第九章 医政管理
? 学习目标
? 1,理解医政管理的概念, 掌握医政管理的基本职能；
? 2,掌握卫生行政许可制度及准入制度的基本内容；
? 3,理解医政质量的含义及医疗质量管理的特点, 掌握医疗质量
管理体系, 管理措施与评价方法；
? 4,熟悉护理管理的任务, 内容与组织体系, 掌握护理质量管理
与控制的要素, 特性与方法；
? 5,认识医院感染的定义, 分类与诊断, 掌握医院感染的组织管
理体系及管理方法；
? 6,认识医疗急救工作的特点, 掌握医疗急救的基本程序, 组织
体系及管理方法；
? 7,熟悉医疗事故的概念, 预防方法, 医疗事故的类别与等级,
掌握处理及技术鉴定的基本原则与方法；
? 8．掌握安全血液与安全输血及采供血服务体系以及血液管理的
主要任务。
第一节 医政管理概述
? 一, 医政管理的概念
? 医政管理通常是指政府卫生行政部门依照法律法
规及有关规定对医疗机构, 医疗技术人员, 医疗服务
及其相关领域实施行政管理活动的总和 。 医政管理工
作的实质就是医疗卫生工作的政务管理 。
? 医政管理的直接对象是为社会提供医疗预防保健
服务的各级各类医疗机构、采供血机构及其从业人员
和执业活动。现阶段医政工作所管理的卫生资源一般
占整个卫生资源的 85%以上。医政管理的主要任务和产
出效果是为群众提供质量优良、价格合理的医疗预防
保健服务。因此，医政管理工作的成效直接关系到医
疗服务的可及性和公平性，直接关系到卫生资源的利
用效率和人民群众的健康水平。
二, 医政管理的基本职能
制定并监督实施医疗技术人员执业标准, 医疗机构管理
规定和服务标准；
负责各级各类医疗机构业务技术指导工作；
监督医疗机构的医疗质量和服务质量；
依法监督管理采供血机构的采供血及临床用血质量；
负责医疗机构, 卫生技术人员执业许可的审批工作；
协助政府及有关部门对重大人员伤亡事件实施紧急救护；
负责其他相关医疗政务的综合管理 。
上述职能决定了医政工作具有法制性, 行政强制性, 社
会公益性, 职业人道性和时效性等基本属性 。
第二节 卫生行业许可制度与准入管理
? 一, 概述
? 行政许可是行政主体应行政相对方的申请，通过
颁发许可证、执照的形式，依法赋予行政相对方从事
某种活动的法律资格和实施某种行为的法律权利的行
政行为。其内涵表现在：
首先，许可是行政机关或行政主体实施的一种行政行
为，实施这种行政行为的依据是法律法规，对我国卫
生行业机构、人员、技术准入来说，就是各级卫生行
政部门依法实施的一种行政行为；其次，许可是被动
的行政行为，即公民法人或其他组织申请在先，行政
机关许可在后；再次，许可是准许申请人从事某种活
动的行为。
例如, 对卫生行业的执业医师准入来说, 就是先要经
过申请执业医师考试, 或按规定条件免试发证, 取得执业
医师资格, 再经合法批准的医疗机构聘用并提出执业注册
申请, 由相应的县及县以上的卫生行政部门批准统一执业
注册, 包括从业地点, 专业, 服务范围等, 经过以上过程
才能从事规定范围的诊疗及其他卫生服务活动 。 实现卫生
行业准入制度的目的是保证医疗机构, 人员, 技术的水平
达到基本的标准和条件, 提供安全有效的诊疗及其他卫生
服务, 从而保障人民群众的生命健康权益 。
1997年，在, 中共中央、国务院关于卫生改革与
发展的决定, 中，提出了推进卫生法制建设，要加快
卫生立法步伐，完善以公共卫生、与健康相关产品、
卫生机构和专业人员的监督管理为主要内容的卫生法
律、法规，建立健全相配套的各类卫生标准。
2000年国务院办公厅又转发了国务院体改办等部
门, 关于城镇医药卫生体制改革的指导意见, 的通知
，其中，特别提出了卫生行政部门要转变职能，政事
分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，
积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段
加强宏观管理，并逐步实现卫生全行业管理。有关部
门要建立和完善医疗机构、从业人员、医疗技术应用
、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度。同时，
还要积极开展医院药品准入制度管理。
自此，我国医疗卫生行业行政许可制度进入全
面实施阶段，特别是随着我国城镇职工基本医疗保
险制度、医疗机构和药品生产流通体制, 三项改革,
的不断推进,,中华人民共和国执业医师法, 等法
律、法规、规章的出台，我国卫生行业行政许可制
度和准入管理逐步走向法制化、科学化、规范化轨
道，有力地推进了医疗卫生服务质量和水平。
二, 医疗机构许可制度及管理
为了加强对医疗机构的管理，国务院于 1994年发布
了, 医疗机构管理条例,,自 1994年 9月 1日起施行。卫
生部于同年 8月 29日发布了, 医疗机构管理条例实施细则
》,随后，全国各省政府先后制定了实施, 医疗机构管
理条例, 办法等文件。, 条例, 适用于从事疾病诊断、
治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫
生所（室）以及急救站等医疗机构，
,条例, 的核心内容主要是订好一个规划，即区域卫
生规划。依据规划进行设置审批、按照基本标准进行执
业登记、按照评审标准进行综合评审的三大制度。
要建立三大制度 。
一是医疗机构设置审批制度, 即按医疗机构规划设置
审批医疗机构 。 这一关把好了, 医疗机构布局不合理, 重
复投资设置, 资源浪费的问题有可能逐步得到纠正 。
二是医疗机构登记制度 。 医疗机构执业必须登记, 领
取, 医疗机构执业许可证, 。 无证不得从事医疗活动 。 这
一关把好了, 有利于保证医疗服务质量, 也有利于对医疗
机构实行行业管理 。
三是医疗机构评审制度。这是对医疗机构的执业活动
、服务质量进行综合评价的重要措施。这项工作做好了，
可以促使医疗机构的管理走上标准化、规范化和法制化的
轨道。
三, 从业人员准入制度及管理
在医疗卫生机构从业的卫生专业技术人员主要包括执业
（ 助理 ） 医师, 护士, 医技人员和药学 （ 剂 ） 人员等 。
1999年 5月 1日施行的, 中华人民共和国执业医师法, 对执
业 （ 助理 ） 医师的考试, 医师资格认定, 执业注册有了明
确的法律规定, 未经许可批准, 不得从事医师职业 。
我国从 1999年实施医师资格考试制度，每年举行一次考
试。医师资格考试是测试和评价从事医师工作的人员是否
具备必需的基本知识、基本理论和基本技能的要求，是一
个执业资格和行业准入性质的考试，是具有执法性质的考
试，是医师执业注册的先决条件之一，也是卫生行政部门
依法管理医师行业的重要措施。
要制定好医疗机构设置规划。卫生部于 1994
年 9月 5日颁发了, 医疗机构设置规划指导原则,
，明确了医疗机构设置规划的含义，指出, 规划
,是以卫生区域内居民实际医疗服务需求为依据
，以合理配置利用医疗资源及公平地向全体公民
提供高质量的基本医疗服务为目的，将各级各类
、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统
一规划设置和布局。
医疗机构设置应遵循, 公平性原则、整体效
益原则、可及性原则、分级原则、公有制主导原
则、中西医并重原则等。
国家执业医师考试分为二级四个类别, 即执业医师资格考试
和执业助理医师资格考试二个级别, 每级考试为临床医师, 口腔
医师, 公卫医师, 中医师四个类别 。
医师行业准入制度的实施可分为五个环节, 即报名资格审定
,实践技能考试, 综合笔试, 医师资格认定和执业注册五个环节
,其中前三个环节的目的是为了获取执业 （ 助理 ） 医师资格, 当
持有执业 （ 助理 ） 医师资格证书者被合法的医疗机构拟聘用, 并
按分级管理原则向卫生行政部门申请注册, 经批准后方可执业开
展规定范围的诊疗活动或其他卫生服务 。
1993年卫生部颁发了, 中华人民共和国护士管理办法,, 实
行护士执业考试注册制度, 1994年 1月 1日起施行 。 护士执业考试
每年一次, 实行一次性考试注册, 通过考试并注册后两年有效,
两年期满继续从事护士工作, 须在期满前 60日内进行校验注册 （
连续注册 ） 。 未通过护士执业考试注册者一律不得从事护士工作
。
四, 医疗卫生技术应用准入制度及管理
卫生技术准入管理制度是指国家为保护和促进人民
群众健康, 制定有一定强制性, 规范性的卫生技术评估
,卫生技术准入和卫生技术应用的规章制度 。 它主要包
括应用循证医学原理和方法, 对卫生技术的安全性, 有
效性, 经济性和社会伦理适应性等方面进行系统评估,
提出卫生技术应用, 推广或淘汰的建议 。 卫生行政部门
根据卫生技术评估的结果, 对卫生技术做出采用, 推广
或淘汰的决定 。
我国, 卫生技术准入管理办法, 目前正在积极制定
过程中, 但各省都不同程度开展了医疗技术准入管理,
逐步实行医疗技术准入制度 。
五, 大型医疗设备配置准入制度及管理
大型医疗设备的配置准入制度是加强卫生资源配置宏
观管理, 加快实施区域卫生规划, 调整和控制卫生资源的
存量和增量的重要措施 。, 现代大型医疗设备是开展医疗
保健服务的重要手段和昂贵卫生资源, 作用大, 但价格高
,技术要求严格, 因此需要慎重合理地开发和配置 。, 这
是日前由科技部生命科学技术发展中心牵头完成的, 我国
发展大型医疗设备对策研究, 提出的基本观点 。
大型医疗设备如 CT,伽马刀, 医用加速器等, 集中了高
能物理, 计算机, 精密仪器, 微电子等高新科技, 其研制
费用大, 价格昂贵 。 因此, 大型医用设备的研制, 生产能
力已成为一个国家综合实力的体现 。
作为卫生行政部门的职能之一要严格审批大型
医疗设备的配置，调整现有设备分布、提高使用效
率。各医疗机构必须执行国家和省的大型医疗设备
配置准入原则；重视引进合适的大型医疗设备，避
免盲目引进配置高、精、尖设备；注意设备引进配
置的方式要符合国家的有关政策规定，如贷款方式
、合作方式、营利或非营利目的等；要及时进行设
备使用监测和更新，淘汰不适用设备，包括对医患
双方可能造成潜在危害的设备。
六, 医院药品的准入制度及管理
药品监督管理行政部门是药品准入控制的行政执
法部门 。 但卫生行政部门也要行使对医院药品准入控
制监督管理职能, 医疗机构要严格执行药品管理方面
的各项法律, 法规和规章 。 主要的法律, 法规和规章
有：, 药品管理法, （ 2001年 ）,, 药品生产企业质
量管理规范,,, 药品临床试验管理规范, （ 1999年
）,, 医疗器械监督管理条例, （ 2000年 ）,, 处方
药与非处方药监督管理办法, （ 试行, 1999年 ） 等,
国务院和国家药监局并分别对麻醉药品, 精神药品,
放射性药品, 医疗用毒性药品, 血液制品, 生物制品
,戒毒药品等制定了专门的管理办法和管理条例 。
为了规范药品购销行为，防范药品虚高定
价和行业不正之风，改变过去的, 以药养医,
为, 以医养医, 的状况，卫生部等部门于 2000
年还制定颁发了, 医院药品收支两条线管理暂
行办法,,, 医疗机构药品集中招标采购试点
工作若干规定, 等，通过近年的实践，取得明
显成效和宝贵经验，但同时也存在一些亟待改
进的问题。
近年来, 我国医疗卫生行业准入制度的实施, 取得了很
好的效果, 有力地遏制了非法行医, 乱办医疗机构, 不顾条
件盲目引进高, 精, 尖医疗技术和大型医疗设备的混乱状况,
医疗机构药品收入占业务收入比例逐年下降, 技术服务收入
构成逐年上升, 医疗服务质量和水平逐步提高, 医疗服务价
格快速上升的势头得到有效控制, 使医疗服务逐步向较好的
质量和较低的价格方向发展, 同时大多数医疗机构也在改革
和准入制度实施过程中步入良性循环发展的轨道 。
为了加大实施卫生行业准入制度的力度，必须把握好以下几
点,
一是要求卫生行政部门等监督管理部门和各级各类医疗机构
相关领导及人员认真学习卫生行业准入有关的各项法律、法规，
掌握精神实质，并坚决执行；
二是财政要增加经费和投入，保证卫生部门加强监督管理，
严格执法，对非法行医、无证行医、弄虚作假及包庇纵容等违反
法律法规者严厉查处；
三是对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备
、医院药品使用等五项医疗服务要素准入制度齐抓共管，并突出
阶段性重点，这样能使准入控制取得最大成效，真正起到保证医
疗服务质量和医疗安全的, 防火墙, 作用；
四是要将实施医疗卫生准入制度、继续教育制度、专业技术
职务评审制度结合起来抓，通过抓准入、重教育、促水平的整体
过程，使卫生服务质量和水平不断提高，满足人民群众卫生服务
需求。
第三节 医疗质量控制与管理
一, 医疗质量的含义
医疗质量是医政管理的重要职能和工作主线；是
医院管理水平的主要标志和工作效果的最终体现；是
医疗卫生工作宗旨和, 三个代表, 重要思想在医疗实
践工作中的具体体现；也是群众利益与医疗机构利益
的最佳结合点 。 医疗质量主要包括以下内涵：
诊断是否正确, 及时, 全面；
治疗是否有效, 及时, 彻底；
疗程的长短；
诊疗过程中是否造成病人超限度的损害, 有无合
并症和院内感染发生；
机会成本, 边际成本与医疗费用的合理性；
服务态度与病人满意度 。
二, 医院质量管理工作的特点
一是强调病人受益 —— 病人满意不等于病人受益；
二是重视前瞻措施 —— 预防为主的思想；
三是关注实际效果 —— 病种分类和结合成本的质量控
制；
四是技术力量整合与群众参与 —— 强调集体精神与协
作, 人人参与 （ 包括病人, 家属, 社会 ） ；
五是运用内力和借助外力共同促进 —— 院内建立质控
体系；外部接受社会监督和同行评审 。
就管理职能而言, 现代医院的质量内涵已由单一的诊
疗质量向生理, 心理, 环境, 经济多样化的综合质量转变
,多因素交织且存在相互作用 。 随着医学模式的变化和病
人健康期望值的逐步提升, 医疗质量的内涵仍将不断丰富
和拓展, 且不同时期具备不同的特点与趋势, 准确把握和
主动适应这一规律是医院质量管理的首要任务和关键所在
。
三, 医疗质量控制体系
医 医疗质量控制体系需要解决质量控制的标准, 机构和
措施三个方面：
（ 一 ） 标准与目标
标准与目标的设定就是控制什么, 通常有以下几种形
式
l 诊疗规范, 技术常规, 管理制度 （ 监督评价标准及依
据 ） ；
l 重点环节的质控 （ 如麻醉, 院感, 药品等 ） ；
l 单病种质量控制 （ 疗效, 住院日, 费用为监测指
（ 二 ） 系统与机构
系 系统与机构的设定就是由谁来控制 。 质量管理组织可
采用常设机构与非常设机构相结合, 专兼职人员相结合, 并
做到职责明确, 运转协调, 以保证实现所有质量控制活动的
需要 。
国 国务院, 医疗事故处理条例, 关于医疗事故预防处置
章节中对医疗机构质量管理组织的设置做出了规定和要求 。
（ 三 ） 过程与措施
过程与措施就是如何控制 。 质量控制活动的过程包括标
定, 监控, 考评, 反馈, 奖惩, 改进等环节与步骤 。 质量
控制过程即防止和纠正缺陷的过程, 质量管理正是通过控
制活动的循环往复实现质量的保证和提高 。 医疗质量的全
过程控制和动态管理应注意基础质量, 环节质量和终末质
量的综合控制 。
1,基础质量的前馈控制 以人为单元, 以素质教育,
管理制度, 岗位职责的落实为重点 。
2,环节质量的实时控制 以病例为单元, 以诊疗规范
,技术常规的执行为重点 。
3,终末质量的反馈控制 以病种或科室为单元, 以质
量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点 。
四, 医疗质量管理的现状与问题
（ 一 ） 管理层面需要重点解决的四个问题
意识观念与管理核心的问题；
管理规范与评价标准的问题；
质控组织与考评机构的问题；
奖惩手段与监管力度的问题 。
（ 二 ） 当前医疗质量管理具有共性的突出问题
1,三级查房与病史质量问题 查房频次及时效性问
题；三级查房职责不清, 重点不突出的问题；大病史书写
的问题；病程记录单调累同的问题；上级医师, 动口不动
手, 的问题；医嘱制度执行不严的问题等 。
