安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室 教 案 课程名称 皮肤性病学 撰写时间 2003年1月 课 次 第二次课（2学时）  教学内容 皮肤性病的症状 皮肤性病的诊断和实验室检查  教学目的 掌握皮肤病病变的症状；熟悉皮肤病的诊断  本课内容 学习指导 重点：皮肤病病变的症状（主要是皮肤损害，包括原发性损害和继发性损害） 难点：皮肤病的组织病理  教学方法 多媒体教学、结合临床对应的疾病举例加深印象  自学内容 皮肤病的免疫病理检查  教学时间 的分配 皮肤性病的症状和诊断： 1.5学时 皮肤性病的常用实验诊断技术：0.5学时  课后小结 皮肤性病的症状可分为自觉症状和皮肤损害。自觉症状指患者主观感觉的症状称自觉症状，主要有瘙痒、疼痛、烧灼、麻木等，与皮肤病的性质、严重程度及患者个体特异性有关。皮肤损害 简称皮损或皮疹，是指可以用视觉或触觉检查出来的皮肤粘膜病变，是掌握皮肤性病症状，确定诊断的重要依据。根据发病特点，皮损可分为原发性和继发性两大类，但有时不能截然分开，如脓疱为原发性损害，也可以继发于丘疹或水疱。正确的诊断依赖于病史、症状、体征及实验室检查等进行综合分析。同时，了解皮肤性病的病因将有助于皮肤性病的诊断。皮肤病诊断的主要依据是皮肤损害、组织病理、免疫病理、真菌检查和其它实验室检查。  皮肤病与性病的症状和诊断 第一节 皮肤病与性病的症状 自觉症状：患者主观感觉的症状，主要有瘙痒、疼痛、灼烧及麻木等。 皮肤损害：即皮疹或皮损，是客观检查出来的皮肤粘膜病变，分为原发性损害和继发性损害，前者是皮肤病理变化直接产生的结果，后者是由原发性损害转变而来或由于治疗及机械性损伤所致。 （一）原发性损害 1、斑疹：局限性皮肤颜色的改变，损害与周围皮肤平齐，直径大于2cm的斑疹称斑片。斑疹分为红斑、色素沉着斑、色素减退斑、色素脱失斑、出血斑。红斑是毛细血管扩张或充血所致，压之褪色。出血斑是血液外渗到周围组织所致，压之不褪色，呈鲜红、暗红、紫红、紫蓝或黄褐色，分为淤点（小于2mm）、紫癜（2-5mm）和淤斑（大于5mm）。 2、丘疹：局限性坚实隆起的浅表性损害，直径小于1cm，病变通常位于表皮或真皮浅层，一般由炎性渗出或增生所致。 3、斑丘疹：介于斑疹和丘疹之间稍隆起性损害。 4、丘疱疹：丘疹顶部有小水疱。 5、丘脓疱疹：丘疹顶部有小脓疱。 6、斑块：直径大于1cm的扁平隆起性的浅表性损害，多为丘疹扩大或融合而成。 7、结节：圆形或类圆形局限性坚实深在性损害，病变常深达真皮或皮下组织，可稍高出皮面。 8、肿块：直径大于2cm的结节。 9、水疱和大疱：内含液体高出皮面的局限性腔隙性损害，直径小于1cm者为水疱，直径大于1cm者为大疱。疱液为血性时称血疱。 10、脓疱：含有脓液的疱，分为感染性脓疱和非感染性脓疱。 11、囊肿：含有液体或粘稠分泌物以及细胞成分的囊性损害，触之有弹性，一般位于真皮或皮下组织。 （二）、继发性损害 1、鳞屑：为脱落或即将脱落的异常角质层细胞，鳞屑可呈糠皮样、叶片样、蛎壳样或手套、袜套样。 2、浸渍：由于长时间浸水或处于潮湿状态引起皮肤变软、变白甚至起皱。 3、糜烂：表皮或粘膜上皮的缺损而露出的湿润面，由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致，损害浅表，愈后不留瘢痕。 4、溃疡：皮肤粘膜深在性缺损，深达真皮深层或皮下组织，愈后遗留瘢痕。 5、裂隙：也称皲裂，为线条状的皮肤裂口，通常深达真皮。 6、抓痕：搔抓或摩擦所致的表皮或达到真皮深层的缺损，若缺损达到真皮则愈后留下瘢痕。 