第十三节 腹痛
腹痛 (abdomind pain)是临床极其常见的症状, 也是促使病
人就诊的重要原因 。 腹痛
多数由腹部脏器疾病所引起, 但腹腔外疾病及全身性疾病
也可引起 。 病变的性质可为器
质性, 亦可为功能性 。 有的疾病来势急骤而剧烈, 有的起
病缓慢而疼痛轻微 。 由于发病原
因复杂, 引起腹痛机制各异, 对腹痛病人必须认真了解病
史, 进行全面的体格检查和必要
的辅助检查 (包括化验检查与器械检查 ),在此基础上联系
病理生理改变, 进行综合分析,
才能作出正确的诊断 。 临床上一般可将腹痛按起病缓急,
病程长短分为急性与慢性腹痛 。
[病因 )
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎, 急性肠炎, 急性胰腺
炎, 急性出血坏死性肠炎, 急
性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻, 肠套叠, 胆道结石,
胆道蛔虫症, 泌尿系结石梗阻
等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转, 肠绞窄, 肠系膜或大网膜
扭转, 卵巢扭转, 肝破裂, 脾
破裂, 异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起, 少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病, 夹层腹主动脉瘤和门
静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤, 脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎, 急性肠炎, 急性胰腺
炎, 急性出血坏死性肠炎, 急
性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻, 肠套叠, 胆道结石,
胆道蛔虫症, 泌尿系结石梗阻
等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转, 肠绞窄, 肠系膜或大网膜
扭转, 卵巢扭转, 肝破裂, 脾
破裂, 异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起, 少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病, 夹层腹主动脉瘤和门
静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤, 脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
瘀血, 肝炎, 肝脓肿, 肝癌等 。
(6)中毒与代谢障碍,如铅中毒, 尿毒症等 。
(7)肿瘤压迫及浸润,以恶性肿瘤居多, 可能与肿瘤不断长
大, 压迫与浸润感觉神经有
关 。
(8)胃肠神经功能紊乱,如胃肠神经症 。,
[发生机制 ] 腹痛发生可分为三种基本机制, 即内脏性腹
痛, 躯体性腹痛和牵涉痛 。
1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激, 信号经交感神
经通路传人脊髓, 其疼痛特
点为,① 疼痛部位不确切, 接近腹中线 ;② 疼痛感觉模糊,
多为痉挛, 不适, 钝痛, 灼痛 ;③ 常伴恶心, 呕吐, 出
汗等其他自主神经兴奋症状 。
2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号, 经体
神经传至脊神经根, 反映到
相应脊髓节段所支配的皮肤 。 其特点是,① 定位准确, 可
在腹部一侧 ;② 程度剧烈而持续 ;
③ 可有局部腹肌强直 ;④ 腹痛可因咳嗽, 体位变化而加重 。
3,牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛, 刺激经内脏神经传
人,影响相应脊髓节段而定位
于体表, 即更多具有体神经传导特点, 疼痛程度剧烈, 部
位明确, 局部有压痛, 肌紧张及感
觉过敏等 。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制, 如阑尾炎早
期疼痛在脐周或上腹部, 常有
恶心, 呕吐, 为内脏性疼痛, 持续而强烈的炎症刺激影响
相应脊髓节段的躯体传人纤维, 出
现牵涉痛, 疼痛转移至右下腹麦氏 (Mcburney)点 ;当炎症进
一步发展波及腹膜壁层, 则出
现躯体性疼痛, 程度剧烈, 伴以压痛, 肌紧张及反跳痛 。
(临床表现 ]
「 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位 。 如
胃, 十二指肠疾病, 急性胰腺炎,
疼痛多在中上腹部 ;胆囊炎, 胆石症, 肝脓肿等疼
痛多在右上腹 ;急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBurney点 ;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 ;结肠疾
病疼痛多在下腹或左下腹部 。 膀胱
炎, 盆腔炎及异位妊娠破裂, 疼痛亦在下腹部 。 弥
漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性
腺膜炎 (原发性或继发性 ),机械性肠梗阻, 急性出
血性坏死性肠炎, 血卟啉病, 铅中毒, 腹
型过敏性紫癜等 。
