鼻咽癌 （carcinoma of nasopharynx） 广州医学院第二附属医院耳鼻喉科 翟锦明 一．概况 鼻咽癌最早报告于1837年（Durand—Fardel） 1901年Jackson收集英、法、德、意四国文献共13例。 1911年Trotter描述NPC引起听力障碍、软腭运动障碍、三叉神经痛（Trotter氏三联征）。 1923年Thmson在广州博济医院首次报告拟鼻咽癌肿块90例。 1935年（程玉）1940（秦光煜）报告经病理活检证实的NPC病例。至1965年，全国23省49城市报告NPC12000例以上。 1964—1982年，中山医肿瘤医院共诊治NPC51103例，占全身恶性肿瘤的32.06%，占头颈部恶性肿瘤的78.41%，均居冠。 一．概况 患病率：39.84／10万人口。 发病率：14.68。 死亡率：8.73。 性别：男：女＝2.43:1 年龄：３--86岁，多见于30－60之间。 二.鼻咽癌病因和流行病学状况 l.鼻咽癌的分布特点和流行趋势 （1）明显地区性 鼻咽癌又称广东瘤（CantonCancer)。好发于广东、广西、福建、湖南等省，香港和台湾地区发病率亦高，上海和北方地区则少见。广东省肇庆,佛山,广州和广西梧州是鼻咽癌的高发地区。四会市是世界上鼻咽癌发病率和死亡率最高的地区。黄腾波等 1986－ 1995年对广东省四会市、广州市近6万人进厅鼻咽癌发病的前瞻性研究，前者鼻咽癌检出率为 77.8 8/10万人年（男）和 32.35/10万人年（女）；后者为19.02/10人年（男）和9.45/10万 l.鼻咽癌的分布特点和流行趋势 （2）人群易感性 操广州方言 a.国内移民 b.国外移民 （3）家族癌史 （4）民族与传统生活习惯 （5）致病因素的相对稳定性 2.病因 （1）EB病毒： （a）从鼻咽癌组织中可分离出带EB病毒的类淋巴母细胞株，分离阳性率为 68 7％，这些细胞株均带有 EB病毒抗原，少数可在电镜下找到EB病毒颗粒； （b）鼻咽癌患者体内不仅存在高滴度抗EB病毒抗体，而且其抗体水平随病倩发展而变化； （c）IgA抗体对鼻咽癌具有比其它抗体高的特异性； （ d）鼻咽癌低分化和未分化者的EB病毒核抗原（EBNA检测为100％阳性，而头颈部其他肿瘤全部为阴性。 2.病因 (2)遗传因素：鼻咽癌是许多微效累加基因和某些环境因素等共同作用引起的多基因遗传疾病。 鼻咽癌的染色体异常 鼻咽癌中癌基因的改变： 鼻咽癌肿瘤抑制基因的改变： (3)环境因素 亚硝胺类化合物 微量元素 三.病理 1.未分化类：多形细胞癌 2.低分化类：大圆形细胞癌，梭形细胞和 鳞状上皮癌Ⅲ级。 3. 高分化类：鳞状上皮癌Ⅰ.Ⅱ级，基底细 胞癌，腺癌 四.临床症状和体征 1.鼻部症状： （1）回缩性涕血：早期少量涕血，常见晨起吸鼻后痰中带血或捍鼻时涕中带血丝。晚期可大量出血。癌肿呈渍疡型、菜花型或浸润型者较易出血。以出血为初发症状者约占21％－26％。 四.临床症状和体征 1.鼻部症状： （2）鼻阻塞：多为单侧持续进厅性加重的鼻塞。晚期为双侧鼻塞。主要因肿瘤位于鼻咽顶前壁堵塞后鼻孔引起鼻塞。 四.临床症状和体征 2.耳部症状： 原发于鼻咽侧壁，咽鼓管圆枕或咽隐窝的癌肿可堵塞、压迫咽鼓管咽日而出现该侧耳呜、耳闷胀堵塞感、听力下降。检查见鼓膜内陷、鼓室积液等渗出性中耳炎的表现。以此为初发症状者约占 12％－20％。 四.临床症状和体征 3.颈部肿块： 颈深淋巳结上群的前组（胸锁乳突肌上段前缘，二腹肌后腹下方）或后组限突尖下方和胸锁乳突肌深面）。 肿块无痛、质硬固定、进行性增大。 一部分可转移至颈后三角区的副神经淋巴链。 鼻咽癌容易发生颈淋巴结转移，约占 60％－86％，其中半数为双侧转移。 以此为首发症状者约占 24％－ 75％。