怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号
2005学年下学期
授课教师
刘逢吉
教研室主任审核签名
吴和平
教学课题
常见肿瘤
课时
授课时间
10月17日
10月18日
10月19日
10月20日
10月21日
月日
6
星期一
星期三
星 期三
星 期四
星 期五
星期
授课对象
04级临床医学专业
班级
9－12
5－8
1 -4
17-20
13-16
目的要求
掌握呼吸系统常见肿瘤。
掌握消化系统常见肿瘤。
掌握泌尿系统常见肿瘤。
掌握生殖系统常见肿瘤。
教学重点及难点
肿瘤的病理变化及临床联系
教法与
学法
1、多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点。 2、启发式、提问式讲授。 3、讲授结束时，小结重点和难点的部分。 4、布置课外思考题。
课型
理论课
教学手段
多媒体课件教学
教学
内容
与
时间
分配
呼吸系统常见肿瘤 60min
消化系统常见肿瘤。 120min
泌尿系统常见肿瘤。 50min
4．生殖系统常见肿瘤。 70min
复习
思考题
1、肺癌的概念和特性？
2、胃癌的概念和特性？
参考资料
1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社，2004
2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001
3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004
4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004
5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004
6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京．人民卫生出版社 2001
自评
本次课利用多媒体及实物标本等多种教学手段，紧密结合临床，形象、直观、生动地帮助学生理解所学知识，教学效果很好。
第六章 常见肿瘤
第一节 呼吸系统常见肿瘤
一、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngea carcinoma）是由鼻咽粘膜上皮和 腺体发生的恶性肿瘤。本病主要发生在我国南方一些省份，如广东、广西、湖南、四川、福建、台湾等省，世界其他地区 也有发生。临床上男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。
（一）病因
鼻咽癌的病因尚未完全弄清，一般认为与下列因素有关。
1.EB病毒 目前较多研究资料显示，本病的发生与EB病毒（Epstein-Barr virus ,EBV）感染有密切关系，癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原(EBNA)。约90％患者血清中有与EB病毒核抗原、膜抗原和壳抗原等多种抗原相应的抗体，而抗EB病毒壳抗原的lgA抗体阳性率可达97％，有一定的诊断价值。但EBV如何使上皮细胞发生癌变的？其机制还未弄清。
2.遗传因素 根据流行病学调查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和种族易感性，提示与遗传因素有关。
3.化学致癌物 经研究提示有些化学物质如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌有一定关系。我国学者曾用亚硝胺诱发大鼠鼻咽癌，提示环境因素是鼻咽癌病因之一。
(二)病理变化
鼻咽癌最常发生于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，两个部位同时发生的也常见 。
肉眼观，呈结节状、菜花状或溃疡型肿块，有的癌组织向表面隆起不明显而向粘膜下浸润。早期局部粘膜仅有些粘膜粗糙或稍隆起。
组织学类型可分为以下四种基本类型。
1.鳞状细胞癌 分为高分化鳞癌、中分化鳞癌和低分化鳞癌，以低分化鳞癌多见，高分化鳞癌的癌巢分层明显，还可见大量角化珠。中分化鳞癌可见少量角化珠，癌细胞常呈 巢状结构。低分化鳞癌癌巢呈片状及条索状排列，癌细胞大小形状不一，胞质丰富，核大深染，无角化现象。癌细胞中证实有EB病毒的DNA。