2,过度服务与诊疗行为的合理性问题 过度服
务拉动需求在医疗费用增长中的, 贡献, 占有相当的
比重 。 不合理行为的主要表现：药品生物制品的不合
理使用 （ 抗菌素高档多联使用, 延长疗程, 预防性使
用过滥, 未开展药品不良反应监测和临床用药指导工
作等 ） ；不合理检查 （ 指征掌握过宽, 重复检查, 体
检的随意性, 非必要的扩大项目 ） ；无效住院日；手
术指征掌握与术式选择的问题等 。
3．医疗纠纷与安全管理问题
1） 现状：, 四多一难,,即纠纷多、赔偿多、诉讼多、
暴力维权多，处理难。
2）原因：包括非医源性因素 —— 法律意识，市场经济价值
取向，新技术使用，健康需求的增长，专业立法滞后等；医源性
因素 —— 执行制度不严，技术水平缺陷，责任心不强，服务态度
不好，谈话或病情交待不细致，院外诊疗活动管理不到位，病案
管理失控等。
4．经济政策与分配导向问题 医院劳务考核分配中存在重
数量、轻质量的倾向。总体上是一种, 利益挂钩型, 的导向。其
四种形式为：支付制度与服务项目挂钩，补偿制度与药品收入挂
钩，分配总量与医疗费用挂钩，个人劳务与提成结余挂钩。
5．医疗服务质量监督管理的有效性问题 医疗机构质量控
制未能正常化；卫生行政部门监管力度不够。
五, 医疗质量控制与管理措施
医疗质量宏观管理的基本思路是建立和完善医疗机构内
部质量控制体系和卫生行政部门外部监管体系 。 医疗质量控
制与监管的重点措施主要有：
（ 一 ） 建立医疗机构内部质控机构和质控网络
设立与医务管理机构并行的质控机构, 配备专职人员并赋
予必要的管理职权；在此基础上组建和完善院科两级医疗质
量控制网络 。
（ 二 ） 建立医疗质量考评制度和奖惩制度
医疗机构应组织定期和不定期的内部质量考评活动 。 定期
综合质量考评一般每个季度一次, 不定期的专项抽查一般每
月一次 。 考评结果与奖金劳务分配直接挂钩 。
（ 三 ） 建立医疗质量行政督查制度
各级卫生行政部门列入常规性工作计划，并按照医疗机构
分级管理权限组织实施。
（ 四 ） 建立单病种质量与费用控制制度
确立控制病种；统一控制指标；建立考评制度
。
（ 五 ） 建立医疗质量责任追究制度
包括对机构的行政处罚, 对负责人的责任追究
和对当事医务人员的责任追究 。
（ 六 ） 建立医疗质量与费用公示制度
形式有医疗机构内部公示、卫生系统内部公示
和社会公示。
六, 医疗质量评价与社会公示
（ 一 ） 医疗质量的评价方式
1,同行评价 系统内同行专家的相互评价 。
2,质量认证 ISO族质量管理 —— 管理者推动方式 。
3,医院评审 自我评价和评审机构评价 。
4,绩效评估 针对医院, 产出, 的院外评价 。
（ 二 ） 医疗质量公示与医院排名
1,公示目的 转变职能；促进管理；满足患者的知情权
和选择权
2,公示指标 疗效指标；住院日指标；医药费用指标等
3,公示范围 以社会公示为主
4,排名依据 年度综合性质量督查与评价
,美国新闻与世界报道, 自 1990年起每年公布全美最
佳医院的年度排名, 其评价与排名的主要依据：
一是医院信誉：医学专家对医院前三年执业活动的
综合评分 。
二是死亡率指标：各医院实际死亡人数与预期平均
死亡人数之比 。
三是其他指标：如学科门类是否齐全；支柱学科的
领先水平；关键技术的院内可得性；出院人次, 住院手
术人次, 心脏手术人次；办院经费；管理水平；医院环
境等 。
医疗质量是医院生存的基石，发展的前提，
是技术水平和管理水平的重要标志，是医院工作
效果的最终体现。, 以病人为中心, 的实质应体
现在以质量为核心上，及时、准确、安全、有效
的诊疗效果是对医疗服务质量的基本要求。规章
制度的执行和诊疗常规的落实是医疗质量保证的
重要基础。医疗费用的控制和服务态度的改善是
当前医院管理迫切需要加以解决的问题。
总之，医疗质量是医院的生命。医疗质量的
控制与管理是卫生行政部门和医疗机构共同的责
任。
第四节 护理管理
? 护理管理是卫生事业管理和医院管
理的重要组成部分, 它根据护理工作的
客观规律, 应用管理的基本理论, 方法
,对护理工作进行评估, 计划, 实施,
评价, 形成科学有序的管理过程, 不断
提高护理工作的效率和效能 。
一, 护理管理的内容与任务
世界卫生组织 （ WHO） 给护理管理做了如下定义
：护理管理是为了提高人们的健康水平, 系统地利用
护士的潜在能力和有关其他人员或设备, 环境和社会
活动的过程 。
护理管理的任务是研究护理工作的特点, 找出其
规律性, 对护理工作的诸要素 （ 人员, 技术, 设备,
信息等 ） 进行科学的计划, 组织, 控制和协调, 以提
高护理工作的效率和效果, 提高护理工作质量 。 因而
,护理管理的任务是：向病人提供最良好的护理, 应
用科学化的管理过程 。
护理管理的内容可分为行政管理、业务管
理和教育管理三部分。
护理行政管理指的是护理的组织机构为达
到其既定的目的，制定完备而周密的工作计划
与方案，配合适当的人、财、物所建立的合理
化组织，用有效的领导方式，正确的激励方法
推行工作，不断评估和改善管理手段与方法，
圆满地实现护理组织的总目标，给予病人高品
质的护理。
业务管理是指为保持和提高护理工作效率和质量而
进行的业务技术管理活动, 包括护理规章制度, 技术规
范, 质量标准的制定, 执行和控制, 新业务, 新技术的
开展和推广, 护理科研的组织领导等 。
教育管理是指为提高各级护理人员的素质与业务水
平而采取的培训活动的管理过程, 包括护校学生的教学
安排, 新护士的岗前培训以及在职护士的继续教育 。
总之, 护理管理必须适应护理学科发展的需要, 适
应现代护理更强的科学性, 服务性要求, 培养良好品格
和高素质的护理人才, 建立起适应新形式下学科发展和
工作模式转变的护理管理体制与运行机制 。
二, 护理管理的组织体系
（ 一 ） 各级卫生行政部门的护理管理体系
卫生部是国务院主管全国卫生工作的领导机关, 医政
司护理处是卫生部内主管护理工作的职能部门, 负责全国
城乡医疗机构有关护理工作的管理, 配合教育, 人事部门
对护理教育, 人事进行管理, 通过, 卫生部护理中心, 及
指定的高等医学院校进行专业骨干培训, 质量控制技术指
导和国际交流合作 。 护理教育由卫生部科教司负责 。
各省 （ 市, 区 ） 卫生厅 （ 局 ） 均有一名厅 （ 局 ） 长分
管医疗护理工作 。 地 （ 市 ） 以上卫生局在医政处 （ 科 ） 配
备一名专职护理人员全面负责本地区的护理管理工作, 并
根据需要和条件, 适当配备助手 。
（ 二 ） 医院护理管理组织机构
1,医院护理指挥系统
医院护理指挥系统是医院管理系统中的一个子系统,
是实施护理组织管理的核心 。 根据卫生部, 关于加强护理
工作领导, 理顺管理体制的意见, 规定, 医院护理指挥系
统应是一个由护理部主任, 科护士长, 护士长组成的三级
负责制, 或总护士长 （ 护理主任 ）, 护士长二级负责制的
组织机构 。
县及县以上医院都要设立护理部, 实行院长领导下的护
理部主任负责制 。 护理部主任直接领导各科室护理工作,
各科主任对护士长是业务指导关系 。
300张床位以上的医院可配备专职护理副院长 （ 可兼护
理部主任 ）, 另设副主任两名；床位不足 300张, 但医教研
任务繁重的专科医院, 设护理部主任 1名, 副主任 1～ 2名；
其他 300张床位以下的医院设总护士长 1名 。
护理部根据需要配备护理干事。护理部主任或总护士长
护理部主任或总护士长, 应参加院长办公会议
和科主任会议, 负责全院护理人员培训, 院内调配,
考核, 奖惩等, 其调入调出, 晋升, 提级, 任免由
护理部提出意见, 会同人事部门决定 。
100张床位以上或 3个护理单元以上的科室，以
及工作任务繁重的手术室、急诊科、门诊部等，设
科护士长 1名。科护士长由护理部主任聘任，在护理
部主任领导和科主任业务指导下全面负责本科的护
理管理。
2、基层护理组织 —— 护理单元
医院具体实施护理工作的基本单位是病房，其
由一定数量的床位、护理组和医师诊疗组组成，病
房通常也称护理单元，护理单元的组织形式体现了
以护理为主的病房管理体系。病房护理管理实行护
士长负责制。病房护士长由护理部聘任，在科护士
长领导下，与病房科主任、医师共同配合做好病房
管理工作。在完成病房管理、贯彻各项规章制度的
过程中，护士长对全病房工作人员负有指导责任。
护理员由护士长领导，配膳员、卫生员分别由营养
部门和后勤部门领导，其在病房的业务工作接受护
士长的管理和指导。
三, 护理质量管理与控制
（ 一 ） 护理质量形成的关键要素
1,护士 人是最重要的 。 包括护士的数量, 队伍的结构, 资
质, 能力, 事业心和积极性 。 为充分利用我国有限的护士人力,
一些地区和医疗机构组织开展了对护士人力资源的开发与临床护
理时数的研究, 加强了临床护理管理 。
2,组织管理体制 建立健全护理部主任 — 科护士长 — 护士长
三级负责或护理部 — 护士长二级负责管理体制 。 原则：精简, 统
一, 高效能的组织机构； 匹配合理, 联系紧密, 职责明确, 关系
清楚；工作有标准, 活动有制度, 行为有准则, 操作有规程 。
3．反馈、检查、监督机制 开展年、季度、月例行检查；随
机检查；建立及时、灵通的信息反馈系统和制度如会议制度，发
送通报、书面通知等。建立护理工作中患者的知情权、社会监督
制度等，开展专业或专项督查。
（ 二 ） 护理质量的特性
1,功能性 为护理对象解决与健康有关的问题 。
2,技术性 扎实的专业知识和熟练的技术是完成护理工作, 取得高
水平护理质量的保证 。
3,整体性 现代护理以人的健康为中心, 为护理对象提供从生理到
心理, 精神的全面服务, 促进病人早日康复 。
4,安全性 质量优劣直接关系到护理对象生命的安危 。
5,时间性 无论是执行常规工作, 还是抢救危重病人, 护士都必须
有很强的时间观念 。
6,精确性 护理工作是一门非常精细的工作, 治疗, 用药, 处置不
能有丝毫的马虎, 应符合规范要求 。
7,圆满性 护士言行不仅符合规范要求, 还要做到态度和蔼, 服务
热情周到, 礼貌待人, 并注意为服务对象提供优美, 舒适的环境 。
8,伦理性 高尚的护理道德既是职业要求, 也是影响医院护理质量
和社会信誉的重要因素 。
（ 三 ） 护理质量管理
1,原则 病人第一的原则；预防为主的原则；
事实和数据化的原则；以人为本, 全员参与的原则；
持续改进的原则 。
2,建立并实施护理质量体系 护理质量体系由
管理者职责, 人员和物质资源, 质量体系结构及与护
理对象沟通四个要素组成 。 管理者须制定质量方针,
明确质量目标, 职责, 职权等 。 配备人员资源和物质
资源, 使质量改进与学科进步, 发展联系起来 。 质量
体系结构包括护理服务质量环, 文件记录及质量审核
等 。
第五节 医院感染管理
? 一, 概 念
? 医院感染随着医院的形成而产生, 随着医学的发展而变化,
是当前医学界十分重视的一个问题 。 为有效控制医院感染, 国家
卫生部制定了, 医院感染管理规范,,, 消毒技术规范, 等一系
列规定, 要求我国各级医疗机构建立健全医院感染管理组织, 开
展必要的医院感染监测和医务人员知识培训, 以及严格的控制措
施,加强医院感染管理 。
? （ 一 ） 医院感染的定义
? 医院感染是指病人在入院时不存在也不处于潜伏期而是在医
院内发生的感染, 也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人
,同时还包括医院职工, 门诊病人, 陪护与探视者在医院内发生
的感染 。
（二）医院感染的分类
医院感染按其病原体来源分为外源性感染和内源性感染两类 。
外源性感染亦即交叉感染, 即病原体通过一定的媒介传到病人而引起病
人发生感染 。 如通过消毒不彻底的医疗器械, 医务人员的手, 物表, 空气,
水和病人间的接触等, 亦即病原体来自于病人身体以外的地方 。
内源性感染亦称自身感染, 即病原体存在于病人自身体内, 由于易位或
菌群失调而导致病人自身发生感染, 如肠道菌群定植于口咽部引起下呼吸道
感染；烧伤病人由于肺粘膜通透性增加, 肠道菌群进入血液和定植于焦痂下
而引起菌血症和烧伤部位的感染；由于高效广谱抗菌药物的应用引起菌群失
调症而发生腹泻和真菌感染等 。
（ 三 ） 医院感染的诊断
医院感染的诊断主要依据临床资料, 各种阳性检查结果和临床医生的判
断 。 临床资料包括直接观察病人的症状, 体征或通过查阅病历而获得 。 各种
检查包括实验室检查如病原学的直接镜检, 分离培养和血清学检查, 各种影
像学检查, 各种内窥镜检查, 组织活检和各种穿刺液的检查等 。 常见的医院
感染主要有：下呼吸道感染, 胃肠道感染, 泌尿道感染, 手术部位感染, 皮
肤软组织感染等 。
为统一规范医院感染诊断, 卫生部于 2001年 1月颁发了, 医院感染诊断标
准 （ 试行 ）,, 供医疗机构遵照执行 。
二, 医院感染的组织管理体系
（ 一 ） 卫生行政部门管理组织与职责
卫生部, 医院感染管理规范, 规定：县以上卫生行政部门负责对辖
区医院感染管理工作进行监督管理, 并落实专人兼管医院感染的监督管
理工作 。 卫生部, 各省, 自治区, 直辖市卫生行政部门成立医院感染管
理专家咨询委员会, 其成员包括医院管理, 医院感染管理, 医疗, 护理
,临床微生物, 临床药学, 疾病控制, 妇幼等方面的专家 。
医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一是进行医院感染管理的策略研究, 提供咨询意见 。
二是协助卫生部门拟定有关医院感染管理的标准和规范 。
三是协助卫生部门对重大医院感染事件进行调查分析, 提出处理建
议 。
四是进行医院感染控制的技术指导与研究 。
五是完成卫生部门交办的其他相关任务 。
各计划单列市, 地 （ 市 ）, 县卫生行政部门也可成立医院感染管理
咨询组织, 履行相应的职责 。
（ 二 ） 各级各类医院成立医院感染管理委员会, 并根据医院规模, 性
质设置医院感染管理机构或专职人员, 由兼任医院感染管理委员会主任的
院长或副院长直接领导
300张床位以上的医院设医院感染管理科, 300张床位以下的医院应配
备医院感染管理专职人员 。 医院感染管理专职人员的配备,1000张床位以
上的大型医院不得少于 5人； 500张床位以上的医院不得少于 3人； 300～
500张床位的医院不得少于 2人； 300张床位以下的医院不少于 1人 。 基层医
疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作 。
1,医院感染管理委员会主要职责
1） 依据有关政策规定, 制定全院控制医院感染规划, 管理制度, 并
组织实施 。
2） 根据, 综合医院建筑标准, 有关卫生学标准及预防医院感染的要
求, 对医院的改建, 扩建和新建, 提出建设性意见 。
3） 对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定,
对其工作进行考评 。
4） 建立会议制度, 定期研究, 协调和解决有关医院感染管理方面的
重大事项；遇有紧急问题随时召开 。
2,医院感染管理科 （ 专职人员 ） 的主要职责
1） 根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规, 标准, 拟定
全院医院感染控制规划, 工作计划, 组织制定医院及各科室医院感染管理规章
制度, 经批准后具体组织实施, 监督和评价 。
2） 负责全院各级各类人员预防, 控制医院感染知识与技能的培训, 考核 。
3） 负责进行医院感染发病情况的监测, 定期对医院环境卫生学, 消毒, 灭
菌效果进行监督监测, 及时汇总, 分析监测结果, 发现问题, 制定控制措施,
并督导实施 。
4） 对医院发生的医院感染流行, 暴发进行调查分析, 提出控制措施, 并组
织实施 。
5） 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理, 协助拟定合理用药的
规章制度, 并参与监督实施 。
6） 对购入消毒器械, 一次性使用医疗, 卫生用品进行审核, 对其储存, 使
