安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室 教 案 课程名称 皮肤性病学 撰写时间 2003年1月 课 次 第五次课（2学时）  教学内容 病毒性皮肤病  教学目的 掌握引起该类疾病的病原微生物和常见临床种类；掌握单纯疱疹的临床表现；掌握带状疱疹的病原体和诊断；掌握常见的疣的种类。  本课内容 学习指导 重点：单纯疱疹的临床表现；带状疱疹的诊断 难点：疣的种类  教学方法 多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象  自学内容 传染性软疣、手足口病  教学时间 的分配 单纯疱疹 0.7学时 水痘-带状疱疹： 0.7学时 疣： 0.6学时  课后小结 病毒性皮肤病是由病毒感染所致的皮肤粘膜病变。根据病毒性皮肤病的不同临床表现特点，可将其分为新生物型、疱疹型、红斑发疹型。单纯疱疹是由单纯疱疹病毒感染所致的病毒性皮肤病。皮疹以群集性小水疱为特征，能引起多种部位感染，但以口周、鼻腔、生殖器等处好发。病程有自限性，但可复发。水痘la）和带状疱疹是由同一病毒即水痘-带状疱疹病毒引起的两种不同的疾病。水痘是一种以散在分布的水疱为特征、传染性很强的疾病，多见于儿童。带状疱疹以群集小水疱沿神经走向单侧分布，伴明显神经痛为特征，多见于成人。疣由人类乳头瘤病毒选择性感染皮肤或粘膜上皮所引起的表皮良性赘生物。临床分为四型，即寻常疣、扁平疣、跖疣及尖锐湿疣。  病 毒 性 皮 肤 病 病毒性皮肤病是由病毒感染所致的皮肤粘膜病变。病毒可分为脱氧核糖核酸（DNA）病毒和核糖核酸（RNA）病毒两大类。根据病毒性皮肤病的不同临床表现特点，可将其分为3型： 1．新生物型 多由乳头多瘤空泡病毒引起，少数由痘病毒所致。皮损均呈疣状增生，常见者如各种疣（寻常疣、跖疣、扁平疣、尖锐湿疣）及传染性软疣等。 2．疱疹型 多由疱疹病毒引起，少数由痘病毒及小RNA病毒所致。皮损以疱疹为主，常见者如单纯疱疹、水痘、带状疱疹及手足口病等。 3．红斑发疹型 多由RNA病毒引起。皮损以红斑、斑丘疹为主，如麻疹、风疹等。 单纯疱疹（herpes simplex） 一、定义：单纯疱疹是由单纯疱疹病毒感染所致的病毒性皮肤病。皮疹以群集性小水疱为特征，能引起多种部位感染，但以口周、鼻腔、生殖器等处好发。病程有自限性，但可复发。 二、病因：单纯疱疹病毒（HSV），属DNA病毒。分为I型和II型，HSV-I型主要引起生殖器以外的皮肤粘膜和器官的感染；HSV-II型主要引起生殖器部位皮肤粘膜和新生儿的感染。 三、临床表现 （一）皮肤单纯疱疹 好发于皮肤粘膜交界处，如唇缘、口角、鼻孔周围等。初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，继而在红斑基础出现群集性米粒大小水疱，一般为1至2簇，疱液清，疱壁易破，约1周～2周干燥结痂而愈，愈后不留瘢痕。 （二）口腔单纯疱疹 可发于任何年龄，但儿童和青少年多见，好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位。表现为群集性小水疱，很快破溃形成浅表溃疡，也可一开始便是红斑、浅溃疡，疼痛明显，可伴发热、头痛、局部淋巴结肿痛。 （三）生殖器疱疹 90%生殖器疱疹是由HSV-Ⅱ型起，约10%是由HSV-Ⅰ型引起。具体内容在性传播疾病中介绍。 （四）新生儿单纯疱疹 HSV-Ⅱ型感染较HSV-Ⅰ型感染多见。患有阴部疱疹的孕妇所生的新生儿被感染的机会较多，感染的类型包括皮肤、眼、口腔、脑甚至播散性感染。多数在生后4日～7日出现发热，咳嗽，口腔、皮肤出现疱疹。重者伴发呼吸困难，黄疸，肝脾肿大，出血倾向，惊厥，意识障碍等。 四、诊断与鉴别诊断 根据群集性小水疱，好发于皮肤粘膜交界处，易于复发等临床特点，一般不难诊断。 本病应与带状疱疹、水痘、脓疱疮鉴别。 