2.腺癌 分高分化腺癌和低分化腺癌。前者可呈乳头状、管状及腺泡状。后者多为弥漫浸润，或见围成腺腔的倾向。
3. 未分化癌 有两个亚型：①泡状核细胞癌 又称大圆细胞癌，癌巢不规则，细胞体积大，细胞质丰富。核大，染色质少呈空泡状，有时见1至多个肥大的核仁。②鼻咽型未分化癌：癌细胞小，细胞质少，呈圆形或短梭形，癌细胞呈弥漫分布，不见明显癌巢结构。
（三）扩散
1.直接蔓延 癌组织向上侵犯颅底部，经破裂孔侵入颅内损害第Ⅱ～Ⅵ对脑神经，向外扩展侵犯耳咽管进入中耳，向前侵犯入鼻腔或眼眶，向后侵犯颈椎。
2.淋巴道转移 由于鼻咽粘膜固有层的淋巴管丰富，因而鼻咽癌常在早期出现颈部淋巴结转移，先转移到咽后淋巴结，然后到颈深上淋巴结，多为同侧。临床上一般在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛性肿大的淋巴结。
3.血道转移 以转 移至肝、骨、肺处最常见，亦可转移到全身其他各部位。
(四)病理临床联系
临床上，患者早期出现持续偏头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣等症状，甚至出现听力下降，继而伴有颈部淋巴结无痛性肿大。也有些患者早期没有什么症状，以胸锁乳头肌上端前缘出现无痛性肿块而就诊。
鼻咽癌恶性程度比较高，对放射治疗敏感，而以低分化鳞癌和未分化癌对放射治疗效果好。
二、肺癌
肺癌(carcinoma of the lung)是严重危害身体健康的常见恶性肿病之一。多数起源 于支气管粘膜上皮，又称支气管癌。二十世纪五十年代以来，世界各国肺癌的发病率与死亡率呈上升趋势，尤以人口密度大的发达工业城市更明显。我国肺癌的发病率和死亡率在二十世纪九十年代也呈明显增长趋势。患病年龄多发生在40~60岁左右，有报道男性发病率4倍于女性，近年来女性又有增长趋势，可能与女性吸烟增多有关。
（一）病因
肺癌的发生因素很多，目前认为主要与以下因素有关。
1.吸烟 流行病学和临床观察表明，吸烟是肺癌发生的最危险因素。有资料显示，吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率要高25倍，80％~90％的男性发病者与吸烟有关。患肺癌的危险性与吸烟时间长短、吸烟的量有关。烟内有22种致癌物质，长期吸烟使呼吸道上皮增生、鳞状上皮化生、非典型增生及癌变。
2.空气污染 肺癌与大气污染密切相关，工业废气、汽车废气、家庭排烟中含有笨并芘、亚硝胺类等致癌物。
3.职业因素 长期接触石棉、砷、铬、煤焦油等化学致癌物及放射物质的工人发病率较高。
（二）病理变化
1.肉眼类型 形态多样，根据发生部位分为：
⑴中央型（肺门型）：位于肺门部，从主支气管或叶支气管发生的肺癌，约占全部肺癌的60％~70％。早期癌组织侵犯管壁，局限在支气管腔内，进而侵犯管壁周围肺组织，并经淋巴道蔓延至支气管淋巴结，肺内癌块与肺门淋巴结转移灶互相融合，在肺门及附近形成灰白色的巨大癌块，形状不规则或呈分叶状，与肺组织界限不清。
⑵周围型 由段以下支气管发生的肺癌，位于肺叶周边，占肺癌总数的30%～40%，肿块多呈球形或结节状，直径约2~8cm。
⑶弥漫型 较少见，占肺癌的2％~5％。癌发生于细支气管或肺泡呈弥漫性分布，往往侵犯部分大叶或全肺叶，或呈大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内，要注意与肺部转移性癌及肺炎区别。
2.组织学类型 根据WHO1981年的分类，并结合国内外病理学专家的有关报道，将肺癌的组织学类型分为以下4种基本类型：
⑴鳞状细胞癌 为常见类型，占肺癌的30％~50%。肉眼观，多为中央型，在支气管粘膜上皮发生鳞状上皮化生的基础上而发生癌变。组织学上可分为高分化、中分化和低分化鳞癌。高分化鳞癌癌巢中角化珠及细胞间桥明显；中分化鳞癌癌巢境界尚清楚，有细胞内角化，但无角化珠形成，可见细胞间桥；低分化鳞癌无细胞内角化或角化珠，细胞间桥不明显，癌细胞异型性明显。
⑵腺癌 发生率稍低于肺鳞癌，占肺癌的30％~35%，多为周围型。组织学分为高分化、中分化、低分化腺癌。高分化腺癌癌巢呈腺腔样结构，可伴有粘液分泌，也可增生呈乳头状结构；中分化腺癌癌细胞常多层排列成腺腔样或实体的癌巢，也可伴有粘液分泌；低分化腺癌癌细胞排列成实性的细胞索，偶见粘液分泌和腺腔样结构，癌细胞异型性明显。肺腺癌的一些特殊类型还有支气管肺泡癌、瘢痕癌和粘液癌等。
