住院病历6 190098 姓名：马思义 性别：男 年龄：60岁（生于1938年12月24日） 民族：汉 籍贯：潮阳 住址：新港中路375号9栋601房 工作单位： 电话：61253351 入院日期：2002年1月30日上午10AM 病历申述者：患者 病历可靠性：可靠 主诉： 声嘶1+年，加重1周。 现病史： 患者于1年前开始出现声嘶，无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，无伴咽痛、发热、吞咽困难，未予以特别处理，一年来间中可自行稍减轻。近一周来声嘶加重，于1月25日在本科行纤维喉镜检查示：喉癌？并作病理活检示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊收入院，患病以来胃纳、睡眠一般，二便正常。无仓咳及吞咽不适。 既往史： 否认肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、心脏病、肾病病史，无外伤及手术史，无食物、药物过敏史。 个人史： 在原籍出生长大，无疫源接触史，近两年来有烟嗜好，约每天一包。已婚 家族史： 家族无肝炎、肺结核传染病人，无遗传性疾病。 体格检查 T：36.5C P：80次/分 R：20次/分 BP：15/9KPA 发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，对答切题，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无活动受限，双下肢无浮肿，肛门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双乳突无压痛，外耳廓无畸形，外耳道通畅，鼓膜未见充血及穿孔。双耳AC》BC，WT居中。 双下鼻甲稍大，各鼻道未见新生物及脓性分泌物。 鼻咽对称，未见新生物。 咽淡红，双侧扁桃体不大，未见脓点。会厌无红肿，双梨状窝对称，披裂、声带暴露欠佳。 25/1纤维喉镜示：喉癌？ 28/1病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌 初步诊断： 最后诊断： 喉癌（右，声门型，高分化鳞状细胞癌 T2N0M0） 治疗计划： 完善各项检查。 择期手术治疗。 诊断依据： 声嘶1+年，加重1周。 2、纤维喉镜示：喉癌？ 病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。 医生签名：赖永绿 2001年1月30日 病程记录 2002-1-30 患者马思义，男，60岁，因“声嘶1+年，加重1周”而入院。患者于1年前开始出现声嘶，无明显咳嗽、咳痰，无伴咽痛、发热及呼吸困难，无进食困难，未予以特别处理，一年来声嘶间中有减轻，近一周来声嘶加重，于1月25日在本科行纤维喉镜检查并作病理检查示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊收入院。患病以来胃纳、睡眠一般，二便正常。既往无肝炎、肺结核传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史，无食物、药物过敏史。体查：T：36.5C、R：20次/分，P：80次/分，BP：15/9KPA，神志清，精神好，营养一般，发育正常，自动体位。皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：咽淡红，双侧扁桃体不大，会厌无红肿，双梨状窝对称，披裂、声带暴露欠佳。25/1纤维喉镜示：右室带、右声带可见新生物，菜花样，活动稍差，梨状窝对称，未见新生物。28/1病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。入院诊断：喉癌（右，声门型，高分化鳞状细胞癌 T2N0M0）治疗措施：完善各项检查。择期手术治疗。 赖永绿 2002-1-31 患者一般情况好，诉仍声嘶，无气促，检查见右侧室带、声带有肿物，活动尚可。申请腹部B超，颈侧位照片、吞钡透视及肺功能检查。 袁旭平 2001-2-1 9AM 患者一般情况好，无心悸，无气促，步行上五楼无气促、心悸等不适。心率54次/分，律整，无杂音，查血、尿、大便常规、心电图检查结果为窦性心动过缓，按赖荷主任示请内科会诊，下午行纤维喉镜检查了解喉部情况。 袁旭平 2002-2-4 3PM 患者无发热，无咽痛，仍声嘶，纤维喉镜检查结果右侧声带前4/5有菜花样肿物，声带活动正常，声门下未见肿物，对侧声带未见异常，胸片及食管吞钡透视未见异常。内科会诊意见：建议行动态心电图检查及术前安临时起搏器，今天上午请心内科周国良主任会诊后认为不必安装临时起搏器，术中可用阿托品，拟后天行气管切开喉部分切除术，家属已签字同意手术。 袁旭平 2002-2-5 9AM 患者一般情况好，无发热，无气促，右侧声带仍有肿物，准备明天上午在手术室气管切开术后喉部分切除术，已做好术前有关准备。 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：喉癌（ 右，声门型，高分化鳞状细胞癌 T2N0M0） 诊断依据： 1、患者有声嘶1+年，加重1周。 有长期嗜烟史。 