第十一节 呕血
呕血 (hematemesis)是上消化道疾病 (指屈氏韧带以
上的消化器官, 包括食管, 胃, 十二指肠, 肝,
胆, 胰疾病 )或全身性疾病所致的急性上消化道
出血, 血液经口腔呕出 。 由鼻腔, 口腔, 咽喉等
部位出血或呼吸道疾病引起的咯血, 不属呕血,
应当注意仔细加以区别 (参见本章第五节 )。
[病因 ]
1．食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管
憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂
(Mallory-weiss综合征 )、食管裂孔疝等。大量呕
血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，
食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及
生命。
? 2,胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡 (胃
及十二指肠溃疡 ),其次为慢性胃炎及由服用非
甾体类抗炎药 (如阿司匹林, 消炎痛等 )和应激所
引起的急性胃十二指肠粘膜病变 。 胃癌, 胃粘膜
脱垂症, 血管异常如恒径动脉破裂 (Dieulafoy综
合征 )等亦可引起呕血 。
? 3,肝, 胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食
管和胃底静脉曲张破裂出血 ;肝恶性肿瘤 (如肝癌 )、
肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血, 胆囊, 胆道结石,
胆道寄生虫 (常见为蛔虫 ),胆囊癌, 胆管癌及壶
腹癌均可引起出血 。 大量血液流入十二指肠, 造
成呕血或便血 。
? 4．胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰
腺癌破裂出血
? 5,血液疾病 血小板减少性紫癜, 过敏性紫癜, 白血病,
血友病, 霍奇金病, 遗传性毛细血管扩张症, 弥散性血
管内凝血及其他凝血机制障碍 (如应用抗凝药过量 )等 。
? 6,急性传染病 流行性出血热, 钩端螺旋体病, 登革
热, 暴发型肝炎等 。
? 7,其他 尿毒症, 呼吸功能衰竭, 肝功能衰竭等 。
? 如上所述, 呕血的原因甚多, 但以消化性溃疡引起最
为常见, 其次为食管或胃底静脉曲张破裂, 再次为急性
胃粘膜病变, 因此考虑呕血的病因时, 应首先考虑上述
三种疾病 。 当病因未明时, 也应考虑一些少见疾病, 如
上消化道肿瘤, 血管畸形, 血友病, 原发性血小板减少
性紫癜等 。
? [临床表现 ] 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出
血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停
? 留时间的久暂以及出血的部位而不同 。 出血量多, 在胃
内停留时间短, 出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块 ;
或为暗红色 ;当出血量较少或在胃内停留时间长, 则因
血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白 (hematin)，
呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色 。 呕血的同时因部分血液经
肠道排出体外, 可致使血或可形成黑便 (melena)。
? 上消化道出血病人除有呕血及黑便外, 其他表现视其
出血量的多少而异, 出血量为 10%一 15%的血容量时,
除头晕, 畏寒外, 多无血压, 脉搏等变化 ;出血量达血
容量的 20%以上时, 则有冷汗, 四肢厥冷, 心慌, 脉搏
增快等急性失血症状 。 若出血量在 30%血容量以上, 则
有急性周围循环衰竭的表现, 显示脉搏频数微弱, 血压
下降, 呼吸急促及休克等 。 血液学改变最初可不明显,
随后由于组织液的渗出及输液等情况, 血液被稀释, 血
红蛋白及血细胞比容逐渐降低 。
? [伴随症状 ]了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很
有帮助 。 下列是常见的伴随症状 。
? 1,上腹痛 中青年人, 慢性反复发作的上腹痛, 具有
一定的周期性与节律性, 多为消化性溃疡 。 中老年人,
慢性上腹痛, 疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者, 应
警惕胃癌 。
? 2,肝脾肿大 牌肿大, 皮肤有蜘蛛病, 肝掌, 腹壁静
脉怒张或有腹水, 化验有肝功能障碍, 提示肝硬化门脉
高压, 出现肝区疼痛, 肝肿大, 质地坚硬, 表面凹凸不
平或有结节, 血液化验甲胎蛋白 (AFP)阳性者多为肝癌 。
? 3,黄疽 黄疽, 寒战, 发热伴右上腹绞痛而呕血者,
可能由肝胆疾病所引起 。 黄疽, 发热及全身皮肤粘膜有
出血倾向者, 见于某些感染性疾病, 如败血症及钩端螺
旋体病等 。
? 4,皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的疾
病有关 。
? 5,其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史, 大面积烧伤,
颅脑手术, 脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者, 应考虑
急性胃粘膜病变 。 在剧烈呕吐后继而呕血, 应注意食管
贲门粘膜撕裂伤 。
? 6,头晕, 黑蒙, 口渴, 冷汗 提示血容量不足, 早期
伴随体位变动 (如由卧位变坐, 立位时 )而发生 。 腹鸣,
黑便或便血伴随, 提示活动性出血 。
? [间诊要点 ]
? 1,确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血 。
? 2,呕血的诱因 有否饮食不节, 大量饮酒, 毒物或特
殊药物摄人史 。
? 3,呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度, 如
食管病变出血多为鲜红或暗红色 ;胃内病变的出血则多
呈咖啡渣样 。
? 4．呕血量 可供作为估计出血量的参考，但由于部分
出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血
? 量 。
? 5,患者的一般情况 如有否口渴, 头晕, 黑蒙,
心悸, 出汗等症状以及卧位变坐位, 立位时有否
心悸, 心率变化, 有否晕厥或昏倒等 。
? 6,过去有否上腹疼痛, 反酸, 嗳气, 消化不良
史, 有否肝病和长期药物摄人史, 并注意药名,
剂量及反应等 。
?
