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高血压的诊断和治疗进展
1
高血压的诊断和治疗进展
青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智
个 人 主 页, 【 杏 林 村 】 h t t p, / / c g z, 1 2 6, c o m
电子信箱,Caogv@126.com 或 8517@bz-public.sd.cninfo.net
电话：办 （ 05 3 2 ） 3 8 6 33 6 3 或 3 8 65 3 8 5,3 8 67 2 8 4转 8152
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高血压的诊断和治疗进展
2
概况
高血压（ Hypertension ）是以体循环动脉压
升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压 （
Primary Hypertension,高血压病）和继发性高血压（
Secondary Hypertension ）,在高血压患者中前者占
95%以上，后者不足 5%。原发性高血压的病因不明，目
前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括
血压调节异常,RAS异常、高钠、精神神经因素、血管
内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等
）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史
悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见
的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病
的罪魁祸首 。
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高血压的诊断和治疗进展
3
我国高血压的患病率
5.11
7.73
11.88
0
2
4
6
8
10
12
1 9 5 9 ?ê % 1 9 7 9 ?ê % 1 9 9 1 ?ê %
我国是高血压大
国，据 1991年的调查
结果推算目前高血
压患者已达一亿五
千万以上。高血压
的患病率城市高于
农村，北方高于南
方，高原大于平原
，青年期男性略大
于女性，中年后女
性稍高于男性 。
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高血压的诊断和治疗进展
4
青岛地区农村居民原发性高血压患病率 2000年调查结果
7.76
17.93
26.6
37.63
49.12
22.06
1.55
9.86
21.61
35.12
48.36
16.93
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
?D D? % ?? D? %
1 8 ??
3 0 ??
4 0 ??
5 0 ??
6 0 ??
±ê 3? ?ˉ ?? °? ?ê
共调查 3700名，其中男 1656名，女 2044名。患病率随年龄
增长而增长,<39岁的女性患病率显著低于男性（ P<0.01）
。 中华心血管病杂志 2001； 29（ 3）,131,
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高血压的诊断和治疗进展
5
高血压的诊断和分期
有关原发性高血压的诊断与分期
,20年来国际上已有多次修订，国内
自 1979年第一版高等医学统编内科教
材推荐采用 1978年 WHO标准以来，
一致采用这个标准。最新的全国高等
医药院校统编教材第五版已经采用
1999年 WHO及 ISH（ 世界高血压联盟
）关于高血压的诊断标准。
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高血压的诊断和治疗进展
6
1999年 WHO及 ISH关于成年人高血压的诊断标准
注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
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高血压的诊断和治疗进展
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心血管病的危险因素
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8
WHO1999决定治疗的危险度分级
注,10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组 <15%，中危组
15-20%,高危组 20-30%，极高危组 ≥30%。
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高血压的诊断和治疗进展
9
靶器官损害及与高血压有关的临床状况
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高血压的诊断和治疗进展
10
高血压的急重症 — 恶性高血压
? 1%— 5%中、重度高血压可发展为恶性高
血压。
? 发病急骤，多见于中、青年。
? 血压显著升高，舒张压持续 ≥130mmHg,
? 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视
乳头水肿。
? 蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。
? 进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及
肾功能衰竭。
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高血压的诊断和治疗进展
11
高血压的急重症 — 高血压危象和高血压脑病
? 高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、
眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，
重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或
高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可
迅速好转，但易复发。
? 高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障碍，
引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床
表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重
可出现抽搐、昏迷。
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高血压的诊断和治疗进展
12
老年高血压的特点
?≥60岁的高血压即为老年高血压。
?50%以上为单纯收缩期高血压。
?部分有中年时的高血压延续而来，属混合性
高血压。
?常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、
心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。
?易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用
降压药物时。
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高血压的诊断和治疗进展
13
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 长期血压升高 9/5mmHg脑卒中发生率增加 1/3；升
高 18/10mmHg增加 1/2。
? 脉压 >80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压
<50mmHg的者的 3-4倍
? 血压越低，脑卒中危险性越小。不存在脑卒中危
险性升高的阈值。
? 在血压正常范围内，血压水平亦与脑卒中的危险
性呈正相关。其相关程度同高血压者无区别。
? 在已发生脑卒中的患者中，血压水平与再次卒中
的发生也呈连续的正相关。
高血压与脑卒中
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高血压的诊断和治疗进展
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高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 血压水平与脑卒中相对危险性的关系在男性与女性之
间无差别。
? 在脑卒中患者中脑出血占 47-62%，脑血栓形成占 21-
46%，脑栓塞占 9-20%，蛛网膜下腔出血占 7- 12%。高
血压脑出血 >50岁患者为多见，发病率约 10.5%，国内
病死率为 44- 87%。脑出血的部位 80%发生于大脑半球，
20%发生于小脑和脑干，常见于大脑中动脉系统。
? 脑血栓的发病高峰在 60岁左右，发生于大脑中动脉
43%，大脑前动脉 5%，基底动脉 7%，椎动脉 7%，大脑
后动脉 9%，其它部位 29% 。
? 抗高血压治疗可使脑卒中病死率下降 42%。
高血压与脑卒中
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高血压的诊断和治疗进展
15
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
高血压与左室肥厚
左室肥厚（ LVH） 是持续性高血压常见并发
症，其发生率 25-30%。 LVH导致心室壁僵硬，加
速冠状动脉粥样硬化的进展，引起和加重心肌缺
血，发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常（ LVH患
者 28%患者发生发作性室性心动过速）、舒张功
能不全、猝死、充血性心力衰竭等。
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高血压的诊断和治疗进展
16
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 尸检发现,40-49岁高血压患者冠状动脉的
硬化程度与非高血压患者 60-70岁相当。
? 高血压患者较血压正常者冠心病的病死率
（ 0.32% ）高出 5倍，且与血压升高的程度
成正相关。
? 50%的男性和 75%女性冠心病患者合并高血
压，透壁性心肌梗塞患者 60%有原发性高血
压史。
? 抗高血压治疗可使冠心病的病死率降低 14%。
高血压与冠心病
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高血压的诊断和治疗进展
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高血压危险性和抗高血压治疗必要性
高血压理想治疗试验与心脑血管病
高血压理想治疗（ Hypertension Optimal
treatment,HOT） 结果表明，降压治疗平均血压
达到 138.5/82.6mmHg主要心脑血管事件包括致命
或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的脑卒
中及所有其他心血管病的死亡危险性降低最明显
。对于心肌梗塞的危险性减少无明确的最低舒张
压，收缩压降至 142.2mmHg心肌梗塞的危险性下
降最明显。
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高血压的诊断和治疗进展
18
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 高血压心力衰竭可分为急性和慢性，但以慢性者
居多。
? 慢性心力衰竭表现为舒张功能不全和 /或收缩功能
不全，单纯舒张功能不全占 13-42%。
? 在美国高血压已是心力衰竭的主要病因，心力衰
竭患者中 91%有高血压。
? 高血压并充血性心力衰竭者，平均生存时间：男
1.37年，女 2.5年； 5年生存率：男 24%，女 31%。
? 积极控制高血压可使高血压性充血性心力衰竭的
发生率降低 55%。
高血压与心力衰竭
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高血压的诊断和治疗进展
19
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 血压正常偏高（ 135/85mmHg） 者发
生终末肾功能衰竭的危险性较正常血
压（ 120/80mmHg） 的个体高出两倍。
? 高血压 3级（ ≥180/110mmHg） 的病人
发生终末肾功能衰竭的危险性较正常
血压个体高出 12倍。
高血压与肾脏
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高血压的诊断和治疗进展
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我国城乡居民十大死亡原因（ 2002.5.24新华社）
206.78
111.01
95.77
190.32
112.6
77.72
0
50
100
150
200
250
±? êD ?? 2?
D? ?? o? ??
