怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号 2005学年下学期 授课教师 舒小灿 教研室主任审核签名 吴和平  教学课题 肾小球肾炎 课时 授课时间 11月28日 11月29日 11月30日 12月1日 12月2日 月日    2  星期一 星期三 星 期三 星 期四 星 期五 星期  授课对象 04级临床医学专业 班级 9－12 5－8 1 -4 17-20 13-16   目的要求 1、掌握肾小球肾炎的分型及基本病变。 2、掌握急性、慢性、新月体肾炎的病变特点及临床联系。 3、了解肾小球肾炎的病因、发病机制。  教学重点及难点 1、肾小球肾炎的病因、发病机制。 2、肾小球肾炎的分型及基本病变。  教法与 学法  1．多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点。 2、启发式、提问式讲授。 3、讲授结束时，小结重点和难点的部分。 4、布置课外思考题。  课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学  教学 内容 与 时间 分配 1、肾小球肾炎的病因、发病机制 15min 2、肾小球肾炎的病理变化 20min 3、原发性肾小球肾炎的分类与病理临床联系 25min 4、常见的肾小球肾炎类型 40min  复习 思考题 1、简述肾小球肾炎的分型及基本病变。 2、列出肾小球肾炎的临床病理类型。  参考资料  1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社，2004 2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001 3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京．人民卫生出版社 2001  自评 本次课充分利用多媒体等多种教学手段、形象、直观、生动地帮助学生理解所学知识，让学生轻松得接收所学理论知识。   肾小球肾炎 （glomerulonephritis,GN） 复习： 肾小球可分为血管球与肾小囊部分。血管球起自入球动脉，形成20～40个毛细血管绊，终于出球小动脉。 肾小球毛细血管壁为滤过膜，由以下结构构成： 1.毛细血管内皮细胞：胞质薄，不连续，布满直径为70～100nm的窗孔。内皮细胞表面富含带负电荷的糖蛋白。 2.肾小球基底膜：（GBM），主要成份为胶原，层粘连蛋白、纤维连接蛋白及多聚阴离子蛋白多糖。 3.脏层上皮细胞（足细胞）：从胞体伸出几个大的初级突起，相继分成指状的次级突起（足突），相邻细胞的足突相互交叉，紧贴于基底膜外侧。相邻足突间有20～30nm的滤过隙膜。足细胞表面也含有带负电荷的糖蛋白。 肾小球血管之间为系膜细胞，构成毛细血管小叶的中轴。由系膜细胞和基底膜样系膜基质组成，具支持作用。另具收缩、吞噬功能，并能产生基质和胶原，分泌生物活性介质等。 肾球囊为由脏层上皮细胞和附着于球囊基底膜的壁层上皮细胞构成。 肾小球的滤过作用不但受滤过膜形态结构的调节，还和滤过膜各层所带的电荷有关。基底膜的多聚阴离子蛋白多糖、脏层上皮细胞和内皮细胞表面带负电荷的糖蛋白，对带负电荷的血浆蛋白分子具有排斥作用。 肾小球肾炎（gbmara lonephritis GN） 一、概念 是一组以肾小损害为主的超敏反应性疾病。临床上常以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为特征。有原发性和继发性之分。前者原发于肾，后者继发于其他疾病（如糖尿病、红斑狼疮、过敏性紫癜等）而产生的肾疾患。以下讨论原发性肾小球肾炎 二、病因与发病机制 大多数肾炎免疫因素引起，主要机制为抗原体反应引起的变态反应。 能够引起肾炎的抗原有两大类： 1.内源性抗原：包括肾小球性（肾小球基底膜抗原、足细胞的足突抗 原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等）和非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等）； 2.外源性抗原：生物性病原体感染的产物、药物、异种血清等。 抗原、抗体复合物主要通以下两种方式引起肾炎： 1、原位免疫复合物形成：抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接 反应，形成复合物。已复制两种动物模型。 （1）抗肾小球基底膜肾炎：可能由于感染造成基底膜结构改变或由于基 底膜与某些病原微生物具有共同抗原以致交叉反应。