护 理 程 序
教 学 目 标
1.掌握护理 程序 的 定义和步骤。
2.了解护理程序的特点和历史。
3,熟悉收集资料的途径、方法、内容及资料的分类。
4.掌握护理 诊断 的 定义、组成部分及陈述方式 。
5.熟悉护理诊断与医疗诊断的区别。
4.掌握书写护理诊断时的 注意事项 。
5.掌握 护理目标 的分类、目标的陈述方式及书写目
标时的注意事项。
6.能独立完成一份完整的护理病历。
第一节 概 念
? 护理程序
是护理人员在为护理对象提供服务时所进
行的一系列 有目的、有计划 的 护理活动,
是一种 系统地、科学 地解决问题的方法。
第二节 护理程序的理论基础
系统理论
基本需要层次理论
沟通理论
应激与适应理论
护理程序系统模式 [图 ]
转 换
输入 输出
重新收集资料 未达到预定目标
程序终止 达到预定目标
评估、诊断,
计划、实施
经护理后护理对象
的健康状况
护理对象原来
的健康状况
第三节 护理程序的发展史
自学提示,
1.护理程序一词何时首先提出?
2.由三个步骤 →四个步骤 →五个步骤。
3.目前护理程序的五个步骤是什么？
第四节 护理程序的基本步骤
评估 诊断 计划 实施
1.收集资
料
2.整理分
析资料
1.确定护
理诊断
1.护理诊
断排序
2.确定护
理目标
3.确定护
理措施
4.构成护
理计划
1.实施前
准备
2.执行护
理计划
3.做好护
理记录
1.建立评
价标准
2.收集资
料
3.评价实
施质量和
效果
4.重新修
订计划
评价
一、评 估
（一）资料的收集
1.资料的内容
（ 1）一般资料
（ 2）现在健康状况
（ 3）既往健康状况
（ 4）家族史
（ 5）护理体检的检查结果
（ 6）新近进行的实验室及其他检查的结果
（ 7）目前的治疗用药情况
（ 8）心理状况
（ 9）社会情况
（ 10）近期生活中的应激事件
2,资料的类型
? 资料分为两种 —— 主观资料 和 客观资料 。
? 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观
感觉的诉说 [例如 ]。
? 客观资料是指通过他人的观察、体格检查
或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料
[例如 ] 。
如“咽喉部红肿”、“心率 122次 /分”、“右上腹肿块”等
如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、
“我大概活不长了”等等。
二、护理诊断
（一）概述
1.护理诊断的概念
护理诊断（ nursing diagnosis）是关于个
人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问
题或生命过程的反应的一种临床判断。是
护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
2.护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断具有的显著特点
是,（ ）
A.患者的病理变化
B.从生物学观点考虑问题
C.通过护理措施能解决的问题
D.对疾病本质的判断
E.类似医疗诊断
3.护理诊断的发展史
20世纪 50年代 护理诊断一词首次提出
↓
1973年 北美护理协会（ NADNA）
128个护理诊断
4.护理诊断的组成部分
（ 1）名称
（ 2）定义
（ 3）诊断依据
（ 4）相关因素
5.护理诊断的类型
（ 1） 现存的 是以个人、家庭或社区现存的健康状
况或生命过程的反应的描述。如“便 秘”、“气
体交换受损”、“恐惧”。
（ 2） 有 —— 危险 如长期卧床病人，存在“有皮肤
完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞
降至很低，存在“有感染的危险”。
（ 3） 健康的 是对个体、家庭或社区具有加强更高
健康水平潜能的描述。,潜在的婴儿行为调节增
强”、“母乳喂养有效”等。
（ 4） 综合症
6,护理诊断的陈述方式
护理诊断的陈述结构要素有
? 健康问题（ problem）,
? 症状或体征（ symptoms or signs）,
? 原因（ etiology）
陈述方式 主要有以下三种,
（ 1）三部分陈述即 PES公式
例如，气体交换受损（ P）：紫绀、呼吸困难、
PaO2为 5.3 kPa（ S）：与阻塞性肺气肿有关
（ E）。三部分陈述多用于现存的护理诊断。护
士在对护理诊断的使用较为熟练时，可以省略其
中的 S部分。
（ 2）二部分陈述即 PE公式（护理诊断名称 +相关因
素）
例如，有皮肤完整性受损的危险（ P）：与长期卧
床有关（ E）。
二部分陈述多用于“有 ------危险” 的护理诊断，因
