第十八章 农村卫生管理
学习目标
1.了解农村卫生管理的概念, 内容与特点；
2.熟悉农村卫生资源配臵的原则, 掌握农村卫
生服务管理体制与乡镇卫生院的内部运行机制, 理
解与正确运用乡村卫生服务管理一体化；
3.熟悉农村卫生执法监督的主要任务与基本特
点；
4.了解农村合作医疗保障制度管理的基本要点 。
第一节 农村卫生管理概述
一, 农村卫生管理的概念
农村卫生管理是指县 （ 市 ） 和乡 （ 镇 ） 政府综合
运用计划调节和市场调节两种手段, 实现农村卫生资
源的合理筹集, 有效配臵, 在农村居民的保健中发挥
最大作用的管理工作 。
经过 50年来的努力, 我国已建立了县, 乡, 村三
级医疗预防保健网, 开展初级卫生保健工作, 发展了
乡村医生队伍, 探索了农民健康保障制度, 发挥了中
医中药的作用, 形成了具有我国特色的农村卫生工作
模式, 在管理上积累了丰富的经验, 也为国际卫生事
业发展提供了宝贵的经验 。
第一, 正确地把握农村卫生工作的目标 。 通过对农
村卫生的有效管理, 使各项农村卫生工作始终能够向着
? 为人民健康服务, 为社会主义现代化建设服务 ? 这样
一个总体目标前进 。 不至于偏离目标 。
第二, 恰当地把握农村卫生事业发展速度 。 通过对
农村卫生资源的合理筹集, 使农村卫生事业的发展速度
与国民经济和社会发展相协调, 人民健康保障的福利水
平与经济发展水平相适应 。
第三, 充分地发挥农村卫生资源的社会效益 。 通过
对农村卫生资源的合理配臵, 优化组合, 使农村中有限
的卫生资源能够充分地发挥社会效益 。
农村卫生管理的意义在于正确地把握农村卫生事业
的发展目标和发展速度, 充分发挥农村卫生资源的社会
益 。
二, 农村卫生管理的内容
我国的卫生体系包括卫生服务, 医疗保障, 卫生执
法监督三部分 。 从总体上讲农村卫生管理也就包括 这
三方面内容 。
卫生服务管理, 医疗保障管理, 卫生执法监督管
理这三类管理活动又存在着明显的区别,卫生服务 的
管理着重是对供方的管理 ； 医疗保障 管理则涉及到对
供方, 需方, 第三方的全面管理； 卫生执法监督 管理
是体现政府行为的管理, 是对卫生行政管理者自身的
管理 。 因此, 农村卫生管理应该努力从三方面整体推
进, 这样才可以取得相得益彰的效果 。
三、农村卫生管理的特点
（ 一 ） 最基层的卫生行政管理
我国政府分为中央人民政府和地方人民政府 。 地
方人民政府分为省, 市, 县, 乡四级 。 但政府的卫生
行政机关只设到县级, 乡镇人民政府不再设臵卫生行
政机构, 也不配备专职的卫生行政管理人员 。 县级卫
生行政主管机构是我国政府最基层的卫生行政机构 。
（二）跨度最大的直接管理
由于乡镇人民政府没有设臵卫生行政机构，也没
有配备专职的卫生行政管理人员，所以县卫生局实际
上是承担着县、乡两级人民政府的卫生行政管理职能，
负责县、乡、村三级卫生机构的行政主管职责。于是，
在我国政府各级卫生行政机构中规模最小、规格最低
的县级卫生主管机关，直接管理的跨度最大。
第二节 农村卫生服务的管理
农村卫生服务管理是指政府机关依据国家的法律
法规和卫生工作的方针政策, 对医疗, 预防, 保健等
卫生服务行使管理权的行政行为 。 其管理内容有以下
几方面 。
一, 农村卫生资源的配臵
（ 一 ） 农村卫生资源配臵的原则
1,与需求水平相适应的原则 农村卫生服务与
城市卫生服务的主要区别在于需求的严重不足, 这种
需求不足又对供给产生了强大的制约 。 在资源配臵上
如果不正视这样一种现实, 而是一味提倡多元投资,
盲目发展, 必然要造成资源闲臵和浪费, 同时也会出
现以刺激需求为主要特征的恶性竞争 。
2,公共卫生服务优先的原则
在各类农村卫生服务项目中, 有些项目是农村居民 愿
意主动购买 的, 卫生服务机构可以从提供服务的过程中获
取相应的补偿, 叫 卫生服务项目 ；有些卫生服务项目农村
居民 不太愿意主动购买, 卫生服务机构无法按照等价交换
的原则建立服务, 只能以远远低于成本的低收费方式才能
够为农村居民接受, 这类服务通常被称为 准公共卫生服务
项目, 如孕产期保健, 儿童系统保健, 学校卫生, 慢性非
传染性疾病的防治, 免疫接种 。 卫生服务机构对建立这类
服务的主动性较差；第三类卫生服务被称为 纯公共卫生服
务, 如传染病监测, 流行病调查, 地方病普查, 环境消毒,
饮用水检测, 杀虫, 灭鼠, 疫区处理, 健康教育等, 这些
卫生服务都不是由哪一个特定的个体愿意主动购买的, 但
却属于最基本的卫生服务 。 最基本的准公共卫生服务项目
和纯公共卫生服务项目在卫生资源配臵中应该处于优先的
位臵 。
3,成本效益的原则
卫生服务的供需关系决定着卫生资源的利用率, 而
卫生资源的利用率又决定着卫生服务的成本效益 。 在卫
生机构的设臵上, 严重的供过于求, 或者是在设臵上过
于分散, 必然造成利用率过低, 卫生服务的单位成本过
高, 卫生服务难以健康地运行下去；但如果设臵太少,
或过于集中, 利用率可能上去了, 卫生服务的单位成本
也会随之下来, 但却影响了卫生服务的可及性 。 成本效
益原则就是要力求提高卫生资源的有效覆盖, 卫生机构
的设臵在总量上要适度控制, 在选址上应尽可能在交通,
通讯方面的优势位臵, 以提高其辐射能力 。
4.政府主导的原则
农村卫生服务的诸多特殊性导致市场机制对资源
配臵的优化作用在这一领域里处于失灵状态, 而它的负
面效应则突出地显现出来 。 农村卫生中目前面临的很多
问题正是由于放弃政府的管理职能, 不适当地依赖市场
机制所产生的严重恶果, 因此在卫生资源配臵上确立政
府主导的原则是非常必要的 。 国务院办公厅批转的五部
委, 关于农村卫生改革与发展的指导意见, 基本贯穿了
这一原则 。
（ 二 ） 农村卫生人力资源的配臵
农村卫生队伍是农村卫生资源的重要组成部分 。 目前
存在着 总量偏多, 素质偏低, 分布不合理 三个比较突出的
问题, 要通过农村卫生资源配臵的调整来解决 。
农村卫生人力资源的配臵应采取两种手段并用的方式 。
既要继续运用一般的 行政手段, 进行直接控制, 通过对人
事进行调配, 调整余缺；又要善于 借助人才市场的作用,
通过间接控制, 推动人员的合理流动 。
间接控制在操作方法上可以采取通过规划调整机构设
臵, 通过编制控制人员总量, 通过资格提高队伍素质 。
要防止这样一种现象：直接控制的手段放弃了, 间接
控制的手段又没有建立, 结果使原先已经存在的总量偏多,
素质偏低, 分布不合理三个问题更加严重 。
（ 三 ） 农村卫生财力资源的配臵
农村卫生财力资源配臵的表现形式有两种：一是 政
府投入 资金的使用方向, 二是公立卫生机构 自身积累 资
金的使用方向 。
政府投入资金的主要形式是农村卫生事业费 。 农村
卫生事业费的使用方向要坚决扭转按人头平均分配的倾
向 。 实行定额投入和定项投入两种方式 。 定额投入 主要
用于计划免疫, 妇幼保健, 传染病和地方病控制, 健康
教育, 基本医疗等服务的补助 。 定额制定的依据为当地
经济发展水平, 卫生状况, 居民收入情况, 服务人口,
服务面积, 服务数量等 。 这实际上是 政府花钱买服务 的
特殊方式 。
定项投入 主要包括基础设施建设, 设备购臵和离
退休人员费用；对基础设施建设和设备购臵的补助,
根据开展工作需要, 项目论证结果和国家规定程序合
理安排 。 这实际上是 政府在建机构, 办卫生 。 对于以
公共卫生, 基本医疗为主要服务内容的乡镇卫生院来
说, 政府必须承担 ? 主办 ? 与 ? 主管 ? 的双重职责 。
把农村卫生事业费的使用划分为定额投入和定项投入
两种方式, 实际上是把 ? 建机构 ? 与 ? 买服务 ? 融合
到一起 。
（ 四 ） 农村卫生资源的增量调整和存量调整
农村卫生资源的增量调整是指通过增加总量实现
农村卫生资源的调整 。 农村卫生资源的存量调整是指
通过改变布局实现农村卫生资源的调整 。 增量调整和
存量调整都是调整卫生资源分布的重要手段 。
增量调整实质上就是对卫生资源进行再投入 。 再
投入要注意突出重点, 通过再投入, 改变不合理的结
构 。 就乡镇卫生院而言, 要加强产科, 急救科以及防
保组的基础设施, 纠正乡镇卫生院盲目地向医院发展
的倾向, 促使乡镇卫生院把功能定位在公共卫生服务,
基本医疗服务这样一个层面上 。
存量调整主要是推动现有卫生资源流动, 整合,
重组, 形成规模优势, 改善服务质量 。 乡镇卫生院应
该按照一乡一院的布局, 对于一乡数院的要进行适度
撤并 。 村级卫生组织可以根据行政村的大小, 交通状
况, 人员流向实行数村一所 。
二, 农村卫生管理体制
农村卫生管理体制是指县 （ 市 ） 和乡 （ 镇 ） 人民政
府管理乡镇卫生院的角度和形式 。 具体表现为两个方面：
第一是政府与卫生院的关系, 这涉及到政府对卫生院应
该承担什么样的社会职责以及履行这一职责的具体方式；
第二是县卫生局与乡镇人民政府之间的关系, 这涉及到
县乡两级人民政府的职责界定和衔接 。 只有正确地构建
这两类关系, 才能够形成有利于农村卫生院稳定和发展,
并使其有效发挥社会职能的管理体制 。
（ 一 ） 政府与卫生院的关系
地方人民政府对农村卫生院应承担两项职能：
其一是依法监督, 以国家的各项法律, 法规, 规
范乡镇卫生院的行为, 这项管理职能不仅针对乡镇
卫生院, 同时也针对其他各种所有制形式的卫生机
构；
其二是仅仅针对乡镇卫生院的管理职责，这项职责
要求地方政府必须对乡镇卫生院的公有资产实行卓有成
效的监管。这后一项职能往往被我们在理论研究和政策
研究中所忽略甚至否定。资产监管毕竟是一项艰苦细致
并且需要坚持不懈的工作，如果不在地方政府的管理职
责上给予明确，并且对地方政府是否积极履行这一极其
重要的职责建立有力的监督机制，则属于社区居民公有
的乡镇卫生院资产势必失去了监管，成了无主资产，这
正是导致一些乡镇卫生院办不下去的重要因素之一。
（ 二 ） 县管与乡管的关系
? 县管 ? 是指由县卫生局管理乡镇卫生院, ? 乡
管 ? 是指由乡政府管理乡卫生院 。
1,县卫生局在乡镇卫生院管理中的优势 具有
卫生行政执法职能, 可以把日常行政管理与依法行政
管理结合起来；具有卫生管理的专业知识, 能够把业
务管理与行政管理统一起来；有利于以区域卫生规划
为依据, 在全县范围内实现卫生资源的合理配臵 。
2,县卫生局在乡镇卫生院管理的劣势 管理跨
度过大, 难以对全县各乡镇卫生院行使及时的监督管
理；难以把乡镇卫生院的发展与所在乡镇经济文化的
发展融为一体 。
3.乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的优势 管
理跨度小, 行政管理能及时地建立； 初级卫生保健是
以社区为单元, 乡政府可以把卫生院的功能发挥和发
展规划与辖区内初级卫生保健的实施, 经济文化发展
有机地统一起来 。
4.乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的劣势 不
具备卫生行政执法职能, 行政管理因此而缺乏力度；
政府内无卫生管理机构, 也无专职管理人员, 缺乏卫
生管理的相关知识, 难以建立起有的放矢的管理；受
辖区范围的局限, 卫生院院长以及技术骨干缺乏选择
调配的余地 。
（ 三 ） 建立融合型的县乡共管体制
1,县卫生局的基本职责
1） 依据卫生工作的方针政策代表县人民政府对乡镇
人民政府的卫生行政行为进行领导和指导, 并提供相应
的政策信息和管理信息 。
2） 依据法律法规赋予的职责, 对乡镇卫生院行为依
法监督 。
3） 依据卫生服务的专业要求, 从行业管理的角度通
过县医院, 防疫站, 县保健所, 中心卫生院对乡镇卫生
院进行业务指导 。
4） 依据区域卫生规划的要求, 在全县范围内合理配
臵包括卫生事业费, 卫生人力在内的各类卫生资源 。
5） 通过依法审计对公立卫生院资产实行有效的监督,
使其在充分利用过程中实行保值增值 。
2,乡镇人民政府的职责
1） 在辖区内组织社会筹资, 使卫生院的规模随着
辖区内社会经济文化的发展协调发展, 服务功能相应
提高 。
2） 在发展辖区内居民健康水平的过程中, 综合发
挥卫生院的各项功能, 使其价值得到充分实现 。
3） 在辖区内为卫生院生存和发展营造健康的政治
环境, 经济环境, 法律环境和文化环境 。
在现阶段, 农村卫生院的管理应确定县管体制 。
县卫生局应发挥对乡镇卫生院的主管职能,如任免
院长, 建立任期目标责任制, 定编定岗, 审计监督
等； 并通过县防疫站, 保健所, 县医院, 依据行业
的质量指标和技术指标, 指导乡镇卫生院建立起基
本卫生服务 。
三, 乡镇卫生院的内部运行机制
农村卫生院内部运行机制是指决定着农村卫生
院生产方式, 分配方式的各项内部规章制度以及由
这些规章制度的整体运作而形成的内部管理体系 。
农村卫生院内部运行机制决定其服务能力 。 只有坚
定不移地改革农村卫生院的内部运行机制, 才能使
乡镇卫生院充满活力 。
（ 一 ） 农村卫生院内部运行机制改革的背景
