第四章 卫生管理体制与运行机制 学习目标 1．认识卫生管理体制的含义，掌握卫生管理体制改革的基本原则； 2．掌握卫生行政组织、医疗卫生服务组织和群众卫生组织的含义、职能及基本特征； 3．理解并掌握卫生管理体制的五大变化； 4．掌握卫生管理体制改革的目标、原则及基本内容； 5．熟悉卫生管理机制的内涵，掌握卫生管理机制的内容； 6．理解卫生服务市场管理机制的含义，掌握与竞争机制、供求机制和价格机制的基本内容； 7．熟悉非营利性医疗机构的要领与特点，掌握非营利性医疗机构的管理机制与改革内容； 8．掌握营利性医疗机构的主要形式及其运行机制。 卫生管理体制是卫生事业的主体结构框架，一切卫生工作都是通过这个组织去组织实施的，其结构的合理性直接关系到卫生事业工作绩效。因此，作为卫生管理工作者，有必要了解我国现行卫生管理体制及其变革，做到有的放矢，以便更好地管理卫生工作。 第一节 卫生管理体制概述 一、卫生管理体制的含义 卫生管理体制是指国家依法将卫生管理组织系统内部的组织机构设置、隶属关系、责权利划分及其运作制度化的总称。它是国家管理卫生事务的主体，其管理活动的开展和管理效率的提高将直接关系到广大居民的健康保障和国家经济的发展。卫生管理体制是一个开放性的系统，周围环境受到诸如政治体制、经济体制、财政体制、物价体制、人事管理体制等因素的影响，内部同样也关系到党、政、群之间的协调与分工，以及系统内部信息的传递、事业的监管、法律法规的执行等，但其职能作用只有在不断运转中才会体现，并不断寻求与环境的平衡、适应，为社会提供更好的卫生服务。我国现行卫生管理体制是“条块结合、以块为主、分级管理”的体制。条，是指自上而下的按行业系统管理；块，是指各省（自治区、直辖市）、市（地）、县等地方行政管理。 二、卫生管理体制改革的基本原则 （一）卫生管理体制的构建、运作、调整、改革，必须体现党和政府的领导 这是由卫生事业的性质决定的。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，卫生事业的发展必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应。政府对卫生事业的发展政策主要靠卫生组织来完成，如果发展滞后，则不能体现国家的福利政策，不能保障人民的健康，不能有效地保护生产力的发展，以致影响经济和社会的发展。如果发展超前，则国家对福利政策不能支持，当国家财力一定时，由于过度投入社会福利，则不利于国家发展，这是多国实践所证明了的。 （二）卫生管理体制的构建、运作、调整、改革必须与我国的政治、经济体制保持一致 我国实行中国特色的社会主义制度，其实质就是共同富裕。卫生事业的性质之所以定为是国家实行一定福利政策的社会公益事业，就是基于我国绝大多数贫困人口是由于因病致贫、因病返贫的客观事实，需要卫生系统为国家解决相应的问题而确定。随着社会主义市场经济体制制度的建立和完善，卫生管理体制的改革就成为迫切需要。卫生事业的改革涉及全国上下左右、方方面面，任务之重、复杂程度之高、难度之大是可想而知的，但“既要体现政府的一定福利政策，又要适应社会主义市场经济体制”是卫生事业改革的基本原则。 （三）卫生管理体制的核心是为人民健康服务、为社会主义现代化建设服务 要以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求，提高广大人民群众的健康水平，促进经济发展和社会稳定。 （四）卫生管理体制是以宪法、法律和法规为依据，使卫生事业管理相对固定化和制度化 从中央到地方的各项行政职能在相应的法律法规中都有明确的规定。各级各类医疗卫生预防保健机构及其从业人员从事相应的卫生服务都受相应法律法规的约束，如各种操作规程，医师、护士的执业准入制度，传染病报告制度等。 第二节 卫生组织结构 卫生组织是卫生体制的重要组成部分，其设置的形式、层次决定了卫生管理体制运行的效果和效率。按性质和职能，可将卫生组织分为卫生行政组织、医疗卫生服务组织和群众性卫生组织。