安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室 教 案 课程名称 皮肤性病学 撰写时间 2003年1月 课 次 第六次课（2学时）  教学内容 真菌性皮肤病  教学目的 掌握常见真菌性皮肤病的临床表现及防治；熟悉真菌性皮肤病的诊断方法；了解真菌性皮肤病的病因和发病机制；  本课内容 学习指导 重点：常见真菌性皮肤病的临床表现及防治 难点：真菌性皮肤病的临床表现、分类  教学方法 多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象  自学内容   教学时间 的分配 浅部真菌病 1.5学时 深部真菌病 0.5学时  课后小结 真菌性皮肤病亦可称皮肤真菌病，是指由医学真菌所引起的人类皮肤、粘膜及皮肤附属器的一大类感染性疾病，是皮肤科的常见病、多发病。浅部真菌病:是指限于表皮、皮肤附属器和粘膜的真菌感染，主要致病微生物为皮肤癣菌和念珠菌，大多表现轻微，容易诊断，疗效良好；深部真菌病:则指那些累及真皮及以下、内脏、血液和系统性真菌感染，主要致病微生物为念珠菌、曲霉、隐球菌及毛霉等，大多为机会性感染，患者多有较严重的基础疾患或免疫抑制，如不能早期诊断和及时有效治疗可危及生命。念珠菌病是由念珠菌属累及皮肤、粘膜、内脏器官引起的急性、亚急性或慢性感染。   真 菌 性 皮 肤 病 第一节 概 述 一、定义：真菌性皮肤病亦可称皮肤真菌病，是指由医学真菌所引起的人类皮肤、粘膜及皮肤附属器的一大类感染性疾病，是皮肤科的常见病、多发病。 二、真菌的特点：具有真正细胞核，产生孢子，以寄生或腐生等方式吸收养料，仅少数类群为单细胞，多有分支或不分支的丝状体，能进行有性生殖和（或）无性生殖、具有甲壳质的微纤维或纤维素（或其他葡聚糖）或两者兼有的细胞壁的有机体。 三、真菌的种类：发现近20万种真菌，其中仅有极少数真菌具有相当毒力，能侵袭人体。多数真菌平时无害，只有当宿主免疫受损时它们才具有侵袭性，甚至危及患者生命。 真菌按其形态可分为两大类，即酵母菌和丝状真菌，后者分为皮肤癣菌和非皮肤癣菌的霉菌。 四、真菌病的分类：共有五种表现形式：侵袭性感染、机会性感染、真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌； 若按感染部位来分，则可分为浅部真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病三大类。 浅部真菌病:是指限于表皮、皮肤附属器和粘膜的真菌感染，主要致病微生物为皮肤癣菌和念珠菌，大多表现轻微，容易诊断，疗效良好； 深部真菌病:则指那些累及真皮及以下、内脏、血液和系统性真菌感染，主要致病微生物为念珠菌、曲霉、隐球菌及毛霉等，大多为机会性感染，患者多有较严重的基础疾患或免疫抑制，如不能早期诊断和及时有效治疗可危及生命。 第二节 浅部真菌病 头 癣 一、定义：是一种累及头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童。 二、致病微生物和发病机制 头癣患者的毛发在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发内型和黄癣，反映真菌侵入毛干的模式，但不论哪一种模式，其临床均基本表现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应。 三、临床表现 头癣的临床表现呈多样性,头癣的临床表现可分为黄癣、黑癣、白癣和脓癣4种类型。 ◆黄癣 或称黄癣菌病，主要发生在儿童，其典型皮损为黄癣痂和黄癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱内大量繁殖，形成圆形碟状的黄痂所致，其中央微凹，界限明显，2～5mm直径或更大，中央有一根头发穿过，可融合成片，甚至可覆盖整个头皮，可嗅及一种难闻的鼠臭味。黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，故黄癣愈后常遗留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。 ◆黑癣可见于儿童及成人。皮损初起以丘疹为主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的环状皮损，中央有愈合倾向，可见少许鳞屑。随着病程进展，毛发渐失去光泽、弯曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志的所谓“黑点”，镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子，但也有病发高位折断的情形，即在出头皮2～4mm或更长处折断，片状分布类似白癣，但无菌鞘。 ◆白癣：早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，为病菌侵入部位形成的丘疹或水疱／脓疱向周围等距离扩散所致，以后演变为以鳞屑为主的斑片，无明显边缘隆起；斑内头发大部或全部距头皮2～4mm处折断，外围绕以灰白色菌鞘；镜检见成堆密集发外小孢子；有时原发斑疹的周边有小的“子斑”，系菌鞘脱落播散传染所致。 ◆脓癣：主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起，机制为患者对真菌抗原产生迟发性变态反应。临床表现为明显炎症性反应。初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱，迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿，常单发，界限清楚，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现象，局部毛发松动易拔除，愈后可形成瘢痕。 四、诊断和鉴别诊断 1．真菌学检查 （1）镜检：黄癣应取黄癣痂或病发做检查，痂内可见充满视野的大小不等的孢子和鹿角菌丝，病发显示发内型，其内的菌丝和气泡数量与病期进展相关；黑癣选择点状断发或失去光泽的病发，可见发内型关节菌丝充满整个病发；白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集小孢子镶嵌于发周，发内也可见菌丝，故白癣实为发内外型。 （2）培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养即可。黄癣的唯一致病微生物为许兰黄癣菌，黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以及须癣毛癣菌引起，而白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致，偶见铁锈色小孢子菌。菌种的鉴定结果对头癣诊断有决定意义。 2.鉴别诊断 本病应与头皮脂溢性皮炎、头皮屑、特应性皮炎、湿疹、石棉样糠疹、银屑病、斑秃、脓皮病和拔毛癖等皮肤病进行鉴别；断发的有无是重要指征，而真菌学检查是关键依据。 五、治疗 治疗原则：“五字疗法”，即“服、擦、洗、剃、煮” 。脓癣由于炎症反应剧烈，可酌情服用小量糖皮质激素，合并细菌感染者选用抗生素。