安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室 教 案 课程名称 皮肤性病学 撰写时间 2003年1月 课 次 第十一次课（2学时）  教学内容 结缔组织病  教学目的 掌握红斑狼疮和皮肌炎的临床分型、临床表现、诊断标准及治疗原则、掌握硬皮病的临床表现  本课内容 学习指导 重点：系统性红斑狼疮的诊断标准、皮肌炎的诊断标准 难点：红斑狼疮的临床分型和临床表现、组织病理和狼疮带试验  教学方法 多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象  自学内容   教学时间 的分配 红斑狼疮： 1学时 皮肌炎： 0.6学时 硬皮病： 0.4学时  课后小结 红斑狼疮是一种常见的自身免疫性结缔组织病，多见于15-40岁的女性，男女之比约为1：9。临床上可分为盘状红斑狼疮（DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）和系统性红斑狼疮（SLE）。SLE诊断按照1982年美国风湿病学会的11条诊断标准（1996年稍作修改） 皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄组均可发病，通常好发于40-60岁的患者。 硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病，分为局限型和系统型。 SLE和皮肌炎的治疗以糖皮质激素为首选。  结缔组织疾病 一、概念:通常指侵犯多系统的器官、组织中疏松结缔组织胶原纤维和基质的一组自身免疫性疾病。特点是病变组织发生粘液性水肿、纤维蛋白样变性、坏死性血管炎和淋巴细胞浸润，血清中出现多种自身抗体，应用糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗有效。 二、疾病种类： （1）红斑狼疮 （2）皮肌炎 （3）硬皮病 （4）类风湿性关节炎 （5）干燥综合征 （6）混合结缔组织疾病 （7）重叠综合征 第一节 红斑狼疮 概念：是一种常见的自身免疫性结缔组织病，多见于15-40岁的女性，男女之比约为1：9。临床上可分为盘状红斑狼疮（DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）和系统性红斑狼疮（SLE）。 一、病因： （1）遗传因素：流行病学证据：约0.4%-5%的SLE患者的一级或二级亲属患有SLE或其它自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍；同卵双生患SLE的比率比异卵双生明显增高。HLA相关性分析证据：SLE与HLA-II类基因（主要为DQ）及III类基因（C4AQ）密切相关。 （2）性激素：SLE在育龄期女性发病率高。动物实验发现雌激素可加重患病小鼠的病情，而雄激素则可缓解病情。提示雌激素与SLE发病有关。 （3）环境因素：日光、紫外线、寒冷、外伤、手术、妊娠、感染、过度劳累、营养不良、精神创伤和药物（青霉素、抗结核药物、降血压药物、特比萘芬）。 二、发病机制： 可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下，机体免疫功能紊乱，导致系统的调节失常，使抑制性T淋巴细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生过量的自身抗体，通过多种类型的变态反应（主要为II型和III型）引起全身组织、器官的损伤。 三、临床表现： 盘状红斑狼疮： （1）分为局限型和播散型。皮损仅累及头面者为局限型DLE，皮损泛发于全身者为播散型DLE。皮损为黄豆至钱币大小的红色丘疹、斑丘疹和斑块，表面覆有粘着性鳞屑，去除鳞屑可见扩大的毛囊口中有角质栓，后期皮损中央萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或色素脱失。发生于头皮者可引起永久性脱发。 （2）一般无全身症状，少数患者可出现低热、乏力、关节酸痛等，很少累及内脏。约4%-5%的DDLE可发展为SLE。 2.亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）： （1）皮肤表现：主要有丘疹鳞屑型和环形红斑型，通常发生于面部、躯干上部和四肢。 （2）系统表现：常有不同程度的全身症状。 3.系统性红斑狼疮（SLE）： （1）皮肤粘膜损害：特征性损害有蝶形红斑、盘状狼疮、指趾腹末端淤点、紫癜、甲周红斑、狼疮发、光过敏和口腔溃疡。非特征性损害有荨麻疹、结节性红斑、网状青斑和雷诺现象等。 （2）肾脏损害：即狼疮性肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管形尿和肾功能的改变。病理分为微小病变型、局灶型、系膜增殖型、弥漫增殖型和膜性肾小球肾炎。 （3）关节炎：红肿、疼痛，一般无关节破坏。 （4）浆膜炎：胸膜炎和心包炎。 （5）血液系统损害：血液三系减少。 （6）神经系统损害：狼疮性脑病，表现为神经精神症状。 （7）消化系统损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害。 （8）心血管损害：心包炎、心肌炎、心内膜炎、动脉炎和静脉炎。 （9）肺脏损害：间质性肺炎和ARDS。 （10）全身症状：发热、乏力、体重减轻等。 （11）免疫学异常：ANA阳性、抗Sm抗体阳性、抗ds-DNA阳性、抗心磷脂抗体阳性、抗RNP抗体阳性、Ro抗体阳性、La抗体阳性、免疫球蛋白升高、补体（C3）降低。 四、组织病理： DLE皮损表现为表皮角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性。