感染性心内膜炎
浙江大学医学院附属第二医院
施育平
概 念
? 感染性心内膜炎 (infective endocardits,IE)是心内膜表
面感染微生物的状态。
? 特征性病变 —赘生物,是大小不等、形状不一的血
小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎
症细胞。
? 最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱索或
心壁内膜。
? 细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引
起 IE，但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、
肠球菌和革兰氏阴性杆菌是 IE的主要病因。
分 类
1.传统分类,IE分为急性和亚急性。用于未治疗的病人，
分别指,
? 1、急性 IE（ acute,AIE）
有严重毒血症状，在数天至 6周内死亡；
表现为严重毒血症状,在数天至数周内发展为瓣膜破坏
和少数迁徙性感染。
主要由金葡菌引起
2,亚急性 IE (subacute,SIE)
病情较轻、中毒症状较少，于 6周至 6月以上死亡。
发展需数周至几月,仅有轻度中毒症状,很少引起迁徙
性感染。
由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、和革
兰氏阴性杆菌引起
2.临床分类,分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心
内膜炎。
1.自体瓣膜心内膜炎
2.人工瓣膜性心内膜炎,发生于人工瓣膜置换术后
3.静脉内药物滥用者心内膜炎,多见于年轻男性
自体瓣膜心内膜炎
一、病因
?链球菌 65%和 葡萄球菌 25%；真菌、立克次体、
衣原体少见
?急性, 金葡萄球菌,肺炎球菌、淋球菌,A族
链球菌和流感杆菌
?亚急性, 草绿色链球菌,D族链球菌（牛链球
菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌
二、发病机制
?感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程，
必须具备三个重要因素,
?① 可粘附细菌的瓣膜
?② 血流中存在可粘附瓣膜的细菌
?③ 粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖
?另外, 免疫机制常在其中起一定的作用
1.亚急性
? （ 1）血流动学因素,主要发生于器质性心脏病
? ①心脏瓣膜病（尤其二尖瓣、主 A瓣）
? ② 先天性心脏病（室缺,PDA,F4、主 A狭窄）
? 赘生物 常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺损至
低压腔产生高速射流和湍流的下游部位,
? ① 测压下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长
? ②局部损伤，易于感染
? （ 2）非细菌性血栓心内膜炎
?
? （ 3）暂时性菌血症
? （ 4）细菌感染无菌性赘生物
2.急性,
?机制不明,主要累及正常心瓣膜
?病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部
位的活动性感染灶
?循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高
度侵袭性和粘附于内膜的能力
?主动脉瓣常受累
三、病理
?1.心内感染和局部扩散
?2.赘生物碎片脱落致栓塞
?3.血源性播散
?4.免疫系统激活
四、临床表现
? 1.症状,
?① 多发热
? ②其它症状,
? 亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻
? 急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛
? 2.体征
? 1)心脏杂音,原有杂音 +新的杂音
? 2)周围体征：瘀点、指 (趾 )下线状出血,Roth斑,Osler
结节,Janeway损害
? 3）脾大
? 4）贫血
五、并发症
? 1.心脏：心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗塞
化脓性心包炎 心肌炎
? 2.动脉栓塞,
? 3.细菌性动脉瘤
? 4.转移性脓肿
? 5.神经系统：脑梗塞、脑出血、脑细菌性动脉
瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎
? 6.肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾小球
肾炎、肾脓肿
六、检查
? 1.常规检查
? (1)血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高 (2)尿液：
血尿、蛋白尿、管形尿
? 2.免疫学检查, 高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳
性、血清补体降低
? 3.血培养, 是诊断菌血症最重要的方法
? 应及早、多次培养
? 4.X线检查,
? 5.心电图
? 6.超声心动图, 可检查出赘生物、瓣叶异常、脓肿、
动脉瘤、心包积液
? 当赘生物 >2mm大时，可在一个以上瓣膜上检出
七、诊断和鉴别诊断
?1.诊断标准,1995年 Durack
?2.确定诊断,
– 病理标准：微生物、病理灶
– 临床标准,2+1,3,5
? 主要标准：血培养阳性、心内膜有感染的证据
? 次要标准：、超声心动图诱因、发热、血管现象、
免疫现象、微生物证据
? 3.鉴别诊断,风湿热,SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤
腹腔内感染 (SBE)、败血症 (ABE)
八、治疗
? 1.抗微生物药物治疗
? 1)原则 是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药
为主，选用杀菌剂
? 2)经验治疗
? 3)已知致病微生物时的治疗
? 对青霉素敏感的
? 对青霉素敏感不确定的
? 对青霉素耐药的
? 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌
? 其他细菌
? 真菌
? 2.外科治疗, 人工瓣膜转换术
九、预后
? 1.未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡
? 2.亚急性者自然史一般大于等于 6个月
? 3.预后不良因素：心力衰竭、其它
? 死亡原因为
? 4,大多获细菌学可治，病死率高
十、预防
?口腔、上呼吸道手术和操作：预防针对
草绿色链球菌
?沁尿、生殖和消化道手术和操作：预防
针对肠球菌
人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎
?一、人工瓣膜心内膜炎
?二、静脉药瘾者心内膜炎