有的无耳鼻痛和头痛症状，仅以颈淋巴结肿大为初发症状，多见粘膜下型。 四.临床症状和体征 4.头痛： 早期:部位不固定，呈间歇性。 晚期:持续性偏头痛，部位较固定， 以病侧颞部或顶、枕部为主。 以此为初发症状者约占 69％。 放疗后患者再出现头痛，可能为肿瘤复发应引起重视。 四.临床症状和体征 5. 颅神经受损症状： 常先损害V、Ⅵ颅神经，致三叉神经痛、麻木、复视等。 继而可累及第IV、Ⅲ、Ⅱ、I颅神经，可出现剧烈头痛、眼球运动障碍、眼球固定、失明、上睑下垂等症状。 第IX、X、Ⅺ、Ⅻ颅神经和颈交感神经节损害而出现软腭麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、饮食呛咳、耸肩无力、舌肌瘫痪、伸舌偏斜及Horner’s综合征（瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂缩小及同侧面部汗）。 有颅神经受累症状的患者约占31%－57%。 四.临床症状和体征 6.远处转移症状： 多在颈淋巳结转移后再经血行转移，以骨、肺、肝较常见，多器官同时转移也可见。远处转移率约5%-27%。 7.特殊表现 （1）儿童期鼻咽癌 （2）鼻咽癌合并皮肌炎 （3）妊娠甫乳期的鼻咽癌 （4）头颈部隐性癌 五.诊断 1.病史和症状分析 南方人，中年男性，耳鼻症状持续2星期以上，伴有同侧头痛者，颈部无痛包块逐渐增大者。 五.诊断 2.耳鼻检查： 鼓膜充血，内陷，液平面。 五.诊断 3.鼻咽检查： 好发部位：顶后壁及咽隐窝 形态：结节型 菜花型 溃疡型 浸润型 粘 膜下型 混合型 鼻咽癌形态 鼻咽癌形态 鼻咽癌形态 五.诊断 4.颈部触诊： 乳突尖前下方，下颌角后方，胸锁乳突肌深面（或二腹肌后腹深面）的颈深上组淋巴结。 五.诊断 5.影像学检查：X光照片，造影，CT，MR 五.诊断 6.细胞学检查：阳性90% 7.病理学：确诊手段 8.血清学：EB病毒抗体检测 VCA-IgA ＞1:10 阳性率达90，对诊断具有很大意义。此检查还可作为疗效和预后的观察指标。放疗后VCA－IgA抗体随患者存活时间的延长而逐渐下降。若患者放疗后VCA－IgA抗体下降后又回升至放疗前水平，提示肿瘤复发或远处转移可能。 六.鉴别诊断 与鼻咽腺样体、结节、炎症、血管纤维瘤 颈淋巴结结核、炎症；颅内肿瘤等鉴别 七.治疗 1.放疗 首选 体外照射 钴射线、直线加速器的高能光子、电子感应加速器的B射线等。 照射野 面颊联合野加下颈锁骨上区切线野 根治性照射剂量 原发灶一般为60－80Gy，如有颈部转移灶，放射剂量与鼻咽原发灶各半。 生存率 早期鼻咽癌（I－Ⅱ期），5年生存率达 60％－100％，而晚期鼻咽癌（Ⅲ－IV期）的 5年生存率为10％－40％。 放疗 立体定向放射外科（伽玛刀） 常用于对常规放疗后鼻咽癌的残留组织或常规放疗后仍不能控制及放疗后再次复发者。分次伽玛刀治疗以每次5－6Gy，重复5－6次。根据曹永珍等观察统计的一组患者中，在治疗后1个月，肿瘤都有不同程度缩小，在治疗后3个月，有80％患者的肿瘤消失。 七.治疗 2.手术 手术方法不作为首选的治疗方法，而是作为一种挽救性手术方法。有比较严格的适应证：（l）放射性治疗后原发灶不能控制或有复发灶征象者；（2）颈淋巴结转移不能控制或有复发征象者；（3）局部病灶复发但颅底未受累或颅神经未受累者；（4）无远处转移者；（5）颈部转移灶在放射治疗3－6个月后不小者或仍大于3cm者。 治疗 3.化疗 5-FU、环磷酚胺，表阿霉素（ EPI）、紫杉醇等。化疗的方法也很多，有单一药物化疗，也有联合用药化疗，而以联合用药的方法为多。 思考题 1.鼻咽癌的好发部位在哪？ 2.NPC的临床症状有哪些？ 3.NPC的首选治疗方法是什么？