安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室 教 案 课程名称 皮肤性病学 撰写时间 2003年1月 课 次 第十八次课（2学时）  教学内容 性传播疾病（三）（尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病）  教学目的 掌握尖锐湿疣的病原；掌握生殖器疱疹的病原和临床表现；掌握艾滋病的病因和传播途径；了解尖锐湿疣和艾滋病的临床表现  本课内容 学习指导 重点：尖锐湿疣的病原；生长期疱疹的病原和临床表现；艾滋病的病原和传播途径 难点：艾滋病的发病机制和临床表现  教学方法 多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象  自学内容   教学时间 的分配 尖锐湿疣： 0.8学时 生殖器疱疹： 0.6学时 艾滋病： 0.8学时  课后小结 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）所致的皮肤粘膜良性赘生物，主要通过性接触传染，少数通过间接接触传染。生殖器疱疹主要由单纯疱疹病毒II型（ HSV-II）通过性接触感染的一种常见的、易复发的、难治愈的性传播疾病。艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的简称，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的，故又称为“人类免疫缺陷病毒病（HIV病）”。HIV主要侵犯辅助T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能部分或完全丧失，继而发生条件致病菌感染、恶性肿瘤等。  尖锐湿疣 尖锐湿疣（condyloma acuminatum,CA）又称生殖器疣（genital wart），是由人乳头瘤病毒（human papilloma virus,HPV）所致的皮肤粘膜良性赘生物，主要通过性接触传染，少数通过间接接触传染，是我国目前常见的性传播疾病之一，与生殖器癌的发生密切相关。 一、病因： 病原体为人乳头瘤病毒，迄今已发现77种，主要感染上皮，人是唯一宿主，引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6、11、16、18型。 二、临床表现： 1．潜伏期约为1月～8月，平均3月。 2．好发部位：外生殖器及肛门附近的皮肤粘膜湿润区，男性多见于龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口及阴茎部、同性恋者好发于肛门及直肠。女性多见于大小阴唇、阴道口、阴道、尿道、宫颈、会阴、阴阜、腹股沟等。 3．形态：初起为小而柔软淡红色顶端稍尖的赘生物，逐渐增大增多，互相融合形成各种不同的形态，表面凹凸不平，湿润柔软呈乳头状、菜花状及鸡冠状（图29-1），根部多半有蒂，易发生糜烂、渗液，其间有脓性分泌物淤积，有恶臭。由于分泌物的浸渍，疣体表面呈白色、暗灰色或红色，易出血。位于干燥部位的尖锐湿疣较小，呈扁平疣状。宫颈的尖锐湿疣损害一般较小，境界清楚，表面光滑或呈颗粒状、沟回状而无典型的乳头状形态。少数尖锐湿疣因过度增生成为巨型尖锐湿疣、癌样尖锐湿疣与HPV-6型有关。此外还有微小无蒂疣、微小的乳头状隆起和外观正常的环状皮肤损害三种亚临床感染。 4．大多数尖锐湿疣患者无任何自觉症状，仅少部分有瘙痒、灼痛、白带增多。 三、组织病理 1．表皮角化不全，棘层高度肥厚，表皮突增厚、延长呈乳头瘤样增生，表皮与真皮之间界限清楚。 2．颗粒层和棘层上部细胞有明显的空泡形成，空泡细胞大，胞浆着色淡，中央有大而圆深染的核，为特征性病理改变。 真皮水肿，毛细血管扩张，周围有致密的慢性炎性细胞浸润。 四、诊断与鉴别诊断 1．有不洁性交史，配偶感染史或间接感染史。 2．有尖锐湿疣的形态学表现。 3．