神经 -肌肉疾病
神经 -肌肉疾病
? 第十七章 神经 -肌接头疾病
? 第十八章 肌肉疾病
第十七章、神经 -肌接头疾病
? 第一节、概述
? 第二节、重症肌无力
? 第三节,Lambert-Eation综合征
第一节、概述 1
? 发病原理：神经－肌肉接头是通过突触连接而实
现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复
杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，
钙离子内流使突触囊泡释放 Ach,其中 1／ 3与突
触后膜上的 AchR结合，产生终板电位，当达到
一定幅度时可引起肌肉收缩,1／ 3分子被 AchE
破坏，其余 1／ 3则被再摄取，准备再一次释放。
而肌肉收缩能量源于线粒体产生的ＡＴＰ。上述
各环节出现障碍均引起疾病 。
第一节、概述 2
各环节传递障碍可能出现的疾病,
? 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血
症；
? L-E综合征与氨基甙中毒：前膜 Ach释放
障碍；
? 有机磷中毒,AchE活力过弱,Ach 过
多；
? MG：后膜受体过少或功能下降；
? 美洲箭毒：阻断后膜受体。等
第二节、重症肌无力（ＭＧ）
? 定义,本病是一种神经－肌肉传递障
碍的 获得性自身免疫性疾病 。临床
特征通常为部分或全身骨骼肌易于
疲劳，通常在活动后加重，休息后
减轻和晨轻暮重之特点。
第二节、ＭＧ－病因学 1
? 病因学与机制,实验研究证明，本病的
突触后膜上的Ａ chR受体数目大量减少,
从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了
AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应
答，破坏了大量的 AchR。约 80%-90%的
病人可测定出 AchR抗体。
? 10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约 70%
有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性
因子 子感染了胸腺,刺激机体产生了
AchR抗体。
第二节、ＭＧ－病因学２
? 临床研究证明，相当数量的ＭＧ与
甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿
性关节炎等常合并存在，故认为Ｍ
Ｇ是一种自身免疫性疾病。
第二节、ＭＧ－病理学
? 肌肉本身的变化不是很明显。 50%
的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性
肌坏死。最突出的改变在 神经－肌
接头处，电镜下见突触后膜皱摺减
少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。
第二节、ＭＧ－临床表现１
? 发病年龄,40岁以前女性多见；中年以
后男性多见,50-60岁的患者多合并胸
腺瘤且男性居多。
? 诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊
娠、分娩等。
? 起病方式：大多数隐袭发病。
? 首发症状：眼肌无力。
第二节、ＭＧ－临床表现２
? 大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－
咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全
身。
? 症状特征,活动后加重，休息后减轻（ 症
状 波动或, 晨轻暮重, ）。
? ＭＧ危象,如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困
难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。
? 病程：少数发病后２－３年内自然缓解，
大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。
MG危象
? 分三种情况
? 肌无力危象 ；因抗胆碱酯药用量不足引
起，药物试验可证实。
? 胆碱能危象,因抗胆碱酯药过量所致，
临床表现类似于有机磷中毒。
? 反拗性危象,对抗胆碱酯药不敏感所致。
重症肌无力 -眼肌无力
重症肌无力 -用新斯的明之前
重症肌无力 -用新斯的明之后
第二节、临床分型
据 Osserman分型
? １型：眼肌型（ 15-20%）：限于眼外肌受累。
? ２Ａ型：轻度全身型（ 30%）：呼吸肌常不受
累。
? ２Ｂ型：中度全身型（ 25%）：呼吸肌可受累。
? ３型：重症激进型（ 15%）：常出现ＭＧ危象。
? ４型：迟发重症型（ 10%）：常合并胸腺瘤。
第二节 实验室检查
? 胸腺,X线或 CT。
? 肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。
? AchR-Ab检测：阳性率较高。
第二节、诊断学
? 多根据有上述特征性临床表现，加上下
述试验，多可确诊。
? １,Jolly试验：重复动作３０次
? ２．抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙
10mg,IV,先 2mg,再 8mg,症状迅速缓
解为阳性。或新斯的明试验,1mg IM,
20分钟症状减轻为阳性。
? ３．重复电刺激试验：递减＞１０％为
阳性。
? ４．ＡｃｈＲ抗体滴度测定,
第二节、鉴别诊断学
? Lambert-Eaton综合征,为一组免疫性疾
病，２ /３合并癌肿，多见于肺癌。临床
表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢
重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢
无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩
后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠
敏感。高频重复电刺激反而增强＞ 30%。
? 肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要 。
第二节、治疗学－１
? 一．治疗
? １．抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。
? ２．病因治疗,
? （ 1）皮质类固醇：对 40负、岁以上成
人尤其男性有效。三个用药方法。少数
病例，因用药期间可能出现危象，故应
提高警惕。
? （ 2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤
等。
第二节、治疗学－２
? （ 3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解
快。
? （ 4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。
? （ 5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。
约 70%有效。
? 注意事项：忌用神经－肌肉接头阻滞剂：
如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得
安，氯丙嗪等，及肌松剂
第二节、ＭＧ危象处理
? 第一步：辨别是哪一类型危象。
肌无力危象,抗 AchE药量不足。
胆碱能危象,抗 AchE药过量，似有机
磷 中毒表现。
反拗性危象,对抗 AchE药不敏感引起。
? 第二步,关键是管理好呼吸机能,同时
对症治疗。可考虑使用激素。
? 第三步：调整抗 AchE药物。
第十八章 肌肉疾病
? 概述
? 进行性肌营养不良症
? 周期性瘫痪
? 多发性肌炎
? 其他肌疾病
第一节 肌肉疾病 -概述
肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾
病。常见的有,
? 肌营养不良症
? 各种原因所致的肌炎
? 代谢性肌病
? 线粒体肌病
? 等
第二节：进行性肌营
养不良
概述
? 本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大
多数的家族史。临床特征为缓慢进行性
加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴
假性肥大。
病因与发病机制
? 病因与病机：遗传性疾病，大多
有家族史。因基因缺陷而造成。
病理学
? 基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再
生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细
胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹
消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质
大量脂肪组织与结缔组织增生。
临床表现学 -1
? 不同类型临床表现不同。
? １．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。
临床表现学 -2
Duchenne型肌营养不良（ＤＭＤ）：为Ｘ性
连锁隐性遗传。为 男性发病,多在４岁以前发
病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发
展。因腰椎前凸形成鸭步,Ｇｏｗｅｒｓ征,
翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病
程呈进行性加重，多在１５岁前卧床，晚期可
累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和
骨胳变形，智能减退．多在３０岁前死亡。肌
电图检查为肌原性损害。血清肌酶 学显著异常 。
临床表现学 -3
? Becher型（ＢＭＤ）：为性连锁隐性遗传。
发病年龄５－２５岁，平均１１岁。临床表现
类似ＤＭＤ，但进展稍慢。多不伴心肌受累。
病程２５年以上。肌电图与肌酶学同ＤＭＤ。
? ２．面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青
春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向
下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病
情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常 。
临床表现学 -4
? ３,肢带型：属常染色体隐性遗传。发
病年龄１０－２０岁。骨盆带肌首先受
累，－－鸭步，以后才出现肩胛带肌萎
缩－－翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌
电图与肌酶学显著异常。
? ４．眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。
? ５．其他类型,
诊断与鉴别诊断学
? 诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族
史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活
检。
? 鉴别１．少年型近端型脊髓性肌萎缩症：
临床表现相似，但呈神经源性肌电图改
变。
? 鉴别２．慢性多发性肌炎：肌肉活检有
助于鉴别。
治疗学
? 无特效疗法，以支持治疗为主。
? 加强遗传咨询，产前基因分析
肌营养不良
肌营养不良
肌营养不良 Gowers氏征
肌营养不良 -腓肠肌假性肥大
肌营养不良 -肌纤维结缔组织化
第三节、周期性瘫痪
? 本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为
特征的一组疾病。发作时大多数伴血清
钾的降低 。 按血清钾的水一产高低，可
分三型：低血钾型，正常血钾型，高血
钾型。临床以前者为多见。其中有部分