1998年全国农村卫生院职工人均日诊疗人次为 3.6。 8
省 9县 201所卫生院抽样调查的资料表明：职工人均诊疗人
次为 3.5,全国农村卫生院实际开放的 62.6万张床位, 使
用率仅为 36.5%,1998年全国农村卫生院收支缺额为 8亿元
（ 含国家补助在内 ）, 资源闲臵, 生存发展能力缺乏的现
状表明了农村卫生院活力严重不足 。 导致活力不足的原因
是大锅饭, 铁饭碗的状态没有从根本上革除, 更深层的原
因则是卫生院的产权没有明晰, 社会职能没有界定, 由此
而导致了各类关系模糊不清, 发展下去必然导致卫生院的
混乱与瘫痪 。
（ 二 ） 农村卫生院内部运行机制的两个 基本起点
1,认清乡镇卫生院的社会职责 乡镇卫生院的社
会职责是向社区居民提供具有综合性, 福利性, 基础性
卫生服务的机构, 它的社会价值在于提高社区居民的健
康水平 。 更明确地说, 社会之所以要在乡镇辖区内办一
所卫生院, 是为了给这一社区内的居民提供医疗保健服
务, 而不是仅仅为了给十几个人提供就业, 提供饭碗 。
如果说它客观上给一部分人提供了就业机会, 那只能是
? 末 ?, ? 本 ? 应该是为社区居民提供综合性, 福利性,
基础性的卫生服务 。 ? 本 ?? 末 ? 是不能倒臵的 。 如果
本末倒臵, 就会导致卫生院内部运行机制的扭曲畸变,
这种扭曲畸变的运行机制, 必然使卫生院失去了它的社
会意义,
2,认清乡镇卫生院活力 增强活力是乡镇卫生院改
革的重要任务, 认清活力的准确含义应该是推进这场改
革的起点 。 对于农村卫生院来说 ? 活力 ? 至少应包括以
下两点,自我生存与发展的能力 ； 向社区居民提供综合
性, 福利性, 基础性卫生服务的能力 。 只有同时具备以
上两方面的能力, 才是乡镇卫生院活力的完整含义 。 在
通常情况下, 前者能够引起关注, 后者则往往会被忽略,
而忽略后者则极容易使乡镇卫生院偏离正确的发展轨道
和方向 。
（ 三 ） 农村卫生院内部运行机制改革的 基本要点
1.以责权利相对应为基础的院长负责制 院长负
责制的核心是 ? 负责 ? 。 而对谁负责, 负什么样责,
怎样才能促进其负责, 以及如何评价其负责程度, 则
是院长负责制运行的关键环节 。
1） 负责的对象：乡镇卫生院院长应对卫生院资产
的所有者 —— 社区居民负责,但社区居民不可能对院长
的责任进行监督评价和奖惩, 只能委托社区事务管理
者 —— 地方人民政府, 地方人民政府在选任卫生院长
并明确其责任后全权委托 。
其一，卫生院长直接负责对象是其任命机关 —— 地
方人民政府，卫生院长对社区居民的负责，是通过履行
地方人民政府规定的任期目标而体现的；
其二，执业者是卫生院长实现其任期目标的基础，
而不是院长应予负责的对象。当然，卫生院长向执业者
支付相应的劳动报酬是保证执业者履行责任的必要手段，
但绝不可以认为卫生院长的负责对象仅仅是院内执业者。
2） 责任的内容：乡镇卫生院基本职责是生产卫
生服务, 它只需要对它所生产的卫生服务的质量,
数量, 品种负责, 确保能满足社会的需求 。 卫生院
本身不是卫生福利的提供者, 它本来不需要对卫生
福利的分配负责, 它在生产卫生服务过程中所消耗
的活劳动和物化劳动毫无疑问必须得到补偿 。 救死
扶伤, 反映的是服务的属性, 而不是交换的属性 。
2,以劳动契约关系为基础的用工制度 卫生院
与执业者的关系, 应该建立在劳动契约基础上即执业
者向卫生院提供符合要求的技术劳务, 卫生院向执业
者支付相对应的报酬 。 按照技术劳务市场的一般准则,
提供必须是对等的, 提供的双方必须是自愿的, 这一
切都必须以契约的关系确认 。 只有这样, 卫生院的大
锅饭, 铁饭碗弊端才能革除, 才可能形成真正意义上
活力 。
用工制度改革可分为 人事制度改革和分配制度改
革 两个方面：
1） 人事制度改革：乡镇卫生院人事制度改革着重
要解决 三个问题 。 其一是 控制人员总数 ；其二是 改善
人员素质 ；其三是要 建立对员工的管理机制 。 具体措
施是完成三个步骤, 实现双层控制,
三个步骤是指定编定岗, 竞聘上岗, 分流转岗 。
定编定岗 是指确定卫生院 上岗人员总数以及内部
岗位设臵 。 总数的确定要考虑工作量和经济收入两个
因素 。 工作量分为可能工作量和实现工作量两类,
? 可能工作量 ? 是从需方的角度测定既定的社区范围
内可能拥有的卫生服务量, 可根据乡镇自然人口数,
地理位臵, 交通状况以及社区居民人均收入等因素进
行评价 。
竞聘上岗 是指对 拟上岗的人员进行理论考试和实
践考核,依据考试考核的结果，在编制数的控制线下
由卫生院院长择优聘用。需要特别提出的是在竞聘上
岗的基础上应不失时机地推行全员聘用制，由卫生院
院长与上岗人员签定聘用合同，明确聘用期，规定聘
用期内双方的权力和义务，逐步按照市场经济中的劳
动契约原则构建人事制度。
分流转岗 是指对 未被聘用的人员做相应的安排 。
可根据不同的情况实行内部退养、下村卫生室、停薪
留职等方式处理，对于临时人员和聘用人员，则应实
行解聘。有些地方实行了一次性的买断工龄，只要在
法律程序上完善，也是一种值得选择的方式。
双层控制 是指卫生院长和卫生局从不同层次,
以不同方式对卫生院进人在数量, 资格等方面建
立起有效的控制 。
卫生院院长可以根据卫生院的人员编制, 岗
位需要选定应聘对象报卫生局审定, 卫生局在核
定该卫生院编制情况以及拟聘人员的资格后再确
定是否允许聘用 。
这两层控制都是需要的。卫生院院长的控制体现
出 自主管理,但由于主观因素或客观因素的作用，卫
生院院长并不是始终都能很有效地把住进人关，如果
仅仅依靠卫生院院长个人的作用，卫生院就有出现人
员失控的可能，因此在卫生院院长自主控制的基础上
还必须依靠卫生局从另一个层次上对卫生院进人把关，
建立起 主管控制 。只有形成双层控制，才能 ? 逐步建
立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制 ? 。
2） 分配制度改革方案,分配制度 改革主要是针对
现行的工资制度, 着重要解决两个关系, 即 分配与积累
的关系以及公平与效率的关系 。
在确定分配与积累关系时应 确立以收定支的原则 。
应确保卫生院的公有资产保值, 增值, 在此基础上确定
卫生院职工的分配总额 。 为了避免挖积累, 保分配现象,
可以对员工 实行二次分配, 即一部分按月支付, 另一部
分待年底根据决算的情况再确定分配的额度 。 要使分配
与积累保持恰当的比例 。
在确定公平与效率关系上应确立 以劳定酬的原则 。
要注重依据员工的劳动实绩, 逐步取消固定工资制 。
目前绝大多数卫生院都实行 固定工资和浮动工资相结
合 的办法, 有大固定, 小浮动或小固定, 大浮动两种
类型, 也有一些卫生院实行全固定或全浮动 。 从实际
运行效果看, 全固定不利于提高员工的工作积极性,
容易产生惰性；全浮动则很难兼顾一些历史因素, 并
且往往超越了员工的心理承受力, 容易激化矛盾 。 比
较适宜的分配模式还是固定工资与浮动工资相结合,
以固定工资体现公平, 浮动工资体现效率 。
分配制度改革必须要与人事制度改革同步进行，并且
要以人事制度改革为基础 。当卫生院入不付出时,仅仅靠
压缩对员工的分配、以至于员工的基本生活水平也难以维
持，必然要挫伤其积极性，引发消极怠工，在这种情况下
就要考虑裁员，如果人事制度不改革,? 铁饭碗 ? 的体制
不废除，也就谈不上裁员，这样在分配问题上就必然陷入
两难选择,或者是挖积累维持分配,? 吃 ? 掉卫生院的公
有资产，或者是保积累、压分配，卫生院处于低效率，死
气沉沉。因此只有积极地推进人事制度改革、分配制度的
改革才真正有存在空间,
3,以消费导向型为基础的经营管理模式
长期以来, 卫生院是沿用 生产导向型 的经营管理
模式,乡镇卫生院的服务特点是 等客上门, 有什么卖什
么, 而采用 消费导向型, 则必须同时要注意送货上门
（ 开展社区服务和家庭服务 ）, 需什么卖什么 。 只有
建立起消费导向型的经营管理模式, 乡镇卫生院的资
源才能够在满足社区居民各种类型和各种层次的卫生
服务需求过程中充分实现其价值 。
四, 农村卫生服务机构的功能定位
（ 一 ） 农村卫生服务机构功能定位的概念和意义
1,农村卫生服务机构功能定位的基本概念 农
村卫生服务机构按纵向层次分类有 县级, 中心级, 乡
镇级, 村级 ；按分类服务项目分类有 医疗, 防疫, 保
健 ；按产权结构分类有 国有, 集体所有, 私人所有 。
这些不同类型的卫生机构在社会职能上有着各自不同
的侧重点 。 农村卫生服务机构功能定位 就是卫生主管
机关按照社会的需要, 根据不同卫生机构的特点, 确
定其服务项目和范围, 并由此决定着不同类型卫生机
构的发展方向 。
2,农村卫生机构功能定位的主要意义 使有限
的卫生资源得到合理配臵, 充分利用；使各类卫生服
务都有确定的提供主体, 特别是那些无法依靠市场机
制建立起来的公共卫生服务, 准公共卫生服务, 也有
确定的卫生机构负责提供 。
3,根据不同的功能定位, 政府采取不同的经济政
策,对承担公共卫生服务机构, 政府将给予 全额补助,
对承担准公共卫生服务和基本医疗服务的, 政府将给
予 部分补助 ；对只承担医疗服务的民营机构, 政府 不
予补助, 并将视其营利程度决定是否征收税费 。
（ 二 ） 农村卫生机构功能定位的原则和内容
1,农村卫生机构的功能定位原则
1） 需求兼顾原则, 对不同类型, 不同层次的需求都
要充分兼顾, 防止偏废 。 特别是那些无法向服务对象
直接获得经济回报的卫生服务, 必需通过功能定位,
明确提供主体 。
2） 依法监督原则, 对超过核定的服务项目可以依据
相关法律法规对其进行行政处罚 。 依法监督是功能定
位不可缺少的手段 。
3） 分类管理原则,在功能定位的基础上必需对承担不
同职能的卫生机构实行分类管理 。
2,农村卫生机构功能定位的主要内容
1） 县级卫生机构
（ 1） 县医院：全县医疗中心,
（ 2） 县防疫站：全县的疾病控制和卫生执法监督的
中心
（ 3） 县妇幼保健所 (站 )
（ 4） 县卫生进修学校：
（ 5）县中医院：
2） 中心卫生院,中心卫生院应该承担三方面的职
能, 其一是全面负责所在乡镇的基本医疗服务, 防疫
保健服务, 公共卫生服务以及相应的卫生行政管理；
其二是成为相邻乡镇的医疗中心, 尽可能使农村居民
生了大病能够就近获得治疗；其三是受县卫生主管机
关的委托, 对周边乡镇的卫生院的管理进行辅导和督
察, 在确实需要的时候对乡镇卫生院实行接管 。
。
3）乡镇卫生院,乡镇卫生院应该承担三方面的
职能，其一是承担全乡镇的基本卫生服务，包括医
疗、防疫、保健以及其他各项公共卫生服务；其二
是运用乡村卫生服务管理一体化的模式对村级卫生
服务进行管理；其三是积极参与农村合作医疗制度
的运作，配合卫生行政监督执法。
4）村卫生室,村卫生室主要承担村民小伤小病
的就地治疗，协助乡镇卫生院做好村民的防疫、保
健、公共卫生服务，配合开展农村社区卫生服务
五, 乡村卫生服务管理一体化
（ 一 ） 乡村卫生服务管理一体化的背景和概念
1,背景 70年代末, 随着农村经济体制的变革,
原先以集体经济为依托的村卫生室相继演变成以营利为
目的的私人诊所 。 这种私人诊所在农村没有确定的机构
对其经营情况进行监管 。 村级卫生服务质量急剧恶化,
庸医劣药在农村泛滥成灾, 农村居民的医疗安全和用药
安全受到严重威胁, 加强对村级卫生服务的管理和监督
已经成为极其紧迫的社会问题 。
2,概念 乡村卫生服务管理一体化是县级卫生行
政主管机关在乡镇人民政府的支持配合下, 依据区域卫
生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来的农村卫
生服务体系 。 乡村卫生服务管理一体化的 基本策略 是在
加强对乡镇卫生院改革与管理的同时, 建立起乡镇卫生
院对村级卫生组织的有效管理 。 乡村卫生服务管理一体
化的预期目标是优化卫生资源的配臵, 改善村级卫生服
务, 推进农村社区卫生服务, 并为农村医疗保障办法和
农村卫生行政监督的顺利实施奠定基础 。
（ 二 ） 乡村卫生服务管理一体化的组织形式
目前, 我国农村的乡村卫生服务管理一体化有很多种
运行模式, 这些运行模式大体上可以分为集体办, 私人办,
联合办三类, 每类又可以分为若干种：
1,集体办 基本特点是村级卫生机构的所有权, 经营
权属于集体, 具体运作有四种形式
1） 单个行政村兴办：所有权, 经营权均属村民委员会,
管理权归乡镇卫生院；
2） 数个行政村联办：所有权, 经营权归几个村共有,
管理权归乡镇卫生院；
3） 行政村与卫生院联办：通常是村委会出房屋, 乡镇
卫生院出流动资金和人员, 所有权归行政村与乡镇卫生院
共有, 经营权和管理权归乡镇卫生院；
4） 乡镇卫生院兴办：作为乡镇卫生院的延伸机构, 所
有权, 经营权, 管理权均归乡镇卫生院；
2,私人办 基本特点是村级卫生机构的所有
权, 经营权属于私人, 具体运作有两种形式
1） 乡村医生个体办：卫生机构的所有权, 经