大部分患者无自觉症状，仅少数患者有痒感、异物感、压迫感、疼痛感，出血或女性白带增多。 4．醋酸白试验或甲苯胺蓝试验阳性。 5．实验室检查：皮损活检有HPV感染特征性空泡细胞的病理学变化特点，必要时皮损活检中抗原或核酸检测显示有HPV。 应与下列疾病鉴别诊断。 1．扁平湿疣属二期梅毒，发生在生殖器部位的褐红色蕈样斑块，基底宽而无蒂，表面扁平，糜烂，可有密集颗粒，呈乳头状、菜花状，暗视野可查到梅毒螺旋体，梅毒血清反应强阳性。 2．生殖器鲍温样丘疹病（bowenoid papulosis of the genitalia） 多见于40岁以下性活跃的人群，外阴生殖器部位多发性小的红褐色丘疹，可融合成斑块，临床上颇似尖锐湿疣，但组织学上类似鲍温氏病，损害可自行消退。 3．假性湿疣（pseudo condyloma） 主要发生在女性小阴唇内侧和阴道前庭，对称分布白色或淡红色小丘疹，表面光滑，个别呈微小息肉状。组织病理检查见表皮角质层轻度灶性角化不全，棘层不规则肥厚，表皮细胞胞浆淡染，但未见空泡化，真皮浅层毛细血管扩张、充血，周围有散在的炎性细胞浸润，醋酸白试验阴性。 4．阴茎珍珠状丘疹（pearly penile papules） 环绕在阴茎冠状沟的圆锥状、球状或不规则形小珍珠样丘疹，沿冠状沟排列成一行或数行，互不融合，无任何自觉症状，无不洁性交史，醋酸白试验阴性。 5．生殖器鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of the genitalia）多见于40岁以上，无不洁性交史。损害浸润明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡，组织病理显示由不同比例的正常鳞状细胞和间变鳞状细胞构成的瘤团。 五、治疗 （一）局部药物治疗 1．0.5%足叶草毒素酊，外用，2次/日，连用3日，停药4日，为1疗程。可用1至3个疗程。本品有致畸作用，孕妇禁用。 2．10%～25%足叶草酯酊 外用，每周一次，搽药2小时～4小时后洗去，50%三氯醋酸溶液、氟脲嘧啶软膏外用，每日1次，注意保护损害周围的正常皮肤粘膜、用药6次未愈则应改用其他疗法。本品有致畸作用，孕妇禁用。 （二）物理疗法：CO2激光治疗，用于多发性疣及尿道内疣。液氮冷冻，治愈率为63%～88%。电灼治疗有效率约94%，复发率约22%。 （三）手术治疗：适用于单发或巨大尖锐湿疣。 （四）全身疗法：可用干扰素、IL-2和抗病毒药物。 生殖器疱疹 生殖器疱疹（genital herpes,GH）主要由单纯疱疹病毒II型（herpes simplex virus II, HSV-II）通过性接触感染的一种常见的、易复发的、难治愈的性传播疾病。新生儿可通过胎盘及产道感染，女性生殖器疱疹与宫颈癌的发生密切相关。发病率高，迄今尚无预防复发及阻止诱发恶变的有效疗法。 一、病因：HSV-II是生殖器疱疹的主要病原体，人类是疱疹病毒的唯一宿主，离开人体病毒即死亡，乙醚、紫外线及一般消毒剂均可使之灭活。 二、临床表现 临床上分为原发性、复发性和亚临床三型生殖器疱疹。 （一）原发性生殖器疱疹：潜伏期3日～14日，临床表现为外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱，2日～4日破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，最后结痂自愈，病程2周～3周。皮损多发于男性包皮龟头冠状沟和阴茎等处（图30-1）；女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处。常伴腹股沟淋巴结肿大、压痛、发热、头痛、乏力等全身症状。 （二）复发性生殖器疱疹：原发性生殖器疱疹皮损消退后1月～4月以内复发，复发感染一般常发生在原来部位，复发性生殖器疱疹较原发性生殖器疱疹的全身症状及皮损轻、病程短，出疹前患者常有前驱症状如局部的烧灼感、针刺感或感觉异常。