住院病历4 191793 姓名：陆志洪 性别：男 年龄：49岁（生于1953年8月15日） 民族：汉 籍贯：广州 住址：广州市中山大学东南区266-104房 工作单位： 电话：84037502 入院日期：2002年4月4日下午4PM 病历申述者：患者本人 病历可靠性：基本可靠 主诉： 误咽鱼刺后胸骨后疼痛20小时。 现病史： 患者于昨天晚上8时许进食时误咽鱼刺，为鱼头处鱼刺，当时觉胸骨后针刺样疼痛，自行强吞饭团，欲将鱼刺咽下，吞饭团后觉胸骨中下段后针刺样疼痛，当时无仓咳，无气促无吐血，无呼吸困难，睡至半夜时疼痛加重，今晨无发热，无排黑便，仍觉胸骨下段疼痛，到中山二院就诊，食道吞钡照片在T6水平见挂棉征，食管壁外见线样造影剂外漏入纵隔，诊断为食管中段（T6水平）异物并食管纵隔瘘，到我院门诊就诊“食管中段合并食管瘘”收入院，自患病以来，精神尚可，睡眠差，今日未进食，大小便如常。无发热。 既往史： 既往体健，否认有肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、糖尿病及心脏病病史，无外伤及手术史，未发现食物、药物过敏史。 个人史： 原籍生长，无疫水、疫区接触史，无长期放射线、化学毒物接触史，无烟酒不良嗜好。婚育史： 已婚已育，育一子，体健。 家族史： 父母健在，否认家族性传染病史。 体格检查 T：36.8C P：80次/分 R：18次/分 BP：14/8KPA 发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，对答切题，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-）肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无活动受限，双下肢无浮肿，肛门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双耳廓无畸形，双耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清。。 外鼻无畸形，双鼻粘膜淡红，双下鼻不大，无涕。 鼻咽粘膜光滑，未见肿物。 咽稍红，双侧扁桃体无肿大，无脓点。会厌无红肿，双梨状窝对称，双声带活动好。下咽未见异物。 初步诊断： 最后诊断：食管异物（鱼骨）合并食管穿孔（胸段） 食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔（胸段） 治疗计划： 禁食，补液，抗炎治疗。 尽早行食管异物取出术，防止纵隔感染。 诊断依据： 有异物史，自觉胸骨后疼痛 食管吞钡照片报“食管中段（T6水平）异物并食管纵隔瘘”。 医生签名：袁旭平/何江 2002年4月4日 病程记录 2002-4-4 患者陆志洪，男，49岁，因“误咽鱼刺后胸骨后疼痛20小时。”入院。患者于昨天晚上8时许进食时误咽鱼刺，为鱼头处骨刺，当时觉胸骨后疼痛，自己强咽饭团，欲将鱼刺咽下，但引起胸骨下段后部疼痛，无仓咳，无气促，无吐血，今早无发热，无排黑便仍觉胸骨下段后疼痛，到中山二院就诊，食道吞钡照片见T6水平钡剂外溢，诊断为食管纵隔瘘。下午到我院住院治疗。既往体健，否认心脏病、肾病、肝炎、糖尿病史。入院时体查：一般情况好，T：36.8C、心率：86次/分，律整，无杂音、呼吸平顺，双肺呼吸音清，无罗音，肝脾肋下未扪及。专科情况：咽稍红，口咽、下咽未见异物。，双梨状窝对称，颈部无皮下气肿。入院诊断：1、食管异物（鱼骨）2、食管穿孔（胸段）。治疗措施：禁食、补液、抗炎治疗。尽早行食管异物取出术，防止纵隔感染。 袁旭平 2002-4-5 2：30PM 患者一般情况好，诉胸骨后疼痛，梗阻感消失。今早体温37.5C，颈部、胸部无皮下气肿。按黄振先教授查房示行纤维胃镜检查了解异物情况。上午11：40AM纤维镜检查见在距上切牙27CM处有异物，约1点-7点方向刺入食道壁，无活动性出血。