医疗卫生服务组织独立构成体系，但与其他组织系统关系之间也有着千丝万缕的联系，与卫生部门直接相关的部门有计划生育、药品监督管理、爱国卫生运动、红十字委员会、劳动和社会保障部门等，还有一些部门也在从事着与保护人们健康有关的工作，如国家环保部门、农业部门等。此外，还有一些部门间接从事与卫生有关的工作，如文化部门的文化传播、水利部门环境改造、信息产业部门的信息咨询、人事部门的人事安排、民政部门贫困救助、科学技术部门的高新技术应用、教育部门的医学人才的培养、国家发展计划委员会卫生重大项目、财政部门的宏观调控、国家经济贸易委员会技术设备引进等或多或少地对卫生事业产生影响。下面就卫生系统内部的组织结构进行介绍。 一、卫生行政组织 （一）卫生行政组织的含义 卫生行政组织是在卫生工作方面行使国家政权的公务机关，它执行国家卫生方针政策，对卫生事业进行管理，在公务人员的集体意识支配下，经由职权、职责分配构成的具有层级与分工结构的组织。 （二）卫生行政机构 我国从中央到地方按行政区划设立的卫生行政组织为中央、省（自治区、直辖市）、市、县（含县级市、市辖区）四级，依次是中华人民共和国卫生部（简称卫生部）、省（市、区）卫生厅（局）、市级卫生局、县级卫生局。 1．中华人民共和国卫生部（简称卫生部） 卫生部是全国最高卫生行政机关，它在党中央和国务院的领导下，实施党和政府的卫生工作方针政策，负责全国和地方的卫生事业管理工作。 卫生部的机构设置在不同的发展阶段，根据国务院的要求，特别是每次国家机构改革的需要，都作了相应的调整。1998年机构改革后，经国务院批准，卫生部编制225名，内设有办公厅、人事司、规划财务司、卫生法制与监督司、基层卫生与妇幼保健司、医政司、疾病控制司（全国爱国卫生运动委员会办公室）、科技教育司、国际合作司、保健局，共10个司、厅、局。 卫生部的职能是研究拟定卫生工作的法律、法规和方针政策，研究提出卫生事业发展规划和战略目标，制订技术规范和卫生标准并监督实施；研究提出区域卫生规划，统筹规划与协调全国卫生资源配置，制订社区卫生服务发展规划和服务标准，指导卫生规划的实施；研究制订农村卫生、妇幼卫生工作规划和政策措施，指导初级卫生保健规划和母婴保健专项技术的实施；贯彻预防为主方针，开展全民健康教育；制订对人群健康危害严重疾病的防治规划；组织对重大疾病的综合防治；发布检疫传染病和监测传染病名录；研究指导医疗机构改革，制订医务人员执业标准，医疗质量标准和服务规范并监督实施；依法监督管理血站、单采浆站的采供血及临床用血质量；研究拟定国家重点医学科技、教育发展规划，组织国家重点医药卫生科研攻关，指导医学科技成果的普及应用工作；管理直属单位；监督管理传染病防治和食品卫生、职业卫生、环境卫生、放射卫生、学校卫生，组织制订食品、化妆品质量管理规范并负责认证工作；制订国家卫生人才发展规划和卫生人员职业道德规范，拟定卫生机构编制标准、卫生技术人员资格认定标准并组织实施；组织指导医学卫生方面的政府与民间的多边、双边合作交流和卫生援外工作，组织参与国际组织倡导的重大卫生活动；组织协调我国与世界卫生组织及其他国际组织在医学卫生领域的交流与合作；贯彻中西医并重方针，推进中医药的继承与创新，实现中医药现代化；承担全国爱国卫生运动委员会的日常工作；负责中央保健委员会确定的保健对象的医疗保健工作；组织调度全国卫生技术力量，协助地方人民政府和有关部门对重大突发疫情、病情实施紧急处置，防止和控制疫情、疾病的发生、蔓延；承办国务院交办的其他工作。 2．省、自治区卫生厅、直辖市卫生局 卫生厅（局）在当地人民政府的领导下，在业务上受卫生部的指导，下设与卫生部相对应的相关处室，对本辖区内的卫生事业工作进行行政管理。民族自治地方结合当地实际情况，自主地管理当地的卫生事务。 3．市级卫生局 根据以块为主，条块结合的管理原则，市级卫生局在当地人民政府的直接领导下，在省卫生厅的业务指导下，开展本辖区内的卫生事业行政管理工作。其内设科、室基本与省卫生厅相对应。 4．