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高血压的诊断和治疗进展
21
动态血压检测的应用
? 动态血压监测（ ABPM） 可每隔 15,30或 60分钟自动
测量血压一次，客观反应实际血压水平。
? 正常人的动态血压曲线呈双峰一谷（勺型），即夜
间血压最低，清晨起床后迅速上升,6-10am及 4-8pm
各有一高峰，继之缓慢下降。明显靶器官损害、严
重高血压及继发性高血压者昼夜节律可消失。
? 动态血压检测目前尚无统一的正常值标准。参考的
正常上限标准如下,24小时平均血压白昼均值
<135/85mmHg,夜间 <125/75mmHg。 夜间血压均值
比白昼降低 >10%，如降低 <10%，可认为昼夜节律消
失。
? 可用于“白大衣高血压”的诊断。
? 评价抗高血压药物疗效。
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高血压的诊断和治疗进展
22
原发性高血压人降压治疗的目标
? 将血压降至 140/90mmHg以下。
? 对于中青年患者（ <60岁），高血压合
并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使
血压降至 130/85mmHg以下。
目前认为原发性高血压是一综合征，包括高血压，靶器官
损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛
素抵抗等，因此其治疗在有效地控制血压的同时，也要注意逆
转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。由于血压与心、脑、
肾并发症发生率呈线性关系，因此有效控制血压非常重要。
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高血压的诊断和治疗进展
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高血压的治疗程序（正常高值,Ⅰ 级和 Ⅱ 级患者）
注,TOD为靶器官损害。 ACD为伴发的
临床情况包括心血管病和肾脏疾病 。
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高血压的诊断和治疗进展
24
高血压药物治疗的用药原则
? 对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时
应从小剂量开始，以减少副作用。
? 尽量应用每日一次，作用持续 24小时的长
效药物。
? 合理选择联合用药以达到最大的降压效应、
最少的副作用，一般情况下宁可联合应用
非同类的第二各药物，而不增加第一药物
的剂量。
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高血压的诊断和治疗进展
25
选择抗高血压药物应注意的问题,
? 病人存在的心血管危险因素。
? 有无靶器官损害、冠心病、脑卒中、肾脏病、
糖尿病等。
? 有无其他伴随疾病影响某种抗高血压药物的使
用。
? 注意联合用药的相互作用，避免使用影响降压
效果的药物。
? 药物降低心血管危险的循证医学证据。
? 患者长期治疗的经济承担能力。
本着个体化的用药原则为病人选择适宜的药物，药物
选择应考虑如下因素,
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高血压的诊断和治疗进展
26
各类抗高血压药的临床应用
目前 WHO和 ISH推荐的抗高血压药有
6种，即 利尿剂,β受体阻断剂、钙拮抗
剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、
血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ ATⅡ RA）
和 α1受体阻断剂。 其它抗高血压药由于
副作用较多目前已较少应用，尤其不宜
长期服用，如利血平（ reserpine）,肼苯
达嗪（ hydralazine）,中枢性抗高血压药
等。
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27
WHO,ISH抗高血压药物选择的建议,
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28
抗高血压药的临床应用 — 利尿剂
? 1957年氯塞嗪（ chlorothiazide） 问世,30多年来以氢
氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide） 为主的噻嗪
类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单
用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。
? 新型利尿剂吲达帕胺（寿比山,indapmide） 的上市，使
利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它
的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表
现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有
效率在 80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的
副作用，目前已在临床广泛应用。
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29
抗高血压药的临床应用 — 利尿剂的疗效
? 单药治疗：按一般推荐剂量，各类抗高血压药物的
降压幅度大体相似，与安慰剂对比，通常单药治疗
可进一步降低收缩压 7— 13mmHg及舒张压 4— 8mmHg。
? 联合用药治疗：现有 6类抗高血压药物，任何 2种或
几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。
HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物充分增加
降压效应约比单药治疗大 2倍，即血压 160／ 95mmHg
患者若联合用药可使收缩压下降 12— 22mmHg,舒张
压下降 8— 12mmHg。
? 与利尿剂联用较好的组合是：利尿剂＋ β受体阻断剂，
利尿剂＋ ACEI或 ATⅡ RA,利尿剂＋钙拮抗剂。
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抗高血压药的临床应用 — 利尿剂的副作用
?,心脏毒性” kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗
塞发生率，美国多项危险因子干预试验发现原发性高
血压人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。
? 低钾血症 大约减少血钾 0.5mmol／ L,有些病人可维持
血钾在正常范围，但有 10-15%的病人血钾可降至小于
3.5mmol/L。
? 糖代谢异常 研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖
耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。
? 脂代谢异常 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，
主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少
甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。
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抗高血压药的临床应用 — 利尿剂应用注意事项
? 噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度原发性高血压人，
老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
? 有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大
于 290μmol／ l者不宜应用氢氯噻嗪。
? 在高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲达帕胺
（ indapmide） 。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或 ACEI合用，可用小量，每
日 6.25-12.5mg／ 日。螺内酯（安体舒通,spironolactone） 常用于
高血压合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（ triamterene） 利尿作用
较弱很少单独使用。
? 其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。
? 病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天 5-8克即可。
? 适量补钾，每天 1-3克，或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺的
病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，
香蕉，桔汁等。
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抗高血压药的临床应用 — 常用利尿剂基本情况汇总表 (1)
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抗高血压药的临床应用 — 常用利尿剂基本情况汇总表 (2)
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高血压的诊断和治疗进展
34
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂
β受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。
单用一般能使收缩压下降 15～ 20mmHg,可与
利尿剂、钙拮抗剂及 α受体阻滞剂联合应用。
但有心力衰竭的患者常用剂量的 β受体阻断剂
应禁用，国外有报道用很小剂量对某些心力
衰竭病人有效。国内尚少充分资料。对于有
支气管肺部阻塞性疾患及周围血管病的病人，
β受体阻断剂亦应避免 。
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抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂作用机制
β受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全明
了，可能涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾素 —
血管紧张素系统，血浆容量，血管扩张，前列环素，钙、
心钠素及压力感受器的重新调整等。无内源性拟交感活性
（ ISA,即在阻断 β受体的同时，具有部分 β受体激动作用）
的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降低周围血管阻
力，具有血管扩张作用的 β受体阻断剂（即在阻断 β受体的
同时，具有一定的 α受体阻断作用）如卡维洛尔降压作用则
好于传统的 β受体阻断剂，具有中高度 ISA的制剂如扎莫特
罗（ Xamoterol） 降低心排血量的作用则较弱。非选择性 β受
体阻断剂阻滞 β2受体导致周围血管阻力升高（不能对抗 α受
体的血管收缩作用），在降血压作用上较 β1选择性阻断剂
的效果差 。
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36
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的作用过程
既往认为 β受体阻断剂生效时间较慢，
需几周或几月，但近年用 24小时动态血压监
测证明如口服普萘洛尔在 90分钟内即有明显
血压下降。大多数制剂的充分作用在 1-2天
之内即出现，而在停药后，（短期治疗）大
约 2周左右血压恢复到基线水平
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抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的选择
? 血浆肾素活性（ PRA） 增高的病人应用 β受体阻断
剂的效果最好，随年龄增长血浆肾素活性下降，
对老年高血压患者 β受体阻断剂的效果较差。
? 血压取决于心排血量、血容量及周围血管阻力。
因此，有中高度 ISA的 β受体阻断剂对心排血量下
降较小，其降血压效果亦较差。从理论上降压效
应以无 ISA的高度 β1选择性受体阻断剂最有效，比
索洛尔（康可，博苏）就符合这个特点。
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常用的 β受体阻断剂
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高血压的诊断和治疗进展
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抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的联合用药
在控制安静情况下血压方面,β受体阻断剂的降
压效应与利尿剂、钙拮抗剂,α受体阻滞剂及 ACEI同
样有效，但控制运动情况下的血压，优于其他制剂。
据某些报导,β受体阻断剂与 ACEI联用，其效应不很
满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之
处，即作用于肾素 — 血管紧张素系统的同一水平。通
常 β受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增
加降压效应而且可以减少彼此的副作用 。
有急症！
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40
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的副作用
? 常见副作用 疲劳的发生率约 10-20%，在非选择性 β
受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为 10-
20%，在寒冷季节尤其易恶化，但这种反应在有 ISA
的 β受体阻断剂较少见。在心功能不全及心脏传导
系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导
阻滞。
? 不常见的副作用 各种 β受体阻断剂都可能在哮喘患
者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。
也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。
? 少见的副作用 肌肉痉挛及血浆 CPK水平增高、皮疹、
过敏、细微肌肉颤动，应用 β受体阻滞剂也可发生
首剂综合征和停药综合征。
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的临床应用 — 前言
前几年关于钙拮抗剂的争论已基
本平息，其引起胃肠出血、癌症和自
杀的发生率增加没有充分证据，但短
效制剂硝苯地平（每日大于 30mg时）
引起心肌梗塞病死率增加应引起临床
的重视。目前，钙拮抗剂在原发性高
血压及其它心脑肾血管病变防治中仍
具有重要地位，它包括一大族化学结
构、功能、对组织选择性及不同钙通
道与结合位点各异的药物。
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钙拮抗剂的临床应用 — 药理作用
? 对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性，舒张血管平滑
肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完
整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。
? 对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显，具有负性
肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。
? 对血流动力学影响：用药前血压越高，则降压幅度越大。二氢吡啶类尤
其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显，长效制剂则较轻。非
双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。还可抑制
血小板聚集，增加肾血流。亲脂性的二氢吡啶类尼莫地平、尼卡地平在
未明显降压时即可改善脑血流。
? 对代谢效应：对钾无影响，但严重高血压大剂量应用硝苯地平可发生低
血钾，长期应用可增加肾排钠，对血脂无明显影响。偶有报道，维拉帕
米、地尔硫卓及硝苯地平在剂量较大或糖耐量下降的患者升高血糖。
作用于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异 L型钙通道选择性阻滞 Ca2+内流。
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的分类