7、痂：创面上浆液、脓液、血液、药物、上皮细胞、鳞屑、杂物及细菌等混合干涸而成的附着物，分为浆液痂、脓痂和血痂等。 8、瘢痕：真皮或深部组织缺损或破坏后由新生结缔组织修复而成，分为萎缩性瘢痕和增生性瘢痕。 9、苔藓样变：也称苔藓化，为经常搔抓或摩擦引起皮肤局限性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙，状如皮革。 10、萎缩：表皮萎缩为局部表皮菲薄，正常皮沟变浅或消失。真皮萎缩为局部皮肤凹陷。皮下组织萎缩为皮下脂肪组织减少所致的明显凹陷。 第二节 皮肤病与性病的诊断和实验室检查 正确的诊断是防治皮肤性病的关键。正确的诊断依赖于病史、症状、体征及实验室检查等进行综合分析。同时，了解皮肤性病的病因将有助于皮肤性病的诊断。 一、病史 1.一般资料 2.主诉 即促使患者就诊的主要症状及其所持续的时间。 3.现病史 应包括疾病初发时的特点；皮疹的性质、部位和先后次序；疾病发生发展情况，快或慢，发展有无规律，是否加重、缓解或复发；有无全身症状；治疗经过，不良反应，疗效如何；病因，包括内因、外因及诱因；与鉴别诊断有关的一些情况。 4.既往史 曾患过什么疾病；有无类似疾病史或有关疾病，如结核病与皮肤结核、腹泻与维生素缺乏、病灶感染与变态反应性疾病等；有无药物及食物过敏史。 5.个人史 包括生活习惯、饮食习惯、嗜好、月经、婚姻、生育情况，不洁性交史等。 6.家族史 家族中有无类似疾病患者及传染性疾病患者，有无近亲结婚及遗传性疾病等。 二、体格检查 1．视诊 部分皮肤性病仅通过视诊就可明确诊断。视诊时要注意皮损的以下各点。 （1）性质：皮疹类型除与疾病本身有关外，还受到病程及治疗的影响。应区别原发性损害或继发性损害，是一种还是多种损害并存。 （2）大小和数目：皮疹的大小常用直径多少cm或mm表示，或用实物比喻，如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手掌大。皮损数目少应以具体数字表示；皮损数目多时，可用较多或甚多等来说明。 （3）颜色：有正常肤色或红、黄、紫、黑、褐、蓝、白等；色调如何，如淡红、鲜红、暗红、紫红等。 （4）边缘及界限：清楚、比较清楚或模糊；整齐或不整齐等。 （5）形状：圆形、椭圆形、多角形或不规则形。 （6）表面：可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜花状、半球形及圆锥形等；有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑、结痂等。 （7）基底：是较宽、较窄或呈蒂状。 （8）内容：如见水疱、脓疱、囊肿时，应注意其内容是否为血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或异物等。 （9）部位和分布：在暴露部位或覆盖部位、局限性或全身对称分布；是否沿血管分布或发生于一定的神经分布区；是否分布在伸侧、屈侧或间擦部。某些部位较常发生某些皮肤性病，有助于临床诊断. （10）排列：是孤立的或群集的；是无规律的、线状的、带状的、环状的或弧线状的。 （11）毛发和指趾甲：包括毛发的粗细与色泽；甲的颜色、厚度、形状和表面等。 2．触诊 （1）皮损的大小、形态、深浅、硬度、弹性感及波动感；是否浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷等。 （2）皮损的轮廓是否清楚，与其下组织是否粘连、固定或可以推动等。 （3）局部温度是否升高或降低；有无压痛；有无感觉过敏、减低或异常。 （4）出汗与皮脂多少。 （5）附近淋巴结有无肿大，触痛或粘连。 （6）棘层松解征，又称尼氏征(Nikolsky sign),有四种检查法：①手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动；②手指轻压疱顶，疱液向四周移动；③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。出现上述任何一种情况即可判定为尼氏征阳性，常见于天疱疮。 3．压诊 用玻片压迫皮损来区分出血和充血性损害，简单实用。将玻片压在皮损上至少10秒～20秒，红斑会在压力下消失；出血斑、色素沉着斑不消失；寻常性狼疮的结节被压迫后出现特有的苹果酱颜色。 4．刮诊 用钝器或指甲轻刮皮疹表面以了解皮损性质。如花斑癣轻刮后可出现糠秕样鳞屑，寻常性银屑病可出现特征性银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血三联征。 5．皮肤划痕试验（dermatographic test） 用钝器以适当压力划过皮肤，可出现以下三联反应（triple response）：①划后3秒～15秒，在划过处出现红色线条；②15秒～45秒后，在红色线条两侧出现红晕；③划后1分钟～3分钟,在划过处出现隆起、苍白色风团状线条。此三联反应称为皮肤划痕症可见于荨麻疹或单独发生。 实验室检查 （一）皮肤的组织病理变化 1. 表皮的组织病理变化 （1）、角化过度：由于角质形成过多或角质储留堆积引起的角质层过度增厚。 （2）、角质栓：在扩大的毛囊或汗管开口处角质显著增多形成角栓。 （3）、角化不全：角化过程不完全，角质层有细胞核残留。 （4）、角化不良：棘层及颗粒层个别或小群角质形成细胞提前异常角化，表现为胞核浓缩深染，胞浆红染，棘突消失。 （5）、颗粒层增厚：颗粒层的厚度增加，胞浆内透明角质颗粒粗大色深。 （6）、棘层肥厚：表皮棘细胞层增厚。 （7）、乳头瘤样增生：真皮乳头不规则的向上增生，使表皮呈不规则波浪状起伏。 （8）、疣状增生：表皮角化过度、颗粒层增厚、棘层增厚和乳头瘤样增生四种病理同时存在。 （9）、表皮萎缩：棘层细胞减少，表皮变薄，表皮突不明显或消失。 （10）、海绵形成：细胞间水肿引起细胞间隙增宽，细胞间桥拉长而清晰可见似海绵。 （11）、基底细胞液化变性：基底细胞空泡化或破碎，使原来基底细胞的栅状排列发生紊乱甚至基底层消失。 （12）、棘层松解：表皮细胞间失去粘连而呈松解状态，出现表皮内裂隙或水疱。 （13）、微脓肿：表皮内有中性粒细胞或淋巴细胞聚集的小团块。Kogoj海绵状微脓肿：在颗粒层或棘层上部海绵形成的基础上有中性粒细胞聚集。Munro微脓肿：角质层有中性粒细胞聚集。Pautrier微脓肿：棘层有中性粒细胞聚集。 （14）、色素失禁：基底细胞及黑素细胞损伤后，黑素细胞从这些细胞中脱落到真皮上部，或被吞噬细胞吞噬，或游离在组织间隙中。 2. 真皮的组织病理变化 （1）、纤维蛋白样变性：纤维蛋白样物质渗入胶原内，使受累部位呈明亮的嗜伊红性均质外观。 （2）、粘液变性：胶原基质中粘多糖增多，胶原纤维束间的粘液物质沉积而使间隙增宽。 （3）、弹力纤维变性：弹力纤维断裂、破碎、聚集成团或粗细不均呈卷曲状。 （4）、肉芽肿：炎症局部形成以巨噬细胞增生为主的境界清楚的结节状病灶。 3. 皮下组织病理变化 脂膜炎：由于炎症反应而引起皮下脂肪组织不同程度的炎症浸润、水肿、液化或变性坏死。 （二）、免疫病理检查 1. 