浙江大学医学院附属第二医院
施育平
概 念
? 感染性心内膜炎 (infective endocardits,IE)是心内膜表
面感染微生物的状态。
? 特征性病变 —赘生物,是大小不等、形状不一的血
小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎
症细胞。
? 最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱索或
心壁内膜。
? 细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引
起 IE，但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、
肠球菌和革兰氏阴性杆菌是 IE的主要病因。
分 类
1.传统分类,IE分为急性和亚急性。用于未治疗的病人，
分别指,
? 1、急性 IE（ acute,AIE）
有严重毒血症状，在数天至 6周内死亡；
表现为严重毒血症状,在数天至数周内发展为瓣膜破坏
和少数迁徙性感染。
主要由金葡菌引起
2,亚急性 IE (subacute,SIE)
病情较轻、中毒症状较少，于 6周至 6月以上死亡。
发展需数周至几月,仅有轻度中毒症状,很少引起迁徙
性感染。
由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、和革
兰氏阴性杆菌引起
2.临床分类,分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心
内膜炎。
1.自体瓣膜心内膜炎
2.人工瓣膜性心内膜炎,发生于人工瓣膜置换术后
3.静脉内药物滥用者心内膜炎,多见于年轻男性
自体瓣膜心内膜炎
一、病因
?链球菌 65%和 葡萄球菌 25%；真菌、立克次体、
衣原体少见
?急性, 金葡萄球菌,肺炎球菌、淋球菌,A族
链球菌和流感杆菌
?亚急性, 草绿色链球菌,D族链球菌（牛链球
菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌
二、发病机制
?感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程，
必须具备三个重要因素,
?① 可粘附细菌的瓣膜
?② 血流中存在可粘附瓣膜的细菌
?③ 粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖
?另外, 免疫机制常在其中起一定的作用
1.亚急性
? （ 1）血流动学因素,主要发生于器质性心脏病
? ①心脏瓣膜病（尤其二尖瓣、主 A瓣）
? ② 先天性心脏病（室缺,PDA,F4、主 A狭窄）
? 赘生物 常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺损至
低压腔产生高速射流和湍流的下游部位,
? ① 测压下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长
? ②局部损伤，易于感染
? （ 2）非细菌性血栓心内膜炎
?
? （ 3）暂时性菌血症
? （ 4）细菌感染无菌性赘生物
2.急性,
?机制不明,主要累及正常心瓣膜
?病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部
位的活动性感染灶
?循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高
度侵袭性和粘附于内膜的能力
?主动脉瓣常受累
三、病理
?1.心内感染和局部扩散
?2.赘生物碎片脱落致栓塞
?3.血源性播散
?4.免疫系统激活
四、临床表现
? 1.症状,
?① 多发热
? ②其它症状,
? 亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻
? 急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛
? 2.体征
? 1)心脏杂音,原有杂音 +新的杂音
? 2)周围体征：瘀点、指 (趾 )下线状出血,Roth斑,Osler
结节,Janeway损害
? 3）脾大
? 4）贫血
五、并发症
? 1.心脏：心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗塞
化脓性心包炎 心肌炎
? 2.动脉栓塞,
? 3.细菌性动脉瘤
? 4.转移性脓肿
? 5.神经系统：脑梗塞、脑出血、脑细菌性动脉
瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎
? 6.肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾小球
肾炎、肾脓肿
六、检查
? 1.常规检查
? (1)血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高 (2)尿液：
血尿、蛋白尿、管形尿
? 2.免疫学检查, 高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳
性、血清补体降低
? 3.血培养, 是诊断菌血症最重要的方法
? 应及早、多次培养
? 4.X线检查,
? 5.心电图
? 6.超声心动图, 可检查出赘生物、瓣叶异常、脓肿、
动脉瘤、心包积液
? 当赘生物 >2mm大时，可在一个以上瓣膜上检出
七、诊断和鉴别诊断
?1.诊断标准,1995年 Durack
?2.确定诊断,
– 病理标准：微生物、病理灶
– 临床标准,2+1,3,5
? 主要标准：血培养阳性、心内膜有感染的证据
? 次要标准：、超声心动图诱因、发热、血管现象、
免疫现象、微生物证据
? 3.鉴别诊断,风湿热,SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤
腹腔内感染 (SBE)、败血症 (ABE)
八、治疗
? 1.抗微生物药物治疗
? 1)原则 是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药
为主，选用杀菌剂
? 2)经验治疗
? 3)已知致病微生物时的治疗
? 对青霉素敏感的
? 对青霉素敏感不确定的
? 对青霉素耐药的
? 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌
? 其他细菌
? 真菌
? 2.外科治疗, 人工瓣膜转换术
九、预后
? 1.未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡
? 2.亚急性者自然史一般大于等于 6个月
? 3.预后不良因素：心力衰竭、其它
? 死亡原因为
? 4,大多获细菌学可治，病死率高
十、预防
?口腔、上呼吸道手术和操作：预防针对
草绿色链球菌
?沁尿、生殖和消化道手术和操作：预防
针对肠球菌
人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎
?一、人工瓣膜心内膜炎
?二、静脉药瘾者心内膜炎