? Ia类，二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地
平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西
地平、伊拉地平等地平类药物；
? Ib类，苯噻氮唑类，包括地尔硫卓，克伦地平、二氯呋
利；
? Ic类，苯烷胺类，维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。
Ib及 Ic类亦称非二氢吡啶类等。
按国际药理学联合会分类，选择性作用于 L型钙通道的钙
拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的 α1亚单位，根
据 α1单位上不同的结合位点分为三个亚类,
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的临床应用 — 常用的钙拮抗剂
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的临床应用 — 常用钙拮抗剂的特点
? 硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，
对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管
扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿
作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应
症是高血压和心绞痛。不宜治疗心律失常。
? 维拉帕米：虽然也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收
缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，
常引起便秘，因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛的结果。房室
传导阻滞及负性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房室传导
障碍及心力衰竭病人。维拉帕米主要用于室上性心动过速，亦有
效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。
? 地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要
用于治疗心绞痛，也用于治疗室上性心动过速和控制慢性房颤的
心室率。
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高血压的诊断和治疗进展
46
钙拮抗剂在原发性高血压治疗中的适应症,
? 适用于各种类型的原发性高血压人；
? 尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；
? 老年原发性高血压；
? 高血压合并糖耐量异常者最好与 ACEI合用；
? 原发性高血压合并肾脏损害。
? 妊娠期高血压（仍有争议）；
试验证明以钙拮抗剂为主长期治疗，加利尿剂、
ACEI或 β受体阻断剂达到最佳控制血压，可降低心
脏、血管并发症和死亡率。
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数
新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近 20年出现的二
氢吡啶类新药达 20余种，同时还有缓释及控释硝苯
地平、维拉帕米及地尔硫卓等。
氨氯地平 — 血管选择性 Ca2+阻滞剂,治疗剂量对
心脏收缩力及房室传导作用无影响。其特点是：①作
用时间长，血浆半衰期 35-50小时,每天一次用药即可。
②极少出现快速血管扩张的反射性心动过速③耐受性
好。④生物利用度高，剂量间血浓度峰值波动少，血
压波动少。主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛
。可与 β受体阻断剂及 /或利尿剂合用。对心力衰竭病人
降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心力衰竭的治疗
。
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
控释硝苯地平 — 为硝苯地平的控释剂型，口服
利用度 55 — 65%,2小时血浆浓度升高,6小时达最
大血药浓度。其特点：①口服降压可维持 24小时，
每日一次用药即可；②起效快，降压平稳，较小血
压波动；③不容易引起反射性心动过速，长期用药
不增加血浆去甲肾上腺素水平；④明显改善高血压
患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。
长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新
生粥样硬化病灶的出现。
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
? 非洛地平 — 对血管也有高度选择性的钙拮抗剂，
对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用
强度与硝苯地平相似。缓释剂型可每天服用一次，
主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原
发性高血压。其效果已在高血压理想治疗国际性
研究 HOT试验中被证实。
? 拉西地平 — 高度血管选择性，二氢吡啶类钙拮抗
剂，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓
慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动
脉，温和降压，无心肌抑制作用。
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50
钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
? 尼卡地平 — 对冠脉及外周血管都有较强的扩张
作用，对冠脉血流增加 44%，对心脏抑制作用
较弱。适于治疗高血压合并冠心病，静脉制剂
可用于高血压急症及术后高血压，数分钟之内
即可起效。
? 尼索地平 — 血管选择性比硝苯地平强 100倍，
扩张血管作用强 4 — 16倍，对心脏及传导系统
无作用，对冠脉的扩张比外周更强，且增加侧
支循环，可有效治疗慢性稳定型心绞痛及高血
压。对心肌晕厥、冬眠心肌有保护作用。
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
? 伊拉地平,血管选择性为二氢吡啶中对钙通道结合部位
亲合力最强的，对钙通道亲合力强弱顺序依次为伊拉
地平、尼索地平、尼伐地平。
? 尼伐地平,该药与受体结合牢固，血浆半衰期与药物半
衰期之间差距大，在血药浓度降得很低时，钙通道阻
滞作用仍持续，每日一次，作用持续可达 24小时。
? 尼莫地平,亲脂性比硝苯地平大，穿过血脑屏障选择作
用强，对蛛网膜下腔出血、改善神经损伤有益。可用
于缓解脑血管痉挛、保护脑细胞。特别适用于高血压
合并脑血管疾病的患者。
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高血压的诊断和治疗进展
52
血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）
ACEI能安全有效地降低血压，目前
种类较多。其对降低高血压患者心力衰
竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型
糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿
时特别有效。主要副作用为干咳，发生
率 15～ 30%，偶有致命性血管性水肿。
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高血压的诊断和治疗进展
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血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 在高血压的应用 — 作用 机理
? 抑制循环中 RAS；
? 抑制组织中的 RAS；
? 减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；
? 减少内皮细胞形成内皮素；
? 增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；
? 醛固酮分泌减少和 /或肾血流量增加，减少水
钠潴留。
肾素 — 血管紧张素系统（ RAS)在高血压发生、
发展中起重要作用，其中血管紧张素 Ⅱ 是主要的效
应肽。 ACEI抑制血管紧张素 Ⅰ 转换为血管紧张素 Ⅱ,
抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下,
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高血压的诊断和治疗进展
54
血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 的种类及剂量
目前投入临床应用的 ACEI有 20余种之
多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结
合的方式、强度、前体状态、作用时间及消
除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间
最短，需每日 2～ 3次。其它 ACEI可每日一
次。
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高血压的诊断和治疗进展
55
常用血管紧张素转换酶抑制剂在高血压的应用
各种 ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg＝ 依那普利 10mg，
苯那普利 7.5mg,培哚普利 4mg,西拉普利 2.5mg,奎那普利
15mg,雷米普利 2.5mg,螺普利 6mg,福辛普利 15mg。
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高血压的诊断和治疗进展
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血管紧张素转换酶抑制剂 -在高血压的临床应用
? ACEI单药治疗，其降压效应相当于利尿剂或 β受体阻断剂单
药治疗。单药治疗大约 60～ 70%原发性高血压人都有效。大
多 1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达
到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加 ACEI的效应。
ACEI也可与钙拮抗剂及 α1受体阻滞剂联合增加效应，但与 β
受体阻断剂联合增加降压作用很少。
? ACEI可用于轻、中度及严重的原发性高血压人，对于治疗严
重或急进性高血压,ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。
? ACEI对老年性高血压治疗效果较好，无体位性低血压。由于
这类药物不损害植物神经系统，血压下降的同时，重新恢
复脑血流自动调节而能保持脑组织。
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高血压的诊断和治疗进展
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ACEI应用的临床优点
? 已知 ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦
不影响性功能。与其它直接血管扩张剂不同,ACEI
产生降压效应并无反射性心动过速。 ACEI 能防止由
利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。
? ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，尿酸可能下降，
血脂无明显改变。因此对冠心病及血管性损害的危
险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可
减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病
的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道
疾病；②周围血管疾病，包括雷诺现象；③抑郁；
④糖尿病。
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ACEI的特殊指征
? 高血压合并左室肥厚；
? 左室功能不全或心力衰竭；
? 心肌梗塞后及心室重构；
? 糖尿病并有微量蛋白尿；
? 原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺
现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；
? 硬皮病高血压危象；
? 透析抵抗的肾性高血压。
ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，
而且对某些情况特别有用,
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高血压的诊断和治疗进展
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ACEI的特殊指征
? 心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项
重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥
厚。在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析中,ACEI 减轻
左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大 2倍。此种效应也
对血管性肥厚有效。
? 心力衰竭：在一项 ACEI的研究中，依那普利使症状性充血性
心力衰竭病死率降低 27%。在左室功能不全的研究中对轻度
有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。
因此,ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。在左
室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明
在心肌梗塞后，无症状病人而有 LVEF<40%者，用依那普利
或卡托普利得益很大。
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高血压的诊断和治疗进展
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ACEI的特殊指征
? 糖尿病 及糖尿病肾病,ACEI能安全用于治疗胰岛素依赖
或非依赖性高血压合并糖尿病的病人，卡托普利已证明
可增加胰岛素敏感性。有几项研究（卡托普利、赖诺普
利、培多普利及雷米普利）可降低原发性高血压及正常
血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿,ACEI能减缓此
种病人肌酐清除率的下降。长期的临床试验亦显示可使
糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。
? 肾脏病,ACEI对肾小球滤过率减少的其它类型肾脏病人
减少蛋白尿。已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾
血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特
别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。
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ACEI 应用的禁忌症及各项慎用的情况
? 妊娠高血压绝对禁用 ACEI, 因可使胎儿畸形。所以育龄妇女尽
量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人
（利尿过度），常首次服用 ACEI时发生过度血压下降。此种病
人提前 1～ 2天停用利尿剂。
? 下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣
窄；限制性心包炎；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立
肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；
? 老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎
药，若与 ACEI 联用可发生高钾血症,ACEI 与非甾体抗炎药联用
常加剧肾功能衰竭。 ACEI 与保钾利尿药合用应注意血钾变化，
尤其肾功能障碍时。 。
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ACEI 的副作用
? 在大规模临床研究中，不良反应发生率低于 10 %，较其
它药物低。
? 干咳最常见，发生率 15～ 30 %、常在用药早期（几天至
几周），也可能有蓄积作用。最严重而罕见的副作用为