危险目前还未发生，因此没有 S，只有 P,E。
（ 3）一部分陈述只有 P，这种陈述方式用于健康的
护理诊断。
7,护理诊断的注意事项,
（ 1） P这部分应尽量使用 NANDA认可的护
理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以
免因名称不统一而带来混乱。
（ 2）相关因素这部分的陈述，应使用“与 —
— 有关”的方式。
（ 3）一个护理诊断只针对一个健康问题。
护理诊断的注意事项,
（ 4）“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有
其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：
缺乏 —— 方面的知识。”
（ 5）陈述护理诊断时，应避免使临床表现误
作为是相关因素。如“舒适的改变：胸疼：
与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸
痛：与心肌缺血有关”。
（ 6）合作性问题 —— 潜在并发症
三、计划
（一）护理诊断排序
（ 1）排序方法
1)首优问题 是指会威胁病人生命，需要立即
行动去解决的问题。如昏迷病人的“清理
呼吸道无效”。
2)中优问题 是指虽不直接威胁病人的生命，
但也能导致身体上的不健康或情绪上变化
的问题。如“有皮肤完整性受损的危险”、
“活动无耐力”等。
3)次优问题 是指与此次发病关系不大，不属
于此次发病的反应的问题。
（二） 制定目标
1.定义
2.目标的陈述方式
目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、
行为标准、条件状语及评价时间。
例 1
3天后 病人 借助双拐能 行走 50米
评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准
例 2
出院前 患者 学会 自己注射岛素
评价时间 主语 谓语 行为标准
3.目标的种类
护理诊断的目标可分为 长期目标 和 短期目标 。
? 短期目标 是指在相对较短的时间内（一般一
周以内）要达到的目标，如 24小时内病人排
出大便； 2天后病人能顺利地咳出痰液等。
? 长期目标 是指需要相对较长时间才能实现的
目标。如长期目标是 10天后病人能够自我护
理人工肛门
4.制定目标时应注意的问题
? 1)目标的主语一定是病人，而不是护士。
? 2)一个目标中只能出现一个行为动词,
? 3)目标应是具体的、可测量、可评价的，
避免使用含糊的、不明确的词句。
? 4)目标应是护理范畴内的，可以通过护理
措施达到的。但应与医疗措施相协调。
? 5)目标应具有现实性、可行性，要在病人
能力可及的范围内
? 6)应让病人参与目标的制定
（三）制定护理措施
1.护理措施的类型
2.制定护理措施的要求
（四）构成护理计划
一份完整的护理计划
四、实施
（一）实施前的准备
（二）实施
（三）记录
记录格式
1.PIO格式,
Problem=健康问题,intervention=措施,
outcome=结果。
2.SOAPE格式,
subjective data=主观资料,
objective data=客观资料,
Assessment=评估,
play=计划,evaluation=评价。
五、评价
? 贯穿于护理程序的各个步骤。
（一）收集资料
（二）判断结果
（三）修订计划
小 结
1.护理 程序 的 定义和步骤。
2.护理 诊断 的 定义、组成部分和陈述方式 。
3.护理目标的分类、目标的陈述方式及书写
目标时的注意事项。
4.护理实施时的注意事项。
5.护理评价的方法。
习 题
下列资料的收集，哪项不属主观资料,
（ ）
A.疼痛 B.眩晕 C.水肿 D.恶心 E.愉快
教 学 目 标
1.掌握护理 程序 的 定义和步骤。
2.了解护理程序的特点和历史。
3,熟悉收集资料的途径、方法、内容及资料的分类。
4.掌握护理 诊断 的 定义、组成部分及陈述方式 。
5.熟悉护理诊断与医疗诊断的区别。
4.掌握书写护理诊断时的 注意事项 。
5.掌握 护理目标 的分类、目标的陈述方式及书写目
标时的注意事项。
6.能独立完成一份完整的护理病历。
第一节 概 念
? 护理程序
是护理人员在为护理对象提供服务时所进
行的一系列 有目的、有计划 的 护理活动,
是一种 系统地、科学 地解决问题的方法。
第二节 护理程序的理论基础
系统理论
基本需要层次理论
沟通理论
应激与适应理论
护理程序系统模式 [图 ]
转 换
输入 输出
重新收集资料 未达到预定目标
程序终止 达到预定目标
评估、诊断,
计划、实施
经护理后护理对象
的健康状况
护理对象原来
的健康状况
第三节 护理程序的发展史
自学提示,
1.护理程序一词何时首先提出?