真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润。晚期浸润较轻，真皮上部胶原增多、硬化，皮肤附属器减少或消失。SCLE同DLE。 五、皮肤狼疮带实验（LBT）： 患者的皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤直接免疫荧光检查发现皮肤BMZ有IgG、IgA、IgM和C3的沉积即LBT阳性。DLE及SCLE仅皮损处出现阳性。非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE，且提示有肾脏损害。 六、SLE诊断标准：11项中符合4项即可诊断。（1）蝶形红斑（2）盘状狼疮（3）光过敏（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎（7）肾脏损害（24小时尿蛋白大于0.5g）（8）血液系统损害（9）中枢神经系统损害（10）ANA阳性（11）抗Sm或抗ds-DNA阳性。 七、临床治疗： （1）避免各种诱发加重因素。 （2）糖皮质激素 （3）免疫抑制剂 （4）丙种球蛋白 （5）支持、对症治疗 （6）健康教育 第二节 皮肌炎 概念：是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄组均可发病，通常好发于40-60岁的患者。 一、病因和发病机制：可能与遗传、感染、免疫、肿瘤等有关。 （1）遗传：具有HLA-DR3、-DR6、-DR7、-DR52等位基因位点者发病风险高。 （2）感染：主要是病毒感染。 （3）免疫：体液免疫和细胞免疫。 （4）肿瘤：约20%的皮肌炎患者合并鼻咽部、肺部、消化道、乳腺和生殖系统恶性肿瘤。 二、临床分型： （1）完全型皮肌炎 （2）无肌病性皮肌炎 （3）多发性肌炎 （4）皮肌炎合并恶性肿瘤 （5）皮肌炎合并其它结缔组织疾病 （6）儿童皮肌炎 三、临床表现：皮损、肌炎和全身症状。 1.皮损： （1）特征性皮损有双上睑和上胸V字形区水肿性紫红色斑片、Gottron征、皮肤异色病样改变。 （2）非特征性皮损有甲周红斑、皮肤钙化、皮肤水疱、大疱和溃疡。 （3）Gottron征：手指关节、肘关节和膝关节的伸侧紫红色斑疹、斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘着性鳞屑。 （4）皮肤异色病样改变：面颈、躯干和四肢皮肤紫红色斑疹、斑片、毛细血管扩张、色素沉着、减退或脱失、皮肤萎缩和多毛等。 2.肌肉症状：通常累及肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群，严重可累及呼吸肌和心肌。受累肌肉出现肿胀、疼痛、压痛和无力。不同部位的肌群受累出现相应的表现。特别是咽喉部肌群病变后表现为吞咽困难、饮水呛咳、口腔分泌物增多、声音嘶哑等。 3.血清肌酶： 包括肌酸磷酸激酶（CPK）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）和醛缩酶（ALD）不同程度的升高。 4.肌电图：显示受累肌肉为肌源性损害。 5.肌肉活检：肌纤维肿胀，横纹消失，透明样、颗粒样或空泡变性，淋巴细胞浸润。 6.其它表现：间质性肺炎、肾脏损害、血液系统损害和发热等。 四、临床诊断：诊断依据如下： 皮肤损害（2）肌肉症状（3）血清肌酶（4）肌电图（5）肌肉活检 五、临床处理原则： （1）寻找并消除各种诱发加重因素。 （2）糖皮质激素 （3）免疫抑制剂 （4）丙种球蛋白 （5）支持、对症治疗 （6）健康教育 第三节 硬皮病 一、概念：是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病，分为局限型和系统型。局限型病变仅累及皮肤，系统型不仅皮肤，而且肺脏、肾脏、心脏和消化系统等内脏器官亦受到累及。 二、临床表现： 1.局限型硬皮病：又称为硬斑病，分为斑块状硬斑病、线状硬斑病和泛发性硬斑病。皮损分为水肿期、硬化期和萎缩期。 （1）斑块状硬斑病：皮损为圆形、椭圆形或不规则形淡红色水肿性斑片，稍高出皮面，经久不消，逐渐扩大并硬化，后期发生萎缩变薄。 （2）线状硬斑病：皮损沿单侧肢体呈线状或带状分布。病初为条带状硬化性水肿性红斑，发展迅速，可累及皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜，最终硬化固定于下方的组织而致严重畸形、运动受限。皮肤、皮下组织和骨骼均逐渐萎缩凹陷。 （3）泛发性硬斑病：皮损广泛分布于躯干和四肢。 2.系统性硬斑病：又称为系统性硬化症，包括肢端硬化型硬皮病、CREST综合征和进行性系统性硬化症。 （1）皮损：通常累及面部和双上肢，严重累及全身。表现为肿胀、紧张、变硬。手指发生溃疡、坏死和指骨吸收。雷诺现象明显。 （2）内脏损害：食管、胃肠道、肺部、肾脏、心脏等受累后出现相应的表现，严重影响脏器的功能。 （3）CREST综合征： 钙质沉着（calcinosis） 雷诺现象（Raynaud phenomenon） 食管受累（esophagus） 指硬皮症（sclerodactylia） 毛细血管扩张（telangiectasis）。 （3）免疫学异常：ANA阳性、抗ss-DNA阳性、抗Scl-阳性，一般抗Sm阳性、抗ds-DNA阳性。 三、组织病理：早期真皮中下层胶原束肿胀、均质化，真皮和皮下血管周围淋巴细胞浸润、嗜酸粒细胞浸润。以后真皮胶原纤维束硬化、血管内膜增生、管壁狭窄闭塞、皮肤附属器明显减少或消失。 四、临床诊断及鉴别诊断 五、临床治疗： （1）一般治疗 （2）糖皮质激素 （3）免疫抑制剂：秋水仙碱和青霉胺。 （4）扩管抗凝，活血化淤 （5）局部治疗