县（旗）、县级市、市辖区卫生局 县级卫生局在当地人民政府的领导下，在上级卫生行政部门的业务指导下，根据当地的卫生状况，有针对性地开展各项卫生事业管理工作。卫生局所设科（股）、室基本上与上级卫生行政部门相对应。 乡镇人民政府不设独立的卫生行政部门，国内个别乡镇在公务员编制内设卫生助理或卫生办公室，有专人或兼职办公。 从卫生行政机关内设办事处室情况来看，越往上，其内部设置越多，分工越细；越往下，由于受编制等因素的影响，科室设置数目越少，往往下级卫生行政部门内的一个科室要对应上级的一个或多个处室，人员越少，综合性越强，行政管理事务更具体。 （三）卫生行政组织的基本职能 1．规划 制订中长期卫生事业发展规划和年度实施计划，卫生资源配置标准和卫生区域发展规划，用法律、行政、经济等手段加强宏观管理，调控卫生资源配置，实行卫生工作全行业管理。 2．准入 建立和完善有关法律法规和管理制度，对卫生机构、从业人员医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素以及相关的健康产品实行准入制度，保护人民的健康和安全。 3．监管 依法行政，实施卫生监督；规范医疗卫生服务行为，加强服务质量监控，打击非法行医、整顿医疗秩序以及规范医疗广告等市场行为。 4．卫生经济调控 制定和实施卫生筹资等卫生经济政策，确保公共卫生服务和弱势人群基本医疗服务的供给，促进健康公平。明确对不同类型医疗卫生事业的补助政策、税收政策和价格政策，通过购买服务的方式引导医疗服务，提高效率。 5．发布医疗卫生有关信息 定期发布医疗机构服务数量、质量、价格和费用信息，引导病人选择医院、医生，减少医务人员与患者之间因信息不对称而带来的市场缺陷。 6．促进公平竞争 营造和规范医疗服务领域有序、平等竞争环境，促进医疗卫生服务多样化和竞争公平化。 7．其他 加强中介组织和学术团体的作用，加强行业自律、质量监督和医疗技术管理等。 （四）卫生行政组织的特征 1．权威性 卫生行政组织代表国家行使卫生监督管理职能，具备国家政权的严肃性和权威性。所有卫生组织、与卫生事业相关的组织和个人都要接受相应卫生行政机关的监督管理。卫生行政机关依据宪法和法律行使行政权力，包括制订卫生行政管理法规、进行决策、制订计划、采取措施等，对卫生事务具有普遍的约束性和强制性。这种约束和强制，不仅是权力本身所固有的特征，也是社会主义法制原则的具体运用和反映，也是实现卫生行政目标的必要手段。但是，作为社会主义国家的卫生行政机关，仅仅依靠这一由国家权力所赋予的权威还不够，随着物质文明和精神文明的不断提高，卫生行政机关还必须高度重视思想工作等方法，注重非法定权威在卫生事业管理中的应用。 2．服务性 任何国家的行政组织都是服务性的。卫生行政机关同属上层建筑的范畴，其行为必须反映和服务于经济基础，具体体现在为国家服务、为社会服务和为人民服务上。为人民服务是卫生行政管理的根本。作为卫生事业行政管理，将为人民健康服务作为其一切行为的出发点和归宿是理所当然的。卫生行政机关的公务员，要努力增强为人民服务的公仆意识，树立人民利益高于一切的观念，正确处理国家利益、人民利益和社会公共利益三者的关系，为我国的现代化建设提供最优良的服务。 3．系统性 卫生行政管理组织是一个层次较多，结构复杂的社会管理系统。卫生行政组织结构内部因不同层次、不同地域、不同管理程度而有相应的组织机构，形成内在有机统一的行政组织系统，进而形成一个纵横交错、相互沟通、相互制约又相互协调的行政权责分配系统。 4．动态性 任何一个国家的卫生行政机构都是特定历史条件和社会条件下的产物。它由各国当时的经济发展水平、社会政治和经济条件以及文化传统诸因素决定的。因此，随着历史的推进和社会客观条件的变化，卫生行政组织必须随之进行相应的改革与调整，以适应政府管理的需要。 5．法律性 我国正在建立和完善社会主义市场经济制度，社会主义市场经济其实质就是法制经济。一方面，卫生行政组织为国家制订相应的卫生事业管理法律法规和各项规章制度、标准及规范；另一方面，卫生行政部门代表国家行使监督管理职能，必须依法办事。 