生命体征的测量
体温的观察和护理
学习目标
? 说出正常的体温范围
? 说出发热的概念
? 叙述发热的过程及临床表现
? 简述热 型的分类及特点
? 叙述高热病人的护理措施
? 正确实施测量体温方法
一,正常体温的生理变化
（一）体温的形成
体温也称体核温度是指身体内部 — 胸腔、腹腔和
中枢神经的温度。其特点是相对稳定且较皮肤温
度高。皮肤温度称为体壳温度，受外界环境和衣
服厚薄的影响。
体温是由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分
解而产生的。
? （二）体温的调节
? 体温调节中枢：位于 下丘脑 。
? 一方面感受来自外周温度刺激和中枢温敏神经元
的温度信息；
? 另一方面整合信息，然后发放相应指令控制 产热
和散热 平衡，维持体温恒定。
?（三）产热与散热
产热
食物氧化
骨骼肌运动
交感神经兴奋
甲状腺素分泌增多
体温升高
散热
辐射
传导
对 流
蒸发
部位 平均温度 正常范围
口温
腋温
肛温
37.0℃
36.5℃
37.5℃
（ 36.3~37.2℃ ）
（ 36.0~37.0℃ ）
（ 36.5~37.7℃ ）
（四）正常体温
? 通常：直肠温度 >口腔温度 >腋下温度。温度可用
摄氏温度（ ℃ ）和华氏温度（ ℉ ）来表示。
? 摄氏温度和华氏温度的换算公式为,
? ℉ =℃ × 9/5+32
? ℃ =（ ℉ -32） × 5/9
?（五）影响体温的因素,
? （ 1）昼夜差异
? （ 2）年龄
? （ 3）性 别
? （ 4）肌肉活动
? （ 5）进食活动等
二,体温异常的观察和护理
? （一）体温过高
? 体温过高 又称 发热,是指机体在致热原的作
用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的
调节性的体温升高。
? 一般而言，当腋下温度超过 37℃,或口腔
温度超过 37.5℃,一昼夜体温波动在 1℃ 以
上者可称为发热。
? 1.体温升高的原因,
? 发热原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，
可以分为,
? 感染性发热,主要由病原体如细菌、病毒、真菌
等外因性致热源进入体内所引起的发热。
? 非感染性发热,无菌性坏死性物质的吸收所致、
变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的
中枢性发热等。
? 2,发热程度的判断（以口腔温度为标准）
? 低热,37.3— 38.0℃ ；
? 中度热,38.1— 39.0 ℃ ；
? 高热,39.1— 41.0 ℃ ；
? 超高热,41.0 ℃ 以上。
? 3.发热过程 一般发热包括 3期
? （ 1）体温上升期
? 特点是产热大于散热。
? 体温上升可有两种形式,
? 骤升,肺炎球菌肺炎、疟疾
? 渐升,伤寒
? 病人表现为：发冷寒战，皮肤苍白、干燥。
? （ 2）高热持续期
? 特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡，
体温维持在较高状态。
? 病人表现为：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干
燥、呼吸和脉搏加快等。
? （ 3）退热期
? 特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复
至正常的调节水平。
? 病人表现为,
? 皮肤潮湿、大量出汗。要注意骤降型病人易
出现血压下降、脉搏细速，四肢厥冷等循环
衰竭、休克症状。
? 4.常见的热型,
? 各种体温曲线的形状称为热型 。某些发热性
疾病具有独特的热型，加强观察有助于疾病
的诊断。
稽留热
体温持续在 39~40℃ 达
数天或数月,24小时
的波动范围不超过 1℃ 。
常见于肺炎球菌肺炎、
伤寒等
弛张热
体温在 39℃ 以上,
24小时内的温差
达 1℃ 以上，体温
最低时仍高于正常
水平，见于败血症
、风湿热、化脓性
疾病等。
?