营权均属乡村医生个人所有, 与个体开业相近, 管
理权归乡镇卫生院；
2） 数个乡村医生联办：卫生机构的所有权,
经营权属参与出资的乡村医生共同所有, 与联合诊
所相近, 管理权归乡镇卫生院；
3,联合办 基本特点是村级卫生机构的所有权,
经营权属于私人与集体共有, 具体运作有两种形式
1） 乡村医生与卫生院联办 。 通常是乡村医生以
租赁的形式提供房屋, 乡镇卫生院提供药品, 资金,
派出人员, 并向乡村医生支付房屋租金,
2） 乡村医生与行政村联办 。 通常是村民委员会
提供房屋, 承包给乡村医生经营 。
上述三类八种形式的共同一点是在政策设计上
都明确规定管理权归乡镇卫生院 。 但在实际运作中存
在着很大的差异 。 应该运用乡村卫生服务管理一体化
的评价指标逐一地做出评价 。
（ 三 ） 乡村卫生服务管理一体化的内容
乡村卫生服务管理一体化的基本内容是由乡
镇卫生院对村级卫生服务进行统一管理 。 其基
本内容可以概括为五统四分 。
1,五统
1） 统一规划设臵,为使卫生资源合理分布,
充分利用, 应根据人口密度, 交通位臵, 对村
级卫生站的设臵统一规划, 使每一个卫生站都
能够形成有效的服务半径 。 把卫生服务的可及
性以及卫生资源的利用率合理地统一起来 。
2） 统一基本配臵,按照医疗机构的基本标准,
对村级卫生服务站的房屋面积, 布局, 消毒灭菌
设施都要做出具体规定 。
3） 统一人员管理,应该严格按照资格准入的
原则, 对村级卫生组织的执业人员进行选择, 对
于不具备执业资格的人员, 应该及时的进行淘汰 。
4） 统一规章制度,村级卫生组织必须建立
一系列规章制度：如质量管理制度, 经济管理制
度, 岗位责任制度, 考勤制度, 分配制度等, 乡
镇卫生院要有专人负责检查督促制度的落实 。
5） 统一药品供应,村级卫生组织的药品要
有卫生院统一采购供应, 以防止伪劣药品进入 。
2,四分
1）分别核算,卫生站必须是一个独立的核算单
元，既不能在各卫生站之间搞一平二调，也不能允
许卫生站吃卫生院的大锅饭。因此卫生站必须实行
以收定支、量入为出；
2）分站经营,在执行卫生院统一规定的基本管
理制度的前提下，各卫生站可以自主经营，卫生站
应实行站长负责制，在人员管理、工资分配、业务
安排、低值易耗品支出等方面，由各卫生站站长自
主管理。
3）分类管理,卫生站的地理位臵、覆盖社区总
是有一定的差距的，因此在执业人员数、资产配臵量
等方面应有所区别，不宜在规模上完全统一。
4）分担风险,由于村卫生站必须独立承担成本
费用，因此就必须独立承担责任，分担各自的经营风
险和医疗风险。
统和分是同等重要的，没有 ? 统 ? 就会出现混乱，
一体化管理也就有名无实；没有 ? 分 ? 就会把机构搞
死，使村卫生站失去活力。要特别注意防止统得过多
或分得过散这两种倾向。
（ 四 ） 乡村卫生服务管理一体化的评价指标
乡村卫生服务管理一体化的评价指标可分为基本
指标和扩展指标 。
1.基本指标 是指乡村卫生服务管理一体化必须
解决的问题 。 它包括：
1） 是否制定了设臵规划, 并依据设臵规划重组和
整合了卫生资源；
2） 是否按照资格准入的原则, 对原有的执业人员
选优汰劣
3） 是否建立了乡镇卫生院对村级卫生站监督管理,
并在此基础上实现乡村两级卫生服务的对接, 推进农
村社区卫生服务；
2,扩展指标 是指乡村卫生服务管理一体化为
一些问题的解决提供了一定的条件 。 它包括：
1） 是否为乡镇卫生院的改革与发展提供了一个
有序的外部环境
2） 是否为农村医疗保障办法的实施提供了一个
能够积极配合的供给系统
3） 是否为农村医疗市场, 药品市场的依法监督
提供了整体框架
第三节 农村医疗保障管理
一, 农村合作医疗制度简介
农村合作医疗制度是农村居民自愿组织共同筹资，
在医疗保健上合作互助的制度。农村合作医疗制度可
以追朔到 20世纪 40年代早期，陕甘宁边区就举办了卫
生合作社。据史料记载 ? 1944年因伤寒，回归热等传
染病流行，政府应群众要求委托大众合作社（当时商
业销售机构）办理，总社设延安。资金由大众合作社
和保健药社投资，并吸入团体和私人股金，政府也赠
送药材等，是一种民办公助的医疗机构，采取 ‘ 中西
医合作、人兽兼治 ’ 。到 1946年卫生合作社达 43个
（内有两个兽医社）。
建国以后的农村合作医疗制度雏形始于 1955年山
西省高平县米山乡举办的保健站 。 合作医疗作为一项
制度最早在政策上提出始见于 1959年 12月卫生部党组
上报中央的, 关于全国农村卫生工作山西稷山现场会
议情况的报告, 中的, 附件,, 该, 附件, 提出如下
意见,? 关于人民公社的医疗制度, 目前主要有两种
形式, 一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社
员集体保健医疗制度 。 与会代表一致认为, 根据目前
的生产发展水平和群众觉悟等实际情况, 以实行人民
公社社员集体保健医疗制度为宜 。 ?? 即现在各地所
说的 ‘ 保健费办法 ’‘ 或合作医疗 ’ 。 ? 1960年 2月 2
日, 中共中央 70号文件转发了卫生部党组这个报告及
附件 。
1966年冬, 毛泽东同志批示推广湖北长阳县乐园
公社合作医疗经验, 合作医疗制度被作为一项政治运
动在全国推行 。 几年时间中, 实现了 ? 农村合作医疗
一片红 ? 。
1978年 3月 5日全国人大五届一次会议通过的
,中华人民共和国宪法, 第三章第五十条规定 ? 劳动
者在年老, 生病或丧失劳动能力的时候, 有获得物资
帮助的权利 。 国家逐步发展社会保险, 社会福利, 公
费医疗和合作医疗等事业, 以保证劳动者享受这种权
利 。 ? 卫生部, 农业部, 财政部于 1979年联合下发了
,农村合作医疗章程 （ 试行草案 ）, 。 尽管如此, 农
村合作医疗体制仍旧纷纷解体, 绝大多数合作医疗室
为私人诊所取代 。 至 1985年调查, 全国实行合作医疗
的行政村仅为总数的 5%。
党的十四届三中全会提出了 ? 发展和完善合医
疗 ?, 1996年卫生部在河南开封召开了合作医疗现场
会, 然而到 1999年底, 全国实行合作医疗的行政村仍
旧只能维持在 20%左右, 而且处在一种很不稳定的状态 。
中共中央, 国务院于 1997年印发的, 中共中央, 国务
院关于卫生改革与发展的决定, 中提出 ? 积极稳妥地
发展和完善合作医疗制度 ?, 并认为 ? 合作医疗对于
保证农民获得基本医疗服务, 落实预防保健任务, 防
止因病致贫具有重要作用 ? 。 党的十五届三中全会再
次提出了 ? 稳步发展合作医疗,提高农民健康水平 ? 。
朱 镕 基总理在 2002年, 政府工作报告, 中明确提出要
? 积极探索多种形式的农村医疗保障办法 ? 。 党和政
府对农村合作医疗制度始终是极其关注的 。
二, 农村医疗保障制度方案的选择
（ 一 ） 改革传统的合作医疗制度
在分配形式上有风险型, 福利型和混合型三种 。
风险型 指报销大病医疗费, 有的地方称这种类型为大
病统筹救助, 这种模式能提高农村居民抗风险能力,
但受益面较小, 很多人在没有得到实惠情况下可能不
愿继续参加； 福利型 则只对防保费和基本医疗费给予
报销, 这种模式有利于防保服务的建立, 并且有着较
大的受益面, 但不能对大病的医疗费给予补偿, 失去
了抗风险性, 因而也就缺乏保障的价值； 混合型 是
? 保两头, 放中间 ?, 即对防保费给予一定比例的报
销, 对大病给予较高数额的补偿, 对一般疾病的诊疗
费用则不予补助 。
（ 二 ） 推行医疗保险
鼓励农村居民向保险公司购买医疗保险, 是一
些地区在农村建立医疗保障制度的新尝试 。 与合作
医疗相比, 医疗保险在保险金的筹集, 保险范围的
确认以及保险比例的界定等方面有比较系统而完整
的运行规则 。 但保险公司的医疗保险管理成本高,
应缴保险金额大, 农村居民难以承受, 于是一些地
方把传统合作医疗的低标准, 广覆盖与医疗保险结
合起来,
江苏省兴化市 1992年起实行农民医疗保险, 实行乡办市管,
群体投保, 由卫生部门与保险公司联合管理, 投保人每人每个保
险年度交纳保险费 20元, 村集体从公益金中支付 10%～ 40%的保险
费, 最高不超过 50%,市政府按每乡镇一万元的标准拨出 45万元
给市保险公司做为医疗保险储备资金, 村委会将入保户应交纳的
保险金列入春订合同, 填写投保单一式四份, 交乡镇农经站在夏
季征收中统一代收后解交乡镇保险所, 乡镇保险所将保险金统一
解交至市保险公司 。 保险的有效期为一年, 中途不得加保或退保 。
保险基金中 20%用于门诊补偿, 75%用于住院补偿, 另外 5%作为预
防保健基金, 以乡镇核算包干使用, 每人每个保险年度累计给付
金额不超过 6000元 。 凡连续投保的农户, 在保险期内全户未发生
过住院给付案例者, 则在下一个保险年度内, 其报销比例可在实
报金额的基数上增加 2个百分点, 市人大为此作出了决定, 市政
府也制定了相应的章程, 并成立了市, 乡两级的农村医疗保险管
理委员会, 市保险公司在乡镇设立保险所 。 这种把传统合作医疗
的行政手段与医疗保险的经营行为结合到一起的模式, 充分地发
挥了政府职能和市场作用, 比较适用于经济中等以上的农村地区 。
（ 三 ） 建立医疗救助基金
在贫困地区的农村, 农村居民和地方政府都没有
筹资能力, 在这种情况下, 应该把扶贫与医疗救助结
合起来, 从扶贫, 救灾等专项经费中安排出一定比例
经费设立医疗救助资金, 对特困户的医疗费实行一定
的减免 。
三, 农村合作医疗管理的基本要点
（ 一 ） 筹资水平适度
农村医疗保障制度的构建必须与农村的社会经济
发展相适应, 与农村居民医疗保健需求相适应, 不宜
超前, 也不应滞后 。
（ 二 ） 强化政府行为
必须采取积极的政府行为, 才能建立起农村医疗
保障制度, 仅仅靠农村居民自愿是不够的 。
（ 三 ） 建立科学管理
科学而严密的管理制度是保证农村医疗保障制度
持续运行的关键, 粗犷的管理必然会引发严重的混乱 。
第四节 农村卫生执法监督管理
卫生服务是由卫生机构承担的, 卫生行政机关只
承担主管职能, 不直接提供卫生服务 。 除极少数卫生
法规 （ 如公共卫生管理条例 ） 的执法监督目前仍由卫
生防疫部门承担外, 绝大多数卫生法律法规的执法监
督都是由卫生行政执法机关直接承担 。 所以与卫生服
务不同的是, 卫生行政机关不仅是卫生执法监督的管
理者, 同时也是直接承担者 。
一, 行政执法的概念, 特征和效力
(一 ） 行政执法的概念
行政执法是国家机关及其工作人员运用法律, 法
规所赋予的权力对相对人行使权力履行义务的情况进
行监督检查, 并将相关法律法规规定的权力和义务转
化为人们行为的活动 。
（ 二 ） 行政执法的特征
1,确定的执法主体 行政执法主体是国家行政
机关, 执法活动是行政机关行使职权的活动, 它是
一种具体的行政行为 。
2,适用的法律法规 行政执法必需以相对应的
法律法规为依据 。 所引用的法律法规必需具有有效
性和适用性 。
3,规范的执法程序 行政执法必须按照规范的
程序进行 。 如行政机关在执法检查时必须不得少于
两人, 并且要先出示证件；行政处罚必须按照取证,
裁定, 告之, 听证等程序进行 。
4．主动的执法意向 行政执法是行政机关与相
对人之间发生的法律关系，行政机关行使执法权是主
动的，有单方面意思表示即可，不需要相对人的同意。
5．明确的责任承担 行政执法是在行政首长负
责制下进行的，行政执法中各项工作的计划部署，行
政决定的作出，都要经行政首长批准。机关的行政首
长必须对行政执法行为全面负责。
（ 三 ） 行政执法的效力
1,确定力 行政执法决定确立后, 除按照法律
法规程序外, 任何人不得变更或撤消 。
2,约束力 行政执法决定作出后, 即对相对人
的行为作出约束的效力, 并且作出行政决定的行政机
关也要受该决定的约束 。
3,执行力 行政执法决定被相对人拒绝执行时,
行政机关有权申请法院强制执行 。
二, 农村卫生执法监督的主要任务
（ 一 ） 社会卫生监督
依据, 食品卫生法,, 职业病防治法,, 传染
病防治法, 和, 公共卫生管理条理,, 学校卫生管理
条例,, 对社会卫生的方方面面进行监督管理 。 这类
被监督对象分布比较广, 卫生主管机关对这些被监督
对象是只管不办, 社会经济发展水平和社会成员的文
明程度对监督效果产生着重要的影响 。
（ 二 ） 卫生机构和卫生执业人员的监督
依据, 药品管理法,,, 执业医师法,,, 母婴保
健法, 和, 医疗机构管理条例,, 对卫生机构和卫生执
业人员的执业行为进行监督管理 。 这类被监督对象分布
比较集中, 大多属于卫生部门, （ 当然也包括其他方面
的机构和人员, 如药品生产经营机构和人员, 但在农村
这类人员在被监督对象中占的比例很小 。 ） 卫生主管机
关对这些被监督对象是又管又办, 社会经济发展水平对
监督效的影响不大 。
三, 农村卫生执法监督的基本特点
农村卫生执法监督属于行政执法, 它具有行政执
法的一般特点 。 同时, 它的执法环境是在农村, 它又
