抗心律失常药的分类
Ⅰ 类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用
Ⅰ a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图
PR,QRS,QT延长
Ⅰ b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短 QT，提高
颤动阈
Ⅰ c：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR,QRS
延长,QT不变
Ⅱ 类,β-受体阻滞剂
Ⅲ 类：延长动作电位复极相
Ⅳ 类：钙通道阻滞剂
Ⅴ 类：降低舒张期缓慢除极的坡度
抗心律失常药的分类
Ⅰ a Ajmaline,Cibenzoline,Disopyramide,
Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,
Procainamide,Quinidine,Recainam
Ⅰ b Aprindine,Barucainide,Lignocaine,
Mexilitine,Phenytoin,Recainam,Tocainide
Ⅰ c Diprafenone,Encainide,Flecainide,
Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,
Propafenone,Recainam
抗心律失常药的分类
Ⅱ,所有 β-受体阻滞剂,Sotalol,Bretylium
Ⅲ, Acecainide,Almokalant,Amiodarone,
Azimilide,Bretylium,Banaftine,
Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,
Ibutilide,Sematilide,Sotalol,
Ⅳ, Cibenzoline,Diltiazem,Varapamil
Ⅴ, Alinidine
抗心律失常药物的分类与临床
? Sicilian gambit分类
—— 根据药物作用的离子通道、受体
和跨膜泵分类
—— 分类更加科学、准确
—— 实践中难以应用和普及
室性心律失常的治疗
室性心律失常的分类
? 以心脏基础分类
—— 不合并器质性心脏病
—— 合并器质性心脏病
? 以预后分类
—— 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，
一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。
—— 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性
早搏或无症状的短阵室性心动过速。
—— 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性
心动过速或心室颤动。
室性心律失常的危险分层和处理
? 无器质性心脏病的室早和室速
? 有器质性心脏病的室早和非持续性室速
? 有器质性心脏病的持续室速和室颤
无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定,
? 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况
? 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质
性心脏病的诊断根据 。
? 年轻人中往往被诊为心肌炎, 老年人常被诊为冠
心病
? 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存,
但互相之间却没有因果关系
? 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良
性 。
无器质性心脏病的室性早搏
? 首先要使患者明了早搏的良性本质, 打消其各种顾虑,
进行心理治疗,
? 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗
? 对症状明显而一时无法耐受者, 可以首选 β -受体阻滞剂
? 可短时间应用抗心律失常药, 可选 Ib类 （ 如美西律 ） 和
Ic类 （ 如普罗帕酮 ） 以缓解症状, 以利患者逐渐适应和
耐受
? 不宜选用 Ia类或 III类药物
? 尽量不要用数早搏或 Holter的方法来评价所谓的, 治疗
效果,
无器质性心脏病的室速
? 发作时的治疗,
—— 对起源于右室流出道的特发性室速可选用
维拉帕米, 普罗帕酮, β-阻滞剂, 腺苷或利多
卡因 。 顽固者也可用电转复, 心室快速刺激
—— 对左室特发性室速, 首选维拉帕米静脉注
射, 普罗帕酮也有效
—— 持续发作时间过长且有血流动力学改变者
宜电转复
无器质性心脏病的室速
? 预防复发的药物治疗,
—— 对右室流出道室速, β-阻滞剂, 维拉帕米和地尔
硫卓 。 如果无效, 可换用 Ic类 （ 如普罗帕酮, 氟卡尼 ）
或 Ia类 （ 如普鲁卡因胺, 奎尼丁 ） 药物, 胺碘酮和索
他洛尔的有效率为 50%左右
—— 对左室特发性室速, 可选用维拉帕米, 160-
320mg/天
—— 特发性室速 （ 右室流出道和左室分支性 ） 可用射
频消融根治, 成功率很高
室性心律失常的危险分层和处理
? 无器质性心脏病的室早和室速
? 有器质性心脏病的室早和非持续性室速
? 有器质性心脏病的持续室速和室颤
室性心律失常
? 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失
常发作
? 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
? 无威胁生命快速室性心律失常发作史
? 心肌梗塞后
? 心力衰竭,EF↓↓
? 频发室早伴晚电位阳性,HRV↓
? 电生理诱发 +
一级预防研究的主要对象
CAST
?观察疾病：冠心病并室性心律失常
?目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性
心律失常是否可降低心律失常死亡
?设计,随机，开放 -双盲，安慰剂对照，多中心试验
?病人,2309例心肌梗死后 6天～ 2年，室早 ≥6次 /小时，
梗死后 90天以上者要求 LVEF≤0.40
?治疗：开放期 15天，使用 3种抗心律失常药中的一种
（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少 ≥80%，
室速减少 ≥90%，然后进入随机
N Engl J Med,1991,324,781-788
N Engl J Med,1992,327,227-233
CAST
?结果（ 1）
—— 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组
—— 总死亡率安慰剂组 3.0%，用药组 7.7%，
RR=2.5
—— 心律失常死亡安慰剂组 1.2%，用药组 4.5%，
RR=3.6
—— 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的
2.38倍
—— 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组
CAST
?结果（ 2）
—— 1374例进入莫雷西嗪试验
—— 14天心脏骤停安慰剂组 0.5%，用药组
2.6%,RR=5.6
—— 2年生存率二组无异
—— 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰
剂组
CAST
?结论,
在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中
—— 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，
但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高
—— 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早
期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处
B-HAT试验
总死
亡率
( % )
冠心病
死亡率
( % )
猝死发
生率
( % )
心衰组
总死亡
率 ( % )
无心衰
组总死
亡率 ( % )
心衰组
猝死率
( % )
普萘
洛尔
7, 2 6, 2 3, 3 1 3, 3 5, 9 5, 5
安慰剂
9, 8 8, 5 4, 6 1 8, 4 7, 8 1 0, 4
· ·结论：新近心肌梗塞病人无 β - 阻滞禁忌者
推荐使用普萘洛尔至少三年
心衰病人应用 β -受体阻滞剂
多中心临床试验中死亡率结果
药物试验
N( % )
安慰剂
N( % )
β - 阻滞剂
p
RR
美多心安
M DC 21/189 （ 1 1,1 ） 23/194 （ 1 1,8 ） 0,69 NA
M E R I T - HF 217/2001( 10,8) 145/1990( 7,3) 0,0062 0,66( 0,53 - 0,81 )
比索洛尔
C I B I S - I 67/321( 20,9) 53/320( 16,5) 0,22 NA
C I B I S - II 228/1320( 17,3) 156/1327( 1 1,7) 0,0001 0,6 6( 0,54 - 0,81 )
卡维地洛
A N Z 26/207( 12,5) 20/208( 9,7) NS 0,76( 0,42 - 1,36 )
U S 卡维地洛
31/398( 7,8) 22/696( 3,2) 0,001 0,35( 0,20 - 0,61 )
合计