血管神经性水肿。这两种副作用各种 ACEI 都可发生，故
认为与缓激肽有关。
? 因为 ACEI 无中枢及植物神经效应，而且交感神经活性亦
无影响，因此,ACEI对生活质量无不良影响。实际上，
有报道治疗的患者可改善生活质量。
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血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂
血管紧张素 Ⅱ （ ATⅡ ） 在高血压、动脉硬化、
心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病等的发生、发展中
起重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI)部分
阻断 ATⅡ 的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著
的治疗效应，但对 ATII的抑制并不充分，部分病人的
疗效并不满意，且部分病人由于干咳等副作用难以耐
受，从而研制出阻断 ATⅡ 效应的血管紧张素 Ⅱ 受体
拮抗剂（ ATⅡ RA）。
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血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 作用机制
目前已知 ATⅡ 的受体亚型有 4个即 ATⅡ 1、
ATⅡ 2,ATⅡ 3,和 ATⅡ 4,简称 AT1,AT2、
AT3,AT4,但目前对 AT3,AT4的研究较少。
AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑
、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛
固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体
液量，促进细胞增殖。 AT2主要分布于人的胚
胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质,AT2的
作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，
使血管扩张。
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血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 分类
现有的 ATⅡ RA 都是 选择性 AT1受体亚型
拮抗剂（ ATRa1）,其 AT1,AT2的作用比值在
1000,1以上,ATⅡ RA可分为三类：（ 1）二苯
四咪唑类：以 Losartan（ 洛沙坦，氯沙坦，商品
名科素亚，默沙东生产）为代表。（ 2）非二苯
四咪唑类：以 Arbesartan为代表。（ 3）非杂环
类：以 Valsartan（ 缬沙坦，商品名代文 Norvatis
生产）。目前已有临床应用报告最多的是氯沙
坦，其次是缬沙坦，两药的不同在于后者不是
前体药可用于肝功能不全的病人。
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高血压的诊断和治疗进展
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血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 适应证
? 轻、中度原发性高血压，因 ACEI副作用而不
能耐受者。
? 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。
? 高血压合并肾脏病变，尿蛋白 24小时大于 1
克。
? 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素
抵抗者。
? 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常。
? 高血压合并支气管肺疾患。
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血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 疗效
? 氯沙坦 50mg～ 100mg/d与缬沙坦
80mg～ 160mg/d对轻中度高血压的降
压幅度等同于 β受体阻滞剂、氯噻嗪、
钙拮抗剂（控释硝苯地平及氨氯地
平）,ACEI如依那普利。氯沙坦与缬
沙坦降压效果相似。
? 对心力衰竭，保护肾功能、延缓肾病
进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑等
都与 ACEI相似或是更强。
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血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 副作用与禁忌症
副作用：有轻微头痛、头晕 4%，干咳与安
慰剂相仿 3%，比 ACEI显著减少。头痛及水
肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。
禁忌症：①妊娠合并高血压，有致胎儿畸
形的危险性。②高血压合并高钾血症或严
重肾功能衰竭，血肌酐大于 265.2umol/L，
肾小球滤过率进行性下降的病人 。
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高血压的诊断和治疗进展
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α 1 受体阻断剂
α1 受体阻断剂能安全有效降低血压，
其主要副作用为体位性低血压，对老年病
人是个特殊问题，所以必需评定站立时的
血压。这些药物对有血脂及糖耐量异常的
病人有其独到的优点。
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高血压的诊断和治疗进展
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α 1 受体阻断剂 — 作用机制
α1 受体阻断剂 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜
α1 受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输
出量略升或不变。长期应用改善脂代谢，降低
TCH,TG,LDL -C,升高 HDL -C,对糖代谢无影响。还
能减轻前列腺增生病人的排尿困难。
节后受体对肾上腺素能神经兴奋的敏感性改变
是高血压状态下交感活性增加的主要原因。 α1 受体
阻断剂 抑制节后受体对儿茶酚胺的反应，可通过高
血压发病的基本机理而降低血压，这种药物对于在
小动脉结构性改变前，血管平滑肌痉挛血管阻力增
加的患者尤其有用。
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高血压的诊断和治疗进展
71
α 1 受体阻断剂 — 药理特点
各种 α 1 受体阻断剂的降压作用按其药代
动力学尚有所不同，现有药物，哌唑嗪（
Prazosin）,特拉唑嗪（ Terazosin） 及近年来
问世的多沙唑嗪（ Doxazosin）,曲马唑嗪（
Trimazosin） 等，后三者较哌唑嗪脂溶性差，
与 α1 受体亲合力只有 1/2或更少，血压下降缓
和，作用时间长，直立性低血压较少。通常
24小时持续降压，哌唑嗪每 12小时一次,特
拉唑嗪或多沙唑嗪只需每日一次。
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高血压的诊断和治疗进展
72
α 1 受体阻断剂 — 临床应用
这类药物临床应用的不够广泛
，其原因主要两条其一是它可导致
直立性低血压，故要求首次减半睡
前服，其实直立性低血压的发生率
不足 1%。其二是单独长期服用易导
致水钠潴留降低疗效，因此临床较
少单独使用。
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高血压的诊断和治疗进展
73
α 1 受体阻断剂 — 临床应用
? 哌唑嗪（ prazosin） 充血性心力衰竭、肾衰患者药物半衰期
延长。对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列
腺肥大的高血压患者尤为适宜。通常 0.5～ 1mg/ 次,2 ～ 3次 /
日（首剂 0.5mg,睡前服）连用两周，渐增加剂量至 2 ～ 20
mg/日。
? 特拉唑嗪（ terazosin） 作用比哌唑嗪稍弱，其特点是消除
t1/2较长，约 12小时，因此可一日给药 1次,1 mg/次，可用
2 — 20 mg/日。
? 多沙唑嗪（ doxazosin） α1 受体阻断剂作用强度为哌唑嗪的
1/2。但作用时间较长。口服 1 — 16mg/次,1次 /日，维持量
2 — 4mg/日。
? 曲马唑嗪（ ttimazosin) 高血压患者口服曲马唑嗪后，降低立
位性高血压较卧位更显著、口服 50mg/次,2次 /日，根据血
压水平调整剂量,200～ 350mg/日。
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高血压的诊断和治疗进展
74
抗高血压药物的联合用药
单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高
血压人也仅有 50-60%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也
增加了不良反应的发生率，因此临床上通常采用联合药物疗
法来治疗高血压。 联合用药的优势如下,
提高血压控制率
减少副作用
改善对靶器官的保护作用
使用方便
提高治疗依从性
简化药物调整过程
有时比单一用药更便宜
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高血压的诊断和治疗进展
75
两种药物联合的一些治疗原则
以利尿剂为基础的联合用药
①利尿剂＋ ACEI或 ATⅡ RA
② 利尿剂＋ β受体阻断剂或 α受体阻断剂
以钙拮抗剂为基础的联合用药
①钙拮抗剂＋ ACEI
② 钙拮抗剂＋ α受体阻断剂
③二氢吡啶类钙拮抗剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂
④二氢吡啶类＋ β受体阻断剂
可能不适当的联合
①二氢吡啶类＋利尿剂
② β受体阻断剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂
③ β受体阻断剂＋ ACEI
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高血压的诊断和治疗进展
76
三种药物联合的一些治疗原则
? 经典三联：肼苯达嗪（ hydralazine）＋ 普萘
洛尔＋氢氯噻嗪（目前不推荐使用）
? ACEI＋ 噻嗪类利尿剂＋水溶性 β受体阻断剂
? 钙拮抗剂＋ ACEI＋ 利尿剂
? ACEI＋ 钙拮抗剂＋利尿剂＋ α受体阻断剂
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高血压的诊断和治疗进展
77
国内应用的复方制剂
①复方降压片（利血平 ＋ 双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）
②复方罗布麻片（胍乙啶 ＋ 双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）
③珍菊降压片（可乐定 ＋ 氢氯噻嗪）
④降压片（可乐定＋氢氯噻嗪＋肼苯达嗪）
⑤北京降压 0号（利血平＋双肼屈嗪＋氢氯噻嗪＋氨苯蝶啶
＋氯氮卓）
⑥复方卡托普利片（氢氯噻嗪＋卡托普利）
⑦海捷亚（氢氯噻嗪＋洛沙坦）
对高血压伴高血脂、高血糖、高尿酸血症及低钾者要慎用
。
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高血压的诊断和治疗进展
78
FDA批准上市的复方制剂
①依那普利＋非洛地平
②氨氯地平＋苯那普利
③依那普利＋地尔硫卓
④川哚普利＋缓释维拉帕米
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高血压的诊断和治疗进展
79
几种特殊情况的“个体化”用药
? 中年单纯收缩期高血压：宜选择长效的二氢吡啶类如氨氯地平、
非洛地平等或非二氢吡啶类的缓释维拉帕米及缓释地尔硫卓；
长效的 α1受体阻断剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔（压宁
定）等；也可两者合用。
? 老年高血压：可选择利尿剂（最好选择吲达帕胺）,ACEI,二
氢吡啶类钙拮抗剂及 β受体阻断剂。为控制老年人的清晨高血压
可采用长效与短效药物联合用药。
? 按昼夜节律选择用药：对应激状态高血压（即有明显的昼夜节
律者）适用于 β受体阻断剂,β受体阻断剂＋ α受体阻断剂、二氢
吡啶类＋非二氢吡啶类钙拮抗剂，对无明显昼夜节律者宜选择
二氢吡啶类钙拮抗剂,ACEI及利尿剂。
? 肥胖：对肥胖的高血压患者宜选择脂溶性好的抗高血压药如美
托洛尔、普萘洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰
岛素抵抗者首选 ACEI,ATⅡ RA,α受体阻断剂等。
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高血压的诊断和治疗进展
80
高血压急症的治疗
? 硝普钠：动静脉均衡扩张剂，避光静脉滴注，开始 10μg/分，
依据血压每隔 5-10分钟可增加 5μg/分，停止滴注 3-5分钟作用
即消失。
? 硝酸甘油：扩张静脉为主，量大也扩张动脉。从 5-10μg/分开
始，然后依据血压 5-10分钟增加 5-10μg/分，至 20-50μg/分,
>40μg/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。
? 乌拉地尔：对于高血压危象 10-50mg（ 通常 25mg） 静脉注射，
如血压无明显降低，可重负。然后 50-100mg加 100ml液体以
0.4-2mg/分静脉滴注，并依据血压调整滴速。
? 舌下含化：在无静脉用药条件下可临时使用，但舌下含化硝
苯地平要小心，目前多数持反对态度。舌下含化卡托普利较
安全。
高血压急症时必须使血压迅速下降，以静脉给药方法最为
适宜，以便随时剂量。常用方法如下,
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高血压的诊断和治疗进展
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谢谢大家！
再见！ 2001.4.12
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高血压的诊断和治疗进展
1
高血压的诊断和治疗进展
青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智
个 人 主 页, 【 杏 林 村 】 h t t p, / / c g z, 1 2 6, c o m
电子信箱,Caogv@126.com 或 8517@bz-public.sd.cninfo.net
电话：办 （ 05 3 2 ） 3 8 6 33 6 3 或 3 8 65 3 8 5,3 8 67 2 8 4转 8152
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高血压的诊断和治疗进展
2
概况
高血压（ Hypertension ）是以体循环动脉压
升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压 （
Primary Hypertension,高血压病）和继发性高血压（
Secondary Hypertension ）,在高血压患者中前者占
95%以上，后者不足 5%。原发性高血压的病因不明，目
前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括
血压调节异常,RAS异常、高钠、精神神经因素、血管
内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等
）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史
悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见
的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病
的罪魁祸首 。
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高血压的诊断和治疗进展
3
我国高血压的患病率
5.11
7.73
11.88
0
2
4
6
8
10
12
1 9 5 9 ?ê % 1 9 7 9 ?ê % 1 9 9 1 ?ê %
我国是高血压大
国，据 1991年的调查
结果推算目前高血
压患者已达一亿五
千万以上。高血压
的患病率城市高于
农村，北方高于南
方，高原大于平原
，青年期男性略大
于女性，中年后女
性稍高于男性 。
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高血压的诊断和治疗进展
4
青岛地区农村居民原发性高血压患病率 2000年调查结果
7.76
17.93
26.6
37.63
49.12
22.06
1.55
9.86
21.61
35.12
48.36
16.93
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
?D D? % ?? D? %
1 8 ??