按翁盛贤主任示急诊行食管镜检查+异物取出术，术后置胃管，家属已签字同意手术。 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：1、食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔 诊断依据：1、有异物史，自觉胸骨后疼痛。 2、食管吞钡照片示“食管中段异物并食管纵隔瘘”。 手术适应症： 诊断明确。 一般情况好，可耐受手术。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见：同意手术 手术方法：食管镜检查+异物取出术 麻醉：局麻 手术困难估计和预防并发症措施： 麻醉意外，危及生命。 术后感染 术中出血，损伤邻近器官。 4、严重心律失常。 5、术后功能障碍 6、伤口愈合不良。 7、其他意外：如窒息、死亡、纵隔感染、衰竭死亡、食管穿孔、未见异物或未能取出异物。 其他： 手术后诊断：1、食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔 拟行手术日期：2002，4，5 手术者：翁盛贤、袁旭平 科主任：赖荷 主治医师：袁旭平 住院医师：袁旭平 实习医师：何江 手术记录 手术日期：2002年4月5日15时 急诊手术 术前诊断：1、食管异物 2、食管穿孔 术后诊断：1、食管异物（鱼刺） 2、食管穿孔 手术名称：食管镜检查+异物取出术 手术者：翁盛贤 助手：袁旭平、刘绮明 器械士： 麻醉方法：1%丁卡因表麻 麻醉师：术者 用1%丁卡因表麻粘膜三次后，患者平卧，消毒，铺巾，助手抱头。用40CM长食管镜，置入口腔插入食管，至28CM处见有一异物，近横位，未见活动性出血，向下稍入镜后左侧一端离开管壁，在管腔可见一点状溃烂、充血处，无脓性分泌物引流。再向下入镜至35CM，未见异常，遂退镜。手术过程顺利，术后患者无不适，无颈胸部皮下气肿。见异物长约2.8CM，两端锐利。术后患者无不适，步返病房。 记录者：袁旭平 2002年4月5日 术后记录 2002-4-5 刚才在手术室局麻下行食管镜检查+异物取出术，术中见在距上切牙28CM处见有一鱼刺，取出后见异物两端尖锐，约2.8CM，在距上切牙28.5CM处见食管壁11点处有一点状溃烂，无脓性分泌物流出。手术过程顺利，术后患者无不适，步返病房。禁食、补液、抗炎治疗，停留胃管鼻饲，注意生命体征的变化。 袁旭平 2002-4-6 术后第一天，患者一般情况尚可，诉颈部有轻微疼痛，有低热，无呼吸困难，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻、无排黑便，精神、睡眠尚好，大小便正常，查体：T：37.5C，无颈胸部皮下气肿，继续禁食，抗炎、补液治疗。再次嘱患者勿吞唾液，停留胃管鼻饲，继续观察病情变化。 袁旭平/何江 2002-4-7 术后第二天，患者作日午后有低热，：37.7C，无畏寒，无头晕、头痛，无呼吸困难，无颈部及胸骨后疼痛，无腹泻，无排黑便，精神、睡眠好，大小便正常，查体：颈部、胸部无压痛，无皮下气肿，继续抗炎、补液、禁食治疗。 袁旭平/何江 2002-4-8 术后第三天，患者有午后低热，T：37.6C，无畏寒、头晕、头痛，无颈胸部疼痛，无呼吸困难，无排黑便，精神、睡眠好，大小便正常，颈、胸部无压痛，无皮下气肿，治疗同前。翁盛贤主任查房，同意目前治疗。 袁旭平/何江 2002-4-10 术后第5 天，患者一般情况好，无咽痛，无发热，无气促，无腹痛，排黑便。检查见颈部无肿胀，无发热。会厌无红肿，双侧梨状窝对称，未见肿物及溃烂，继续禁食、补液、抗炎对症治疗。术后1周复查X光。 袁旭平2002-4-12 1PM 患者一般情况好，无发热，无咳嗽及咯血。颈部无肿胀，今天复查食管钡透未见异常。按赖荷主任示拔除胃管，半流饮食，嘱患者暂勿进食太多。 袁旭平2002-4-13 9AM 患者一般情况好，无发热，无咽痛，无气促，无胸骨后疼痛。颈部无气肿，进食半流，无不适。病情稳定，今天出院。 袁旭平