抗体与GBN成分结合形成连续的线性荧光。 （2）Heymanm肾炎：病变与人膜性肾小球肾炎相似。抗原位于足突膜部 位，抗体在基底膜外侧足突膜处与抗原结合，并激活补体，形成典型的上皮下沉积物。免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。电镜显示上皮细胞与基底膜间的电子致密物沉积。 以上两种为肾小球本身抗原所致肾炎，原位复合物也可为抗体与植入性抗 原结合形成。免疫荧光检查常显示不连续的颗粒状荧光。 2、循环免疫复合物沉积：由非肾小球性内源性或外源性可溶性抗原引起， 相应抗体与之在循环中形成免疫复合物，随血流流经肾小球时沉积于局部。继而引起免疫损伤。（属亚型变态反应）。免疫荧光检查显示沿基底膜或系膜区出现不连续的颗粒状荧光。 免疫复合物在肾小球内的沉积受其体积大小与所带电荷的影响。含大量阳离子的复合物易穿过基底膜，沉积于上皮下；含大量阴离子的复合物不易通过基底膜，可沉积于内皮下，并可不引起肾脏损伤；电荷中性的复合物易沉积于系膜区。体积较大的复合物常在循环中被单核巨噬系统吞噬，不易沉积于肾小球。复合物的沉积还受肾小球血流动力学，系膜细胞的功能和滤过膜电荷等因素影响。 除免疫复合物外，针对肾小球细胞抗原的抗体可直接引起细胞损伤（抗体依赖的细胞毒反应，亚型变态反应）。 抗体介导的机制是引起肾炎的主要因素，现证明致敏的T淋巴细胞也 可引起肾小球损伤。 抗原体复合物或致敏的T淋巴细胞→损伤介质的激活或释放（如：补体）→炎症细胞浸润→释放损伤性质（如：蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸代谢产物等）→GBN降解、细胞损伤、肾小球滤过率下降。 三、基本病理变化 1、肾小球细胞增多（hypor cell larity），肾小球系膜细胞、内皮细胞、 上皮细胞增生，嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润所致。 2、基底膜增生：基底膜本身增厚或内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白 性物质沉积起→理化性状发生改变，通透性增高，代谢转换率变慢，不易被分解和清除→血管袢或肾小球硬化。 3、炎性渗出和坏死：急性可有中性粒细胞、纤维素渗出，血管壁可发生 纤维素样坏死，伴血栓形成。 4、玻璃样变和硬化：玻璃样变指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆 积。电镜下在细胞外出现无定形物质，成份为沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜及增多的系膜基质。严重时可导致毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，发生硬化。 四、临床表现 肾小球肾炎引起临床上不同的症状和体征，并可形成具有结构和功能联系的症状组合，即综合症（symdrome）。 相似的症状可由不同的病变引起，相似的病变也可引起不同的症状。 1、急性肾炎综合症（acute nephritic syndrome）：明显血尿、轻到中度蛋白有尿和水肿，并出现高血压。重者可有氛质血症或肾功能衰竭。常见于急性弥漫性增生性肾小球肾炎。 2、肾病综合症（nephrotic symdrome）：大量蛋白尿（≥3.5g/d）；低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）；全身性水肿；高脂血症和脂尿。关键因素是肾小球毛细血管损伤，通透性增高，血浆蛋白滤过增加，导致严重蛋白尿。可见于膜性肾炎，脂性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜性增生性肾炎，系膜增生性肾小球肾炎。 3、无症状性血尿或蛋白尿：主要见于IGA肾病。 4、快速进行性肾炎综合症（rapidly progressive nephritic syndnome）：出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿、无尿，伴氮质血液，引起急性肾衰竭。主要见于新月体肾炎。 5、慢性肾炎综合症：（chronic nephritic syndrome）：缓慢发生的肾衰竭，为各型肾炎终末阶段的表现。 6、氮质血症（azotemia）：肾小球滤过率下降引起血尿素氮（blood nrea nitrogen BNN）和血肌酐水平增高的改变。 尿毒症（uremia）：除氮质血症外，出现一系列自体中毒的表现。