具备农村卫生执法监督所固有的特点, 突出表现在以
下一些方面：
在农村只有县级人民政府的卫生主管机关有行政
执法监督权, 而目前绝大多数地方的县卫生主管机关
内都没有设臵相对独立的卫生行政监督机构, 甚至没
有专职的卫生监督人员, 而现在需要由卫生行政机关
监督执行的法律法规将近 20多部, 所以执法机构与执
法队伍建设严重滞后的情况目前是严重存在 。
（ 二 ） 与卫生法律法规不相容的社会现象广泛存在
受经济文化水平的限制, 农村的食品卫生, 公共
场所卫生距离法律法规要求的标准普遍存在很大的差
距 。 同时由于长期缺乏有效的监督管理, 很多地区的
农村医疗市场和药品市场也处于严重的混乱状态 。
（ 三 ） 农村社会的法制环境比较脆弱
农村社会公民对卫生法律法规普遍缺乏了解, 对
行政执法的重要性和严肃性缺乏认识, 而对与卫生法
律法规不相容的社会现象反而能予以接受和认同, 依
据法律法规进行监督管理存在着严重的阻力 。
案 例
发生在这里的农村卫生改革
F县有 96万人口, 2000财政收入为 1.9亿, 地方财
政可用财力仅为 1亿, 属于我国中部地区经济不发达的
农村 。 2000年全县卫生事业费 692万 （ 包括卫生局的
行政经费 ）, 人均 6.92元 。 在所在省 68个县市中位于
第 40位, 卫生事业费水平属于中等偏下 。
1986年，该县农村卫生事业费随着乡财政的建立而
切块下划，县卫生局对乡卫生院的管理力度被削弱，乡
镇卫生院出现了一定程度的失控。为了重新建立对乡镇
卫生院的管理，县政府曾在 1989年做出决定，将乡镇卫
生院的管理权全部移交给乡政府。当时的设想是希望乡
政府能在掌握财权的基础上全面承担起对乡卫生院管理
的职能，但由于乡政府内部没有设臵卫生行政机构，也
没有专职的卫生行政管理人员，同时还由于其他一些众
所周知的因素，这种预期效果并没有达到。乡镇卫生院
的情况进一步恶化，有一半乡镇卫生院已处于解体半解
体状态，另一半乡镇卫生院也岌岌可危，一些本来可以
控制的传染病在那一期间明显上升。 1989年出现脊灰流
行，全县发生 52例脊灰病人。
1991年县委县政府采纳了县卫生局的建议, 果断
地做出决定：将乡卫生院的管理权全部收归县卫生局,
由县卫生局行使乡镇卫生院的干部任命权, 人事调配权,
经费分配权, 同时也将相应的责任交县卫生局承担 。 乡
镇卫生院由县卫生局主管的体制自此确立, 这一体制在
该县已运行整整十年 。 十年中, 该县已初步建立了县,
中心, 乡, 村四级农村卫生服务体系和农村卫生管理体
系, 为农村卫生事业的稳步发展奠定了良好的基础 。 回
顾十年的发展历程, 该县卫生局的领导深深体会到：依
托政府行为, 强化主管职能, 综合运用计划调节和市场
调节两种手段, 是发展农村卫生事业的基本思路 。
1.合理规划, 适度设臵, 依据需求能力决定供给水平
1992年, 随着该县行政区划的变化, 将原先 56个
农村卫生院撤并为 31个, 其他的仍作为医疗网点, 不再
作为农村卫生院建制 。 1993年将城关的中心卫生院撤消,
并入中医院 。 1995年, 该县制定了医疗机构设臵规划,
经过法定的审定程序后实施 。 1995年后, 将中心卫生院
所在集镇的三所乡镇卫生院相继撤消, 并入中心卫生院 。
县卫生局结合乡村卫生服务一体化在我县的全面推行对
规划进行了相应的修订 。 新的设臵规划明确：全县设臵
8所中心卫生院, 23所乡镇卫生院, 200个卫生站 。 1999
年以来, 他们对 720所村级医疗网点进行资源重组, 建
设了 185个具有一定规模和覆盖能力的村卫生站 。
G镇有两所卫生院，一所是中心卫生院，一所是撤
区并乡前的 G镇卫生所，两所卫生院相距仅几百米。 G镇
卫生所为了与中心卫生院争市场，征了 20亩地，盖了一
幢门诊楼，擅自开展外科、妇产科，不只一次地发生医
疗纠纷。这个卫生所在盲目投资过程中背了 90万元的债
务，招收进一大批 ? 带资 ? 的非卫生技术人员。为了遏
止这种盲目投资、恶性竞争，卫生局依据设臵规划，决
定撤消 G镇卫生所的建制，并入中心卫生院，同时清退
擅自招聘的人员。但这一决定在执行中遇到来自各方面
的阻力,G镇卫生所不愿被中心卫生院 ? 吃掉 ? ； M中心
卫生院担心背上人员和债务的包袱； G镇政府的领导也
极力反对撤消 G镇卫生所，他们向县政府领导反映：
? 撤消机构，清退人员，如果引起社会不稳定我们不负
责任！ ? 并很明确地提出建议,? 机构不要撤消，人员
不要清退。 ?
对此县卫生局当场表示,? 机构必须撤消, 人员
必须清退, 稳定问题你们负不了责任我们负责任, 但
希望你们能给予配合 。 ? 为了缓和矛盾, 卫生局采取
分步实施的策略, 先撤消机构, 后清退人员 。 在后来
清退人员过程中, 一名只有小学文化程度, 理论考试
连卷子也没有缴的人, 鼓动被清退的人员闹事, 甚至
拦住卫生局负责人的车头不让走, 对此卫生局坚决顶
住, 最后终于完成了机构撤消, 人员清退工作, 使这
个集镇公立卫生机构的卫生资源达到合理配臵, 充分
利用 。
2,推进人事制度改革, 增强农村卫生院的活力
人事制度改革是农村卫生院内部运行机制改革的关
键环节 。 1992年为了控制农村卫生院盲目增人, 拟定
了 ? 双层控制 ? 制度, 即在卫生院把住第一关的基础
上再由卫生局把住第二关 。 具体做法是先由卫生院根
据工作需要提出聘用对象, 报卫生局审核 。 卫生局根
据拟聘人员的学历, 卫生院现有人员情况以及卫生院
资产资金情况和实际工作量进行审核, 符合条件后批
准聘用 。 这一措施在很大程度上控制了当时乱进人的
势头, 但这种 ? 双层控制 ? 制度只是针对聘用人员,
卫生院原有的正式职工以及统一分配人员不在之列,
覆盖面小 。
1998年在全县各乡镇卫生院全面推行了人事制度改
革。整个过程分为限期下岗（对私招乱雇人员）、定编定
岗（依据乡镇卫生院的功能定位和各卫生院的经营状况确
定人员总数和岗位设臵）、竞聘上岗（卫生院所有正式人
员和聘用人员均一律通过考核考试后择优上岗）、分流转
岗（对未被定岗的正式人员按内退、下村卫生室、进修学
习、停薪留职等方式处理）四个阶段，至 1998年年底，共
清退和分流 124 名原在岗人员。在此基础上印发了
,关于乡镇卫生院实行全员聘用制的通知,,从 1999年 1
月 1日起，在全县所有乡镇卫生院实行全员聘用制，由卫
生院院长在卫生局核定的总编制内，从符合条件的在岗人
员中聘用，并发给为期两年的聘用证书。
减员分流, 实行全员聘用制增强了农村卫生院的
活力 。 Y乡卫生院 1997年有 21名职工, 核定该院的编制
为 15名, 通过两轮考试, 在 1998年分流了 6名, 并在
1999年底实行了全员聘用制, 在内部建立了岗位竞争
机制 。 1999年这个卫生院的情况出现了可喜的变化 。
与 1997年相比, 诊疗人次由 11890人次增加到 28190人
次, 增长 2.4倍；人均业务收入由 15420元增加到 29800
元, 增长 1.9倍；职工的年均工资由 4000元增加到 8000
元；卫生院的资产由 60.9万增加到 83.3万 。
在乡镇卫生院人事制度改革初见成效的基础上,
1999年又不失时机地在中心卫生院通过年底考核和
考试推行了末位待岗制 。 全县中心卫生院共有 39名
人员被待岗 。 在经过三个月待岗过程后, 由这些人
员写出重新上岗的申请, 经职工评议后再决定是否
批准上岗 。 至 2000年 4月 1日, 绝大多数待岗人员都
已恢复上岗 。
3,改革农村卫生事业费的分配方案, 确保需方受益
该县农村卫生事业费原先是以农村卫生院的人员
工资为基数平均分配。这种分配方式存在两个弊端：
其一是卫生院吃国家的大锅饭，其二是职工吃卫生院
的大锅饭。形成了卫生院凭工资基数向卫生局要经费，
不管卫生院有没有完成工作任务，卫生局也不能不拨；
职工凭级别向卫生院要工资，不管是什么样的工作表
现，卫生院也不能不给。在 20世纪 80年代末期一些卫
生院解体，职工利用卫生院的房屋各自摆摊设点，却
仍从卫生院分文不少地领取上面拨下来的工资补助。
有人把这种现象讥之为,? 挂着医院的牌子、占着公
家的房子、拿着政府的票子、摆着自己的摊子 ? 。每
年百余万农村卫生事业经费拨下去，只能苦苦支撑着
? 两个大锅饭 ? 局面。卫生机构无力发展，卫生服务
无法考核。农村卫生事业费已经失去了它发展卫生事
业的基本内涵。
从 1992年便逐步实行卫生事业费分配与人员工资
脱钩, 至 1995年已完全脱钩, 并形成了一套完整的分
配方案 。 这一方案将卫生事业费分为任务经费和专项
经费两部分 。 任务经费按乡镇的人口, 面积测定基数,
与年度目标责任制考核的分数挂钩, 按分值奖优罚劣 。
年终考核结束后, 将各卫生院考核分数, 任务经费应
发数, 奖惩数, 实发数印发公布, 由于方案公开, 按
分测算, 卫生院对奖惩的结果自然也就能够接受 。 通
过任务经费分配上的奖惩兑现, 对卫生服务的全面落
实起到了一定的促进作用；专项经费与经过确认的建
设项目 （ 房屋, 设备 ） 挂钩, 在自筹的基础上配套 。
对卫生院离退休经费的补助以及对优秀院长的奖励,
也列入专项经费 。
十年中，该县从卫生事业费中集中了 774 万元用于
卫生机构建设，这笔经费又推动了卫生机构自筹，吸纳
了有关部门和机构的配套。十年来共兴建房屋 64000 平
方，购臵设备 1500 万元，使包括农村卫生院在内的全
县卫生机构基础设施有了显著的改善。对卫生院退休人
员的退休金，在卫生事业费中安排了一定比例的补助，
使卫生院的退休人员做到老有所养。此外，在专项经费
中切出一块救助经费，用于特殊困难职工的补助。这样
可以在推进发展的同时保持稳定。同样的卫生事业费，
换了一个用法，便可以取得一举数得的效果。
4,抓大带小, 建管理链, 保服务链
通过中心卫生院与乡镇卫生院之间的管理链,
在体制上能对乡镇卫生院建立比较有效的管理 。 在
此基础上, 继 1999年起, 又以乡村卫生服务管理一
体化的形式, 把管理链向村级延伸, 试图依靠乡镇
卫生院在功能上的扩展和辐射作用, 对村级卫生服
务建立起有效的管理 。
1999年，该县卫生局对 D乡的村卫生室状况进行调
查。这个乡的 13家村卫生室，调查时有 8家的门锁着，
进一步调查表明：其中有 4人在田里做农活,1人走亲
戚；抽检 24种药品，不合格的有 6个批次，占抽检数的
25%； 13个村卫生室均没有高压灭菌设备，没有紫外线
灯管,1998年从 13个村卫生室抽检 20个消毒标本，合
格的仅 1份，合格率为 5%！ 1999年抽检 14份标本，竟有
12份有致病菌生长，其中有两种细菌生长的达 4份，有
芽孢菌生长的有 6份；抽检 5张输液处方，处方收费额
243元，按国家规定的价格核定只有 132.7元，多收
110.3元，平均每张处方多收 22元；以中专试题对村医
的理论进行考试，结果在 55分以下的达 9人，其中有的
只有 12分！
年初组织对 18个新开展一体化乡镇的乡村医生进行
考试, 结果在 615名参考人员中 60分以上的仅有 166人,
只占 27%,其中 30分以下的达 40名, 达 6.5%。 农村居民
对村级卫生服务利用频率最高, 该县抽样调查的结果为
农村居民经常性的就诊单位有 65% 在村级 （ 全国的比例
是 69.6%）, 如此低劣的服务却被农村居民如此高频率
的利用, 这就更增强了整顿村级卫生服务的紧迫感 。 于
是继 1999年起开展乡村卫生服务管理一体化试点, 2001
年在全县推行 。
具体做法是打破一村一室的格局，对卫生资源进
行重新配臵。按照 4000人口，半径 1.5公里的范围设臵
一所卫生站的规划，全县共建 185所村卫生站。卫生站
的图纸由县统一设计，每所卫生站占地面积大约 400平
方米左右，卫生站建有厕所、食堂、水井、围墙、绿
化带。医疗用房的建筑面积 70～ 90平方米。卫生站由
卫生院出资兴建，并由卫生院统一配备高压消毒器、
紫外线灯等基础设施，实行院办院管。每个卫生站的
执业人员为 3～ 4名，人员由乡镇卫生院在参加全县统
一考试的原村级卫生人员中按照卫生局统一切定的分
数线择优聘用，也可以从乡镇卫生院富余人员中分流。
卫生院是统一法人，对卫生站的服务实行全面监管。
乡村卫生服务管理一体化显著地改善了村级卫生
服务, 净化了农村医药市场, 保障了农村居民用药安
全 。 更令人感到欣慰和自豪的是这项惠及几十万农村
居民的保健工程, 是在没有要政府拿一分钱, 没有要
老百姓凑一分钱, 依靠农村卫生院自我积累, 自我发
展能力建起来的 ！ 它向人们提示,? 依靠服务促进发
展, 依靠发展保障服务 ?, 是农村公立卫生机构发展
的战略选择 ！ 现在, 这项覆盖全县 2000多平方公里的
利民工程, 正构成了 F县农村的一道亮丽的风景线 。
讨论题
1.这里为什么会发生农村卫生改革？
2.这里是怎样进行农村卫生改革的？ 进行农村
卫生改革对卫生管理者的素质提出怎样的要
求？
3.这里的农村卫生改革取得了怎样的效果？ 试
举例说明 。
4.通过这个案例你得到那些启示？