3 0 ??
4 0 ??
5 0 ??
6 0 ??
±ê 3? ?ˉ ?? °? ?ê
共调查 3700名，其中男 1656名，女 2044名。患病率随年龄
增长而增长,<39岁的女性患病率显著低于男性（ P<0.01）
。 中华心血管病杂志 2001； 29（ 3）,131,
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高血压的诊断和治疗进展
5
高血压的诊断和分期
有关原发性高血压的诊断与分期
,20年来国际上已有多次修订，国内
自 1979年第一版高等医学统编内科教
材推荐采用 1978年 WHO标准以来，
一致采用这个标准。最新的全国高等
医药院校统编教材第五版已经采用
1999年 WHO及 ISH（ 世界高血压联盟
）关于高血压的诊断标准。
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高血压的诊断和治疗进展
6
1999年 WHO及 ISH关于成年人高血压的诊断标准
注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
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高血压的诊断和治疗进展
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心血管病的危险因素
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高血压的诊断和治疗进展
8
WHO1999决定治疗的危险度分级
注,10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组 <15%，中危组
15-20%,高危组 20-30%，极高危组 ≥30%。
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高血压的诊断和治疗进展
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靶器官损害及与高血压有关的临床状况
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高血压的诊断和治疗进展
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高血压的急重症 — 恶性高血压
? 1%— 5%中、重度高血压可发展为恶性高
血压。
? 发病急骤，多见于中、青年。
? 血压显著升高，舒张压持续 ≥130mmHg,
? 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视
乳头水肿。
? 蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。
? 进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及
肾功能衰竭。
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高血压的诊断和治疗进展
11
高血压的急重症 — 高血压危象和高血压脑病
? 高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、
眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，
重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或
高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可
迅速好转，但易复发。
? 高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障碍，
引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床
表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重
可出现抽搐、昏迷。
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高血压的诊断和治疗进展
12
老年高血压的特点
?≥60岁的高血压即为老年高血压。
?50%以上为单纯收缩期高血压。
?部分有中年时的高血压延续而来，属混合性
高血压。
?常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、
心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。
?易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用
降压药物时。
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高血压的诊断和治疗进展
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高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 长期血压升高 9/5mmHg脑卒中发生率增加 1/3；升
高 18/10mmHg增加 1/2。
? 脉压 >80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压
<50mmHg的者的 3-4倍
? 血压越低，脑卒中危险性越小。不存在脑卒中危
险性升高的阈值。
? 在血压正常范围内，血压水平亦与脑卒中的危险
性呈正相关。其相关程度同高血压者无区别。
? 在已发生脑卒中的患者中，血压水平与再次卒中
的发生也呈连续的正相关。
高血压与脑卒中
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高血压的诊断和治疗进展
14
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 血压水平与脑卒中相对危险性的关系在男性与女性之
间无差别。
? 在脑卒中患者中脑出血占 47-62%，脑血栓形成占 21-
46%，脑栓塞占 9-20%，蛛网膜下腔出血占 7- 12%。高
血压脑出血 >50岁患者为多见，发病率约 10.5%，国内
病死率为 44- 87%。脑出血的部位 80%发生于大脑半球，
20%发生于小脑和脑干，常见于大脑中动脉系统。
? 脑血栓的发病高峰在 60岁左右，发生于大脑中动脉
43%，大脑前动脉 5%，基底动脉 7%，椎动脉 7%，大脑
后动脉 9%，其它部位 29% 。
? 抗高血压治疗可使脑卒中病死率下降 42%。
高血压与脑卒中
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高血压的诊断和治疗进展
15
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
高血压与左室肥厚
左室肥厚（ LVH） 是持续性高血压常见并发
症，其发生率 25-30%。 LVH导致心室壁僵硬，加
速冠状动脉粥样硬化的进展，引起和加重心肌缺
血，发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常（ LVH患
者 28%患者发生发作性室性心动过速）、舒张功
能不全、猝死、充血性心力衰竭等。
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高血压的诊断和治疗进展
16
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 尸检发现,40-49岁高血压患者冠状动脉的
硬化程度与非高血压患者 60-70岁相当。
? 高血压患者较血压正常者冠心病的病死率
（ 0.32% ）高出 5倍，且与血压升高的程度
成正相关。
? 50%的男性和 75%女性冠心病患者合并高血
压，透壁性心肌梗塞患者 60%有原发性高血
压史。
? 抗高血压治疗可使冠心病的病死率降低 14%。
高血压与冠心病
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高血压的诊断和治疗进展
17
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
高血压理想治疗试验与心脑血管病
高血压理想治疗（ Hypertension Optimal
treatment,HOT） 结果表明，降压治疗平均血压
达到 138.5/82.6mmHg主要心脑血管事件包括致命
或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的脑卒
中及所有其他心血管病的死亡危险性降低最明显
。对于心肌梗塞的危险性减少无明确的最低舒张
压，收缩压降至 142.2mmHg心肌梗塞的危险性下
降最明显。
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高血压的诊断和治疗进展
18
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 高血压心力衰竭可分为急性和慢性，但以慢性者
居多。
? 慢性心力衰竭表现为舒张功能不全和 /或收缩功能
不全，单纯舒张功能不全占 13-42%。
? 在美国高血压已是心力衰竭的主要病因，心力衰
竭患者中 91%有高血压。
? 高血压并充血性心力衰竭者，平均生存时间：男
1.37年，女 2.5年； 5年生存率：男 24%，女 31%。
? 积极控制高血压可使高血压性充血性心力衰竭的
发生率降低 55%。
高血压与心力衰竭
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高血压的诊断和治疗进展
19
高血压危险性和抗高血压治疗必要性
? 血压正常偏高（ 135/85mmHg） 者发
生终末肾功能衰竭的危险性较正常血
压（ 120/80mmHg） 的个体高出两倍。
? 高血压 3级（ ≥180/110mmHg） 的病人
发生终末肾功能衰竭的危险性较正常
血压个体高出 12倍。
高血压与肾脏
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高血压的诊断和治疗进展
20
我国城乡居民十大死亡原因（ 2002.5.24新华社）
206.78
111.01
95.77
190.32
112.6
77.72
0
50
100
150
200
250
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高血压的诊断和治疗进展
21
动态血压检测的应用
? 动态血压监测（ ABPM） 可每隔 15,30或 60分钟自动
测量血压一次，客观反应实际血压水平。
? 正常人的动态血压曲线呈双峰一谷（勺型），即夜
间血压最低，清晨起床后迅速上升,6-10am及 4-8pm
各有一高峰，继之缓慢下降。明显靶器官损害、严
重高血压及继发性高血压者昼夜节律可消失。
? 动态血压检测目前尚无统一的正常值标准。参考的
正常上限标准如下,24小时平均血压白昼均值
<135/85mmHg,夜间 <125/75mmHg。 夜间血压均值
比白昼降低 >10%，如降低 <10%，可认为昼夜节律消
失。
? 可用于“白大衣高血压”的诊断。
? 评价抗高血压药物疗效。
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高血压的诊断和治疗进展
22
原发性高血压人降压治疗的目标
? 将血压降至 140/90mmHg以下。
? 对于中青年患者（ <60岁），高血压合
并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使
血压降至 130/85mmHg以下。
目前认为原发性高血压是一综合征，包括高血压，靶器官
损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛
素抵抗等，因此其治疗在有效地控制血压的同时，也要注意逆
转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。由于血压与心、脑、
肾并发症发生率呈线性关系，因此有效控制血压非常重要。
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高血压的诊断和治疗进展
23
高血压的治疗程序（正常高值,Ⅰ 级和 Ⅱ 级患者）
注,TOD为靶器官损害。 ACD为伴发的
临床情况包括心血管病和肾脏疾病 。
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高血压的诊断和治疗进展
24
高血压药物治疗的用药原则
? 对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时
应从小剂量开始，以减少副作用。
? 尽量应用每日一次，作用持续 24小时的长
效药物。
? 合理选择联合用药以达到最大的降压效应、
最少的副作用，一般情况下宁可联合应用
非同类的第二各药物，而不增加第一药物
的剂量。
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高血压的诊断和治疗进展
25
选择抗高血压药物应注意的问题,
? 病人存在的心血管危险因素。
? 有无靶器官损害、冠心病、脑卒中、肾脏病、
糖尿病等。
? 有无其他伴随疾病影响某种抗高血压药物的使
用。
? 注意联合用药的相互作用，避免使用影响降压
效果的药物。
? 药物降低心血管危险的循证医学证据。
? 患者长期治疗的经济承担能力。
本着个体化的用药原则为病人选择适宜的药物，药物
选择应考虑如下因素,
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高血压的诊断和治疗进展
26
各类抗高血压药的临床应用
目前 WHO和 ISH推荐的抗高血压药有
6种，即 利尿剂,β受体阻断剂、钙拮抗
剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、
血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ ATⅡ RA）
和 α1受体阻断剂。 其它抗高血压药由于
副作用较多目前已较少应用，尤其不宜
长期服用，如利血平（ reserpine）,肼苯
达嗪（ hydralazine）,中枢性抗高血压药
等。
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高血压的诊断和治疗进展
27
WHO,ISH抗高血压药物选择的建议,
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高血压的诊断和治疗进展
28
抗高血压药的临床应用 — 利尿剂
? 1957年氯塞嗪（ chlorothiazide） 问世,30多年来以氢
氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide） 为主的噻嗪
类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单
用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。
