高血压诊断和治疗
－－从 JNC-7和 2003 ESC/EHC 指南
到临床实践
李勇
华山医院心脏科，复旦大学,
上海 200040
血压的测量
? 诊所血压：标准测量方式。方便，常用
? 24小时动态血压：使用国际标准的装置
? 考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；
疑有治疗抵抗；研究需要
? 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更
高；记录对治疗反应更准确
? 自测血压：使用经认可的仪器
? 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效
应；重复性好
? 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗
和 ESH /ESC 指南
血压测量技术
方法 简要描述
诊所血压 测量 2次,间隔 5 分钟,坐位。
如果测量到血压升高，须测量对侧手
臂
动态血压监测
清醒 >135/85 mmHg
睡眠 >120/75 mmHg
评估, 白大衣, 高血压。睡眠状态血
压降低幅度小于清醒状态的 10–20%，
提示心血管疾病危险增加
自我测量
>135/85 mmHg
能够提供治疗反应的信息。可帮助改
善坚持治疗和评估, 白大衣, 高血压
JNC 7
血压分类 —JNC 7
正常 <120 and <80
高血压前期 120–139 or 80–89
I期高血压 140–159 or 90–99
II期高血压 >160 or >100
血压分类 SBP mmHg DBP mmHg
血压分类 — ESC/ESH
收缩压
( mmHg )
舒张压
( mmHg )
最佳血压 < 120 < 80
正常血压 120－ 129 80－ 84
正常高值血压 130－ 139 85－ 89
I 级高血压（轻度） 140－ 159 90－ 99
II级高血压（中度） 160－ 179 100－ 109
III级高血压（重度） ? 180 ? 110
单纯收缩期高血压 ? 140 < 90
非同日反复血压测量
血压分类 — 中国 2004
收缩压
( mmHg )
舒张压
( mmHg )
正常血压 < 120 < 80
正常高值血压 120－ 139 80－ 89
I 级高血压（轻度） 140－ 159 90－ 99
II级高血压（中度） 160－ 179 100－ 109
III级高血压（重度） ? 180 ? 110
单纯收缩期高血压 ? 140 < 90
非同日反复血压测量
不同血压测量方式的高血压诊断标准
收缩压 舒张压
诊所血压测量 140 90
24小时动态血压 125 80
家庭自测血压 135 85
对所有的人规定一个固定的数值为“高血压”并非最佳概念。应在
评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水
平处于正常或高血压
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
不同血压参数预测心血管死亡的价值
Prospective Studies Collaboration,meta-analysis
61个前瞻性临床试验,958074例受试者,40-89岁，随访 127万病人年，血管性死亡
56000例（脑卒中 12000，冠心病 34000，其它 10000），其它死亡 66000例。
Prospective Studies Collaboration。 Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality,a meta-analysis of individual data for one
million adults in 61 prospective studies。 Lancet 2002; 360,1903–13
临床实践
临床实践
年龄，血压与脑卒中死亡 年龄，血压与冠心病死亡
Prospective Studies Collaboration。 Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality,a meta-analysis of individual data
for one million adults in 61 prospective studies。 Lancet 2002; 360,1903–13
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Ri
sk
o
f h
yp
er
te
nsi
on
(%
)
Residual lifetime risk of developing
hypertension among people with blood
pressure <140/90 mmHg
Years
Lifetime Risk of Developing
Hypertension Beginning at Age 55
Men Wome
n
Vasan RS,et al,JAMA,2002; 287:1003-1010,
? 对年龄 >50岁的患者，收缩压作为心血管危险
因素比舒张压更加重要
? 血压从 115/75 mmHg开始,每升高 20/10 mmHg，
心血管危险翻一 番
? 55岁的正常血压者在此后 25年内 90%发展成高
血压
临床实践
Prospective Studies Collaboration。 Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality,a meta -analysis
of individual data for one million adults in 61 prospective studies。 Lancet 2002; 360,1903–13
Vasan RS,Beiser A,Seshadri S,et al,Residual lifetime risk for developing hypertension in women and men,The
Framingham Heart Study,JAMA,287:1003-1010
Risk Factors for Hypertension
Dyslipidemi
a
Race
Genetic
Diabetes
Lack of
exercise
Alcohol Stress (?) obese
Dr,Sica 24
ACE
Renin
Angiotensinogen
Angiotensin I
(10 aa)
Angiotensin II
(8 aa)
Stimulus
Angiotensin
Receptor
Low salt intake
Low blood volume
Low blood pressure
Sodium retention
Vasoconstriction
The Renin-Angiotensin System
Pathway
0
5
10
15
20
25
Low N o r m a l H i g h
L VH
Str o k e
MI
Incidence
(%)
Plasma Renin Activity
Brunner HR et al,N Engl J Med,1972;286:441-449,
Incidence of CV Complications As a
Function of Plasma Renin Activity in
Hypertension
降低血压的益处
平均减少的百分数
脑卒中发病率 35–40%
心肌梗死 20–25%
心力衰竭 50%
JNC 7
降低血压的益处
对存在其它心血管危险因素的 I期高血压患者,
收缩压降低达到 12mmHg并维持 10年,
则每治疗 11例患者可防止 1例死亡
JNC 7
患者评估
对已知高血压患者进行评估的目的,
1,评价生活方式，确定其它心血管危险因素或同时
存在的可能影响高血压患者预后的疾病，指导治
疗
2,发现可确定的高血压原因
3,评估靶器官损害和心血管疾病的存在与否
JNC 7
可确定的高血压病因
?睡眠呼吸暂停综合征
?药物引起或相关的原因
?慢性肾病
?原发性醛固酮增多症
?肾血管疾病
?长期激素治疗和 Cushing’s 综合征
?嗜铬细胞瘤
?主动脉缩窄
?甲状腺或甲状旁腺疾病
JNC 7
心血管疾病危险因素
? 高血压 *
? 吸烟
? 肥胖 * (BMI >30 kg/m2)
? 缺乏体力活动
? 血脂紊乱 *
? 糖尿病 *
? 微白蛋白尿症或
估计 GFR <60 ml/min
? 年龄 (男性 > 55 岁,
女性 > 65 岁 )
? 早发的冠心病家族史
(男性 < 55岁 或女性 < 65岁 )
*代谢综合征的组成之一
? 血压水平
? 男性 >55岁； 女性 >65岁
? 吸烟
? 血脂紊乱,TC>6.5mmol/L（ 250mg/dl）
LDL-C>4.0 mmol/L（ 155mg/dl）
HDL-C男 <1.0mmol/L（ 40mg/dl）
女 <1.2mmol/L（ 48mg/dl）
? 早发心血管疾病家族史 (男 <55,女 <65)
? 腹型肥胖 (腹围：男 >102cm,女 >88cm)
? C反应蛋白（ CRP） ?1 mg/dl
JNC-7 ESC/ESH 2003
靶器官损害
?心脏
? 左心室肥厚
? 心绞痛或既往心肌梗死
? 既往冠脉血运重建手术
? 心力衰竭
?脑
? 脑卒中或短暂脑缺血发作
?慢性肾脏疾病
?周围血管疾病
?视网膜病变
JNC 7
影响高血压患者预后的因素
? 心血管危险因素
? 靶器官损害
? 糖尿病
? 关联临床状况
ESH /ESC 指南
靶器官损害
? 左心室肥厚
心电图,Sokolow-lyons>38mm;
Cornell>2440mm*ms;
超声心动图,LVMI 男 ? 125 g/m2,女 ? 110 g/m2
? 血管超声证实：动脉壁增厚（颈动脉 IMT ? 0.9）
或粥样硬化斑块
? 血清肌酐轻微升高：男 115-133 ?mol/L,1.3-1.5mg/dl
女 107-124 ?mol/L,1.2-1.4mg/dl
? 微白蛋白尿症,30-300mg/24H;
白蛋白 /肌酐比值男 ? 22mg/g，女 ? 31mg/g）
ESH /ESC 指南
左心室肥厚心电图诊断标准
?Cornell 指数
QRS波群电压和 QRS间期时间的乘积增高,
( RaVL + SV3) ? QRS间期时间 > 2440mV?msec (男 )
( RaVL + SV3 +6) ? QRS间期时间 > 2440mV?msec (女 )
JACC 1992; 20:1180-1186
JACC 1995; 25:417-423
?Sokolow-Lyon 指数
电压增高,
Sv1 + Rv5或 Rv6 > 38mV
ESH /ESC 指南
? 空腹血浆葡萄糖 ?7.0mmol/L
? 餐后 2小时血浆葡萄糖 ? 11.0mmol/L
糖尿病
ESH /ESC 指南
? 脑血管疾病,
缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作
? 心血管疾病,
心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭
? 肾脏病变,
糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男 >133 ?mol/L,
女 >124?mol/L）；蛋白尿（ >300mg/24H）
? 周围血管疾病
? 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿
关联临床状况
ESH /ESC 指南
危险分层的定义
? 美国 Framingham标准,10年内心血管疾病危险
极高危 高危 中危 低危
>30% 20-30% 15-20% <15%
JNC 7
Framingham心血管危险评分高估欧洲人群的心血管危险
Hense HW,Schulte H,Lowel H,Assmann G,Keil U,
Eur Heart J,2003; 24(10):937-945,
? 欧洲 SCORE标准,10年内心血管死亡危险
极高危 高危 中危 低危
>8% 5-8% 4-5% <4%
危险分层的定义
ESH /ESC 指南
治疗
?治疗目标
?生活方式改变
?药物治疗
?高血压治疗演示图
?成年人高血压分类与处理
?随访和监测
JNC 7
治疗目标
?降低心血管疾病和肾脏疾病的致残率和死亡率
?将血压降至 <140/90 mmHg 或
?对糖尿病和慢性肾病患者将血压降至 <130/80 mmHg
?对年龄 >50 岁的高血压患者，应特别重视收缩压降
至目标值
JNC 7
生活方式改变
改变 大致的血压降低
(范围 )
减轻体重 5–20 mmHg/10 kg 减轻
采取 DASH 饮食计划 8–14 mmHg
减少钠盐摄入 2–8 mmHg
体力活动 4–9 mmHg
适量的酒精 2–4 mmHg
JNC 7
高血压治疗流程演示图
未达到目标血压 (<140/90 mmHg)
(糖尿病或慢性肾病患者 <130/80 mmHg)
起始药物选择
强制性适应症的药物
其它抗高血压药物
(利尿剂,ACE抑制剂,ARB,?受体阻
滞剂,钙拮抗剂 )
,
存在强制性
适应症
生活方式改变
II期高血压
(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
二药联合治疗 (通常为利尿剂和
ACE抑制剂,或 ARB,或 ?受体阻滞剂,
或钙拮抗剂 )
I期高血压
(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)
噻嗪类利尿剂
可考虑 ACE抑制剂,ARB,?受体阻滞
剂,钙拮抗剂,或联合治疗
无强制性
适应症
未达到目标血压
调整剂量或增加另外的药物
直至达到目标血压
可考虑咨询高血压专家
JNC 7
JNC 7成年人血压分类和处理
血压分类 SBP* mmHg DBP* mmHg 生活方式 改变
起始药物治疗
无强制性
适应症
存在强制性
适应症
正常 <120 <80 鼓励
高血压前期 120–139 80–89 必须 无需抗高血压药物 强制性适应症
的药物, ?