二、医疗卫生服务组织 医疗卫生服务组织是由为提高全民健康水平而提供医疗卫生服务的各级各类专业机构组成的有机整体，包括医疗、预防、妇幼保健、医学教育、医学科研和城乡综合性医疗卫生服务机构等类别。 （一）医疗卫生服务组织结构 医疗卫生服务组织结构是由垂直系统和水平系统构成的。垂直系统有医疗卫生保健服务专业职能分系统、给养职能分系统、财务职能分系统、人事职能分系统等。因为各自为本位目标和利益工作，所以必须很好地进行他们之间的协调。水平系统有高级、中级和基层三个层次，各负责本层次的水平协调和控制工作。高层负责制定战略计划、规划、预算、预测、投资方案和重大决策；中级管理层负责制定本地、本部门目标、实施方案，资源分配，协调各部门关系，制定服务范围、任务和评价方法等控制管理工作；基层负责执行上级指示的目标和任务，具体实施卫生服务，处理具体问题。 （二）医疗卫生服务机构的种类 根据职能分工不同，医疗卫生服务机构可分为医疗机构，卫生防疫机构，妇幼保健机构，医学教育机构，医学科学研究机构，军队、企业医疗卫生服务机构，其他卫生组织机构。按照地域不同，又可将医疗卫生服务机构分为城市医疗卫生服务机构和农村医疗卫生服务机构。 1．医疗机构 医疗机构是以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨的，从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等卫生事业单位。设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构标准，申请设置者向有审批权的卫生行政部门提交规定的文件后，经审核发给《设置医疗机构批准书》，申请者在《设置医疗机构批准书》有效期内组建医疗机构，经卫生行政部门考核验收合格后予以登记，核发《医疗机构执业许可证》，任何单位和个人未取得《医疗机构执业许可证》，不得行医。 我国医疗机构实行等级管理，共分三级。一级医院是指直接为一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院；二级医院是指为多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的医院；三级医院是指提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。 医院分综合性医院和专科医院。医院的规模主要指医院开设的床位数。根据医院的规模大小不同，其床位、卫生技术人员数和行政人员数的比例，卫生部都制订了相应的标准。医院内部科室的设定根据医院管理的需要而定，一般设行政管理、医务、医疗、护理、科教、财务、设备管理、总务、保卫、病案管理等科室。 2．卫生防疫机构 卫生防疫机构在近期卫生事业改革中将发生很大的变化，这些变化将在下一节《卫生体制改革》中加以论述，在这里仅简单介绍改革前我国卫生防疫机构的一些基本状况。 我国的卫生防疫组织设立分三块，一是爱国卫生运动委员会系统，二是地方病防治管理系统，三是卫生防疫管理系统。 各级政府内都设有爱国卫生运动委员会，其办公室有独立设在政府内的，也有挂靠当地卫生行政部门的，负责承办爱国卫生运动委员会的日常工作。 原来中央设地方病防治局，统一领导管理全国的地方病防治工作。各省、市、自治区也设立相应的地方病防治办公室，或在卫生厅、局下设立业务处，统管地方的地方病防治工作。在地方病、寄生虫病流行严重的地区，均设立了地方病、寄生虫病的专业防治机构，在未建立专业防治机构的地区，地方病、寄生虫病的防治管理工作，由当地卫生防疫站设置专业科室负责实施。由于地方病防治体制近年来进行了一些大的改革，目前各地区根据当地的情况设立相应的机构，体制尚未划一，地区之间差异很大。改革前地方病防治系统管理的疾病主要有：血吸虫病、疟疾、丝虫病、黑热病、钩虫病、肺吸虫病、鼠疫、布氏杆菌病、克山病、大骨节病、地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性氟中毒等。 