五、治疗 本病有自限性。治疗原则为缩短病程，防止感染和并发症，减少复发。 1．局部治疗 以促进吸收、干燥、防止继发感染为主。可选用5%硫磺炉甘石洗剂，1%喷昔洛韦软膏，2%甲紫液等。 2．抗病毒药物 目前以核苷类抗疱疹病毒药疗效突出。 对首次临床发作病例，可用阿昔洛韦0.2g/次，5次/日，或法昔洛韦0.25g/次，3次/日或万乃洛韦0.3g/次，2次/日，疗程均为7日～10日。 对一般的复发病例，疗程可缩短为5日。 对频繁复发，每年在6次～10次以上者，可用每日病毒抑制疗法：阿昔洛韦0.4g或泛昔洛韦0.25g，2次/日，可用至一年以上，可使复发次数减少75%以上。 危重患者可用阿昔洛韦5mg/kg，每8h静脉滴注一次。中枢神经系统的HSV感染病例可用阿昔洛韦10～15mg/kg，每8h静脉滴注一次，连用10日～20日。 新生儿HSV感染可选用阿昔洛韦每日30～60mg/kg或阿糖胞苷30mg/kg，静脉滴注，疗程10日～21日。 3．对疱疹性口炎、眼炎，除选用上述方法外，尚应注意局部清洁杀菌。如用0.1%苯扎溴铵溶液漱口，0.1%阿昔洛韦滴眼液等。 水痘－带状疱疹（varicella- herpes zoster） 水痘和带状疱疹（）是由同一病毒即水痘-带状疱疹病毒引起的两种不同的疾病。水痘是一种以散在分布的水疱为特征、传染性很强的疾病，多见于儿童。带状疱疹以群集小水疱沿神经走向单侧分布，伴明显神经痛为特征，多见于成人，中医称为缠腰火丹。 一、病因 病原体为水痘-带状疱疹病毒。具嗜神经和皮肤的特性。 二、临床表现 水痘： 多数发生于儿童，潜伏期为14日～17日。 起病较急，少数患者在出疹前有1日～2日的前驱期，表现为发热、乏力等。 皮疹初为小的红色斑丘疹，1日～2日内变成疱疹，疱液初为透明，1日～2日变成浅黄色，周围有红晕，3日～5日后疱疹呈脐样凹陷，逐渐干瘪结痂，数日后痂皮脱落，不留瘢痕，常有瘙痒。皮疹相继分批出现，故同时可见红斑、丘疹、疱疹、结痂等不同时期的皮疹。 常始发于头皮或躯干受压部位，呈向心性分布，头面部及躯干皮疹密集，四肢皮疹稀疏散在，口咽部及阴部粘膜也可出现损害，病程约2周。 水痘如发生于成人，症状较儿童为重，前驱期长，高热，全身症状明显，皮疹数目多。 带状疱疹： 典型症状发生之前常有轻度全身症状，如低热、全身不适、食欲不振等。 在即将出现皮疹的部位皮肤不适，局部疼痛。 在出现全身或局部前驱症状1日～4日后，皮肤出现群集的小水疱或丘疱疹。疱液澄清或血疱，沿神经走向呈带状排列，基底常绕以红晕。一般不超过躯干中线。 皮损多见于肋间神经或三叉神经第一分支区，亦可见于腰腹部、四肢及耳部等。局部淋巴结常肿痛。 神经痛是本病的特征之一，可在皮疹前发生或伴随皮疹出现，部分患者在皮疹消退后，可持续数月或更久。 三、诊断与鉴别诊断 带状疱疹根据群集小水疱，沿神经走向，单侧分布，有明显的神经痛，一般诊断不难。应与单纯疱疹、脓疱疮鉴别。疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体，疱液或脑脊液分离到病毒等有助于确诊。 四、治疗 1．局部治疗 以干燥、消炎为主，疱疹未破时外搽炉甘石洗剂，每日数次，或阿昔洛韦软膏、喷昔洛韦软膏外搽。若疱疹已破溃，需酌情以3％硼酸溶液或0.5%新霉素溶液湿敷，或外搽0.5%新霉素软膏等。 2．抗病毒药物 无环鸟苷5mg/kg静脉滴注，每8h－次，疗程5日～7日。此外尚有阿糖腺苷15mg/（kg·d），1次/日，缓慢静滴12h以上。也可口服阿昔洛韦0.2g/次，5次/日，或法昔洛韦每次0.25g，3次/日或万乃洛韦每次0.3g ，2次/日，疗程均为7日～10日。 3．止痛药物 可选用去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林等。也可选用阿司匹林或卡马西平。 4．