头癣单依靠外用治疗无效，因为药物难以到达毛囊，故需口服抗真菌制剂。 现行治疗的金标准仍为口服灰黄霉素，普通微粒化灰黄霉素按15～25mg／kg·d，分3次饭时口服，因为脂餐可以加强吸收；如果服用的是超细微粒化制剂，则应按10～15mg／kg·d剂量。国内学者建议疗程为2～3周，而国外同行认为至少需6～8周。本药对大多数患者疗效满意且安全，儿童也能很好耐受。口服灰黄霉素的同时还应建议外用酮康唑香波或硫化硒洗剂，至少每周2次。 对种种原因不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新的抗真菌药物，如特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。特比奈芬剂量按体重计算（<20kg用量62.5mg／d，20～40kg用量125mg／d，>40kg用量250mg／d）；伊曲康唑则按3～5mg／kg·d计算，但由于该药物为胶囊制剂，不宜机械拆开细分，以免影响生物利用度，可采用隔日变换剂量的方法，例如患儿若需服用150mg／d，可头日100mg，次日200mg，再次日100mg，依次轮换。 体癣、股癣 一、定义：体癣和股癣是指光滑皮肤表皮的皮肤癣菌感染，股癣系专指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的体癣。 二、致病微生物和发病机制 皮肤癣菌常寄生在人表皮角质层，很少侵犯表皮下结构，但近年有关皮肤癣菌深层感染的报道在增多。 三、临床表现 初起为红丘疹或小水疱，继之形成鳞屑，然后再向周围逐渐扩展为边缘隆起、界限清楚的环形皮损，在边缘不断外展的同时皮损中央趋于消退。股癣的下缘往往显著，上缘并不清晰。阴囊受累少见；环形皮损有时单发，有时则可见多环形皮损，可重叠，也可散在，伴有不同程度的瘙痒。 四、诊断和鉴别诊断 诊断主要根据临床表现结合真菌学检查结果。 五、治疗 患处应注意透气、干燥。治疗以外用药为主，各类抗真菌药物（包括唑类、丙烯胺类、环比酮胺类、阿莫罗芬类等）均可应用，剂型包括水剂、霜剂、凝胶和软膏，应根据临床表现和感染部位选用。用杀真菌类药物（如特比萘芬）可短程治疗，1～2周即可，而用抑真菌制剂（如咪康唑等）则应适当延长疗程；对泛发性皮损可口服特比萘芬或伊曲康唑或氟康唑。 手癣、足癣 一、定义：手癣（tinea mannus）和足癣（tinea pedis）是指发生在手足且除其背面以外部位的皮肤癣菌感染。 二、致病微生物和发病机制 致病微生物主要为红色毛癣菌，其次为须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。掌跖部特殊的解剖学部位使其对皮肤癣菌更易感，现在趋于被认同的是癣病有高度的遗传易感性，尤其是红色毛癣菌所致的角化增生型手足癣及甲癣，遗传因素和环境条件同样重要。 三、临床表现 足癣在临床上可明确分为三型，即浸渍糜烂型、水疱型和角化增生型，如此分类与所感染的致病微生物密切相关。 浸渍糜烂型:也称间擦型，主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌引起，慢性进程，临床特征主要为多汗、瘙痒、异臭味，4、5趾间的浸渍、糜烂，有时可继发细菌感染，严重者可导致淋巴管炎、蜂窝组织炎或丹毒。 丘疹水疱型:多由须癣毛癣菌导致，病程是在一慢性轻症的基础上的亚急性过程，临床表现为瘙痒、水疱、脓疱，有时见裂隙，皮损可由趾间区向周围扩展，此型易激发癣菌疹。 角化增生型:的致病微生物大多为红色毛癣菌，少数为絮状表皮癣菌，临床表现以糠状鳞屑、角化过度为主要特点，常与甲癣伴发，病程缓慢，常见弥漫于整个足底及侧缘的在增厚红斑基底上的片状银白色鳞屑，冬季常有皲裂。