卫生防疫机构还分为两块，一块是卫生防疫站系统，另一块是国境卫生检疫系统。卫生检疫工作在卫生体制改革中将作调整，在此不再赘述。这里重点介绍卫生防疫站系统。 卫生防疫站是运用预防医学理论、科学技术进行卫生防疫监测、监督、科研、培训相结合的专业机构，是当地卫生防疫工作的业务指导中心。它的任务是：根据国家和地方政府授权，依据国家颁发的法令、标准、条例、规定、制度，对所辖地区的有关部门、单位实行经常性和预防性的卫生监督工作。其服务对象是社会人群，它从群体方面探讨疾病的发生、发展和分布规律，认识社会人群的疾病对健康影响的本质，分析外界环境因素对人群疾病和健康的影响及其发展趋势，从而进行监测、监督，采取预防、控制、消灭疾病和消除环境影响因素的对策，增进群体健康、延长人类寿命。 3．妇幼保健机构 妇幼保健机构包括妇幼保健院（所、站）、妇产科医院、儿童医院等。地（市）以上妇幼保健机构设有门诊、床位（或只设门诊）。县级妇幼保健机构有院、所、站三种形式。设置床位及门诊者称妇幼保健院；不设床位但开展门诊业务（包括设5张以下观察床）者称妇幼保健所；深入基层开展业务技术指导，但不设床位、不开展门诊者称妇幼保健站。其职责是以临床为基础，把保健、医疗、科研、培训有机结合起来，完成妇幼保健业务指导工作，如妇产科、妇女保健、儿科、儿童保健、计划生育、儿童保健、妇女儿童的常见病防治，开展计划生育手术和住院分娩、信息统计分析、健康干预等。落实“以保健为中心，保健与临床相结合，面向基层，面向群众，预防为主” 的妇幼保健工作。 4．医学科学研究机构 除了中国医学科学院、中国预防医学科学院、中医研究院外，各省、市、自治区也成立了医学科学分院及各种研究所。不少医学院（校）及医疗卫生机构中也附设医学研究院（室） 5．其他卫生组织机构 如军队卫生组织、企业卫生组织、铁路系统卫生组织、司法卫生组织、各类医学院校等。 （三）城乡卫生组织机构的设置 1．农村卫生机构 农村卫生机构分县、乡、村三级，即我们常称的“三级医疗预防保健网”，在职能划分上是以县级医疗卫生机构为中心，乡卫生院为枢纽，村卫生室（所）为基础。如图5-1。 行政领导关系 业务指导关系 图5-1 农村卫生组织结构图 2．城市卫生机构 我国大城市卫生网一般分三级，即市、区及街道三级；在一般中小城市分两级，即市和街道两级。如图5-2。 行政领导关系 业务指导关系 图5-2 城市卫生组织结构图 三、群众性卫生组织 卫生工作与群众运动相结合是我国的卫生工作方针之一，也是我国卫生事业取得成就的重要原因。群众性卫生组织是发动群众参加，开展群众性卫生工作的组织保证。这类组织可分为三类：由国家机关、人民团体的代表组成的群众性卫生机构；由卫生专业人员组成的学术团体；由广大群众卫生积极分子组成的基层群众卫生组织。在我国影响比较大的群众性卫生组织有：爱国卫生运动委员会，中华医学会，中华全国中医学会，中国医师协会、中国中西医结合研究会，中国药学会，中华护理学会，中国防痨协会，中国红十字会，卫生工作者协会，中国农村卫生协会，中华预防医学会，全国中药学会，初级卫生保健基金委员会等。 四、全国卫生组织结构简图 图5-3 全国卫生组织结构 第三节 卫生管理体制的变化 改革开放以来，我国经济体制的变化有力地推动了卫生体制的改革，概括起来，我国卫生体制发生了五大变化。 一、卫生领域由非经济化向事业化与经济化结合转变 非经济化表现在：①不是以盈利为目的，只以治病救人的人道主义为目的。也就是说，医疗卫生服务不是为了营利的，而是奉行人道主义，营利、不营利都一样；②不重视成本核算和服务价格；③不考虑开拓市场问题，认为卫生医疗提供的服务不是产品，也就不考虑市场需求问题；④生存和发展问题，主要由主管部门来安排、拔款，卫生机构尽了社会责任，政府就应当拔资金。 