590/4436( 13,3) 419/4735( 8,8) 0,0001 0,67( 0,57 - 0,76 )
β -受体阻滞剂
多中心临床试验中 猝死的发生率
药物试验
N ( % )
安慰剂
N ( % )
β - 阻滞剂
p
RR
美多心安
MDC 12/189 （ 6,3 ） 18/194 （ 9,3 ） 0,36 NA
MERIT - HF 132/2001 （ 6,6 ） 79/1990 （ 3,9 ） 0,0002 0,59 （ 0, 45 - 0,78 ）
比索洛尔
CIBIS - I 17/321 （ 5,3 ） 15/320 （ 4,9 ） NS NA
CIBIS - II 83/1320 （ 6,3 ） 48/1327 （ 3,6 ） 0,001 1 0,56 （ 0, 39 - 0,80 ）
卡维地洛
ANZ 1 1/207 （ 5,3 ） 10/208 （ 4,8 ） NS 0,90 （ 0, 38 - 2,1 1 ）
US 卡维地洛
15/398 （ 3,8 ） 12/696 （ 1,7 ） 〈 0,05 0,48 （ 0,0 - 0,98 ）
合计
271/4436 （ 6,1 ） 181/4735 （ 3,8 ） 0,001 0,62 （ 0, 47 - 0,77 ）
ATMA
? 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的
患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常
/猝死的发生率，并减少 13%的总死亡率
SWORD
?观察疾病：充血性心力衰竭
?目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中
评价 d-索他洛尔降低死亡率的作用
?设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验
?病人,3121例心肌梗死后病人,LVEF≤0.40，
心功能 Ⅲ ～ Ⅳ 级
?随访：平均 148天
?治疗,d-索他洛尔 100～ 200mg bid或安慰剂
SWORD
?结果,
索他洛尔组
（ % ）
安慰剂组
（ % ）
RR p
总死亡率 5.0 3.1 1.65 0.00 6
心血管死亡 4.7 2.9 1.65 0.00 8
心律失常
死亡
3.6 2.0 1.77 0.00 8
SWORD
?结果,
—— 非致命性心脏事件二组发生率相当
—— 索他洛尔的副作用在 LVEF0.31～ 0.40的病人中
较 LVEF≤0.30的病人常见
—— 因 d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束
?结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中,d-
索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失
常死亡所致
有器质性心脏病的室性早博
? 基础心脏病的治疗是首要的任务
? 注意寻找有无造成早搏的诱因
? 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度
兴奋，肾素 -血管紧张素系统的激活，电解质
紊乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和
转换酶抑制剂都已证实有疗效
? 一般不要使用 I类抗心律失常药，如果早博很
多，或有多形复杂室早，可以使用 III类药物
有器质性心脏病的非持续性室速
? 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可
能是恶性室性心律失常的先兆
? 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱
因
? 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
有器质性心脏病的非持续性室速
? 可以诱发持续室速,
安装 ICD（ MADIT适应症）
无条件安装者按持续性室速进行药物治疗
? 未诱发持续室速,
药物治疗
有器质性心脏病的非持续性室速
药物治疗,
? 治疗器质性心脏病
? 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等
诱因
? 应用 β-阻滞剂有助于改善症状和预后
? 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，
症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，
预防或减少发作
室性心律失常的危险分层和处理
? 无器质性心脏病的室早和室速
? 有器质性心脏病的室早和非持续性室速
? 有器质性心脏病的持续室速和室颤
有器质性心脏病的持续室速、室颤
（摘自, 心律失常药物治疗建议, ）
? 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预
后不良, 容易引起心脏性猝死
? 除了治疗基础心脏病, 认真寻找可能存在的
诱发因素外, 必须及时治疗室速本身
? 常见的诱发因素包括心功能不全, 电解质紊
乱, 洋地黄中毒等
? 对室速, 室颤的治疗包括终止发作和预防复
发
需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
? 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室
速可以观察 。 持续室速, 不论是否合并其他情况,
都应该进行急诊处理 。
? 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救, 及
早电除颤 。
? 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理, 只是
合并于心肌缺血, 急性或严重心功能不全, 或某些
特殊情况 （ 如低血钾, 洋地黄中毒, QT延长综合
征, 可诱发严重心律失常等 ） 才应该急诊治疗, 而
且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 。
持续室速：终止发作
血流动力学稳定的室速,
? 可首先进行药物治疗
—— 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（ Ⅱ a）、索他洛尔
（ Ⅱ a）、胺碘酮（ Ⅱ b）和 β-阻滞剂
—— 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，
便于接续使用其他药物
—— 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
—— 心功能好者也可试用普罗帕酮
? 可以使用电转复
? 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复
持续室速：终止发作
? 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使
用药物
? 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终
止
? 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合 Ⅰ b
类药物（利多卡因、美西律）或 β-阻滞剂
（美托洛尔、艾司洛尔）
室颤和有血流动力学障碍的持续室速,
终止发作
? 首先进行 3次除颤（ Ⅰ 类）
? 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗
程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）
? 抗心律失常药首选胺碘酮（ Ⅱ b）
? 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）
ICD在二级预防中的应用
（摘自 2002年 ACC/AHA/NASPE指南）
? 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏
骤停 (I.证据级别 A)
? 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证
据级别 B)
? 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关
的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，
不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别 B)
? 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其
他治疗 (I.证据级别 C)
持续室速或室颤：预防发作
Ⅰ 类药物在治疗中的地位明显下降
? Ⅰ a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗, 其
他 Ⅰ a药物若无明确适应症不应使用
? Ⅰ b类美西律仍在使用 。 在单用胺碘酮效果不好时可
考虑与美西律合用
? Ⅰ c类药我国现常用者为普罗帕酮 。 莫雷西嗪也认为
属 Ⅰ c类 。 由于明显的负性肌力作用, 负性传导作用,
促心律失常作用, 在心肌缺血和心功能不全时耐受
性下降, 在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治
疗中应慎用 。
持续室速或室颤：预防发作
β-阻滞剂的应用日益增多
? β-阻滞剂能够减少猝死, 改善心功能, 改善缺血, 减
