住院病历7 190097 第一次入院记录 姓名：吴干 性别：男 年龄：11岁（生于1991年11月7日） 民族：汉 籍贯：贵州 住址：番禺区沙头镇莲湖村大街20号 工作单位： 电话：84663164 入院日期：2002年1月30日上午10AM 病历申述者：患者 病历可靠性：可靠 主诉： 反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕1个月。 现病史： 患者1年来右鼻反复出血，每次量少，能自止，多次在番禺当地医院旧诊拟“鼻炎”予滴鼻等治疗，症状反复。近1个月来，自觉右鼻塞加重，伴流脓涕，有臭味，番禺人民医院CT检查示1、右鼻腔、上颌窦占位病变，今为进一步诊治入院。患者近1个月来体重明显下降（具体不详），觉头部有胀感，双耳听力稍下降，唇周无麻木，双眼无视朦，睡眠尚可，食欲可，二便无异常。 既往史： 既往无肺炎、肝炎、肺结核病史，无外伤及手术史，无食物、药物过敏史。 个人史： 出生原籍，无疫水接触史，无不良嗜好。 家族史： 家族中无类似病史，无遗传病史。 体格检查 T：36.9C P：80次/分 R：20次/分 BP：12/8KPA 营养稍差，发育正常，皮肤无黄染。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形呼吸平顺，，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心前区无隆起，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，活动如常，肛门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双外耳道通畅，无充血，双侧鼓膜完整，标致清，未见穿孔。双耳AC》BC，WT居中。 右侧鼻腔被肿物填满，表面糜烂，发出臭味，左侧鼻粘膜水肿，鼻甲肿胀，鼻中隔C形左偏。 右侧软腭饱满隆起，右鼻咽充满肿物，表面无糜烂，呈粉红色。会厌无红肿，双梨状窝未见肿物，双声带未查清。 初步诊断： 最后诊断： 右鼻腔肿物性质待查 治疗计划： 完善检查，明确诊断。 对症治疗。 明确诊断后进一步订治疗方案。 诊断依据： 反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕1个月，有消瘦史。 右侧鼻腔、鼻咽可见肿物，表面糜烂。 外院CT虱右侧鼻腔、上颌窦占位病变。 医生签名：陈观贵 2002年1月30日 病程记录 2002-1-30 3PM 患者吴干，男，11岁，因“反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕1个月”入院。入院体查右侧鼻腔被肿物填满，表面糜烂，有臭味，后鼻孔可见肿物，右侧软腭饱满隆起，番禺人民医院CT检查示1、右鼻腔、上颌窦占位病变2、上颌窦、筛窦炎症。入院诊断：右鼻腔肿物性质待查。诊断要点：1、反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕1个月，有消瘦史。2、体查：右侧鼻腔、鼻咽顶右侧可见肿物，软腭饱满。3、外院CT示右侧鼻腔、上颌窦占位病变。治疗计划：完善检查，明确诊断；对症治疗；择期手术。 陈观贵 2002-1-31 今天上午黄振先教授查房，检查病人，指示可于右鼻腔取活检，今上午在治疗室表麻下行右鼻腔肿物活检，见肿物表面为坏死物，不易去除，钳取组织坚韧，不易取出，出血多，予凡士林纱条一条填塞止血，取出物送病理。 严小玲 2002-2-1 今天黄振先教授查房，建议行MR检查明确肿物范围，家人同意该项检查。 刘绮明 2002-2-2 患者夜间睡眠时呼吸声大，无涕血，昨天已行鼻部MR检查，结果未回；病理结果也未回。 刘绮明 2002-2-5 MR结果已复，提示：右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤（纤维血管瘤？肉瘤？），副鼻窦炎。病理结果为：坏死组织，炎性肉芽及疤痕组织。黄振先教授指示：由于病儿肿瘤范围较大，易出血，术前先行肿瘤滋养动脉栓塞，再行手术治疗，以减少术中出血。由于春节将近，故嘱病人先出院，节后再手术治疗。 赖荷 第二次入院记录 姓名：吴干 性别：男 年龄：11岁（生于1991年11月7日） 民族：汉 籍贯：贵州 住址：番禺区沙头镇莲湖村大街20号 工作单位： 电话：84663164 入院日期：2002年2月25日上午10：20AM 病历申述者：患者父亲 病历可靠性：可靠 主诉： 反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕2个月。 现病史： 患者1年来右鼻反复出血，每次量少，能自止，近2个月来，自觉右鼻塞加重，伴流脓涕，有臭味，今年1月30日拟“右鼻腔肿物性质待查”收入我科，入院后行MR检查提示右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤（纤维血管瘤？