用及用后处理进行监督 。
7） 开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院, 医学院校附属医院可
建立实验室或研究室 。
8） 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态, 并向
全院通报 。
此外, 各临床科室还应建立医院感染管理小组, 组织医务人员认真实施, 医
院感染管理规范, 和各项有关规章制度 。
三, 医院感染的控制
医院感染主要通过以下环节控制 。
(一 )建立三级监控体系
在医院感染管理委员会领导下建立医院三级监控网：一级网
为医院感染管理委员会及医院感染管理专设机构或专职人员；二
级网为临床科室感染管理小组 （ 科主任, 护士长, 兼职监控医师
和护士 ） ；三级网为全院医护人员及全体职工 。
（二）建立健全各项制度
1．管理制度
1）选择和应用适合的清洁、消毒、灭菌措施，清除感
染源。保持病房环境整齐、清洁、干燥，室内空气新鲜、医
疗器械及物体表面生物学监测应达标。
2）坚持洗手和手消毒制度，严格执行无菌技术操作规
程，防止医源性感染。
3）根据病人所患感染的部位、类型及其病原体传播的
方式，采取适当的病原体隔离。
2．监测制度 对灭菌效果，消毒剂使用效果，一次性
医疗器械监测，对感染高发科室如手术室、供应室、产房、
ICU、血透室等消毒卫生标准的监测。
3．消毒质控标准 应符合国家卫生行政部门所规定的
,医院消毒卫生标准, 。
（ 三 ） 医院布局, 设施
医院建筑布局合理, 各项设施应有利于消毒隔离 。 重点易感
区域如手术室, 产房, ICU,血透室, 供应室, 内窥镜室等布局
合理, 划区明确, 各项消毒管理措施落实到位 。
（ 四 ） 人员控制
主要是控制感染源和易感人群, 特别是易感病人 。 医务人员
要定期进行健康检查 。
（ 五 ） 合理使用抗生素
合理使用抗生素是预防和控制医院感染的主要措施之一, 在
应用过程中严格掌握使用指征, 根据药敏试验选择敏感抗生素,
并注意药液宜新鲜配置, 给药间隔时间应与药物半衰期相符, 密
切观察疗效和毒副作用 。
（ 六 ） 健康教育
教会病人和家属掌握预防和控制医院感染所需要的知识和技
术，做到主动自我防护。
第六节 医疗急救管理
? 一, 医疗急救工作概述
? 急救 （ emergency medicine） 有广义和狭义之分 。
? 广义的急救是指对日常生活中人群发生的危急重症伤病以及
意外事故与灾害中的受难者快速实施必要的救护, 制止和降低可
能发生的死亡及危害, 以维持基本生命体征和减轻痛苦, 为继续
救治创造条件的活动 。 它的实施参与者可以是医疗单位及其医务
人员, 也可以是经过普及培训的救护卫生员, 警察, 消防队员以
及其他社会公民 。
? 狭义的急救则指有通讯, 转运和医疗基本要素所构成的专业
急救机构, 对伤病员实施的现场救治, 转运途中监护和医疗救治
的活动 。
? 两者的主要区别在于是否有社会参与 。
（ 一 ） 医疗急救的特点：
1,社会性, 协同性强 医疗急救活动涉及社会各个方面, 急救
病人疾病谱广泛, 病情复杂, 涉及院前急救, 复苏, 危重病和创伤处
理等多个专业学科, 救治工作往往需要多学科, 多部门协同配合, 这
就是医疗急救的社会性和协同性 。
2,随机性, 应急性强 危急重症病人的呼救以及重大灾害或事
故的发生难以预料, 很难掌握其发生时间, 地点, 病情, 病种以及人
数等；医疗急救的机构要随时保持人员, 车辆, 设备和药品的准备状
态, 一旦接到呼救和命令, 立即迅速赶赴现场救治 。 因而其具有随机
性和应急性 。
3,条件制约性 现场救治地点的环境大多较差, 现场急救没有
充裕的时间和良好的诊断条件, 做出明确诊断较为困难, 这也决定了
现场救治以对症治疗为主 。
（ 二 ） 医疗急救的基本程序：
医疗急救程序包括院前急救和院内急救 。 院前急救有时也称初
步急救 （ first aid）, 包括现场急救和途中急救；院内急救指医院
的急救治疗 。 医疗急救的完整程序包括现场急救, 途中救护和院内
急救三个阶段的功能 。
现场急救
（自救、互救）
途中救护 院内救治
院前急救
图 医疗急救程序
二, 医疗急救的组织体系
医疗急救组织是在各级卫生行政部门领导下, 实施医疗
急救的专业医疗机构 。
（ 一 ） 医疗急救网络的基本构成
医疗急救的范围包括从现场急救, 途中运送到医院救治的
全过程 。 部分城市和地区建立了急救中心, 急救站, 形成了适
合我国国情的城乡医疗急救组织和网络 。
1,城市医疗急救服务组织 省市综合性中心医院, 专科
医院的急诊科和中心急救站为三级, 区级综合医院, 专科医院
急诊室和急救分站为二级, 街道医疗卫生机构为一级 。
2,农村医疗急救服务组织 县级综合医院为二级急救机
构, 是县域内的医疗急救中心, 承担全县城乡的现场急救和院
内急救任务, 乡镇卫生院为一级急救机构, 村卫生室为群众互
救组织 。
（ 二 ） 我国城市医疗急救的组织模式
目前, 我国医疗急救的组织形式主要有以下几种类型：
1,指挥调度型 是指由急救中心负责指挥调度, 以若干医院 (急救医院 )
急诊科为区域中心, 分片分科负责急救的模式 。 其流程为：急救中心接到呼救
后, 立即通知区域内承担急救任务的医院, 医院立即派出医务人员和急救车辆
赶赴现场抢救, 然后监护运送病人到医院继续治疗 。
2,依托型 是指急救中心依托城市一个较大医院为主的急救模式, 急救
中心实质上是同时担负急救任务的医院 。 其流程为：急救中心接到呼救后, 由
急救中心院前急救部门派人派车赶赴现场救治, 然后监护运送病人回急救中心
,由院内急诊科继续救治 。
3,院前急救型 是指城市医疗急救中心及其所属县区急救分站与市内若干
医院紧密协作的急救模式 。 其急救流程为：急救中心接到呼救后, 指挥调度就
近分站派人派车到现场急救, 然后监护运送病人至协作医院和定点医院继续救
治 。
4,院前急救＋院内急诊型 急救中心独立设置, 以院前急救为重点, 兼有
院内急救, 重症监护及宣传培训等功能, 拥有较为完备的建筑设施 （ 门诊, 病
房 ）, 通讯设施, 急救车辆, 设备和专门的医护人员, 独立完成急救三个阶段
的任务, 其优点是对急救呼叫反应灵敏, 调度迅速, 专科性较强, 但在多学科
支援, 设备等资源共享上不足, 其流程是：患者直接向急救中心呼救, 调度人
员根据病情派出相应人员, 车辆等赶赴现场救治, 途中监护到急救中心和转送
有关医院继续救治 。
（ 三 ） 医疗急救服务体系
对发生危急重症伤病的患者或灾害中的受难者, 如果得不到及
时, 恰当的救治, 往往会导致严重的不良后果 。 医疗急救服务体系 （
emergency medical service systerm,EMSS） 就是在上述前提和背景
下产生的 。 它是以急救服务人员为主体, 包括通过社会多部门, 多系
统的协作参与, 将现场急救, 途中救护和院内救治有机联系起来, 为
危急重伤病员提供迅捷, 有效急救服务的系统,
1,自救互救系统 由伤病员及其家庭成员及邻近社会公民参与
实施的现场急救 。 这需要相关单位或组织对全社会进行急救知识与一
般急救技能的普及培训, 使尽可能多的社会公民都掌握一定的急救知
识和技能 。 同时, 还要在工矿企业, 学校, 民航, 车站, 旅游景区等
人群密集的公共场所, 针对单位员工, 警察等人群培训义务急救员 。
2,通讯联络系统 高效的医疗急救必须依靠专用的, 先进的,
灵敏的通讯设施和设备来实现指挥, 协调, 联络功能, 使医疗急救中
的各个节点连成一体 。 它包括有线通讯系统, 无线通讯系统和卫星通
讯系统 。
3,医疗监护运输系统 现代急救系统不但包括现场急救, 而且
还包括伤病员后送运输问题, 运输工具由各种救护车辆, 舰船和飞机
等构成, 他们不单纯做运输之用, 还必须成为途中医疗监护急救的场
所 。 较为完善的医疗监护运输系统应备有不同的处于待命状态的医疗
监护运输车辆, 如转运型急救车, 监护型急救车以及各种专科监护急
救车 。
4,医疗救治系统 危重伤病员在现场救治, 途中监护, 院内救
治等过程中随时需要具备专业技术的医护人员救治, 利用各种专门急
救设备, 药品等抢救生命 。 这是一种不间断的医疗救治系统 。
5,信息处理系统 收集, 处理和传递有关急救信息 。
三, 医疗急救管理
医疗急救管理则是通过对医疗急救资源的科学规划配置, 建立医疗
急救组织网络体系, 有效地组织, 指挥和调度医疗急救力量, 对危急重
病人进行医疗救治, 最大程度降低伤亡残废率, 提高治愈率和生存率,
保障人民的身心健康 。
医疗急救管理的主要任务是合理配置医疗急救资源；制定医疗急救
工作规划, 规程, 标准等；建立医疗急救组织网络；组织指挥重大医疗
急救工作；调度医疗急救力量；收集, 评价医疗急救情报信息, 控制管
理医疗急救质量；组织开展医疗急救科研, 教学工作；研究分析医疗急
救运行状态及未来发展 。 具体包括医疗急救的行政管理, 质量管理, 信
息管理, 人力资源管理, 继续教育管理, 经济管理等 。
第七节 医疗事故的预防与处置
? 一, 医疗事故的概念
? 根据 2002年 2月 20日国务院公布的, 医疗事故处理条例, 规
定, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医
疗卫生管理法律, 行政法规, 部门规章和诊疗护理规范, 常规,
造成患者人身损害的事故 。
? （ 一 ） 主体是医疗机构及其医务人员
? 医疗机构是指取得, 医疗机构执业许可证, 的实体机构, 医
务人员是指在医疗机构中从事医疗技术, 管理, 后勤等工作人员
。 由于诊疗护理工作需要这些人员的积极协同来完成, 所以这些
人员必须实施职务行为, 有一定的特定义务, 他们也应成为构成
事故责任的主体 。 医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专
业技术人员 。 主要包括,（ 1） 医疗技术人员； （ 2） 药剂人员；
（ 3） 护理人员； （ 4） 医技人员及其他为临床提供服务的相关工
作人员 。
（ 二 ） 行为的违法性
行为的违法性是构成医疗事故的必备要素 。 由于医疗活动的广泛
性, 复杂性和医疗行为的特殊性决定了医疗法所涉及的法律责任广泛
,医疗行为的主观条件 (行为人的各方面素质 )和客观条件 (医疗环境,
医疗设备 )千差万别, 要求在临床实践中了解和掌握医疗法学知识及硬
性医疗法规, 规范, 以确保执业行为的合法 。
（ 三 ） 过失造成患者 人身损害
主指医疗违法行为的后果 。 后果的造成是过失而不是主观故意 。
医疗行为的后果所涉及的法律责任不同：前者在司法实践中属民法处
理, 后者属于刑法处理的范围, 另外, 过失程度也是对后果责任承担
的评定标准 。
（ 四 ） 过失行为后果之间存在因果关系
这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面 。 这种因果关系的判
定涉及到追究医疗机构, 医务人员的责任, 确定对患者是否赔偿或赔
偿数额 。 有过失, 但没有造成后果, 或有后果, 但医务人员没有过失
行为都不构成事故 。
二, 医疗事故的预防
由于医疗行为的高科技性, 高风险性, 高服务性的特征, 做好医疗事故的
预防十分重要,
（ 一 ） 自觉依法执业
由于医疗活动的复杂性和医疗行为的特殊性, 决定了医疗法所涉及的法律
责任非常广泛, 但总体包括刑法, 民法, 行政法三种 。, 宪法,,, 中华人民
共和国刑法,,, 中华人民共和国民法通则, 在医疗卫生法律中有, 执业医师
法,,, 传染病防治法,,, 药品管理法,,, 献血法,,, 职业病防治法,
,,母婴保健法, 等, 在卫生行政法规中有, 医疗机构管理条例,,, 全国医
院工作条例,,, 血液制品管理条例, 等, 在卫生部门规章中有, 医院工作人
员职责,,, 医院工作制度,,, 医务人员道德规范及实施办法, 等, 都明确
规范了医务人员在自己有关医疗活动中应当掌握的规定, 并遵守规定, 以确保
医疗行为的合法 。
（ 二 ） 加强教育和监管
加强法制宣传教育, 提高医疗机构, 医务人员法律意识是医疗法制建设基
础工程 。 对医务人员的法制教育要结合实际医疗工作的特点进行 。 医疗质量事
关患者生命安全, 提高医疗质量, 保证医疗安全是医疗机构各项工作的立足点
,是医院生存, 发展的根本 。 医疗机构设置医疗服务质量监控部门, 要有专兼
职人员监控工作的主要职责, 要有监控工作计划, 工作制度；建立科学的监控
指标体系和评价方法, 定期或不定期组织检查, 考核, 评价, 判定指标完成情
况, 提出改进措施, 消除事故隐患 。
（ 三 ） 做好投诉受理和咨询工作
接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉是医疗机构接受监督的
有效方法 。 首先, 为患者提供投诉条件, 要耐心听取患者的意见, 细心
解释, 热心解决问题, 并及时反馈所提出的问题, 尽快得到纠正, 取得
患者的谅解 。 在接受投诉的同时要提供咨询服务, 解答患者关于医疗,
收费等方面的咨询 。 发生医疗事故时告知患者的权利和处理程序, 解决
问题的途径 。 要求各科室协同接待齐抓共管, 保证医疗质量和服务质量
工作的层层监控, 使患者能满意 。
（ 四 ） 制定预案, 完善制度
医疗风险决定医务人员时时可能有风险的危机出现, 所以要有应急
预案, 应包括防范医疗事故预案和处理医疗事故预案 。 将事故损害, 病
人痛苦降到最低限度, 使矛盾不要激化, 预案措施应有报告制度, 各司
其职制度, 死亡病例讨论制度, 医患共同封存和启封制度等 。 在实际防
范工作中各医疗机构都有自己的经验和做法可以互相借鉴 。
高尚的医德, 良好的医疗作风是防范医疗事故争议的根本, 许多医
疗事故争议均涉及到医德医风问题 。 医疗事故的预防重在坚持依法治院
,依法行医, 严格自律, 坚持预防为主, 防患于未然 。
三, 医疗事故争议的处理
处理医疗事故争议必须遵循公开, 公平, 公正的基本原则 。
公平, 首先要体现医患双方在处理事故过程中的地位平等 。
公正, 是公平适用法律的必然结果；首先在处理程序上的公
正, 如医疗事故技术鉴定专家库的组成以及鉴定专家应平等随机
抽取产生 。 另外, 实体上的公正, 也就是证据运用和法律适用的
公正 。 坚持实事求是的科学态度, 做到事实清楚, 定性准确, 责
任明确, 处理恰当 。 卫生行政部门接到重大医疗过失行为的报告
后当即组织专人调查, 在核实的基础上, 对于事实清楚, 因果关
系明确的重大医疗过失行为, 可以直接判定为医疗事故, 不能及
时判定的应交由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴
定 。 医疗事故争议处理有医患双方协商解决, 向卫生行政部门提
出处理申请和向人民法院提出诉讼等三种途径和形式 。
四, 医疗事故的类别与等级
为了客观划分医疗事故等级, 卫生部于 2002年 7月 31日以中华人民共和
国卫生部第 32号令的形式颁发了, 医疗事故分级标准 （ 试行 ）, 。 为了正
确处理医疗事故, 保障医患双方合法权益, 如何对医疗事故分级是关键 。
首先, 医疗事故的分级直接涉及对患者的赔偿, 赔偿数额的确定采取
具体项目, 标准, 计算方法与相关因素综合考虑 。
其次, 医疗事故分级涉及到卫生行政部门对医疗事故的行政处理和监
督, 也涉及各级卫生行政部门之间的事故权限的划分 。
第三, 医疗事故的分级涉及到卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机
构和有关医务人员的行政处罚 。 医疗事故等级的判定依据是医疗过失行为
对患者人身损害程度, 一般说损害程度是通过损害后果来体现的, 这种损
害是客观的, 是可以检查, 检测到的 。 另外,, 条例, 取消了原有的责任
事故和技术事故的分类,主要是基于：事故的后果是赔偿, 而赔偿是以后果
来评定的；在医疗鉴定中难以界定责任和技术的标准；医疗事故中往往是