检查见右侧室带、声带有肿物，菜花状 病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。 手术适应症： 诊断明确。 一般情况好，可胜任手术。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见：同意手术 手术方法：气管切开、喉部分切除术 麻醉：局麻+全麻 手术困难估计和预防并发症措施： 麻醉意外，心跳呼吸骤停。 心律异常，心跳骤停。 术后复发。 拔管困难。 声嘶仓咳。 其他： 手术后诊断：喉癌 （声门型，T2N0M0） 拟行手术日期：2002，2，6 手术者：张建国、赖荷袁旭平 科主任：赖荷 主治医师：袁旭平 住院医师：袁旭平 实习医师： 手术记录 手术日期：2002年2月6日9时 择期手术 术前诊断：喉癌（ 声门型，T2N0M0） 术后诊断：喉癌（ 声门型，T2N0M0） 手术名称：气管切开、喉部分切除术 手术者：赖荷 指导：张建国 助手：1、袁旭平2、赖永绿 器械士：王敏 麻醉方法：1%利多卡因局麻，气管切开后全麻 麻醉师：钱耀亮 患者平卧，头后仰，垫肩。用2%碘酊及75%酒精消毒术区皮肤，在颈前正中用1%利多卡因做局麻，在颈前正中由舌骨下1CM做切口至胸骨上窝约2CM，分离皮下组织，肌肉筋膜等，将甲状腺从中线处断开，缝扎，暴露环状软骨及1-4气管环，从2-3气管环间向气管内注入1ML1%利多卡因，在2-3气管环处切开气管，置入7号气管套管，打好气囊，接呼吸机全麻。 在正中切开甲状软骨前壁及环甲膜、部分甲舌膜，进入喉腔，见右侧声带前4/5有菜花状肿物，未达前联合，对侧声带正常，右喉室近声带处有肿物，室带未见肿物，切除右声带、喉室及部分室带，右披裂保留。术腔充分止血。用0#可吸收线缝合甲状软骨，颈前筋膜等组织，最后缝合皮肤，加压包扎。术毕，过程顺利，出血不多，约100ML，术后组织送病理检查，患者送麻醉恢复室。 记录者：袁旭平 2002年2月6日 术后记录 2002-2-6 今天上午在手术室局麻下行气管切开、喉部分切除术，术中裂开甲状软骨后见右侧声带前4/5有菜花状肿物，声门下、室带未见肿物，未达前联合，对侧声带正常，右喉室近声带处有肿物，室带未见肿物，切除右声带、喉室及部分室带，手术过程顺利，术中出血不多，约100ML，术后送麻醉恢复室。抗炎、止血治疗，注意生命体征变化及伤口出血情况。 袁旭平 2002-2-7 术后第一天，患者精神疲倦，夜间可入睡，无诉特殊不适，伤口轻痛，生命体征稳定，今天伤口换药时见对合好，继续加压包扎，今天拔尿管，予高蛋白鼻饲全流。 刘绮明 2002-2-8 9AM 术后第二天，患者诉术区疼痛，今早体温37.4C，呼吸平顺，气管套管在位，换药见颈部无肿胀及皮下气肿，切口周围充血，继续加压包扎。痰白，稍粘稠。按张建国主任指示给予脂肪乳剂静滴加强营养及加用多龙针抗炎治疗。 袁旭平 2002-2-9 5PM 术后第三天，患者诉术区疼痛，排尿正常，痰较多，下午T：37.1C，颈部无皮下气肿，气管套管在位，换药见颈前皮肤充血，尤切口左侧明显，继续抗炎对症治疗。术后病理为低分化鳞状上皮癌。 袁旭平 2002-2-10 9AM 术后第四天，患者诉咳嗽时伤口疼痛，向气管套管内滴药时也觉疼痛，换药见在切口周围有充血，左侧重，无明显肿胀及压痛，无发热。按赖荷主任查房示伤口处用频谱仪照射，减轻充血反应，加强抗炎，天林针改为3g Bid，并予雾化吸入。 袁旭平 2002-2-11 9AM 术后第五天，患者一般情况尚好，痰减少，无血丝，伤口无痛，颈部无肿胀，在切口周围的充血已较昨日减轻，为暗红色，继续频谱照射，抗炎治疗。 袁旭平 2002-2-14 术后第八天，病者自觉少许痰，无发热，切口周围稍充血，今天间拆，愈合良好，术后病理为：低分化鳞癌。 赖荷 2002-2-16 9AM 术后第10天，患者一般情况好，术区无疼痛，无发热，今早试进食时无仓咳，切口已拆线，稍充血，无肿胀及波动，继续频谱照射治疗，停用脂肪乳剂，拔胃管，半流饮食。 袁旭平 2002-2-19 9AM 行喉部分切除术后第13天，患者无不适，伤口无疼痛，痰不多，无发热，颈前切口愈合好，稍充血，无肿胀，进食半流质无仓咳，无梗阻感。按张建国主任查房示：换10MM气管套管准备堵塞气管套管。停用左氧氟沙星，复方氨基酸，今日堵管，注意呼吸情况。 袁旭平 2002-2-20 9AM 患者一般情况好，昨日上午堵管后呼吸平顺，下午甲状软骨前有一约1.5CM大小的肿胀，按黄振先教授查房示切开引流，切开后见已有气体溢出，少许淤血，已送细菌培养+药敏，伤口加压包扎，暂停堵管。 袁旭平 2002-2-25 9AM 患者一般情况好，仍有少许咳嗽，无发热，颈前伤口已愈合，无渗出，皮肤稍充血，无肿胀，无波动感。上次伤口渗液因样本污染未能做培养，停用补液，暂不堵管（因考虑患者颈前软组织薄，伤口愈合慢）。 袁旭平 2002-2-28 9AM 患者一般情况好，伤口无疼痛，颈部无红肿，痰不多，按张建国主任查房示今日堵管，注意呼吸情况变化。 袁旭平 2002-3-1 9AM 患者一般情况好，昨天上午堵管后呼吸平顺，颈部无红肿，无渗出。刚才将气管套管拔除，气管瘘口用胶布拉拢，余治疗同前。 袁旭平 2002-3-4 9AM 患者一般情况好，无发热，无气促，伤口无疼痛，颈部切口无红肿，无渗出，气管造瘘口已愈合，喉部未见肿物，病情稳定，明天出院。 袁旭平