肉瘤？），副鼻窦炎。病理结果为：坏死组织，炎性肉芽及疤痕组织，由于肿物范围大，手术可能出血会多，术前要先行肿瘤滋养动脉栓塞，再行手术治疗，以减少术中出血。由于春节将近，病人先出院，现节后再收入院进一步治疗。近2个月来，夜间睡眠欠佳，张口呼吸，鼾声较大，头部有胀感，双耳听力稍下降，无耳鸣，牙齿无麻木、疼痛，松动，可普食，二变如常，体重无明显下降。 既往史： 个人史： 家族史：见上次住院记录。 体格检查 T：36.5C P：80次/分 R：18次/分 BP：10/6.5Kpa 发育正常，营养稍差，自动体位，神志清醒，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，唇甲无发绀。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器检，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双耳廓无红肿、畸形，双耳道通畅，双耳鼓膜完整，标致清，未见充血、穿孔。 右侧鼻腔见肿物堵塞，表面糜烂，有白色伪膜，脓液附着，左鼻腔见粘涕，鼻中隔C形左偏。 鼻咽部被肿物占据，表面粉红色，有粘涕。 咽淡红，软腭饱满隆起，双侧扁桃体不大，会厌无红肿，双梨状窝对称，未见肿物，双声带窥视欠清。 初步诊断： 最后诊断： 右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？ 鼻咽、右鼻腔纤维血管瘤 治疗计划： 常规检查。 尽早行右颈外动脉栓塞。 肿物摘除。 诊断依据： 1、反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕2个月。 2、检查：右侧鼻腔见肿物堵塞，表面糜烂，鼻咽部被肿物占据。 MR检查提示右侧鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？ 医生签名：刘绮明 2002年2月25日 2002-2-25 吴干，男，11岁，因“反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕2个月。”入院。上次住院MR检查提示右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤，怀疑纤维血管瘤？肉瘤？现再次入院先行肿瘤滋养动脉栓塞，再行手术治疗。入院时体查：T、P、R、Bp正常，营养稍差，面色苍白，右侧鼻腔见肿物堵塞，表面糜烂，有白色伪膜，脓液附着，左鼻腔见粘涕，鼻中隔C形左偏。鼻咽部被肿物占据，表面粉红色，有粘涕。软腭饱满隆起。入院诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？治疗措施：1、常规检查。2、尽早行右颈外动脉栓塞。3、肿物摘除。 刘绮明 2002-2-25 刚才突然右鼻腔出血，较大量，予麻黄素棉球堵塞后血止。 刘绮明2002-2-26 黄振先教授建议术前先行右侧颈外动脉栓塞，已联系放射科，拟下午进行。因患者近日反复右鼻腔出血，面色苍白，今天输红细胞200ML。今天检查：右鼻腔堵塞棉球已脱出，未见活动性出血。 刘绮明2002-2-26 5PM 今午在放射科行双侧颈外动脉造影术及选择性肿瘤血管栓塞术，常规消毒铺巾，全麻下穿刺右腹动脉，插管至双侧颈外动脉，造影发现由双侧颌内动脉发出大量肿瘤血管，超选择插管后，注入500uPVA及明胶海绵栓塞至完全栓塞。术程顺利，患者无明显异常反应，术后右腹股沟区压迫止血，包扎后车床安返病房。 陈德基 手术前总结1 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：鼻腔、鼻咽纤维血管瘤（右）？ 诊断依据： 1、反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕2个月。睡眠时张口呼吸，鼾声大。 2、检查：右侧鼻腔，鼻咽部被肿物占据。 手术适应症： 1、诊断尚未明确。 2、保证呼吸道通畅。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 家属及组织意见：同意手术 手术方法： 麻醉：基+局麻 手术困难估计和预防并发症措施： 麻醉意外，危及生命。 中、术后出血。 术后感染。 可能拔管困难，长期带管。 气胸、皮下气肿。 其他： 手术后诊断：鼻腔、鼻咽纤维血管瘤（右） 拟行手术日期：2002，2，26 手术者：赖永绿、张建国 科主任：赖荷 主治医师：刘绮明 住院医师：刘绮明 实习医师： 手术记录1 手术日期：2002年2月26日时 急诊手术 术前诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？ 