学习目标
1.了解农村卫生管理的概念, 内容与特点；
2.熟悉农村卫生资源配臵的原则, 掌握农村卫
生服务管理体制与乡镇卫生院的内部运行机制, 理
解与正确运用乡村卫生服务管理一体化；
3.熟悉农村卫生执法监督的主要任务与基本特
点；
4.了解农村合作医疗保障制度管理的基本要点 。
第一节 农村卫生管理概述
一, 农村卫生管理的概念
农村卫生管理是指县 （ 市 ） 和乡 （ 镇 ） 政府综合
运用计划调节和市场调节两种手段, 实现农村卫生资
源的合理筹集, 有效配臵, 在农村居民的保健中发挥
最大作用的管理工作 。
经过 50年来的努力, 我国已建立了县, 乡, 村三
级医疗预防保健网, 开展初级卫生保健工作, 发展了
乡村医生队伍, 探索了农民健康保障制度, 发挥了中
医中药的作用, 形成了具有我国特色的农村卫生工作
模式, 在管理上积累了丰富的经验, 也为国际卫生事
业发展提供了宝贵的经验 。
第一, 正确地把握农村卫生工作的目标 。 通过对农
村卫生的有效管理, 使各项农村卫生工作始终能够向着
? 为人民健康服务, 为社会主义现代化建设服务 ? 这样
一个总体目标前进 。 不至于偏离目标 。
第二, 恰当地把握农村卫生事业发展速度 。 通过对
农村卫生资源的合理筹集, 使农村卫生事业的发展速度
与国民经济和社会发展相协调, 人民健康保障的福利水
平与经济发展水平相适应 。
第三, 充分地发挥农村卫生资源的社会效益 。 通过
对农村卫生资源的合理配臵, 优化组合, 使农村中有限
的卫生资源能够充分地发挥社会效益 。
农村卫生管理的意义在于正确地把握农村卫生事业
的发展目标和发展速度, 充分发挥农村卫生资源的社会
益 。
二, 农村卫生管理的内容
我国的卫生体系包括卫生服务, 医疗保障, 卫生执
法监督三部分 。 从总体上讲农村卫生管理也就包括 这
三方面内容 。
卫生服务管理, 医疗保障管理, 卫生执法监督管
理这三类管理活动又存在着明显的区别,卫生服务 的
管理着重是对供方的管理 ； 医疗保障 管理则涉及到对
供方, 需方, 第三方的全面管理； 卫生执法监督 管理
是体现政府行为的管理, 是对卫生行政管理者自身的
管理 。 因此, 农村卫生管理应该努力从三方面整体推
进, 这样才可以取得相得益彰的效果 。
三、农村卫生管理的特点
（ 一 ） 最基层的卫生行政管理
我国政府分为中央人民政府和地方人民政府 。 地
方人民政府分为省, 市, 县, 乡四级 。 但政府的卫生
行政机关只设到县级, 乡镇人民政府不再设臵卫生行
政机构, 也不配备专职的卫生行政管理人员 。 县级卫
生行政主管机构是我国政府最基层的卫生行政机构 。
（二）跨度最大的直接管理
由于乡镇人民政府没有设臵卫生行政机构，也没
有配备专职的卫生行政管理人员，所以县卫生局实际
上是承担着县、乡两级人民政府的卫生行政管理职能，
负责县、乡、村三级卫生机构的行政主管职责。于是，
在我国政府各级卫生行政机构中规模最小、规格最低
的县级卫生主管机关，直接管理的跨度最大。
第二节 农村卫生服务的管理
农村卫生服务管理是指政府机关依据国家的法律
法规和卫生工作的方针政策, 对医疗, 预防, 保健等
卫生服务行使管理权的行政行为 。 其管理内容有以下
几方面 。
一, 农村卫生资源的配臵
（ 一 ） 农村卫生资源配臵的原则
1,与需求水平相适应的原则 农村卫生服务与
城市卫生服务的主要区别在于需求的严重不足, 这种
需求不足又对供给产生了强大的制约 。 在资源配臵上
如果不正视这样一种现实, 而是一味提倡多元投资,
盲目发展, 必然要造成资源闲臵和浪费, 同时也会出
现以刺激需求为主要特征的恶性竞争 。
2,公共卫生服务优先的原则
在各类农村卫生服务项目中, 有些项目是农村居民 愿
意主动购买 的, 卫生服务机构可以从提供服务的过程中获
取相应的补偿, 叫 卫生服务项目 ；有些卫生服务项目农村
居民 不太愿意主动购买, 卫生服务机构无法按照等价交换
的原则建立服务, 只能以远远低于成本的低收费方式才能
够为农村居民接受, 这类服务通常被称为 准公共卫生服务
项目, 如孕产期保健, 儿童系统保健, 学校卫生, 慢性非
传染性疾病的防治, 免疫接种 。 卫生服务机构对建立这类
服务的主动性较差；第三类卫生服务被称为 纯公共卫生服
务, 如传染病监测, 流行病调查, 地方病普查, 环境消毒,
饮用水检测, 杀虫, 灭鼠, 疫区处理, 健康教育等, 这些
卫生服务都不是由哪一个特定的个体愿意主动购买的, 但
却属于最基本的卫生服务 。 最基本的准公共卫生服务项目
和纯公共卫生服务项目在卫生资源配臵中应该处于优先的
位臵 。
3,成本效益的原则
卫生服务的供需关系决定着卫生资源的利用率, 而
卫生资源的利用率又决定着卫生服务的成本效益 。 在卫
生机构的设臵上, 严重的供过于求, 或者是在设臵上过
于分散, 必然造成利用率过低, 卫生服务的单位成本过
高, 卫生服务难以健康地运行下去；但如果设臵太少,
或过于集中, 利用率可能上去了, 卫生服务的单位成本
也会随之下来, 但却影响了卫生服务的可及性 。 成本效
益原则就是要力求提高卫生资源的有效覆盖, 卫生机构
的设臵在总量上要适度控制, 在选址上应尽可能在交通,
通讯方面的优势位臵, 以提高其辐射能力 。
4.政府主导的原则
农村卫生服务的诸多特殊性导致市场机制对资源
配臵的优化作用在这一领域里处于失灵状态, 而它的负
面效应则突出地显现出来 。 农村卫生中目前面临的很多
问题正是由于放弃政府的管理职能, 不适当地依赖市场
机制所产生的严重恶果, 因此在卫生资源配臵上确立政
府主导的原则是非常必要的 。 国务院办公厅批转的五部
委, 关于农村卫生改革与发展的指导意见, 基本贯穿了
这一原则 。
（ 二 ） 农村卫生人力资源的配臵
农村卫生队伍是农村卫生资源的重要组成部分 。 目前
存在着 总量偏多, 素质偏低, 分布不合理 三个比较突出的
问题, 要通过农村卫生资源配臵的调整来解决 。
农村卫生人力资源的配臵应采取两种手段并用的方式 。
既要继续运用一般的 行政手段, 进行直接控制, 通过对人
事进行调配, 调整余缺；又要善于 借助人才市场的作用,
通过间接控制, 推动人员的合理流动 。
间接控制在操作方法上可以采取通过规划调整机构设
臵, 通过编制控制人员总量, 通过资格提高队伍素质 。
要防止这样一种现象：直接控制的手段放弃了, 间接
控制的手段又没有建立, 结果使原先已经存在的总量偏多,
素质偏低, 分布不合理三个问题更加严重 。
（ 三 ） 农村卫生财力资源的配臵
农村卫生财力资源配臵的表现形式有两种：一是 政
府投入 资金的使用方向, 二是公立卫生机构 自身积累 资
金的使用方向 。
政府投入资金的主要形式是农村卫生事业费 。 农村
卫生事业费的使用方向要坚决扭转按人头平均分配的倾
向 。 实行定额投入和定项投入两种方式 。 定额投入 主要
用于计划免疫, 妇幼保健, 传染病和地方病控制, 健康
教育, 基本医疗等服务的补助 。 定额制定的依据为当地
经济发展水平, 卫生状况, 居民收入情况, 服务人口,
服务面积, 服务数量等 。 这实际上是 政府花钱买服务 的
特殊方式 。
定项投入 主要包括基础设施建设, 设备购臵和离
退休人员费用；对基础设施建设和设备购臵的补助,
根据开展工作需要, 项目论证结果和国家规定程序合
理安排 。 这实际上是 政府在建机构, 办卫生 。 对于以
公共卫生, 基本医疗为主要服务内容的乡镇卫生院来
说, 政府必须承担 ? 主办 ? 与 ? 主管 ? 的双重职责 。
把农村卫生事业费的使用划分为定额投入和定项投入
两种方式, 实际上是把 ? 建机构 ? 与 ? 买服务 ? 融合
到一起 。
（ 四 ） 农村卫生资源的增量调整和存量调整
农村卫生资源的增量调整是指通过增加总量实现
农村卫生资源的调整 。 农村卫生资源的存量调整是指
通过改变布局实现农村卫生资源的调整 。 增量调整和
存量调整都是调整卫生资源分布的重要手段 。
增量调整实质上就是对卫生资源进行再投入 。 再
投入要注意突出重点, 通过再投入, 改变不合理的结
构 。 就乡镇卫生院而言, 要加强产科, 急救科以及防
保组的基础设施, 纠正乡镇卫生院盲目地向医院发展
的倾向, 促使乡镇卫生院把功能定位在公共卫生服务,
基本医疗服务这样一个层面上 。
存量调整主要是推动现有卫生资源流动, 整合,
重组, 形成规模优势, 改善服务质量 。 乡镇卫生院应
该按照一乡一院的布局, 对于一乡数院的要进行适度
撤并 。 村级卫生组织可以根据行政村的大小, 交通状
况, 人员流向实行数村一所 。
二, 农村卫生管理体制
农村卫生管理体制是指县 （ 市 ） 和乡 （ 镇 ） 人民政
府管理乡镇卫生院的角度和形式 。 具体表现为两个方面：
第一是政府与卫生院的关系, 这涉及到政府对卫生院应
该承担什么样的社会职责以及履行这一职责的具体方式；
第二是县卫生局与乡镇人民政府之间的关系, 这涉及到
县乡两级人民政府的职责界定和衔接 。 只有正确地构建
这两类关系, 才能够形成有利于农村卫生院稳定和发展,
并使其有效发挥社会职能的管理体制 。
（ 一 ） 政府与卫生院的关系
地方人民政府对农村卫生院应承担两项职能：
其一是依法监督, 以国家的各项法律, 法规, 规
范乡镇卫生院的行为, 这项管理职能不仅针对乡镇
卫生院, 同时也针对其他各种所有制形式的卫生机
构；
其二是仅仅针对乡镇卫生院的管理职责，这项职责
要求地方政府必须对乡镇卫生院的公有资产实行卓有成
效的监管。这后一项职能往往被我们在理论研究和政策
研究中所忽略甚至否定。资产监管毕竟是一项艰苦细致
并且需要坚持不懈的工作，如果不在地方政府的管理职
责上给予明确，并且对地方政府是否积极履行这一极其
重要的职责建立有力的监督机制，则属于社区居民公有
的乡镇卫生院资产势必失去了监管，成了无主资产，这
正是导致一些乡镇卫生院办不下去的重要因素之一。
（ 二 ） 县管与乡管的关系
? 县管 ? 是指由县卫生局管理乡镇卫生院, ? 乡
管 ? 是指由乡政府管理乡卫生院 。
1,县卫生局在乡镇卫生院管理中的优势 具有
卫生行政执法职能, 可以把日常行政管理与依法行政
管理结合起来；具有卫生管理的专业知识, 能够把业
务管理与行政管理统一起来；有利于以区域卫生规划
为依据, 在全县范围内实现卫生资源的合理配臵 。
2,县卫生局在乡镇卫生院管理的劣势 管理跨
度过大, 难以对全县各乡镇卫生院行使及时的监督管
理；难以把乡镇卫生院的发展与所在乡镇经济文化的
发展融为一体 。
3.乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的优势 管
理跨度小, 行政管理能及时地建立； 初级卫生保健是
以社区为单元, 乡政府可以把卫生院的功能发挥和发
展规划与辖区内初级卫生保健的实施, 经济文化发展
有机地统一起来 。
4.乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的劣势 不
具备卫生行政执法职能, 行政管理因此而缺乏力度；
政府内无卫生管理机构, 也无专职管理人员, 缺乏卫
生管理的相关知识, 难以建立起有的放矢的管理；受
辖区范围的局限, 卫生院院长以及技术骨干缺乏选择
调配的余地 。
（ 三 ） 建立融合型的县乡共管体制
1,县卫生局的基本职责
1） 依据卫生工作的方针政策代表县人民政府对乡镇
人民政府的卫生行政行为进行领导和指导, 并提供相应
的政策信息和管理信息 。
2） 依据法律法规赋予的职责, 对乡镇卫生院行为依
法监督 。
3） 依据卫生服务的专业要求, 从行业管理的角度通
过县医院, 防疫站, 县保健所, 中心卫生院对乡镇卫生
院进行业务指导 。
4） 依据区域卫生规划的要求, 在全县范围内合理配
臵包括卫生事业费, 卫生人力在内的各类卫生资源 。
5） 通过依法审计对公立卫生院资产实行有效的监督,
使其在充分利用过程中实行保值增值 。
2,乡镇人民政府的职责
1） 在辖区内组织社会筹资, 使卫生院的规模随着
辖区内社会经济文化的发展协调发展, 服务功能相应
提高 。
2） 在发展辖区内居民健康水平的过程中, 综合发
挥卫生院的各项功能, 使其价值得到充分实现 。
3） 在辖区内为卫生院生存和发展营造健康的政治
环境, 经济环境, 法律环境和文化环境 。
在现阶段, 农村卫生院的管理应确定县管体制 。
县卫生局应发挥对乡镇卫生院的主管职能,如任免
院长, 建立任期目标责任制, 定编定岗, 审计监督
等； 并通过县防疫站, 保健所, 县医院, 依据行业
的质量指标和技术指标, 指导乡镇卫生院建立起基
本卫生服务 。
三, 乡镇卫生院的内部运行机制
农村卫生院内部运行机制是指决定着农村卫生
院生产方式, 分配方式的各项内部规章制度以及由
这些规章制度的整体运作而形成的内部管理体系 。
农村卫生院内部运行机制决定其服务能力 。 只有坚
定不移地改革农村卫生院的内部运行机制, 才能使
乡镇卫生院充满活力 。
（ 一 ） 农村卫生院内部运行机制改革的背景