2.由三个步骤 →四个步骤 →五个步骤。
3.目前护理程序的五个步骤是什么？
第四节 护理程序的基本步骤
评估 诊断 计划 实施
1.收集资
料
2.整理分
析资料
1.确定护
理诊断
1.护理诊
断排序
2.确定护
理目标
3.确定护
理措施
4.构成护
理计划
1.实施前
准备
2.执行护
理计划
3.做好护
理记录
1.建立评
价标准
2.收集资
料
3.评价实
施质量和
效果
4.重新修
订计划
评价
一、评 估
（一）资料的收集
1.资料的内容
（ 1）一般资料
（ 2）现在健康状况
（ 3）既往健康状况
（ 4）家族史
（ 5）护理体检的检查结果
（ 6）新近进行的实验室及其他检查的结果
（ 7）目前的治疗用药情况
（ 8）心理状况
（ 9）社会情况
（ 10）近期生活中的应激事件
2,资料的类型
? 资料分为两种 —— 主观资料 和 客观资料 。
? 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观
感觉的诉说 [例如 ]。
? 客观资料是指通过他人的观察、体格检查
或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料
[例如 ] 。
如“咽喉部红肿”、“心率 122次 /分”、“右上腹肿块”等
如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、
“我大概活不长了”等等。
二、护理诊断
（一）概述
1.护理诊断的概念
护理诊断（ nursing diagnosis）是关于个
人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问
题或生命过程的反应的一种临床判断。是
护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
2.护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断具有的显著特点
是,（ ）
A.患者的病理变化
B.从生物学观点考虑问题
C.通过护理措施能解决的问题
D.对疾病本质的判断
E.类似医疗诊断
3.护理诊断的发展史
20世纪 50年代 护理诊断一词首次提出
↓
1973年 北美护理协会（ NADNA）
128个护理诊断
4.护理诊断的组成部分
（ 1）名称
（ 2）定义
（ 3）诊断依据
（ 4）相关因素
5.护理诊断的类型
（ 1） 现存的 是以个人、家庭或社区现存的健康状
况或生命过程的反应的描述。如“便 秘”、“气
体交换受损”、“恐惧”。
（ 2） 有 —— 危险 如长期卧床病人，存在“有皮肤
完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞
降至很低，存在“有感染的危险”。
（ 3） 健康的 是对个体、家庭或社区具有加强更高
健康水平潜能的描述。,潜在的婴儿行为调节增
强”、“母乳喂养有效”等。
（ 4） 综合症
6,护理诊断的陈述方式
护理诊断的陈述结构要素有
? 健康问题（ problem）,
? 症状或体征（ symptoms or signs）,
? 原因（ etiology）
陈述方式 主要有以下三种,
（ 1）三部分陈述即 PES公式
例如，气体交换受损（ P）：紫绀、呼吸困难、
PaO2为 5.3 kPa（ S）：与阻塞性肺气肿有关
（ E）。三部分陈述多用于现存的护理诊断。护
士在对护理诊断的使用较为熟练时，可以省略其
中的 S部分。
（ 2）二部分陈述即 PE公式（护理诊断名称 +相关因
素）
例如，有皮肤完整性受损的危险（ P）：与长期卧
床有关（ E）。
二部分陈述多用于“有 ------危险” 的护理诊断，因