病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫
痪．本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍 。
病因与病机
? 本病属常染色体显性遗传性疾病。但我
国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休
息后，此时钾离子进入细胞内增加，血
清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维
持正常比例，肌膜不能维持正常的静息
电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻
度去极化，且不稳定，相继产生钠离子
通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电
兴奋无反应或低反应现象。
病理学
? 肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌
浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含
量增多，钾含量下降。
临床表现学 -1
１,多于青少年发病，男性多见。
２．诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。
３．多见于睡眠中发病，肌无力为对称性
软瘫，先下肢后上肢，近端为重。
４．一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无
影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统
可受累。
临床表现学 -2
? ５．极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，
可致死,
? ６．病程反复，数周数月或几年发作一
次。
? ７．一部分病例合并有甲亢。
? ８．其他症状：多为自主神经症状，如
口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，
感觉异常等．但无客观感觉障碍,
诊断与鉴别诊断学
? 病史，症状与体征，血清钾，心电图改
变。
? 引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多
症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用
激素等．多次反复发作应查明原因,
? 鉴别：１．急性钡中毒。常为工业中毒，
可溶性钡盐经肠道吸收后中毒．病史很
重要．２．格林－巴利综合征。
治疗学
? 低血钾型：补钾。以口服为优 。发作时
每天１０克左右，静脉补钾不佳。
? 高血钾型：一般无需治疗。重者可作５
％葡萄糖＋胰岛素治疗。亦可用排钾种
尿剂,
? 正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理
盐水。
? 针对甲亢等病因作相应治疗,
?谢谢大家！
神经 -肌肉疾病
? 第十七章 神经 -肌接头疾病
? 第十八章 肌肉疾病
第十七章、神经 -肌接头疾病
? 第一节、概述
? 第二节、重症肌无力
? 第三节,Lambert-Eation综合征
第一节、概述 1
? 发病原理：神经－肌肉接头是通过突触连接而实
现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复
杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，
钙离子内流使突触囊泡释放 Ach,其中 1／ 3与突
触后膜上的 AchR结合，产生终板电位，当达到
一定幅度时可引起肌肉收缩,1／ 3分子被 AchE
破坏，其余 1／ 3则被再摄取，准备再一次释放。
而肌肉收缩能量源于线粒体产生的ＡＴＰ。上述
各环节出现障碍均引起疾病 。
第一节、概述 2
各环节传递障碍可能出现的疾病,
? 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血
症；
? L-E综合征与氨基甙中毒：前膜 Ach释放
障碍；
? 有机磷中毒,AchE活力过弱,Ach 过
多；
? MG：后膜受体过少或功能下降；
? 美洲箭毒：阻断后膜受体。等
第二节、重症肌无力（ＭＧ）
? 定义,本病是一种神经－肌肉传递障
碍的 获得性自身免疫性疾病 。临床
特征通常为部分或全身骨骼肌易于
疲劳，通常在活动后加重，休息后
减轻和晨轻暮重之特点。
第二节、ＭＧ－病因学 1
? 病因学与机制,实验研究证明，本病的
突触后膜上的Ａ chR受体数目大量减少,
从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了
AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应
答，破坏了大量的 AchR。约 80%-90%的
病人可测定出 AchR抗体。
? 10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约 70%
有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性
因子 子感染了胸腺,刺激机体产生了
AchR抗体。
第二节、ＭＧ－病因学２
? 临床研究证明，相当数量的ＭＧ与
甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿
性关节炎等常合并存在，故认为Ｍ
Ｇ是一种自身免疫性疾病。
第二节、ＭＧ－病理学
? 肌肉本身的变化不是很明显。 50%
的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性
肌坏死。最突出的改变在 神经－肌
接头处，电镜下见突触后膜皱摺减
少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。
第二节、ＭＧ－临床表现１
? 发病年龄,40岁以前女性多见；中年以
后男性多见,50-60岁的患者多合并胸
腺瘤且男性居多。