?间歇热
体温骤然升高至 39℃
以上，持续数小时或
更长，然后下降至正
常或正常以下，经过
一个间歇又反复发作，
即高热期和无热期交
替出现，常见于疟疾。
不规则热
发热无一定的规律,
且持续时间不定，见
见于流行性感冒、癌性
发热等。
?4.***高热病人的护理 ***
? （ 1）评估：收集资料，找出体温升高的原
因，排除生理性的因素。
? （ 2）观察病情：高热病人测量 4h/次，体
温降至 38.5℃, 4次 /日，体温降至正常后
，连续测两天，每日 3次。
? （ 3）降温,物理降温和药物降温
? 1.物理降温,
? 局部 -用冷毛巾和冰袋在头部、大动脉处冷敷。
? 全身 -温水擦浴、酒精擦浴（ 39.5℃ ）
? 采用降温措施 30min后应测量体温一次，做好记
录和交班。
? 2.药物降温,注意剂量防止病人发生虚脱。
? （ 4）补充营养和水分：少量、多餐补充易消化的
高热量、高蛋白、高维生素的流质、半流质饮食
? （ 5）促进舒适、预防并发症,
? 休息、皮肤护理、口腔护理
? （ 6）加强心理护理
? （ 7）健康教育
? 5.体温过低,
? 各种原因引起的产热减少或散热增加，导致体温
低于正常范围，称为体温过低。
? 表现：皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、血压下
降、脉搏细弱、心律不齐等
? 护理措施,
? 1、调节环境温度 22~24℃ 。
? 2、采取保暖措施
? 3、加强监测
? 4、病因治疗
? 5、积极宣传
? 体温计的种类,
口表 肛表
? 电子体温计
可弃式的体温计
测量体温的方法
?一、评估,
? 1.病人的一般状况
? 2.影响因素,30分钟内有无进食、饮热水
、运动、面颊部冷热敷、吸烟等。
?二、计划,
*体温篮内一侧备已消毒的体
温计、另一侧放测温后污体
温计、消毒液纱布。
*表（有秒针）、记录本、笔。
*若测肛温，另备润滑油、棉
签、卫生纸。
用物准备,
? 病人准备,
? 体位舒适，情绪稳定。测温前若有下列活动如运
动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠
等活动应休息 30min后再测量。
? 环境准备,
? 整洁、安静、安全
?三、实施,
? 洗手，清点检查体温计是否完好、水银柱是否在
35℃ 以下，将备齐好的用物携至病人床旁,
? 再次核对并解释，以取得病人的合作。
? 根据病人病情选择测量体温的部位,
?1.测量口温, ****
? 口温（ oral temperature）对于不能控制行为
的病人不能采用此方法，如婴幼儿、精神异常、
昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。
? （ 1）核对床头卡，并解释操作过程和目的
? （ 2）将水银端置于病人的 舌下热窝 。
? （ 3）嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表。
? （ 4）测量时间 3分钟,可利用此时间测脉搏呼吸
? （ 5）测毕，取出口表，用纱布擦净，读数。
? （ 6）记录，在体温单相应数字栏内用蓝 表示。
? （ 7）消毒，采用化学消毒灭菌法。
?注意事项,
? 在测量中若病人不慎咬破体温计时，首先应
及时消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔
、食管、胃肠道粘膜。再口服蛋清或牛奶，
以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤
维食物，加速汞的排出。
?2.测量腋温,
? 腋温常用于婴儿或其他无法测量口温者，如果腋
下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关
节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法。
? 1.体温计水银端放腋窝处。若腋下有汗液，应擦干
汗液，避免影响所测体温的准确性 。
? 2.体温计紧贴皮肤,屈臂过胸 夹紧，使腋窝形成
人工体腔，保证测量准确性。不能合作者，应协
助完成。
? 3,因此测量腋下温度的时间为 10min。
? 4.记录在体温单相应的数字栏内用蓝 表示 ×
?3.测量肛温,
? 肛温（ rectal temperature）常用于婴幼儿、
昏迷、精神异常者。直肠或肛门手术、腹泻、心