呕血 (hematemesis)是上消化道疾病 (指屈氏韧带以
上的消化器官, 包括食管, 胃, 十二指肠, 肝,
胆, 胰疾病 )或全身性疾病所致的急性上消化道
出血, 血液经口腔呕出 。 由鼻腔, 口腔, 咽喉等
部位出血或呼吸道疾病引起的咯血, 不属呕血,
应当注意仔细加以区别 (参见本章第五节 )。
[病因 ]
1．食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管
憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂
(Mallory-weiss综合征 )、食管裂孔疝等。大量呕
血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，
食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及
生命。
? 2,胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡 (胃
及十二指肠溃疡 ),其次为慢性胃炎及由服用非
甾体类抗炎药 (如阿司匹林, 消炎痛等 )和应激所
引起的急性胃十二指肠粘膜病变 。 胃癌, 胃粘膜
脱垂症, 血管异常如恒径动脉破裂 (Dieulafoy综
合征 )等亦可引起呕血 。
? 3,肝, 胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食
管和胃底静脉曲张破裂出血 ;肝恶性肿瘤 (如肝癌 )、
肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血, 胆囊, 胆道结石,
胆道寄生虫 (常见为蛔虫 ),胆囊癌, 胆管癌及壶
腹癌均可引起出血 。 大量血液流入十二指肠, 造
成呕血或便血 。
? 4．胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰
腺癌破裂出血
? 5,血液疾病 血小板减少性紫癜, 过敏性紫癜, 白血病,
血友病, 霍奇金病, 遗传性毛细血管扩张症, 弥散性血
管内凝血及其他凝血机制障碍 (如应用抗凝药过量 )等 。
? 6,急性传染病 流行性出血热, 钩端螺旋体病, 登革
热, 暴发型肝炎等 。
? 7,其他 尿毒症, 呼吸功能衰竭, 肝功能衰竭等 。
? 如上所述, 呕血的原因甚多, 但以消化性溃疡引起最
为常见, 其次为食管或胃底静脉曲张破裂, 再次为急性
胃粘膜病变, 因此考虑呕血的病因时, 应首先考虑上述
三种疾病 。 当病因未明时, 也应考虑一些少见疾病, 如
上消化道肿瘤, 血管畸形, 血友病, 原发性血小板减少
性紫癜等 。
? [临床表现 ] 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出
血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停
? 留时间的久暂以及出血的部位而不同 。 出血量多, 在胃
内停留时间短, 出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块 ;
或为暗红色 ;当出血量较少或在胃内停留时间长, 则因
血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白 (hematin)，
呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色 。 呕血的同时因部分血液经
肠道排出体外, 可致使血或可形成黑便 (melena)。
? 上消化道出血病人除有呕血及黑便外, 其他表现视其
出血量的多少而异, 出血量为 10%一 15%的血容量时,
除头晕, 畏寒外, 多无血压, 脉搏等变化 ;出血量达血
容量的 20%以上时, 则有冷汗, 四肢厥冷, 心慌, 脉搏
增快等急性失血症状 。 若出血量在 30%血容量以上, 则
有急性周围循环衰竭的表现, 显示脉搏频数微弱, 血压
下降, 呼吸急促及休克等 。 血液学改变最初可不明显,
随后由于组织液的渗出及输液等情况, 血液被稀释, 血
红蛋白及血细胞比容逐渐降低 。
? [伴随症状 ]了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很
有帮助 。 下列是常见的伴随症状 。
? 1,上腹痛 中青年人, 慢性反复发作的上腹痛, 具有
一定的周期性与节律性, 多为消化性溃疡 。 中老年人,
慢性上腹痛, 疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者, 应
警惕胃癌 。
? 2,肝脾肿大 牌肿大, 皮肤有蜘蛛病, 肝掌, 腹壁静
脉怒张或有腹水, 化验有肝功能障碍, 提示肝硬化门脉
高压, 出现肝区疼痛, 肝肿大, 质地坚硬, 表面凹凸不
平或有结节, 血液化验甲胎蛋白 (AFP)阳性者多为肝癌 。
? 3,黄疽 黄疽, 寒战, 发热伴右上腹绞痛而呕血者,
可能由肝胆疾病所引起 。 黄疽, 发热及全身皮肤粘膜有
出血倾向者, 见于某些感染性疾病, 如败血症及钩端螺
旋体病等 。
? 4,皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的疾
病有关 。
? 5,其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史, 大面积烧伤,
颅脑手术, 脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者, 应考虑
急性胃粘膜病变 。 在剧烈呕吐后继而呕血, 应注意食管
贲门粘膜撕裂伤 。
? 6,头晕, 黑蒙, 口渴, 冷汗 提示血容量不足, 早期
伴随体位变动 (如由卧位变坐, 立位时 )而发生 。 腹鸣,
黑便或便血伴随, 提示活动性出血 。
? [间诊要点 ]
? 1,确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血 。
? 2,呕血的诱因 有否饮食不节, 大量饮酒, 毒物或特
殊药物摄人史 。
? 3,呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度, 如
食管病变出血多为鲜红或暗红色 ;胃内病变的出血则多
呈咖啡渣样 。
? 4．呕血量 可供作为估计出血量的参考，但由于部分
出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血
? 量 。
? 5,患者的一般情况 如有否口渴, 头晕, 黑蒙,
心悸, 出汗等症状以及卧位变坐位, 立位时有否
心悸, 心率变化, 有否晕厥或昏倒等 。
? 6,过去有否上腹疼痛, 反酸, 嗳气, 消化不良
史, 有否肝病和长期药物摄人史, 并注意药名,
剂量及反应等 。
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