I期高血压 140–159 90–99 必须 噻嗪类利尿剂,
可考虑 ACE抑制剂,
ARB,?受体阻滞剂,
钙拮抗剂，或联合治
疗
强制性适应症
的药物 ?
必要时其它抗高血
压药物 (利尿剂,
ACE抑制剂,ARB,
?受体阻滞剂,钙拮
抗剂 )
II期高血压 >160 >100 必须 大多数患者需要二
药联合 ? (通常噻嗪
类利尿剂和 ACE抑
制剂,或 ARB,?受体
阻滞剂,钙拮抗剂 ),
*Treatment determined by highest BP category,
?Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension,
?Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of <130/80 mmHg,
JNC 7
高血压治疗的目的
最大程度地降低
高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险
? 降低血压
? 纠正所有可逆的危险因素
?高血压关联临床状况的处理
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
启动抗高血压治疗的条件
? 总体心血管危险的水平
决定是否治疗干预
? 收缩压和舒张压的水平
决定治疗干预强度
ESH /ESC 指南
高血压患者危险分层
其他危险因
素和疾病
正常血压 正常血压高值 I级 高血压 II级 高血压 III级 高血压
0 危险因素 ± ± ＋ ＋＋ ＋＋＋
1－ 2 危险
因素
＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋
?3危险因素
或糖尿病或
靶器官损害
＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋
关联临床状
况
＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋
±,平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增
加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增
加
ESH /ESC 指南
? 至少将血压降至
SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg
? 对糖尿病患者
SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg
? 对老年人 SBP < 140mmHg有时甚为困难
? 仍然强调严格控制血压
降压治疗的目标
ESH /ESC 指南
血压水平为正常高值
SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg
其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
危险分层
药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预
极高危 高危 中危 低危
ESH /ESC 指南
血压水平为 I-II级高血压
SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg
其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
危险分层
极高危 高危 中危 低危
BP?140/90 BP<140/90
药物治疗 继续监测
及时药物治疗 及时药物治疗 监测 3个月 监测 3-12个月
SBP?140-159 BP?140/90
DBP ? 90-99
考虑药物治疗 继续监测
ESH /ESC 指南
血压水平 III级高血压
SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg
立即药物治疗
其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
极高危 高危
ESH /ESC 指南
? 至少将血压降至
SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg
? 对糖尿病患者
SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg
? 对老年人 SBP < 140mmHg有时甚为困难
? 仍然强调严格控制血压
? 家庭自测或动态血压,SBP：＋ 5-15mmHg
DBP：＋ 5-10mmHg
降压治疗的目标
ESH /ESC 指南
非药物治疗－－生活方式改变
? 目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾
病状态
? 所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物
治疗，均应采纳生活方式改变
? 戒烟
? 减少酒精摄入：男 <20-30g乙醇 /天，女 <10-20g乙醇 /天
? 减轻体重
? 体力运动：步行、慢跑或游泳 30-45分钟，每周 3-4次
? 限制钠盐摄入,10.5g减至 4.7-5.8g，血压降低 4-6mmHg
? 鼓励食用水果、蔬菜、鱼,
? 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入
ESH /ESC 指南
抗高血压药物治疗的策略
? 药物治疗原则,
? 一般数周内逐步达到降压目标值
? 多数患者需要联合二种以上抗高血压药物
? 起始是否需联合治疗取决于基线血压水平
? 合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合
? 低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压
治疗的起始
? 如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加
联合治疗的药物品种
? 选用长时作用药物或每日一次 24小时有效的制剂
? 特别注意药物不良事件－－依从性差的重要原因
ESH /ESC 指南
单一药物治疗 vs 联合药物治疗
? 单一药物治疗起始
? 优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）
? 缺点：费时费力，依从性差
? 联合药物治疗起始
? 优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症
二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用
低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳
? 缺点：可能使用不必要的药物
ESH /ESC 指南
未经治疗时的血压水平
是否存在其它危险因素和靶器官损害
低剂量
单一药物
低剂量
联合药物
全剂量
原用药物
低剂量
转换其它药物
2或 3种
药物联合
全剂量
原用药物
未达到目标血压
未达到目标血压
全剂量
原用联合药物
低剂量
加第三种药物
有效剂量
3种药物联合
ESH /ESC 指南
随访和监测
?患者应复诊随访，调整剂量，直至达到目标血压
? II期高血压患者或存在合并疾病的患者应该密切随访
?每年监测血清钾和肌酐 1–2 次,
?达到血压目标值并稳定后，每 3 － 6 个月随访一次
?存在合并症如心力衰竭，关联疾病如糖尿病，以及需
要实验室检查时，随访间隔应缩短
JNC 7
抗高血压治疗的临床益处
收缩－舒张期高血压 单纯收缩期高血压
危险降低 P 危险降低 P
死亡,
所有原因 － 14% <0.01 － 13% 0.02
心血管原因 － 21% <0.001 － 18% 0.01
非心血管原因 － 1% NS
致死和非致死性事件
脑卒中 － 42% <0.001 － 30% <0.001
冠心病 － 14% <0.01 － 23% <0.001
临床实践
收缩压降低 10 - 12mmHg，或舒张压降低 4 - 6mmHg
抗高血压治疗的临床益处 (INDANA)
男性 女性
危险降低 P 危险降低 P
死亡,
所有原因 － 12% 0.01 NS
脑卒中原因 － 43% <0.001 － 29% 0.05
冠心病原因 － 17% <0.01 NS
致死和非致死性事件
脑卒中 － 34% <0.001 － 38% <0.001
冠心病 － 18% <0.001 NS
所有心血管 － 22% 0.001 － 26% 0.001
（ N=40777，男性 49%，女性 51%）
临床实践
抗高血压药物的选择
? 抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身,并
非所用的降压药物
? 但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特
别的临床益处
? ARB－脑卒中 (LIIFE 研究 )
? 利尿剂 / ARB －心力衰竭
? ARB /ACE抑制剂－ 肾功能恶化 ( RENAAL 研究 )
? ARB－左心室肥厚 ( LIIFE 研究 )
? 钙拮抗剂－颈动脉粥样硬化
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
不同抗高血压药物治疗的比较
相对危险
（ odds ratio） 95%可信限 P
所有原因死亡 0.98 0.92－ 1.03 0.42
心血管原因死亡 1.03 0.95－ 1.11 0.51
所有心血管事件 1.03 0.99－ 1.08 0.15
心肌梗死 1.02 0.95－ 1.10 0.61
所有脑卒中事件 0.92 0.84－ 1.01 0.07
心力衰竭 1.33 1.22－ 1.44 0.02
钙拮抗剂 vs 利尿剂 /?阻滞剂 （ 9个临床试验,N=67435）
ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE
临床实践
不同抗高血压药物治疗的比较
相对危险
（ odds ratio） 95%可信限 P
所有原因死亡 1.00 0.94－ 1.06 0.88
心血管原因死亡 1.02 0.94－ 1.11 0.62
所有心血管事件 1.03 0.94－ 1.12 0.59
心肌梗死 0.97 0.90－ 1.04 0.39
所有脑卒中事件 1.10 1.01－ 1.20 0.03
心力衰竭 1.04 0.89－ 1.22 0.64
ACE抑制剂 vs 利尿剂 /?阻滞剂 （ 5个临床试验,N=46553）
ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2
临床实践
不同抗高血压药物治疗的比较
相对危险
（ odds ratio） 95%可信限 P
所有原因死亡 1.00 0.94－ 1.08 0.90
所有心血管事件 1.10 1.05－ 1.16 <0.001
冠心病死亡
或心肌梗死 0.99 0.91－ 1.08 0.81