肌梗死病人禁忌。
卧位,为了方便测量，
一般可采用侧卧、俯
卧、屈膝仰
卧位。
? 1.润滑肛表水银端，插入肛门 3-4cm，若是婴幼
儿应该用手固定肛表，以防滑落或插入过深。
? 2.测量时间,3min。躁动病人，应该专人守护，
防止意外发生 。
? 3.测毕，取出、擦净、读数，用卫生纸擦净肛门
? 4.记录，在体温单的相应数字栏内用蓝 ○ 表示。
? 体温计的消毒,
为防止交叉感染
将体温计先浸泡
于消毒液容器
内,5min后取出，
冲洗。
用离心机甩下体
温计水银 35℃ 以
下。
再放入另一消毒液
容器内 30min取出；
用冷开水冲洗；再
用消毒纱布擦干,
存放在清洁盒内备用。
? 四,评价,
? 病人理解测量体温的目的，愿意配合。
? 测量结果准确。
? 病人知晓体温正常值及测量过程中的注意事项。
? 测量过程中无意外发生，病人有安全感。
小结
? 体温过高的概念
? 发热的过程及临床表现
? 高热病人的护理措施
? 三种测量体温方法的区别及注意事项
? 1、病人不慎咬破体温计时，应立即
? A.清除口腔内玻璃碎屑
? B.口服蛋清水或牛奶
? C.请医生处理
? D.食含纤维丰富的食物
? E.立即饮水
? （ A）
? 2、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症
状是,
? A.皮肤苍白、寒战
? B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗
? C.大量出汗，疲乏无力
? D.脉搏增快，面部潮红
? E.血压升高，皮肤潮红
? （ B）
3、体温高低不一，日差大于 1摄氏度，但最
低温度仍在正常水平以上的热型，称为
? A.驰张热
? B.稽留热
? C.间歇热
? D.不规则热
? E.波浪热
? （ A）
? 4、患者张某,58岁，诊断为 "菌痢 "，护士测量
口温时得知其 5分钟前饮过热水，为此应该
? A.嘱其冷开水漱口后再测
? B.暂停测一次
? C.参照上次测量值记录
? D.该测直肠温度
? E.告知患者 30分钟后再测口腔温度
? （ E）
? 5、下列病人测体温方法选择正确的是,
? A.婴儿腋下测温
? B.呼吸困难病人口腔测温
? C.心肌梗死者直肠测温
? D.昏迷病人腋下测温
? E.精神异常口腔测温
? （ C）
? 正常脉搏的生理变化
? 异常脉搏的评估
? 测量脉搏的技术
体温的观察和护理
学习目标
? 说出正常的体温范围
? 说出发热的概念
? 叙述发热的过程及临床表现
? 简述热 型的分类及特点
? 叙述高热病人的护理措施
? 正确实施测量体温方法
一,正常体温的生理变化
（一）体温的形成
体温也称体核温度是指身体内部 — 胸腔、腹腔和
中枢神经的温度。其特点是相对稳定且较皮肤温
度高。皮肤温度称为体壳温度，受外界环境和衣
服厚薄的影响。
体温是由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分
解而产生的。
? （二）体温的调节
? 体温调节中枢：位于 下丘脑 。
? 一方面感受来自外周温度刺激和中枢温敏神经元
的温度信息；
? 另一方面整合信息，然后发放相应指令控制 产热
和散热 平衡，维持体温恒定。
?（三）产热与散热
产热
食物氧化
骨骼肌运动
交感神经兴奋
甲状腺素分泌增多
体温升高
散热
辐射
传导
对 流
蒸发
部位 平均温度 正常范围
口温
腋温
肛温
37.0℃
36.5℃
37.5℃
（ 36.3~37.2℃ ）
（ 36.0~37.0℃ ）
（ 36.5~37.7℃ ）
（四）正常体温
? 通常：直肠温度 >口腔温度 >腋下温度。温度可用
摄氏温度（ ℃ ）和华氏温度（ ℉ ）来表示。
? 摄氏温度和华氏温度的换算公式为,
? ℉ =℃ × 9/5+32
? ℃ =（ ℉ -32） × 5/9
?（五）影响体温的因素,
? （ 1）昼夜差异
? （ 2）年龄
? （ 3）性 别
? （ 4）肌肉活动
? （ 5）进食活动等
二,体温异常的观察和护理
? （一）体温过高
? 体温过高 又称 发热,是指机体在致热原的作
用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的
调节性的体温升高。
? 一般而言，当腋下温度超过 37℃,或口腔
温度超过 37.5℃,一昼夜体温波动在 1℃ 以
上者可称为发热。
? 1.体温升高的原因,
