结核性脑膜炎
重庆医科大学儿童医院感染消化科
Tuberculous Meningitis
结核性脑膜炎是小儿结核病最严
重的一种类型 。 常在原发感染 1年内发
生, 尤其在初染结核 3-6月内 。 多见于 3
岁以下的婴幼儿, 约占 60%。
概 述
发病机理及病理
PATHOPHYSIOLOGY
结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。
直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜
原发病灶 血
脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃
外伤 疾病
（麻疹、百日咳 ）
病 理
PATHOLOGICAL
脑膜 弥漫性充血, 水肿, 炎性渗出, 形成结核
结节
蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集, 其次在
神经交叉, 桥脑, 延髓, 大脑外侧裂 。 最
容易造成颅神经损害如 VII,III,IV
结核性脑膜炎的颅底渗出
脑实质 室管膜及脉络丛受累, 出现脑室管
膜炎, 脊髓膜, 脊髓, 脊神经根受
累出现截瘫等
脑血管 早期急性动脉炎
晚期动脉内膜炎
管腔闭塞 脑室质软化
脉络膜充血 脑脊液生成增加 （ 早期 ）
脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少
大脑导水管及第 交通性脑积水
四脑室以上阻塞
阻塞性脑积水
左, 右侧脑室脉络丛 左, 右侧脑室
血
浆 室间孔
第三脑室 第三脑室
血 脉络丛
液
循 中脑导水管
环
系
统 第四脑室脉络丛 第四脑室
脑
部 左侧孔 中央孔 右侧孔
静
脉
窦
脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔
脑
脊
液
循
环
图
临 床 表 现
CLINICAL MANIFESTIONS
早期 （ 前驱期 ） 1— 2周
1,结核中毒症状 。
2,性格改变 。
3,其他, 头痛, 呕吐, 肝脾轻度肿大 。
此期脑脊液有改变
中期 （ 脑膜刺激征期 ） 1— 2周
1,结核中毒症状更明显
2,颅内压增高
3,脑膜刺激征
4,颅神经损害
5,植物神经功能紊乱
6,其他
晚期 （ 昏迷期 ） 1— 3周
1,昏迷 。
2,频繁惊厥 。
3,水盐代谢失调 。
4,一般情况极差 。
5,其他 。
婴 幼 儿 结 脑 的 特 点
Characteristics of TBM in infants and young children
1,起病急，急性高热，惊厥为首发症状
2、脑膜刺激征不典型
3、颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆
明显
实 验 室 检 查
1,脑脊液检查
外观, 细胞数, 蛋白, 糖和氯化物, 薄膜, 培
养, 抗原抗体, PCR。
2,X线检查：
常规进行胸部 X线摄片 。
3,CT
（ 电子计算机轴断层摄影 ） 。
4,PPD
诊 断
DIAGNOSIS
一, 流行病史：接触史, 卡介苗接种史 。
二, 临床表现：早期结核中毒症状, 性格改变 。
中期颅压增高症状, 脑膜刺激征, 颅神经损
害 。 晚期昏迷, 频繁惊厥等 。
三, 胸部 X线摄片多有结核病灶 。
四, 脑脊液,脑脊液压力增高, 细胞数增多,
数十至数百, 蛋白明显增高, 糖和氯化
物同时下降, 涂片能找到抗酸杆菌 。
五,PPD阳性。
六、脑 CT或磁共振（ MRI）
脑脊液不典型者
? 聚合酶链反应（ PCR技术） 测结核菌体 DNA
? 抗结核菌的抗体测定
? 结核菌抗原检测
? 腺苷脱氨酶活性测定
? 放射性溴分布试验
出现时间 高峰时间
PPD-IgM 病后 2-4天 2周
PPD-IgG 病后 2周 6周
鉴 别 诊 断
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
一, 化脓性脑膜炎
二, 病毒性脑膜炎
三, 新隐球菌脑膜炎
Brain surface (Pyogenic meningitis )
TBM
结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎
新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表
病名
项目
结 核
脑膜炎
化脓性
脑膜炎
新隐球菌性
脑膜炎