2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛, 烧灼样
痛, 多为胃, 十二指肠溃疡
穿孔 。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎,
急性胰腺炎 。 胆石症或泌尿系
结石常为阵发性绞痛, 相当剧烈, 致使病人辗转不安 。 阵
发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔
虫症的典型表现 。 持续性, 广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张
或板样强直, 提示为急性弥漫性
腹膜炎 。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛, 多由胃肠张力变化
或轻度炎症引起 。 胀痛可能为
实质脏器的包膜牵张所致 。
"3,诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史 ;
而急性胰腺炎发作前则常
有酗酒, 暴饮暴食史 ;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有
关 ;腹部受暴力作用引起的剧痛
并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4,发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病, 胃
部肿瘤或消化不良所致 ;饥
饿痛发作呈周期性, 节律性者见于胃窦, 十二指肠溃疡 ;
子宫内膜异位者腹痛与月经来潮
相关 ;卵泡破裂者发作在月经间期 。 如果某些体位使腹痛
加剧或减轻, 有可能成为诊断的
线索 。 例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 。 十二
指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位
可使腹痛及呕吐等症状缓解 。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明
显, 而前倾位或俯卧位时减轻 。
反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显, 而直立位时
减轻 。
[伴随症状 ] 腹痛伴有发热, 寒战者显示有炎症存在, 见
于急性胆道感染, 胆囊炎, 肝
脓肿, 腹腔脓肿, 也可见于腹腔外疾病 。 腹痛伴黄疽者可
能与肝胆胰疾病有关 。 急性溶血
性贫血也可出现腹痛与黄疽 。 腹痛伴休克, 同时有贫血者
或异位妊娠破裂 ） ；无贫血者则见于胃肠穿孔, 绞
窄性肠梗阻, 肠扭转, 急性出血坏死性胰
腺炎 。 腹腔外疾病如心肌梗塞, 肺炎也可有腹痛与
休克, 应特别警惕 ;伴呕吐者提示食管,
胃肠病变, 呕吐量大提示胃肠道梗阻 ;件反酸, 暖
气者提示肩十二指肠溃疡或胃炎 ;伴腹泻
者提示消化吸收障碍或肠道炎症, 溃疡或肿瘤 。 此
外, 腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病
(如泌尿系结石 )所致 。
(问诊要点 ]
1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急
性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉
及内,
外科处理的方向, 应仔细询问, 寻找诊断线索 。 缓慢起病
者涉及功能性与器质性, 良性与恶性疾病的区别, 除注
意病因, 诱因外, 应特别注意缓解因素 。
2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关 。
烧灼样痛多与化学性刺激有关, 如胃酸的刺激 ;绞痛多
为空腔脏器痉挛, 扩张或梗阻引起, 临床常见者有肠绞
痛, 胆绞痛, 肾绞痛, 三者鉴别要点如表 1-4-3。
持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致 ;剧烈刀
割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致 ;隐痛或胀痛反
映病变轻微 ;可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致 。
3,腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位, 对牵涉痛
的理解更有助于判断疾病的部位和性质 。 熟悉神经分布
与腹部脏器关系 (表 1-4-4)对疾病的定位诊断有利 。
4,腹痛的时间 特别是与进食, 活动, 体位的关系, 己
如前述 。 饥饿性疼痛, 进食缓解
对高酸分泌性胃病, 特别是十二指肠溃疡诊断有利,
5.腹痛的伴随症状 已如前述 。 对确立疾病的性质,
严重度均十分重要 。
总结腹痛问诊要点可用英语字母 PQRST表示, 分
别代表询问腹痛的诱因和缓解因
素 (Provocative-palliative factor), 腹 痛 的 性 质
(quality), 腹痛的部位 (region), 腹痛严重度
(severity)及时间特点 (temporal characteristics),这
对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助 。
v
腹痛 (abdomind pain)是临床极其常见的症状, 也是促使病