? 发热原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，
可以分为,
? 感染性发热,主要由病原体如细菌、病毒、真菌
等外因性致热源进入体内所引起的发热。
? 非感染性发热,无菌性坏死性物质的吸收所致、
变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的
中枢性发热等。
? 2,发热程度的判断（以口腔温度为标准）
? 低热,37.3— 38.0℃ ；
? 中度热,38.1— 39.0 ℃ ；
? 高热,39.1— 41.0 ℃ ；
? 超高热,41.0 ℃ 以上。
? 3.发热过程 一般发热包括 3期
? （ 1）体温上升期
? 特点是产热大于散热。
? 体温上升可有两种形式,
? 骤升,肺炎球菌肺炎、疟疾
? 渐升,伤寒
? 病人表现为：发冷寒战，皮肤苍白、干燥。
? （ 2）高热持续期
? 特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡，
体温维持在较高状态。
? 病人表现为：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干
燥、呼吸和脉搏加快等。
? （ 3）退热期
? 特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复
至正常的调节水平。
? 病人表现为,
? 皮肤潮湿、大量出汗。要注意骤降型病人易
出现血压下降、脉搏细速，四肢厥冷等循环
衰竭、休克症状。
? 4.常见的热型,
? 各种体温曲线的形状称为热型 。某些发热性
疾病具有独特的热型，加强观察有助于疾病
的诊断。
稽留热
体温持续在 39~40℃ 达
数天或数月,24小时
的波动范围不超过 1℃ 。
常见于肺炎球菌肺炎、
伤寒等
弛张热
体温在 39℃ 以上,
24小时内的温差
达 1℃ 以上，体温
最低时仍高于正常
水平，见于败血症
、风湿热、化脓性
疾病等。
?
?间歇热
体温骤然升高至 39℃
以上，持续数小时或
更长，然后下降至正
常或正常以下，经过
一个间歇又反复发作，
即高热期和无热期交
替出现，常见于疟疾。
不规则热
发热无一定的规律,
且持续时间不定，见
见于流行性感冒、癌性
发热等。
?4.***高热病人的护理 ***
? （ 1）评估：收集资料，找出体温升高的原
因，排除生理性的因素。
? （ 2）观察病情：高热病人测量 4h/次，体
温降至 38.5℃, 4次 /日，体温降至正常后
，连续测两天，每日 3次。
? （ 3）降温,物理降温和药物降温
? 1.物理降温,
? 局部 -用冷毛巾和冰袋在头部、大动脉处冷敷。
? 全身 -温水擦浴、酒精擦浴（ 39.5℃ ）
? 采用降温措施 30min后应测量体温一次，做好记
录和交班。
? 2.药物降温,注意剂量防止病人发生虚脱。
? （ 4）补充营养和水分：少量、多餐补充易消化的
高热量、高蛋白、高维生素的流质、半流质饮食
? （ 5）促进舒适、预防并发症,
? 休息、皮肤护理、口腔护理
? （ 6）加强心理护理
? （ 7）健康教育
? 5.体温过低,
? 各种原因引起的产热减少或散热增加，导致体温
低于正常范围，称为体温过低。
? 表现：皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、血压下
降、脉搏细弱、心律不齐等
? 护理措施,
? 1、调节环境温度 22~24℃ 。
? 2、采取保暖措施
? 3、加强监测
? 4、病因治疗
? 5、积极宣传
? 体温计的种类,
口表 肛表
? 电子体温计
可弃式的体温计
测量体温的方法
?一、评估,
? 1.病人的一般状况
? 2.影响因素,30分钟内有无进食、饮热水
、运动、面颊部冷热敷、吸烟等。
?二、计划,
*体温篮内一侧备已消毒的体
温计、另一侧放测温后污体
温计、消毒液纱布。
*表（有秒针）、记录本、笔。
*若测肛温，另备润滑油、棉
签、卫生纸。
用物准备,
? 病人准备,
? 体位舒适，情绪稳定。测温前若有下列活动如运
动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠
等活动应休息 30min后再测量。
? 环境准备,
? 整洁、安静、安全
?三、实施,
? 洗手，清点检查体温计是否完好、水银柱是否在
35℃ 以下，将备齐好的用物携至病人床旁,
? 再次核对并解释，以取得病人的合作。