? 诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊
娠、分娩等。
? 起病方式：大多数隐袭发病。
? 首发症状：眼肌无力。
第二节、ＭＧ－临床表现２
? 大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－
咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全
身。
? 症状特征,活动后加重，休息后减轻（ 症
状 波动或, 晨轻暮重, ）。
? ＭＧ危象,如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困
难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。
? 病程：少数发病后２－３年内自然缓解，
大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。
MG危象
? 分三种情况
? 肌无力危象 ；因抗胆碱酯药用量不足引
起，药物试验可证实。
? 胆碱能危象,因抗胆碱酯药过量所致，
临床表现类似于有机磷中毒。
? 反拗性危象,对抗胆碱酯药不敏感所致。
重症肌无力 -眼肌无力
重症肌无力 -用新斯的明之前
重症肌无力 -用新斯的明之后
第二节、临床分型
据 Osserman分型
? １型：眼肌型（ 15-20%）：限于眼外肌受累。
? ２Ａ型：轻度全身型（ 30%）：呼吸肌常不受
累。
? ２Ｂ型：中度全身型（ 25%）：呼吸肌可受累。
? ３型：重症激进型（ 15%）：常出现ＭＧ危象。
? ４型：迟发重症型（ 10%）：常合并胸腺瘤。
第二节 实验室检查
? 胸腺,X线或 CT。
? 肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。
? AchR-Ab检测：阳性率较高。
第二节、诊断学
? 多根据有上述特征性临床表现，加上下
述试验，多可确诊。
? １,Jolly试验：重复动作３０次
? ２．抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙
10mg,IV,先 2mg,再 8mg,症状迅速缓
解为阳性。或新斯的明试验,1mg IM,
20分钟症状减轻为阳性。
? ３．重复电刺激试验：递减＞１０％为
阳性。
? ４．ＡｃｈＲ抗体滴度测定,
第二节、鉴别诊断学
? Lambert-Eaton综合征,为一组免疫性疾
病，２ /３合并癌肿，多见于肺癌。临床
表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢
重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢
无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩
后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠
敏感。高频重复电刺激反而增强＞ 30%。
? 肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要 。
第二节、治疗学－１
? 一．治疗
? １．抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。
? ２．病因治疗,
? （ 1）皮质类固醇：对 40负、岁以上成
人尤其男性有效。三个用药方法。少数
病例，因用药期间可能出现危象，故应
提高警惕。
? （ 2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤
等。
第二节、治疗学－２
? （ 3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解
快。
? （ 4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。
? （ 5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。
约 70%有效。
? 注意事项：忌用神经－肌肉接头阻滞剂：
如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得
安，氯丙嗪等，及肌松剂
第二节、ＭＧ危象处理
? 第一步：辨别是哪一类型危象。
肌无力危象,抗 AchE药量不足。
胆碱能危象,抗 AchE药过量，似有机
磷 中毒表现。
反拗性危象,对抗 AchE药不敏感引起。
? 第二步,关键是管理好呼吸机能,同时
对症治疗。可考虑使用激素。
? 第三步：调整抗 AchE药物。
第十八章 肌肉疾病
? 概述
? 进行性肌营养不良症
? 周期性瘫痪
? 多发性肌炎
? 其他肌疾病
第一节 肌肉疾病 -概述
肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾
病。常见的有,
? 肌营养不良症
? 各种原因所致的肌炎
? 代谢性肌病
? 线粒体肌病
? 等
第二节：进行性肌营
养不良
概述
? 本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大
多数的家族史。临床特征为缓慢进行性
加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴
假性肥大。
病因与发病机制
? 病因与病机：遗传性疾病，大多
有家族史。因基因缺陷而造成。
病理学
? 基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再
生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细
胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹
消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质
大量脂肪组织与结缔组织增生。
临床表现学 -1
? 不同类型临床表现不同。