少心衰病人的总死亡率, 提倡使用
? 在已使用胺碘酮的病人, 联合使用 β-阻滞剂的呼声甚
高, 一般用于单独胺碘酮疗效不理想者
? 不宜用具有内源性拟交感作用的药品 。 其他制剂目前
没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性
抗心律失常药物预防发作目前以 Ⅲ 类胺碘酮为主
室上性心律失常
需要急诊处理的快速心律失常
室上性心律失常
?窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦
速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧
等），而不是强行减慢心率。
?房性心动过速：主要指持续, 无休止发作和
某些频繁的短阵发作 。 折返性者可以终止发
作, 自律性增高者 （ 如慢性持续性房速 ） 急
诊以减慢心室率为主 。
需要急诊处理的快速心律失常
?室上性心动过速：一般均可以终止发作。
?心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房
颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室
率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗
阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，
即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
?首先试用 迷走神经刺激。
?无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、
地尔硫卓）和腺苷
? 也可选用 β阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。
?药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤 /房扑
?血流动力学不稳定的快速房颤, 房扑, 不论持续时间
长短, 均应立即电转复
?控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤, 房扑, 不
论持续时间长短, 均需用药物控制室率 。
—— 心功能正常者可用 β阻滞剂, 钙拮抗剂, 地高辛
（ Ⅱ b） 。 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考
虑用静脉胺碘酮 。
—— 心功能受损 （ LVEF＜ 40%） 时可考虑地高辛,
地尔硫卓, 胺碘酮 。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤 /房扑
?预激伴房颤 /房扑一般应立即电转复。若
考虑药物治疗时,
—— 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛
尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。
—— 心功能受损者只能选择胺碘酮
（ Ⅱ b）。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤 /房扑
?转复窦律,
—— 电转复效果最确实, 成功率高, 副作用小 。
—— 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步
利特 （ Ⅱ a）, 氟卡胺 （ Ⅱ a）, 普罗帕酮 （ Ⅱ a）,
普鲁卡因胺 （ Ⅱ a）, 胺碘酮 （ Ⅱ a）, 索他洛尔
（ Ⅱ b） 。
—— 顿服普罗帕酮 600mg。
—— 心功能受损时选用静脉胺碘酮 （ Ⅱ b） 。
—— 目前新开发的 Ⅲ 类药物许多有转复房颤的作用,
如 多非利特 （ dofetilide）, 替他沙米 （ Tedisamil）
等
室上性心律失常的慢性治疗
? 室上性心动过速,
—— 首选射频消融
—— 药物治疗不合并器质性心脏病者可
考虑 Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙
拮抗剂疗效较差
—— 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮
室上性心律失常的慢性治疗
? 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早
搏
—— 是否合并其它心律失常，如房颤。
若合并按房颤处理
—— 不合并其它心律失常者可以观察，
早搏多且影响患者者可使用抗心律失常
药控制症状，如 β-阻滞剂,Ic类药物。
不主张使用胺碘酮
心房颤动
? 房颤病人维持窦性心律的好处
—— 症状少，运动耐受性好
—— 卒中的危险小
—— 不用长期抗凝
—— 生活质量高
—— 生存改善
是否如此?
AFFIRM 试验
? 目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制
心室率的疗效，主要是总死亡率的比较
? 病人,4060例房颤病人,65岁以上,12
周内至少有一次房颤发作，至少具备一项
卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗
? 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维
持窦律，另一组用药控制心室率
? 随访：平均 3.5年
AFFIRM 试验
结果
? —— 二组临床特征具有可比性
—— 总死亡率二组无统计学差异：室率控制组
306人，维持窦律组 356人（ p=0.058）
—— 死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点
二组无差异
—— 住院率分别为 70%和 78%
—— 卒中在维持窦律组更多一些
AFFIRM 试验
结论,
—— 在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受
的一线治疗
—— 维持窦律的特殊效益没有得到证实
—— 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是
有利的
谁适用于 AFFIRM试验的结果？
? AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人
? 其结果仅适用于
—— 老年人
—— 既有控制心室率的适应症也有转复
窦律的适应症
转复还是控制心室率
? AFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适
应症人群的处理内容可能需要更新
? 在 AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室
率的地位应该提到与维持窦律相同的高度
转复还是控制心室率
? 虽然有了 AFFIRM的结果，
ACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其
他内容仍然有实践的指导意义
? 要根据病人的具体情况决定是转复还是
控制心室率
? 不是 AFFIRM试验的入选适应症的病人，不能
照搬 AFFIRM试验的结果。在这些情况中，若
有转复的适应症，仍应该转复
房颤指南中
药物和电转复的建议
? Ⅰ 类,
1.伴有 AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速
阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即
电转复
2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可
以转复
? Ⅱ a类
1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药
物或电转复
2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复
3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可
以转复，并用药物预防复发
房颤指南中
药物和电转复的建议
? Ⅱ b类,
1.持续性房颤进行药物转复
2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药
物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实
? Ⅲ 类,
1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复
2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者
再次进行转复
如何确定是否应除颤
? 是否有急诊转复的适应症？
—— AMI
—— 出现心绞痛或心绞痛加重
—— 有血流动力学变化，如出
现心衰或心衰加重
—— 可能进展为恶性心律失常，
如预激综合征
—— 单纯心室率控制不能解决
问题
如何确定是否应除颤
? 转复后病人是否能获益？
—— 心功能改善
—— 减少血栓栓塞危险
—— 减少症状，提高生活质量
? 转复后维持窦律的可能性有多大？
—— 房颤持续的时间
—— 左房的大小
—— 基础心脏病情况，是否为瓣膜病
—— 年龄
—— 能否耐受抗心律失常药物治疗
转复方法
药物转复 电转复
疗效 稍差 较好
麻醉 不需 需要
栓塞并发症 相似 相似
抗凝指征 相同 相同
药物转复
? 方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗
心律失常药的毒付作用
? 发作 7天之内者较有效
? 对短效的药物，主要疗效在 24小时之
内,24小时以上逐渐减低，对持续房
颤疗效较差
? 对房颤和房扑的疗效差别不清
? 注意与华发林的相互作用
药物转复
发作 7天内的药物转复
药物 给药途径 适应症 证据水平
证实有效的药物
Dofetilide 口服 Ⅰ A
氟卡胺 口服 Ⅰ A
依布利特 静脉 Ⅰ A
普罗帕酮 口服、静脉 Ⅰ A
胺碘酮 口服、静脉 Ⅱ a A
奎尼丁 口服 Ⅱ b B
疗效较差的药物
普鲁卡因胺 静脉 Ⅱ b C
地高辛 口服、静脉 Ⅲ A
索他洛尔 口服、静脉 Ⅲ A
药物转复
发作 7天以上的药物转复
药物 给药途径 适应症 证据水平
证实有效的药物
Dofetilide 口服 Ⅰ A
胺碘酮 口服、静脉 Ⅱ a A
依布利特 静脉 Ⅱ a A
氟卡胺 口服 Ⅱ b B
普罗帕酮 口服、静脉 Ⅱ b B
奎尼丁 口服 Ⅱ b B
疗效较差的药物
普鲁卡因胺 静脉 Ⅱ b C
索他洛尔 口服、静脉 Ⅲ A
地高辛 口服、静脉 Ⅲ C
窦律的维持
药物预防阵发房颤的发作
? 维持治疗的目的,减轻症状，预防心动过速性
心肌病，是否能预防栓塞不详
? 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，
能耐受抗心律失常药治疗
? 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即
使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症
状减轻即可
? 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风
湿性心脏病），年龄，左房扩大等
窦律的维持
一般原则
? 单一用药无效，可考虑联合用药，如 β-
阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加 Ⅰ c类药
? 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，
在冠心病和心衰时尤其容易发生
? 用 Ⅰ c类药时 QRS宽度较用药前不应超过
150%，用 Ⅰ a和 Ⅲ 类药时 QT不应超过
520ms（胺碘酮除外）
? 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能
窦律的维持
药物 每日维持剂量
胺碘酮 1 00 ～ 40 0 m g
达舒平 4 00 ～ 75 0 m g
多非利特 5 00 ～ 10 00 m cg
氟卡胺 2 00 ～ 30 0 m g
普罗帕酮 4 50 ～ 90 0 m g
奎尼丁 6 00 ～ 15 00 m g
索他洛尔 2 40 ～ 32 0 m g
药物维持窦律的建议
? Ⅰ 类,
1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人
用药维持室率
2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因
? Ⅱ a
1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病
2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功
3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药
药物维持窦律的建议
? Ⅱ b类,
1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑
2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞
和心衰
3.单一药物无效后使用联合用药
? Ⅲ 类,
1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦
律
2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用
药物来维持窦律
抗心律失常药物的应用现状
抗心律失常药物的应用情况
? 在器质性心脏病中
—— Ⅰ 类抗心律失常药物的应用正日
趋减少
—— β-阻滞剂已成为治疗的基石
—— Ⅲ 类抗心律失常药物胺碘酮异军
突起
—— 同是, 一类, 的药物，临床试验
的结果截然不同，应因病因人而异
Ia 奎尼丁
? 在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的
死亡率较对照组提高了 3倍
? 在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于
其它抗心律失常药
? 目前一般不作首选药物，只在其它药无效或
有禁忌时应用
Ia 普鲁卡因胺
? 电生理效应与奎尼丁相似
? 口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应
较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征
? 目前仅推荐用其静脉制剂
—— 抑制房性及室性心律失常
—— 转复各种室上性心律失常（ Ⅱ a）
—— 控制快速房颤的室率（ Ⅱ b）
—— 未明确诊断的宽 QRS心动过速
Ib 利多卡因
—— 可用于治疗室早、室速和室颤，特别
适用于心肌梗塞病人
—— 室颤 /无脉搏室速除颤后（未确定类）
—— 控制有血流动力学影响的室早（未确
定类）
—— 血流动力学稳定的室速（ Ⅱb ）
—— 不推荐用于无室早的 AMI的预防
—— 静滴用于心律失常转复后的维持（未
确定类）
胺碘酮
Ⅱb 级
Ⅱb 级
Ⅱb 级
利多卡因
未确定级别
/
Ⅱ b级
I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速
II 不定起源的宽 QRS综合波心动过速
III 血流动力学稳定 (单形性 ) 室性心动
速、多形性室性心动过速
2000年国际指南
关于 ACLS建议的变化
Ib 盐酸美西律
? 药效学与利多卡因相似
? 口服吸收完全,T1/2 10-12小时，口服作用
时间持续 8小时
? 胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤
? 目前应用呈下降趋势,
? 应避免用长期用于无症状的室性早搏
? 在危及生命的心律失常中有 10%使其恶化
IC 盐酸普罗帕酮
注意事项
? 使心电图 PR,QRS时限延长，应监测心电图
? 血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心
? 注意血压、心功能变化
使用现状
? 多用于无器质心脏病或心功能较好的患者
? 静脉较广泛用于室上速的终止
? 用于房颤的终止和维持治疗
? 不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常
? 尚无大规模临床试验证实其对预后的影响
Ⅱ β 受体阻滞剂应用现状
? 主要用于冠心病、高血压的治疗
? 在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以
减少死亡率，减少猝死
? 在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药
使用
? 可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利
改善症状
Ⅲ 胺碘酮
? CAST试验后，本药应用逐渐增多
? 对心功能抑制小，可用于心衰病人
? 危重心律失常病人主张早用，量要用足
? 非器质性心脏病的心律失常一般不宜应
用
Ⅲ 胺碘酮
? 静脉胺碘酮的适应症,
—— 除颤后的室颤 /室速（ Ⅱ b）
—— 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未
明确诊断的宽 QRS心动过速（ Ⅱ b）
—— 控制快速房颤、房扑、房速的室率（ Ⅱ b）
—— 特别适用于有心功能受损的病人
Ⅲ 胺碘酮
? 静脉胺碘酮
—— 促心律失常作用少
—— 负荷量 150mg,10分钟内注入。需要时
以后还可再用
—— 室颤抢救时可给 300mg静注
—— 维持量 1mg/分,6小时后减至 0.5mg/分
—— 每日总量可达 2g
—— 主要副作用是低血压和心动过缓
? 口服胺碘酮,
—— 房性心律失常 (房扑、房颤转律或转
律后维持窦性心律 )
—— 结性心律失常
—— 室性心律失常 (治疗威胁生命的室性
期前收缩及室速，预防室速及室颤 )
—— 伴Ｗ -P-Ｗ的心律失常
Ⅲ 胺碘酮
Ⅲ 胺碘酮
? 在下列适应征中首选胺碘酮,
—— 威胁生命的室速或室颤 (猝死存活者 )
—— 心肌梗塞后心律失常
—— 心律失常伴心功能不全
—— 房颤、房扑的转律和窦律的维持
Ⅲ 盐酸索它洛尔
? 同时具有 Ⅲ 类作用和 β-阻滞剂作用，口服吸收
完全,2-3天可达稳态浓度,T1/2约 12小时
? 主要用于治疗危及生命的室性心律失常
? 有促心律失常作用（扭转性室速）
? 在 ESVEN试验中，本品降低室速的复发，并
降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率
? 在 SWORD试验中,D-索它洛尔增加心梗后病
人的总死亡率和心脏病死亡
IV 维拉帕米
? 静脉用于终止室上性心动过速和某些特
殊类型的室速
? 可用于减慢房颤的心室率
? 口服目前应用较少，缓释制剂用于高血
压的治疗
IV 地尔硫卓
? 静脉用于终止室上性心动过速和控制房
颤的心室率
? 静注负荷量 15-25mg(0.25mg/kg)，随后
5-15mg/h静滴。如首剂负荷量心室率控
制不满意,15min内再给负荷量
? 口服用于治疗冠心病，高血压
