怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号 2005学年下学期 授课教师 伍世挥 教研室主任审核签名 吴和平  教学课题 病毒性肝炎 课时 授课时间 11月28日 11月29日 11月30日 12月1日 12月2日 月日    2  星期一 星期三 星 期三 星 期四 星 期五 星期  授课对象 04级临床医学专业 班级 9－12 5－8 1 -4 17-20 13-16   目的要求 1．掌握病毒性肝炎的基本病变。 2．掌握急、慢性重症肝炎的变特点。 3．熟悉病毒性肝炎的病因、发病机制及临床联系。  教学重点及难点 1．病毒性肝炎的基本病变； 2．病毒性肝炎的发病机制  教法与 学法  多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点。 2、启发式、提问式讲授。 3、讲授结束时，小结重点和难点的部分。 4、布置课外思考题。  课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学  教学 内容 与 时间 分配 1、病毒性肝炎的病因与传染途径 25min 2、病毒性肝炎的病理变化 35min 3、病毒性肝炎的临床病理类型 40min  复习 思考题 1、简述病毒性肝炎的传播途径及基本病变； 2、列出病毒性肝炎的临床基本病理类型。  参考资料  1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社，2004 2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001 3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京．人民卫生出版社 2001  自评 本次课能突出重点，解释难点。帮助学生理解所学知识，教学效果较满意。   二、病毒性肝炎 定义：病毒性肝炎（lival hepattis）是由肝炎病毒引起的以肝 细胞变性坏死为主要病变的一种传染病。 肝炎病毒6种：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型。 我国属病毒性肝炎高发区。欧美则较低。 （一）肝炎及发病机制 1．病因：6种肝炎病毒可引起肝炎，其中仅HBV为DNA病毒，其它均为RNA病毒。HAV与HEV为肠道传染，其它类型为输血、注射、密切接触等传染。 HDV为缺陷病毒，需与其它种共同感染。 甲肝与戊肝一般为急性肝炎。 乙肝5—10%转为慢性，丙肝>50%转为慢性。 乙、丙、丁肝炎均有可能转为肝癌。 发病机制：不十分清楚。 HBV引起病变主要通过细胞免疫反应。 在病毒毒力一样时，患者的细胞免疫反应强弱决定肝炎类型： 免疫反应过强者引起重症肝炎。 免疫反应正常引起普通肝炎。 缺乏免疫功能者成为不明显症状的病毒携带者。 （二）基本病变 以肝细胞的变性、坏死为主，伴炎细胞浸润，肝细胞再生，纤维组织增生。 1.肝细胞变性、坏死： (1)胞质疏松化和气球样变性（细胞膜通透性增加及线粒体受损）。 (2)嗜酸性粒细胞及嗜酸性坏死：常累及散在单个或几个肝细胞，胞质浓缩，嗜酸性增强，呈均质致密的深红色；后可致胞核亦浓缩至消失，胞质聚成深红色圆形小体（细胞凋亡）。 (3)点状坏死：散在灶状分布。仅累及一至几个细胞，伴炎细胞浸润。 (4)溶解性坏死：最常见。由高度气球样变的肝细胞发展而来。 (5)碎片状坏死：常见于肝小叶周边的肝细胞界板，坏死细胞坏死、崩解，呈带片状连结，称碎片状坏死。伴炎细胞浸润。常见于慢性肝炎。 (6)桥接坏死：为肝细胞的带状融合性坏死。常出现于小叶中央静脉与汇管区之间或两个小叶中央静脉之间及两汇管区之间。伴肝细胞增生（不规则）及纤维组织增生。常见于中、重度慢性肝炎。 2.炎细胞浸润：主要是淋巴细胞、单核细胞。 3.间质反应性增生及肝细胞再生。 Kupffer细胞增生肥大：肝内单核吞噬细胞系统的炎性反应。细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁。 间叶细胞及成纤维细胞增生：间叶细胞分化为多种组织细胞参与炎症浸润。反复发生严重坏死时大量成纤维细胞发展为肝硬化。 肝细胞再生：在肝炎恢复期或慢性阶段更明显。再生的肝细胞体积较大，核大，染色深，可有双核。 小结：肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死及嗜酸性小体形成对诊断普通肝炎有相对特征性；肝细胞大片坏死、崩解则为重症肝炎的主要病变。 （三）临床病理类型 现常用的分类：病因分类（六型）+临床病理分类（普通型及重型）。 急性普通型肝炎：最常见。广泛的肝细胞发生胞浆疏松化和气球样变为主的病变， 坏死较少，可有散在的点状坏死。少见嗜酸性小体。可完全再生修复（网状支架完整），黄疸型者可在毛细胆管形成胆栓。升高最常用，此酶在肝细胞浆含量最丰富 非特异性肝损害指标； 病理临床联系： 肉眼观：肝体积肿大（肝细胞肿大及炎细胞浸润），被膜紧张（肝区疼痛及压痛），表面光滑。 肝细胞坏死 酶入血 肝功能异常： （1）谷丙转氨酶GPT升高最常用，此酶在肝细胞浆含量最丰富 非特异性肝损害指标； 谷草转氨酶GOT，特意性不及GPT；另谷氨酸转肽酶（γ—GT）及乳酸脱氢酶LDH均可参考。 （2）血清蛋白：清蛋白降低，球蛋白由于免疫系统激活而 产生增多，使球蛋白增多，故血中白/球（A/G）比值降低； （3）胆色素：尿胆原，尿胆红素均增高，血中直接、间接胆红素均增高，以前者为主； （4）凝血酶原合成减少，凝血障碍。 急性肝炎大多恢复，甲型99%痊愈，乙型5—10%转为慢性，丙型50%转为慢性。  2、慢性普通型肝炎：病程持续半年以上者。 1）轻度慢性肝炎：变性广泛，有点状坏死灶，偶见碎片状坏死，汇管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。 2）中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，除灶状、带状坏死，有中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死，肝小叶有纤维间隔形成，小叶结构大部分保留。  3）重度慢性肝炎：肝细胞坏死广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。有纤维条索分隔肝小叶。 肝硬化（liver cirrhosis） 由多种原因引起肝细胞弥漫变性、坏死，即而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，肝脏的正常小叶结构和血液循环逐渐破坏和改建，使肝脏变形，变硬而形成肝硬化。 ① 最常见的类型为门脉性肝硬化（小结节型肝硬化）：早期体积正常或稍增大，后期体积缩小，硬度增加，表面呈大小相仿的小结节，直径<1CM。  镜下：正常肝小叶结构破坏，代之以假小叶。 假小叶：肝硬化的重要标志。假小叶由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等，肝细胞较大、核大、染色较深，小叶中央静脉缺如、偏位或有两个以上。  ② 临床病理联系 A、门脉高压症：（假小叶形成及肝实质纤维化压迫小叶下静脉，中央静脉及肝窦至门静脉回流受阻。或肝动脉与门静脉形成异常吻合支，动脉血流入门静脉，使后者压力增高。） 临床表现：a脾肿大（长期淤血）  b 胃肠淤血、水肿致患者食欲不振、消化不良； c 腹水； d 侧支循环形成， ①食管下段静脉丛曲张，出血。 ②脐周及腹壁静脉曲张，表现为“海蛇头”现象。 ③直肠静脉丛曲张，形成痔核——便血。  B肝功能障碍： 血清蛋白降低，A/G倒置，出血倾向。雌激素灭活减少肝掌、蜘蛛痔、黄疸等。， 3.重型病毒性肝炎：分急性和亚急性两种情况。 急性重型肝炎：起病急，病变进展迅速，病情重，病死率高。 临床上又称爆发型或电击型肝炎。起病10日以内出现症状。 特点：肝细胞坏死严重而广泛，肝组织大片溶解性坏死，坏死面积超过肝实质的2/3。中央部位严重，周边部位可残留少量变性的肝细胞，再生不明显。肝窦扩张、充血。Kupffer细胞增生肥大。坏死区及汇管区有淋巴细胞和巨嗜细胞为主的炎细胞浸润。肉眼下：肝体积显著缩小，左叶明显。重量减至600—800g，质软，被膜皱缩，切面呈黄色或红褐色，称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。 大量肝细胞迅速溶解坏死，可导致： 胆红素大量入血引起黄疸。 凝血因子合成障碍致出血倾向； ③ 肝功能衰竭，对各种代谢产物解毒功能障碍。 ④肝肾综合征。 b)亚急性重症肝炎：多由急性重症肝炎转变而来或起病时即较缓和，起病10日以上出现症状。 特点：大片肝细胞坏死+肝细胞结节状再生，网状纤维塌陷 再生时形成不规则结节。小叶内外可见炎细胞浸润。小叶周边部有小胆管增生并可形成胆栓。 肉眼观：肝体积有不同程度缩小，被膜皱缩，黄绿色，病程长者形成坏死后性肝硬化。