术后诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？ 手术名称：气管切开术 手术者：张建国 助手：赖永绿 黄振先指导 器械士： 麻醉方法：基+局麻 麻醉师： 取仰卧头后仰位，常规消毒术野皮肤包头铺无菌单巾，用1%利多卡因做局部浸润，切开皮肤、皮下，达气管前壁，用 1%利多卡因0.5ML，注入气管，切开气管，防入五号气管套管，止血，缝合伤口，术毕，手术顺利，麻醉满意。 记录者：张建国 2002年2月26日 术后记录 2002-2-26 6：00PM 刚才在手术室基+局麻下行“气管切开术”，术中过程顺利，放置5号金属气管套管，术后病人已清醒，用车床送返病房，予抗感染治疗。 刘绮明 2002-2-27 10：00AM 患儿精神疲倦，夜间可安睡，，气管套管通畅在位，分泌物不多，呼吸平顺，诉颈部伤口轻痛，有低热，右腹股沟敷料无渗血，继续加压包扎，制动，拟明天送手术室全麻下行“右鼻侧切开右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤摘除术”，因患者年龄小，肿物范围大，出血会多，接近颅底，手术危险性极大，黄振先、张建国教授建议术前报告医务科，请麻醉科会诊，并向家人交代病情，说明手术的必要性、危险性，并作术前签字。 刘绮明 2002-2-28 1：30AM 患耳突右鼻出血，量多，即予Merocel一条右鼻腔填塞，并予立止血肌注。密切观察。 黄敏齐 手术前总结2 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？ 诊断依据： 1、反复右鼻出血1年，鼻塞伴脓臭涕2个月。 2、检查：右侧鼻腔、鼻咽部被肿物占据，易出血。 3、MR检查提示鼻咽部肿物，纤维血管瘤？肉瘤？ 手术适应症： 诊断鼻咽纤维血管瘤可能性大。 一般情况尚好。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 备同型血1200ML 家属及组织意见：同意手术 手术方法：右鼻侧切开右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤摘除术 麻醉：气管插管全麻 手术困难估计和预防并发症措施： 麻醉意外，危及生命。 术中、术后大出血。 术后感染。 术后复发。 脑脊液鼻漏。 影响视力。 影响面容。 其他： 手术后诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤 拟行手术日期：2002，2，28 手术者：张建国、黄振先、刘绮明 科主任：赖荷 主治医师：刘绮明 住院医师：刘绮明 实习医师： 手术记录2 手术日期：2002年2月28日8AM时 择期手术 术前诊断：右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤？ 术后诊断：右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤 手术名称：右鼻侧切开鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术 手术者：张建国 助手：1、赖荷2、刘绮明 黄振先指导 器械士： 麻醉方法：气管切开插管全麻 麻醉师：赖麻师 取仰卧头仰位，常规消毒术野皮肤，包头铺无菌单巾，沿右内此，鼻侧，上唇正中切开皮肤，缝扎上唇A，分离梨状窝孔周软组织，咬断鼻骨，扩大梨状孔，进入术腔。术中见右鼻腔、右上颌窦、右翼腭窝、右鼻咽部肿物侵占，鼻中隔向左压迫，肿物的蒂位于鼻咽后，右外侧壁及右翼腭窝，组织韧，易出血，术中分次剪除，根部沿骨壁分离。前后鼻孔填塞，分层缝合伤口，术中出血1600ML，输血2000ML，术中冰冻为鼻咽纤维血管瘤，麻醉满意，术后回恢复室。 记录者：张建国 2002年2月28日 术后记录 2002-2-28 2：15PM 刚才在手术室气管插管全麻下行“右鼻侧切开鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术”，术中见肿物基底部较宽，位于翼腭窝，肿物上达颅底，下至软腭，完整摘除，术中冰冻结果为血管纤维瘤，术中出血约2000ML，过程顺利，生命体征平稳，送麻醉科恢复室，予抗感染、止血处理。 刘绮明 2002-3-1 术后第一天，患儿精神疲倦，有低热，诉伤口疼痛，口吐出物无带血性，今天张建国主任查房建议拔除尿管，可进食流质，气管套管气囊放掉，明天可放小号的气管套管，今天加用福德静注，加强抗感染。 刘绮明 2002-3-2 术后第二天，患者发热，伤口疼痛，进食少，今天换8号分叉金属气管套管，棉部伤口暴露；右侧面颊，眼睑肿胀，右眼视力下降，查血常规，WBC：11.44X10 9/L，RBC：3.7X10 12/L，Hb：9.1g%，急诊九项：PRO：50.87g/l，GLU：7.04mmol/L，石蜡病理报告右鼻腔及鼻咽部纤维血管瘤，继续抗感染、止血处理。 