Ⅰ 类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用
Ⅰ a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图
PR,QRS,QT延长
Ⅰ b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短 QT，提高
颤动阈
Ⅰ c：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR,QRS
延长,QT不变
Ⅱ 类,β-受体阻滞剂
Ⅲ 类：延长动作电位复极相
Ⅳ 类：钙通道阻滞剂
Ⅴ 类：降低舒张期缓慢除极的坡度
抗心律失常药的分类
Ⅰ a Ajmaline,Cibenzoline,Disopyramide,
Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,
Procainamide,Quinidine,Recainam
Ⅰ b Aprindine,Barucainide,Lignocaine,
Mexilitine,Phenytoin,Recainam,Tocainide
Ⅰ c Diprafenone,Encainide,Flecainide,
Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,
Propafenone,Recainam
抗心律失常药的分类
Ⅱ,所有 β-受体阻滞剂,Sotalol,Bretylium
Ⅲ, Acecainide,Almokalant,Amiodarone,
Azimilide,Bretylium,Banaftine,
Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,
Ibutilide,Sematilide,Sotalol,
Ⅳ, Cibenzoline,Diltiazem,Varapamil
Ⅴ, Alinidine
抗心律失常药物的分类与临床
? Sicilian gambit分类
—— 根据药物作用的离子通道、受体
和跨膜泵分类
—— 分类更加科学、准确
—— 实践中难以应用和普及
室性心律失常的治疗
室性心律失常的分类
? 以心脏基础分类
—— 不合并器质性心脏病
—— 合并器质性心脏病
? 以预后分类
—— 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，
一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。
—— 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性
早搏或无症状的短阵室性心动过速。
—— 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性
心动过速或心室颤动。
室性心律失常的危险分层和处理
? 无器质性心脏病的室早和室速
? 有器质性心脏病的室早和非持续性室速
? 有器质性心脏病的持续室速和室颤
无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定,
? 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况
? 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质
性心脏病的诊断根据 。
? 年轻人中往往被诊为心肌炎, 老年人常被诊为冠
心病
? 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存,
但互相之间却没有因果关系
? 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良
性 。
无器质性心脏病的室性早搏
? 首先要使患者明了早搏的良性本质, 打消其各种顾虑,
进行心理治疗,
? 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗
? 对症状明显而一时无法耐受者, 可以首选 β -受体阻滞剂
? 可短时间应用抗心律失常药, 可选 Ib类 （ 如美西律 ） 和
Ic类 （ 如普罗帕酮 ） 以缓解症状, 以利患者逐渐适应和
耐受
? 不宜选用 Ia类或 III类药物
? 尽量不要用数早搏或 Holter的方法来评价所谓的, 治疗
效果,
无器质性心脏病的室速
? 发作时的治疗,
—— 对起源于右室流出道的特发性室速可选用
维拉帕米, 普罗帕酮, β-阻滞剂, 腺苷或利多
卡因 。 顽固者也可用电转复, 心室快速刺激
—— 对左室特发性室速, 首选维拉帕米静脉注
射, 普罗帕酮也有效
—— 持续发作时间过长且有血流动力学改变者
宜电转复
无器质性心脏病的室速
? 预防复发的药物治疗,
—— 对右室流出道室速, β-阻滞剂, 维拉帕米和地尔
硫卓 。 如果无效, 可换用 Ic类 （ 如普罗帕酮, 氟卡尼 ）
或 Ia类 （ 如普鲁卡因胺, 奎尼丁 ） 药物, 胺碘酮和索
他洛尔的有效率为 50%左右
—— 对左室特发性室速, 可选用维拉帕米, 160-
320mg/天
—— 特发性室速 （ 右室流出道和左室分支性 ） 可用射
频消融根治, 成功率很高
室性心律失常的危险分层和处理
? 无器质性心脏病的室早和室速
? 有器质性心脏病的室早和非持续性室速
? 有器质性心脏病的持续室速和室颤
室性心律失常
? 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失
常发作
? 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
? 无威胁生命快速室性心律失常发作史
? 心肌梗塞后
? 心力衰竭,EF↓↓
? 频发室早伴晚电位阳性,HRV↓
? 电生理诱发 +
一级预防研究的主要对象
CAST
?观察疾病：冠心病并室性心律失常
?目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性
心律失常是否可降低心律失常死亡
?设计,随机，开放 -双盲，安慰剂对照，多中心试验
?病人,2309例心肌梗死后 6天～ 2年，室早 ≥6次 /小时，
梗死后 90天以上者要求 LVEF≤0.40
?治疗：开放期 15天，使用 3种抗心律失常药中的一种
（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少 ≥80%，
室速减少 ≥90%，然后进入随机
N Engl J Med,1991,324,781-788
N Engl J Med,1992,327,227-233
CAST
?结果（ 1）
—— 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组
—— 总死亡率安慰剂组 3.0%，用药组 7.7%，
RR=2.5
—— 心律失常死亡安慰剂组 1.2%，用药组 4.5%，
RR=3.6
—— 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的
2.38倍
—— 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组
CAST
?结果（ 2）
—— 1374例进入莫雷西嗪试验
—— 14天心脏骤停安慰剂组 0.5%，用药组
2.6%,RR=5.6
—— 2年生存率二组无异
—— 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰
剂组
CAST
?结论,
在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中
—— 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，
但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高
—— 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早
期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处
B-HAT试验
总死
亡率
( % )
冠心病
死亡率
( % )
猝死发
生率
( % )
心衰组
总死亡
率 ( % )
无心衰
组总死
亡率 ( % )
心衰组
猝死率
( % )
普萘
洛尔
7, 2 6, 2 3, 3 1 3, 3 5, 9 5, 5
安慰剂
9, 8 8, 5 4, 6 1 8, 4 7, 8 1 0, 4
· ·结论：新近心肌梗塞病人无 β - 阻滞禁忌者
推荐使用普萘洛尔至少三年
心衰病人应用 β -受体阻滞剂
多中心临床试验中死亡率结果
药物试验
N( % )
安慰剂
N( % )
β - 阻滞剂
p
RR
美多心安
M DC 21/189 （ 1 1,1 ） 23/194 （ 1 1,8 ） 0,69 NA
M E R I T - HF 217/2001( 10,8) 145/1990( 7,3) 0,0062 0,66( 0,53 - 0,81 )
比索洛尔
C I B I S - I 67/321( 20,9) 53/320( 16,5) 0,22 NA
C I B I S - II 228/1320( 17,3) 156/1327( 1 1,7) 0,0001 0,6 6( 0,54 - 0,81 )
卡维地洛
A N Z 26/207( 12,5) 20/208( 9,7) NS 0,76( 0,42 - 1,36 )
U S 卡维地洛
31/398( 7,8) 22/696( 3,2) 0,001 0,35( 0,20 - 0,61 )
合计