1998年全国农村卫生院职工人均日诊疗人次为 3.6。 8
省 9县 201所卫生院抽样调查的资料表明：职工人均诊疗人
次为 3.5,全国农村卫生院实际开放的 62.6万张床位, 使
用率仅为 36.5%,1998年全国农村卫生院收支缺额为 8亿元
（ 含国家补助在内 ）, 资源闲臵, 生存发展能力缺乏的现
状表明了农村卫生院活力严重不足 。 导致活力不足的原因
是大锅饭, 铁饭碗的状态没有从根本上革除, 更深层的原
因则是卫生院的产权没有明晰, 社会职能没有界定, 由此
而导致了各类关系模糊不清, 发展下去必然导致卫生院的
混乱与瘫痪 。
（ 二 ） 农村卫生院内部运行机制的两个 基本起点
1,认清乡镇卫生院的社会职责 乡镇卫生院的社
会职责是向社区居民提供具有综合性, 福利性, 基础性
卫生服务的机构, 它的社会价值在于提高社区居民的健
康水平 。 更明确地说, 社会之所以要在乡镇辖区内办一
所卫生院, 是为了给这一社区内的居民提供医疗保健服
务, 而不是仅仅为了给十几个人提供就业, 提供饭碗 。
如果说它客观上给一部分人提供了就业机会, 那只能是
? 末 ?, ? 本 ? 应该是为社区居民提供综合性, 福利性,
基础性的卫生服务 。 ? 本 ?? 末 ? 是不能倒臵的 。 如果
本末倒臵, 就会导致卫生院内部运行机制的扭曲畸变,
这种扭曲畸变的运行机制, 必然使卫生院失去了它的社
会意义,
2,认清乡镇卫生院活力 增强活力是乡镇卫生院改
革的重要任务, 认清活力的准确含义应该是推进这场改
革的起点 。 对于农村卫生院来说 ? 活力 ? 至少应包括以
下两点,自我生存与发展的能力 ； 向社区居民提供综合
性, 福利性, 基础性卫生服务的能力 。 只有同时具备以
上两方面的能力, 才是乡镇卫生院活力的完整含义 。 在
通常情况下, 前者能够引起关注, 后者则往往会被忽略,
而忽略后者则极容易使乡镇卫生院偏离正确的发展轨道
和方向 。
（ 三 ） 农村卫生院内部运行机制改革的 基本要点
1.以责权利相对应为基础的院长负责制 院长负
责制的核心是 ? 负责 ? 。 而对谁负责, 负什么样责,
怎样才能促进其负责, 以及如何评价其负责程度, 则
是院长负责制运行的关键环节 。
1） 负责的对象：乡镇卫生院院长应对卫生院资产
的所有者 —— 社区居民负责,但社区居民不可能对院长
的责任进行监督评价和奖惩, 只能委托社区事务管理
者 —— 地方人民政府, 地方人民政府在选任卫生院长
并明确其责任后全权委托 。
其一，卫生院长直接负责对象是其任命机关 —— 地
方人民政府，卫生院长对社区居民的负责，是通过履行
地方人民政府规定的任期目标而体现的；
其二，执业者是卫生院长实现其任期目标的基础，
而不是院长应予负责的对象。当然，卫生院长向执业者
支付相应的劳动报酬是保证执业者履行责任的必要手段，
但绝不可以认为卫生院长的负责对象仅仅是院内执业者。
2） 责任的内容：乡镇卫生院基本职责是生产卫
生服务, 它只需要对它所生产的卫生服务的质量,
数量, 品种负责, 确保能满足社会的需求 。 卫生院
本身不是卫生福利的提供者, 它本来不需要对卫生
福利的分配负责, 它在生产卫生服务过程中所消耗
的活劳动和物化劳动毫无疑问必须得到补偿 。 救死
扶伤, 反映的是服务的属性, 而不是交换的属性 。
2,以劳动契约关系为基础的用工制度 卫生院
与执业者的关系, 应该建立在劳动契约基础上即执业
者向卫生院提供符合要求的技术劳务, 卫生院向执业
者支付相对应的报酬 。 按照技术劳务市场的一般准则,
提供必须是对等的, 提供的双方必须是自愿的, 这一
切都必须以契约的关系确认 。 只有这样, 卫生院的大
锅饭, 铁饭碗弊端才能革除, 才可能形成真正意义上
活力 。
用工制度改革可分为 人事制度改革和分配制度改
革 两个方面：
1） 人事制度改革：乡镇卫生院人事制度改革着重
要解决 三个问题 。 其一是 控制人员总数 ；其二是 改善
人员素质 ；其三是要 建立对员工的管理机制 。 具体措
施是完成三个步骤, 实现双层控制,
三个步骤是指定编定岗, 竞聘上岗, 分流转岗 。
定编定岗 是指确定卫生院 上岗人员总数以及内部
岗位设臵 。 总数的确定要考虑工作量和经济收入两个
因素 。 工作量分为可能工作量和实现工作量两类,
? 可能工作量 ? 是从需方的角度测定既定的社区范围
内可能拥有的卫生服务量, 可根据乡镇自然人口数,
地理位臵, 交通状况以及社区居民人均收入等因素进
行评价 。
竞聘上岗 是指对 拟上岗的人员进行理论考试和实
践考核,依据考试考核的结果，在编制数的控制线下
由卫生院院长择优聘用。需要特别提出的是在竞聘上
岗的基础上应不失时机地推行全员聘用制，由卫生院
院长与上岗人员签定聘用合同，明确聘用期，规定聘
用期内双方的权力和义务，逐步按照市场经济中的劳
动契约原则构建人事制度。
分流转岗 是指对 未被聘用的人员做相应的安排 。
可根据不同的情况实行内部退养、下村卫生室、停薪
留职等方式处理，对于临时人员和聘用人员，则应实
行解聘。有些地方实行了一次性的买断工龄，只要在
法律程序上完善，也是一种值得选择的方式。
双层控制 是指卫生院长和卫生局从不同层次,
以不同方式对卫生院进人在数量, 资格等方面建
立起有效的控制 。
卫生院院长可以根据卫生院的人员编制, 岗
位需要选定应聘对象报卫生局审定, 卫生局在核
定该卫生院编制情况以及拟聘人员的资格后再确
定是否允许聘用 。
这两层控制都是需要的。卫生院院长的控制体现
出 自主管理,但由于主观因素或客观因素的作用，卫
生院院长并不是始终都能很有效地把住进人关，如果
仅仅依靠卫生院院长个人的作用，卫生院就有出现人
员失控的可能，因此在卫生院院长自主控制的基础上
还必须依靠卫生局从另一个层次上对卫生院进人把关，
建立起 主管控制 。只有形成双层控制，才能 ? 逐步建
立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制 ? 。
2） 分配制度改革方案,分配制度 改革主要是针对
现行的工资制度, 着重要解决两个关系, 即 分配与积累
的关系以及公平与效率的关系 。
在确定分配与积累关系时应 确立以收定支的原则 。
应确保卫生院的公有资产保值, 增值, 在此基础上确定
卫生院职工的分配总额 。 为了避免挖积累, 保分配现象,
可以对员工 实行二次分配, 即一部分按月支付, 另一部
分待年底根据决算的情况再确定分配的额度 。 要使分配
与积累保持恰当的比例 。
在确定公平与效率关系上应确立 以劳定酬的原则 。
要注重依据员工的劳动实绩, 逐步取消固定工资制 。
目前绝大多数卫生院都实行 固定工资和浮动工资相结
合 的办法, 有大固定, 小浮动或小固定, 大浮动两种
类型, 也有一些卫生院实行全固定或全浮动 。 从实际
运行效果看, 全固定不利于提高员工的工作积极性,
容易产生惰性；全浮动则很难兼顾一些历史因素, 并
且往往超越了员工的心理承受力, 容易激化矛盾 。 比
较适宜的分配模式还是固定工资与浮动工资相结合,
以固定工资体现公平, 浮动工资体现效率 。
分配制度改革必须要与人事制度改革同步进行，并且
要以人事制度改革为基础 。当卫生院入不付出时,仅仅靠
压缩对员工的分配、以至于员工的基本生活水平也难以维
持，必然要挫伤其积极性，引发消极怠工，在这种情况下
就要考虑裁员，如果人事制度不改革,? 铁饭碗 ? 的体制
不废除，也就谈不上裁员，这样在分配问题上就必然陷入
两难选择,或者是挖积累维持分配,? 吃 ? 掉卫生院的公
有资产，或者是保积累、压分配，卫生院处于低效率，死
气沉沉。因此只有积极地推进人事制度改革、分配制度的
改革才真正有存在空间,
3,以消费导向型为基础的经营管理模式
长期以来, 卫生院是沿用 生产导向型 的经营管理
模式,乡镇卫生院的服务特点是 等客上门, 有什么卖什
么, 而采用 消费导向型, 则必须同时要注意送货上门
（ 开展社区服务和家庭服务 ）, 需什么卖什么 。 只有
建立起消费导向型的经营管理模式, 乡镇卫生院的资
源才能够在满足社区居民各种类型和各种层次的卫生
服务需求过程中充分实现其价值 。
四, 农村卫生服务机构的功能定位
（ 一 ） 农村卫生服务机构功能定位的概念和意义
1,农村卫生服务机构功能定位的基本概念 农
村卫生服务机构按纵向层次分类有 县级, 中心级, 乡
镇级, 村级 ；按分类服务项目分类有 医疗, 防疫, 保
健 ；按产权结构分类有 国有, 集体所有, 私人所有 。
这些不同类型的卫生机构在社会职能上有着各自不同
的侧重点 。 农村卫生服务机构功能定位 就是卫生主管
机关按照社会的需要, 根据不同卫生机构的特点, 确
定其服务项目和范围, 并由此决定着不同类型卫生机
构的发展方向 。
2,农村卫生机构功能定位的主要意义 使有限
的卫生资源得到合理配臵, 充分利用；使各类卫生服
务都有确定的提供主体, 特别是那些无法依靠市场机
制建立起来的公共卫生服务, 准公共卫生服务, 也有
确定的卫生机构负责提供 。
3,根据不同的功能定位, 政府采取不同的经济政
策,对承担公共卫生服务机构, 政府将给予 全额补助,
对承担准公共卫生服务和基本医疗服务的, 政府将给
予 部分补助 ；对只承担医疗服务的民营机构, 政府 不
予补助, 并将视其营利程度决定是否征收税费 。
（ 二 ） 农村卫生机构功能定位的原则和内容
1,农村卫生机构的功能定位原则
1） 需求兼顾原则, 对不同类型, 不同层次的需求都
要充分兼顾, 防止偏废 。 特别是那些无法向服务对象
直接获得经济回报的卫生服务, 必需通过功能定位,
明确提供主体 。
2） 依法监督原则, 对超过核定的服务项目可以依据
相关法律法规对其进行行政处罚 。 依法监督是功能定
位不可缺少的手段 。
3） 分类管理原则,在功能定位的基础上必需对承担不
同职能的卫生机构实行分类管理 。
2,农村卫生机构功能定位的主要内容
1） 县级卫生机构
（ 1） 县医院：全县医疗中心,
（ 2） 县防疫站：全县的疾病控制和卫生执法监督的
中心
（ 3） 县妇幼保健所 (站 )
（ 4） 县卫生进修学校：
（ 5）县中医院：
2） 中心卫生院,中心卫生院应该承担三方面的职
能, 其一是全面负责所在乡镇的基本医疗服务, 防疫
保健服务, 公共卫生服务以及相应的卫生行政管理；
其二是成为相邻乡镇的医疗中心, 尽可能使农村居民
生了大病能够就近获得治疗；其三是受县卫生主管机
关的委托, 对周边乡镇的卫生院的管理进行辅导和督
察, 在确实需要的时候对乡镇卫生院实行接管 。
。
3）乡镇卫生院,乡镇卫生院应该承担三方面的
职能，其一是承担全乡镇的基本卫生服务，包括医
疗、防疫、保健以及其他各项公共卫生服务；其二
是运用乡村卫生服务管理一体化的模式对村级卫生
服务进行管理；其三是积极参与农村合作医疗制度
的运作，配合卫生行政监督执法。
4）村卫生室,村卫生室主要承担村民小伤小病
的就地治疗，协助乡镇卫生院做好村民的防疫、保
健、公共卫生服务，配合开展农村社区卫生服务
五, 乡村卫生服务管理一体化
（ 一 ） 乡村卫生服务管理一体化的背景和概念
1,背景 70年代末, 随着农村经济体制的变革,
原先以集体经济为依托的村卫生室相继演变成以营利为
目的的私人诊所 。 这种私人诊所在农村没有确定的机构
对其经营情况进行监管 。 村级卫生服务质量急剧恶化,
庸医劣药在农村泛滥成灾, 农村居民的医疗安全和用药
安全受到严重威胁, 加强对村级卫生服务的管理和监督
已经成为极其紧迫的社会问题 。
2,概念 乡村卫生服务管理一体化是县级卫生行
政主管机关在乡镇人民政府的支持配合下, 依据区域卫
生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来的农村卫
生服务体系 。 乡村卫生服务管理一体化的 基本策略 是在
加强对乡镇卫生院改革与管理的同时, 建立起乡镇卫生
院对村级卫生组织的有效管理 。 乡村卫生服务管理一体
化的预期目标是优化卫生资源的配臵, 改善村级卫生服
务, 推进农村社区卫生服务, 并为农村医疗保障办法和
农村卫生行政监督的顺利实施奠定基础 。
（ 二 ） 乡村卫生服务管理一体化的组织形式
目前, 我国农村的乡村卫生服务管理一体化有很多种
运行模式, 这些运行模式大体上可以分为集体办, 私人办,
联合办三类, 每类又可以分为若干种：
1,集体办 基本特点是村级卫生机构的所有权, 经营
权属于集体, 具体运作有四种形式
1） 单个行政村兴办：所有权, 经营权均属村民委员会,
管理权归乡镇卫生院；
2） 数个行政村联办：所有权, 经营权归几个村共有,
管理权归乡镇卫生院；
3） 行政村与卫生院联办：通常是村委会出房屋, 乡镇
卫生院出流动资金和人员, 所有权归行政村与乡镇卫生院
共有, 经营权和管理权归乡镇卫生院；
4） 乡镇卫生院兴办：作为乡镇卫生院的延伸机构, 所
有权, 经营权, 管理权均归乡镇卫生院；
2,私人办 基本特点是村级卫生机构的所有
权, 经营权属于私人, 具体运作有两种形式
1） 乡村医生个体办：卫生机构的所有权, 经
营权均属乡村医生个人所有, 与个体开业相近, 管