经过２０年的改革，卫生体制出现了事业化与经济化的结合，表现在：①在经济转轨中，卫生由不创造价值的事业部门向创造价值的产业部门转化，其中医药工业、医用器材工业等，在经济各产业中，其产业化市场化发展已成为主流，并带动其它产业的发展。②卫生作为第三产业——服务业，有公共产品服务也有私人服务，根本性是服务业，因此，归入了经济产业的分类之中。③卫生机构既要治病救人，也要有成本核算和盈利目标。既考虑市场需求，开拓市场，也要考虑社会责任。 我国现行卫生机构是以社会效益为重，以实行人道主义为宗旨，必要的时候可以不收费，但正常情况下还是要收费的，要有成本核算，要有盈利目标，要考虑市场需求，还要去开拓市场。这种结合在西方发达国家也存在。 二、资源配置由单一政府安排向国家指导与市场调节相结合转化 传统体制下，卫生资源由政府根据社会生产和消费的需要进行安排和配置。这种配置在当时的卫生服务远远不能满足人民群众对医疗卫生服务的需求时发挥了很大的作用，但随着时间推移和社会的发展，暴露出卫生资源不足与浪费并存的矛盾。现在增加了市场调节。市场调节就是盈利越多的地方，可能资源配置会相应增多和集中。这种盈利好象一个标尺，指示卫生资源分配。一些民营的卫生机构，自主性强，主动性大，可能对这个标尺反应就快。但这也有一个问题，卫生资源完全按照这样的方式配置，可能会导致向富人倾斜的结果，因此，需要国家指导与市场调节相结合。也就是说，有卫生和医疗需求并按法规付出服务报酬的地方，将自然有卫生资源的配置和投入；同类卫生服务所获报酬越高，卫生资源配置就会越多，这就是市场调节。但是，卫生和医疗，作为人类必需品，具有公共产品的部分属性，政府有责任为社会提供最基本的卫生和医疗服务，因此，要对市场调节过度的地方有所限制和调整，以引导向老、少、边、穷地区增加配置和投入。 三、卫生机构由单一国有制向公有制为主、多种所有制并存转化 传统体制下，医院全是国家所有，极少听说私营医院。一听私人医生就好象是江湖郎中，不太可靠。现在已发生着种种变化：①公立医疗机构在管理和运行上活力不足，需要改革。②一些基层的卫生机构，已经开始了股份制和股份合作制的试点、探索，少数地区还出现中外合资的医疗机构。③在企业医院中，正在向医院的社会化服务方面转变。我国国有企业的医院，大约有7000家，占医院总数的40％。随着国有企业改革进展，国有企业要把社会化的机构交给社会，其中就有医院。企业将面向社会，独立生存和发展，而不是继续依靠企业解决经费。这种转变涉及多方面问题，相当多的企业医院在经营中遇到新困难和新问题。④政府还要继续举办一些作为政府行为的卫生事业，对公共卫生、基本医疗、重要的卫生科研等给予财政支持。 四、卫生管理由行政化向按经营性质分类进行依法行政管理转化 卫生体制由过去中央集中统一领导的管理体制，走向中央宏观指导下分级管理，以地方为主的条块结合的管理体制，并建立医疗机构的分类管理制度。 符合社会主义市场经济体制要求的卫生体系基本框架雏型已经形成。它包括：一是卫生服务体系，重点在公共卫生。调整城市卫生资源配置，发展医院和社区卫生服务组织互相分工、密切配合的卫生服务体系。卫生机构本身的管理也越来越多地运用企业化管理方式，加强成本管理，提高竞争意识。实行内部管理制度的改革，包括管理目标的确定，管理手段的健全，以及加强对人才的管理等。二是医疗保障体系：公费、劳保、统筹、保险、合作等多种保障形式的配合与协调。改革公费医疗和劳保医疗体制，重建和完善农村合作医疗制度，包括搞“统筹”等，最大困难还是在资金来源上。三是卫生执法监督体系。这是更为重要的一块。现在的卫生行政部门逐步从总医院院长的职能上退下来，转而成为管医院的部门。要依法监督医疗机构怎么去治病，而不是直接去治病。监督就要求有一套规则，并执行法规，要依法履行卫生服务和产品的准入、质量和行为监督、复议、应诉等，制定卫生发展规划和政策；管理和发布卫生服务信息；监管卫生服务机构的国有资产。卫生行政部门的这个转变，与我国经济改革、政府职能转变是完全一致的。政府要退出一些领域，要加强某一些领域，卫生行政管理也是这样。卫生行政部门有各项法规，有管理医院的条例，有整个卫生行业的发展规划。