表现为外生殖器或肛门周围群簇小水疱，破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉症状轻，病程7日～10日自愈。间隔2周～3周或月余后再发，感染一年后反复发作。男性同性恋者可出现肛门直肠HSV-II感染，临床上表现为肛门直肠疼痛、便秘、分泌物增加、里急后重、肛周可有疱疹性溃疡，乙状结肠镜检可见直肠下段粘膜充血、出血和溃疡。 （三）亚临床型生殖器疱疹：即无症状型生殖器疱疹，一般50% HSV-Ⅰ和70%～80%HSV-II感染在临床上无症状。并非亚临床型真正无症状，而是皮疹不典型，对生殖器部位轻微细小裂隙、溃疡缺乏认识而忽略，成为无症状的HSV携带者。亚临床型生殖器疱疹是本病的主要传染源，潜伏的HSV-II较潜伏的HSV-Ⅰ更易被激发致病。 三、组织病理 表皮内水疱，系细胞内的气球变性及网状变性所致。最初为网状变性形成的多房性水疱，后聚合成单房性大疱，疱内可见棘层松解细胞、多核巨细胞，疱周可见气球变性细胞。真皮乳头水肿伴不同程度的嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润。 四、诊断与鉴别诊断 1．有不洁性交史或配偶感染史。 2．原发性、复发性、亚临床型生殖器疱疹的临床表现。 3．实验室检查 4．组织病理特征。 具有接触史和临床表现就可以报告病例，若再具有实验室检查中任何一项阳性结果或组织病理学证实，即可确诊。 应与下列疾病鉴别诊断。 1．接触性皮炎：有接触过敏物史，无不洁性交史。在接触部位发生红肿、丘疹、丘疱疹、水疱、甚至大疱和糜烂，一般除去病因，处理得当，1周～2周可痊愈，脱离过敏原不再复发。 2．带状疱疹：由水痘-带状疱疹病毒所致，一般先有前驱症状，在生殖器部位发生集簇性水疱，伴局部烧灼及神经痛，多侵犯单侧神经，水疱可糜烂结痂，愈后极少复发。无不洁性交史。 3．白塞病：外生殖器可出现深在性溃疡，疼痛明显，愈后留有瘢痕，还伴有口腔溃疡、眼部病变、关节症状或小腿结节性红斑。 五、治疗方案 1．抗病毒治疗 (1) 原发性生殖器疱疹：阿昔洛韦0.2g，5次/日；或法昔洛韦0.3g，2次/日；或泛昔洛韦0.25g，3次/日，连服7日～10日。 (2)复发性生殖器疱疹：最好在出现前驱症状或损害出现24小时内开始治疗。阿昔洛韦、法昔洛韦或泛昔洛韦，连服5日。 (3) 频繁复发患者(1年复发6次以上)，为减少复发次数，可用抑制疗法：阿昔洛韦0.4g，2次/日；或法昔洛韦0.3g，1次/日；或泛昔洛韦0.125g～0.25g，2次/日。以上药物均需长期服用，一般服用4个月到1年。 (4) 原发感染症状严重或皮损广泛者：阿昔洛韦5mg～10mg/kg体重，静滴，每8小时1次，用5日～7日或直至临床症状消退。 2． 局部治疗 保持患处清洁、干燥。皮损处可外涂3%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏和酞丁胺霜等。 艾滋病 艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的简称，是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的，故又称为“人类免疫缺陷病毒病（HIV病）”。HIV主要侵犯辅助T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能部分或完全丧失，继而发生条件致病菌感染、恶性肿瘤等。 一、病因 HIV属于RNA逆转录病毒，HIV-1可分为A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和O共11个亚型，各亚型毒力有差异。 HIV对外界抵抗力较弱，离开人体后不易存活。对热敏感，60℃以上可迅速被杀死，56℃30min灭活。许多化学物质都可以使HIV迅速灭活，如乙醚、丙酮、0.2%次氯酸钠、50%乙醇、0.1%漂白粉、2%戊二醛及4%甲醛液等。 