脑卒中 1.15 1.02－ 1.30 0.02
心力衰竭 1.19 1.07－ 1.31 <0.001
ACE抑制剂 vs 利尿剂 /?阻滞剂－－ ALLHAT的影响
临床实践
ALLHAT研究的缺陷
? 90%受试患者随机分组时已经接受抗高血压治疗，绝
大多数为利尿剂。因此,ALLHAT实际比较利尿剂与
换用其它受试药物之间的作用。
? 换用其它受试药物的患者收缩压较利尿剂组高：多沙
唑嗪高 2.0mmHg，氨氯地平高 1.1mmHg，赖诺普利高
2.3mmHg
? 溶交感药物（阿替洛尔、可乐啶、利血平）作为受试
药物的联合治疗药物，已与现代临床观点不符，不被
推荐用于临床实践，另外，这些药物增加利尿剂的降
压作用远强于其它受试药物
? 无完整全面的终点评估，对软终点如心力衰竭的影响
特别明显
临床实践
JNC 7中的强制性适应证（ compelling indications）
JAMA,2003; 289,2560-2572
强制性适应症 利尿剂 β 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂
心力衰竭 ● ● ● ● ●
心肌梗死后 ● ● ●
冠心病高危危险 ● ● ● ●
糖尿病 ● ● ● ● ●
慢性肾病 ● ●
预防中风复发 ● ●
各类药物的强制性适应症
强制性适应症 起始治疗选择 临床试验基础
ACC/AHA Heart Failure
Guideline,MERIT-HF,
COPERNICUS,CIBIS,
SOLVD,AIRE,TRACE,
ValHEFT,RALES
ACC/AHA Post-MI
Guideline,BHAT,SAVE,
Capricorn,EPHESUS
ALLHAT,HOPE,
ANBP2,LIFE,
CONVINCE
噻嗪类利尿剂,? 受体
阻滞剂,ACE抑制剂,
ARB,醛固酮受体拮
抗剂
? 受体阻滞剂,ACE抑
制剂,醛固酮受体拮
抗剂
噻嗪类利尿剂,? 受体
阻滞剂,ACE抑制剂,
钙拮抗剂
心力衰竭
心肌梗死后
冠心病高危者
JNC 7
糖尿病
慢性肾病
预防脑卒中复发
强制性适应症 起始治疗选择 临床试验基础
NKF-ADA Guideline,
UKPDS,ALLHAT
NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL,IDNT,
REIN,AASK
PROGRESS
利尿剂,? 受体阻滞剂,
ACE抑制剂,钙拮抗剂
ACE抑制剂,ARB
利尿剂,ACE 抑制剂
各类药物的强制性适应症
JNC 7
种类 适应症 强制反指征 可能反指征
噻嗪类利尿剂 心力衰竭；老年人；单纯收
缩期高血压
痛风 孕妇
襻利尿剂 肾功能不全；心力衰竭
抗醛固酮利尿剂 心力衰竭；心肌梗死后 肾衰竭；高钾
血症
?阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后；心力
衰竭；孕妇；心动过速
哮喘； COPD；
II－ III度房室
传导阻滞
周围血管疾病；
糖耐量异常；
运动员
钙拮抗剂（二氢
吡啶类）
老年人；单纯收缩期高血压；
周围血管疾病；心绞痛；颈
动脉粥样硬化；孕妇
心动过速；心
力衰竭
钙拮抗剂（维拉
帕米，地尔硫卓）
心绞痛；颈动脉粥样硬化；
室上性心动过速
II－ III度房室
传导阻滞；心
力衰竭
ACE抑制剂 心力衰竭；左心室功能障碍；
心肌梗死后；非糖尿病性肾
病,I型糖尿病肾病，蛋白尿
孕妇；高钾血
症；双侧肾动
脉狭窄
ARB II型糖尿病肾病，蛋白尿；糖
尿病微白蛋白尿；左心室肥
厚，不能耐受 ACE抑制剂
孕妇；高钾血
症；双侧肾动
脉狭窄
?阻滞剂 前列腺肥大；高脂血症 体位性低血压 心力衰竭
E
S
H
/E
S
C
指
南
特殊人群的抗高血压治疗
? 老年人 (LIIFE 研究 ISH 亚组 )
? 糖尿病 ( RENAAL 研究 )
? 合并脑血管疾病 (LIIFE研究 )
? 合并冠心病
? 合并心力衰竭 (ELITE II 研究 )
? 肾功能障碍 ( RENAAL 研究 )
? 妊娠
? 抵抗性高血压
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
老年患者的抗高血压治疗
? 抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和
单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率
? 对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物
和缓，谨慎调整
? 注意预防体位性低血压
? 多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以
达到降压目标（收缩压 <140mmHg）
? 荟萃分析表明,80岁以上的老年患者接受降压治
疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低
? SHEP研究事后（ post hoc）分析：对 ISH的高危患者，舒张
压降低至 <70mmHg，特别是 <60mmHg者的预后更差
糖尿病性高血压患者的治疗
? 非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入
? 降压目标,<130/80mmHg
? 联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血
压药物
? 肾保护,I型糖尿病－ ACE抑制剂；
II型糖尿病－ ARB
? 正常高值的 II型糖尿病患者可选用 ARB作为单一
药物治疗，且须将血压降至目标血压
? I型或 II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血
压任何水平，应接受 ACE抑制剂或 ARB治疗
合并心脑血管疾病的抗高血压治疗
? 脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂
或 /和 ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再
发率和所有心血管事件发生率
? 急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程
度，如何降压，均存在争议。（ ISH脑卒中指南）
? 冠心病,ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心
血管事件
? 心力衰竭：利尿剂,?阻滞剂,ACE抑制剂和
ARB
合并肾功能障碍的抗高血压治疗
? 糖尿病患者,
? 严格控制血压（ <130/80mmHg）；如果尿蛋白
>1g/24小时，则进一步控制血压 <120/75mmHg
? 尽量减少尿蛋白至正常范围
? 减少尿蛋白需要 ACE抑制剂或 ARB
? 联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿
剂和钙拮抗剂
? 阻断 RAS对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的
进展比降低血压更重要
? 综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板
等
妊娠合并高血压
? 严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血
压接受治疗是否有益尚有争议
? 药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全
? SBP?180mmHg或 DBP?110mmHg必须立即急诊住院；
可用：静脉：拉贝洛尔，口服：甲基多巴，硝苯地平
? BP?140/90mmHg接受药物治疗,
? 新发现高血压且无蛋白尿者
? 妊娠 28周前已经有高血压
? 任何时间出现蛋白尿或其它症状
? 既往有高血压和靶器官损害
? 既往高血压又出现妊娠高血压
? BP ?150/95mmHg接受药物治疗
? 其它妊娠高血压患者
? 药物：甲基多巴，钙拮抗剂,?阻滞剂，硫酸镁
禁用,ACE抑制剂,ARB
抵抗性高血压
? 定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包
括生活方式改变、药物剂量足够并至少 3种以
上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意
的降低。
? 原因,
? 对治疗方案依从性不佳
? 未经疑证的继发性病因
? 继续使用导致血压升高的药物
? 生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入
? 容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展；高钠
盐摄入
? 假性抵抗性高血压的原因,
? 单纯诊所高血压（白大衣效应）
? 测量不当（袖带不够大）
抗高血压药物选择的其它考虑
潜在的有益作用
?噻嗪类利尿剂：骨质疏松症
? ? 受体阻滞剂：房性心动过速 /心房颤动；偏头
痛；甲状腺毒症（短期）；原发性震颤；围手
术期高血压
?钙拮抗剂,Raynaud综合征；某些心律失常
??受体阻滞剂：前列腺肥大
抗高血压药物选择的其它考虑
潜在不利作用
?噻嗪类利尿剂：痛风；显著的低钠血症
??受体阻滞剂：哮喘；反应性气道疾病； II－ III
度心脏阻滞
? ACE抑制剂和 ARBs：孕妇和可能怀孕者；血管
性水肿
?醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂：高钾血症
选用抗高血压物的原则
? 从低剂量开始。
如果低剂量反应较好但未达目标血压，适当增加该药物的剂量。
? 合理的联合用药。
加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的
剂量。目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。
选用抗高血压物的原则
? 可换用另一类型药物
如果一个药物的疗效反应不佳，或是耐受性差，可换用另一
类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。
? 使用一天一次具有 24小时降压疗效的长
效药物。
优点：提高患者治疗的顺从性，更平衡地控制血压，将血压
的波动减少到最低程度，并有可能地保护靶器官，减少发生心血
管疾病事件的危险性。
抗高血压药物的选择
各类药物均可用于降压治疗的开始和维持，但选择
药物取决于,
? 社会经济因素不同；
? 心血管疾病的危险性不同；
? 靶器官损害，临床心血管疾病、肾脏疾
病和糖尿病；
? 与治疗其它疾病药物间的相互作用；
? 心血管疾病危险性降低之证据的强度；
? 个体化的治疗。
一线降压药物
? 利尿剂
?-阻滞剂
钙拮抗剂
ACE抑制剂
血管紧张素 II受体拮抗剂
?-阻滞剂
? 固定剂量复方降压制剂
大型临床
研究
STOP SYS T- EU R SC OPE STOP - 2 C A P PP A L LH A T
对照治疗
? 阻滞剂
/ 利尿剂
v s.