刘绮明 2002-3-3 术后第三天，患者仍发热，伤口疼痛减轻，进食流质，无活动性出血情况，右面颊部、眼睑肿胀减轻，今天停用立止血静推。 刘绮明 2002-3-4 患者一般情况好转，无发热，进食半流，无头痛，无鼻出血情况，伤口无感染征，面颊部肿胀减轻。 刘绮明 2002-3-5 患者精神好，无发热，右面颊伤口无感染征，右眼睑肿胀基本消退，气管套管通畅在位，今改2级护理，今天停用福德，VitC静滴。 刘绮明 2002-3-7 患者无发热，无头痛，无视力下降等，黄振先教授查房时建议迟些再拔右鼻腔填塞纱，现术后1周，昨天拔除左鼻腔碘仿纱一条，少许渗血，面部伤口无感染征。 刘绮明 2002-3-9 3月7日晚上面部伤口穿破，有脓液流出，昨天、今天先后拔除右鼻腔碘仿纱条共4条，无明显活动性渗血，面部伤口局部有痂皮附着，未见脓液流出，已报院内感染。张建国教授查房：伤口感染是由于鼻腔填塞物停留时间长引起的，但过早拔怕引起出血。分次缓慢拔除。 刘绮明 2002-3-11 患者仍低热，今天拔除右鼻腔碘仿纱条3条，无活动性出血情况，面部伤口无再流脓，黄振先教授建议间拆线。 刘绮明 手术前总结3 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：鼻咽纤维血管瘤摘除术后 诊断依据： 1、28/2手术室全麻下行“右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术”，现术后2周。 2、鼻咽塞子在位。 手术适应症： 诊断明确 鼻咽塞子已停留2周，够时间取出。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 家属及组织意见：同意手术 手术方法：取鼻咽塞子 麻醉：气管插管全麻 手术困难估计和预防并发症措施： 麻醉意外，危及生命。 术后出血。 如有出血，需重新填塞。 其他： 手术后诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤 拟行手术日期：2002，3，15 手术者：黄振先、刘绮明 科主任：赖荷 主治医师：刘绮明 住院医师：刘绮明 实习医师： 手术记录3 手术日期：2002年3月15日9AM时 择期手术 术前诊断：鼻咽纤维血管瘤术后 术后诊断：鼻咽纤维血管瘤术后 手术名称：拔除鼻咽塞子 手术者：刘绮明 助手：黄振先教授 器械士： 麻醉方法：气管插管全麻 麻醉师：林斌 病人平卧，取出气管套管，由麻醉师重新插管全麻，解开前鼻孔塞子，缓慢取出鼻咽塞子，塞子表面无血污，检查右鼻腔见残留碘仿纱条，全部取出后见咽后壁少许渗血，重填一Merocel靠后，无活动性渗血。面部破溃处缝合两针，术后换原8mm气管套管，病人未完全清醒，送麻醉科恢复室。 记录者：刘绮明 2002年3月15日 术后记录 2002-3-15 10：30AM 刚才在手术室全麻下行“拔除鼻咽塞子”，取出右鼻腔碘仿纱条及鼻咽塞子，局部少许渗血，重填一Merocel后未见活动性渗血，术后病人未清醒，送麻醉科恢复室。 刘绮明 2002-3-16 患者一般情况好，无发热，张建国主任建议拔除右鼻腔Merocel，未见活动性出血情况，今天始堵管，注意呼吸情况，改口服药治疗。 刘绮明 2002-3-17 患者无发热，呼吸平顺，无咳嗽，痰不多，无鼻塞，流涕，无涕血，继续堵管，观察呼吸情况。 刘绮明 2002-3-18 经48小时堵管，呼吸平顺，今天予拔管，用蝶形胶布拉拢气管瘘口，拔除右锁骨下静脉置管。 刘绮明 2002-3-20 患者无发热，无鼻塞、流涕、头痛，发音好，呼吸平顺，自觉无漏气，继续用蝶形胶布拉拢瘘口，明天伤口拆线后予以出院，出院后门诊复查。 ` 刘绮明 术前讨论 时间：2002，2，27 11：30AM 地点：耳鼻咽喉科 参加人员：黄振先教授、张建国教授、赖荷副主任、刘绮明主治医生、赖永绿进修医师、武彦护长 讨论内容： 刘绮明： 1、汇报病史 2、术前准备充分，与家人交代清楚。 手术选择鼻侧切开暴露好些，注意出血问题。 赖永绿： 患者年龄小，手术切口尽量避免影响面容，可否考虑软腭切口。 赖荷： 诊断未明确，与病史、CT表现诊断纤维血管瘤可能性大。 患者年龄小，出血，手术考虑鼻侧切开，手术尽量快些切除。 张建国： 诊断不明确。纤维血管瘤？肉瘤？MR颈外动脉造影考虑肉瘤多些，但临床上首先考虑纤维血管瘤多些，但无论如何也要切除。 手术方法：选择鼻侧切开，考虑出血、眼视力、影响颅内、硬腭明显下塌 栓塞前后一些问题。 术前与家人交代清楚。 黄振先： 不论诊断如何，均要手术，肿物以扩张性生长为主。 手术选择鼻侧切开。 手术关键：手术范围，肿瘤附着只在蝶窦底壁；手术速度要快；尽量保护颅底、斜坡；是否使用控制性低血压，由麻醉师决定；主要是出血问题。 讨论结果： 术前充分准备。 术中冰冻。 与家人交代清楚。 记录：刘绮明