人就诊的重要原因 。 腹痛
多数由腹部脏器疾病所引起, 但腹腔外疾病及全身性疾病
也可引起 。 病变的性质可为器
质性, 亦可为功能性 。 有的疾病来势急骤而剧烈, 有的起
病缓慢而疼痛轻微 。 由于发病原
因复杂, 引起腹痛机制各异, 对腹痛病人必须认真了解病
史, 进行全面的体格检查和必要
的辅助检查 (包括化验检查与器械检查 ),在此基础上联系
病理生理改变, 进行综合分析,
才能作出正确的诊断 。 临床上一般可将腹痛按起病缓急,
病程长短分为急性与慢性腹痛 。
[病因 )
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎, 急性肠炎, 急性胰腺
炎, 急性出血坏死性肠炎, 急
性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻, 肠套叠, 胆道结石,
胆道蛔虫症, 泌尿系结石梗阻
等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转, 肠绞窄, 肠系膜或大网膜
扭转, 卵巢扭转, 肝破裂, 脾
破裂, 异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起, 少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病, 夹层腹主动脉瘤和门
静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤, 脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎, 急性肠炎, 急性胰腺
炎, 急性出血坏死性肠炎, 急
性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻, 肠套叠, 胆道结石,
胆道蛔虫症, 泌尿系结石梗阻
等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转, 肠绞窄, 肠系膜或大网膜
扭转, 卵巢扭转, 肝破裂, 脾
破裂, 异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起, 少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病, 夹层腹主动脉瘤和门
静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤, 脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
瘀血, 肝炎, 肝脓肿, 肝癌等 。
(6)中毒与代谢障碍,如铅中毒, 尿毒症等 。
(7)肿瘤压迫及浸润,以恶性肿瘤居多, 可能与肿瘤不断长
大, 压迫与浸润感觉神经有
关 。
(8)胃肠神经功能紊乱,如胃肠神经症 。,
[发生机制 ] 腹痛发生可分为三种基本机制, 即内脏性腹
痛, 躯体性腹痛和牵涉痛 。
1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激, 信号经交感神
经通路传人脊髓, 其疼痛特
点为,① 疼痛部位不确切, 接近腹中线 ;② 疼痛感觉模糊,
多为痉挛, 不适, 钝痛, 灼痛 ;③ 常伴恶心, 呕吐, 出
汗等其他自主神经兴奋症状 。
2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号, 经体
神经传至脊神经根, 反映到
相应脊髓节段所支配的皮肤 。 其特点是,① 定位准确, 可
在腹部一侧 ;② 程度剧烈而持续 ;
③ 可有局部腹肌强直 ;④ 腹痛可因咳嗽, 体位变化而加重 。
3,牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛, 刺激经内脏神经传
人,影响相应脊髓节段而定位
于体表, 即更多具有体神经传导特点, 疼痛程度剧烈, 部
位明确, 局部有压痛, 肌紧张及感
觉过敏等 。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制, 如阑尾炎早
期疼痛在脐周或上腹部, 常有
恶心, 呕吐, 为内脏性疼痛, 持续而强烈的炎症刺激影响
相应脊髓节段的躯体传人纤维, 出
现牵涉痛, 疼痛转移至右下腹麦氏 (Mcburney)点 ;当炎症进
一步发展波及腹膜壁层, 则出
现躯体性疼痛, 程度剧烈, 伴以压痛, 肌紧张及反跳痛 。
(临床表现 ]
「 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位 。 如
胃, 十二指肠疾病, 急性胰腺炎,
疼痛多在中上腹部 ;胆囊炎, 胆石症, 肝脓肿等疼
痛多在右上腹 ;急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBurney点 ;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 ;结肠疾
病疼痛多在下腹或左下腹部 。 膀胱
炎, 盆腔炎及异位妊娠破裂, 疼痛亦在下腹部 。 弥
漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性
腺膜炎 (原发性或继发性 ),机械性肠梗阻, 急性出
血性坏死性肠炎, 血卟啉病, 铅中毒, 腹
型过敏性紫癜等 。
2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛, 烧灼样