⑶小细胞癌 又称小细胞未分化癌，因癌细胞小，形似燕麦，故又称燕麦细胞癌(oat cell carcinoma)。占肺癌的20％~25％，为肺癌中分化最低、恶性程度最高的类型。生长快，转移早，预后差。镜下，癌细胞小呈短梭形或淋巴细胞样，胞质少，形似裸核，癌细胞密集成群，由结缔组织加以分隔电镜证实属神经内分泌癌。
⑷大细胞癌 又叫大细胞未分化癌，占肺癌的10%~15%。癌细胞体积大，为主要特征，胞质丰富，核大核仁明显， 有的出现多核瘤巨细胞。此癌恶性程度高，生长快，易经血道广泛转移。
（三）扩散
1.直接蔓延 中央型肺癌常直接侵犯纵隔、心包及周围血管，或沿支气管蔓延；周围型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。
2.转移 肺癌发生转移较快，较多见。经过淋巴道常转移到纵隔，肺门、锁骨上、腋窝、上腹部等处淋巴结。血道转移常见于脑，肾上腺、肝、骨和肾等处。
（四）病理临床联系
肺癌患者早期症状往往不明显，发病隐匿，少数患者临床与X线检查呈阴性，而痰涂片为阳性，手术切除证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌。患者典型临床症状可有咳嗽、胸痛、咯血、持续发热等。肿痛压迫大支气管可出现呼吸困难，可并发肺感染；转移到肺外器官可出现相应器官结构功能异常的临床表现。肺癌多数为隐匿，早期易被忽略，预后大多不良，因此早发现、早诊断和早治疗尤其重要。对于40岁以上特别有长期吸烟史，并有咳嗽、咯血、气急、胸痛等症状者，定期进行胸透、痰细胞学检查或纤维支气管镜等检查，对肺癌的早期诊断有很大的价值。
第二节 消化系统常见肿瘤
一、食管癌
食管癌（carcinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。此病在我国的华北及西北地区多见，尤以河南省林州市为多发区，发病年龄在40岁以上，尤以60～70岁以上者居多，男性多于女性。
（一）病因
病因尚未阐明，据流行病学调查发现，可能与以下因素有关。
1.饮食习惯 流行病学调查显示，饮烈性酒、吸烟及长期进食过热，过硬或粗糙食物与本病发生有关；我国食管癌高发区居民嗜好食用自制酸菜习惯，酸菜中有亚硝酸盐，合成的亚硝胺是一种强致癌化合物，实验可诱发动物食管癌。
2.环境因素 食管癌高发区的土壤中，钼、锌、铜 等其他微量元素缺乏，钼是硝酸盐还原酶的成分，钼在降低植物的硝酸盐含量中起重要作用，缺钼使农作物的硝酸盐含量增多，后者还原为亚硝酸后，与二级胺结合，生成具有强烈致癌作用的亚硝胺类物质。
3.遗传因素 流行病学调查发现，食管癌患者的家族中有连续三代以上患此病的，还发现河南省林州市食管癌高发区的移民中 ，虽然地理与生活环境改变，患此病的仍相对高发，可能与遗传有一定关系。
（二）病理变化
食管癌多发生在食道三个生理性狭窄处，以食道 中段狭窄部为多见，下段狭窄部次之，上段狭窄部最少。分为早期癌和中晚期癌。
1.早期癌 肉眼观，局部异常不明显，癌变处有的色泽较正常粘膜稍红，或呈轻度糜烂，或表面粘膜较粗糙，略呈颗粒状。钡餐检查，食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。镜下观，多为原位癌或粘膜内癌。未侵犯肌层，无淋巴结转移。及时手术，5年存活率可达90％以上，预后较好。对可疑病例，可采取食道拉网脱落细胞检查以确诊。
2.中晚期癌 此期有明显临床症状，肉眼形态分为4型：
（1）髓质型：癌组织在食道管壁内浸润生长，管壁均匀增厚，管腔变窄，癌组织切面灰白色，质软，似脑髓组织。
（2）蕈伞型： 癌组织如蕈伞状向管腔内隆起，底部仅波及肌层表浅部。
（3）溃疡型：癌组织表面形成外形不整,边缘隆起、底部凹凸不平的溃疡，其底部深达肌层。
（4）缩窄型：癌组织累及食管全周，形成环形狭窄，狭窄上端管腔扩张明显。
以上4型，组织学类型以鳞状细胞癌多见，占食道癌的90％，腺癌次之，未分化癌少见。
（三）扩散
1.直接蔓延 癌组织穿透管壁可侵犯邻近器宫，上段癌侵犯气管、喉；中段癌侵犯支气管、肺、胸导管；下段癌侵犯贲门、心包、膈等处。
2.淋巴道转移 主要经食道淋巴引流方向转移，上段癌转移到颈及上纵隔淋巴结；中段癌转移到食道旁及肺门淋巴结；下段癌转移到食道旁、贲门、腹腔上部淋巴结。
3.血道转移 见于晚期患者，转移至肝、肺为多见，。也可转移至胃、骨或肾上腺等处。