理权归乡镇卫生院；
2） 数个乡村医生联办：卫生机构的所有权,
经营权属参与出资的乡村医生共同所有, 与联合诊
所相近, 管理权归乡镇卫生院；
3,联合办 基本特点是村级卫生机构的所有权,
经营权属于私人与集体共有, 具体运作有两种形式
1） 乡村医生与卫生院联办 。 通常是乡村医生以
租赁的形式提供房屋, 乡镇卫生院提供药品, 资金,
派出人员, 并向乡村医生支付房屋租金,
2） 乡村医生与行政村联办 。 通常是村民委员会
提供房屋, 承包给乡村医生经营 。
上述三类八种形式的共同一点是在政策设计上
都明确规定管理权归乡镇卫生院 。 但在实际运作中存
在着很大的差异 。 应该运用乡村卫生服务管理一体化
的评价指标逐一地做出评价 。
（ 三 ） 乡村卫生服务管理一体化的内容
乡村卫生服务管理一体化的基本内容是由乡
镇卫生院对村级卫生服务进行统一管理 。 其基
本内容可以概括为五统四分 。
1,五统
1） 统一规划设臵,为使卫生资源合理分布,
充分利用, 应根据人口密度, 交通位臵, 对村
级卫生站的设臵统一规划, 使每一个卫生站都
能够形成有效的服务半径 。 把卫生服务的可及
性以及卫生资源的利用率合理地统一起来 。
2） 统一基本配臵,按照医疗机构的基本标准,
对村级卫生服务站的房屋面积, 布局, 消毒灭菌
设施都要做出具体规定 。
3） 统一人员管理,应该严格按照资格准入的
原则, 对村级卫生组织的执业人员进行选择, 对
于不具备执业资格的人员, 应该及时的进行淘汰 。
4） 统一规章制度,村级卫生组织必须建立
一系列规章制度：如质量管理制度, 经济管理制
度, 岗位责任制度, 考勤制度, 分配制度等, 乡
镇卫生院要有专人负责检查督促制度的落实 。
5） 统一药品供应,村级卫生组织的药品要
有卫生院统一采购供应, 以防止伪劣药品进入 。
2,四分
1）分别核算,卫生站必须是一个独立的核算单
元，既不能在各卫生站之间搞一平二调，也不能允
许卫生站吃卫生院的大锅饭。因此卫生站必须实行
以收定支、量入为出；
2）分站经营,在执行卫生院统一规定的基本管
理制度的前提下，各卫生站可以自主经营，卫生站
应实行站长负责制，在人员管理、工资分配、业务
安排、低值易耗品支出等方面，由各卫生站站长自
主管理。
3）分类管理,卫生站的地理位臵、覆盖社区总
是有一定的差距的，因此在执业人员数、资产配臵量
等方面应有所区别，不宜在规模上完全统一。
4）分担风险,由于村卫生站必须独立承担成本
费用，因此就必须独立承担责任，分担各自的经营风
险和医疗风险。
统和分是同等重要的，没有 ? 统 ? 就会出现混乱，
一体化管理也就有名无实；没有 ? 分 ? 就会把机构搞
死，使村卫生站失去活力。要特别注意防止统得过多
或分得过散这两种倾向。
（ 四 ） 乡村卫生服务管理一体化的评价指标
乡村卫生服务管理一体化的评价指标可分为基本
指标和扩展指标 。
1.基本指标 是指乡村卫生服务管理一体化必须
解决的问题 。 它包括：
1） 是否制定了设臵规划, 并依据设臵规划重组和
整合了卫生资源；
2） 是否按照资格准入的原则, 对原有的执业人员
选优汰劣
3） 是否建立了乡镇卫生院对村级卫生站监督管理,
并在此基础上实现乡村两级卫生服务的对接, 推进农
村社区卫生服务；
2,扩展指标 是指乡村卫生服务管理一体化为
一些问题的解决提供了一定的条件 。 它包括：
1） 是否为乡镇卫生院的改革与发展提供了一个
有序的外部环境
2） 是否为农村医疗保障办法的实施提供了一个
能够积极配合的供给系统
3） 是否为农村医疗市场, 药品市场的依法监督
提供了整体框架
第三节 农村医疗保障管理
一, 农村合作医疗制度简介
农村合作医疗制度是农村居民自愿组织共同筹资，
在医疗保健上合作互助的制度。农村合作医疗制度可
以追朔到 20世纪 40年代早期，陕甘宁边区就举办了卫
生合作社。据史料记载 ? 1944年因伤寒，回归热等传
染病流行，政府应群众要求委托大众合作社（当时商
业销售机构）办理，总社设延安。资金由大众合作社
和保健药社投资，并吸入团体和私人股金，政府也赠
送药材等，是一种民办公助的医疗机构，采取 ‘ 中西
医合作、人兽兼治 ’ 。到 1946年卫生合作社达 43个
（内有两个兽医社）。
建国以后的农村合作医疗制度雏形始于 1955年山
西省高平县米山乡举办的保健站 。 合作医疗作为一项
制度最早在政策上提出始见于 1959年 12月卫生部党组
上报中央的, 关于全国农村卫生工作山西稷山现场会
议情况的报告, 中的, 附件,, 该, 附件, 提出如下
意见,? 关于人民公社的医疗制度, 目前主要有两种
形式, 一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社
员集体保健医疗制度 。 与会代表一致认为, 根据目前
的生产发展水平和群众觉悟等实际情况, 以实行人民
公社社员集体保健医疗制度为宜 。 ?? 即现在各地所
说的 ‘ 保健费办法 ’‘ 或合作医疗 ’ 。 ? 1960年 2月 2
日, 中共中央 70号文件转发了卫生部党组这个报告及
附件 。
1966年冬, 毛泽东同志批示推广湖北长阳县乐园
公社合作医疗经验, 合作医疗制度被作为一项政治运
动在全国推行 。 几年时间中, 实现了 ? 农村合作医疗
一片红 ? 。
1978年 3月 5日全国人大五届一次会议通过的
,中华人民共和国宪法, 第三章第五十条规定 ? 劳动
者在年老, 生病或丧失劳动能力的时候, 有获得物资
帮助的权利 。 国家逐步发展社会保险, 社会福利, 公
费医疗和合作医疗等事业, 以保证劳动者享受这种权
利 。 ? 卫生部, 农业部, 财政部于 1979年联合下发了
,农村合作医疗章程 （ 试行草案 ）, 。 尽管如此, 农
村合作医疗体制仍旧纷纷解体, 绝大多数合作医疗室
为私人诊所取代 。 至 1985年调查, 全国实行合作医疗
的行政村仅为总数的 5%。
党的十四届三中全会提出了 ? 发展和完善合医
疗 ?, 1996年卫生部在河南开封召开了合作医疗现场
会, 然而到 1999年底, 全国实行合作医疗的行政村仍
旧只能维持在 20%左右, 而且处在一种很不稳定的状态 。
中共中央, 国务院于 1997年印发的, 中共中央, 国务
院关于卫生改革与发展的决定, 中提出 ? 积极稳妥地
发展和完善合作医疗制度 ?, 并认为 ? 合作医疗对于
保证农民获得基本医疗服务, 落实预防保健任务, 防
止因病致贫具有重要作用 ? 。 党的十五届三中全会再
次提出了 ? 稳步发展合作医疗,提高农民健康水平 ? 。
朱 镕 基总理在 2002年, 政府工作报告, 中明确提出要
? 积极探索多种形式的农村医疗保障办法 ? 。 党和政
府对农村合作医疗制度始终是极其关注的 。
二, 农村医疗保障制度方案的选择
（ 一 ） 改革传统的合作医疗制度
在分配形式上有风险型, 福利型和混合型三种 。
风险型 指报销大病医疗费, 有的地方称这种类型为大
病统筹救助, 这种模式能提高农村居民抗风险能力,
但受益面较小, 很多人在没有得到实惠情况下可能不
愿继续参加； 福利型 则只对防保费和基本医疗费给予
报销, 这种模式有利于防保服务的建立, 并且有着较
大的受益面, 但不能对大病的医疗费给予补偿, 失去
了抗风险性, 因而也就缺乏保障的价值； 混合型 是
? 保两头, 放中间 ?, 即对防保费给予一定比例的报
销, 对大病给予较高数额的补偿, 对一般疾病的诊疗
费用则不予补助 。
（ 二 ） 推行医疗保险
鼓励农村居民向保险公司购买医疗保险, 是一
些地区在农村建立医疗保障制度的新尝试 。 与合作
医疗相比, 医疗保险在保险金的筹集, 保险范围的
确认以及保险比例的界定等方面有比较系统而完整
的运行规则 。 但保险公司的医疗保险管理成本高,
应缴保险金额大, 农村居民难以承受, 于是一些地
方把传统合作医疗的低标准, 广覆盖与医疗保险结
合起来,
江苏省兴化市 1992年起实行农民医疗保险, 实行乡办市管,
群体投保, 由卫生部门与保险公司联合管理, 投保人每人每个保
险年度交纳保险费 20元, 村集体从公益金中支付 10%～ 40%的保险
费, 最高不超过 50%,市政府按每乡镇一万元的标准拨出 45万元
给市保险公司做为医疗保险储备资金, 村委会将入保户应交纳的
保险金列入春订合同, 填写投保单一式四份, 交乡镇农经站在夏
季征收中统一代收后解交乡镇保险所, 乡镇保险所将保险金统一
解交至市保险公司 。 保险的有效期为一年, 中途不得加保或退保 。
保险基金中 20%用于门诊补偿, 75%用于住院补偿, 另外 5%作为预
防保健基金, 以乡镇核算包干使用, 每人每个保险年度累计给付
金额不超过 6000元 。 凡连续投保的农户, 在保险期内全户未发生
过住院给付案例者, 则在下一个保险年度内, 其报销比例可在实
报金额的基数上增加 2个百分点, 市人大为此作出了决定, 市政
府也制定了相应的章程, 并成立了市, 乡两级的农村医疗保险管
理委员会, 市保险公司在乡镇设立保险所 。 这种把传统合作医疗
的行政手段与医疗保险的经营行为结合到一起的模式, 充分地发
挥了政府职能和市场作用, 比较适用于经济中等以上的农村地区 。
（ 三 ） 建立医疗救助基金
在贫困地区的农村, 农村居民和地方政府都没有
筹资能力, 在这种情况下, 应该把扶贫与医疗救助结
合起来, 从扶贫, 救灾等专项经费中安排出一定比例
经费设立医疗救助资金, 对特困户的医疗费实行一定
的减免 。
三, 农村合作医疗管理的基本要点
（ 一 ） 筹资水平适度
农村医疗保障制度的构建必须与农村的社会经济
发展相适应, 与农村居民医疗保健需求相适应, 不宜
超前, 也不应滞后 。
（ 二 ） 强化政府行为
必须采取积极的政府行为, 才能建立起农村医疗
保障制度, 仅仅靠农村居民自愿是不够的 。
（ 三 ） 建立科学管理
科学而严密的管理制度是保证农村医疗保障制度
持续运行的关键, 粗犷的管理必然会引发严重的混乱 。
第四节 农村卫生执法监督管理
卫生服务是由卫生机构承担的, 卫生行政机关只
承担主管职能, 不直接提供卫生服务 。 除极少数卫生
法规 （ 如公共卫生管理条例 ） 的执法监督目前仍由卫
生防疫部门承担外, 绝大多数卫生法律法规的执法监
督都是由卫生行政执法机关直接承担 。 所以与卫生服
务不同的是, 卫生行政机关不仅是卫生执法监督的管
理者, 同时也是直接承担者 。
一, 行政执法的概念, 特征和效力
(一 ） 行政执法的概念
行政执法是国家机关及其工作人员运用法律, 法
规所赋予的权力对相对人行使权力履行义务的情况进
行监督检查, 并将相关法律法规规定的权力和义务转
化为人们行为的活动 。
（ 二 ） 行政执法的特征
1,确定的执法主体 行政执法主体是国家行政
机关, 执法活动是行政机关行使职权的活动, 它是
一种具体的行政行为 。
2,适用的法律法规 行政执法必需以相对应的
法律法规为依据 。 所引用的法律法规必需具有有效
性和适用性 。
3,规范的执法程序 行政执法必须按照规范的
程序进行 。 如行政机关在执法检查时必须不得少于
两人, 并且要先出示证件；行政处罚必须按照取证,
裁定, 告之, 听证等程序进行 。
4．主动的执法意向 行政执法是行政机关与相
对人之间发生的法律关系，行政机关行使执法权是主
动的，有单方面意思表示即可，不需要相对人的同意。
5．明确的责任承担 行政执法是在行政首长负
责制下进行的，行政执法中各项工作的计划部署，行
政决定的作出，都要经行政首长批准。机关的行政首
长必须对行政执法行为全面负责。
（ 三 ） 行政执法的效力
1,确定力 行政执法决定确立后, 除按照法律
法规程序外, 任何人不得变更或撤消 。
2,约束力 行政执法决定作出后, 即对相对人
的行为作出约束的效力, 并且作出行政决定的行政机
关也要受该决定的约束 。
3,执行力 行政执法决定被相对人拒绝执行时,
行政机关有权申请法院强制执行 。
二, 农村卫生执法监督的主要任务
（ 一 ） 社会卫生监督
依据, 食品卫生法,, 职业病防治法,, 传染
病防治法, 和, 公共卫生管理条理,, 学校卫生管理
条例,, 对社会卫生的方方面面进行监督管理 。 这类
被监督对象分布比较广, 卫生主管机关对这些被监督
对象是只管不办, 社会经济发展水平和社会成员的文
明程度对监督效果产生着重要的影响 。
（ 二 ） 卫生机构和卫生执业人员的监督
依据, 药品管理法,,, 执业医师法,,, 母婴保
健法, 和, 医疗机构管理条例,, 对卫生机构和卫生执
业人员的执业行为进行监督管理 。 这类被监督对象分布
比较集中, 大多属于卫生部门, （ 当然也包括其他方面
的机构和人员, 如药品生产经营机构和人员, 但在农村
这类人员在被监督对象中占的比例很小 。 ） 卫生主管机
关对这些被监督对象是又管又办, 社会经济发展水平对
监督效的影响不大 。
三, 农村卫生执法监督的基本特点
农村卫生执法监督属于行政执法, 它具有行政执
法的一般特点 。 同时, 它的执法环境是在农村, 它又