二、发病机制 HIV进入人体血液后，可进入多种细胞，包括淋巴细胞、巨噬细胞、朗格汉斯细胞及中枢神经系统中的细胞。其主要靶细胞是表面有CD4+表位的辅助T淋巴细胞及其前体细胞。HIV在宿主细胞中复制，导致宿主细胞死亡。此过程周而复始。 三、传染源与传播途径 （一）传染源 直接传染源是艾滋病患者及HIV感染者。目前已知从艾滋病患者的血液、精液、阴道分泌物、宫颈粘液、唾液、眼泪、脑脊液、肺泡液、乳汁、羊水和尿液中都分离出HIV。但流行病学只证明血液和精液有传播作用。乳汁也可使婴儿受感染。 （二）传播途径 1．性接触传播 包括同性与异性之间的性接触。 2．血液传播 包括①输了污染HIV的血液、血液成份或血液制品（例如第Ⅷ因子等）；②与静脉药瘾者共用污染HIV的针头、注射器；③移植或接受HIV感染者的器官、组织或精液；④医疗器具消毒不严等。目前，在我国少数地区经血液传播是主要途径。 3．母婴传播 也称围生期传播，即感染HIV的母亲通过胎盘、产道、产后母乳哺养时传染给新生儿。母婴传播机率约为15%～30%。 四、临床表现 艾滋病临床表现十分复杂，HIV感染后，从无临床症状到严重病变，形成多系统、多样化表现。 （一）“窗口期”与潜伏期 1.“窗口期”（window period）是指从患者感染HIV到形成抗体所需的时间。一般感染HIV-1后产生血清抗体的平均时间为45日，或更短。通过输血感染者出现血清抗体阳性的时间为2周～8周，性交感染者出现血清抗体阳性时间为2周～3周。窗口期内患者具有传染性。 2. 潜伏期(latent period)是指从感染HIV起，至出现艾滋病症状和体征的时间。儿童平均12个月，成人平均29个月，个别患者可超过5年，最长达14.2年，最短仅6日（输入血液制品而感染的急性病例）。潜伏期患者是重要的传染源。 （二）HIV感染的临床分期 1.急性HIV感染期：多数人在感染初期无任何症状与体征。少数患者感染后3周～4周出现急性HIV感染的临床表现，症状比较轻微，常被忽略，其症状为非特异性的，包括发热、乏力、肌痛、畏食、恶心、腹泻、咽痛、头痛； 2.无症状HIV感染期（或病毒携带者，asymptotic carrier，AC）患者无症状，仅少数有淋巴结肿大，CD4+T淋巴细胞正常，CD4+/CD8+比值正常，血清HIV抗体阳性。 3.艾滋病相关综合征（AIDS-related complex，ARC）　患者发热、乏力、盗汗、腹泻、伴体重下降，全身浅表淋巴结肿大，血清HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞下降至0.2×109～0.4×109/L。 4.完全型艾滋病（full-blown AIDS）　血清抗HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞明显下降，低于0.2×109/L，伴有各种机会感染和恶性肿瘤。 （三）HIV感染的皮肤表现 HIV感染者皮肤表现高达90%。许多患者具有多种皮肤损害，而且症状和表现较一般患者为重。皮损可分三大类：感染、炎症性皮肤病和肿瘤。有些特殊皮损可以作为HIV感染在某一特殊阶段的标记。 急性HIV皮疹：皮疹多为斑疹和丘疹，可为几个或数百个，2mm～5mm大小，不融合，伴瘙痒，常见于躯干、面部及上肢。 ．口腔毛状粘膜白斑 表现为稍隆起的白膜，表面毛状，可查出EB病毒、疱疹病毒等。 脂溢性皮炎 ．银屑病 ．毛细血管扩张症 ．卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma，KS） 皮损开始为粉红色斑疹，常与皮纹方向一致，以后颜色变暗，形成淡紫色或棕色的斑疹或斑块，最后变为出血性皮损和结节。常见于躯干、四肢、鼻尖、口腔粘膜（图33-2）等处。 ．各种感染 包括带状疱疹、单纯疱疹、巨细胞病毒感染、尖锐湿疣、口腔念珠菌病、霉菌感染、铜绿假单胞菌感染（图33-3）、隐球菌病、嗜酸性脓疱性毛囊炎、分枝杆菌感染、杆菌性血管瘤病、结痂疥等。 （四）HIV感染的系统表现 1．