安慰剂
CCB / A CE I/
利尿剂
Vs.
安慰剂
坎地沙坦
v s,
安慰剂
A C E I/CC B
Vs.
? 阻滞剂
/ 利尿剂
A C E I/CC B
Vs.
? 阻滞剂 / 利尿剂
CCB v s 利尿剂
A C E I vs
利尿剂
氯沙坦
v s, 阿替洛尔
病人数 1,627 4,695 4,964 6.614 10,985 33,357 9,193
患者年龄
( 岁 )
70 – 84 岁 > 60 岁 70 – 89 岁 70 – 84 岁 25 – 66 岁 > 55 岁 55 – 80 岁
首要综合
终点
致死性 / 非致死
性脑卒中，心
肌梗死，心血
管死亡
致死性 /
非致死性脑卒
中
心肌梗死，脑
卒中，心血管
死亡
致死性脑卒中
，致死性心肌
梗死，致死性
心血管病
致死性 / 非致死性
脑卒中，心肌梗
死，心血管死亡
致死性冠心病
，非致死性心
梗
心肌梗死，脑
卒中，心血管
死亡
首要终点
差异性
RR = 40 %
P= 0.0031
RR = 42 %
P= 0.003
NS
P= 0.19
NS
p=0.89
NS
p = 0.52
NS
P= 0.65
( 氨氯地平 )
P= 0.81
( 赖那普利 )
RR = 13 %
p = 0.021
These data were from independent,non-comparative studies,
Hansson L et al Lancet 1999;353:611-616; Hannson L et al Lancet 2000;356:359-365; Hannson L et al
Lancet 1999;354(9192):1751-1756; Dahl?f et al Lancet 2002;359:995-1003,
相比活性对照药物，唯一在心血管患病率
和死亡率方面作用更优越的降压药物
与安慰剂比较 与活性药物剂比较
HOT Study -- 需要多少药物控制血压
Hansson et al,Lancet 1998; 351:1756
2个及以上药物
(69%)
1个药物
(31%)
UKPDS 需要多少药物控制血压
UKPDS 38,BMJ 1998; 317:703-713
1个药物
(29%)
2 个药物
(44%) ? 3个以上 (27%)
0 或 1
(69%)
2 个药物
(23%)
Less tight control Tight control
? 3 个以上
(8%)
联合用药
? 利尿剂 ＋ ACE抑制剂
? 利尿剂 ＋ ATII受体拮抗剂
利尿剂激活 RAS,
ACEI和 AIIRAs阻断 RAS，防止钾镁离子丢失。
联合用药
? 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
? 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
β阻滞剂抵销利尿剂增快心率；
利尿剂抵销 β阻滞剂或 α阻滞剂的潴钠作用；
噻嗪类利尿剂扩血管。
联合用药
? 钙拮抗剂 ＋ ACE抑制剂
钙拮抗剂直接扩张血管,ACE抑制剂阻断 RAS，扩张
动静脉；保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。
? 钙拮抗剂 ＋ ?阻滞剂
二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量；
β阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。
联合用药
? 钙拮抗剂 ＋ ?阻滞剂
扩张血管作用叠加。
? 二氢吡啶类 ＋ 非二氢吡啶类
分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧的受
体，使钙通道失活，阻滞钙离子内流，因而协同降压。
联合用药 -3
可能不适当的联合用药,
? 二氢吡啶类钙拮抗剂 ＋ 利尿剂（老年人除外）
? ?阻滞剂 ＋ 地尔硫卓（正常心功能，正常房室
传导，心动过速者除外）
? ?阻滞剂 ＋ ACE抑制剂（高肾素型高血压，合
并心绞痛，心动过速者除外）
其它联合用药
? ACE抑制剂 ＋ 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
?
? 钙拮抗剂 ＋ ACE抑制剂 ＋ 利尿剂
? 钙拮抗剂 ＋ ACE抑制剂 ＋ 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
（可乐啶）
患者教育和治疗的顺从性
? 医生和患者之间良好的沟通不可缺少。不能建
立良好沟通常常导致患者不坚持治疗，高血压
无法满意控制。
? 告知患者：血压、高血压、危险性、预后，治
疗的益处和治疗所产生的副作用。
? 让患者参与治疗策略的制定；告之患者服药方
式和副作用；培训护士；其他：应用家庭血压
测量和让家属参与治疗方案制订 。
降压治疗的疗程
? 抗高血压治疗通常是终身治疗。
? 明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后
通常迟早又会回复到治疗前水平。
? 在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或
减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实
行生活方式改良（非药物治疗）的患者。
? ACE抑制剂和 ARB能延缓糖尿病和非糖尿病肾
病的进展。
? 肾功能不全患者服用 ACE抑制剂或 ARB时，即
使血清肌酐比基线时升高达 35%，亦应继续服
用，除非出现高钾血症
? 对显著肾功能不全者（ GFR<30%ml/分钟）血
清肌酐达 220－ 265mmol/L者，可联合使用襻
利尿剂
ACE抑制剂和 ARB
在肾功能不全患者中的应用
关联危险因素的治疗
? 调脂治疗：总胆固醇 >3.5mmol/L (135mg /dl)
? 80岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑
卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低 30%
? 合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀
类药物治疗
? 抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林
? 心血管事件史患者
? 50岁以上的高危患者或血清肌酐升高（ >115?mol/ L）
? 前提：高血压患者应在血压获得良好控制
? 降糖治疗,
? HbA1<7%
? 空腹血糖 <6.0mmol/L
落实治疗指南，改善临床实践
? 高血压仍是全球心血管致死和致残的主
要原因
? 尽管对高血压付出了大量努力，但达到
降压目标的患者仍是少数
? 缩小指南与临床实践的差距,
– 临床医师：教育计划，正确的临床治疗决定
– 患者：高血压医学知识，治疗必要性
– 卫生行政机构：明了高血压处理的紧迫性
我国高血压的现状与流行趋势
8.1 ％ 28.2 ％ 44.7 ％ 约 1.3亿 27.2 ％
2000－ 2001年
INTERASIA研究
中全国 35－ 74岁人
口的大样调查
2.9 ％ 12.2 ％ 26.6 ％ 约 9400万 11.26 ％ 1991年再次抽样调查
约 5000万 7.73 ％ 1979－ 1980年全国15岁以上人群抽样
调查
5.11％ 1959年全国 15岁以上人抽普查
控制率 服药率 知晓率 估计全国患者 患病率
上述数据提示我国高血压患病率和极对数正在迅速增加，高血压正为我
国主要的公共健康问题，表示着心血管病和肾脏疾病将会在我国流行。积极
防治高血压已刻不容缓。
2002,InterASIA研究
中国心血管健康多中心合作研究
中国 35－ 74岁人群中，高血压患病率＝ 27.2%
其中,35-44岁组增长率：男＝ 74%，女＝ 62%
知晓率＝ 44.7%；治疗率＝ 28.2%；控制率＝ 8.1%
治疗组与未治疗组相比,
收缩压降低＝ 0.6mmHg；舒张压降低＝ 1.8mmHg
中国医学论坛报,2002-08-29
WHAT SHOULD WE DO?