具备农村卫生执法监督所固有的特点, 突出表现在以
下一些方面：
在农村只有县级人民政府的卫生主管机关有行政
执法监督权, 而目前绝大多数地方的县卫生主管机关
内都没有设臵相对独立的卫生行政监督机构, 甚至没
有专职的卫生监督人员, 而现在需要由卫生行政机关
监督执行的法律法规将近 20多部, 所以执法机构与执
法队伍建设严重滞后的情况目前是严重存在 。
（ 二 ） 与卫生法律法规不相容的社会现象广泛存在
受经济文化水平的限制, 农村的食品卫生, 公共
场所卫生距离法律法规要求的标准普遍存在很大的差
距 。 同时由于长期缺乏有效的监督管理, 很多地区的
农村医疗市场和药品市场也处于严重的混乱状态 。
（ 三 ） 农村社会的法制环境比较脆弱
农村社会公民对卫生法律法规普遍缺乏了解, 对
行政执法的重要性和严肃性缺乏认识, 而对与卫生法
律法规不相容的社会现象反而能予以接受和认同, 依
据法律法规进行监督管理存在着严重的阻力 。
案 例
发生在这里的农村卫生改革
F县有 96万人口, 2000财政收入为 1.9亿, 地方财
政可用财力仅为 1亿, 属于我国中部地区经济不发达的
农村 。 2000年全县卫生事业费 692万 （ 包括卫生局的
行政经费 ）, 人均 6.92元 。 在所在省 68个县市中位于
第 40位, 卫生事业费水平属于中等偏下 。
1986年，该县农村卫生事业费随着乡财政的建立而
切块下划，县卫生局对乡卫生院的管理力度被削弱，乡
镇卫生院出现了一定程度的失控。为了重新建立对乡镇
卫生院的管理，县政府曾在 1989年做出决定，将乡镇卫
生院的管理权全部移交给乡政府。当时的设想是希望乡
政府能在掌握财权的基础上全面承担起对乡卫生院管理
的职能，但由于乡政府内部没有设臵卫生行政机构，也
没有专职的卫生行政管理人员，同时还由于其他一些众
所周知的因素，这种预期效果并没有达到。乡镇卫生院
的情况进一步恶化，有一半乡镇卫生院已处于解体半解
体状态，另一半乡镇卫生院也岌岌可危，一些本来可以
控制的传染病在那一期间明显上升。 1989年出现脊灰流
行，全县发生 52例脊灰病人。
1991年县委县政府采纳了县卫生局的建议, 果断
地做出决定：将乡卫生院的管理权全部收归县卫生局,
由县卫生局行使乡镇卫生院的干部任命权, 人事调配权,
经费分配权, 同时也将相应的责任交县卫生局承担 。 乡
镇卫生院由县卫生局主管的体制自此确立, 这一体制在
该县已运行整整十年 。 十年中, 该县已初步建立了县,
中心, 乡, 村四级农村卫生服务体系和农村卫生管理体
系, 为农村卫生事业的稳步发展奠定了良好的基础 。 回
顾十年的发展历程, 该县卫生局的领导深深体会到：依
托政府行为, 强化主管职能, 综合运用计划调节和市场
调节两种手段, 是发展农村卫生事业的基本思路 。
1.合理规划, 适度设臵, 依据需求能力决定供给水平
1992年, 随着该县行政区划的变化, 将原先 56个
农村卫生院撤并为 31个, 其他的仍作为医疗网点, 不再
作为农村卫生院建制 。 1993年将城关的中心卫生院撤消,
并入中医院 。 1995年, 该县制定了医疗机构设臵规划,
经过法定的审定程序后实施 。 1995年后, 将中心卫生院
所在集镇的三所乡镇卫生院相继撤消, 并入中心卫生院 。
县卫生局结合乡村卫生服务一体化在我县的全面推行对
规划进行了相应的修订 。 新的设臵规划明确：全县设臵
8所中心卫生院, 23所乡镇卫生院, 200个卫生站 。 1999
年以来, 他们对 720所村级医疗网点进行资源重组, 建
设了 185个具有一定规模和覆盖能力的村卫生站 。
G镇有两所卫生院，一所是中心卫生院，一所是撤
区并乡前的 G镇卫生所，两所卫生院相距仅几百米。 G镇
卫生所为了与中心卫生院争市场，征了 20亩地，盖了一
幢门诊楼，擅自开展外科、妇产科，不只一次地发生医
疗纠纷。这个卫生所在盲目投资过程中背了 90万元的债
务，招收进一大批 ? 带资 ? 的非卫生技术人员。为了遏
止这种盲目投资、恶性竞争，卫生局依据设臵规划，决
定撤消 G镇卫生所的建制，并入中心卫生院，同时清退
擅自招聘的人员。但这一决定在执行中遇到来自各方面
的阻力,G镇卫生所不愿被中心卫生院 ? 吃掉 ? ； M中心
卫生院担心背上人员和债务的包袱； G镇政府的领导也
极力反对撤消 G镇卫生所，他们向县政府领导反映：
? 撤消机构，清退人员，如果引起社会不稳定我们不负
责任！ ? 并很明确地提出建议,? 机构不要撤消，人员
不要清退。 ?
对此县卫生局当场表示,? 机构必须撤消, 人员
必须清退, 稳定问题你们负不了责任我们负责任, 但
希望你们能给予配合 。 ? 为了缓和矛盾, 卫生局采取
分步实施的策略, 先撤消机构, 后清退人员 。 在后来
清退人员过程中, 一名只有小学文化程度, 理论考试
连卷子也没有缴的人, 鼓动被清退的人员闹事, 甚至
拦住卫生局负责人的车头不让走, 对此卫生局坚决顶
住, 最后终于完成了机构撤消, 人员清退工作, 使这
个集镇公立卫生机构的卫生资源达到合理配臵, 充分
利用 。
2,推进人事制度改革, 增强农村卫生院的活力
人事制度改革是农村卫生院内部运行机制改革的关
键环节 。 1992年为了控制农村卫生院盲目增人, 拟定
了 ? 双层控制 ? 制度, 即在卫生院把住第一关的基础
上再由卫生局把住第二关 。 具体做法是先由卫生院根
据工作需要提出聘用对象, 报卫生局审核 。 卫生局根
据拟聘人员的学历, 卫生院现有人员情况以及卫生院
资产资金情况和实际工作量进行审核, 符合条件后批
准聘用 。 这一措施在很大程度上控制了当时乱进人的
势头, 但这种 ? 双层控制 ? 制度只是针对聘用人员,
卫生院原有的正式职工以及统一分配人员不在之列,
覆盖面小 。
1998年在全县各乡镇卫生院全面推行了人事制度改
革。整个过程分为限期下岗（对私招乱雇人员）、定编定
岗（依据乡镇卫生院的功能定位和各卫生院的经营状况确
定人员总数和岗位设臵）、竞聘上岗（卫生院所有正式人
员和聘用人员均一律通过考核考试后择优上岗）、分流转
岗（对未被定岗的正式人员按内退、下村卫生室、进修学
习、停薪留职等方式处理）四个阶段，至 1998年年底，共
清退和分流 124 名原在岗人员。在此基础上印发了
,关于乡镇卫生院实行全员聘用制的通知,,从 1999年 1
月 1日起，在全县所有乡镇卫生院实行全员聘用制，由卫
生院院长在卫生局核定的总编制内，从符合条件的在岗人
员中聘用，并发给为期两年的聘用证书。
减员分流, 实行全员聘用制增强了农村卫生院的
活力 。 Y乡卫生院 1997年有 21名职工, 核定该院的编制
为 15名, 通过两轮考试, 在 1998年分流了 6名, 并在
1999年底实行了全员聘用制, 在内部建立了岗位竞争
机制 。 1999年这个卫生院的情况出现了可喜的变化 。
与 1997年相比, 诊疗人次由 11890人次增加到 28190人
次, 增长 2.4倍；人均业务收入由 15420元增加到 29800
元, 增长 1.9倍；职工的年均工资由 4000元增加到 8000
元；卫生院的资产由 60.9万增加到 83.3万 。
在乡镇卫生院人事制度改革初见成效的基础上,
1999年又不失时机地在中心卫生院通过年底考核和
考试推行了末位待岗制 。 全县中心卫生院共有 39名
人员被待岗 。 在经过三个月待岗过程后, 由这些人
员写出重新上岗的申请, 经职工评议后再决定是否
批准上岗 。 至 2000年 4月 1日, 绝大多数待岗人员都
已恢复上岗 。
3,改革农村卫生事业费的分配方案, 确保需方受益
该县农村卫生事业费原先是以农村卫生院的人员
工资为基数平均分配。这种分配方式存在两个弊端：
其一是卫生院吃国家的大锅饭，其二是职工吃卫生院
的大锅饭。形成了卫生院凭工资基数向卫生局要经费，
不管卫生院有没有完成工作任务，卫生局也不能不拨；
职工凭级别向卫生院要工资，不管是什么样的工作表
现，卫生院也不能不给。在 20世纪 80年代末期一些卫
生院解体，职工利用卫生院的房屋各自摆摊设点，却
仍从卫生院分文不少地领取上面拨下来的工资补助。
有人把这种现象讥之为,? 挂着医院的牌子、占着公
家的房子、拿着政府的票子、摆着自己的摊子 ? 。每
年百余万农村卫生事业经费拨下去，只能苦苦支撑着
? 两个大锅饭 ? 局面。卫生机构无力发展，卫生服务
无法考核。农村卫生事业费已经失去了它发展卫生事
业的基本内涵。
从 1992年便逐步实行卫生事业费分配与人员工资
脱钩, 至 1995年已完全脱钩, 并形成了一套完整的分
配方案 。 这一方案将卫生事业费分为任务经费和专项
经费两部分 。 任务经费按乡镇的人口, 面积测定基数,
与年度目标责任制考核的分数挂钩, 按分值奖优罚劣 。
年终考核结束后, 将各卫生院考核分数, 任务经费应
发数, 奖惩数, 实发数印发公布, 由于方案公开, 按
分测算, 卫生院对奖惩的结果自然也就能够接受 。 通
过任务经费分配上的奖惩兑现, 对卫生服务的全面落
实起到了一定的促进作用；专项经费与经过确认的建
设项目 （ 房屋, 设备 ） 挂钩, 在自筹的基础上配套 。
对卫生院离退休经费的补助以及对优秀院长的奖励,
也列入专项经费 。
十年中，该县从卫生事业费中集中了 774 万元用于
卫生机构建设，这笔经费又推动了卫生机构自筹，吸纳
了有关部门和机构的配套。十年来共兴建房屋 64000 平
方，购臵设备 1500 万元，使包括农村卫生院在内的全
县卫生机构基础设施有了显著的改善。对卫生院退休人
员的退休金，在卫生事业费中安排了一定比例的补助，
使卫生院的退休人员做到老有所养。此外，在专项经费
中切出一块救助经费，用于特殊困难职工的补助。这样
可以在推进发展的同时保持稳定。同样的卫生事业费，
换了一个用法，便可以取得一举数得的效果。
4,抓大带小, 建管理链, 保服务链
通过中心卫生院与乡镇卫生院之间的管理链,
在体制上能对乡镇卫生院建立比较有效的管理 。 在
此基础上, 继 1999年起, 又以乡村卫生服务管理一
体化的形式, 把管理链向村级延伸, 试图依靠乡镇
卫生院在功能上的扩展和辐射作用, 对村级卫生服
务建立起有效的管理 。
1999年，该县卫生局对 D乡的村卫生室状况进行调
查。这个乡的 13家村卫生室，调查时有 8家的门锁着，
进一步调查表明：其中有 4人在田里做农活,1人走亲
戚；抽检 24种药品，不合格的有 6个批次，占抽检数的
25%； 13个村卫生室均没有高压灭菌设备，没有紫外线
灯管,1998年从 13个村卫生室抽检 20个消毒标本，合
格的仅 1份，合格率为 5%！ 1999年抽检 14份标本，竟有
12份有致病菌生长，其中有两种细菌生长的达 4份，有
芽孢菌生长的有 6份；抽检 5张输液处方，处方收费额
243元，按国家规定的价格核定只有 132.7元，多收
110.3元，平均每张处方多收 22元；以中专试题对村医
的理论进行考试，结果在 55分以下的达 9人，其中有的
只有 12分！
年初组织对 18个新开展一体化乡镇的乡村医生进行
考试, 结果在 615名参考人员中 60分以上的仅有 166人,
只占 27%,其中 30分以下的达 40名, 达 6.5%。 农村居民
对村级卫生服务利用频率最高, 该县抽样调查的结果为
农村居民经常性的就诊单位有 65% 在村级 （ 全国的比例
是 69.6%）, 如此低劣的服务却被农村居民如此高频率
的利用, 这就更增强了整顿村级卫生服务的紧迫感 。 于
是继 1999年起开展乡村卫生服务管理一体化试点, 2001
年在全县推行 。
具体做法是打破一村一室的格局，对卫生资源进
行重新配臵。按照 4000人口，半径 1.5公里的范围设臵
一所卫生站的规划，全县共建 185所村卫生站。卫生站
的图纸由县统一设计，每所卫生站占地面积大约 400平
方米左右，卫生站建有厕所、食堂、水井、围墙、绿
化带。医疗用房的建筑面积 70～ 90平方米。卫生站由
卫生院出资兴建，并由卫生院统一配备高压消毒器、
紫外线灯等基础设施，实行院办院管。每个卫生站的
执业人员为 3～ 4名，人员由乡镇卫生院在参加全县统
一考试的原村级卫生人员中按照卫生局统一切定的分
数线择优聘用，也可以从乡镇卫生院富余人员中分流。
卫生院是统一法人，对卫生站的服务实行全面监管。
乡村卫生服务管理一体化显著地改善了村级卫生
服务, 净化了农村医药市场, 保障了农村居民用药安
全 。 更令人感到欣慰和自豪的是这项惠及几十万农村
居民的保健工程, 是在没有要政府拿一分钱, 没有要
老百姓凑一分钱, 依靠农村卫生院自我积累, 自我发
展能力建起来的 ！ 它向人们提示,? 依靠服务促进发
展, 依靠发展保障服务 ?, 是农村公立卫生机构发展
的战略选择 ！ 现在, 这项覆盖全县 2000多平方公里的
利民工程, 正构成了 F县农村的一道亮丽的风景线 。
讨论题
1.这里为什么会发生农村卫生改革？
2.这里是怎样进行农村卫生改革的？ 进行农村
卫生改革对卫生管理者的素质提出怎样的要
求？
3.这里的农村卫生改革取得了怎样的效果？ 试
举例说明 。
4.通过这个案例你得到那些启示？