590/4436( 13,3) 419/4735( 8,8) 0,0001 0,67( 0,57 - 0,76 )
β -受体阻滞剂
多中心临床试验中 猝死的发生率
药物试验
N ( % )
安慰剂
N ( % )
β - 阻滞剂
p
RR
美多心安
MDC 12/189 （ 6,3 ） 18/194 （ 9,3 ） 0,36 NA
MERIT - HF 132/2001 （ 6,6 ） 79/1990 （ 3,9 ） 0,0002 0,59 （ 0, 45 - 0,78 ）
比索洛尔
CIBIS - I 17/321 （ 5,3 ） 15/320 （ 4,9 ） NS NA
CIBIS - II 83/1320 （ 6,3 ） 48/1327 （ 3,6 ） 0,001 1 0,56 （ 0, 39 - 0,80 ）
卡维地洛
ANZ 1 1/207 （ 5,3 ） 10/208 （ 4,8 ） NS 0,90 （ 0, 38 - 2,1 1 ）
US 卡维地洛
15/398 （ 3,8 ） 12/696 （ 1,7 ） 〈 0,05 0,48 （ 0,0 - 0,98 ）
合计
271/4436 （ 6,1 ） 181/4735 （ 3,8 ） 0,001 0,62 （ 0, 47 - 0,77 ）
ATMA
? 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的
患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常
/猝死的发生率，并减少 13%的总死亡率
SWORD
?观察疾病：充血性心力衰竭
?目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中
评价 d-索他洛尔降低死亡率的作用
?设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验
?病人,3121例心肌梗死后病人,LVEF≤0.40，
心功能 Ⅲ ～ Ⅳ 级
?随访：平均 148天
?治疗,d-索他洛尔 100～ 200mg bid或安慰剂
SWORD
?结果,
索他洛尔组
（ % ）
安慰剂组
（ % ）
RR p
总死亡率 5.0 3.1 1.65 0.00 6
心血管死亡 4.7 2.9 1.65 0.00 8
心律失常
死亡
3.6 2.0 1.77 0.00 8
SWORD
?结果,
—— 非致命性心脏事件二组发生率相当
—— 索他洛尔的副作用在 LVEF0.31～ 0.40的病人中
较 LVEF≤0.30的病人常见
—— 因 d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束
?结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中,d-
索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失
常死亡所致
有器质性心脏病的室性早博
? 基础心脏病的治疗是首要的任务
? 注意寻找有无造成早搏的诱因
? 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度
兴奋，肾素 -血管紧张素系统的激活，电解质
紊乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和
转换酶抑制剂都已证实有疗效
? 一般不要使用 I类抗心律失常药，如果早博很
多，或有多形复杂室早，可以使用 III类药物
有器质性心脏病的非持续性室速
? 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可
能是恶性室性心律失常的先兆
? 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱
因
? 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
有器质性心脏病的非持续性室速
? 可以诱发持续室速,
安装 ICD（ MADIT适应症）
无条件安装者按持续性室速进行药物治疗
? 未诱发持续室速,
药物治疗
有器质性心脏病的非持续性室速
药物治疗,
? 治疗器质性心脏病
? 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等
诱因
? 应用 β-阻滞剂有助于改善症状和预后
? 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，
症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，
预防或减少发作
室性心律失常的危险分层和处理
? 无器质性心脏病的室早和室速
? 有器质性心脏病的室早和非持续性室速
? 有器质性心脏病的持续室速和室颤
有器质性心脏病的持续室速、室颤
（摘自, 心律失常药物治疗建议, ）
? 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预
后不良, 容易引起心脏性猝死
? 除了治疗基础心脏病, 认真寻找可能存在的
诱发因素外, 必须及时治疗室速本身
? 常见的诱发因素包括心功能不全, 电解质紊
乱, 洋地黄中毒等
? 对室速, 室颤的治疗包括终止发作和预防复
发
需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
? 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室
速可以观察 。 持续室速, 不论是否合并其他情况,
都应该进行急诊处理 。
? 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救, 及
早电除颤 。
? 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理, 只是
合并于心肌缺血, 急性或严重心功能不全, 或某些
特殊情况 （ 如低血钾, 洋地黄中毒, QT延长综合
征, 可诱发严重心律失常等 ） 才应该急诊治疗, 而
且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 。
持续室速：终止发作
血流动力学稳定的室速,
? 可首先进行药物治疗
—— 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（ Ⅱ a）、索他洛尔
（ Ⅱ a）、胺碘酮（ Ⅱ b）和 β-阻滞剂
—— 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，
便于接续使用其他药物
—— 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
—— 心功能好者也可试用普罗帕酮
? 可以使用电转复
? 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复
持续室速：终止发作
? 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使
用药物
? 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终
止
? 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合 Ⅰ b
类药物（利多卡因、美西律）或 β-阻滞剂
（美托洛尔、艾司洛尔）
室颤和有血流动力学障碍的持续室速,
终止发作
? 首先进行 3次除颤（ Ⅰ 类）
? 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗
程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）
? 抗心律失常药首选胺碘酮（ Ⅱ b）
? 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）
ICD在二级预防中的应用
（摘自 2002年 ACC/AHA/NASPE指南）
? 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏
骤停 (I.证据级别 A)
? 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证
据级别 B)
? 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关
的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，
不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别 B)
? 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其
他治疗 (I.证据级别 C)
持续室速或室颤：预防发作
Ⅰ 类药物在治疗中的地位明显下降
? Ⅰ a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗, 其
他 Ⅰ a药物若无明确适应症不应使用
? Ⅰ b类美西律仍在使用 。 在单用胺碘酮效果不好时可
考虑与美西律合用
? Ⅰ c类药我国现常用者为普罗帕酮 。 莫雷西嗪也认为
属 Ⅰ c类 。 由于明显的负性肌力作用, 负性传导作用,
促心律失常作用, 在心肌缺血和心功能不全时耐受
性下降, 在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治
疗中应慎用 。
持续室速或室颤：预防发作
β-阻滞剂的应用日益增多
? β-阻滞剂能够减少猝死, 改善心功能, 改善缺血, 减
