世
健
会
中
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健
康
心
脏
教
育
项
目
社
区
医
生
培
训
冠心病及高危者诊断评价重点
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康
心
脏
教
育
项
目
社
区
医
生
培
训
胸痛的诊断
? 疼痛的部位
? 疼痛的性质
? 持续时间
? 诱发方式和缓解因素
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项
目
社
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医
生
培
训
稳定性心绞痛
定 义
心绞痛发作 1～ 3月而无明显变化
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育
项
目
社
区
医
生
培
训
稳定性心绞痛
? 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射
? 性质：不适感 —— 压榨、烧灼、紧缩、窒息等
? 持续时间：典型 3~5分钟，通常 <30分钟
? 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等
? 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
特 点
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目
社
区
医
生
培
训
稳定性心绞痛
Ⅰ 级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时
Ⅱ 级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走,
登楼时或情绪激动后
Ⅲ 级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般
速度行走时
Ⅳ 级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
CCS 分 级
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育
项
目
社
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医
生
培
训
稳定性心绞痛
临床诊断
? 典型的心绞痛症状和下述一项
? 发作时 ECG动态 改变
? 负荷试验阳性和心绞痛发作
? 冠脉造影
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项
目
社
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医
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培
训
急性冠脉综合症
急性冠脉综合症
无 ST段抬高 ST段抬高
不稳定性心绞痛 NQMI Q波 MI
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目
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训
急性冠脉综合症
UA临床分型
? 初发劳力型心绞痛,2个月内新发
?恶化劳力型心绞痛：病情加重,CCS分级加重 1级
或至少达到 Ⅲ 级
?静息心绞痛：休息时发作,1个月内
?梗死后心绞痛,AMI发病 24h后至 1个月内
?变异型心绞痛：休息时发作，发作时 ST段暂时抬高
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目
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医
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训
急性冠脉综合症
UA危险度分层（ ACC/AHA）
心绞痛类型 发作时 ST
下降幅度
持续
时间
TnT或 TnI
低危 初发，恶化 ≤1mm <20min 正常
中危 A 静息心绞痛,48h内无发作
B 梗死后心绞痛
>1mm <20min 正常或轻度
升高
高危 A 静息心绞痛,48h内反复发作
B 梗死后心绞痛
>1mm >20min
升高
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目
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训
急性冠脉综合症
AMI诊断标准（至少具备 2条）
? 缺血性胸痛的临床病史
? 心电图的 动态 演变
? 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的 动态 改变
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目
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训
冠心病辅助检查
? 心电图
? 胸部 x线检查
? 超声心动图
? 负荷试验：活动平板,核素心肌显像等
? 其他：运动超声心动图、运动核素显像等
无创检查
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冠心病辅助检查
? 冠状动脉造影
? 血管内超声波检查
? 冠脉内压力导丝
有创检查
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目
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训
无创检查
? 稳定期的冠心病 50%以上 ECG表现正常,ECG正常不能
排除严重冠状动脉病变
? 胸痛时伴有 ST-T动态 变化，强烈提示心肌缺血发作
? 静息 ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅 50%出现 ST-T
改变，胸痛发作时 ECG正常不能排除心绞痛
? 胸痛失 ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
的可能，但缺乏特异性
心电图
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目
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训
无创检查
? 冠心病患者胸部 X线检查常常是正常的
? 胸痛患者如果胸部 X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
胸部 X线检查
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目
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训
无创检查
? 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供
某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）
? 心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱,
消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚
超声心动图
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无创检查
? 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确
? 已有心电图改变者不宜行活动平板检查
? 阳性诊断标准
负荷试验 —— 活动平板
?J点后 60~80ms出 ST段水平或下斜形下移 ≥ 1mm
?在原有 ST段压低基础上,J点 后 60~80ms处 ST段再压低 ≥1mm
?无 Q波导联上 ST段抬高 ≥1mm
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训
无创检查
? 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义
? 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；
运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有
心肌梗死
负荷试验 —— 核素心肌显像
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有创检查
? 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除
冠心病的患者
? 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度
? 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性
? 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
冠状动脉造影 —— 冠心病解剖“金指标”
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冠心病诊断评价
冠 心 病 诊 断 处 理 流 程
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目