?以病人为中心的治疗策略
?只有患者有了治疗高血压要求，临床医师审慎处方
的最有效治疗方案才能控制血压
?高血压患者和临床医师既往满意的诊治经历以及患
者对临床医师的信任能大大增强患者控制血压的意
愿
?同情与共识是信任的基础，也是强大的促动因素
?但是，最为重要的是临床医师负责的判断
谢谢大家
－－从 JNC-7和 2003 ESC/EHC 指南
到临床实践
李勇
华山医院心脏科，复旦大学,
上海 200040
血压的测量
? 诊所血压：标准测量方式。方便，常用
? 24小时动态血压：使用国际标准的装置
? 考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；
疑有治疗抵抗；研究需要
? 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更
高；记录对治疗反应更准确
? 自测血压：使用经认可的仪器
? 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效
应；重复性好
? 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗
和 ESH /ESC 指南
血压测量技术
方法 简要描述
诊所血压 测量 2次,间隔 5 分钟,坐位。
如果测量到血压升高，须测量对侧手
臂
动态血压监测
清醒 >135/85 mmHg
睡眠 >120/75 mmHg
评估, 白大衣, 高血压。睡眠状态血
压降低幅度小于清醒状态的 10–20%，
提示心血管疾病危险增加
自我测量
>135/85 mmHg
能够提供治疗反应的信息。可帮助改
善坚持治疗和评估, 白大衣, 高血压
JNC 7
血压分类 —JNC 7
正常 <120 and <80
高血压前期 120–139 or 80–89
I期高血压 140–159 or 90–99
II期高血压 >160 or >100
血压分类 SBP mmHg DBP mmHg
血压分类 — ESC/ESH
收缩压
( mmHg )
舒张压
( mmHg )
最佳血压 < 120 < 80
正常血压 120－ 129 80－ 84
正常高值血压 130－ 139 85－ 89
I 级高血压（轻度） 140－ 159 90－ 99
II级高血压（中度） 160－ 179 100－ 109
III级高血压（重度） ? 180 ? 110
单纯收缩期高血压 ? 140 < 90
非同日反复血压测量
血压分类 — 中国 2004
收缩压
( mmHg )
舒张压
( mmHg )
正常血压 < 120 < 80
正常高值血压 120－ 139 80－ 89
I 级高血压（轻度） 140－ 159 90－ 99
II级高血压（中度） 160－ 179 100－ 109
III级高血压（重度） ? 180 ? 110
单纯收缩期高血压 ? 140 < 90
非同日反复血压测量
不同血压测量方式的高血压诊断标准
收缩压 舒张压
诊所血压测量 140 90
24小时动态血压 125 80
家庭自测血压 135 85
对所有的人规定一个固定的数值为“高血压”并非最佳概念。应在
评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水
平处于正常或高血压
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
不同血压参数预测心血管死亡的价值
Prospective Studies Collaboration,meta-analysis
61个前瞻性临床试验,958074例受试者,40-89岁，随访 127万病人年，血管性死亡
56000例（脑卒中 12000，冠心病 34000，其它 10000），其它死亡 66000例。
Prospective Studies Collaboration。 Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality,a meta-analysis of individual data for one
million adults in 61 prospective studies。 Lancet 2002; 360,1903–13
临床实践
临床实践
年龄，血压与脑卒中死亡 年龄，血压与冠心病死亡
Prospective Studies Collaboration。 Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality,a meta-analysis of individual data
for one million adults in 61 prospective studies。 Lancet 2002; 360,1903–13
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Ri
sk
o
f h
yp
er
te
nsi
on
(%
)
Residual lifetime risk of developing
hypertension among people with blood
pressure <140/90 mmHg
Years
Lifetime Risk of Developing
Hypertension Beginning at Age 55
Men Wome
n
Vasan RS,et al,JAMA,2002; 287:1003-1010,
? 对年龄 >50岁的患者，收缩压作为心血管危险
因素比舒张压更加重要
? 血压从 115/75 mmHg开始,每升高 20/10 mmHg，
心血管危险翻一 番
? 55岁的正常血压者在此后 25年内 90%发展成高
血压
临床实践
Prospective Studies Collaboration。 Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality,a meta -analysis
of individual data for one million adults in 61 prospective studies。 Lancet 2002; 360,1903–13
Vasan RS,Beiser A,Seshadri S,et al,Residual lifetime risk for developing hypertension in women and men,The
Framingham Heart Study,JAMA,287:1003-1010
Risk Factors for Hypertension
Dyslipidemi
a
Race
Genetic
Diabetes
Lack of
exercise
Alcohol Stress (?) obese
Dr,Sica 24
ACE
Renin
Angiotensinogen
Angiotensin I
(10 aa)
Angiotensin II
(8 aa)
Stimulus
Angiotensin
Receptor
Low salt intake
Low blood volume
Low blood pressure
Sodium retention
Vasoconstriction
The Renin-Angiotensin System
Pathway
0
5
10
15
20
25
Low N o r m a l H i g h
L VH
Str o k e
MI
Incidence
(%)
Plasma Renin Activity
Brunner HR et al,N Engl J Med,1972;286:441-449,
Incidence of CV Complications As a
Function of Plasma Renin Activity in
Hypertension
降低血压的益处
平均减少的百分数
脑卒中发病率 35–40%
心肌梗死 20–25%
心力衰竭 50%
JNC 7
降低血压的益处
对存在其它心血管危险因素的 I期高血压患者,
收缩压降低达到 12mmHg并维持 10年,
则每治疗 11例患者可防止 1例死亡
JNC 7
患者评估
对已知高血压患者进行评估的目的,
1,评价生活方式，确定其它心血管危险因素或同时
存在的可能影响高血压患者预后的疾病，指导治
疗
2,发现可确定的高血压原因
3,评估靶器官损害和心血管疾病的存在与否
JNC 7
可确定的高血压病因
?睡眠呼吸暂停综合征
?药物引起或相关的原因
?慢性肾病
?原发性醛固酮增多症
?肾血管疾病
?长期激素治疗和 Cushing’s 综合征
?嗜铬细胞瘤
?主动脉缩窄
?甲状腺或甲状旁腺疾病
JNC 7
心血管疾病危险因素
? 高血压 *
? 吸烟
? 肥胖 * (BMI >30 kg/m2)
? 缺乏体力活动
? 血脂紊乱 *
? 糖尿病 *
? 微白蛋白尿症或
估计 GFR <60 ml/min
? 年龄 (男性 > 55 岁,
女性 > 65 岁 )
? 早发的冠心病家族史
(男性 < 55岁 或女性 < 65岁 )
*代谢综合征的组成之一
? 血压水平
? 男性 >55岁； 女性 >65岁
? 吸烟
? 血脂紊乱,TC>6.5mmol/L（ 250mg/dl）
LDL-C>4.0 mmol/L（ 155mg/dl）
HDL-C男 <1.0mmol/L（ 40mg/dl）
女 <1.2mmol/L（ 48mg/dl）
? 早发心血管疾病家族史 (男 <55,女 <65)
? 腹型肥胖 (腹围：男 >102cm,女 >88cm)
? C反应蛋白（ CRP） ?1 mg/dl
JNC-7 ESC/ESH 2003
靶器官损害
?心脏
? 左心室肥厚
? 心绞痛或既往心肌梗死
? 既往冠脉血运重建手术
? 心力衰竭
?脑
? 脑卒中或短暂脑缺血发作
?慢性肾脏疾病
?周围血管疾病
?视网膜病变
JNC 7
影响高血压患者预后的因素
? 心血管危险因素
? 靶器官损害
? 糖尿病
? 关联临床状况
ESH /ESC 指南
靶器官损害
? 左心室肥厚
心电图,Sokolow-lyons>38mm;
Cornell>2440mm*ms;
超声心动图,LVMI 男 ? 125 g/m2,女 ? 110 g/m2
? 血管超声证实：动脉壁增厚（颈动脉 IMT ? 0.9）
或粥样硬化斑块
? 血清肌酐轻微升高：男 115-133 ?mol/L,1.3-1.5mg/dl
女 107-124 ?mol/L,1.2-1.4mg/dl
? 微白蛋白尿症,30-300mg/24H;
白蛋白 /肌酐比值男 ? 22mg/g，女 ? 31mg/g）
ESH /ESC 指南
左心室肥厚心电图诊断标准
?Cornell 指数
QRS波群电压和 QRS间期时间的乘积增高,
( RaVL + SV3) ? QRS间期时间 > 2440mV?msec (男 )
( RaVL + SV3 +6) ? QRS间期时间 > 2440mV?msec (女 )
JACC 1992; 20:1180-1186
JACC 1995; 25:417-423
?Sokolow-Lyon 指数
电压增高,
Sv1 + Rv5或 Rv6 > 38mV
ESH /ESC 指南
? 空腹血浆葡萄糖 ?7.0mmol/L
? 餐后 2小时血浆葡萄糖 ? 11.0mmol/L
糖尿病
ESH /ESC 指南
? 脑血管疾病,
缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作
? 心血管疾病,
心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭
? 肾脏病变,
糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男 >133 ?mol/L,
女 >124?mol/L）；蛋白尿（ >300mg/24H）
? 周围血管疾病
? 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿
关联临床状况
ESH /ESC 指南
危险分层的定义
? 美国 Framingham标准,10年内心血管疾病危险
极高危 高危 中危 低危
>30% 20-30% 15-20% <15%
JNC 7
Framingham心血管危险评分高估欧洲人群的心血管危险
Hense HW,Schulte H,Lowel H,Assmann G,Keil U,
Eur Heart J,2003; 24(10):937-945,
? 欧洲 SCORE标准,10年内心血管死亡危险
极高危 高危 中危 低危
>8% 5-8% 4-5% <4%
危险分层的定义
ESH /ESC 指南
治疗
?治疗目标
?生活方式改变
?药物治疗
?高血压治疗演示图
?成年人高血压分类与处理
?随访和监测
JNC 7
治疗目标
?降低心血管疾病和肾脏疾病的致残率和死亡率
?将血压降至 <140/90 mmHg 或
?对糖尿病和慢性肾病患者将血压降至 <130/80 mmHg
?对年龄 >50 岁的高血压患者，应特别重视收缩压降
至目标值
JNC 7
生活方式改变
改变 大致的血压降低
(范围 )
减轻体重 5–20 mmHg/10 kg 减轻
采取 DASH 饮食计划 8–14 mmHg
减少钠盐摄入 2–8 mmHg
体力活动 4–9 mmHg
适量的酒精 2–4 mmHg
JNC 7
高血压治疗流程演示图
未达到目标血压 (<140/90 mmHg)
(糖尿病或慢性肾病患者 <130/80 mmHg)
起始药物选择
强制性适应症的药物
其它抗高血压药物
(利尿剂,ACE抑制剂,ARB,?受体阻
滞剂,钙拮抗剂 )
,
存在强制性
适应症
生活方式改变
II期高血压
(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
二药联合治疗 (通常为利尿剂和
ACE抑制剂,或 ARB,或 ?受体阻滞剂,
或钙拮抗剂 )
I期高血压
(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)
噻嗪类利尿剂
可考虑 ACE抑制剂,ARB,?受体阻滞
剂,钙拮抗剂,或联合治疗
无强制性
适应症
未达到目标血压
调整剂量或增加另外的药物
直至达到目标血压
可考虑咨询高血压专家
JNC 7
JNC 7成年人血压分类和处理
血压分类 SBP* mmHg DBP* mmHg 生活方式 改变
起始药物治疗
无强制性
适应症
存在强制性
适应症
正常 <120 <80 鼓励
高血压前期 120–139 80–89 必须 无需抗高血压药物 强制性适应症
的药物, ?