危险目前还未发生，因此没有 S，只有 P,E。
（ 3）一部分陈述只有 P，这种陈述方式用于健康的
护理诊断。
7,护理诊断的注意事项,
（ 1） P这部分应尽量使用 NANDA认可的护
理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以
免因名称不统一而带来混乱。
（ 2）相关因素这部分的陈述，应使用“与 —
— 有关”的方式。
（ 3）一个护理诊断只针对一个健康问题。
护理诊断的注意事项,
（ 4）“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有
其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：
缺乏 —— 方面的知识。”
（ 5）陈述护理诊断时，应避免使临床表现误
作为是相关因素。如“舒适的改变：胸疼：
与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸
痛：与心肌缺血有关”。
（ 6）合作性问题 —— 潜在并发症
三、计划
（一）护理诊断排序
（ 1）排序方法
1)首优问题 是指会威胁病人生命，需要立即
行动去解决的问题。如昏迷病人的“清理
呼吸道无效”。
2)中优问题 是指虽不直接威胁病人的生命，
但也能导致身体上的不健康或情绪上变化
的问题。如“有皮肤完整性受损的危险”、
“活动无耐力”等。
3)次优问题 是指与此次发病关系不大，不属
于此次发病的反应的问题。
（二） 制定目标
1.定义
2.目标的陈述方式
目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、
行为标准、条件状语及评价时间。
例 1
3天后 病人 借助双拐能 行走 50米
评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准
例 2
出院前 患者 学会 自己注射岛素
评价时间 主语 谓语 行为标准
3.目标的种类
护理诊断的目标可分为 长期目标 和 短期目标 。
? 短期目标 是指在相对较短的时间内（一般一
周以内）要达到的目标，如 24小时内病人排
出大便； 2天后病人能顺利地咳出痰液等。
? 长期目标 是指需要相对较长时间才能实现的
目标。如长期目标是 10天后病人能够自我护
理人工肛门
4.制定目标时应注意的问题
? 1)目标的主语一定是病人，而不是护士。
? 2)一个目标中只能出现一个行为动词,
? 3)目标应是具体的、可测量、可评价的，
避免使用含糊的、不明确的词句。
? 4)目标应是护理范畴内的，可以通过护理
措施达到的。但应与医疗措施相协调。
? 5)目标应具有现实性、可行性，要在病人
能力可及的范围内
? 6)应让病人参与目标的制定
（三）制定护理措施
1.护理措施的类型
2.制定护理措施的要求
（四）构成护理计划
一份完整的护理计划
四、实施
（一）实施前的准备
（二）实施
（三）记录
记录格式
1.PIO格式,
Problem=健康问题,intervention=措施,
outcome=结果。
2.SOAPE格式,
subjective data=主观资料,
objective data=客观资料,
Assessment=评估,
play=计划,evaluation=评价。
五、评价
? 贯穿于护理程序的各个步骤。
（一）收集资料
（二）判断结果
（三）修订计划
小 结
1.护理 程序 的 定义和步骤。
2.护理 诊断 的 定义、组成部分和陈述方式 。
3.护理目标的分类、目标的陈述方式及书写
目标时的注意事项。
4.护理实施时的注意事项。
5.护理评价的方法。
习 题
下列资料的收集，哪项不属主观资料,
（ ）
A.疼痛 B.眩晕 C.水肿 D.恶心 E.愉快