肺部：卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP），是85%的艾滋病患者的主要致死原因。除此外，有肺结核、巨细胞病毒性肺炎及其它细菌、真菌感染。 2．消化道：口腔、食管、肛周念珠菌病，肠道细菌感染（沙门氏菌、志贺菌等），病毒（巨细胞病毒）、原虫（隐孢子虫属）等感染，导致腹泻、体重减轻、吸收不良。 3．中枢神经系统：20%～40%出现神经系统病变。亚急性脑炎是艾滋病痴呆的基础，出现认知、行动和行为不能。 五、艾滋病的诊断 诊断标准 目前有美国CDC 1993年修订的艾滋病诊断标准，条目较详细。我国最近制定的艾滋病病例诊断标准比较简明易记，介绍如下： 1．HIV感染者 受检血清初筛试验，如酶联免疫吸附试验、免疫酶法或间接免疫荧光试验等方面检查阳性，再经确证试验，如蛋白印迹法等方法复核确诊者。 2．艾滋病确诊病例 （1）艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可确诊为艾滋病患者。①近期内（3～6个月）体重减轻10%以上，且持续发热达38℃一个月以上。②近期内（3～6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3次～5次）一个月以上。③卡氏肺囊虫肺炎（PCP）。④卡波西肉瘤（KS）。⑤明显的霉菌或其它条件致病菌感染。 （2）若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，且具有以下任何一项时，可为实验确诊艾滋病患者。①CD4+/CD8+淋巴细胞计数比值<1，CD4+细胞计数下降。②全身淋巴结肿大。③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。 六、治疗 艾滋病治疗包括针对HIV感染、艾滋病期及并发症的治疗，亦应包括性行为及其他行为的咨询及心理治疗。 （一）抗HIV治疗 1．治疗原则 （1）监测血浆病毒浓度和CD4+细胞计数；（2）在明显的免疫缺陷出现前（免疫系统较健全时，药物的毒副反应也较少）实施抗病毒治疗。（3）至少应用两种药物联合治疗，以最大限度发挥抗病毒效果。 2．HIV逆转录酶抑制剂：阻止HIV在体内的复制。包括叠氮胸苷（AZT），双脱氧肌苷（DDI），双脱氧胞苷（DDC）等。 3．蛋白酶抑制剂（protease inhibitors）：如saquinavir（沙奎那韦），Indinavir（英地那韦），Ritonavir（瑞托那韦）等。1996年何大一医生提出“鸡尾酒”式混合药物治疗方法，即用蛋白酶抑制剂与逆转录酶抑制剂联合治疗，取得了显著的疗效。 （二）促进免疫功能 目前用于临床的有α-干扰素、IL-2、丙种球蛋白、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及粒细胞集落刺激因子等。 （三）机会性感染的治疗 1．卡氏肺囊虫肺炎（PCP）：复方新诺明（TMP-SMZ）是首选药，每日用量TMP15mg～20mg/kg，SMZ75mg～100mg/kg，分3次～4次，静注或口服，连续14日～21日。 2．鹅口疮或念珠菌感染：用制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑治疗。 （四）Kaposi肉瘤的治疗：皮损内注射长春花碱，或者放射治疗和联合化疗。 （五）中医药治疗 近年来实验研究发现多种中草药对HIV有抑制作用，一些中药提取物具有较明显的抗HIV效果，如紫花地丁、甘草素、天花粉蛋白、香菇多糖等，部分已试用于临床。 六、预防 （一）特异性预防 艾滋病疫苗，正进行试验中。 （二）综合预防 1．宣传艾滋病预防知识，取缔暗娼。 2．禁止静脉药瘾者共用注射器、针头。 3．使用进口血液、血液成份及血液制品时，须经严格HIV检测。 4．HIV感染者避免妊娠，所生婴儿应避免母乳喂养。 5．避孕套的使用，有一定保护作用。 6．医疗人员接触HIV/AIDS者的血液、体液时，应严格注意防护。