神经内科二病房
病例讨论
2001,4,4
病例特点(一)
?青年男性,急性起病。
?既往无结核病史及接触史,否认冶游史。
?主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著
(最高达 38.5℃ ),精神差,消瘦,无面颊潮红、
咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。
?入院查体,T 38℃,神清,语利,双瞳等大等园,
光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳
性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力 5级,肌张力、
腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异
常。 Kernig征阴性。
病例特点(二)
?辅助检查
?血常规( 3次):正常
?血沉,4mm/h
?PPD试验( +)
?血病原体检测:军团菌抗体( -),HSV-1( -),
EBV( -),COXb( -)。
?CSF病原体检测,HSV-1( -),EBV( -),COXb
( -),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性),革兰氏、
抗酸、墨汁染色( 2次阴性),TB-Ab( — ),ADA
7.8 /10.1U/L(正常 8-10)。
病例特点(三)
日期 压力
mmH2
O
细胞总
数( /Ul)
白细胞
( /Ul)
中性
( %)
单核
( %)
蛋白
( mg/dl)

( mmol/l)
氯化物
( mmol/l)
3,12 285 1100 38 62 80 2.2 115
3,15 120 1050 620 50 20 82 2.2 112
3,22 65 750 480 31 63 71 2.6 122
CSF检查,
腹部 B超:正常
胸片:未见异常
头 CT:未见异常( 3,12); MRI:右侧环池变窄,可见一点
状长 T2信号,右侧小脑幕可见 2个小片状均匀强化( 3,30)。
定位诊断
脑膜
?患者主诉头痛、呕吐
?颈抵抗 2横指
?CSF:压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低
?MRI:右侧环池变窄,可见一点状长 T2信号,
右侧小脑幕可见 2个小片状均匀强化
定性诊断(一)
结核性脑膜炎
青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症
状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考
虑感染所致的脑膜炎。病因诊断:患者发热
午后著,消瘦明显,脑脊液 WBC升高,单核
居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试
验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下
降,用药后 CSF压力减低,细胞数减少,蛋
白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符
合结核性脑膜炎的诊断。
定性诊断(二)
不支持点,
患者既往无结核病史及结核病接触史
,无其他部位结核病的证据,胸片正常,
CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺
苷脱氨酶)阴性,血及 CSF结核抗体阴性,
ESR正常。
鉴别诊断
主要与 CNS其他感染性疾病相鉴别,
?化脓性脑膜炎,起病急,来势凶猛,CSF外观混
浊,细胞数多在 1000/ul以上,分类以中性粒细胞
为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。
?病毒性脑膜炎,脑脊液无色透明,细胞数 0-
200/ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高
,糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。
?隐球菌性脑膜炎,起病较为缓慢,大多病前有长
期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结
脑相似,墨汁染色可见隐球菌。
中枢神经系统结核 (一)
概述,结核病的发病率在美国为
9/10万人,在亚洲及非洲为 110-
165/10万人。 CNS结核是肺外结核
中较为严重的一种类型,近 10%的
结核患者有 CNS受累。 CNS结核在年
轻人群发病较多,通常为儿童。
分类,
1、颅内 --结核性脑膜炎
结核性脑病
结核性血管病
占位病变(结核瘤,结核脓肿)
2、脊髓 --Pott’s脊髓及 Pott’s截瘫
结核性蛛网膜炎
非骨性脊髓结核瘤
脊膜炎
中枢神经系统结核(二)
CNS结核的病理机制
CNS结核分为两个阶段,1,CNS内形成小
的结核灶 ( 原发感染菌血症期 ),病变在脑或
脊髓的硬膜, 软膜下或实质表面 。 2,各种类
型的 CNS结核形成 。
病变类型及范围与细菌毒力, 数量, 宿主
的免疫反应有关 。 儿童结核性脑膜炎与 CD4T
细胞数目显著降低相关 。 若细胞免疫低下时
,脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿 。
中枢神经系统结核(三)
结核性脑膜炎
病理,在外侧裂, 基底池, 脑干及小脑形成较
厚的胶冻样渗出物 。 可因基底池阻塞, 或中脑导水