二 胃癌
胃癌（carcinoma of stomach）是由胃粘膜上皮和腺体发生的恶 性肿瘤， 是消化道 最常见的恶性肿瘤。好发年龄为40~60岁，男多于女。
（一）病因
胃癌的病因未完全明了，经研究认为与饮食习惯（食无定时、饮食过热、鱼、肉类被高盐腌制食品等）有一定关系；与慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡及幽门螺旋杆菌的感染等有密切关系； 还有人认为遗传因素、吸烟以及真菌感染等均与胃癌的发生相关。
（二）病理变化
胃癌以胃窦部为好发部位，尤以胃小弯侧更多见。分为早期胃癌和进展期（中晚期）胃癌两大类。
1.早期胃癌 癌组织浸润只限于粘膜层及粘膜下层。肉眼类型分为隆起型（从胃粘膜表面显著隆起，有的呈息肉状）、浅表型（肿瘤表面较平坦或稍隆起粘膜表面）、凹陷型（癌组织较周围组织凹陷，有溃疡形成）三种。镜下多为原位癌或高分化管状腺癌，未分化型癌少见。
2.进展期胃癌（中晚期胃癌） 癌组织浸润至粘膜下层以下、肌层或胃壁全层，一般有扩散或转移，预后差 。肉眼形态分3型：
⑴息肉型或蕈伞型：向胃粘膜表面成息肉状、蕈伞状或菜花状突出。
⑵溃疡型：形成边缘隆起火山口样的深陷溃疡。直径多在2.5cm以上。钡餐显影如龛影。溃疡型胃癌见
⑶浸润型：癌组织在胃壁内弥漫性浸润，与周围组织无明显界限，胃壁增厚、变硬、粘膜皱壁大部分消失。典型的弥漫浸润型胃癌，其胃状如皮革制成的囊袋，称为“革囊胃”（linitis plastica）。
以上三种类型，如癌细胞形成大量粘液，癌块呈半透明胶冻状，则称为胶样癌。
胃癌组织学类型以腺癌为主，多为分化较好的腺癌，也可为实体癌和未分化癌。
（三）扩散
1.直接扩散 癌组织直接沿胃壁扩散，穿透浆膜后侵犯至肝、脾、大网膜等。
2.淋巴道 转移 是胃癌的主要转移途径，首先，转移至幽门下及胃小弯淋巴结，以后转移至腹主动脉旁、肝门及肠系膜淋巴结，晚期可转移至左锁骨上淋巴结。
3.血道转移 多在晚期，可转移至肝、肺、脑、骨等处。
4.种植性转移 胃癌浸润至浆膜后，可脱落至腹腔，种植于腹壁及盆腔器官浆膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌，称为Krukenberg瘤。
（四）病理临床联系
胃癌早期常无明显症状。中晚期胃粘膜广泛破坏，分泌胃酸减少，表现食欲减退。消化障碍、消瘦、贫血等。癌组织侵犯胃壁神经，有持续性上腹部疼痛。癌组织坏死，溃疡形成则消化道 出血、或呕血。癌组织位于幽门及贲门部，可引起梗阻症状。晚期胃癌出现恶 病质及转移等症状。
三、大肠癌
大肠癌（carcinoma of large intestine）是由大肠粘膜上皮或腺上皮发生的恶性肿瘤。此癌的发生率近年来有上升趋势，消化道肿瘤中只低于胃癌，好发于中、老年人，如能早期发现、早期治疗，预后良好。
（一）病因
目前认为，大肠癌的发生与高营养、低纤维饮食有关，此类食物不利于有规律的排便，因而延长了肠粘膜与这类食物中可能含有的致癌物质的接触时间。流行病学调查发现，高脂肪饮食的人群大肠癌发病率高，该人群肠道内胆汁酸、中性类固醇物质的含量以及厌氧菌数量都比低脂肪饮食的人群为高。肠道内的厌氧菌可把胆汁酸、中性类固醇物质转化为促癌或致癌物质，如多环芳香化合物等。流行病学调查还发现有的家族有大肠癌的高发现象，家族性多发性息肉患者对癌变因素有易感性。还有人认为慢性血吸虫病是大肠癌的诱因之一，慢性溃疡性结肠炎亦可并发结肠癌。
（二）病理变化
大肠癌最好发于直肠（50％），其次为乙状结肠（20％），再次为盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。肉眼观分为4型：隆起型、溃疡型、浸润型（肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，使肠壁增厚，形成环状狭窄）及胶样型。一般认为溃疡型多见。显微镜下，以高分化管状腺癌、乳头状腺癌多见；其次为低分化腺癌、粘液癌或印戒细胞癌、未分化癌；鳞癌、腺鳞癌少见。
（三）扩散
1.直接蔓延 局部扩散是沿肠壁作环状浸润，可穿透肠壁侵犯邻近器官如前列腺、膀胱、腹后壁等。
2.淋巴道转移 先转移到结肠旁淋巴结，以后进一步扩散至肠系膜淋巴结及腹腔他处等淋巴结。
3.血道转移 晚期可经血行转移至肝、肺、肾、骨等处。
（四）病理临床联系