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训
ECG高度怀疑缺血
（ ST段下移,T波倒置）
缺血性胸痛病人
评价初始的 12导联 ECG
10分钟
ST段抬高或新发 BBB 正常或非特征性 ECG
开始抗缺血治疗 开始抗缺血治疗
有无缺血 /梗塞证据
开始再灌注治疗
作常规血液检查,
? 全血细胞计数
? 血脂
? 电解质
ST段抬高
开始再灌注治疗 出院
?嚼服阿司匹林 300mg
?测基础血清心肌标记物
评价溶栓的禁忌症
目标,30min内开始溶栓
60min行急诊 PTCA
?检测血清心肌
标志物
?作超声心动图
无
观察 8至
12小时
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冠心病及高危者诊断评价重点
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胸痛的诊断
? 疼痛的部位
? 疼痛的性质
? 持续时间
? 诱发方式和缓解因素
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稳定性心绞痛
定 义
心绞痛发作 1～ 3月而无明显变化
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稳定性心绞痛
? 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射
? 性质：不适感 —— 压榨、烧灼、紧缩、窒息等
? 持续时间：典型 3~5分钟，通常 <30分钟
? 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等
? 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
特 点
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稳定性心绞痛
Ⅰ 级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时
Ⅱ 级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走,
登楼时或情绪激动后
Ⅲ 级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般
速度行走时
Ⅳ 级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
CCS 分 级
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目
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稳定性心绞痛
临床诊断
? 典型的心绞痛症状和下述一项
? 发作时 ECG动态 改变
? 负荷试验阳性和心绞痛发作
? 冠脉造影
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急性冠脉综合症
急性冠脉综合症
无 ST段抬高 ST段抬高
不稳定性心绞痛 NQMI Q波 MI
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急性冠脉综合症
UA临床分型
? 初发劳力型心绞痛,2个月内新发
?恶化劳力型心绞痛：病情加重,CCS分级加重 1级
或至少达到 Ⅲ 级
?静息心绞痛：休息时发作,1个月内
?梗死后心绞痛,AMI发病 24h后至 1个月内
?变异型心绞痛：休息时发作，发作时 ST段暂时抬高
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急性冠脉综合症
UA危险度分层（ ACC/AHA）
心绞痛类型 发作时 ST
下降幅度
持续
时间
TnT或 TnI
低危 初发，恶化 ≤1mm <20min 正常
中危 A 静息心绞痛,48h内无发作
B 梗死后心绞痛
>1mm <20min 正常或轻度
升高
高危 A 静息心绞痛,48h内反复发作
B 梗死后心绞痛
>1mm >20min
升高
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急性冠脉综合症
AMI诊断标准（至少具备 2条）
? 缺血性胸痛的临床病史
? 心电图的 动态 演变
? 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的 动态 改变
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冠心病辅助检查
? 心电图
? 胸部 x线检查
? 超声心动图
? 负荷试验：活动平板,核素心肌显像等
? 其他：运动超声心动图、运动核素显像等
无创检查
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冠心病辅助检查
? 冠状动脉造影
? 血管内超声波检查
? 冠脉内压力导丝
有创检查
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无创检查
? 稳定期的冠心病 50%以上 ECG表现正常,ECG正常不能
排除严重冠状动脉病变
? 胸痛时伴有 ST-T动态 变化，强烈提示心肌缺血发作
? 静息 ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅 50%出现 ST-T
改变，胸痛发作时 ECG正常不能排除心绞痛
? 胸痛失 ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
的可能，但缺乏特异性
心电图
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无创检查
? 冠心病患者胸部 X线检查常常是正常的
? 胸痛患者如果胸部 X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
胸部 X线检查
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无创检查
? 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供
某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）
? 心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱,
消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚
超声心动图
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无创检查
? 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确
? 已有心电图改变者不宜行活动平板检查
? 阳性诊断标准
负荷试验 —— 活动平板
?J点后 60~80ms出 ST段水平或下斜形下移 ≥ 1mm
?在原有 ST段压低基础上,J点 后 60~80ms处 ST段再压低 ≥1mm
?无 Q波导联上 ST段抬高 ≥1mm
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无创检查
? 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义
? 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；
运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有
心肌梗死
负荷试验 —— 核素心肌显像
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目
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训
有创检查
? 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除
冠心病的患者
? 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度
? 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性
? 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
冠状动脉造影 —— 冠心病解剖“金指标”
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目
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培
训
冠心病诊断评价
冠 心 病 诊 断 处 理 流 程
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育
项
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训
ECG高度怀疑缺血
（ ST段下移,T波倒置）
缺血性胸痛病人
评价初始的 12导联 ECG
10分钟
ST段抬高或新发 BBB 正常或非特征性 ECG
开始抗缺血治疗 开始抗缺血治疗
有无缺血 /梗塞证据
开始再灌注治疗
作常规血液检查,
? 全血细胞计数
? 血脂
? 电解质
ST段抬高
开始再灌注治疗 出院
?嚼服阿司匹林 300mg
?测基础血清心肌标记物
评价溶栓的禁忌症
目标,30min内开始溶栓
60min行急诊 PTCA
?检测血清心肌
标志物
?作超声心动图
无
观察 8至
12小时