多因一果,而产生定性困难 。 而是根据对患者人身造成的损害程度将医疗事
从一级乙等到三级戊等对应伤残等级一至十级 （ 详见, 医疗事故分级标准
（ 试行 ）, ） 。
五, 医疗事故技术鉴定
医疗事故技术鉴定由医学会主持 。 由设区级市及省, 自治区, 直
辖市直接管辖的县 （ 市 ） 医学会承担首次鉴定工作, 省, 自治区, 直
辖市医学会承担再次鉴定工作, 中华医学会负责在全国有较大影响的
疑难复杂案例的鉴定工作 。 医疗事故技术鉴定是一项科学性, 技术性
和政策性很强的工作, 鉴定结论直接关系到医疗事故能否得到正确,
公正处理 。 为了增加鉴定工作的权威性和透明度, 条例规定由负责组
织医疗事故技术鉴定工作的医学会组建专家库 。 入库专家必须是依法
取得执业医师资格的高级专业技术人员, 必须有良好的业务素质, 必
须有良好的执业道德, 必须具有一定的专业资历和工作经验 。
专家库中还吸收部分法医加盟, 专家库组成人员不受行政区域限
制 。 鉴定实行合议制和专家回避制度, 鉴定专业组成员由医患双方在
专家库中随机抽取方式组成, 在对医患双方的争议事项, 医疗行为有
无过失以及过失与损害后果之间的因果关系等问题在充分讨论的基础
上通过书面表决, 以专家鉴定组过半数成员的意见为鉴定结论 。
第八节 血液管理
? 输血是抢救和治疗病人的有效手段之一, 在临床被广泛运用
。 血液是一种特殊的生命物质, 现阶段还没有功能完全相同替代
产品, 只能从人体采集 。 全世界每年采集的血液超过 1亿单位, 但
仍不能满足临床用血的需要 。
? 输血治疗同其他治疗方法一样存在风险, 除了能引起如溶血
反应, 寒颤, 发热以及移植物抗宿主病等免疫和非免疫反应外,
血液还可作为传染性疾病的载体, 肝炎病毒, 梅毒, 艾滋病等很
多病原体都可以通过血液进行传播 。 1985年法国发生的血液感染
事件中, 3000名血友病人有 1200人被 HIV感染 。 世界卫生组织提供
的资料表明, 全世界 5%～ 10%的 HIV感染是因为输注了含 HIV病毒的
血液和血液制品 。 因此, 提高输血的安全性, 一直是各国政府和
卫生部门努力的方向, 也是世界卫生组织的重要工作目标之一 。
一, 安全血液与安全输血
（ 一 ） 安全的血液
安全的血液是指不含有任何病毒, 寄生虫, 药物, 酒精, 化学物质
或其他能给受血者带来损害, 危险或疾病的外来物质 。 献血者必须身体
健康, 没有也未曾患过任何严重的疾病 。 受血者不应因受血而受到损害
,献血者也不应因献血而招致风险 。
（ 二 ） 安全输血
安全输血不仅要求血液产品本身具有良好的安全性, 同时还包括血
液的采集, 加工, 保存和临床使用全过程都是安全的；不仅对受血者是
安全的, 对献血者也是安全的 。 1975年, 世界卫生大会通过决议 （
WHA28.72）, 敦促各个成员国：一是促进建立以志愿无偿献血为基础的
国家血液服务机构；二是通过管理血液服务的立法, 并采取其他必要措
施以保护和促进献血者和血液及血液制品接受者的健康 。
近年来, HIV和乙型, 丙型肝炎病毒给血液安全带来了严重威胁 。 为
此, WHO提出了保证血液安全的全面战略, 其核心内容包括：
l 确立国家协调、布局合理的采供血体系；
l 从来自低危人群的志愿无偿献血者中采集血液；
l 严格进行血液 HIV和其他经血液传播病原体的筛选检测；
l 临床合理用血 。
（ 三 ） 我国血液管理工作概况
随着艾滋病等经血液途径传播疾病在全球的流行，血液安全工作得
到了我国政府和卫生行政部门的高度重视。 1992年，卫生部颁布实施了
,采供血机构和血液管理办法, ； 1995年，卫生部在全国开展了采供血
机构和血源整治； 1996年，国务院颁布实施了, 血液制品管理条例, ；
1997年, 刑法, 对血液领域的犯罪做出了明确的刑事处罚规定； 1998年
全国人大颁布实施了, 中华人民共和国献血法, 。我国已经建立了较为
完整的血液管理法规和政策体系，血液管理工作也走上了法制化管理的
轨道。
二, 采供血服务体系
我国的采供血机构主要分为两类, 一类是血站, 其功能是负责临床用血
以及血液成分的采集, 制备和供应 。 另一类是单采血浆站, 其功能是负责采
集并向血液制品生产单位提供生产用原料血浆 。
（ 一 ） 血站
血站是一个广义的概念, 它是采集, 制备, 储存血液, 并向临床提供血
液的采供血机构的总称 。 血站的管理以省, 自治区, 直辖市为区域, 实行统
一规划设置血站, 统一管理采供血和统一管理临床用血的原则 。
1．血站的分类 按照血站设置的行政区划和规模分为四类。
1）血液中心：是所在省、自治区、直辖市采供血工作的业务、教学和科
研中心，负责直辖市、省会所在市和自治区首府所地的采供血工作。一般设
在省会城市。
2）中心血站：是设区的市设置的采供血机构，负责所在市及所辖县（市
）的采供血。
3）基层血站：是县或县级市设置的独立采供血机构，负责所在县、市的
采供血工作。
4）中心血库：是县或县级市设置在当地的政府办医疗机构内的采供血机
构，负责所在县、市的采供血工作。
2．血站的设置 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据本行政
区域人口、医疗资源、临床用血需要等实际情况和当地区域卫生发展规划，
制定本行政区域血站设置规划。血液中心的设置由国务院卫生行政部门审核
批准，其他血站的设置由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。
3．血站的性质 血站是不以营利为目的公益性卫生机构。
（ 二 ） 单采血浆站
单采血浆站是专门从事单采血浆活动, 具有独立法人资格的采供血机构 。
1,单采血浆站设置 国务院卫行政部门根据核准的全国生产用原料血浆的
需求, 对单采血浆站的布局, 数量和规模制定总体规划 。 单采血浆站由血液制品
生产单位设置或者由县级人民政府卫生行政部门设置, 省级卫生行政部门批准 。
2,单采血浆站的性质 关于单采血浆站的性质我国的法律和法规没有明确
的界定 。 实际中, 大部分单采血浆站仍保留着非营利事业单位的性质 。 也有部分
被核定为独立法人, 企业性质的机构 。
（ 三 ） 献血办公室
是各级政府和卫生行政部门设置的献血办事机构, 其主要任务是草拟献血
工作规划和计划, 进行无偿献血宣传动员和组织协调, 落实政府献血工作的各项
具体措施等 。
（ 四 ） 输血协会
是输血行业社团, 其主要任务是开展输血技术交流与推广, 培训输血业务
技术人员, 开展采供血机构执业验收, 协助卫生行政部门制定和监督实施血液管
理技术规范和标准等 。
三, 血液管理的主要任务
血液管理是我国各级卫生行政部门的一项重要职能 。 其主要任务是通过制定
政策和立法, 提供和有效配置采供血资源, 建立和完善采供血服务体系, 依法监
督管理采供血和临床用血, 保护献血者和受血者健康, 并为临床提供足够, 安全
的血液 。 其主要内容包括：
（ 一 ） 打击非法采供血 （ 浆 ） 活动
我国血液管理的法律法规规定, 任何单位和个人, 未经批准不得从事采供血
（ 浆 ） 活动 。 血液管理就是要通过建立监测和举报系统, 会同公安司法等部门,
及时发现和严厉打击不法采供血 （ 浆 ） 活动 。
（ 二 ） 采供血机构准入管理
依法制定辖区内血站设置规划, 单采血浆站设置规划；受理, 审核, 登记和
批准设置血站, 单采血浆站；定期对血站, 单采血浆站执业条件进行审查 。
（ 三 ） 依法推动无偿献血
,中华人民共和国献血法, 规定我国实行无偿献血制度 。, 献血法, 实施后
,我国无偿献血进展很快, 但仍然不能满足临床用血的需要, 部分地区临床用血
甚至仍然依靠职业供血者提供 。 由于职业供血者受经济利益的驱动, 往往隐瞒自
己的真实健康状况, 给血液安全带来隐患 。 因此, 血液管理必须致力与社会一起
共同推进无偿献血 。
（ 四 ） 血站的执业活动和血液质量监督检查
我国血液管理法律法规对血站执业活动和血液质量管理做出的主
要规定有：
1,严格按照执业登记许可范围和项目进行采血和供血 。
2,依法进行无偿献血的宣传, 组织和动员, 采集无偿献血者的
血液 。
3,对献血者进行身份识别, 进行健康体检和健康征询, 禁止采
集不符合健康标准的献血者血液, 禁止违反血液采集间隔期的规定或
者超量采集血液 。
4,血液质量进行严格的筛检 。 每份血液都必须进行七项初检和
六项复检, 检测项目包括：血型, 血比重, ALT,梅毒, HBsAg,抗 -
HCV和抗 - HIV。
5,实行血站全面质量管理和严格的实验室质量控制, 检验方法
,检验设备, 检验试剂和检验人员必须符合要求等 。
（ 五 ） 临床用血的监督和管理
1．医院临床用血必须来自合法的血站，不得进行自采自供，未经
批准不得从非制定的血站获得血液；
2．二级以上医院建立独立的输血科或血库；
3．建立临床用血管理制度，严格按照临床用血审批程序进行临床
用血；
4．向受血者告之输血的风险；
5．正确地使用交叉配血技术方法；
6．严格掌握输血适应征，推广和使用成分输血；
7．严格输血查对制度，防止输血差错；
8．及时处理输血反应；
9．动员病人家属亲友互助献血
（ 六 ） 单采原料血浆的管理
我国对单采原料血浆的管理十分严格,
,血液制品管理条例, 等法规和规章对单采原料血浆等都做出了严
格的规定：
1,只有经批准的单采血浆站才能采集原料血浆；
2,单采血浆站必须按照核准采浆范围进行采浆, 不得跨地区采集
血浆；
3,单采血浆站必须使用机器采集血浆, 不得使用手工方法采集血
浆；
4,单采血浆站在采浆前必须严格按照标准对献浆者进行健康检查
和梅毒, HBsAg,抗 -HCV和抗 - HIV感染因子的筛检；
5,单采血浆站必须严格执行采浆间隔期和采浆量的规定, 不得频
繁, 超量采浆；
6,单采血浆站只能向卫生行政部门划定的血液制品生产单位供应
原料血浆, 不得将原料血浆供应给临床；未经批准, 不得向划定供应单
位以外的血液制品生产单位供应原料血浆 。
案 例
? 医疗质量是医院生存与发展的关键
?
? 医疗质量的保证和提高既是三项改革的目标之一, 也是实现
目标的必由之路 。 医疗质量直接关系患者的生命安全, 医疗卫生
工作最能体现, 三个代表, 精神, 最能体现广大群众根本利益的
就是医疗质量, 同时医疗质量也是提高医院竞争力和医院得以持
续健康发展的根本保证 。 近年来, A省卫生厅相继出台了, A省医
疗质量控制与管理试行办法, 和, A省医疗
? 机构单病种质量控制暂行规定,, 在全国率先建立了医疗质量督
查制度和医疗质量社会公示制度 。 2001年 11月下旬和 12月中旬,
省卫生厅组织对全省 15所三级综合医院进行了一轮以质量为重点
的年度督查 。
一, 督查内容与评价方式
1,观场督查部分 。 本轮督查共抽调了卫生管理, 临床, 护理, 药剂
,院感, 输血, 财务等方面的专家共 50人, 分 4个组进行了现场督查 。 督
查内容主要有四个方面, 即,1,临床质量控制指标考评； 2,单病种质量
及费用检查； 3,药品招标采购, 收支两条线及药事管理； 4,准入管理及
医疗秩序检查 。 督查方式采取事先不打招呼；不公布抽查方案和评分细则；检查前不听程序化的汇报, 现场检查结束时不作会议形式的正式反馈 。
检查前对所有督查专家进行培训, 统一督查项目及评分细则, 要求一律按
预定方案随机抽查, 以保证检查的公正性, 客观性和可比性 。 检查过程中
发现问题由督查专家逐条记录并签名, 并在第一时间进行观场对口反馈 。
督查组在检查结束时对每所医院的检查情况写出书面小结 。
2,病史评价部分：本轮督查首次对单病种质量与费用采取集中封闭
式的院外评阶 。 每所医院随机抽取内科糖尿病, 脑出血和外科胆石症, 子
宫肌瘤, 白内障手术病历各 20份, 15所医院共抽取 1460份住院病历 。 病史
评价共抽调了 12个临床专科的 30位专家, 采取, 分组分项, 流水作业, 专
业对口, 同院回避, 的方式, 每位专家仅负责评价病历质量某一个方面,
以确保评价结果的客观, 公正, 准确和可信 。 病历评价的内容有,1,病
历书写质量 (含护理病历质量 )； 2,三级查房与病程记录； 3,合理诊治与
疗效评价； 4,抗生素, 生物制剂合理使用与医院感染 。 本次病历质量评
价历时 10天, 每份病历评价项 目 29个, 评价指标 103个 。
二, 总体成效
2001年度的督查与去年同期相比, 在以下几个方面取得了较好的成效：
(一 )质量控制的成效
一是医疗服务环节质量进一步改善 。 与去年同期相比, 诊疗技术规范合格率
从 91％ 上升为 95％ ；合理用药规范合格率从 90％ 上升为 94％ ；医院感染管理合格
率从 82％ 上升为 89％ 。
二是单病种终未质量进一步提高 。 单病种治疗有效率从 92％ 上升为 95％ ；糖
尿病平均住院日下降 2,9天, 胆石症平均住院日下降 0,75天, 脑出血平均住院
日下降 2,5天 。
三是质量控制工作进一步规范化 。 内部质量控制机构的健全率由 2000年的 40
％ 上升为 100％ 。 1 5所医院中有 1 3所医院制定了质控计划和管理方案, 并组
织了定期或不定期的自查, 同时检查结果普遍实现了不同形式的奖金挂钩, 质控
工作的力度进一步加大 。
(二 )费用控制的成效
从评价结果来看, 多数医院能够按照省卫生厅的要求, 较好地执行了药品收
支两条线管理和部分药品价格下调政策, 开展了药品招标采购, 药品费用控制成
效明显 。 2001年 1-10月与上年度同比, 药品费用减少了 5446万元, 其中有 6所医
院下降幅度超过 10％ 以上 。
抽查的单病种除胆石症手术病例中含部分腹腔镜手术与上年度不可比外，其他
单病种平均住院费用和平均住院日均呈现下降趋势，如糖尿病平均住院费用下降
142元，平均住院日缩短 2,86日，脑出血平均住院费用下降 990,3元，平均住院
日缩短 2,44日。
(三 )医院健康发展的成效
本次督查显示,15所医院总体步入了健康发展的良性轨道 。 2001年 1—10月与上年度同
比, 医疗技术服务收入平均增长 9,4％, 药品销售收入平均降低了 8,1％, 药品收入所占
业务总收入的比例平均下降了 4,3个百分点, 业务总收入同比下降 0,1％ 。 由此可见, 在
业务总收入基本持平的同时, 医院的收入结构发生了实质性的改变, 弱化了, 以药养医
”, 增加了可支配收入, 初步呈现出了三项改革的政策效果和医患双赢的可喜局面 。
三, 存在问题
通过现场督查暴露出当前医院质量管理中的一些薄弱环节和安全隐患, 其中, 比较突
出且具有共性的问题主要表现在：新诊疗技术项目不同程度的滥用存在安全隐患和卫生资
源的浪费；急诊急救管理仍存在急诊不急和流程衔接上的问题；临床不合理用药 (主要为
抗生素类 )仍具有一定的普遍性； 三级查房与病程记录内涵质量有待于进一步提高；医
院感染管
理仍存在漏报率较高和菌检率低的问题 。 上述问题将是当前和今后相当长时期内医院管理
需要加以解决的重点问题 。
本次督查重点突出, 导向明确, 具有专业性与指导性强, 客观性与可比性好的特点 。 在
被查医院不了解检查方案且事先不通知, 难以作针对性准备的情况下突击抽查, 基本反映
了医院工作的常态和质量管理的现状 。 督查专家既是依据控制指标进行统一的质量评价,
也是对被查医院质量管理进行的一次, 会诊, 和交流 。 针对被查医院督查中所发现的主要
问题和薄弱环节, 省卫生厅将向每所医院发送, 2001年度医疗机构质量督查意见书,, 要
求各被查医院制定和落实整改措施, 切实加强和改进质量管理, 及时消除医疗安全隐患 。
同时, 为进一步加大督查工作力度, 扩大社会影响, 营造质量管理的氛围, 将在报刊向社
会公开发布全省三级综合医院单病种质量与费用信息 。
思考题
? 1,从本案例中, 你怎样判定此次督查结果体
现了公正, 客观和可比性的原则？
? 2,试从本案例总结出综合医院质量督查取得
的总体成效 。
? 3,检查组提出今后这些医院需要加以解决哪
些重点管理问题？
? 4,此案例体现了怎样的医政管理思想？ 通过
此案例的学习, 谈谈你对医政管理工作的认识