少心衰病人的总死亡率, 提倡使用
? 在已使用胺碘酮的病人, 联合使用 β-阻滞剂的呼声甚
高, 一般用于单独胺碘酮疗效不理想者
? 不宜用具有内源性拟交感作用的药品 。 其他制剂目前
没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性
抗心律失常药物预防发作目前以 Ⅲ 类胺碘酮为主
室上性心律失常
需要急诊处理的快速心律失常
室上性心律失常
?窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦
速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧
等），而不是强行减慢心率。
?房性心动过速：主要指持续, 无休止发作和
某些频繁的短阵发作 。 折返性者可以终止发
作, 自律性增高者 （ 如慢性持续性房速 ） 急
诊以减慢心室率为主 。
需要急诊处理的快速心律失常
?室上性心动过速：一般均可以终止发作。
?心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房
颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室
率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗
阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，
即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
?首先试用 迷走神经刺激。
?无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、
地尔硫卓）和腺苷
? 也可选用 β阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。
?药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤 /房扑
?血流动力学不稳定的快速房颤, 房扑, 不论持续时间
长短, 均应立即电转复
?控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤, 房扑, 不
论持续时间长短, 均需用药物控制室率 。
—— 心功能正常者可用 β阻滞剂, 钙拮抗剂, 地高辛
（ Ⅱ b） 。 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考
虑用静脉胺碘酮 。
—— 心功能受损 （ LVEF＜ 40%） 时可考虑地高辛,
地尔硫卓, 胺碘酮 。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤 /房扑
?预激伴房颤 /房扑一般应立即电转复。若
考虑药物治疗时,
—— 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛
尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。
—— 心功能受损者只能选择胺碘酮
（ Ⅱ b）。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤 /房扑
?转复窦律,
—— 电转复效果最确实, 成功率高, 副作用小 。
—— 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步
利特 （ Ⅱ a）, 氟卡胺 （ Ⅱ a）, 普罗帕酮 （ Ⅱ a）,
普鲁卡因胺 （ Ⅱ a）, 胺碘酮 （ Ⅱ a）, 索他洛尔
（ Ⅱ b） 。
—— 顿服普罗帕酮 600mg。
—— 心功能受损时选用静脉胺碘酮 （ Ⅱ b） 。
—— 目前新开发的 Ⅲ 类药物许多有转复房颤的作用,
如 多非利特 （ dofetilide）, 替他沙米 （ Tedisamil）
等
室上性心律失常的慢性治疗
? 室上性心动过速,
—— 首选射频消融
—— 药物治疗不合并器质性心脏病者可
考虑 Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙
拮抗剂疗效较差
—— 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮
室上性心律失常的慢性治疗
? 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早
搏
—— 是否合并其它心律失常，如房颤。
若合并按房颤处理
—— 不合并其它心律失常者可以观察，
早搏多且影响患者者可使用抗心律失常
药控制症状，如 β-阻滞剂,Ic类药物。
不主张使用胺碘酮
心房颤动
? 房颤病人维持窦性心律的好处
—— 症状少，运动耐受性好
—— 卒中的危险小
—— 不用长期抗凝
—— 生活质量高
—— 生存改善
是否如此?
AFFIRM 试验
? 目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制
心室率的疗效，主要是总死亡率的比较
? 病人,4060例房颤病人,65岁以上,12
周内至少有一次房颤发作，至少具备一项
卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗
? 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维
持窦律，另一组用药控制心室率
? 随访：平均 3.5年
AFFIRM 试验
结果
? —— 二组临床特征具有可比性
—— 总死亡率二组无统计学差异：室率控制组
306人，维持窦律组 356人（ p=0.058）
—— 死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点
二组无差异
—— 住院率分别为 70%和 78%
—— 卒中在维持窦律组更多一些
AFFIRM 试验
结论,
—— 在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受
的一线治疗
—— 维持窦律的特殊效益没有得到证实
—— 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是
有利的
谁适用于 AFFIRM试验的结果？
? AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人
? 其结果仅适用于
—— 老年人
—— 既有控制心室率的适应症也有转复
窦律的适应症
转复还是控制心室率
? AFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适
应症人群的处理内容可能需要更新
? 在 AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室
率的地位应该提到与维持窦律相同的高度
转复还是控制心室率
? 虽然有了 AFFIRM的结果，
ACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其
他内容仍然有实践的指导意义
? 要根据病人的具体情况决定是转复还是
控制心室率
? 不是 AFFIRM试验的入选适应症的病人，不能
照搬 AFFIRM试验的结果。在这些情况中，若
有转复的适应症，仍应该转复
房颤指南中
药物和电转复的建议
? Ⅰ 类,
1.伴有 AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速
阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即
电转复
2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可
以转复
? Ⅱ a类
1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药
物或电转复
2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复
3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可
以转复，并用药物预防复发
房颤指南中
药物和电转复的建议
? Ⅱ b类,
1.持续性房颤进行药物转复
2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药
物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实
? Ⅲ 类,
1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复
2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者
再次进行转复
如何确定是否应除颤
? 是否有急诊转复的适应症？
—— AMI
—— 出现心绞痛或心绞痛加重
—— 有血流动力学变化，如出
现心衰或心衰加重
—— 可能进展为恶性心律失常，
如预激综合征
—— 单纯心室率控制不能解决
问题
如何确定是否应除颤
? 转复后病人是否能获益？
—— 心功能改善
—— 减少血栓栓塞危险
—— 减少症状，提高生活质量
? 转复后维持窦律的可能性有多大？
—— 房颤持续的时间
—— 左房的大小
—— 基础心脏病情况，是否为瓣膜病
—— 年龄
—— 能否耐受抗心律失常药物治疗
转复方法
药物转复 电转复
疗效 稍差 较好
麻醉 不需 需要
栓塞并发症 相似 相似
抗凝指征 相同 相同
药物转复
? 方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗
心律失常药的毒付作用
? 发作 7天之内者较有效
? 对短效的药物，主要疗效在 24小时之
内,24小时以上逐渐减低，对持续房
颤疗效较差
? 对房颤和房扑的疗效差别不清
? 注意与华发林的相互作用
药物转复
发作 7天内的药物转复
药物 给药途径 适应症 证据水平
证实有效的药物
Dofetilide 口服 Ⅰ A
氟卡胺 口服 Ⅰ A
依布利特 静脉 Ⅰ A
普罗帕酮 口服、静脉 Ⅰ A
胺碘酮 口服、静脉 Ⅱ a A
奎尼丁 口服 Ⅱ b B
疗效较差的药物
普鲁卡因胺 静脉 Ⅱ b C
地高辛 口服、静脉 Ⅲ A
索他洛尔 口服、静脉 Ⅲ A
药物转复
发作 7天以上的药物转复
药物 给药途径 适应症 证据水平
证实有效的药物
Dofetilide 口服 Ⅰ A
胺碘酮 口服、静脉 Ⅱ a A
依布利特 静脉 Ⅱ a A
氟卡胺 口服 Ⅱ b B
普罗帕酮 口服、静脉 Ⅱ b B
奎尼丁 口服 Ⅱ b B
疗效较差的药物
普鲁卡因胺 静脉 Ⅱ b C
索他洛尔 口服、静脉 Ⅲ A
地高辛 口服、静脉 Ⅲ C
窦律的维持
药物预防阵发房颤的发作
? 维持治疗的目的,减轻症状，预防心动过速性
心肌病，是否能预防栓塞不详
? 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，
能耐受抗心律失常药治疗
? 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即
使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症
状减轻即可
? 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风
湿性心脏病），年龄，左房扩大等
窦律的维持
一般原则
? 单一用药无效，可考虑联合用药，如 β-
阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加 Ⅰ c类药
? 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，
在冠心病和心衰时尤其容易发生
? 用 Ⅰ c类药时 QRS宽度较用药前不应超过
150%，用 Ⅰ a和 Ⅲ 类药时 QT不应超过
520ms（胺碘酮除外）
? 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能
窦律的维持
药物 每日维持剂量
胺碘酮 1 00 ～ 40 0 m g
达舒平 4 00 ～ 75 0 m g
多非利特 5 00 ～ 10 00 m cg
氟卡胺 2 00 ～ 30 0 m g
普罗帕酮 4 50 ～ 90 0 m g
奎尼丁 6 00 ～ 15 00 m g
索他洛尔 2 40 ～ 32 0 m g
药物维持窦律的建议
? Ⅰ 类,
1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人
用药维持室率
2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因
? Ⅱ a
1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病
2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功
3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药
药物维持窦律的建议
? Ⅱ b类,
1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑
2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞
和心衰
3.单一药物无效后使用联合用药
? Ⅲ 类,
1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦
律
2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用
药物来维持窦律
抗心律失常药物的应用现状
抗心律失常药物的应用情况
? 在器质性心脏病中
—— Ⅰ 类抗心律失常药物的应用正日
趋减少
—— β-阻滞剂已成为治疗的基石
—— Ⅲ 类抗心律失常药物胺碘酮异军
突起
—— 同是, 一类, 的药物，临床试验
的结果截然不同，应因病因人而异
Ia 奎尼丁
? 在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的
死亡率较对照组提高了 3倍
? 在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于
其它抗心律失常药
? 目前一般不作首选药物，只在其它药无效或
有禁忌时应用
Ia 普鲁卡因胺
? 电生理效应与奎尼丁相似
? 口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应
较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征
? 目前仅推荐用其静脉制剂
—— 抑制房性及室性心律失常
—— 转复各种室上性心律失常（ Ⅱ a）
—— 控制快速房颤的室率（ Ⅱ b）
—— 未明确诊断的宽 QRS心动过速
Ib 利多卡因
—— 可用于治疗室早、室速和室颤，特别
适用于心肌梗塞病人
—— 室颤 /无脉搏室速除颤后（未确定类）
—— 控制有血流动力学影响的室早（未确
定类）
—— 血流动力学稳定的室速（ Ⅱb ）
—— 不推荐用于无室早的 AMI的预防
—— 静滴用于心律失常转复后的维持（未
确定类）
胺碘酮
Ⅱb 级
Ⅱb 级
Ⅱb 级
利多卡因
未确定级别
/
Ⅱ b级
I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速
II 不定起源的宽 QRS综合波心动过速
III 血流动力学稳定 (单形性 ) 室性心动
速、多形性室性心动过速
2000年国际指南
关于 ACLS建议的变化
Ib 盐酸美西律
? 药效学与利多卡因相似
? 口服吸收完全,T1/2 10-12小时，口服作用
时间持续 8小时
? 胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤
? 目前应用呈下降趋势,
? 应避免用长期用于无症状的室性早搏
? 在危及生命的心律失常中有 10%使其恶化
IC 盐酸普罗帕酮
注意事项
? 使心电图 PR,QRS时限延长，应监测心电图
? 血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心
? 注意血压、心功能变化
使用现状
? 多用于无器质心脏病或心功能较好的患者
? 静脉较广泛用于室上速的终止
? 用于房颤的终止和维持治疗
? 不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常
? 尚无大规模临床试验证实其对预后的影响
Ⅱ β 受体阻滞剂应用现状
? 主要用于冠心病、高血压的治疗
? 在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以
减少死亡率，减少猝死
? 在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药
使用
? 可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利
改善症状
Ⅲ 胺碘酮
? CAST试验后，本药应用逐渐增多
? 对心功能抑制小，可用于心衰病人
? 危重心律失常病人主张早用，量要用足
? 非器质性心脏病的心律失常一般不宜应
用
Ⅲ 胺碘酮
? 静脉胺碘酮的适应症,
—— 除颤后的室颤 /室速（ Ⅱ b）
—— 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未
明确诊断的宽 QRS心动过速（ Ⅱ b）
—— 控制快速房颤、房扑、房速的室率（ Ⅱ b）
—— 特别适用于有心功能受损的病人
Ⅲ 胺碘酮
? 静脉胺碘酮
—— 促心律失常作用少
—— 负荷量 150mg,10分钟内注入。需要时
以后还可再用
—— 室颤抢救时可给 300mg静注
—— 维持量 1mg/分,6小时后减至 0.5mg/分
—— 每日总量可达 2g
—— 主要副作用是低血压和心动过缓
? 口服胺碘酮,
—— 房性心律失常 (房扑、房颤转律或转
律后维持窦性心律 )
—— 结性心律失常
—— 室性心律失常 (治疗威胁生命的室性
期前收缩及室速，预防室速及室颤 )
—— 伴Ｗ -P-Ｗ的心律失常
Ⅲ 胺碘酮
Ⅲ 胺碘酮
? 在下列适应征中首选胺碘酮,
—— 威胁生命的室速或室颤 (猝死存活者 )
—— 心肌梗塞后心律失常
—— 心律失常伴心功能不全
—— 房颤、房扑的转律和窦律的维持
Ⅲ 盐酸索它洛尔
? 同时具有 Ⅲ 类作用和 β-阻滞剂作用，口服吸收
完全,2-3天可达稳态浓度,T1/2约 12小时
? 主要用于治疗危及生命的室性心律失常
? 有促心律失常作用（扭转性室速）
? 在 ESVEN试验中，本品降低室速的复发，并
降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率
? 在 SWORD试验中,D-索它洛尔增加心梗后病
人的总死亡率和心脏病死亡
IV 维拉帕米
? 静脉用于终止室上性心动过速和某些特
殊类型的室速
? 可用于减慢房颤的心室率
? 口服目前应用较少，缓释制剂用于高血
压的治疗
IV 地尔硫卓
? 静脉用于终止室上性心动过速和控制房
颤的心室率
? 静注负荷量 15-25mg(0.25mg/kg)，随后
5-15mg/h静滴。如首剂负荷量心室率控
制不满意,15min内再给负荷量
? 口服用于治疗冠心病，高血压