大肠癌根据其发生的部位和累及的范围不同，临床表现亦不同。早期症状不明显，逐步出现便血、大便次数增多或变形、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等表现。右侧结肠内腔大一些，因而出现梗阻少；癌组织体积较大，右下腹可扪及肿块。因左侧结肠及乙状结肠肠腔较右侧略小，同时左侧结肠癌一般呈环状生长，可出现肠梗阻、大便变细等症状。以上两种情况若发生坏死出血，病人大便潜血阳性。检测病人血液中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）可帮助观察肿瘤的消长，如肿瘤手术后，若CEA再度上升，提示肿瘤复发或转移。
四、原发性肝癌
原发性肝癌（primary carinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，多发生于中年人以上，男性多于女性。目前我国对肝癌的防治研究获得了可喜的进展，已广泛应用甲胎蛋白（AFP）及影像学检查肝癌，对1cm以下的早期肝癌能及早发现，并取得了满意疗效。
（一）病因
原因尚未阐明，认为与以下因素有关。
1.病毒性肝炎 据临床研究报道，肝癌病人HBsAg阳性率高达80％以上，国外肝癌高发区有60％~90%来自HBV感染，因而认为乙肝病毒感染是与肝癌发病密切相关，研究表明丙型肝炎与肝癌也有密切关系。
2.肝硬化 据统计，肝癌合并肝硬化的发生率为84.6％，经7年左右肝硬化可发生癌变，而又以坏死后性肝硬化癌变多见。
3.致癌物质的作用 亚硝胺类化合物与肝癌的密切关系已从高发区调查资料中得到了证实；用黄曲霉毒素污染的食物喂养动物能诱发动物肝癌。
（二）病理变化
肉眼类型分为两型 ：早期肝癌（小肝癌）与中晚期肝癌
早期肝癌（小肝癌）：指单个癌肿块最大直径在3厘米以下或肿块数目在两个以内的合计直径不超过3厘米的原发性肝癌。癌肿块呈圆形，边界清楚，切面灰白均匀，无出血坏死。
中晚期肝癌肉眼又可分三型：①巨块型，肝癌肿块圆形，直径一般大于15cm，其中心有坏死出血。②多结节型 ，多发生于肝硬化的肝内，癌肿块多个散在，呈圆形或椭圆形，直径由数毫米至数厘米，肿块可互相融合。③弥漫型，本型少见，癌组织在肝内 弥漫分布，有时不易与肝硬 化的肝细胞再生结节区别。
组织学类型分发为3型：①肝细胞癌：多见，由肝细胞发生。分化好的，异型小，类似正常肝细胞；分化差的癌细胞异型性大，常有巨核及多核瘤细胞出现，癌细胞排列条索状或腺管状。②胆管上皮癌：较少见，由肝内胆管上皮发生的，其组织结构多为腺癌或单纯癌。③混合细胞性肝癌：由肝细胞癌与胆管上皮癌两 种结构组成。
（三）扩散
癌细胞先在肝内蔓延，沿门静脉扩散，在肝内形成转移结节，沿肝外门静脉主干逆行蔓延，形成癌栓，引起门静脉高压。肝外转移沿淋巴道转移至肝门、上腹部和腹膜后等处淋巴结。晚期经血道 转移至肺、肾上腺、骨、脑等处。
（四）病理临床联系
早期可无明显临床症状，随着癌组织进行性生长，临床表现进行性消瘦、肝区疼痛与肝肿大，甚至有黄疸与腹水出现。如果肝表面的癌性肿块发生破裂可引起腹腔大出血，预后极差。
第三节 泌尿系统常见肿瘤
一 肾细胞癌
肾细胞癌（renal call carcinoma ）简称肾癌，是肾小管上皮细胞发生的恶性肿瘤，又称肾腺癌。占肾脏恶性肿瘤的85％，好发于60~70岁患者，男性发病为女性发病的2～3倍。
（一）病因
病因尚未阐明，流行病学调查表明，常见的致癌物质均与肾癌发生有关，据统计，吸烟者发病率高于正常人群的两倍。另外，有国际性流行病学调查显示肥胖、高血压、接触石棉、石油废物与重金属等 也是肾癌的危险因素。遗传因素在发病中也起着作用。
（二）病理变化
1.肉眼观 可发生肾的任何部位，而以肾上极多见。肿瘤直径3~15cm。切面淡黄或灰白色。肿瘤边界清楚，有时见肿瘤周围有小的瘤结节。瘤体积大时可见出血和囊性变，常蔓延到肾盏、肾盂和输尿管。侵入肾静脉 的瘤细胞，在管腔内形成柱状瘤栓，有时延伸至下腔静脉和右心。
2.镜下观 组织学分类：①透明细胞癌，多见，占肾癌的70％~80％。肿瘤细胞圆形或多角形，胞质呈空泡状或颗粒状，核居中，深染，细胞呈片状、梁状或管状排列。肿瘤细胞大多数分化好，有的异型性大的出现畸形核和瘤巨细胞。
②乳头状癌，占10~15％。肿瘤细胞呈立方形或矮柱状，有乳头状结构形成。③嫌色细胞癌 ，约占5％。肿瘤细胞实性片状排列，胞质淡嗜碱染，胞膜明显，核周常有空晕。血管周围有大瘤细胞围绕。细胞遗传学检查显示多发的染色体缺失和亚二倍体，预后较好。