。
? 学习目标
? 1,理解医政管理的概念, 掌握医政管理的基本职能；
? 2,掌握卫生行政许可制度及准入制度的基本内容；
? 3,理解医政质量的含义及医疗质量管理的特点, 掌握医疗质量
管理体系, 管理措施与评价方法；
? 4,熟悉护理管理的任务, 内容与组织体系, 掌握护理质量管理
与控制的要素, 特性与方法；
? 5,认识医院感染的定义, 分类与诊断, 掌握医院感染的组织管
理体系及管理方法；
? 6,认识医疗急救工作的特点, 掌握医疗急救的基本程序, 组织
体系及管理方法；
? 7,熟悉医疗事故的概念, 预防方法, 医疗事故的类别与等级,
掌握处理及技术鉴定的基本原则与方法；
? 8．掌握安全血液与安全输血及采供血服务体系以及血液管理的
主要任务。
第一节 医政管理概述
? 一, 医政管理的概念
? 医政管理通常是指政府卫生行政部门依照法律法
规及有关规定对医疗机构, 医疗技术人员, 医疗服务
及其相关领域实施行政管理活动的总和 。 医政管理工
作的实质就是医疗卫生工作的政务管理 。
? 医政管理的直接对象是为社会提供医疗预防保健
服务的各级各类医疗机构、采供血机构及其从业人员
和执业活动。现阶段医政工作所管理的卫生资源一般
占整个卫生资源的 85%以上。医政管理的主要任务和产
出效果是为群众提供质量优良、价格合理的医疗预防
保健服务。因此，医政管理工作的成效直接关系到医
疗服务的可及性和公平性，直接关系到卫生资源的利
用效率和人民群众的健康水平。
二, 医政管理的基本职能
制定并监督实施医疗技术人员执业标准, 医疗机构管理
规定和服务标准；
负责各级各类医疗机构业务技术指导工作；
监督医疗机构的医疗质量和服务质量；
依法监督管理采供血机构的采供血及临床用血质量；
负责医疗机构, 卫生技术人员执业许可的审批工作；
协助政府及有关部门对重大人员伤亡事件实施紧急救护；
负责其他相关医疗政务的综合管理 。
上述职能决定了医政工作具有法制性, 行政强制性, 社
会公益性, 职业人道性和时效性等基本属性 。
第二节 卫生行业许可制度与准入管理
? 一, 概述
? 行政许可是行政主体应行政相对方的申请，通过
颁发许可证、执照的形式，依法赋予行政相对方从事
某种活动的法律资格和实施某种行为的法律权利的行
政行为。其内涵表现在：
首先，许可是行政机关或行政主体实施的一种行政行
为，实施这种行政行为的依据是法律法规，对我国卫
生行业机构、人员、技术准入来说，就是各级卫生行
政部门依法实施的一种行政行为；其次，许可是被动
的行政行为，即公民法人或其他组织申请在先，行政
机关许可在后；再次，许可是准许申请人从事某种活
动的行为。
例如, 对卫生行业的执业医师准入来说, 就是先要经
过申请执业医师考试, 或按规定条件免试发证, 取得执业
医师资格, 再经合法批准的医疗机构聘用并提出执业注册
申请, 由相应的县及县以上的卫生行政部门批准统一执业
注册, 包括从业地点, 专业, 服务范围等, 经过以上过程
才能从事规定范围的诊疗及其他卫生服务活动 。 实现卫生
行业准入制度的目的是保证医疗机构, 人员, 技术的水平
达到基本的标准和条件, 提供安全有效的诊疗及其他卫生
服务, 从而保障人民群众的生命健康权益 。
1997年，在, 中共中央、国务院关于卫生改革与
发展的决定, 中，提出了推进卫生法制建设，要加快
卫生立法步伐，完善以公共卫生、与健康相关产品、
卫生机构和专业人员的监督管理为主要内容的卫生法
律、法规，建立健全相配套的各类卫生标准。
2000年国务院办公厅又转发了国务院体改办等部
门, 关于城镇医药卫生体制改革的指导意见, 的通知
，其中，特别提出了卫生行政部门要转变职能，政事
分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，
积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段
加强宏观管理，并逐步实现卫生全行业管理。有关部
门要建立和完善医疗机构、从业人员、医疗技术应用
、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度。同时，
还要积极开展医院药品准入制度管理。
自此，我国医疗卫生行业行政许可制度进入全
面实施阶段，特别是随着我国城镇职工基本医疗保
险制度、医疗机构和药品生产流通体制, 三项改革,
的不断推进,,中华人民共和国执业医师法, 等法
律、法规、规章的出台，我国卫生行业行政许可制
度和准入管理逐步走向法制化、科学化、规范化轨
道，有力地推进了医疗卫生服务质量和水平。
二, 医疗机构许可制度及管理
为了加强对医疗机构的管理，国务院于 1994年发布
了, 医疗机构管理条例,,自 1994年 9月 1日起施行。卫
生部于同年 8月 29日发布了, 医疗机构管理条例实施细则
》,随后，全国各省政府先后制定了实施, 医疗机构管
理条例, 办法等文件。, 条例, 适用于从事疾病诊断、
治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫
生所（室）以及急救站等医疗机构，
,条例, 的核心内容主要是订好一个规划，即区域卫
生规划。依据规划进行设置审批、按照基本标准进行执
业登记、按照评审标准进行综合评审的三大制度。
要建立三大制度 。
一是医疗机构设置审批制度, 即按医疗机构规划设置
审批医疗机构 。 这一关把好了, 医疗机构布局不合理, 重
复投资设置, 资源浪费的问题有可能逐步得到纠正 。
二是医疗机构登记制度 。 医疗机构执业必须登记, 领
取, 医疗机构执业许可证, 。 无证不得从事医疗活动 。 这
一关把好了, 有利于保证医疗服务质量, 也有利于对医疗
机构实行行业管理 。
三是医疗机构评审制度。这是对医疗机构的执业活动
、服务质量进行综合评价的重要措施。这项工作做好了，
可以促使医疗机构的管理走上标准化、规范化和法制化的
轨道。
三, 从业人员准入制度及管理
在医疗卫生机构从业的卫生专业技术人员主要包括执业
（ 助理 ） 医师, 护士, 医技人员和药学 （ 剂 ） 人员等 。
1999年 5月 1日施行的, 中华人民共和国执业医师法, 对执
业 （ 助理 ） 医师的考试, 医师资格认定, 执业注册有了明
确的法律规定, 未经许可批准, 不得从事医师职业 。
我国从 1999年实施医师资格考试制度，每年举行一次考
试。医师资格考试是测试和评价从事医师工作的人员是否
具备必需的基本知识、基本理论和基本技能的要求，是一
个执业资格和行业准入性质的考试，是具有执法性质的考
试，是医师执业注册的先决条件之一，也是卫生行政部门
依法管理医师行业的重要措施。
要制定好医疗机构设置规划。卫生部于 1994
年 9月 5日颁发了, 医疗机构设置规划指导原则,
，明确了医疗机构设置规划的含义，指出, 规划
,是以卫生区域内居民实际医疗服务需求为依据
，以合理配置利用医疗资源及公平地向全体公民
提供高质量的基本医疗服务为目的，将各级各类
、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统
一规划设置和布局。
医疗机构设置应遵循, 公平性原则、整体效
益原则、可及性原则、分级原则、公有制主导原
则、中西医并重原则等。
国家执业医师考试分为二级四个类别, 即执业医师资格考试
和执业助理医师资格考试二个级别, 每级考试为临床医师, 口腔
医师, 公卫医师, 中医师四个类别 。
医师行业准入制度的实施可分为五个环节, 即报名资格审定
,实践技能考试, 综合笔试, 医师资格认定和执业注册五个环节
,其中前三个环节的目的是为了获取执业 （ 助理 ） 医师资格, 当
持有执业 （ 助理 ） 医师资格证书者被合法的医疗机构拟聘用, 并
按分级管理原则向卫生行政部门申请注册, 经批准后方可执业开
展规定范围的诊疗活动或其他卫生服务 。
1993年卫生部颁发了, 中华人民共和国护士管理办法,, 实
行护士执业考试注册制度, 1994年 1月 1日起施行 。 护士执业考试
每年一次, 实行一次性考试注册, 通过考试并注册后两年有效,
两年期满继续从事护士工作, 须在期满前 60日内进行校验注册 （
连续注册 ） 。 未通过护士执业考试注册者一律不得从事护士工作
。
四, 医疗卫生技术应用准入制度及管理
卫生技术准入管理制度是指国家为保护和促进人民
群众健康, 制定有一定强制性, 规范性的卫生技术评估
,卫生技术准入和卫生技术应用的规章制度 。 它主要包
括应用循证医学原理和方法, 对卫生技术的安全性, 有
效性, 经济性和社会伦理适应性等方面进行系统评估,
提出卫生技术应用, 推广或淘汰的建议 。 卫生行政部门
根据卫生技术评估的结果, 对卫生技术做出采用, 推广
或淘汰的决定 。
我国, 卫生技术准入管理办法, 目前正在积极制定
过程中, 但各省都不同程度开展了医疗技术准入管理,
逐步实行医疗技术准入制度 。
五, 大型医疗设备配置准入制度及管理
大型医疗设备的配置准入制度是加强卫生资源配置宏
观管理, 加快实施区域卫生规划, 调整和控制卫生资源的
存量和增量的重要措施 。, 现代大型医疗设备是开展医疗
保健服务的重要手段和昂贵卫生资源, 作用大, 但价格高
,技术要求严格, 因此需要慎重合理地开发和配置 。, 这
是日前由科技部生命科学技术发展中心牵头完成的, 我国
发展大型医疗设备对策研究, 提出的基本观点 。
大型医疗设备如 CT,伽马刀, 医用加速器等, 集中了高
能物理, 计算机, 精密仪器, 微电子等高新科技, 其研制
费用大, 价格昂贵 。 因此, 大型医用设备的研制, 生产能
力已成为一个国家综合实力的体现 。
作为卫生行政部门的职能之一要严格审批大型
医疗设备的配置，调整现有设备分布、提高使用效
率。各医疗机构必须执行国家和省的大型医疗设备
配置准入原则；重视引进合适的大型医疗设备，避
免盲目引进配置高、精、尖设备；注意设备引进配
置的方式要符合国家的有关政策规定，如贷款方式
、合作方式、营利或非营利目的等；要及时进行设
备使用监测和更新，淘汰不适用设备，包括对医患
双方可能造成潜在危害的设备。
六, 医院药品的准入制度及管理
药品监督管理行政部门是药品准入控制的行政执
法部门 。 但卫生行政部门也要行使对医院药品准入控
制监督管理职能, 医疗机构要严格执行药品管理方面
的各项法律, 法规和规章 。 主要的法律, 法规和规章
有：, 药品管理法, （ 2001年 ）,, 药品生产企业质
量管理规范,,, 药品临床试验管理规范, （ 1999年
）,, 医疗器械监督管理条例, （ 2000年 ）,, 处方
药与非处方药监督管理办法, （ 试行, 1999年 ） 等,
国务院和国家药监局并分别对麻醉药品, 精神药品,
放射性药品, 医疗用毒性药品, 血液制品, 生物制品
,戒毒药品等制定了专门的管理办法和管理条例 。
为了规范药品购销行为，防范药品虚高定
价和行业不正之风，改变过去的, 以药养医,
为, 以医养医, 的状况，卫生部等部门于 2000
年还制定颁发了, 医院药品收支两条线管理暂
行办法,,, 医疗机构药品集中招标采购试点
工作若干规定, 等，通过近年的实践，取得明
显成效和宝贵经验，但同时也存在一些亟待改
进的问题。
近年来, 我国医疗卫生行业准入制度的实施, 取得了很
好的效果, 有力地遏制了非法行医, 乱办医疗机构, 不顾条
件盲目引进高, 精, 尖医疗技术和大型医疗设备的混乱状况,
医疗机构药品收入占业务收入比例逐年下降, 技术服务收入
构成逐年上升, 医疗服务质量和水平逐步提高, 医疗服务价
格快速上升的势头得到有效控制, 使医疗服务逐步向较好的
质量和较低的价格方向发展, 同时大多数医疗机构也在改革
和准入制度实施过程中步入良性循环发展的轨道 。
为了加大实施卫生行业准入制度的力度，必须把握好以下几
点,
一是要求卫生行政部门等监督管理部门和各级各类医疗机构
相关领导及人员认真学习卫生行业准入有关的各项法律、法规，
掌握精神实质，并坚决执行；
二是财政要增加经费和投入，保证卫生部门加强监督管理，
严格执法，对非法行医、无证行医、弄虚作假及包庇纵容等违反
法律法规者严厉查处；
三是对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备
、医院药品使用等五项医疗服务要素准入制度齐抓共管，并突出
阶段性重点，这样能使准入控制取得最大成效，真正起到保证医
疗服务质量和医疗安全的, 防火墙, 作用；
四是要将实施医疗卫生准入制度、继续教育制度、专业技术
职务评审制度结合起来抓，通过抓准入、重教育、促水平的整体
过程，使卫生服务质量和水平不断提高，满足人民群众卫生服务
需求。
第三节 医疗质量控制与管理
一, 医疗质量的含义
医疗质量是医政管理的重要职能和工作主线；是
医院管理水平的主要标志和工作效果的最终体现；是
医疗卫生工作宗旨和, 三个代表, 重要思想在医疗实
践工作中的具体体现；也是群众利益与医疗机构利益
的最佳结合点 。 医疗质量主要包括以下内涵：
诊断是否正确, 及时, 全面；
治疗是否有效, 及时, 彻底；
疗程的长短；
诊疗过程中是否造成病人超限度的损害, 有无合
并症和院内感染发生；
机会成本, 边际成本与医疗费用的合理性；
服务态度与病人满意度 。
二, 医院质量管理工作的特点
一是强调病人受益 —— 病人满意不等于病人受益；
二是重视前瞻措施 —— 预防为主的思想；
三是关注实际效果 —— 病种分类和结合成本的质量控
制；
四是技术力量整合与群众参与 —— 强调集体精神与协
作, 人人参与 （ 包括病人, 家属, 社会 ） ；
五是运用内力和借助外力共同促进 —— 院内建立质控
体系；外部接受社会监督和同行评审 。
就管理职能而言, 现代医院的质量内涵已由单一的诊
疗质量向生理, 心理, 环境, 经济多样化的综合质量转变
,多因素交织且存在相互作用 。 随着医学模式的变化和病
人健康期望值的逐步提升, 医疗质量的内涵仍将不断丰富
和拓展, 且不同时期具备不同的特点与趋势, 准确把握和
主动适应这一规律是医院质量管理的首要任务和关键所在
。
三, 医疗质量控制体系
医 医疗质量控制体系需要解决质量控制的标准, 机构和
措施三个方面：
（ 一 ） 标准与目标
标准与目标的设定就是控制什么, 通常有以下几种形
式
l 诊疗规范, 技术常规, 管理制度 （ 监督评价标准及依
据 ） ；
l 重点环节的质控 （ 如麻醉, 院感, 药品等 ） ；
l 单病种质量控制 （ 疗效, 住院日, 费用为监测指
（ 二 ） 系统与机构
系 系统与机构的设定就是由谁来控制 。 质量管理组织可
采用常设机构与非常设机构相结合, 专兼职人员相结合, 并
做到职责明确, 运转协调, 以保证实现所有质量控制活动的
需要 。
国 国务院, 医疗事故处理条例, 关于医疗事故预防处置
章节中对医疗机构质量管理组织的设置做出了规定和要求 。
（ 三 ） 过程与措施
过程与措施就是如何控制 。 质量控制活动的过程包括标
定, 监控, 考评, 反馈, 奖惩, 改进等环节与步骤 。 质量
控制过程即防止和纠正缺陷的过程, 质量管理正是通过控
制活动的循环往复实现质量的保证和提高 。 医疗质量的全
过程控制和动态管理应注意基础质量, 环节质量和终末质
量的综合控制 。
1,基础质量的前馈控制 以人为单元, 以素质教育,
管理制度, 岗位职责的落实为重点 。
2,环节质量的实时控制 以病例为单元, 以诊疗规范
,技术常规的执行为重点 。
3,终末质量的反馈控制 以病种或科室为单元, 以质
量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点 。
四, 医疗质量管理的现状与问题
（ 一 ） 管理层面需要重点解决的四个问题
意识观念与管理核心的问题；
管理规范与评价标准的问题；
质控组织与考评机构的问题；
奖惩手段与监管力度的问题 。
（ 二 ） 当前医疗质量管理具有共性的突出问题
1,三级查房与病史质量问题 查房频次及时效性问
题；三级查房职责不清, 重点不突出的问题；大病史书写
的问题；病程记录单调累同的问题；上级医师, 动口不动
手, 的问题；医嘱制度执行不严的问题等 。