对泛发严重病例除上述措施外，还应注意支持疗法，防止并发细菌感染。干扰素、丙种球蛋白、胸腺肽等对本病都有疗效，但多与抗疱疹病毒药物联合应用，单纯应用疗效差。 5．局部理疗如氦氖激光、紫外线、频谱治疗仪照射等可缓解疼痛、提高疗效。 疣（verruca） 疣由人类乳头瘤病毒选择性感染皮肤或粘膜上皮所引起的表皮良性赘生物。临床分为四型，即寻常疣、扁平疣、跖疣及尖锐湿疣。 病因 本病是人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染所致。人是其唯一的宿主。HPV的类型很多，目前已发现有77种与疣类皮肤病相关，常见的有1、2、3、4、10、11、18、28等亚型。HPV主要是直接接触传染，但也有报道可经接触污染物传染。免疫功能低下及外伤者易患此病。 二、临床表现 寻常疣（verruca vulgaris） 俗称刺瘊。 皮疹为黄豆大或更大的灰褐色、棕色或正常皮色的丘疹，表面粗糙，角化过度，坚硬，呈乳头状。好发于手背、手指、足缘等处。 甲周疣：发生在甲周者称，发生在甲床者称甲下疣。 丝状疣（verruca filiformis）：疣体呈细长状突起，顶端角化者，称好发于颈、眼睑。 指状疣（verruca digitalis）：疣体表面呈参差不齐的指状突起者，好发于头皮及趾间。 （二）跖疣（verruca plantaris） 是发生于足底的寻常疣。初起为角质小丘疹，逐渐增至黄豆大或更大，因在足底受压而形成角化性淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙不平，中央微凹，边缘绕以稍高的角质环，疼痛明显。去除角质层后，其下方有疏松的角质软芯，可见毛细血管破裂出血而形成小黑点。 （三）扁平疣（verruca plana） 好发于青少年，多分布于面部、手背、颈、胸部和前臂及腿的屈侧。皮疹为帽针头至黄豆大小扁平光滑丘疹，呈圆形、椭圆形，正常肤色或淡褐色(图8-4)，如经搔抓，则可沿抓痕呈串珠状排列，即Koebner现象。皮疹数目较多，散在或密集分布。自觉症状轻微或无。病程呈慢性经过，个别患者或在1年～2年或更久自行消退，但可复发。 （四）尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）又称生殖器疣（详见性传播疾病）。 三、组织病理 以颗粒层及棘层上部空泡细胞，核深染和电镜下可见核内病毒颗粒为共同特征。寻常疣还有角化过度与角化不全，棘层肥厚和乳头瘤样增生。扁平疣有角质层内网状空泡形成，不规则的棘层增厚，但无乳头瘤样增生。 四、诊断与鉴别诊断 根据病史、临床表现可作出诊断。必要时可做病理及电镜检查。跖疣应与鸡眼、胼胝鉴别，面部扁平疣应与汗管瘤鉴别。 五、治疗 一、局部治疗 有效的局部治疗方法很多，但缺乏一种对所有疣都非常理想的治疗方法。应根据不同患者、不同部位、皮损数目、大小等选用不同方法。 1．对数目少的病者可选用电灼、冷冻、激光、刮除等治疗方法。 2．对数目多及不宜选用上述方法者，可选用下述方法： 3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亚砜外用。 0.05%～0.1%维A酸软膏或阿达帕林霜外用，每日1次～2次。 氟尿嘧啶软膏外搽可治疗寻常疣、跖疣、扁平疣，但应慎用，因该药对部分患者有刺激，并可遗留色素沉着。 平阳霉素10mg用1%普鲁卡因20ml稀释，于疣体根部注射，每个疣注射0.2ml～0.5ml，1次/周，对寻常疣、跖疣有较好疗效。 二、全身用药 对数目多或久治不愈者可选用下述方法： 1．聚肌胞注射液2ml～4ml，肌注，2次/周。 2．干扰素1×106IU～5×106IU，皮下注射，1次/日，共10～14日； 然后改为每周注射3次，连续4周；也可肌注，1次/日，共28日。 3．左旋咪唑，50mg/d，3次/日，连服3日，停11日，再连服3日为一疗程。