I期高血压 140–159 90–99 必须 噻嗪类利尿剂,
可考虑 ACE抑制剂,
ARB,?受体阻滞剂,
钙拮抗剂，或联合治
疗
强制性适应症
的药物 ?
必要时其它抗高血
压药物 (利尿剂,
ACE抑制剂,ARB,
?受体阻滞剂,钙拮
抗剂 )
II期高血压 >160 >100 必须 大多数患者需要二
药联合 ? (通常噻嗪
类利尿剂和 ACE抑
制剂,或 ARB,?受体
阻滞剂,钙拮抗剂 ),
*Treatment determined by highest BP category,
?Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension,
?Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of <130/80 mmHg,
JNC 7
高血压治疗的目的
最大程度地降低
高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险
? 降低血压
? 纠正所有可逆的危险因素
?高血压关联临床状况的处理
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
启动抗高血压治疗的条件
? 总体心血管危险的水平
决定是否治疗干预
? 收缩压和舒张压的水平
决定治疗干预强度
ESH /ESC 指南
高血压患者危险分层
其他危险因
素和疾病
正常血压 正常血压高值 I级 高血压 II级 高血压 III级 高血压
0 危险因素 ± ± ＋ ＋＋ ＋＋＋
1－ 2 危险
因素
＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋
?3危险因素
或糖尿病或
靶器官损害
＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋
关联临床状
况
＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋
±,平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增
加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增
加
ESH /ESC 指南
? 至少将血压降至
SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg
? 对糖尿病患者
SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg
? 对老年人 SBP < 140mmHg有时甚为困难
? 仍然强调严格控制血压
降压治疗的目标
ESH /ESC 指南
血压水平为正常高值
SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg
其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
危险分层
药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预
极高危 高危 中危 低危
ESH /ESC 指南
血压水平为 I-II级高血压
SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg
其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
危险分层
极高危 高危 中危 低危
BP?140/90 BP<140/90
药物治疗 继续监测
及时药物治疗 及时药物治疗 监测 3个月 监测 3-12个月
SBP?140-159 BP?140/90
DBP ? 90-99
考虑药物治疗 继续监测
ESH /ESC 指南
血压水平 III级高血压
SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg
立即药物治疗
其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
极高危 高危
ESH /ESC 指南
? 至少将血压降至
SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg
? 对糖尿病患者
SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg
? 对老年人 SBP < 140mmHg有时甚为困难
? 仍然强调严格控制血压
? 家庭自测或动态血压,SBP：＋ 5-15mmHg
DBP：＋ 5-10mmHg
降压治疗的目标
ESH /ESC 指南
非药物治疗－－生活方式改变
? 目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾
病状态
? 所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物
治疗，均应采纳生活方式改变
? 戒烟
? 减少酒精摄入：男 <20-30g乙醇 /天，女 <10-20g乙醇 /天
? 减轻体重
? 体力运动：步行、慢跑或游泳 30-45分钟，每周 3-4次
? 限制钠盐摄入,10.5g减至 4.7-5.8g，血压降低 4-6mmHg
? 鼓励食用水果、蔬菜、鱼,
? 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入
ESH /ESC 指南
抗高血压药物治疗的策略
? 药物治疗原则,
? 一般数周内逐步达到降压目标值
? 多数患者需要联合二种以上抗高血压药物
? 起始是否需联合治疗取决于基线血压水平
? 合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合
? 低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压
治疗的起始
? 如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加
联合治疗的药物品种
? 选用长时作用药物或每日一次 24小时有效的制剂
? 特别注意药物不良事件－－依从性差的重要原因
ESH /ESC 指南
单一药物治疗 vs 联合药物治疗
? 单一药物治疗起始
? 优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）
? 缺点：费时费力，依从性差
? 联合药物治疗起始
? 优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症
二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用
低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳
? 缺点：可能使用不必要的药物
ESH /ESC 指南
未经治疗时的血压水平
是否存在其它危险因素和靶器官损害
低剂量
单一药物
低剂量
联合药物
全剂量
原用药物
低剂量
转换其它药物
2或 3种
药物联合
全剂量
原用药物
未达到目标血压
未达到目标血压
全剂量
原用联合药物
低剂量
加第三种药物
有效剂量
3种药物联合
ESH /ESC 指南
随访和监测
?患者应复诊随访，调整剂量，直至达到目标血压
? II期高血压患者或存在合并疾病的患者应该密切随访
?每年监测血清钾和肌酐 1–2 次,
?达到血压目标值并稳定后，每 3 － 6 个月随访一次
?存在合并症如心力衰竭，关联疾病如糖尿病，以及需
要实验室检查时，随访间隔应缩短
JNC 7
抗高血压治疗的临床益处
收缩－舒张期高血压 单纯收缩期高血压
危险降低 P 危险降低 P
死亡,
所有原因 － 14% <0.01 － 13% 0.02
心血管原因 － 21% <0.001 － 18% 0.01
非心血管原因 － 1% NS
致死和非致死性事件
脑卒中 － 42% <0.001 － 30% <0.001
冠心病 － 14% <0.01 － 23% <0.001
临床实践
收缩压降低 10 - 12mmHg，或舒张压降低 4 - 6mmHg
抗高血压治疗的临床益处 (INDANA)
男性 女性
危险降低 P 危险降低 P
死亡,
所有原因 － 12% 0.01 NS
脑卒中原因 － 43% <0.001 － 29% 0.05
冠心病原因 － 17% <0.01 NS
致死和非致死性事件
脑卒中 － 34% <0.001 － 38% <0.001
冠心病 － 18% <0.001 NS
所有心血管 － 22% 0.001 － 26% 0.001
（ N=40777，男性 49%，女性 51%）
临床实践
抗高血压药物的选择
? 抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身,并
非所用的降压药物
? 但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特
别的临床益处
? ARB－脑卒中 (LIIFE 研究 )
? 利尿剂 / ARB －心力衰竭
? ARB /ACE抑制剂－ 肾功能恶化 ( RENAAL 研究 )
? ARB－左心室肥厚 ( LIIFE 研究 )
? 钙拮抗剂－颈动脉粥样硬化
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
不同抗高血压药物治疗的比较
相对危险
（ odds ratio） 95%可信限 P
所有原因死亡 0.98 0.92－ 1.03 0.42
心血管原因死亡 1.03 0.95－ 1.11 0.51
所有心血管事件 1.03 0.99－ 1.08 0.15
心肌梗死 1.02 0.95－ 1.10 0.61
所有脑卒中事件 0.92 0.84－ 1.01 0.07
心力衰竭 1.33 1.22－ 1.44 0.02
钙拮抗剂 vs 利尿剂 /?阻滞剂 （ 9个临床试验,N=67435）
ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE
临床实践
不同抗高血压药物治疗的比较
相对危险
（ odds ratio） 95%可信限 P
所有原因死亡 1.00 0.94－ 1.06 0.88
心血管原因死亡 1.02 0.94－ 1.11 0.62
所有心血管事件 1.03 0.94－ 1.12 0.59
心肌梗死 0.97 0.90－ 1.04 0.39
所有脑卒中事件 1.10 1.01－ 1.20 0.03
心力衰竭 1.04 0.89－ 1.22 0.64
ACE抑制剂 vs 利尿剂 /?阻滞剂 （ 5个临床试验,N=46553）
ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2
临床实践
不同抗高血压药物治疗的比较
相对危险
（ odds ratio） 95%可信限 P
所有原因死亡 1.00 0.94－ 1.08 0.90
所有心血管事件 1.10 1.05－ 1.16 <0.001
冠心病死亡
或心肌梗死 0.99 0.91－ 1.08 0.81