适应证 天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎、皮肤血管炎等免疫皮肤病。 2. 直接免疫荧光 检查病变组织和细胞中免疫球蛋白或补体的出现及分布，用于诊断、鉴别或辅助诊断免疫性皮肤病。 （1）．棘细胞间：天疱疮皮损棘细胞间IgG、IgA、IgM或C3沉积，呈网状（图4-24）。 （2）．皮肤基底膜带： ①红斑狼疮：基底膜带90%以上出现IgG、C3沉积，呈颗粒状，这一现象的检查称狼疮带试验（Lupus Band Test，LBT）。 ②类天疱疮：基底膜带90%以上IgG、C3沉积，呈线状；IgG沉积于盐裂皮肤表皮侧。 ③线性IgA大疱病：IgA线状沉积于基底膜带。 ④获得性大疱性表皮松解症（EBA）：IgG沉积于盐裂皮肤真皮侧 （3）．血管壁：多种皮肤血管炎的皮肤血管壁有IgM、C3沉积，皮肌炎的病变肌肉间质血管壁有IgM、C3沉积。 3. 间接免疫荧光 检查血清中自身抗体的性质、类型和滴度，用于诊断、鉴别或辅助诊断免疫性皮肤病，观察病情变化和药物疗效。 （三）真菌检查 1. 直接涂片检查 为最简单而重要的诊断方法。取标本置玻片上，加一滴10%KOH溶液，盖上盖玻片，在酒精灯上微微加热，待标本溶解，轻轻加压盖玻片使标本透明即可镜检。先在低倍镜下检查有无菌丝或孢子，再用高倍镜证实。主要用于明确真菌感染是否存在，一般不能确定菌种。 2. 培养检查 可提高真菌检出率，并能确定菌种。标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，置室温下培养1周～3周，以鉴定菌种。必要时可行玻片小培养协助鉴定。菌种鉴定常根据菌落的形态、结构、颜色、边缘、生长速度、繁殖程度、下沉现象和显微镜下形态等判断。 （四）、斑贴试验 应用于接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎等。 （五）性病检查 1. 淋球菌检查 直接涂片检查常用于淋球菌感染的急性期检查，涂片染色镜检可见大量多形核细胞，细胞内外可找到成双排列、呈肾形的革兰阴性双球菌 分离培养常用于慢性淋病患者与无症状感染者的检查。培养菌落在血平皿上可形成圆形、稍凸、湿润、光滑、透明到灰白色的菌落，直径为0.5mm～1.0mm。生化反应符合淋球菌特性。 2. 衣原体检查 衣原体抗原检测法： 用商品试剂盒检测，方便简单，快速，特异性高。质控窗和结果窗均显示一条蓝带为阳性结果，阴性为结果窗无变化。阳性结果结合临床可确定沙眼衣原体感染，阴性时不能完全排除，可用细胞培养法确定。 3. 支原体检查 （1）将标本接种到液体培养基中置烛缸内，在37℃恒温箱内培养24h～72h，每日观察颜色变化。如由黄色变为粉红色，可能有解脲支原体生长。 （2）取0.2ml培养物接种到固体培养基上，培养48h后于低倍镜下观察，有典型“油煎蛋”状菌落者为阳性。 4. 梅毒螺旋体检查 （1）梅毒螺旋体直接检查 （2）非梅毒螺旋体抗原血清试验 性病研究实验室试验（VDRL） 不加热血清反应素试验（USR）：是一种改良的VDRL试验 3．快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）：是一种改良的USR试验 （3）梅毒螺旋体抗原血清试验 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS） 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）