病毒性
脑膜脑炎
起病 缓慢 急 更缓慢 急
发热 不规则低热 高热 不规则低热 高热
感染中毒症状 慢性结核中毒症状 急性感染中毒症状 多无明显感染中毒症状 无明显感染中毒症状
精神和意识改变 初为性格改变 →
嗜睡 → 昏迷
很快发展到昏迷 类似结核性脑膜炎 以嗜睡最为多见，重者可出现
昏迷
颅内压升高 明显，进展缓慢 明显。进展快 进展缓慢 进展较快
伴随状况 多伴有肺结核或其它部 位结核表现 多有皮肤或其它部位的 化脓性病灶 多无其它表现 有相应病毒感染的表现
脑
脊
液
检
查
外观 似清非清 浑浊米汤样 似清非清 清亮
压力 升高 升高 升高 升高
常
规
蛋白 强阳性 强阳性 阳性 阳性
五管糖 降低 明显降低 降低 正常
白细胞
数个Ｘ
106/L
数十 → 数百
分类：
以单核为主
数百 → 数万
分类：
多核为主
数十 → 数百
分类：
以单核为主
数十 → 数百
分类：
以单核为主
生
化
蛋白 明显增加 明显增加 增加 稍增加
糖 降低 明显降低 降低 正常
氯化物 明显降低 降低 降低 正常
涂片 抗酸染色有结核杆菌 化脓菌 印度墨汁染色有隐球菌 无
预 后
PROGNOSIS
1,抗结核治疗的时间 。
2,抗结核治疗是否正确 。
3,年龄大小 。
治 疗
TREATMENT
一, 一般治疗 。
二, 抗结核治疗：
1,强化治疗阶段,
INH + RFP + PZA + SM 疗程 3个月
(吡嗪酰 胺 )
2,巩固治疗阶段：
INH 疗程 1.5— 2年 。
RFP 疗程 12— 15个月 。
EMB 疗程 9— 12个月 。
三, 肾上腺皮质激素
强地松 1— 2mg/kg/d 疗程 8— 12周 。
四, 颅内压增高的治疗
1,激素
2,脱水剂
20%甘露醇 1-2 g/kg/次 q4-6H
复方甘油 0.5-1 g/kg/次 q6-8H
3,利尿剂：速尿 1-2 mg/kg/次 2-3次 /日 。
醋氮酰胺
4,侧脑室穿刺引流
5,腰穿减压和鞘内注药
五, 惊厥处理
安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv
鲁米那 8-10 mg/kg/次 im
六, 分流手术
七、纠正水及电解质紊乱
1、稀释性低钠血症
2、脑性失盐综合征
3、低钾血症
重庆医科大学儿童医院感染消化科
Tuberculous Meningitis
结核性脑膜炎是小儿结核病最严
重的一种类型 。 常在原发感染 1年内发
生, 尤其在初染结核 3-6月内 。 多见于 3
岁以下的婴幼儿, 约占 60%。
概 述
发病机理及病理
PATHOPHYSIOLOGY
结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。
直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜
原发病灶 血
脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃
外伤 疾病
（麻疹、百日咳 ）
病 理
PATHOLOGICAL
脑膜 弥漫性充血, 水肿, 炎性渗出, 形成结核
结节
蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集, 其次在
神经交叉, 桥脑, 延髓, 大脑外侧裂 。 最
容易造成颅神经损害如 VII,III,IV
结核性脑膜炎的颅底渗出
脑实质 室管膜及脉络丛受累, 出现脑室管
膜炎, 脊髓膜, 脊髓, 脊神经根受
累出现截瘫等
脑血管 早期急性动脉炎
晚期动脉内膜炎
管腔闭塞 脑室质软化
脉络膜充血 脑脊液生成增加 （ 早期 ）
脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少
大脑导水管及第 交通性脑积水
四脑室以上阻塞
阻塞性脑积水
左, 右侧脑室脉络丛 左, 右侧脑室
血
浆 室间孔
第三脑室 第三脑室
血 脉络丛
液
循 中脑导水管
环
系
统 第四脑室脉络丛 第四脑室
脑
部 左侧孔 中央孔 右侧孔
静
脉
窦
脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔
脑
脊
液
循
环
图
临 床 表 现
CLINICAL MANIFESTIONS
早期 （ 前驱期 ） 1— 2周
1,结核中毒症状 。
2,性格改变 。
3,其他, 头痛, 呕吐, 肝脾轻度肿大 。
此期脑脊液有改变
中期 （ 脑膜刺激征期 ） 1— 2周
1,结核中毒症状更明显