管阻塞形成脑积水 。 儿童多见, 预后差 。 结核渗出
物下方脑组织有不同程度水肿, 血管周围 炎性细胞
浸润, 小胶质细胞反应, 此过程称为边缘带反应 。
颅底渗出物通常较严重, 在 Willis环附近的血管壁
炎性改变, 管腔狭窄或血栓形成闭塞, 可累及颈内
动脉, 大脑中动脉近端, 基底节深穿支 。 侧裂附近
及基底节常有梗塞 。
中枢神经系统结核(四)
结核性脑膜炎
临床特征,
绝大多数患者于脑膜刺激征出现前 2-8周即
有一些非特异性表现如周身不适, 食欲减退
,疲乏, 发烧, 肌痛及头痛 。 头痛加重并变
为持续性 。 25%患者颈抵抗 。 恶心, 呕吐 。
80%患者持续性低热 。 10%成人及 50%儿童既
往有结核病史 。 20-30%患者有颅神经麻痹,
展神经受累最常见 。 眼底可见视乳头水肿 。
发病初期或后期可有偏瘫 。 急性期或治疗后
数月可发生痫性大发作或局灶性发作 。
中枢神经系统结核(五)
结核性脑膜炎具有诊断价值的表现,
临床:发热, 头痛 ( 2周以上 ), 呕吐 。 局
灶性神经功能缺失 。
CSF,WBC升高 ( >20/ul,淋巴细胞大于
60%), 蛋白增加 ( 大于 100mg/dl), 糖低 ( 低
于血糖的 60%), 墨汁染色及病理检查阴性 。
影像:基底池或外侧裂渗出物, 脑积水, 基
底节梗塞, 脑沟强化, 结核瘤形成 。
其他部位结核证据
中枢神经系统结核(六)
结核性脑膜炎的 CSF改变,
主要为淋巴细胞反应 ( 60-400/ml感染早期可
有多核细胞的显著增多, 但几天到数周后被淋巴
细胞代替 。
蛋白升高 ( 0.8-4.0g/L) 。
糖逐渐降 低, 通常低 于血糖 的 50%, 18-
45mg/dl。
肯定诊断依赖于 CSF发现结核菌 ( 涂片染色
或细菌培养 ) 。 若脑脊液量多并仔细检查, 90%
的离心标本可检测到结核菌, 脑室液中检出率最
高 。 CSF培养并非均为阳性 ( 20-70%) 。
中枢神经系统结核(七)
其他早期诊断 CNS结核的方法,
ELISA法检测 TB抗体结果有差异。
乳胶凝集实验快速检测 TB抗原,简单特异。
PPD试验阳性时有帮助,有假阴性,50-70%
患者阴性,抗痨治疗期变为阳性。
PCR是诊断结核最好的方法,具有高度敏感
性及特异性。
增加 CSF涂片染色检出 TB的方法
10mlCSF离心沉淀。检测时间至少 30分钟,
重复检测。
中枢神经系统结核(八)
结核性脑膜炎的影像所见,
脑的 CT或 MRI发现 脑膜变厚及强化,尤其
在基底节区。绝大多数患者有 脑室扩大 。脑积
水的程度与病程长短相关。 梗塞 是结核性脑膜
炎的另一个特征性影像所见。 CT显示的梗塞发
生频率为 21-38%,MRI发现的病灶较 CT机会多
。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。
DSA或 MRA检查可见 Willis环的 血管改变,包
括血管节段性狭窄,不规则的串珠样表现,及
完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫

中枢神经系统结核(九)
结核性脑病
结核性脑病婴儿及儿童较为多见 。 其特征
性表现是弥漫性脑功能障碍 ( 抽搐, 昏迷, 无
脑膜刺激征及局灶性体征 ) 。 CSF大多正常或
蛋白及细胞略高 。 病理上表现为脑白质弥漫性
水肿及灰质神经元丢失 。 类似于出血性白质脑
病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎 。
中枢神经系统结核(十)
颅内结核瘤
结核瘤是坚硬的, 无血管的球形肉芽肿, 直径
2-8厘米 。 病灶边界清楚, 周围脑组织受压, 水肿
及胶质增生 。 病变内含有由干酪样物质组成的坏
死区 。 在发展中国家主要为成人及儿童, 在发达
国家主要为老人 。 结核瘤产生的症状与病变部位
有关 。 低热, 头痛, 呕吐, 癫痫, 局灶性神经功
能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现
。 儿童幕下结核瘤多见, 表现为脑干, 小脑及多
组颅神经症状 。
中枢神经系统结核(十一)
CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿
块,明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均
。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于
额顶叶矢状窦旁。 CT上的‘靶征’(中央钙
化周围有一强化的环) 被认为是结核瘤的特
征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。
MRI特征为非干酪样(长 T1,T2信号,
均一强化)、干酪样伴有实质性中心(长或
等 T1,T2信号,环形强化)、干酪样伴有液
性中心(病灶中央长 T1,T2信号,外周为短
T2信号,环形增强)。
中枢神经系统结核(十二)
颅内结核瘤
颅内结核性脓肿
在发展中国家, CNS结核的患者发生脓肿者为
4-7.5%。
组织病理诊断标准:镜下有化脓的证据, 并有
脓肿壁, 分离到结核菌 。 与结核瘤相比, 脓肿通常
为实性, 较大, 进展较快 。
CT及 MRI显示伴有液性中心的肉芽肿, 体积较
大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿 。 表现为部
分性癫痫, 局灶性神经功能缺失及颅内高压 。
中枢神经系统结核(十三)
Pott 脊柱及 Pott截瘫
结核患者脊柱受累者不到 1%。 椎体感染通常自临