（三）病理临床联系
早期可无症状，到出现血尿、肾区疼痛和肾区肿块三大症状时，肿块已经体积较大。最有临床诊断意义的是间歇性血尿，以镜下血尿为主。因肿瘤产生 激素和激素样物质， 可出现红细胞增多症、高钙血症、高血压等多种副肿瘤综合征。肾癌有广泛转移的特点，在未出现症状之前，先有转移灶出现，转移灶常发生于肺与骨，其次为肝、脑与局部淋巴结等。肾癌早期手术预后较好，若癌细胞转移及浸润周围组织，则预后较差。
二、膀胱移行细胞癌
膀胱移行细胞癌（transitional cell careinoma of the bladder）是膀胱移行上皮发生的恶 性肿瘤，占膀胱癌的90％，好发年龄50~70岁，男性多于女性。经研究发现， 苯胺染料、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症都与膀胱移行上皮癌有紧密关系。
（一）病理变化
膀胱三角区和膀胱侧壁输尿管开口处为肿瘤的好发部位。肿瘤大小不等，单发或多发。大体形状根据细胞分化程度不同，分化较好的多呈乳头状或息肉状，有蒂与膀胱粘膜连接；分化较差的常呈扁平突起，无蒂，易向周围组织浸润。
组织学类型按癌细胞分化程度，分为三级：移行细胞癌I级：肿瘤组织形成典型乳头，移行上皮层次增多，细胞有一定异型形，但核分裂少见，细胞极性略有紊乱，有时与膀胱乳头状瘤难于区别。
移行细胞癌II级：癌组织仍呈乳头状或菜花状，肿瘤细胞有明显异型性，核分裂多见，上皮层次增多更明显，排列紊乱，癌细胞呈浸润性生长，有的达肌层。
移行细胞癌III级：癌组织呈菜花状或扁平斑块状，肿块表面坏死明显。癌细胞呈高度异型性，排列紊乱，核分裂明显，并有瘤巨细胞出现，癌组织常浸润深层，直达肌层及邻近器官
（二）病理临床联系
膀胱癌主要临床症状是无痛性血尿，由癌组织乳头断裂、表面坏死、出血及溃疡所引起。若并发感染可有膀胱刺激症，引起尿频、尿急、尿痛。如肿瘤侵犯输尿管及尿道口，可引起泌尿道阻塞，肾盂肾炎和肾盂积脓。膀胱癌一般经淋巴道转移。分化差的到晚期也可发生血道转移。膀胱癌术后易复发。预后与分化、浸润范围有关，如膀胱Ⅰ级移行细胞癌10年存活率可达98％。Ⅲ级膀胱癌10年存活率只占40%。早期发现、早期治疗是治疗此病的关键，膀胱镜检与组织活检又是早期发现的重要手段。
第四节 生殖系统常见肿瘤
一、子宫颈癌
子宫颈癌（carcinoma of cervix ）为子宫颈上皮细胞发生的恶性肿瘤，是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一，好发年龄为40～60岁。由于检测水平的提高，近年来本病发病率有所下降。
（一） 病因
宫颈癌的发生原因尚未阐明，多数认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、丈夫包皮垢刺激及感染有关。近年研究发现与人乳头状瘤病毒（HPV）16、18、31型感染有密切关系。
（二） 病理变化
宫颈癌一般发生于宫颈外口的鳞状上皮和宫颈管的粘膜柱状上皮交界处。宫颈癌是在致癌因素作用下，经过长时间的演变过程逐步发展而来，鳞状上皮细胞先发生非典型增生，非典型增生可消退，或长期不变，或发展到原位癌，原位癌进一步可发展为早期浸润癌和浸润癌。癌组织起源于由鳞状上皮形成鳞状细胞癌；若起源于柱状上皮则形成腺癌。两者混合出现表现为腺鳞癌。
1．宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia） 是一种癌前病变，表现为细胞大小、形态不一，核大深染、形状不规则，见较多核分裂。按细胞分化程度分为三级：I级（轻度）：异型细胞限于上皮层下1/3；II级（中度）:异型细胞限于上皮层下2/3；III级（重度）：异型细胞超过上皮全层的2/3。
2．宫颈原位癌 异型性的细胞累及上皮全层，但未突破基底膜，称为原位癌。如果原位癌的癌细胞经过宫颈腺口伸入腺体内，称为原位癌累及腺体。
3．早期浸润癌 原位癌部分癌细胞突破基底膜，侵入间质，深度不超过5mm，无血管浸润，也无淋巴道转移。此型肉眼不能确诊，只能在显微镜下确诊。
4． 浸润癌 癌细胞穿破基底膜侵犯间质超过5mm。肉眼形态分为菜花型、内生浸润型和溃疡型。
组织学类型以鳞癌最常见，按细胞分化程度分为高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分化鳞癌。腺癌较少见，也分为高分化、中分化、低分化腺癌。腺鳞癌少见。