? 新型利尿剂吲达帕胺（寿比山,indapmide） 的上市，使
利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它
的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表
现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有
效率在 80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的
副作用，目前已在临床广泛应用。
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高血压的诊断和治疗进展
29
抗高血压药的临床应用 — 利尿剂的疗效
? 单药治疗：按一般推荐剂量，各类抗高血压药物的
降压幅度大体相似，与安慰剂对比，通常单药治疗
可进一步降低收缩压 7— 13mmHg及舒张压 4— 8mmHg。
? 联合用药治疗：现有 6类抗高血压药物，任何 2种或
几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。
HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物充分增加
降压效应约比单药治疗大 2倍，即血压 160／ 95mmHg
患者若联合用药可使收缩压下降 12— 22mmHg,舒张
压下降 8— 12mmHg。
? 与利尿剂联用较好的组合是：利尿剂＋ β受体阻断剂，
利尿剂＋ ACEI或 ATⅡ RA,利尿剂＋钙拮抗剂。
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高血压的诊断和治疗进展
30
抗高血压药的临床应用 — 利尿剂的副作用
?,心脏毒性” kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗
塞发生率，美国多项危险因子干预试验发现原发性高
血压人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。
? 低钾血症 大约减少血钾 0.5mmol／ L,有些病人可维持
血钾在正常范围，但有 10-15%的病人血钾可降至小于
3.5mmol/L。
? 糖代谢异常 研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖
耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。
? 脂代谢异常 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，
主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少
甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。
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高血压的诊断和治疗进展
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抗高血压药的临床应用 — 利尿剂应用注意事项
? 噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度原发性高血压人，
老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
? 有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大
于 290μmol／ l者不宜应用氢氯噻嗪。
? 在高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲达帕胺
（ indapmide） 。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或 ACEI合用，可用小量，每
日 6.25-12.5mg／ 日。螺内酯（安体舒通,spironolactone） 常用于
高血压合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（ triamterene） 利尿作用
较弱很少单独使用。
? 其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。
? 病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天 5-8克即可。
? 适量补钾，每天 1-3克，或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺的
病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，
香蕉，桔汁等。
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高血压的诊断和治疗进展
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抗高血压药的临床应用 — 常用利尿剂基本情况汇总表 (1)
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高血压的诊断和治疗进展
33
抗高血压药的临床应用 — 常用利尿剂基本情况汇总表 (2)
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高血压的诊断和治疗进展
34
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂
β受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。
单用一般能使收缩压下降 15～ 20mmHg,可与
利尿剂、钙拮抗剂及 α受体阻滞剂联合应用。
但有心力衰竭的患者常用剂量的 β受体阻断剂
应禁用，国外有报道用很小剂量对某些心力
衰竭病人有效。国内尚少充分资料。对于有
支气管肺部阻塞性疾患及周围血管病的病人，
β受体阻断剂亦应避免 。
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高血压的诊断和治疗进展
35
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂作用机制
β受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全明
了，可能涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾素 —
血管紧张素系统，血浆容量，血管扩张，前列环素，钙、
心钠素及压力感受器的重新调整等。无内源性拟交感活性
（ ISA,即在阻断 β受体的同时，具有部分 β受体激动作用）
的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降低周围血管阻
力，具有血管扩张作用的 β受体阻断剂（即在阻断 β受体的
同时，具有一定的 α受体阻断作用）如卡维洛尔降压作用则
好于传统的 β受体阻断剂，具有中高度 ISA的制剂如扎莫特
罗（ Xamoterol） 降低心排血量的作用则较弱。非选择性 β受
体阻断剂阻滞 β2受体导致周围血管阻力升高（不能对抗 α受
体的血管收缩作用），在降血压作用上较 β1选择性阻断剂
的效果差 。
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高血压的诊断和治疗进展
36
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的作用过程
既往认为 β受体阻断剂生效时间较慢，
需几周或几月，但近年用 24小时动态血压监
测证明如口服普萘洛尔在 90分钟内即有明显
血压下降。大多数制剂的充分作用在 1-2天
之内即出现，而在停药后，（短期治疗）大
约 2周左右血压恢复到基线水平
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高血压的诊断和治疗进展
37
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的选择
? 血浆肾素活性（ PRA） 增高的病人应用 β受体阻断
剂的效果最好，随年龄增长血浆肾素活性下降，
对老年高血压患者 β受体阻断剂的效果较差。
? 血压取决于心排血量、血容量及周围血管阻力。
因此，有中高度 ISA的 β受体阻断剂对心排血量下
降较小，其降血压效果亦较差。从理论上降压效
应以无 ISA的高度 β1选择性受体阻断剂最有效，比
索洛尔（康可，博苏）就符合这个特点。
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常用的 β受体阻断剂
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39
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的联合用药
在控制安静情况下血压方面,β受体阻断剂的降
压效应与利尿剂、钙拮抗剂,α受体阻滞剂及 ACEI同
样有效，但控制运动情况下的血压，优于其他制剂。
据某些报导,β受体阻断剂与 ACEI联用，其效应不很
满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之
处，即作用于肾素 — 血管紧张素系统的同一水平。通
常 β受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增
加降压效应而且可以减少彼此的副作用 。
有急症！
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40
抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的副作用
? 常见副作用 疲劳的发生率约 10-20%，在非选择性 β
受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为 10-
20%，在寒冷季节尤其易恶化，但这种反应在有 ISA
的 β受体阻断剂较少见。在心功能不全及心脏传导
系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导
阻滞。
? 不常见的副作用 各种 β受体阻断剂都可能在哮喘患
者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。
也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。
? 少见的副作用 肌肉痉挛及血浆 CPK水平增高、皮疹、
过敏、细微肌肉颤动，应用 β受体阻滞剂也可发生
首剂综合征和停药综合征。
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高血压的诊断和治疗进展
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钙拮抗剂的临床应用 — 前言
前几年关于钙拮抗剂的争论已基
本平息，其引起胃肠出血、癌症和自
杀的发生率增加没有充分证据，但短
效制剂硝苯地平（每日大于 30mg时）
引起心肌梗塞病死率增加应引起临床
的重视。目前，钙拮抗剂在原发性高
血压及其它心脑肾血管病变防治中仍
具有重要地位，它包括一大族化学结
构、功能、对组织选择性及不同钙通
道与结合位点各异的药物。
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高血压的诊断和治疗进展
42
钙拮抗剂的临床应用 — 药理作用
? 对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性，舒张血管平滑
肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完
整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。
? 对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显，具有负性
肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。
? 对血流动力学影响：用药前血压越高，则降压幅度越大。二氢吡啶类尤
其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显，长效制剂则较轻。非
双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。还可抑制
血小板聚集，增加肾血流。亲脂性的二氢吡啶类尼莫地平、尼卡地平在
未明显降压时即可改善脑血流。
? 对代谢效应：对钾无影响，但严重高血压大剂量应用硝苯地平可发生低
血钾，长期应用可增加肾排钠，对血脂无明显影响。偶有报道，维拉帕
米、地尔硫卓及硝苯地平在剂量较大或糖耐量下降的患者升高血糖。
作用于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异 L型钙通道选择性阻滞 Ca2+内流。
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钙拮抗剂的分类
? Ia类，二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地
平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西
地平、伊拉地平等地平类药物；
? Ib类，苯噻氮唑类，包括地尔硫卓，克伦地平、二氯呋
利；
? Ic类，苯烷胺类，维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。
Ib及 Ic类亦称非二氢吡啶类等。
按国际药理学联合会分类，选择性作用于 L型钙通道的钙
拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的 α1亚单位，根
据 α1单位上不同的结合位点分为三个亚类,
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钙拮抗剂的临床应用 — 常用的钙拮抗剂
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45
钙拮抗剂的临床应用 — 常用钙拮抗剂的特点
? 硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，
对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管
扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿
作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应
症是高血压和心绞痛。不宜治疗心律失常。