? １．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。
临床表现学 -2
Duchenne型肌营养不良（ＤＭＤ）：为Ｘ性
连锁隐性遗传。为 男性发病,多在４岁以前发
病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发
展。因腰椎前凸形成鸭步,Ｇｏｗｅｒｓ征,
翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病
程呈进行性加重，多在１５岁前卧床，晚期可
累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和
骨胳变形，智能减退．多在３０岁前死亡。肌
电图检查为肌原性损害。血清肌酶 学显著异常 。
临床表现学 -3
? Becher型（ＢＭＤ）：为性连锁隐性遗传。
发病年龄５－２５岁，平均１１岁。临床表现
类似ＤＭＤ，但进展稍慢。多不伴心肌受累。
病程２５年以上。肌电图与肌酶学同ＤＭＤ。
? ２．面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青
春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向
下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病
情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常 。
临床表现学 -4
? ３,肢带型：属常染色体隐性遗传。发
病年龄１０－２０岁。骨盆带肌首先受
累，－－鸭步，以后才出现肩胛带肌萎
缩－－翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌
电图与肌酶学显著异常。
? ４．眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。
? ５．其他类型,
诊断与鉴别诊断学
? 诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族
史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活
检。
? 鉴别１．少年型近端型脊髓性肌萎缩症：
临床表现相似，但呈神经源性肌电图改
变。
? 鉴别２．慢性多发性肌炎：肌肉活检有
助于鉴别。
治疗学
? 无特效疗法，以支持治疗为主。
? 加强遗传咨询，产前基因分析
肌营养不良
肌营养不良
肌营养不良 Gowers氏征
肌营养不良 -腓肠肌假性肥大
肌营养不良 -肌纤维结缔组织化
第三节、周期性瘫痪
? 本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为
特征的一组疾病。发作时大多数伴血清
钾的降低 。 按血清钾的水一产高低，可
分三型：低血钾型，正常血钾型，高血
钾型。临床以前者为多见。其中有部分
病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫
痪．本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍 。
病因与病机
? 本病属常染色体显性遗传性疾病。但我
国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休
息后，此时钾离子进入细胞内增加，血
清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维
持正常比例，肌膜不能维持正常的静息
电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻
度去极化，且不稳定，相继产生钠离子
通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电
兴奋无反应或低反应现象。
病理学
? 肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌
浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含
量增多，钾含量下降。
临床表现学 -1
１,多于青少年发病，男性多见。
２．诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。
３．多见于睡眠中发病，肌无力为对称性
软瘫，先下肢后上肢，近端为重。
４．一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无
影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统
可受累。
临床表现学 -2
? ５．极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，
可致死,
? ６．病程反复，数周数月或几年发作一
次。
? ７．一部分病例合并有甲亢。
? ８．其他症状：多为自主神经症状，如
口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，
感觉异常等．但无客观感觉障碍,
诊断与鉴别诊断学
? 病史，症状与体征，血清钾，心电图改
变。
? 引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多
症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用
激素等．多次反复发作应查明原因,
? 鉴别：１．急性钡中毒。常为工业中毒，
可溶性钡盐经肠道吸收后中毒．病史很
重要．２．格林－巴利综合征。
治疗学
? 低血钾型：补钾。以口服为优 。发作时
每天１０克左右，静脉补钾不佳。
? 高血钾型：一般无需治疗。重者可作５
％葡萄糖＋胰岛素治疗。亦可用排钾种
尿剂,
? 正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理
盐水。
? 针对甲亢等病因作相应治疗,
?谢谢大家！