近椎间盘的松质骨开始 。 神经弓很少受累 。 脊髓受压
主要由椎旁脓肿所致 。 神经功能缺失可能由于肉芽肿
组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致, 也有可能存在
脊髓前动脉供血不足 。 神经受累可发生于 Pott 脊柱的
任何时期甚至数年后 。 胸椎, 腰椎, 颈椎, 胸腰椎受
累者分别为约 65%,20%,10%,5%。
中枢神经系统结核(十四)
年轻人多见,男性多于女性。有局
部疼痛史,受累脊椎压痛、脊柱变形。
许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通
常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。
Pott 脊柱患者的截瘫发生率为 27-47%。
用于 Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影,
CT,MRI,CT导引的针活检。 Pott 截瘫
的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药
相结合。术后抗痨 1年。
Pott 脊柱及 Pott截瘫
中枢神经系统结核(十五)
非骨性脊髓结核
通常表现为结核瘤 。 硬膜外较硬膜下 /髓外结
核瘤多见, 髓内结核瘤罕见 。 临床上不易与脊髓
肿瘤鉴别 。 髓内结核瘤以胸髓多见 。 抗痨治疗期
间, 非骨性结核瘤可以增大 。 MRI 有助于病变检
测 。
中枢神经系统结核(十六)
结核性脊膜炎
急性期表现为发热、头痛及放射性根痛,
伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节
段,表现为进行性脊髓受压症状,类似脊髓肿
瘤。 MRI的特征性表现为 CSF分隔状、脊髓蛛
网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。
中枢神经系统结核(十七)
结核性蛛网膜炎
是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因
。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周
围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神
经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床
上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊
髓造影,造影剂流动差,多灶性不规则充盈缺
陷。 CSF呈慢性脊膜炎表现,糖正常。这些患
者抗痨治疗至少 1年。
中枢神经系统结核(十八)
CNS结核的治疗
目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一
致意见 。
抗痨药物向 CSF的渗透,绝大多数抗痨药
物均可进入 CSF。 脑膜炎症时, 这些药物在
CSF中的浓度增加 。 因此不主张鞘内用药 。 雷
米封很容易进入 CSF,CSF浓度可达到血清浓
度的 20-90%。 利福平口服后达到高的血清水平
,CSF浓度为血清的 20%。 CSF中乙胺丁醇的水
平为血清中的 10-50%。 链霉素水平在脑脊液中
为血清的 20%。 吡嗪酰胺可很好通过 BBB进入
脑脊液 。
中枢神经系统结核(十九)
治疗方案,
1,异烟肼 ( 10-20mg/kg/d,可达 300mg) +
利福平 ( 10-20mg/kg/d,可达 600mg) +吡嗪酰
胺 ( 15-30mg/kg/d,可达 2g/d) 。 疗效不满意
可加乙胺丁醇或链霉素 。 应检测肝功能 。 治疗
至少 6个月, 部分患者达 1年 。
2,开始治疗 — 链霉素 +异烟肼 +利福平 +吡
嗪酰胺 ( 2月 ) ;后续治疗 --异烟肼 +利福平 (
7月 ) 。
中枢神经系统结核(二十)
激素的应用,
目前主张使用,其理由是迅速改善症状,并
改善临床预后。
强的松推荐用量:成人 60mg/d;儿童 1-3mg
/kg/d。第 2,3周减量 50%,再过 4周左右逐渐停药
(共 7周)。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗
痨药物在 CSF中的浓度。
中枢神经系统结核(二十一)
结核性脑膜炎用激素的指征
意识障碍、局灶性神经功能缺陷,CSF压力
>300mmH2O、脊髓梗阻( CSF蛋白 >400mg/dl)
、存在结核瘤、颅底渗出。
中枢神经系统结核(二十二)
外科治疗,脑积水时早期分流术;结核瘤伴有中
线移位及高颅压者手术切除。
预后及并发症,决定预后的因素是治疗开始
的时机 。 一期死亡率及致残率均低, 三期 50%患
者死亡, 20-30%遗留各种后遗症如智能障碍,
精神症状, 癫痫, 失明, 失听, 眼外肌麻痹,
偏瘫 。 20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙
化, 通常于发病后 2-3年 。
中枢神经系统结核(二十三)
结核性脑膜炎的分期,一期无肯定的神经症
状;二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经
麻痹,或无神经功能障碍;三期严重的意识障碍
,抽搐,局灶性神经功能障碍。
结核性脑膜炎预后差的因素,最重要的是三
期 ( 死亡率 50-70%), 其他包括年龄大, 营养
不良, 粟粒性肺结核, 脑积水, 局灶性神经功
能缺失, CSF糖低, CSF蛋白显著升高 。
中枢神经系统结核(二十三)