2,过度服务与诊疗行为的合理性问题 过度服
务拉动需求在医疗费用增长中的, 贡献, 占有相当的
比重 。 不合理行为的主要表现：药品生物制品的不合
理使用 （ 抗菌素高档多联使用, 延长疗程, 预防性使
用过滥, 未开展药品不良反应监测和临床用药指导工
作等 ） ；不合理检查 （ 指征掌握过宽, 重复检查, 体
检的随意性, 非必要的扩大项目 ） ；无效住院日；手
术指征掌握与术式选择的问题等 。
3．医疗纠纷与安全管理问题
1） 现状：, 四多一难,,即纠纷多、赔偿多、诉讼多、
暴力维权多，处理难。
2）原因：包括非医源性因素 —— 法律意识，市场经济价值
取向，新技术使用，健康需求的增长，专业立法滞后等；医源性
因素 —— 执行制度不严，技术水平缺陷，责任心不强，服务态度
不好，谈话或病情交待不细致，院外诊疗活动管理不到位，病案
管理失控等。
4．经济政策与分配导向问题 医院劳务考核分配中存在重
数量、轻质量的倾向。总体上是一种, 利益挂钩型, 的导向。其
四种形式为：支付制度与服务项目挂钩，补偿制度与药品收入挂
钩，分配总量与医疗费用挂钩，个人劳务与提成结余挂钩。
5．医疗服务质量监督管理的有效性问题 医疗机构质量控
制未能正常化；卫生行政部门监管力度不够。
五, 医疗质量控制与管理措施
医疗质量宏观管理的基本思路是建立和完善医疗机构内
部质量控制体系和卫生行政部门外部监管体系 。 医疗质量控
制与监管的重点措施主要有：
（ 一 ） 建立医疗机构内部质控机构和质控网络
设立与医务管理机构并行的质控机构, 配备专职人员并赋
予必要的管理职权；在此基础上组建和完善院科两级医疗质
量控制网络 。
（ 二 ） 建立医疗质量考评制度和奖惩制度
医疗机构应组织定期和不定期的内部质量考评活动 。 定期
综合质量考评一般每个季度一次, 不定期的专项抽查一般每
月一次 。 考评结果与奖金劳务分配直接挂钩 。
（ 三 ） 建立医疗质量行政督查制度
各级卫生行政部门列入常规性工作计划，并按照医疗机构
分级管理权限组织实施。
（ 四 ） 建立单病种质量与费用控制制度
确立控制病种；统一控制指标；建立考评制度
。
（ 五 ） 建立医疗质量责任追究制度
包括对机构的行政处罚, 对负责人的责任追究
和对当事医务人员的责任追究 。
（ 六 ） 建立医疗质量与费用公示制度
形式有医疗机构内部公示、卫生系统内部公示
和社会公示。
六, 医疗质量评价与社会公示
（ 一 ） 医疗质量的评价方式
1,同行评价 系统内同行专家的相互评价 。
2,质量认证 ISO族质量管理 —— 管理者推动方式 。
3,医院评审 自我评价和评审机构评价 。
4,绩效评估 针对医院, 产出, 的院外评价 。
（ 二 ） 医疗质量公示与医院排名
1,公示目的 转变职能；促进管理；满足患者的知情权
和选择权
2,公示指标 疗效指标；住院日指标；医药费用指标等
3,公示范围 以社会公示为主
4,排名依据 年度综合性质量督查与评价
,美国新闻与世界报道, 自 1990年起每年公布全美最
佳医院的年度排名, 其评价与排名的主要依据：
一是医院信誉：医学专家对医院前三年执业活动的
综合评分 。
二是死亡率指标：各医院实际死亡人数与预期平均
死亡人数之比 。
三是其他指标：如学科门类是否齐全；支柱学科的
领先水平；关键技术的院内可得性；出院人次, 住院手
术人次, 心脏手术人次；办院经费；管理水平；医院环
境等 。
医疗质量是医院生存的基石，发展的前提，
是技术水平和管理水平的重要标志，是医院工作
效果的最终体现。, 以病人为中心, 的实质应体
现在以质量为核心上，及时、准确、安全、有效
的诊疗效果是对医疗服务质量的基本要求。规章
制度的执行和诊疗常规的落实是医疗质量保证的
重要基础。医疗费用的控制和服务态度的改善是
当前医院管理迫切需要加以解决的问题。
总之，医疗质量是医院的生命。医疗质量的
控制与管理是卫生行政部门和医疗机构共同的责
任。
第四节 护理管理
? 护理管理是卫生事业管理和医院管
理的重要组成部分, 它根据护理工作的
客观规律, 应用管理的基本理论, 方法
,对护理工作进行评估, 计划, 实施,
评价, 形成科学有序的管理过程, 不断
提高护理工作的效率和效能 。
一, 护理管理的内容与任务
世界卫生组织 （ WHO） 给护理管理做了如下定义
：护理管理是为了提高人们的健康水平, 系统地利用
护士的潜在能力和有关其他人员或设备, 环境和社会
活动的过程 。
护理管理的任务是研究护理工作的特点, 找出其
规律性, 对护理工作的诸要素 （ 人员, 技术, 设备,
信息等 ） 进行科学的计划, 组织, 控制和协调, 以提
高护理工作的效率和效果, 提高护理工作质量 。 因而
,护理管理的任务是：向病人提供最良好的护理, 应
用科学化的管理过程 。
护理管理的内容可分为行政管理、业务管
理和教育管理三部分。
护理行政管理指的是护理的组织机构为达
到其既定的目的，制定完备而周密的工作计划
与方案，配合适当的人、财、物所建立的合理
化组织，用有效的领导方式，正确的激励方法
推行工作，不断评估和改善管理手段与方法，
圆满地实现护理组织的总目标，给予病人高品
质的护理。
业务管理是指为保持和提高护理工作效率和质量而
进行的业务技术管理活动, 包括护理规章制度, 技术规
范, 质量标准的制定, 执行和控制, 新业务, 新技术的
开展和推广, 护理科研的组织领导等 。
教育管理是指为提高各级护理人员的素质与业务水
平而采取的培训活动的管理过程, 包括护校学生的教学
安排, 新护士的岗前培训以及在职护士的继续教育 。
总之, 护理管理必须适应护理学科发展的需要, 适
应现代护理更强的科学性, 服务性要求, 培养良好品格
和高素质的护理人才, 建立起适应新形式下学科发展和
工作模式转变的护理管理体制与运行机制 。
二, 护理管理的组织体系
（ 一 ） 各级卫生行政部门的护理管理体系
卫生部是国务院主管全国卫生工作的领导机关, 医政
司护理处是卫生部内主管护理工作的职能部门, 负责全国
城乡医疗机构有关护理工作的管理, 配合教育, 人事部门
对护理教育, 人事进行管理, 通过, 卫生部护理中心, 及
指定的高等医学院校进行专业骨干培训, 质量控制技术指
导和国际交流合作 。 护理教育由卫生部科教司负责 。
各省 （ 市, 区 ） 卫生厅 （ 局 ） 均有一名厅 （ 局 ） 长分
管医疗护理工作 。 地 （ 市 ） 以上卫生局在医政处 （ 科 ） 配
备一名专职护理人员全面负责本地区的护理管理工作, 并
根据需要和条件, 适当配备助手 。
（ 二 ） 医院护理管理组织机构
1,医院护理指挥系统
医院护理指挥系统是医院管理系统中的一个子系统,
是实施护理组织管理的核心 。 根据卫生部, 关于加强护理
工作领导, 理顺管理体制的意见, 规定, 医院护理指挥系
统应是一个由护理部主任, 科护士长, 护士长组成的三级
负责制, 或总护士长 （ 护理主任 ）, 护士长二级负责制的
组织机构 。
县及县以上医院都要设立护理部, 实行院长领导下的护
理部主任负责制 。 护理部主任直接领导各科室护理工作,
各科主任对护士长是业务指导关系 。
300张床位以上的医院可配备专职护理副院长 （ 可兼护
理部主任 ）, 另设副主任两名；床位不足 300张, 但医教研
任务繁重的专科医院, 设护理部主任 1名, 副主任 1～ 2名；
其他 300张床位以下的医院设总护士长 1名 。
护理部根据需要配备护理干事。护理部主任或总护士长
护理部主任或总护士长, 应参加院长办公会议
和科主任会议, 负责全院护理人员培训, 院内调配,
考核, 奖惩等, 其调入调出, 晋升, 提级, 任免由
护理部提出意见, 会同人事部门决定 。
100张床位以上或 3个护理单元以上的科室，以
及工作任务繁重的手术室、急诊科、门诊部等，设
科护士长 1名。科护士长由护理部主任聘任，在护理
部主任领导和科主任业务指导下全面负责本科的护
理管理。
2、基层护理组织 —— 护理单元
医院具体实施护理工作的基本单位是病房，其
由一定数量的床位、护理组和医师诊疗组组成，病
房通常也称护理单元，护理单元的组织形式体现了
以护理为主的病房管理体系。病房护理管理实行护
士长负责制。病房护士长由护理部聘任，在科护士
长领导下，与病房科主任、医师共同配合做好病房
管理工作。在完成病房管理、贯彻各项规章制度的
过程中，护士长对全病房工作人员负有指导责任。
护理员由护士长领导，配膳员、卫生员分别由营养
部门和后勤部门领导，其在病房的业务工作接受护
士长的管理和指导。
三, 护理质量管理与控制
（ 一 ） 护理质量形成的关键要素
1,护士 人是最重要的 。 包括护士的数量, 队伍的结构, 资
质, 能力, 事业心和积极性 。 为充分利用我国有限的护士人力,
一些地区和医疗机构组织开展了对护士人力资源的开发与临床护
理时数的研究, 加强了临床护理管理 。
2,组织管理体制 建立健全护理部主任 — 科护士长 — 护士长
三级负责或护理部 — 护士长二级负责管理体制 。 原则：精简, 统
一, 高效能的组织机构； 匹配合理, 联系紧密, 职责明确, 关系
清楚；工作有标准, 活动有制度, 行为有准则, 操作有规程 。
3．反馈、检查、监督机制 开展年、季度、月例行检查；随
机检查；建立及时、灵通的信息反馈系统和制度如会议制度，发
送通报、书面通知等。建立护理工作中患者的知情权、社会监督
制度等，开展专业或专项督查。
（ 二 ） 护理质量的特性
1,功能性 为护理对象解决与健康有关的问题 。
2,技术性 扎实的专业知识和熟练的技术是完成护理工作, 取得高
水平护理质量的保证 。
3,整体性 现代护理以人的健康为中心, 为护理对象提供从生理到
心理, 精神的全面服务, 促进病人早日康复 。
4,安全性 质量优劣直接关系到护理对象生命的安危 。
5,时间性 无论是执行常规工作, 还是抢救危重病人, 护士都必须
有很强的时间观念 。
6,精确性 护理工作是一门非常精细的工作, 治疗, 用药, 处置不
能有丝毫的马虎, 应符合规范要求 。
7,圆满性 护士言行不仅符合规范要求, 还要做到态度和蔼, 服务
热情周到, 礼貌待人, 并注意为服务对象提供优美, 舒适的环境 。
8,伦理性 高尚的护理道德既是职业要求, 也是影响医院护理质量
和社会信誉的重要因素 。
（ 三 ） 护理质量管理
1,原则 病人第一的原则；预防为主的原则；
事实和数据化的原则；以人为本, 全员参与的原则；
持续改进的原则 。
2,建立并实施护理质量体系 护理质量体系由
管理者职责, 人员和物质资源, 质量体系结构及与护
理对象沟通四个要素组成 。 管理者须制定质量方针,
明确质量目标, 职责, 职权等 。 配备人员资源和物质
资源, 使质量改进与学科进步, 发展联系起来 。 质量
体系结构包括护理服务质量环, 文件记录及质量审核
等 。
第五节 医院感染管理
? 一, 概 念
? 医院感染随着医院的形成而产生, 随着医学的发展而变化,
是当前医学界十分重视的一个问题 。 为有效控制医院感染, 国家
卫生部制定了, 医院感染管理规范,,, 消毒技术规范, 等一系
列规定, 要求我国各级医疗机构建立健全医院感染管理组织, 开
展必要的医院感染监测和医务人员知识培训, 以及严格的控制措
施,加强医院感染管理 。
? （ 一 ） 医院感染的定义
? 医院感染是指病人在入院时不存在也不处于潜伏期而是在医
院内发生的感染, 也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人
,同时还包括医院职工, 门诊病人, 陪护与探视者在医院内发生
的感染 。
（二）医院感染的分类
医院感染按其病原体来源分为外源性感染和内源性感染两类 。
外源性感染亦即交叉感染, 即病原体通过一定的媒介传到病人而引起病
人发生感染 。 如通过消毒不彻底的医疗器械, 医务人员的手, 物表, 空气,
水和病人间的接触等, 亦即病原体来自于病人身体以外的地方 。
内源性感染亦称自身感染, 即病原体存在于病人自身体内, 由于易位或
菌群失调而导致病人自身发生感染, 如肠道菌群定植于口咽部引起下呼吸道
感染；烧伤病人由于肺粘膜通透性增加, 肠道菌群进入血液和定植于焦痂下
而引起菌血症和烧伤部位的感染；由于高效广谱抗菌药物的应用引起菌群失
调症而发生腹泻和真菌感染等 。
（ 三 ） 医院感染的诊断
医院感染的诊断主要依据临床资料, 各种阳性检查结果和临床医生的判
断 。 临床资料包括直接观察病人的症状, 体征或通过查阅病历而获得 。 各种
检查包括实验室检查如病原学的直接镜检, 分离培养和血清学检查, 各种影
像学检查, 各种内窥镜检查, 组织活检和各种穿刺液的检查等 。 常见的医院
感染主要有：下呼吸道感染, 胃肠道感染, 泌尿道感染, 手术部位感染, 皮
肤软组织感染等 。
为统一规范医院感染诊断, 卫生部于 2001年 1月颁发了, 医院感染诊断标
准 （ 试行 ）,, 供医疗机构遵照执行 。
二, 医院感染的组织管理体系
（ 一 ） 卫生行政部门管理组织与职责
卫生部, 医院感染管理规范, 规定：县以上卫生行政部门负责对辖
区医院感染管理工作进行监督管理, 并落实专人兼管医院感染的监督管
理工作 。 卫生部, 各省, 自治区, 直辖市卫生行政部门成立医院感染管
理专家咨询委员会, 其成员包括医院管理, 医院感染管理, 医疗, 护理
,临床微生物, 临床药学, 疾病控制, 妇幼等方面的专家 。
医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一是进行医院感染管理的策略研究, 提供咨询意见 。
二是协助卫生部门拟定有关医院感染管理的标准和规范 。
三是协助卫生部门对重大医院感染事件进行调查分析, 提出处理建
议 。
四是进行医院感染控制的技术指导与研究 。
五是完成卫生部门交办的其他相关任务 。
各计划单列市, 地 （ 市 ）, 县卫生行政部门也可成立医院感染管理
咨询组织, 履行相应的职责 。
（ 二 ） 各级各类医院成立医院感染管理委员会, 并根据医院规模, 性
质设置医院感染管理机构或专职人员, 由兼任医院感染管理委员会主任的
院长或副院长直接领导
300张床位以上的医院设医院感染管理科, 300张床位以下的医院应配
备医院感染管理专职人员 。 医院感染管理专职人员的配备,1000张床位以
上的大型医院不得少于 5人； 500张床位以上的医院不得少于 3人； 300～
500张床位的医院不得少于 2人； 300张床位以下的医院不少于 1人 。 基层医
疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作 。
1,医院感染管理委员会主要职责
1） 依据有关政策规定, 制定全院控制医院感染规划, 管理制度, 并
组织实施 。
2） 根据, 综合医院建筑标准, 有关卫生学标准及预防医院感染的要
求, 对医院的改建, 扩建和新建, 提出建设性意见 。
3） 对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定,
对其工作进行考评 。
4） 建立会议制度, 定期研究, 协调和解决有关医院感染管理方面的
重大事项；遇有紧急问题随时召开 。
2,医院感染管理科 （ 专职人员 ） 的主要职责
1） 根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规, 标准, 拟定
全院医院感染控制规划, 工作计划, 组织制定医院及各科室医院感染管理规章
制度, 经批准后具体组织实施, 监督和评价 。
2） 负责全院各级各类人员预防, 控制医院感染知识与技能的培训, 考核 。
3） 负责进行医院感染发病情况的监测, 定期对医院环境卫生学, 消毒, 灭
菌效果进行监督监测, 及时汇总, 分析监测结果, 发现问题, 制定控制措施,
并督导实施 。
4） 对医院发生的医院感染流行, 暴发进行调查分析, 提出控制措施, 并组
织实施 。
5） 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理, 协助拟定合理用药的
规章制度, 并参与监督实施 。
6） 对购入消毒器械, 一次性使用医疗, 卫生用品进行审核, 对其储存, 使