（三） 扩散
1．直接蔓延 往上侵犯破坏子宫颈全段，往下侵犯阴道穹窿及阴道壁，往前侵犯膀胱，往后侵犯直肠，往两侧侵犯输尿管、阔韧带、子宫旁及盆腔壁。
2．淋巴道转移 经淋巴道先后转移至子宫颈旁淋巴结、闭孔、髂内、髂外、髂总等盆腔淋巴结。
3．血道转移 少见，至晚期经血道转移至肝、肺及全身其他器官。
二、滋养层细胞肿瘤
滋养层细胞发生的肿瘤有葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌，三者既有联系，又有区别，前者为良性，后两者为恶性，尤以绒毛膜癌恶性程度最高。
（一） 葡萄胎
葡萄胎（hydatidiform mole）又称水泡状胎块。好发年龄为20-30岁。
1．病因 病因尚未完全明了。目前学者有两种认为，一是认为是一种肿瘤性疾病，由胎盘滋养层的细胞肿瘤性增生所致；另一种认为是一种病理性妊娠，胎儿发育障碍而死亡，绒毛内血液循环不复存在，母体进入绒毛的液体不能运送而积蓄在绒毛间质内，绒毛水肿胀大。近年经细胞学研究显示，葡萄胎的发生过程中，染色体异常起着重要作用。
2．病理变化 肉眼观，部分绒毛水肿形成半透明水泡状，大小不一，其形状似葡萄成串成簇。镜下，见绒毛间质高度水肿；间质血管减少或消失；滋养层细胞为局灶性增生或轻度增
3．病理临床联系 因胎儿早期死亡，临床听不到胎心音，摸不到胎体，感觉不到胎动。由于绒毛高度水肿，充满宫腔，子宫明显增大，一般超过正常妊娠月的子宫。由于产生多量绒毛膜促性腺激素（HCG）, 尿妊娠免疫试验呈强阳性。
（二）侵袭性葡萄胎
侵袭性葡萄胎（invasive moe）也称恶性葡萄胎。一般继发于葡萄胎，少数也可开始就为侵袭性葡萄胎。绒毛侵入子宫肌层是本病最主要的病理特征。也可向宫外侵袭，在阴道或外阴见转移结节。镜下观，子宫肌层内有滋养层细胞侵袭，并见绒毛间质水肿。
（三）绒毛膜癌（choriocarcinoma）是发生于滋养层细胞的高度恶性程度的肿瘤，简称绒癌。一般与妊娠有关，约50%继发于水泡状胎块，以往死亡率
高，近年来由于化疗的进展，该肿瘤有治愈的可能。
1．病理变化 肉眼观，出血性坏死是此癌的主要外观特点，子宫不规则增大，腔内可见一个或多个息肉状紫兰色结节，表面可溃烂。镜下观，由异常增生的细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞组成，癌细胞成团、呈片、或条索状排列。常有核分裂，该癌组织、没有绒毛结构，无血管及间质。病灶周围常见大片出血、坏死。
2．转移 绒癌一般通过血道转移到肺、阴道、外阴、脑与肝等，骨也有转移，其中最常转移部位是肺。淋巴道转移少见。
三、卵巢肿瘤
卵巢组织可发生各种肿瘤，按其组织发生分为三大类：上皮性肿瘤、性腺间质肿瘤、生殖细胞肿瘤。本节只介绍常见的上皮性肿瘤。
卵巢上皮肿瘤是由卵巢表面的生发上皮发生的，占卵巢肿瘤的65％～70%，最常见的是浆液性肿瘤与粘液性肿瘤。
（一）卵巢浆液性肿瘤
卵巢浆液性肿瘤是常见的卵巢肿瘤，好发于30～40岁。卵巢浆液性肿瘤可分为浆液性囊腺瘤、交界性浆液性囊腺瘤（低度恶性）、浆液性囊腺癌。浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）最常见，肉眼见多为单房性，也可为多房性，囊内充满清亮的浆液，囊内壁一般光滑，也可有乳头状突起。镜下见囊壁被覆单层立方或柱状上皮。交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma）乳头分支复杂，细胞有明显异型性，无肿瘤间质、无包膜浸润。浆液性囊腺癌（sreous cystadenocarcinoma）一般为囊实性或实性，乳头分支多或呈实心团块，上皮细胞具有明显异型性，核分裂象多见，有间质浸润，或血管内有瘤栓。
（二）卵巢粘液性肿瘤
多数肿瘤体积较大、多房，囊内含粘液，很少有乳头，好发年龄与浆液性肿瘤相似。卵巢粘液性肿瘤可分为粘液性囊腺瘤、交界性粘液性囊腺瘤、粘液性囊腺癌。粘液性囊腺瘤（mucous cystadenoma）常见，一般为多房性，内含粘稠粘液，囊壁内光滑，一般没有乳头，囊壁被覆单层柱状粘液上皮。交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucous cystadenoma）细胞出现轻度到中度异型性，无间质、包膜浸润，核分裂少见，有低度恶性。粘液性囊腺癌（mucous cystadenocarcinoma）呈囊性或囊实性，可有乳头形成，上皮细胞具有明显异型性，核分裂象多见，包膜与间质均可有浸润。