见于急性肾衰及慢性肾衰的晚期。 五、肾小球肾炎的病理类型 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞增生为主。大多数病例与感染有关，又称感染后肾炎。多发于儿童，主要表现为急性肾炎综合症。 1、病因和发病机制：由循环免疫复合物引起。感染为发病的主要因素。常见病原体为A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株。常发生于咽部或皮肤链球菌感染后1-4w。血清学检查可发现抗链球菌溶血素“O”增高。抗原抗体量接近平衡，抗原量稍多时形成的大小适度的可溶性免疫复合物易在肾小球内沉积→炎症。 2、病理变化：肉眼：双肾轻到中度肿大，包膜紧张，表现充血，称“大红肾”。有的病例肾脏表现及切面有散在粟粒大小出血点，称“蚤咬肾”。 镜下：双肾绝大多数肾小球广泛受累。肾小球体积大，细胞数量增多，内皮细胞和系膜细胞增生及嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。同时内皮细胞肿胀→毛细血管腔狭窄或闭塞，流经肾小球的血量减少。腔内可有纤维素沉积。→肾小管（近曲）上皮细胞发生变性，管腔内可出现圆柱状管型。间质充血、水肿、炎细胞浸润。 免疫荧光显示沿GBM和系膜区有颗粒状荧光。 由镜显示散在电子致密物，常见于脏层上皮组织与GBM之间，呈驼峰状。 3、病理临床联系：主要为急性肾炎Syndrome。 肾小球毛细血管受损→血尿（蛋白尿常不严重）； 肾小球滤过率降低及变态反应致毛细血管通透性↑→轻、中度 水肿，水钠潴留，血容量↑→HBP。 4、转归：95%儿童患者痊愈，成人则15%—50%愈后不好。 （二）快速进行性肾小球肾炎 病情迅速发展，由蛋白蛋、血尿迅速发展为少尿、无尿、肾功能进行性障碍。病理特征为大多数肾小球壁层上皮细胞增生形成新自体。 1.病因与发病机制 （1）I型RPGN：抗肾小球基底膜性疾病。基底膜出现IgG和C3钱状沉积。 部分患者抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床反复出现咯血，有肾功能改变，称肺出血肾炎综合症。 （2）Ⅱ型RPGN：为免疫复合物性疾病。特点为免疫复合物检出与大量新月体形成。 （3）Ⅲ型RPGN：免疫反应不明显型。部分患者为系统性血管炎 （如：结节性的动脉炎）的组成部分（血中可检出抗中性粒细胞抗体）。 2.病理变化：肉眼：双肾肿大、苍白，皮质表面可见散在点状出血。 镜下：大多数肾小球有新月体形成。主要是增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞堆积成层，在球囊壁层呈新月状或环状分布。其见有较多纤维蛋白，N、L浸润。 新月体早期以细胞成为分主，称细胞性新月体。以后纤维成分增多→纤维→细胞性新月体。最终全部纤维化→纤维性新月体。 肾小球囊腔闭塞，毛细血管受压萎缩，纤维化、玻变。肾小管上皮细胞玻变、萎缩、消失，肾间质水肿、炎细胞浸润、纤维增生。 电镜下，免疫荧光改变。 3.临床病理联系：早期，肾小球毛细血管损害→血尿、蛋白尿。新月体形成后，球囊腔阻塞→少尿、无尿、氮质血液。晚期，大 量肾小球纤维化、玻变→肾功能衰竭。 4、预后：较差。常于数周到数月死于尿毒症。 （三）慢性肾小球肾炎 为各种不同类型肾炎发展的最后阶段。有大量肾小球发生玻变和硬化。故又称慢性硬化性肾炎。常引起慢性肾衰。 1.病因和发病机制：多种类型肾小球肾炎均可转变而来，或无病史， 一发现已属慢性病变。以大量肾小球纤维化、硬化和玻变为特征。 2.病理变化：肉眼：双肾对称性缩小，颜色苍白，质地变硬，呈弥漫性细颗粒状外观，有颗粒性固缩肾之称。切面皮质变薄，皮髓分界不清。小动脉壁增厚、变硬，断面多开。 镜下：早期尚可见原肾炎病变。最终变化为：大量肾小球纤维化，玻变（均质、红染、嗜酸性物增多）。相应肾小管因缺血发生萎缩、消失。间质纤维化，炎细胞浸润，病变肾小球相互靠扰、集中。病变轻的肾单位代偿性扩大，肾小管扩张→纤维化、硬化收缩的肾单位与代偿扩张的肾单位交错存在，故而呈细颗粒状。 3.临床病理联系：主要为慢性肾炎综合症。（多尿、夜尿、低密变尿、贫血、高血压、氮质血症、尿毒症等）。 肾单位大量破坏→残存肾单位血流加快，GFR↑，肾小管重吸收功能有限→尿浓缩功能降低。 肾单位纤维化→Cap闭塞 ↓ →HBP 肾组织缺血→肾素↑ 肾单位破坏→epo↓→贫血 ↓ ↑ 体内代谢产物↑→抑制骨髓 肾单位破坏→代谢产物堆积，水、电解质，酸碱平衡紊乱→氮质血症、尿毒症。 4、预后：极差。常因尿毒症、高血压致心衰、脑出血死亡。