脑卒中 1.15 1.02－ 1.30 0.02
心力衰竭 1.19 1.07－ 1.31 <0.001
ACE抑制剂 vs 利尿剂 /?阻滞剂－－ ALLHAT的影响
临床实践
ALLHAT研究的缺陷
? 90%受试患者随机分组时已经接受抗高血压治疗，绝
大多数为利尿剂。因此,ALLHAT实际比较利尿剂与
换用其它受试药物之间的作用。
? 换用其它受试药物的患者收缩压较利尿剂组高：多沙
唑嗪高 2.0mmHg，氨氯地平高 1.1mmHg，赖诺普利高
2.3mmHg
? 溶交感药物（阿替洛尔、可乐啶、利血平）作为受试
药物的联合治疗药物，已与现代临床观点不符，不被
推荐用于临床实践，另外，这些药物增加利尿剂的降
压作用远强于其它受试药物
? 无完整全面的终点评估，对软终点如心力衰竭的影响
特别明显
临床实践
JNC 7中的强制性适应证（ compelling indications）
JAMA,2003; 289,2560-2572
强制性适应症 利尿剂 β 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂
心力衰竭 ● ● ● ● ●
心肌梗死后 ● ● ●
冠心病高危危险 ● ● ● ●
糖尿病 ● ● ● ● ●
慢性肾病 ● ●
预防中风复发 ● ●
各类药物的强制性适应症
强制性适应症 起始治疗选择 临床试验基础
ACC/AHA Heart Failure
Guideline,MERIT-HF,
COPERNICUS,CIBIS,
SOLVD,AIRE,TRACE,
ValHEFT,RALES
ACC/AHA Post-MI
Guideline,BHAT,SAVE,
Capricorn,EPHESUS
ALLHAT,HOPE,
ANBP2,LIFE,
CONVINCE
噻嗪类利尿剂,? 受体
阻滞剂,ACE抑制剂,
ARB,醛固酮受体拮
抗剂
? 受体阻滞剂,ACE抑
制剂,醛固酮受体拮
抗剂
噻嗪类利尿剂,? 受体
阻滞剂,ACE抑制剂,
钙拮抗剂
心力衰竭
心肌梗死后
冠心病高危者
JNC 7
糖尿病
慢性肾病
预防脑卒中复发
强制性适应症 起始治疗选择 临床试验基础
NKF-ADA Guideline,
UKPDS,ALLHAT
NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL,IDNT,
REIN,AASK
PROGRESS
利尿剂,? 受体阻滞剂,
ACE抑制剂,钙拮抗剂
ACE抑制剂,ARB
利尿剂,ACE 抑制剂
各类药物的强制性适应症
JNC 7
种类 适应症 强制反指征 可能反指征
噻嗪类利尿剂 心力衰竭；老年人；单纯收
缩期高血压
痛风 孕妇
襻利尿剂 肾功能不全；心力衰竭
抗醛固酮利尿剂 心力衰竭；心肌梗死后 肾衰竭；高钾
血症
?阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后；心力
衰竭；孕妇；心动过速
哮喘； COPD；
II－ III度房室
传导阻滞
周围血管疾病；
糖耐量异常；
运动员
钙拮抗剂（二氢
吡啶类）
老年人；单纯收缩期高血压；
周围血管疾病；心绞痛；颈
动脉粥样硬化；孕妇
心动过速；心
力衰竭
钙拮抗剂（维拉
帕米，地尔硫卓）
心绞痛；颈动脉粥样硬化；
室上性心动过速
II－ III度房室
传导阻滞；心
力衰竭
ACE抑制剂 心力衰竭；左心室功能障碍；
心肌梗死后；非糖尿病性肾
病,I型糖尿病肾病，蛋白尿
孕妇；高钾血
症；双侧肾动
脉狭窄
ARB II型糖尿病肾病，蛋白尿；糖
尿病微白蛋白尿；左心室肥
厚，不能耐受 ACE抑制剂
孕妇；高钾血
症；双侧肾动
脉狭窄
?阻滞剂 前列腺肥大；高脂血症 体位性低血压 心力衰竭
E
S
H
/E
S
C
指
南
特殊人群的抗高血压治疗
? 老年人 (LIIFE 研究 ISH 亚组 )
? 糖尿病 ( RENAAL 研究 )
? 合并脑血管疾病 (LIIFE研究 )
? 合并冠心病
? 合并心力衰竭 (ELITE II 研究 )
? 肾功能障碍 ( RENAAL 研究 )
? 妊娠
? 抵抗性高血压
JNC 7 和 ESH /ESC 指南
老年患者的抗高血压治疗
? 抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和
单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率
? 对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物
和缓，谨慎调整
? 注意预防体位性低血压
? 多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以
达到降压目标（收缩压 <140mmHg）
? 荟萃分析表明,80岁以上的老年患者接受降压治
疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低
? SHEP研究事后（ post hoc）分析：对 ISH的高危患者，舒张
压降低至 <70mmHg，特别是 <60mmHg者的预后更差
糖尿病性高血压患者的治疗
? 非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入
? 降压目标,<130/80mmHg
? 联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血
压药物
? 肾保护,I型糖尿病－ ACE抑制剂；
II型糖尿病－ ARB
? 正常高值的 II型糖尿病患者可选用 ARB作为单一
药物治疗，且须将血压降至目标血压
? I型或 II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血
压任何水平，应接受 ACE抑制剂或 ARB治疗
合并心脑血管疾病的抗高血压治疗
? 脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂
或 /和 ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再
发率和所有心血管事件发生率
? 急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程
度，如何降压，均存在争议。（ ISH脑卒中指南）
? 冠心病,ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心
血管事件
? 心力衰竭：利尿剂,?阻滞剂,ACE抑制剂和
ARB
合并肾功能障碍的抗高血压治疗
? 糖尿病患者,
? 严格控制血压（ <130/80mmHg）；如果尿蛋白
>1g/24小时，则进一步控制血压 <120/75mmHg
? 尽量减少尿蛋白至正常范围
? 减少尿蛋白需要 ACE抑制剂或 ARB
? 联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿
剂和钙拮抗剂
? 阻断 RAS对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的
进展比降低血压更重要
? 综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板
等
妊娠合并高血压
? 严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血
压接受治疗是否有益尚有争议
? 药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全
? SBP?180mmHg或 DBP?110mmHg必须立即急诊住院；
可用：静脉：拉贝洛尔，口服：甲基多巴，硝苯地平
? BP?140/90mmHg接受药物治疗,
? 新发现高血压且无蛋白尿者
? 妊娠 28周前已经有高血压
? 任何时间出现蛋白尿或其它症状
? 既往有高血压和靶器官损害
? 既往高血压又出现妊娠高血压
? BP ?150/95mmHg接受药物治疗
? 其它妊娠高血压患者
? 药物：甲基多巴，钙拮抗剂,?阻滞剂，硫酸镁
禁用,ACE抑制剂,ARB
抵抗性高血压
? 定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包
括生活方式改变、药物剂量足够并至少 3种以
上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意
的降低。
? 原因,
? 对治疗方案依从性不佳
? 未经疑证的继发性病因
? 继续使用导致血压升高的药物
? 生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入
? 容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展；高钠
盐摄入
? 假性抵抗性高血压的原因,
? 单纯诊所高血压（白大衣效应）
? 测量不当（袖带不够大）
抗高血压药物选择的其它考虑
潜在的有益作用
?噻嗪类利尿剂：骨质疏松症
? ? 受体阻滞剂：房性心动过速 /心房颤动；偏头
痛；甲状腺毒症（短期）；原发性震颤；围手
术期高血压
?钙拮抗剂,Raynaud综合征；某些心律失常
??受体阻滞剂：前列腺肥大
抗高血压药物选择的其它考虑
潜在不利作用
?噻嗪类利尿剂：痛风；显著的低钠血症
??受体阻滞剂：哮喘；反应性气道疾病； II－ III
度心脏阻滞
? ACE抑制剂和 ARBs：孕妇和可能怀孕者；血管
性水肿
?醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂：高钾血症
选用抗高血压物的原则
? 从低剂量开始。
如果低剂量反应较好但未达目标血压，适当增加该药物的剂量。
? 合理的联合用药。
加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的
剂量。目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。
选用抗高血压物的原则
? 可换用另一类型药物
如果一个药物的疗效反应不佳，或是耐受性差，可换用另一
类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。
? 使用一天一次具有 24小时降压疗效的长
效药物。
优点：提高患者治疗的顺从性，更平衡地控制血压，将血压
的波动减少到最低程度，并有可能地保护靶器官，减少发生心血
管疾病事件的危险性。
抗高血压药物的选择
各类药物均可用于降压治疗的开始和维持，但选择
药物取决于,
? 社会经济因素不同；
? 心血管疾病的危险性不同；
? 靶器官损害，临床心血管疾病、肾脏疾
病和糖尿病；
? 与治疗其它疾病药物间的相互作用；
? 心血管疾病危险性降低之证据的强度；
? 个体化的治疗。
一线降压药物
? 利尿剂
?-阻滞剂
钙拮抗剂
ACE抑制剂
血管紧张素 II受体拮抗剂
?-阻滞剂
? 固定剂量复方降压制剂
大型临床
研究
STOP SYS T- EU R SC OPE STOP - 2 C A P PP A L LH A T
对照治疗
? 阻滞剂
/ 利尿剂
v s.