四、前列腺癌
前列腺癌（carcinoma of the prostate）是老年男性生殖系统的常见恶性肿瘤，发生于前列腺外区腺上皮，好发于60岁以上，据我国近年统计，发病率有上升趋势。
前列腺癌的发病原因尚不清楚，多数认为与老年人性激素紊乱有关，根据统计学表明，还与种族、遗传因素有关。
（一）病理变化
肉眼观，前列腺癌多数发生于前列腺后叶，少数发生两侧与前叶的包膜下。为单发或呈多发性结节，质硬，切面淡黄、灰白，边界不清。镜下观，绝大多数为前列腺腺癌（97%），少数为移行细胞癌或鳞癌等。腺癌可分为高分化、中分化、低分化腺癌，而又以高分化腺癌多见。
（二）病理 临床联系
临床上早期可无症状。肿瘤逐渐增大到一定程度可出现尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难等压迫症状。前列腺癌患者血清中酸性磷酸酶的活性增高，临床一般以此作为检测指标之一。
前列腺癌主要经淋巴道转移，亦可经血道转移。高分化腺癌蔓延与转移较慢，预后较好；低分化癌的转移较快，且广泛，预后较差。
五、阴茎癌
阴茎癌（carcinoma of penis）为男性生殖系统常见的恶性肿瘤，好发年龄在40岁以上，患者多有包茎史，因为包皮垢可能含有某些致癌物质，有包茎者此物质不易清除，长期刺激可诱发局部组织癌变。部分病例可能由白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐湿疣癌变而来。研究显示，阴茎癌的发生可能还与人乳头状瘤病毒16型、18型的感染有关。
肉眼观，癌组织多发生于阴茎头，包皮内侧面或冠状沟内。早期为小乳头状、小溃疡、丘疹样，继而逐渐增大呈菜花状或溃疡状，溃疡底高低不平，边缘隆起，常呈围堤状。癌组织向下可累及海绵体。镜下观，大多数为高分化鳞状细胞癌，部分为基底细胞癌或基底鳞状细胞癌。
阴茎癌多经淋巴道转移，一般转移到腹股沟淋巴结，也可发生远处转移或血道转移，但少见。
六、乳腺癌
乳腺癌（carcinoma of breast）是来源于乳腺上皮发生的恶性肿瘤，一般来源于导管上皮，少数来源于腺泡上皮。占我国妇女恶性肿瘤的第二位，仅次于子宫颈癌。好发年龄40～60岁女性，偶发于男性。
（一）病因
病因尚未阐明，经动物试验与临床观察证明，乳腺癌的发生与雌激素水平过高有密切关系，雌激素可引起导管上皮增生。还有人发现类似小鼠乳腺癌的病毒颗粒，认为致癌病毒"乳汁因子"与乳腺癌有关；还有人认为与遗传因素有关。
（二） 病理变化
乳腺癌约半数发生于乳腺外上象限，单侧多见。根据组织发生及形态特点将其分为非浸润性癌（原位癌）早期浸润癌和浸润癌。
1.非浸润性癌（non-infiltrative carcinoma）
（1）导管内原位癌：癌细胞局限于导管内，未突破基底膜，癌细胞成实心筛孔状，低乳头状或管状排列，癌细胞有明显异型性，见核分裂，中央有坏死。
（2）小叶原位癌：癌组织发生于乳腺小叶。镜下，小叶结构紊乱，小叶内细胞增生形成实性巢，基底膜完整，癌细胞圆形，大小较一致，核分裂少见。
2.早期浸润癌
（1）早期浸润性导管癌：癌细胞突破基底膜，浸润间质，但深度较浅，范围局限。
（2）早期浸润性小叶癌： 癌细胞突破腺泡基底膜，浸润小叶内间质，但尚未超出小叶范围。
3. 浸润性癌 包括浸润性导管癌，浸润性小叶癌及粘液腺癌、乳头状癌、小管癌和Paget病等特殊类型的癌。
（1）浸润性导管癌：占乳腺癌的50％～80％。 癌细胞形成实性团或不规则条索状，组织学可分为：①单纯癌：癌实质与间质大致相等。②硬癌：癌实质少而间质多。③髓样癌：癌实质多而间质少。④腺癌：癌组织中腺管样结构占50％以上。
（2）浸润性小叶癌：占乳腺癌的5％～10%，癌细胞成条索状，浸润于纤维组织之中，癌细胞小，呈圆形或椭圆形，大小较一致。
（三）病理临床联系
乳腺癌早期可无症状，表现为无痛性肿块。晚期皮肤可出现橘皮样外观和乳头下凹。这是因为乳腺真皮淋巴管被癌细胞阻塞，使淋巴液回流受阻，导致真皮水肿，而皮肤附件（如毛囊、汗腺）处的皮肤由于受附件牵引不能相应肿胀而相对凹陷，类似橘皮样外观。若乳头下癌组织伴有大量纤维组织增生，乳头受纤维组织牵拉可出现下陷。
乳腺癌主要经淋巴道转移，常见同侧腋窝淋巴结，锁骨上、下淋巴结、胸肌间淋巴结也可侵犯，晚期癌细胞可经血道转移。