痛, 多为胃, 十二指肠溃疡
穿孔 。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎,
急性胰腺炎 。 胆石症或泌尿系
结石常为阵发性绞痛, 相当剧烈, 致使病人辗转不安 。 阵
发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔
虫症的典型表现 。 持续性, 广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张
或板样强直, 提示为急性弥漫性
腹膜炎 。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛, 多由胃肠张力变化
或轻度炎症引起 。 胀痛可能为
实质脏器的包膜牵张所致 。
"3,诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史 ;
而急性胰腺炎发作前则常
有酗酒, 暴饮暴食史 ;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有
关 ;腹部受暴力作用引起的剧痛
并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4,发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病, 胃
部肿瘤或消化不良所致 ;饥
饿痛发作呈周期性, 节律性者见于胃窦, 十二指肠溃疡 ;
子宫内膜异位者腹痛与月经来潮
相关 ;卵泡破裂者发作在月经间期 。 如果某些体位使腹痛
加剧或减轻, 有可能成为诊断的
线索 。 例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 。 十二
指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位
可使腹痛及呕吐等症状缓解 。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明
显, 而前倾位或俯卧位时减轻 。
反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显, 而直立位时
减轻 。
[伴随症状 ] 腹痛伴有发热, 寒战者显示有炎症存在, 见
于急性胆道感染, 胆囊炎, 肝
脓肿, 腹腔脓肿, 也可见于腹腔外疾病 。 腹痛伴黄疽者可
能与肝胆胰疾病有关 。 急性溶血
性贫血也可出现腹痛与黄疽 。 腹痛伴休克, 同时有贫血者
或异位妊娠破裂 ） ；无贫血者则见于胃肠穿孔, 绞
窄性肠梗阻, 肠扭转, 急性出血坏死性胰
腺炎 。 腹腔外疾病如心肌梗塞, 肺炎也可有腹痛与
休克, 应特别警惕 ;伴呕吐者提示食管,
胃肠病变, 呕吐量大提示胃肠道梗阻 ;件反酸, 暖
气者提示肩十二指肠溃疡或胃炎 ;伴腹泻
者提示消化吸收障碍或肠道炎症, 溃疡或肿瘤 。 此
外, 腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病
(如泌尿系结石 )所致 。
(问诊要点 ]
1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急
性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉
及内,
外科处理的方向, 应仔细询问, 寻找诊断线索 。 缓慢起病
者涉及功能性与器质性, 良性与恶性疾病的区别, 除注
意病因, 诱因外, 应特别注意缓解因素 。
2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关 。
烧灼样痛多与化学性刺激有关, 如胃酸的刺激 ;绞痛多
为空腔脏器痉挛, 扩张或梗阻引起, 临床常见者有肠绞
痛, 胆绞痛, 肾绞痛, 三者鉴别要点如表 1-4-3。
持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致 ;剧烈刀
割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致 ;隐痛或胀痛反
映病变轻微 ;可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致 。
3,腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位, 对牵涉痛
的理解更有助于判断疾病的部位和性质 。 熟悉神经分布
与腹部脏器关系 (表 1-4-4)对疾病的定位诊断有利 。
4,腹痛的时间 特别是与进食, 活动, 体位的关系, 己
如前述 。 饥饿性疼痛, 进食缓解
对高酸分泌性胃病, 特别是十二指肠溃疡诊断有利,
5.腹痛的伴随症状 已如前述 。 对确立疾病的性质,
严重度均十分重要 。
总结腹痛问诊要点可用英语字母 PQRST表示, 分
别代表询问腹痛的诱因和缓解因
素 (Provocative-palliative factor), 腹 痛 的 性 质
(quality), 腹痛的部位 (region), 腹痛严重度
(severity)及时间特点 (temporal characteristics),这
对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助 。
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