用及用后处理进行监督 。
7） 开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院, 医学院校附属医院可
建立实验室或研究室 。
8） 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态, 并向
全院通报 。
此外, 各临床科室还应建立医院感染管理小组, 组织医务人员认真实施, 医
院感染管理规范, 和各项有关规章制度 。
三, 医院感染的控制
医院感染主要通过以下环节控制 。
(一 )建立三级监控体系
在医院感染管理委员会领导下建立医院三级监控网：一级网
为医院感染管理委员会及医院感染管理专设机构或专职人员；二
级网为临床科室感染管理小组 （ 科主任, 护士长, 兼职监控医师
和护士 ） ；三级网为全院医护人员及全体职工 。
（二）建立健全各项制度
1．管理制度
1）选择和应用适合的清洁、消毒、灭菌措施，清除感
染源。保持病房环境整齐、清洁、干燥，室内空气新鲜、医
疗器械及物体表面生物学监测应达标。
2）坚持洗手和手消毒制度，严格执行无菌技术操作规
程，防止医源性感染。
3）根据病人所患感染的部位、类型及其病原体传播的
方式，采取适当的病原体隔离。
2．监测制度 对灭菌效果，消毒剂使用效果，一次性
医疗器械监测，对感染高发科室如手术室、供应室、产房、
ICU、血透室等消毒卫生标准的监测。
3．消毒质控标准 应符合国家卫生行政部门所规定的
,医院消毒卫生标准, 。
（ 三 ） 医院布局, 设施
医院建筑布局合理, 各项设施应有利于消毒隔离 。 重点易感
区域如手术室, 产房, ICU,血透室, 供应室, 内窥镜室等布局
合理, 划区明确, 各项消毒管理措施落实到位 。
（ 四 ） 人员控制
主要是控制感染源和易感人群, 特别是易感病人 。 医务人员
要定期进行健康检查 。
（ 五 ） 合理使用抗生素
合理使用抗生素是预防和控制医院感染的主要措施之一, 在
应用过程中严格掌握使用指征, 根据药敏试验选择敏感抗生素,
并注意药液宜新鲜配置, 给药间隔时间应与药物半衰期相符, 密
切观察疗效和毒副作用 。
（ 六 ） 健康教育
教会病人和家属掌握预防和控制医院感染所需要的知识和技
术，做到主动自我防护。
第六节 医疗急救管理
? 一, 医疗急救工作概述
? 急救 （ emergency medicine） 有广义和狭义之分 。
? 广义的急救是指对日常生活中人群发生的危急重症伤病以及
意外事故与灾害中的受难者快速实施必要的救护, 制止和降低可
能发生的死亡及危害, 以维持基本生命体征和减轻痛苦, 为继续
救治创造条件的活动 。 它的实施参与者可以是医疗单位及其医务
人员, 也可以是经过普及培训的救护卫生员, 警察, 消防队员以
及其他社会公民 。
? 狭义的急救则指有通讯, 转运和医疗基本要素所构成的专业
急救机构, 对伤病员实施的现场救治, 转运途中监护和医疗救治
的活动 。
? 两者的主要区别在于是否有社会参与 。
（ 一 ） 医疗急救的特点：
1,社会性, 协同性强 医疗急救活动涉及社会各个方面, 急救
病人疾病谱广泛, 病情复杂, 涉及院前急救, 复苏, 危重病和创伤处
理等多个专业学科, 救治工作往往需要多学科, 多部门协同配合, 这
就是医疗急救的社会性和协同性 。
2,随机性, 应急性强 危急重症病人的呼救以及重大灾害或事
故的发生难以预料, 很难掌握其发生时间, 地点, 病情, 病种以及人
数等；医疗急救的机构要随时保持人员, 车辆, 设备和药品的准备状
态, 一旦接到呼救和命令, 立即迅速赶赴现场救治 。 因而其具有随机
性和应急性 。
3,条件制约性 现场救治地点的环境大多较差, 现场急救没有
充裕的时间和良好的诊断条件, 做出明确诊断较为困难, 这也决定了
现场救治以对症治疗为主 。
（ 二 ） 医疗急救的基本程序：
医疗急救程序包括院前急救和院内急救 。 院前急救有时也称初
步急救 （ first aid）, 包括现场急救和途中急救；院内急救指医院
的急救治疗 。 医疗急救的完整程序包括现场急救, 途中救护和院内
急救三个阶段的功能 。
现场急救
（自救、互救）
途中救护 院内救治
院前急救
图 医疗急救程序
二, 医疗急救的组织体系
医疗急救组织是在各级卫生行政部门领导下, 实施医疗
急救的专业医疗机构 。
（ 一 ） 医疗急救网络的基本构成
医疗急救的范围包括从现场急救, 途中运送到医院救治的
全过程 。 部分城市和地区建立了急救中心, 急救站, 形成了适
合我国国情的城乡医疗急救组织和网络 。
1,城市医疗急救服务组织 省市综合性中心医院, 专科
医院的急诊科和中心急救站为三级, 区级综合医院, 专科医院
急诊室和急救分站为二级, 街道医疗卫生机构为一级 。
2,农村医疗急救服务组织 县级综合医院为二级急救机
构, 是县域内的医疗急救中心, 承担全县城乡的现场急救和院
内急救任务, 乡镇卫生院为一级急救机构, 村卫生室为群众互
救组织 。
（ 二 ） 我国城市医疗急救的组织模式
目前, 我国医疗急救的组织形式主要有以下几种类型：
1,指挥调度型 是指由急救中心负责指挥调度, 以若干医院 (急救医院 )
急诊科为区域中心, 分片分科负责急救的模式 。 其流程为：急救中心接到呼救
后, 立即通知区域内承担急救任务的医院, 医院立即派出医务人员和急救车辆
赶赴现场抢救, 然后监护运送病人到医院继续治疗 。
2,依托型 是指急救中心依托城市一个较大医院为主的急救模式, 急救
中心实质上是同时担负急救任务的医院 。 其流程为：急救中心接到呼救后, 由
急救中心院前急救部门派人派车赶赴现场救治, 然后监护运送病人回急救中心
,由院内急诊科继续救治 。
3,院前急救型 是指城市医疗急救中心及其所属县区急救分站与市内若干
医院紧密协作的急救模式 。 其急救流程为：急救中心接到呼救后, 指挥调度就
近分站派人派车到现场急救, 然后监护运送病人至协作医院和定点医院继续救
治 。
4,院前急救＋院内急诊型 急救中心独立设置, 以院前急救为重点, 兼有
院内急救, 重症监护及宣传培训等功能, 拥有较为完备的建筑设施 （ 门诊, 病
房 ）, 通讯设施, 急救车辆, 设备和专门的医护人员, 独立完成急救三个阶段
的任务, 其优点是对急救呼叫反应灵敏, 调度迅速, 专科性较强, 但在多学科
支援, 设备等资源共享上不足, 其流程是：患者直接向急救中心呼救, 调度人
员根据病情派出相应人员, 车辆等赶赴现场救治, 途中监护到急救中心和转送
有关医院继续救治 。
（ 三 ） 医疗急救服务体系
对发生危急重症伤病的患者或灾害中的受难者, 如果得不到及
时, 恰当的救治, 往往会导致严重的不良后果 。 医疗急救服务体系 （
emergency medical service systerm,EMSS） 就是在上述前提和背景
下产生的 。 它是以急救服务人员为主体, 包括通过社会多部门, 多系
统的协作参与, 将现场急救, 途中救护和院内救治有机联系起来, 为
危急重伤病员提供迅捷, 有效急救服务的系统,
1,自救互救系统 由伤病员及其家庭成员及邻近社会公民参与
实施的现场急救 。 这需要相关单位或组织对全社会进行急救知识与一
般急救技能的普及培训, 使尽可能多的社会公民都掌握一定的急救知
识和技能 。 同时, 还要在工矿企业, 学校, 民航, 车站, 旅游景区等
人群密集的公共场所, 针对单位员工, 警察等人群培训义务急救员 。
2,通讯联络系统 高效的医疗急救必须依靠专用的, 先进的,
灵敏的通讯设施和设备来实现指挥, 协调, 联络功能, 使医疗急救中
的各个节点连成一体 。 它包括有线通讯系统, 无线通讯系统和卫星通
讯系统 。
3,医疗监护运输系统 现代急救系统不但包括现场急救, 而且
还包括伤病员后送运输问题, 运输工具由各种救护车辆, 舰船和飞机
等构成, 他们不单纯做运输之用, 还必须成为途中医疗监护急救的场
所 。 较为完善的医疗监护运输系统应备有不同的处于待命状态的医疗
监护运输车辆, 如转运型急救车, 监护型急救车以及各种专科监护急
救车 。
4,医疗救治系统 危重伤病员在现场救治, 途中监护, 院内救
治等过程中随时需要具备专业技术的医护人员救治, 利用各种专门急
救设备, 药品等抢救生命 。 这是一种不间断的医疗救治系统 。
5,信息处理系统 收集, 处理和传递有关急救信息 。
三, 医疗急救管理
医疗急救管理则是通过对医疗急救资源的科学规划配置, 建立医疗
急救组织网络体系, 有效地组织, 指挥和调度医疗急救力量, 对危急重
病人进行医疗救治, 最大程度降低伤亡残废率, 提高治愈率和生存率,
保障人民的身心健康 。
医疗急救管理的主要任务是合理配置医疗急救资源；制定医疗急救
工作规划, 规程, 标准等；建立医疗急救组织网络；组织指挥重大医疗
急救工作；调度医疗急救力量；收集, 评价医疗急救情报信息, 控制管
理医疗急救质量；组织开展医疗急救科研, 教学工作；研究分析医疗急
救运行状态及未来发展 。 具体包括医疗急救的行政管理, 质量管理, 信
息管理, 人力资源管理, 继续教育管理, 经济管理等 。
第七节 医疗事故的预防与处置
? 一, 医疗事故的概念
? 根据 2002年 2月 20日国务院公布的, 医疗事故处理条例, 规
定, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医
疗卫生管理法律, 行政法规, 部门规章和诊疗护理规范, 常规,
造成患者人身损害的事故 。
? （ 一 ） 主体是医疗机构及其医务人员
? 医疗机构是指取得, 医疗机构执业许可证, 的实体机构, 医
务人员是指在医疗机构中从事医疗技术, 管理, 后勤等工作人员
。 由于诊疗护理工作需要这些人员的积极协同来完成, 所以这些
人员必须实施职务行为, 有一定的特定义务, 他们也应成为构成
事故责任的主体 。 医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专
业技术人员 。 主要包括,（ 1） 医疗技术人员； （ 2） 药剂人员；
（ 3） 护理人员； （ 4） 医技人员及其他为临床提供服务的相关工
作人员 。
（ 二 ） 行为的违法性
行为的违法性是构成医疗事故的必备要素 。 由于医疗活动的广泛
性, 复杂性和医疗行为的特殊性决定了医疗法所涉及的法律责任广泛
,医疗行为的主观条件 (行为人的各方面素质 )和客观条件 (医疗环境,
医疗设备 )千差万别, 要求在临床实践中了解和掌握医疗法学知识及硬
性医疗法规, 规范, 以确保执业行为的合法 。
（ 三 ） 过失造成患者 人身损害
主指医疗违法行为的后果 。 后果的造成是过失而不是主观故意 。
医疗行为的后果所涉及的法律责任不同：前者在司法实践中属民法处
理, 后者属于刑法处理的范围, 另外, 过失程度也是对后果责任承担
的评定标准 。
（ 四 ） 过失行为后果之间存在因果关系
这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面 。 这种因果关系的判
定涉及到追究医疗机构, 医务人员的责任, 确定对患者是否赔偿或赔
偿数额 。 有过失, 但没有造成后果, 或有后果, 但医务人员没有过失
行为都不构成事故 。
二, 医疗事故的预防
由于医疗行为的高科技性, 高风险性, 高服务性的特征, 做好医疗事故的
预防十分重要,
（ 一 ） 自觉依法执业
由于医疗活动的复杂性和医疗行为的特殊性, 决定了医疗法所涉及的法律
责任非常广泛, 但总体包括刑法, 民法, 行政法三种 。, 宪法,,, 中华人民
共和国刑法,,, 中华人民共和国民法通则, 在医疗卫生法律中有, 执业医师
法,,, 传染病防治法,,, 药品管理法,,, 献血法,,, 职业病防治法,
,,母婴保健法, 等, 在卫生行政法规中有, 医疗机构管理条例,,, 全国医
院工作条例,,, 血液制品管理条例, 等, 在卫生部门规章中有, 医院工作人
员职责,,, 医院工作制度,,, 医务人员道德规范及实施办法, 等, 都明确
规范了医务人员在自己有关医疗活动中应当掌握的规定, 并遵守规定, 以确保
医疗行为的合法 。
（ 二 ） 加强教育和监管
加强法制宣传教育, 提高医疗机构, 医务人员法律意识是医疗法制建设基
础工程 。 对医务人员的法制教育要结合实际医疗工作的特点进行 。 医疗质量事
关患者生命安全, 提高医疗质量, 保证医疗安全是医疗机构各项工作的立足点
,是医院生存, 发展的根本 。 医疗机构设置医疗服务质量监控部门, 要有专兼
职人员监控工作的主要职责, 要有监控工作计划, 工作制度；建立科学的监控
指标体系和评价方法, 定期或不定期组织检查, 考核, 评价, 判定指标完成情
况, 提出改进措施, 消除事故隐患 。
（ 三 ） 做好投诉受理和咨询工作
接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉是医疗机构接受监督的
有效方法 。 首先, 为患者提供投诉条件, 要耐心听取患者的意见, 细心
解释, 热心解决问题, 并及时反馈所提出的问题, 尽快得到纠正, 取得
患者的谅解 。 在接受投诉的同时要提供咨询服务, 解答患者关于医疗,
收费等方面的咨询 。 发生医疗事故时告知患者的权利和处理程序, 解决
问题的途径 。 要求各科室协同接待齐抓共管, 保证医疗质量和服务质量
工作的层层监控, 使患者能满意 。
（ 四 ） 制定预案, 完善制度
医疗风险决定医务人员时时可能有风险的危机出现, 所以要有应急
预案, 应包括防范医疗事故预案和处理医疗事故预案 。 将事故损害, 病
人痛苦降到最低限度, 使矛盾不要激化, 预案措施应有报告制度, 各司
其职制度, 死亡病例讨论制度, 医患共同封存和启封制度等 。 在实际防
范工作中各医疗机构都有自己的经验和做法可以互相借鉴 。
高尚的医德, 良好的医疗作风是防范医疗事故争议的根本, 许多医
疗事故争议均涉及到医德医风问题 。 医疗事故的预防重在坚持依法治院
,依法行医, 严格自律, 坚持预防为主, 防患于未然 。
三, 医疗事故争议的处理
处理医疗事故争议必须遵循公开, 公平, 公正的基本原则 。
公平, 首先要体现医患双方在处理事故过程中的地位平等 。
公正, 是公平适用法律的必然结果；首先在处理程序上的公
正, 如医疗事故技术鉴定专家库的组成以及鉴定专家应平等随机
抽取产生 。 另外, 实体上的公正, 也就是证据运用和法律适用的
公正 。 坚持实事求是的科学态度, 做到事实清楚, 定性准确, 责
任明确, 处理恰当 。 卫生行政部门接到重大医疗过失行为的报告
后当即组织专人调查, 在核实的基础上, 对于事实清楚, 因果关
系明确的重大医疗过失行为, 可以直接判定为医疗事故, 不能及
时判定的应交由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴
定 。 医疗事故争议处理有医患双方协商解决, 向卫生行政部门提
出处理申请和向人民法院提出诉讼等三种途径和形式 。
四, 医疗事故的类别与等级
为了客观划分医疗事故等级, 卫生部于 2002年 7月 31日以中华人民共和
国卫生部第 32号令的形式颁发了, 医疗事故分级标准 （ 试行 ）, 。 为了正
确处理医疗事故, 保障医患双方合法权益, 如何对医疗事故分级是关键 。
首先, 医疗事故的分级直接涉及对患者的赔偿, 赔偿数额的确定采取
具体项目, 标准, 计算方法与相关因素综合考虑 。
其次, 医疗事故分级涉及到卫生行政部门对医疗事故的行政处理和监
督, 也涉及各级卫生行政部门之间的事故权限的划分 。
第三, 医疗事故的分级涉及到卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机
构和有关医务人员的行政处罚 。 医疗事故等级的判定依据是医疗过失行为
对患者人身损害程度, 一般说损害程度是通过损害后果来体现的, 这种损
害是客观的, 是可以检查, 检测到的 。 另外,, 条例, 取消了原有的责任
事故和技术事故的分类,主要是基于：事故的后果是赔偿, 而赔偿是以后果
来评定的；在医疗鉴定中难以界定责任和技术的标准；医疗事故中往往是