? 维拉帕米：虽然也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收
缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，
常引起便秘，因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛的结果。房室
传导阻滞及负性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房室传导
障碍及心力衰竭病人。维拉帕米主要用于室上性心动过速，亦有
效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。
? 地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要
用于治疗心绞痛，也用于治疗室上性心动过速和控制慢性房颤的
心室率。
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钙拮抗剂在原发性高血压治疗中的适应症,
? 适用于各种类型的原发性高血压人；
? 尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；
? 老年原发性高血压；
? 高血压合并糖耐量异常者最好与 ACEI合用；
? 原发性高血压合并肾脏损害。
? 妊娠期高血压（仍有争议）；
试验证明以钙拮抗剂为主长期治疗，加利尿剂、
ACEI或 β受体阻断剂达到最佳控制血压，可降低心
脏、血管并发症和死亡率。
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数
新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近 20年出现的二
氢吡啶类新药达 20余种，同时还有缓释及控释硝苯
地平、维拉帕米及地尔硫卓等。
氨氯地平 — 血管选择性 Ca2+阻滞剂,治疗剂量对
心脏收缩力及房室传导作用无影响。其特点是：①作
用时间长，血浆半衰期 35-50小时,每天一次用药即可。
②极少出现快速血管扩张的反射性心动过速③耐受性
好。④生物利用度高，剂量间血浓度峰值波动少，血
压波动少。主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛
。可与 β受体阻断剂及 /或利尿剂合用。对心力衰竭病人
降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心力衰竭的治疗
。
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
控释硝苯地平 — 为硝苯地平的控释剂型，口服
利用度 55 — 65%,2小时血浆浓度升高,6小时达最
大血药浓度。其特点：①口服降压可维持 24小时，
每日一次用药即可；②起效快，降压平稳，较小血
压波动；③不容易引起反射性心动过速，长期用药
不增加血浆去甲肾上腺素水平；④明显改善高血压
患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。
长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新
生粥样硬化病灶的出现。
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
? 非洛地平 — 对血管也有高度选择性的钙拮抗剂，
对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用
强度与硝苯地平相似。缓释剂型可每天服用一次，
主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原
发性高血压。其效果已在高血压理想治疗国际性
研究 HOT试验中被证实。
? 拉西地平 — 高度血管选择性，二氢吡啶类钙拮抗
剂，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓
慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动
脉，温和降压，无心肌抑制作用。
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
? 尼卡地平 — 对冠脉及外周血管都有较强的扩张
作用，对冠脉血流增加 44%，对心脏抑制作用
较弱。适于治疗高血压合并冠心病，静脉制剂
可用于高血压急症及术后高血压，数分钟之内
即可起效。
? 尼索地平 — 血管选择性比硝苯地平强 100倍，
扩张血管作用强 4 — 16倍，对心脏及传导系统
无作用，对冠脉的扩张比外周更强，且增加侧
支循环，可有效治疗慢性稳定型心绞痛及高血
压。对心肌晕厥、冬眠心肌有保护作用。
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钙拮抗剂的临床应用 — 新的二氢吡啶类钙拮抗剂
? 伊拉地平,血管选择性为二氢吡啶中对钙通道结合部位
亲合力最强的，对钙通道亲合力强弱顺序依次为伊拉
地平、尼索地平、尼伐地平。
? 尼伐地平,该药与受体结合牢固，血浆半衰期与药物半
衰期之间差距大，在血药浓度降得很低时，钙通道阻
滞作用仍持续，每日一次，作用持续可达 24小时。
? 尼莫地平,亲脂性比硝苯地平大，穿过血脑屏障选择作
用强，对蛛网膜下腔出血、改善神经损伤有益。可用
于缓解脑血管痉挛、保护脑细胞。特别适用于高血压
合并脑血管疾病的患者。
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血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）
ACEI能安全有效地降低血压，目前
种类较多。其对降低高血压患者心力衰
竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型
糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿
时特别有效。主要副作用为干咳，发生
率 15～ 30%，偶有致命性血管性水肿。
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血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 在高血压的应用 — 作用 机理
? 抑制循环中 RAS；
? 抑制组织中的 RAS；
? 减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；
? 减少内皮细胞形成内皮素；
? 增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；
? 醛固酮分泌减少和 /或肾血流量增加，减少水
钠潴留。
肾素 — 血管紧张素系统（ RAS)在高血压发生、
发展中起重要作用，其中血管紧张素 Ⅱ 是主要的效
应肽。 ACEI抑制血管紧张素 Ⅰ 转换为血管紧张素 Ⅱ,
抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下,
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血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 的种类及剂量
目前投入临床应用的 ACEI有 20余种之
多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结
合的方式、强度、前体状态、作用时间及消
除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间
最短，需每日 2～ 3次。其它 ACEI可每日一
次。
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高血压的诊断和治疗进展
55
常用血管紧张素转换酶抑制剂在高血压的应用
各种 ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg＝ 依那普利 10mg，
苯那普利 7.5mg,培哚普利 4mg,西拉普利 2.5mg,奎那普利
15mg,雷米普利 2.5mg,螺普利 6mg,福辛普利 15mg。
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高血压的诊断和治疗进展
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血管紧张素转换酶抑制剂 -在高血压的临床应用
? ACEI单药治疗，其降压效应相当于利尿剂或 β受体阻断剂单
药治疗。单药治疗大约 60～ 70%原发性高血压人都有效。大
多 1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达
到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加 ACEI的效应。
ACEI也可与钙拮抗剂及 α1受体阻滞剂联合增加效应，但与 β
受体阻断剂联合增加降压作用很少。
? ACEI可用于轻、中度及严重的原发性高血压人，对于治疗严
重或急进性高血压,ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。
? ACEI对老年性高血压治疗效果较好，无体位性低血压。由于
这类药物不损害植物神经系统，血压下降的同时，重新恢
复脑血流自动调节而能保持脑组织。
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高血压的诊断和治疗进展
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ACEI应用的临床优点
? 已知 ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦
不影响性功能。与其它直接血管扩张剂不同,ACEI
产生降压效应并无反射性心动过速。 ACEI 能防止由
利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。
? ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，尿酸可能下降，
血脂无明显改变。因此对冠心病及血管性损害的危
险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可
减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病
的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道
疾病；②周围血管疾病，包括雷诺现象；③抑郁；
④糖尿病。
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高血压的诊断和治疗进展
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ACEI的特殊指征
? 高血压合并左室肥厚；
? 左室功能不全或心力衰竭；
? 心肌梗塞后及心室重构；
? 糖尿病并有微量蛋白尿；
? 原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺
现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；
? 硬皮病高血压危象；
? 透析抵抗的肾性高血压。
ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，
而且对某些情况特别有用,
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高血压的诊断和治疗进展
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ACEI的特殊指征
? 心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项
重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥
厚。在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析中,ACEI 减轻
左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大 2倍。此种效应也
对血管性肥厚有效。
? 心力衰竭：在一项 ACEI的研究中，依那普利使症状性充血性
心力衰竭病死率降低 27%。在左室功能不全的研究中对轻度
有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。
因此,ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。在左
室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明
在心肌梗塞后，无症状病人而有 LVEF<40%者，用依那普利
或卡托普利得益很大。
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高血压的诊断和治疗进展
60
ACEI的特殊指征
? 糖尿病 及糖尿病肾病,ACEI能安全用于治疗胰岛素依赖
或非依赖性高血压合并糖尿病的病人，卡托普利已证明
可增加胰岛素敏感性。有几项研究（卡托普利、赖诺普
利、培多普利及雷米普利）可降低原发性高血压及正常
血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿,ACEI能减缓此
种病人肌酐清除率的下降。长期的临床试验亦显示可使
糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。
? 肾脏病,ACEI对肾小球滤过率减少的其它类型肾脏病人
减少蛋白尿。已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾
血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特
别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。
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61
ACEI 应用的禁忌症及各项慎用的情况
? 妊娠高血压绝对禁用 ACEI, 因可使胎儿畸形。所以育龄妇女尽
量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人
（利尿过度），常首次服用 ACEI时发生过度血压下降。此种病
人提前 1～ 2天停用利尿剂。
? 下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣
窄；限制性心包炎；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立
肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；