? 根据病人病情选择测量体温的部位,
?1.测量口温, ****
? 口温（ oral temperature）对于不能控制行为
的病人不能采用此方法，如婴幼儿、精神异常、
昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。
? （ 1）核对床头卡，并解释操作过程和目的
? （ 2）将水银端置于病人的 舌下热窝 。
? （ 3）嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表。
? （ 4）测量时间 3分钟,可利用此时间测脉搏呼吸
? （ 5）测毕，取出口表，用纱布擦净，读数。
? （ 6）记录，在体温单相应数字栏内用蓝 表示。
? （ 7）消毒，采用化学消毒灭菌法。
?注意事项,
? 在测量中若病人不慎咬破体温计时，首先应
及时消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔
、食管、胃肠道粘膜。再口服蛋清或牛奶，
以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤
维食物，加速汞的排出。
?2.测量腋温,
? 腋温常用于婴儿或其他无法测量口温者，如果腋
下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关
节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法。
? 1.体温计水银端放腋窝处。若腋下有汗液，应擦干
汗液，避免影响所测体温的准确性 。
? 2.体温计紧贴皮肤,屈臂过胸 夹紧，使腋窝形成
人工体腔，保证测量准确性。不能合作者，应协
助完成。
? 3,因此测量腋下温度的时间为 10min。
? 4.记录在体温单相应的数字栏内用蓝 表示 ×
?3.测量肛温,
? 肛温（ rectal temperature）常用于婴幼儿、
昏迷、精神异常者。直肠或肛门手术、腹泻、心
肌梗死病人禁忌。
卧位,为了方便测量，
一般可采用侧卧、俯
卧、屈膝仰
卧位。
? 1.润滑肛表水银端，插入肛门 3-4cm，若是婴幼
儿应该用手固定肛表，以防滑落或插入过深。
? 2.测量时间,3min。躁动病人，应该专人守护，
防止意外发生 。
? 3.测毕，取出、擦净、读数，用卫生纸擦净肛门
? 4.记录，在体温单的相应数字栏内用蓝 ○ 表示。
? 体温计的消毒,
为防止交叉感染
将体温计先浸泡
于消毒液容器
内,5min后取出，
冲洗。
用离心机甩下体
温计水银 35℃ 以
下。
再放入另一消毒液
容器内 30min取出；
用冷开水冲洗；再
用消毒纱布擦干,
存放在清洁盒内备用。
? 四,评价,
? 病人理解测量体温的目的，愿意配合。
? 测量结果准确。
? 病人知晓体温正常值及测量过程中的注意事项。
? 测量过程中无意外发生，病人有安全感。
小结
? 体温过高的概念
? 发热的过程及临床表现
? 高热病人的护理措施
? 三种测量体温方法的区别及注意事项
? 1、病人不慎咬破体温计时，应立即
? A.清除口腔内玻璃碎屑
? B.口服蛋清水或牛奶
? C.请医生处理
? D.食含纤维丰富的食物
? E.立即饮水
? （ A）
? 2、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症
状是,
? A.皮肤苍白、寒战
? B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗
? C.大量出汗，疲乏无力
? D.脉搏增快，面部潮红
? E.血压升高，皮肤潮红
? （ B）
3、体温高低不一，日差大于 1摄氏度，但最
低温度仍在正常水平以上的热型，称为
? A.驰张热
? B.稽留热
? C.间歇热
? D.不规则热
? E.波浪热
? （ A）
? 4、患者张某,58岁，诊断为 "菌痢 "，护士测量
口温时得知其 5分钟前饮过热水，为此应该
? A.嘱其冷开水漱口后再测
? B.暂停测一次
? C.参照上次测量值记录
? D.该测直肠温度
? E.告知患者 30分钟后再测口腔温度
? （ E）
? 5、下列病人测体温方法选择正确的是,
? A.婴儿腋下测温
? B.呼吸困难病人口腔测温
? C.心肌梗死者直肠测温
? D.昏迷病人腋下测温
? E.精神异常口腔测温
? （ C）
? 正常脉搏的生理变化
? 异常脉搏的评估
? 测量脉搏的技术