安慰剂
CCB / A CE I/
利尿剂
Vs.
安慰剂
坎地沙坦
v s,
安慰剂
A C E I/CC B
Vs.
? 阻滞剂
/ 利尿剂
A C E I/CC B
Vs.
? 阻滞剂 / 利尿剂
CCB v s 利尿剂
A C E I vs
利尿剂
氯沙坦
v s, 阿替洛尔
病人数 1,627 4,695 4,964 6.614 10,985 33,357 9,193
患者年龄
( 岁 )
70 – 84 岁 > 60 岁 70 – 89 岁 70 – 84 岁 25 – 66 岁 > 55 岁 55 – 80 岁
首要综合
终点
致死性 / 非致死
性脑卒中，心
肌梗死，心血
管死亡
致死性 /
非致死性脑卒
中
心肌梗死，脑
卒中，心血管
死亡
致死性脑卒中
，致死性心肌
梗死，致死性
心血管病
致死性 / 非致死性
脑卒中，心肌梗
死，心血管死亡
致死性冠心病
，非致死性心
梗
心肌梗死，脑
卒中，心血管
死亡
首要终点
差异性
RR = 40 %
P= 0.0031
RR = 42 %
P= 0.003
NS
P= 0.19
NS
p=0.89
NS
p = 0.52
NS
P= 0.65
( 氨氯地平 )
P= 0.81
( 赖那普利 )
RR = 13 %
p = 0.021
These data were from independent,non-comparative studies,
Hansson L et al Lancet 1999;353:611-616; Hannson L et al Lancet 2000;356:359-365; Hannson L et al
Lancet 1999;354(9192):1751-1756; Dahl?f et al Lancet 2002;359:995-1003,
相比活性对照药物，唯一在心血管患病率
和死亡率方面作用更优越的降压药物
与安慰剂比较 与活性药物剂比较
HOT Study -- 需要多少药物控制血压
Hansson et al,Lancet 1998; 351:1756
2个及以上药物
(69%)
1个药物
(31%)
UKPDS 需要多少药物控制血压
UKPDS 38,BMJ 1998; 317:703-713
1个药物
(29%)
2 个药物
(44%) ? 3个以上 (27%)
0 或 1
(69%)
2 个药物
(23%)
Less tight control Tight control
? 3 个以上
(8%)
联合用药
? 利尿剂 ＋ ACE抑制剂
? 利尿剂 ＋ ATII受体拮抗剂
利尿剂激活 RAS,
ACEI和 AIIRAs阻断 RAS，防止钾镁离子丢失。
联合用药
? 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
? 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
β阻滞剂抵销利尿剂增快心率；
利尿剂抵销 β阻滞剂或 α阻滞剂的潴钠作用；
噻嗪类利尿剂扩血管。
联合用药
? 钙拮抗剂 ＋ ACE抑制剂
钙拮抗剂直接扩张血管,ACE抑制剂阻断 RAS，扩张
动静脉；保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。
? 钙拮抗剂 ＋ ?阻滞剂
二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量；
β阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。
联合用药
? 钙拮抗剂 ＋ ?阻滞剂
扩张血管作用叠加。
? 二氢吡啶类 ＋ 非二氢吡啶类
分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧的受
体，使钙通道失活，阻滞钙离子内流，因而协同降压。
联合用药 -3
可能不适当的联合用药,
? 二氢吡啶类钙拮抗剂 ＋ 利尿剂（老年人除外）
? ?阻滞剂 ＋ 地尔硫卓（正常心功能，正常房室
传导，心动过速者除外）
? ?阻滞剂 ＋ ACE抑制剂（高肾素型高血压，合
并心绞痛，心动过速者除外）
其它联合用药
? ACE抑制剂 ＋ 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
?
? 钙拮抗剂 ＋ ACE抑制剂 ＋ 利尿剂
? 钙拮抗剂 ＋ ACE抑制剂 ＋ 利尿剂 ＋ ?阻滞剂
（可乐啶）
患者教育和治疗的顺从性
? 医生和患者之间良好的沟通不可缺少。不能建
立良好沟通常常导致患者不坚持治疗，高血压
无法满意控制。
? 告知患者：血压、高血压、危险性、预后，治
疗的益处和治疗所产生的副作用。
? 让患者参与治疗策略的制定；告之患者服药方
式和副作用；培训护士；其他：应用家庭血压
测量和让家属参与治疗方案制订 。
降压治疗的疗程
? 抗高血压治疗通常是终身治疗。
? 明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后
通常迟早又会回复到治疗前水平。
? 在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或
减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实
行生活方式改良（非药物治疗）的患者。
? ACE抑制剂和 ARB能延缓糖尿病和非糖尿病肾
病的进展。
? 肾功能不全患者服用 ACE抑制剂或 ARB时，即
使血清肌酐比基线时升高达 35%，亦应继续服
用，除非出现高钾血症
? 对显著肾功能不全者（ GFR<30%ml/分钟）血
清肌酐达 220－ 265mmol/L者，可联合使用襻
利尿剂
ACE抑制剂和 ARB
在肾功能不全患者中的应用
关联危险因素的治疗
? 调脂治疗：总胆固醇 >3.5mmol/L (135mg /dl)
? 80岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑
卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低 30%
? 合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀
类药物治疗
? 抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林
? 心血管事件史患者
? 50岁以上的高危患者或血清肌酐升高（ >115?mol/ L）
? 前提：高血压患者应在血压获得良好控制
? 降糖治疗,
? HbA1<7%
? 空腹血糖 <6.0mmol/L
落实治疗指南，改善临床实践
? 高血压仍是全球心血管致死和致残的主
要原因
? 尽管对高血压付出了大量努力，但达到
降压目标的患者仍是少数
? 缩小指南与临床实践的差距,
– 临床医师：教育计划，正确的临床治疗决定
– 患者：高血压医学知识，治疗必要性
– 卫生行政机构：明了高血压处理的紧迫性
我国高血压的现状与流行趋势
8.1 ％ 28.2 ％ 44.7 ％ 约 1.3亿 27.2 ％
2000－ 2001年
INTERASIA研究
中全国 35－ 74岁人
口的大样调查
2.9 ％ 12.2 ％ 26.6 ％ 约 9400万 11.26 ％ 1991年再次抽样调查
约 5000万 7.73 ％ 1979－ 1980年全国15岁以上人群抽样
调查
5.11％ 1959年全国 15岁以上人抽普查
控制率 服药率 知晓率 估计全国患者 患病率
上述数据提示我国高血压患病率和极对数正在迅速增加，高血压正为我
国主要的公共健康问题，表示着心血管病和肾脏疾病将会在我国流行。积极
防治高血压已刻不容缓。
2002,InterASIA研究
中国心血管健康多中心合作研究
中国 35－ 74岁人群中，高血压患病率＝ 27.2%
其中,35-44岁组增长率：男＝ 74%，女＝ 62%
知晓率＝ 44.7%；治疗率＝ 28.2%；控制率＝ 8.1%
治疗组与未治疗组相比,
收缩压降低＝ 0.6mmHg；舒张压降低＝ 1.8mmHg
中国医学论坛报,2002-08-29
WHAT SHOULD WE DO?
?以病人为中心的治疗策略
?只有患者有了治疗高血压要求，临床医师审慎处方
的最有效治疗方案才能控制血压
?高血压患者和临床医师既往满意的诊治经历以及患
者对临床医师的信任能大大增强患者控制血压的意
愿
?同情与共识是信任的基础，也是强大的促动因素
?但是，最为重要的是临床医师负责的判断
谢谢大家