多因一果,而产生定性困难 。 而是根据对患者人身造成的损害程度将医疗事
从一级乙等到三级戊等对应伤残等级一至十级 （ 详见, 医疗事故分级标准
（ 试行 ）, ） 。
五, 医疗事故技术鉴定
医疗事故技术鉴定由医学会主持 。 由设区级市及省, 自治区, 直
辖市直接管辖的县 （ 市 ） 医学会承担首次鉴定工作, 省, 自治区, 直
辖市医学会承担再次鉴定工作, 中华医学会负责在全国有较大影响的
疑难复杂案例的鉴定工作 。 医疗事故技术鉴定是一项科学性, 技术性
和政策性很强的工作, 鉴定结论直接关系到医疗事故能否得到正确,
公正处理 。 为了增加鉴定工作的权威性和透明度, 条例规定由负责组
织医疗事故技术鉴定工作的医学会组建专家库 。 入库专家必须是依法
取得执业医师资格的高级专业技术人员, 必须有良好的业务素质, 必
须有良好的执业道德, 必须具有一定的专业资历和工作经验 。
专家库中还吸收部分法医加盟, 专家库组成人员不受行政区域限
制 。 鉴定实行合议制和专家回避制度, 鉴定专业组成员由医患双方在
专家库中随机抽取方式组成, 在对医患双方的争议事项, 医疗行为有
无过失以及过失与损害后果之间的因果关系等问题在充分讨论的基础
上通过书面表决, 以专家鉴定组过半数成员的意见为鉴定结论 。
第八节 血液管理
? 输血是抢救和治疗病人的有效手段之一, 在临床被广泛运用
。 血液是一种特殊的生命物质, 现阶段还没有功能完全相同替代
产品, 只能从人体采集 。 全世界每年采集的血液超过 1亿单位, 但
仍不能满足临床用血的需要 。
? 输血治疗同其他治疗方法一样存在风险, 除了能引起如溶血
反应, 寒颤, 发热以及移植物抗宿主病等免疫和非免疫反应外,
血液还可作为传染性疾病的载体, 肝炎病毒, 梅毒, 艾滋病等很
多病原体都可以通过血液进行传播 。 1985年法国发生的血液感染
事件中, 3000名血友病人有 1200人被 HIV感染 。 世界卫生组织提供
的资料表明, 全世界 5%～ 10%的 HIV感染是因为输注了含 HIV病毒的
血液和血液制品 。 因此, 提高输血的安全性, 一直是各国政府和
卫生部门努力的方向, 也是世界卫生组织的重要工作目标之一 。
一, 安全血液与安全输血
（ 一 ） 安全的血液
安全的血液是指不含有任何病毒, 寄生虫, 药物, 酒精, 化学物质
或其他能给受血者带来损害, 危险或疾病的外来物质 。 献血者必须身体
健康, 没有也未曾患过任何严重的疾病 。 受血者不应因受血而受到损害
,献血者也不应因献血而招致风险 。
（ 二 ） 安全输血
安全输血不仅要求血液产品本身具有良好的安全性, 同时还包括血
液的采集, 加工, 保存和临床使用全过程都是安全的；不仅对受血者是
安全的, 对献血者也是安全的 。 1975年, 世界卫生大会通过决议 （
WHA28.72）, 敦促各个成员国：一是促进建立以志愿无偿献血为基础的
国家血液服务机构；二是通过管理血液服务的立法, 并采取其他必要措
施以保护和促进献血者和血液及血液制品接受者的健康 。
近年来, HIV和乙型, 丙型肝炎病毒给血液安全带来了严重威胁 。 为
此, WHO提出了保证血液安全的全面战略, 其核心内容包括：
l 确立国家协调、布局合理的采供血体系；
l 从来自低危人群的志愿无偿献血者中采集血液；
l 严格进行血液 HIV和其他经血液传播病原体的筛选检测；
l 临床合理用血 。
（ 三 ） 我国血液管理工作概况
随着艾滋病等经血液途径传播疾病在全球的流行，血液安全工作得
到了我国政府和卫生行政部门的高度重视。 1992年，卫生部颁布实施了
,采供血机构和血液管理办法, ； 1995年，卫生部在全国开展了采供血
机构和血源整治； 1996年，国务院颁布实施了, 血液制品管理条例, ；
1997年, 刑法, 对血液领域的犯罪做出了明确的刑事处罚规定； 1998年
全国人大颁布实施了, 中华人民共和国献血法, 。我国已经建立了较为
完整的血液管理法规和政策体系，血液管理工作也走上了法制化管理的
轨道。
二, 采供血服务体系
我国的采供血机构主要分为两类, 一类是血站, 其功能是负责临床用血
以及血液成分的采集, 制备和供应 。 另一类是单采血浆站, 其功能是负责采
集并向血液制品生产单位提供生产用原料血浆 。
（ 一 ） 血站
血站是一个广义的概念, 它是采集, 制备, 储存血液, 并向临床提供血
液的采供血机构的总称 。 血站的管理以省, 自治区, 直辖市为区域, 实行统
一规划设置血站, 统一管理采供血和统一管理临床用血的原则 。
1．血站的分类 按照血站设置的行政区划和规模分为四类。
1）血液中心：是所在省、自治区、直辖市采供血工作的业务、教学和科
研中心，负责直辖市、省会所在市和自治区首府所地的采供血工作。一般设
在省会城市。
2）中心血站：是设区的市设置的采供血机构，负责所在市及所辖县（市
）的采供血。
3）基层血站：是县或县级市设置的独立采供血机构，负责所在县、市的
采供血工作。
4）中心血库：是县或县级市设置在当地的政府办医疗机构内的采供血机
构，负责所在县、市的采供血工作。
2．血站的设置 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据本行政
区域人口、医疗资源、临床用血需要等实际情况和当地区域卫生发展规划，
制定本行政区域血站设置规划。血液中心的设置由国务院卫生行政部门审核
批准，其他血站的设置由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。
3．血站的性质 血站是不以营利为目的公益性卫生机构。
（ 二 ） 单采血浆站
单采血浆站是专门从事单采血浆活动, 具有独立法人资格的采供血机构 。
1,单采血浆站设置 国务院卫行政部门根据核准的全国生产用原料血浆的
需求, 对单采血浆站的布局, 数量和规模制定总体规划 。 单采血浆站由血液制品
生产单位设置或者由县级人民政府卫生行政部门设置, 省级卫生行政部门批准 。
2,单采血浆站的性质 关于单采血浆站的性质我国的法律和法规没有明确
的界定 。 实际中, 大部分单采血浆站仍保留着非营利事业单位的性质 。 也有部分
被核定为独立法人, 企业性质的机构 。
（ 三 ） 献血办公室
是各级政府和卫生行政部门设置的献血办事机构, 其主要任务是草拟献血
工作规划和计划, 进行无偿献血宣传动员和组织协调, 落实政府献血工作的各项
具体措施等 。
（ 四 ） 输血协会
是输血行业社团, 其主要任务是开展输血技术交流与推广, 培训输血业务
技术人员, 开展采供血机构执业验收, 协助卫生行政部门制定和监督实施血液管
理技术规范和标准等 。
三, 血液管理的主要任务
血液管理是我国各级卫生行政部门的一项重要职能 。 其主要任务是通过制定
政策和立法, 提供和有效配置采供血资源, 建立和完善采供血服务体系, 依法监
督管理采供血和临床用血, 保护献血者和受血者健康, 并为临床提供足够, 安全
的血液 。 其主要内容包括：
（ 一 ） 打击非法采供血 （ 浆 ） 活动
我国血液管理的法律法规规定, 任何单位和个人, 未经批准不得从事采供血
（ 浆 ） 活动 。 血液管理就是要通过建立监测和举报系统, 会同公安司法等部门,
及时发现和严厉打击不法采供血 （ 浆 ） 活动 。
（ 二 ） 采供血机构准入管理
依法制定辖区内血站设置规划, 单采血浆站设置规划；受理, 审核, 登记和
批准设置血站, 单采血浆站；定期对血站, 单采血浆站执业条件进行审查 。
（ 三 ） 依法推动无偿献血
,中华人民共和国献血法, 规定我国实行无偿献血制度 。, 献血法, 实施后
,我国无偿献血进展很快, 但仍然不能满足临床用血的需要, 部分地区临床用血
甚至仍然依靠职业供血者提供 。 由于职业供血者受经济利益的驱动, 往往隐瞒自
己的真实健康状况, 给血液安全带来隐患 。 因此, 血液管理必须致力与社会一起
共同推进无偿献血 。
（ 四 ） 血站的执业活动和血液质量监督检查
我国血液管理法律法规对血站执业活动和血液质量管理做出的主
要规定有：
1,严格按照执业登记许可范围和项目进行采血和供血 。
2,依法进行无偿献血的宣传, 组织和动员, 采集无偿献血者的
血液 。
3,对献血者进行身份识别, 进行健康体检和健康征询, 禁止采
集不符合健康标准的献血者血液, 禁止违反血液采集间隔期的规定或
者超量采集血液 。
4,血液质量进行严格的筛检 。 每份血液都必须进行七项初检和
六项复检, 检测项目包括：血型, 血比重, ALT,梅毒, HBsAg,抗 -
HCV和抗 - HIV。
5,实行血站全面质量管理和严格的实验室质量控制, 检验方法
,检验设备, 检验试剂和检验人员必须符合要求等 。
（ 五 ） 临床用血的监督和管理
1．医院临床用血必须来自合法的血站，不得进行自采自供，未经
批准不得从非制定的血站获得血液；
2．二级以上医院建立独立的输血科或血库；
3．建立临床用血管理制度，严格按照临床用血审批程序进行临床
用血；
4．向受血者告之输血的风险；
5．正确地使用交叉配血技术方法；
6．严格掌握输血适应征，推广和使用成分输血；
7．严格输血查对制度，防止输血差错；
8．及时处理输血反应；
9．动员病人家属亲友互助献血
（ 六 ） 单采原料血浆的管理
我国对单采原料血浆的管理十分严格,
,血液制品管理条例, 等法规和规章对单采原料血浆等都做出了严
格的规定：
1,只有经批准的单采血浆站才能采集原料血浆；
2,单采血浆站必须按照核准采浆范围进行采浆, 不得跨地区采集
血浆；
3,单采血浆站必须使用机器采集血浆, 不得使用手工方法采集血
浆；
4,单采血浆站在采浆前必须严格按照标准对献浆者进行健康检查
和梅毒, HBsAg,抗 -HCV和抗 - HIV感染因子的筛检；
5,单采血浆站必须严格执行采浆间隔期和采浆量的规定, 不得频
繁, 超量采浆；
6,单采血浆站只能向卫生行政部门划定的血液制品生产单位供应
原料血浆, 不得将原料血浆供应给临床；未经批准, 不得向划定供应单
位以外的血液制品生产单位供应原料血浆 。
案 例
? 医疗质量是医院生存与发展的关键
?
? 医疗质量的保证和提高既是三项改革的目标之一, 也是实现
目标的必由之路 。 医疗质量直接关系患者的生命安全, 医疗卫生
工作最能体现, 三个代表, 精神, 最能体现广大群众根本利益的
就是医疗质量, 同时医疗质量也是提高医院竞争力和医院得以持
续健康发展的根本保证 。 近年来, A省卫生厅相继出台了, A省医
疗质量控制与管理试行办法, 和, A省医疗
? 机构单病种质量控制暂行规定,, 在全国率先建立了医疗质量督
查制度和医疗质量社会公示制度 。 2001年 11月下旬和 12月中旬,
省卫生厅组织对全省 15所三级综合医院进行了一轮以质量为重点
的年度督查 。
一, 督查内容与评价方式
1,观场督查部分 。 本轮督查共抽调了卫生管理, 临床, 护理, 药剂
,院感, 输血, 财务等方面的专家共 50人, 分 4个组进行了现场督查 。 督
查内容主要有四个方面, 即,1,临床质量控制指标考评； 2,单病种质量
及费用检查； 3,药品招标采购, 收支两条线及药事管理； 4,准入管理及
医疗秩序检查 。 督查方式采取事先不打招呼；不公布抽查方案和评分细则；检查前不听程序化的汇报, 现场检查结束时不作会议形式的正式反馈 。
检查前对所有督查专家进行培训, 统一督查项目及评分细则, 要求一律按
预定方案随机抽查, 以保证检查的公正性, 客观性和可比性 。 检查过程中
发现问题由督查专家逐条记录并签名, 并在第一时间进行观场对口反馈 。
督查组在检查结束时对每所医院的检查情况写出书面小结 。
2,病史评价部分：本轮督查首次对单病种质量与费用采取集中封闭
式的院外评阶 。 每所医院随机抽取内科糖尿病, 脑出血和外科胆石症, 子
宫肌瘤, 白内障手术病历各 20份, 15所医院共抽取 1460份住院病历 。 病史
评价共抽调了 12个临床专科的 30位专家, 采取, 分组分项, 流水作业, 专
业对口, 同院回避, 的方式, 每位专家仅负责评价病历质量某一个方面,
以确保评价结果的客观, 公正, 准确和可信 。 病历评价的内容有,1,病
历书写质量 (含护理病历质量 )； 2,三级查房与病程记录； 3,合理诊治与
疗效评价； 4,抗生素, 生物制剂合理使用与医院感染 。 本次病历质量评
价历时 10天, 每份病历评价项 目 29个, 评价指标 103个 。
二, 总体成效
2001年度的督查与去年同期相比, 在以下几个方面取得了较好的成效：
(一 )质量控制的成效
一是医疗服务环节质量进一步改善 。 与去年同期相比, 诊疗技术规范合格率
从 91％ 上升为 95％ ；合理用药规范合格率从 90％ 上升为 94％ ；医院感染管理合格
率从 82％ 上升为 89％ 。
二是单病种终未质量进一步提高 。 单病种治疗有效率从 92％ 上升为 95％ ；糖
尿病平均住院日下降 2,9天, 胆石症平均住院日下降 0,75天, 脑出血平均住院
日下降 2,5天 。
三是质量控制工作进一步规范化 。 内部质量控制机构的健全率由 2000年的 40
％ 上升为 100％ 。 1 5所医院中有 1 3所医院制定了质控计划和管理方案, 并组
织了定期或不定期的自查, 同时检查结果普遍实现了不同形式的奖金挂钩, 质控
工作的力度进一步加大 。
(二 )费用控制的成效
从评价结果来看, 多数医院能够按照省卫生厅的要求, 较好地执行了药品收
支两条线管理和部分药品价格下调政策, 开展了药品招标采购, 药品费用控制成
效明显 。 2001年 1-10月与上年度同比, 药品费用减少了 5446万元, 其中有 6所医
院下降幅度超过 10％ 以上 。
抽查的单病种除胆石症手术病例中含部分腹腔镜手术与上年度不可比外，其他
单病种平均住院费用和平均住院日均呈现下降趋势，如糖尿病平均住院费用下降
142元，平均住院日缩短 2,86日，脑出血平均住院费用下降 990,3元，平均住院
日缩短 2,44日。
(三 )医院健康发展的成效
本次督查显示,15所医院总体步入了健康发展的良性轨道 。 2001年 1—10月与上年度同
比, 医疗技术服务收入平均增长 9,4％, 药品销售收入平均降低了 8,1％, 药品收入所占
业务总收入的比例平均下降了 4,3个百分点, 业务总收入同比下降 0,1％ 。 由此可见, 在
业务总收入基本持平的同时, 医院的收入结构发生了实质性的改变, 弱化了, 以药养医
”, 增加了可支配收入, 初步呈现出了三项改革的政策效果和医患双赢的可喜局面 。
三, 存在问题
通过现场督查暴露出当前医院质量管理中的一些薄弱环节和安全隐患, 其中, 比较突
出且具有共性的问题主要表现在：新诊疗技术项目不同程度的滥用存在安全隐患和卫生资
源的浪费；急诊急救管理仍存在急诊不急和流程衔接上的问题；临床不合理用药 (主要为
抗生素类 )仍具有一定的普遍性； 三级查房与病程记录内涵质量有待于进一步提高；医
院感染管
理仍存在漏报率较高和菌检率低的问题 。 上述问题将是当前和今后相当长时期内医院管理
需要加以解决的重点问题 。
本次督查重点突出, 导向明确, 具有专业性与指导性强, 客观性与可比性好的特点 。 在
被查医院不了解检查方案且事先不通知, 难以作针对性准备的情况下突击抽查, 基本反映
了医院工作的常态和质量管理的现状 。 督查专家既是依据控制指标进行统一的质量评价,
也是对被查医院质量管理进行的一次, 会诊, 和交流 。 针对被查医院督查中所发现的主要
问题和薄弱环节, 省卫生厅将向每所医院发送, 2001年度医疗机构质量督查意见书,, 要
求各被查医院制定和落实整改措施, 切实加强和改进质量管理, 及时消除医疗安全隐患 。
同时, 为进一步加大督查工作力度, 扩大社会影响, 营造质量管理的氛围, 将在报刊向社
会公开发布全省三级综合医院单病种质量与费用信息 。
思考题
? 1,从本案例中, 你怎样判定此次督查结果体
现了公正, 客观和可比性的原则？
? 2,试从本案例总结出综合医院质量督查取得
的总体成效 。
? 3,检查组提出今后这些医院需要加以解决哪
些重点管理问题？
? 4,此案例体现了怎样的医政管理思想？ 通过
此案例的学习, 谈谈你对医政管理工作的认识
。