2,颅内压增高
3,脑膜刺激征
4,颅神经损害
5,植物神经功能紊乱
6,其他
晚期 （ 昏迷期 ） 1— 3周
1,昏迷 。
2,频繁惊厥 。
3,水盐代谢失调 。
4,一般情况极差 。
5,其他 。
婴 幼 儿 结 脑 的 特 点
Characteristics of TBM in infants and young children
1,起病急，急性高热，惊厥为首发症状
2、脑膜刺激征不典型
3、颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆
明显
实 验 室 检 查
1,脑脊液检查
外观, 细胞数, 蛋白, 糖和氯化物, 薄膜, 培
养, 抗原抗体, PCR。
2,X线检查：
常规进行胸部 X线摄片 。
3,CT
（ 电子计算机轴断层摄影 ） 。
4,PPD
诊 断
DIAGNOSIS
一, 流行病史：接触史, 卡介苗接种史 。
二, 临床表现：早期结核中毒症状, 性格改变 。
中期颅压增高症状, 脑膜刺激征, 颅神经损
害 。 晚期昏迷, 频繁惊厥等 。
三, 胸部 X线摄片多有结核病灶 。
四, 脑脊液,脑脊液压力增高, 细胞数增多,
数十至数百, 蛋白明显增高, 糖和氯化
物同时下降, 涂片能找到抗酸杆菌 。
五,PPD阳性。
六、脑 CT或磁共振（ MRI）
脑脊液不典型者
? 聚合酶链反应（ PCR技术） 测结核菌体 DNA
? 抗结核菌的抗体测定
? 结核菌抗原检测
? 腺苷脱氨酶活性测定
? 放射性溴分布试验
出现时间 高峰时间
PPD-IgM 病后 2-4天 2周
PPD-IgG 病后 2周 6周
鉴 别 诊 断
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
一, 化脓性脑膜炎
二, 病毒性脑膜炎
三, 新隐球菌脑膜炎
Brain surface (Pyogenic meningitis )
TBM
结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎
新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表
病名
项目
结 核
脑膜炎
化脓性
脑膜炎
新隐球菌性
脑膜炎
病毒性
脑膜脑炎
起病 缓慢 急 更缓慢 急
发热 不规则低热 高热 不规则低热 高热
感染中毒症状 慢性结核中毒症状 急性感染中毒症状 多无明显感染中毒症状 无明显感染中毒症状
精神和意识改变 初为性格改变 →
嗜睡 → 昏迷
很快发展到昏迷 类似结核性脑膜炎 以嗜睡最为多见，重者可出现
昏迷
颅内压升高 明显，进展缓慢 明显。进展快 进展缓慢 进展较快
伴随状况 多伴有肺结核或其它部 位结核表现 多有皮肤或其它部位的 化脓性病灶 多无其它表现 有相应病毒感染的表现
脑
脊
液
检
查
外观 似清非清 浑浊米汤样 似清非清 清亮
压力 升高 升高 升高 升高
常
规
蛋白 强阳性 强阳性 阳性 阳性
五管糖 降低 明显降低 降低 正常
白细胞
数个Ｘ
106/L
数十 → 数百
分类：
以单核为主
数百 → 数万
分类：
多核为主
数十 → 数百
分类：
以单核为主
数十 → 数百
分类：
以单核为主
生
化
蛋白 明显增加 明显增加 增加 稍增加
糖 降低 明显降低 降低 正常
氯化物 明显降低 降低 降低 正常
涂片 抗酸染色有结核杆菌 化脓菌 印度墨汁染色有隐球菌 无
预 后
PROGNOSIS
1,抗结核治疗的时间 。
2,抗结核治疗是否正确 。
3,年龄大小 。
治 疗
TREATMENT
一, 一般治疗 。
二, 抗结核治疗：
1,强化治疗阶段,
INH + RFP + PZA + SM 疗程 3个月
(吡嗪酰 胺 )
2,巩固治疗阶段：
INH 疗程 1.5— 2年 。
RFP 疗程 12— 15个月 。
EMB 疗程 9— 12个月 。
三, 肾上腺皮质激素
强地松 1— 2mg/kg/d 疗程 8— 12周 。
四, 颅内压增高的治疗
1,激素
2,脱水剂
20%甘露醇 1-2 g/kg/次 q4-6H
复方甘油 0.5-1 g/kg/次 q6-8H
3,利尿剂：速尿 1-2 mg/kg/次 2-3次 /日 。
醋氮酰胺
4,侧脑室穿刺引流
5,腰穿减压和鞘内注药
五, 惊厥处理
安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv
鲁米那 8-10 mg/kg/次 im
六, 分流手术
七、纠正水及电解质紊乱
1、稀释性低钠血症
2、脑性失盐综合征
3、低钾血症
