怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号 2005学年下学期 授课教师 伍世挥 教研室主任审核签名 吴和平  教学课题 结核病 课时 授课时间 12月5日 12月6日 12月7日 12月8日 12月9日 月日    2  星期一 星期三 星 期三 星 期四 星 期五 星期  授课对象 04级临床医学专业 班级 9－12 5－8 1 -4 17-20 13-16   目的要求 1、掌握原发性肺结核的病理变化、转归。 2、掌握继发性肺结核的病理变化。  教学重点及难点 1、掌握原发性肺结核的病理变化、转归； 2、掌握继发性肺结核的病理变化；  教法与 学法  1、多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点。 2、启发式、提问式讲授。 3、讲授结束时，小结重点和难点的部分。 4、布置课外思考题。  课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学  教学 内容 与 时间 分配 1、结核病的概述 25min 2、肺结核病 45min 3、肺外器官结核病 30min  复习 思考题 简述原发性肺结核的病理变化、转归。  参考资料  1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社，2004 2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001 3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京．人民卫生出版社 2001  自评 本次课运用启发式教学法，密切联系临床，以提高学生的学习兴趣。结合临床实例讲授，从病例中提出问题，提高同学们解决实际问题的能力。  肺结核病 肺结核病（pulmonary tuberclosis）是临床最常见的结核病。 1990年，估算我国有肺结核病人593万。 分原发性和继发性肺结核病两大类。 原发性肺结核病（primary pulmonary tuberculosis）： 指机体初次感染结核杆菌引起的肺结核病。多见于儿童。严重免疫功能受抑制的成年人因丧失对TB的免疫力，可多次发生。 病变特点：上叶下部或下叶上部靠近胸摸处（右肺）形成直 径:1-1.5cm灰白色炎性实变灶，病灶中央常有干酪样坏死。结核菌游离或被巨噬细胞吞噬，继续生存→侵入淋巴管→引流到局部肺门淋巴结，引起相应结核性淋巴管炎和淋巴结炎。表现为淋巴肿大和干酪样坏死。 肺的原发病性、淋巴管炎、肺门淋巴结炎称原发综合症。 X线呈哑铃状阴影。 发展和结局： 自然痊愈：98%患者由于免疫力逐渐增强而自然痊愈。小病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死的灶则纤维包裹和钙化。 恶化进展：肺内、肺门淋巴结病变继续扩大，并通过以下途径播散。 血道播散：①全身性粟粒性结核：结核菌短大量由肺静脉入 血，播散到全身，受累器官形成无数肉眼可见的灰白色或 灰黄色粟粒样结节，病灶大小一致，分布均匀。 镜下：为增生性病变，也可为渗出性或变质性病变。临床表现高热盗汗，食欲不振，烦躁不安，神志不清等中毒症状。 X线：两肺可见多数官度均匀，粟粒大小的点状阴影。 ②肺粟粒性肺结核病：肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉或结核杆菌经淋巴管入静脉→右心→沿肺动脉播散于两肺。 亦可为全身性粟粒性肺结核的一部分，肉眼观与全身性粟粒性肺结核病相同。 ③肺外器官结核病：少量结核菌簇血，侵入肺外个别器官潜伏，当机体抵抗力降低时即发病。 淋巴道播散：累及肺门及纵隔淋巴结及其他淋巴结。受累淋巴结可先后肿大，发生干酪样坏死，并互相粘连形成团块。 支气管播散：溶解液化的干酪样坏死物经支气管播散到邻近或远隔的肺组织。 （二）继发性肺结核（Secomdray pulmonary tuberculosis）：指机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见于成人。可为外源性再感染，亦可为内源病灶再感染。 病变特点：（1）早期多从肺类开始，右肺多见。（此处局部血液循环较差，且通气不畅，细菌易在此处毓）。 （2）再次感染，机体已有一定免疫力，但超敏反应强烈，病变易发生干酪样坏死。免疫应答常局限于肺内→肺门淋巴结，一般无明显病变，病变在肺内主要通过支气管播散，少通过淋巴或血道播散。 （3）随机体免疫应答和超敏反应的消长，病情呈波浪式超伏， 时好时坏，病程较长。肺内病变新因不一。复杂多变。上重下轻。 2、病变类型： 局灶型肺结核：早期病变，多位于右肺类下2-4cm。一 个或多个，0.5-1.0cm，以增生性病变为主，中央常有干酪样 坏死。 临床症状，体征不明显。常有纤维包裹。 浸润型肺结核：临床上最常见的活动性、继发性肺结核。 X线：锁骨下见边缘模糊的云絮状阴影，以渗出为主，中央 有干酪样坏死灶，病灶周围有炎症包绕。 症状：低热、疲乏、盗汗、咳嗽、咯血等。 结局：①渗出病变吸收、增生、坏死病变纤维化、钙化。 ②发展：干酪样坏死物扩大，液化后沿支气管播散可引起干酪性肺炎→空洞壁肉芽组织增生→瘢痕性愈合 空洞塌陷→形成条索状瘢痕。 3、慢性纤维空洞型肺结核。特点：①肺内有一个或多个厚壁空洞。多位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚过1cm以上。 镜下：洞壁内层为干酪样坏死物，中层为结核性肉芽组织，外层 为纤维结缔组织。②同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见由支 气管播散引起的很多新旧不一，大小不等，不规则。壁厚超过1cm 以上。镜下：洞壁内层为干酪样坏死物，中层为结核性肉芽组织 外层为纤维结缔组织。同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见由 支气管播散引起的很多新旧不一，大小不等，病变类型不同的病 灶，愈往下愈新鲜。③后期肺组织严重破坏，广泛纤维胸膜增厚 并与胸壁粘连，使肺体积缩小，变形，严重影响肺功能。 病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，又称开放性肺结 核。 空洞壁的干酪样坏死以及较大血管→大咯血→窒息；空洞突破胸膜→气胸、脓气胸； 经常排出含菌痰液→喉结核； 咽下含菌痰液→肠结核； 后期引起肺A高压→肺心病。 结局：较小的空洞可机化，收缩而闭塞。 较大的空洞在内壁坏死组织脱落后，肉芽组织→瘢痕，支气管上皮覆盖→空洞存在，但无菌→开放性愈合。 4、干酪性肺炎：多发生于机体免疫力低，超敏反应过高时，由浸润型肺结核或空洞内结核杆菌经支气管播散所致。 肉眼：肺叶肿大变实、切面呈黄色干酪样，有多少不等的边界不清的急性空洞。 镜下：肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物，炎症细胞以 单核巨噬细胞为主，并见广泛的干酪样坏死。 5、结核球：又称结核瘤（tuberculoma），直径2-5cm，有纤维包裹孤立的镜界分明的干酪样坏死灶。单个或多个，常位于肺 上叶。X线上常易与周围型肺癌混淆。 来源：①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹； ②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酷样坏死物填充； ③多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹。 6、结核性胸膜炎：分为干性与湿性两种，湿性多见。 湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，多见于青年人。病变主要为浆液纤维素性炎。可引起血性胸腔积液。一般适当治疗吸收，渗出物中纤维素较多则可机化使胸膜增厚粘连。 干性结核性胸膜炎：（增生性结核性胸膜炎），少有胸腔积 液。由肺膜下结核病灶直接蔓延而来。常发生于肺尖。病变多局限，以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。 原发性与继发性肺结核的比较 原发性肺结核 继发性肺结核 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 对结核杆菌免疫力 先天.病程中发生 有或过敏性 病理特征 原发综合症 病变多样，新旧病灶并存， 较局限 超始病灶 上叶下部、下叶上部 肺尖部 近胸膜处 主要播散途径 多为淋巴道和血道 多为支气管 病程 短、大多自愈 长、波动性，需治疗