? 老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎
药，若与 ACEI 联用可发生高钾血症,ACEI 与非甾体抗炎药联用
常加剧肾功能衰竭。 ACEI 与保钾利尿药合用应注意血钾变化，
尤其肾功能障碍时。 。
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高血压的诊断和治疗进展
62
ACEI 的副作用
? 在大规模临床研究中，不良反应发生率低于 10 %，较其
它药物低。
? 干咳最常见，发生率 15～ 30 %、常在用药早期（几天至
几周），也可能有蓄积作用。最严重而罕见的副作用为
血管神经性水肿。这两种副作用各种 ACEI 都可发生，故
认为与缓激肽有关。
? 因为 ACEI 无中枢及植物神经效应，而且交感神经活性亦
无影响，因此,ACEI对生活质量无不良影响。实际上，
有报道治疗的患者可改善生活质量。
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高血压的诊断和治疗进展
63
血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂
血管紧张素 Ⅱ （ ATⅡ ） 在高血压、动脉硬化、
心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病等的发生、发展中
起重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI)部分
阻断 ATⅡ 的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著
的治疗效应，但对 ATII的抑制并不充分，部分病人的
疗效并不满意，且部分病人由于干咳等副作用难以耐
受，从而研制出阻断 ATⅡ 效应的血管紧张素 Ⅱ 受体
拮抗剂（ ATⅡ RA）。
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64
血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 作用机制
目前已知 ATⅡ 的受体亚型有 4个即 ATⅡ 1、
ATⅡ 2,ATⅡ 3,和 ATⅡ 4,简称 AT1,AT2、
AT3,AT4,但目前对 AT3,AT4的研究较少。
AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑
、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛
固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体
液量，促进细胞增殖。 AT2主要分布于人的胚
胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质,AT2的
作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，
使血管扩张。
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高血压的诊断和治疗进展
65
血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 分类
现有的 ATⅡ RA 都是 选择性 AT1受体亚型
拮抗剂（ ATRa1）,其 AT1,AT2的作用比值在
1000,1以上,ATⅡ RA可分为三类：（ 1）二苯
四咪唑类：以 Losartan（ 洛沙坦，氯沙坦，商品
名科素亚，默沙东生产）为代表。（ 2）非二苯
四咪唑类：以 Arbesartan为代表。（ 3）非杂环
类：以 Valsartan（ 缬沙坦，商品名代文 Norvatis
生产）。目前已有临床应用报告最多的是氯沙
坦，其次是缬沙坦，两药的不同在于后者不是
前体药可用于肝功能不全的病人。
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高血压的诊断和治疗进展
66
血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 适应证
? 轻、中度原发性高血压，因 ACEI副作用而不
能耐受者。
? 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。
? 高血压合并肾脏病变，尿蛋白 24小时大于 1
克。
? 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素
抵抗者。
? 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常。
? 高血压合并支气管肺疾患。
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67
血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 疗效
? 氯沙坦 50mg～ 100mg/d与缬沙坦
80mg～ 160mg/d对轻中度高血压的降
压幅度等同于 β受体阻滞剂、氯噻嗪、
钙拮抗剂（控释硝苯地平及氨氯地
平）,ACEI如依那普利。氯沙坦与缬
沙坦降压效果相似。
? 对心力衰竭，保护肾功能、延缓肾病
进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑等
都与 ACEI相似或是更强。
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血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 — 副作用与禁忌症
副作用：有轻微头痛、头晕 4%，干咳与安
慰剂相仿 3%，比 ACEI显著减少。头痛及水
肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。
禁忌症：①妊娠合并高血压，有致胎儿畸
形的危险性。②高血压合并高钾血症或严
重肾功能衰竭，血肌酐大于 265.2umol/L，
肾小球滤过率进行性下降的病人 。
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α 1 受体阻断剂
α1 受体阻断剂能安全有效降低血压，
其主要副作用为体位性低血压，对老年病
人是个特殊问题，所以必需评定站立时的
血压。这些药物对有血脂及糖耐量异常的
病人有其独到的优点。
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α 1 受体阻断剂 — 作用机制
α1 受体阻断剂 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜
α1 受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输
出量略升或不变。长期应用改善脂代谢，降低
TCH,TG,LDL -C,升高 HDL -C,对糖代谢无影响。还
能减轻前列腺增生病人的排尿困难。
节后受体对肾上腺素能神经兴奋的敏感性改变
是高血压状态下交感活性增加的主要原因。 α1 受体
阻断剂 抑制节后受体对儿茶酚胺的反应，可通过高
血压发病的基本机理而降低血压，这种药物对于在
小动脉结构性改变前，血管平滑肌痉挛血管阻力增
加的患者尤其有用。
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α 1 受体阻断剂 — 药理特点
各种 α 1 受体阻断剂的降压作用按其药代
动力学尚有所不同，现有药物，哌唑嗪（
Prazosin）,特拉唑嗪（ Terazosin） 及近年来
问世的多沙唑嗪（ Doxazosin）,曲马唑嗪（
Trimazosin） 等，后三者较哌唑嗪脂溶性差，
与 α1 受体亲合力只有 1/2或更少，血压下降缓
和，作用时间长，直立性低血压较少。通常
24小时持续降压，哌唑嗪每 12小时一次,特
拉唑嗪或多沙唑嗪只需每日一次。
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α 1 受体阻断剂 — 临床应用
这类药物临床应用的不够广泛
，其原因主要两条其一是它可导致
直立性低血压，故要求首次减半睡
前服，其实直立性低血压的发生率
不足 1%。其二是单独长期服用易导
致水钠潴留降低疗效，因此临床较
少单独使用。
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α 1 受体阻断剂 — 临床应用
? 哌唑嗪（ prazosin） 充血性心力衰竭、肾衰患者药物半衰期
延长。对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列
腺肥大的高血压患者尤为适宜。通常 0.5～ 1mg/ 次,2 ～ 3次 /
日（首剂 0.5mg,睡前服）连用两周，渐增加剂量至 2 ～ 20
mg/日。
? 特拉唑嗪（ terazosin） 作用比哌唑嗪稍弱，其特点是消除
t1/2较长，约 12小时，因此可一日给药 1次,1 mg/次，可用
2 — 20 mg/日。
? 多沙唑嗪（ doxazosin） α1 受体阻断剂作用强度为哌唑嗪的
1/2。但作用时间较长。口服 1 — 16mg/次,1次 /日，维持量
2 — 4mg/日。
? 曲马唑嗪（ ttimazosin) 高血压患者口服曲马唑嗪后，降低立
位性高血压较卧位更显著、口服 50mg/次,2次 /日，根据血
压水平调整剂量,200～ 350mg/日。
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高血压的诊断和治疗进展
74
抗高血压药物的联合用药
单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高
血压人也仅有 50-60%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也
增加了不良反应的发生率，因此临床上通常采用联合药物疗
法来治疗高血压。 联合用药的优势如下,
提高血压控制率
减少副作用
改善对靶器官的保护作用
使用方便
提高治疗依从性
简化药物调整过程
有时比单一用药更便宜
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高血压的诊断和治疗进展
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两种药物联合的一些治疗原则
以利尿剂为基础的联合用药
①利尿剂＋ ACEI或 ATⅡ RA
② 利尿剂＋ β受体阻断剂或 α受体阻断剂
以钙拮抗剂为基础的联合用药
①钙拮抗剂＋ ACEI
② 钙拮抗剂＋ α受体阻断剂
③二氢吡啶类钙拮抗剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂
④二氢吡啶类＋ β受体阻断剂
可能不适当的联合
①二氢吡啶类＋利尿剂
② β受体阻断剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂
③ β受体阻断剂＋ ACEI
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高血压的诊断和治疗进展
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三种药物联合的一些治疗原则
? 经典三联：肼苯达嗪（ hydralazine）＋ 普萘
洛尔＋氢氯噻嗪（目前不推荐使用）
? ACEI＋ 噻嗪类利尿剂＋水溶性 β受体阻断剂
? 钙拮抗剂＋ ACEI＋ 利尿剂
? ACEI＋ 钙拮抗剂＋利尿剂＋ α受体阻断剂
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国内应用的复方制剂
①复方降压片（利血平 ＋ 双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）
②复方罗布麻片（胍乙啶 ＋ 双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）
③珍菊降压片（可乐定 ＋ 氢氯噻嗪）
④降压片（可乐定＋氢氯噻嗪＋肼苯达嗪）
⑤北京降压 0号（利血平＋双肼屈嗪＋氢氯噻嗪＋氨苯蝶啶
＋氯氮卓）
⑥复方卡托普利片（氢氯噻嗪＋卡托普利）
⑦海捷亚（氢氯噻嗪＋洛沙坦）
对高血压伴高血脂、高血糖、高尿酸血症及低钾者要慎用
。
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高血压的诊断和治疗进展
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FDA批准上市的复方制剂
①依那普利＋非洛地平
②氨氯地平＋苯那普利
③依那普利＋地尔硫卓
④川哚普利＋缓释维拉帕米
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高血压的诊断和治疗进展
79
几种特殊情况的“个体化”用药
? 中年单纯收缩期高血压：宜选择长效的二氢吡啶类如氨氯地平、
非洛地平等或非二氢吡啶类的缓释维拉帕米及缓释地尔硫卓；
长效的 α1受体阻断剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔（压宁
定）等；也可两者合用。
? 老年高血压：可选择利尿剂（最好选择吲达帕胺）,ACEI,二
氢吡啶类钙拮抗剂及 β受体阻断剂。为控制老年人的清晨高血压
可采用长效与短效药物联合用药。
? 按昼夜节律选择用药：对应激状态高血压（即有明显的昼夜节
律者）适用于 β受体阻断剂,β受体阻断剂＋ α受体阻断剂、二氢
吡啶类＋非二氢吡啶类钙拮抗剂，对无明显昼夜节律者宜选择
二氢吡啶类钙拮抗剂,ACEI及利尿剂。
? 肥胖：对肥胖的高血压患者宜选择脂溶性好的抗高血压药如美
托洛尔、普萘洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰
岛素抵抗者首选 ACEI,ATⅡ RA,α受体阻断剂等。
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高血压的诊断和治疗进展
80
高血压急症的治疗
? 硝普钠：动静脉均衡扩张剂，避光静脉滴注，开始 10μg/分，
依据血压每隔 5-10分钟可增加 5μg/分，停止滴注 3-5分钟作用
即消失。
? 硝酸甘油：扩张静脉为主，量大也扩张动脉。从 5-10μg/分开
始，然后依据血压 5-10分钟增加 5-10μg/分，至 20-50μg/分,
>40μg/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。
? 乌拉地尔：对于高血压危象 10-50mg（ 通常 25mg） 静脉注射，
如血压无明显降低，可重负。然后 50-100mg加 100ml液体以
0.4-2mg/分静脉滴注，并依据血压调整滴速。
? 舌下含化：在无静脉用药条件下可临时使用，但舌下含化硝
苯地平要小心，目前多数持反对态度。舌下含化卡托普利较
安全。
高血压急症时必须使血压迅速下降，以静脉给药方法最为
适宜，以便随时剂量。常用方法如下,
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谢谢大家！
再见！ 2001.4.12