手癣临床上主要为水疱型和角化过度型。足癣多累及双脚，手癣则常见单侧发病。 四、诊断和鉴别诊断 诊断同样需要将临床表现结合真菌学检查。可刮取皮损活动性边缘的皮屑用10％或20％的KOH制片进行直接镜检。值得指出阴性结果不能完全排除诊断。 五、治疗： 原则是应依据手足癣的临床类型和病情严重程度选择药物和疗程。对渗液明显者先进行湿敷收敛，无明显糜烂仅有红斑鳞屑或丘疹可选用各种抗真菌药物霜剂或凝胶，角化增生型可用魏氏膏等角质剥脱剂或上述霜剂加以封包，有细菌感染发生或倾向者应及时应用抗生素治疗。对泛发型或慢性迁延型应给予口服抗真菌药物，如特比萘芬、伊曲康唑或氟康唑，疗程2～4周。 甲 真 菌 病 一、定义： 皮肤癣菌、酵母菌及霉菌引起的甲板和甲下组织的真菌感染称甲真菌病。此病由于病程缓慢、不易治愈且无明显疼痛，故以往未受医患双方的重视。 二、致病微生物和发病机制 ： 甲真菌病的致病微生物包括皮肤癣菌、酵母和霉菌，其中以皮肤癣菌最为多见，这是因为皮肤癣菌有角蛋白酶，对含丰富角质蛋白的甲板更具侵袭力；酵母和霉菌也可单独导致甲的感染，但多继发于甲的水化或外伤，或者与皮肤癣菌共同造成混合感染。 三、临床表现 甲真菌病临床可分为5型，即远端侧缘甲下型、近端甲下型、白色浅表型、甲板内型和全甲毁损型。 1.远端侧缘甲下型：临床最多见。多由皮肤癣菌引起，尚可分离出须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌、念珠菌及霉菌等。足部更易感，感染始于甲的前缘和（或）侧缘，常伴有邻近皮肤的感染。甲板的破坏以角化增生为主，表现为甲的色泽改变、质地松软和厚度增加，有时见甲板与甲床的分离；常是单甲先受累，随后由于忽视不治而累及其他健甲。 2.近端甲下型：感染从甲板近端开始，多发于手指，可合并甲沟炎，此时多由念珠菌（尤其是白念珠菌）感染所致，亦检出皮肤癣菌。甲板无明显角化过度，可表现为白斑和表面不平，呈营养不良样甲外观。 3.白色浅表型：主要由须癣毛癣菌和枝孢霉等引起。病甲表现为白斑，边界清，表面较平滑，日久色泽变黄，质地松脆易破裂。此型由于真菌只侵及甲板上层，故外用药治疗可望收到良效。 4.全甲营养不良型：实为上述几种类型发展而来。依致病微生物的不同可表现为不同的病甲外观或全甲增厚粗糙变色或全甲残缺不全。此型多见于年长者或具易感因素者，治疗较困难。 四、临床诊断 目前甲真菌病的实验室诊断仍主要借助镜检和培养，只要在取下的病甲碎屑中找到菌丝和或孢子，诊断即成立。取材十分关键，关系到准确性和可靠性的高低。 五、治疗 现在特比萘芬和伊曲康唑已广泛用于甲真菌病的治疗，新的外用药物阿莫罗芬和环比酮胺也已上市，目前的问题是如何合理有效地治疗甲真菌病。新近提倡的治疗甲真菌病的新观念一是个体化治疗，二是联合治疗。 第三节 深部真菌病——念珠菌病 概念:是由念珠菌属累及皮肤、粘膜、内脏器官引起的急性、亚急性或慢性感染。根据念珠菌累及部位可分为浅部(粘膜、皮肤等)和深部(内脏)念珠菌病。 二、流行病学:念珠菌病为全球广泛分布。人群流行病学调查结果表明，相当大比例（30％～50％）的正常人的口腔和消化道中可以分离出念珠菌，正常妇女生殖道念珠菌带菌率也高达20％，说明念珠菌是人体正常菌群之一。 病因 深部念珠菌病多有易感因素，主要是各种原因导致患者免疫功能受损，使抵抗力下降而发病的因素有：①屏障破坏；②菌群失调；③机体内环境变化；④免疫功能不全等。 念珠菌属中至少有8个种能引起人类感染，其中以白念珠菌最常见、致病性最强。传染源有内源性和外源性两种。决定是否发病取决于菌体的致病性和宿主的抵抗力两方面。 