住院病历1 192544 姓名：吴维文 性别：男 年龄：6个月（生于2001年10月10日） 民族：汉 籍贯：江西 住址：江西省赣县吉阜镇建蔬节村 工作单位： 电话：13686117398 入院日期：2002年4月24日上午8：30时 病历申述者：患者父母 病历可靠性：可靠 主诉： 误咽鸡肉后阵发性仓咳、呼吸困难5天。 现病史： 患儿5天前下午误咽一小块鸡肉，当时仓咳不止，伴唇发紫，挖咽部及拍背部未能排出异物，持续10分钟后症状缓解，但之后又阵发性仓咳伴呼吸困难，曾在当地医院行静滴抗感染药物，症状无明显好转，伴低热，2天前照胸片提示右肺透亮度增强，现拟“支气管异物待排”收入院进一步治疗。自发病以来，常哭闹，进食如常，二便正常。 既往史： 否认有肝炎、肺结核等传染病史，无血液病、心脏病、肾病史，无外伤及手术史，对青霉素过敏，无食物过敏。 个人史： 出生原籍，足月顺产第二胎产出，无窒息抢救史，无病理性黄疸史。按期预防接种，母乳喂养至今，体格、智能发育与同龄儿相仿。 家族史： 否认家族中有精神病、传染病及恶性肿瘤患者。 体格检查 T：37。C P：120次/分 R：24次/分 WT：10KG 发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，唇甲无发绀。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸稍促，右肺呼吸音减弱，未闻湿罗音。心率120次/分，率整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器检，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双耳廓无红肿、畸形，双耳道通畅，双耳鼓膜完整。 鼻粘膜淡红，双下鼻甲不大，未见涕。 鼻咽未能检查。 咽淡红，双侧扁桃体不大，会厌无红肿，双声带未明视。 初步诊断： 最后诊断： 气管、支气管异物？ 气管异物（鸡骨） 治疗计划： 常规检查、了解肺部情况。 尽快行支气管镜检查。 积极抗感染。 诊断依据： 误咽鸡肉后阵发性仓咳、呼吸困难5天的病史。 胸透提示右肺透亮度增高。 医生签名：刘绮明 2002年4月24日 病程记录 2002-4-24 吴维文，男，6个月，因“误咽鸡肉后阵发性仓咳，呼吸困难5天”，患儿5天前下午误咽鸡肉后仓咳不止，伴唇发绀，持续10分钟后缓解，之后又阵发性发作。外院胸片提示右肺透亮度增高，入院时体查：呼吸略促，无唇甲发绀，心率120次/分，右肺呼吸音减弱，未闻湿罗音。咽部未见异物。入院诊断：气管、支气管异物？治疗措施：1、常规检查、了解肺部情况。2、尽快行支气管镜检查。3、积极抗感染。 刘绮明 2002-4-24 3PM 患儿阵发性仓咳，伴呼吸困难，今早胸片+胸透结果提示右肺透亮度增高，胸部可见纵隔摆动，考虑右支气管异物，拟马上送手术室全麻下行“支气管镜检查+异物取出术”。手术的必要性、危险性已向家人交代清楚，并作术前签字。 刘绮明 手术前总结 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：气管、支气管异物（右）？ 诊断依据：1、误咽鸡肉后阵发性仓咳、呼吸困难5天的病史。 2、检查右肺呼吸音减弱。 3、胸片+胸透提示右肺透亮度增高，纵隔摆动。 手术适应症： 诊断尚未明确。 无手术禁忌症。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 家属及组织意见：同意手术 手术方法：支气管镜检查+异物取出术 麻醉：全麻 手术困难估计和预防并发症措施： 麻醉意外，危及生命。 术中窒息、死亡。 术后感染。 必要时气管切开。 未见或未能取出异物。 其他： 手术后诊断：气管异物（鸡骨） 拟行手术日期：2002，4，24 手术者：翁盛贤、赖荷 科主任：赖荷 主治医师：刘绮明 住院医师：刘绮明 实习医师： 手术记录 手术日期：2002年4月24日3PM时 择期手术 术前诊断：气管异物（右主支气管异物） 术后诊断：同术前 手术名称：气管异物取出术 手术者：翁盛贤 助手：赖荷、刘绮明、叶浩昕同学 器械士： 麻醉方法：全麻 麻醉师：钱耀亮 由麻醉师施行全麻。取仰卧位，垫肩，头低位，常规消毒铺巾。用4MM内径支气管镜。先用小儿侧裂喉镜暴露声门，再进支气管镜，见镜管前方有异物，但口唇发绀，退镜，数次进镜均出现口唇发绀，加深麻醉后，用直接小儿喉镜挑起会厌，突然有异物从声门下突出喉前庭，急取器械时，异物已重吸入气管，即用异物钳直接进入气管内钳取。 钳注异物后，退出，检查异物为家禽小关节头，大小约6MM直径，退镜，肺部听诊双侧肺呼吸音响亮。曾出现支气管痉挛，经麻醉师呼吸管制后，呼吸平顺，送恢复室。 记录者：翁盛贤 2002年4月25日 术后记录 2002-4-24 5：30PM 刚才在手术室静脉全麻下行“支气管检查+异物取出术”术中喉反射性痉挛，气管内取出一红豆大小肿物，似骨头，术后血压、脉搏不稳定，予气管插管，患儿未清醒，送麻醉科恢复室。 刘绮明 2002-4-25 患者昨晚8时由麻醉科恢复室转如、转回病房，今早查房时，患者一般情况好，呼吸平顺，双肺呼吸粗、对称，右肺可闻干、湿罗音，赖荷主任建议复查胸透，提示支气管炎，未见异物影。估计异物已基本完全取出，现主要是抗感染治疗，今天无发热。 刘绮明 2002-4-26 患者有低热，无呼吸困难，咳嗽少，今天排大便四次，黄色稀烂样，请儿科急会诊，考虑合并小儿腹泻，建议使用多酶片，VitBco,Smecta,继续使用头孢噻污钠。并查大便常规。检查：双肺呼吸音对称，稍粗，间闻湿罗音。已报院内感染。 刘绮明 2002-4-28 患者一般情况好，无腹泻，轻咳，无呼吸困难，检查：双肺呼吸音粗，偶闻湿罗音，患者因经济问题，强烈要求出院，出院后继续用药。 刘绮明