四、临床表现: 1．口腔念珠菌病：最常见为鹅口疮，在颊、齿龈、上下颚等粘膜表面出现凝乳状白色假膜，容易剥离，其下露出鲜红的糜烂面。假膜中含有大量假菌丝及孢子。可伴有舌炎或黑毛舌、口角炎或唇炎。严重时粘膜溃破、坏死，影响吞咽和呼吸。口腔局部有慢性病变及安义齿者容易发病，新生儿多数是在通过产道时被感染。HIV感染者约80%发生鹅口疮，常为首发症状，是艾滋病的早期临床体征。 2．念珠菌性外阴阴道炎:育龄妇女常见。主要表现为①白带增多，呈豆渣样或水样、脓性，有臭味；②外阴瘙痒，有明显抓痕，表皮剥蚀、水肿、潮红、糜烂；③性交痛，也可无症状。性接触是重要的感染途径。 3．念珠菌性龟头包皮炎 :包皮龟头潮红，干燥象毛玻璃样，有许多针头大小散在的红色丘疹，包皮内板和冠状沟有白色奶酪样膜状物附着。常通过性接触传播，包皮过长者易患病。 4、念珠菌性间擦疹: 在腹股沟皱褶、臀沟、肛周以及腋窝、乳房下部、脐窝等间擦部位皮肤潮红，有针头大小丘疹、丘疱疹、水疱或脓疱，继之糜烂、渗液、结痂，边缘有片状鳞屑翘起。继发于尿布皮炎、肥胖、糖尿病、长期卧床及皮肤不洁、多汗、长期搔抓、摩擦等表皮损伤后。经常在水中作业者指趾缝易累及，局部浸渍肿胀，变软发白如腐皮，揭去后露出鲜红色糜烂面，有渗液。 5、念珠菌性甲沟炎和甲念珠菌病甲沟红肿，触之发硬，后甲襞部与甲部出现裂隙，甲上皮消失。重者为暗红色至紫红色堤状隆起，压痛，引起甲床炎。甲半月消失或下陷。念珠菌从甲床向甲深部感染，使甲下角质增殖和甲混浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平，即为甲念珠菌病。 6、慢性皮肤粘膜念珠菌病：常有内分泌异常如甲状旁腺或肾上腺功能低下、免疫缺陷等。特点有①婴儿期发病；②慢性、复发性皮肤、甲、粘膜的念珠菌感染；③一般不侵犯实质脏器。常累及头皮、颜面、四肢，特别是手掌、足跖。表现为在红斑基础上的隆起性脱屑，有时见皮角样或疣赘样角质增生皮损，称为角质增生性慢性皮肤粘膜念珠菌病或念珠菌性肉芽肿。口腔有白膜，口角糜烂。 7、深在性皮肤念珠菌病 为念珠菌感染真皮、皮下等深部组织，可由限局性表浅性念珠菌病向深部发展形成脓肿、肉芽肿，或为全身泛发性念珠菌病的症状之一。表现为丘疹、结节、脓疱、脓肿，部分溃破融合形成溃疡及肉芽肿。 8、内脏念珠菌病 最常见为肠道及肺念珠菌病。前者引起腹泻、水样或豆腐渣样便，泡沫较多等；后者表现为支气管炎，咳粘稠胶状痰，偶有血丝，可发展为肺炎，出现体温升高、咳嗽、胸痛、双肺湿啰音等。此外还可感染食管、泌尿道、脑、心脏等器官，引起食管炎、肾盂肾炎、膀胱炎或脑膜炎、脑脓肿和心脏念珠菌病（心内膜炎）等，由这些病变的血行播散可引起念珠菌败血症乃至死亡。 五、临床诊断： 因念珠菌为常驻菌，从皮肤、粘膜、痰、粪等标本中查到孢子并不能肯定其为致病菌，必须在镜下见到寄生状态的假菌丝，结合临床表现才能确定念珠菌病的诊断。若分离菌来自血液、其它体液或密闭部位、大结节性皮损，可认为是深部感染。培养可鉴别菌种。必要时可作组织病理检查，发现真菌侵入组织的证据可确诊。 六、临床治疗： 1.去除诱因，积极治疗基础疾病。 2.皮肤粘膜念珠菌病在多数情况下单用局部治疗就足以治愈。 3.口腔念珠菌病可用制霉菌素（10万u/ml）含漱，每日数次。 4.皮肤病变可用各种咪唑类霜剂。 5.阴道念珠菌病外用制霉菌素栓剂或咪唑类栓剂，性伴应同时治疗。 6.皮肤皱褶处的念珠菌感染可用酮康唑洗剂外洗，保留10余分钟后7.洗掉，再外用抗真菌粉剂。 8.甲念珠菌病局部治疗较困难，常需2月～3月，可同时内服药物。 9.对皮损面积大、局部治疗效果不好以及深部念珠菌病应考虑口服或静注抗真菌剂。