比如，医生资格审查，就要有政策，不是谁都能当医生、都能开药的，这里面要有规矩，这个规矩就是我们的卫生行政管理部门要做的事情。 五、经费的来源由国家包干的供给制向多方共同出资模式转化 1980年，政府卫生支出占卫生总费用支出的比重为36%。到了1990年占25%，下降了10%；到1998年下降为15%，又下降了10%。也就是说，20年时间，政府卫生支出比重平均每年下降１个百分点。反过来，个人卫生支出比重越来越高。在1980年占到24%，到了1998年占到了58%，基本上是每年提升一个百分点。这个过程，是以政府主动地调低政府支出，个人被迫提高个人卫生支出实现的。还有一块社会卫生，是社会团体的支出。总之，卫生经济来源发生了很大变化，这个变化和我们国民经济收入分配结构的变化是一致的。原来国民收入主要是政府收入大，相应支出也大，政府对社会实行统包统支。现在个人收入比重越来越大，银行存款中，城乡居民存款是６万个亿，银行里大部分的钱已经是私人的了，不是政府的。即使是工商银行、建设银行、中国银行等国家银行，资本金是国家的，但它大部分的钱也是老百姓的。与这个格局变化相关的，卫生总经费支出中，个人卫生支出比重大大提高了。换言之，卫生费用筹资方式已由单一的政府投入，转变为由各级政府、部门、行业、社会团体以及个人多方筹资相结合的方式。从医疗机构费用补偿看，现主要来自：政府补助，医疗服务收费和药品销售差价收入三方面。 第四节 卫生管理体制改革 卫生管理体制的改革一直都在进行，但自1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布实施以后，加上国家政治体制、经济体制等宏观体制改革已经深入进行，如政府机构改革、税收政策改革、公共财政的建立，加入WTO等，促使卫生管理体制的改革也向深层次发展。 一、卫生管理体制改革的目标 我国卫生管理体制改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的卫生管理体制，合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生资源利用率，加强卫生行业监督管理，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享受到价格合理、质量优良的医疗卫生服务，提高人民的健康水平。概括起来：一是要明确政府职责，转变职能，实现政事分开；二是建立符合社会主义市场经济规律和人民健康需求的卫生服务体系；三是建立权责明晰、富有生机和活力的医疗机构管理体制，使医疗机构真正成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。 二、卫生管理体制改革的原则 （一）政事分开，加强监管 合理划分和明确卫生行政监督管理与卫生技术服务职责，理顺和完善卫生监督体制，组建专一的卫生监督队伍，将原来分散在各事业单位的监督管理职能统一起来，成立卫生监督所，实现卫生监督工作法制化。将原来由卫生行政部门承办的事务性工作交由事业单位、社会团体和中介组织完成。 （二）进行全行业管理 在实施区域卫生规划的基础上，取消医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，完善有关规章制度，健全医疗服务技术规范，合理划分卫生监督与卫生技术服务职责，理顺和完善卫生监督体制，依法行使卫生行政监督职责，积极应用法律、行政、经济等手段加强宏观管理。 （三）提供优质高效的服务 对卫生管理体制进行改革、调整、重组的最终目的就是为广大居民提供安全、有效、优质、快捷、方便、价廉的卫生服务，使疾病得以治疗、预防和控制，公共卫生秩序得以有序维持，人民的健康利益得以保护。 （四）适应市场经济体制 现行的卫生管理体制是20世纪五六十年代计划经济体制的产物，我国现行的经济体制是社会主义市场经济体制，因此卫生改革要以此为背景，引入市场经济条件下行之有效的竞争机制、价格机制、用人机制等，促进卫生事业健康发展。 （五）总体规划，分步进行，逐步到位 卫生体制改革是一个非常复杂的系统工程，不仅是卫生系统内要进行全面的改革，还涉及到与卫生系统直接或间接相关的其他系统、部门，如财政、计划、价格、民政、社会保障等，不可能一蹴而就，必须统筹规划，分步进行，逐步到位。 二、卫生管理体制改革的内容 （一）行政管理体制改革 卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段加强宏观调控管理，逐步实行卫生工作全行业管理。完善各项规章制度，健全医疗技术规范。合理划分卫生监督与医疗卫生技术服务的职责，理顺和完善卫生监督体制，依法行使卫生行政监督职责。 卫生行政管理体制主要表现为三个方面：一是建立和完善医疗卫生机构、从业人员、医疗卫生技术应用和大型医疗技术设备的准入制度，严把准入关。由于医疗卫生行业不同于其它工商行业，他关系到每个人的身体健康和生命安全，对准入要从严把关。二是完善各项规章制度，健全医疗服务技术规范，使从业机构和从业人员有法可依，有规范可操作；三是加强监督管理，成立专业卫生监督管理组织和队伍（如卫生监督所），运用法律、行政和经济等手段加强宏观管理，使守法者得到保护、违法者得到惩处。 （二）医疗服务体制改革 医疗服务体制的改革是建立在实施区域卫生规划的基础上，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，建立新的医疗机构分类管理制度，建立健全社区卫生服务、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。 打破医疗机构的行政隶属关系，就是对医疗机构实行等级管理，取消行政级别，对开展对外服务的企业医疗机构要逐步移交地方政府统筹管理。 对医疗机构实行新的分类管理制度，就是将医疗机构根据其性质、社会功能及其承担的任务，分为营利性和非营利性两类，分别实行不同的财税和价格政策。 综合性医疗服务体系的建立，就是要把预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复工作交由社区卫生服务机构来完成，把急危重症、疑难病症的治疗及相关的教育、科研由综合性医疗机构承担。为双向转诊、病人就近治疗、降低病人看病支出提供组织保证。 发展城市社区卫生服务是提供基本医疗卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障，是深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础，是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求，是加强社会主义精神文明建设、密切党群干群关系，维护社会稳定的重要途径。要形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度。 （三）预防保健体制改革 坚持预防为主的方针，建立综合性预防保健体系，负责公共卫生、疾病预防和控制、保健领域的业务技术指导任务，并提供技术咨询，运用预防医学的理论和方法，调查处理传染病流行、中毒等公共卫生突发事件。要求改革过程中遵循“区域覆盖”和“就近服务”的原则，将分散、服务对象单一的预防保健机构科学合理地精简归并，形成综合性预防保健机构，如有的地方已经成立了疾病控制中心，具体承担预防保健职责。 （四）卫生监督体制改革 将原由各卫生事业单位，如卫生防疫站、地病所（站）、保健所承担的卫生监督职能集中，根据实际情况对原有机构适当加以精简、归并、调整，组建卫生监督所，专职承担卫生监督任务。将分散的、多头的监管组建成统一的监管机构。卫生监督所是同级卫生行政部门在其辖区内，依照法律、法规行使卫生监督职责的执行机构。卫生监督的重点是保障各种社会活动中正常的卫生秩序，预防和控制疾病的发生和流行，保护公民的健康权益。卫生监督的管理范围包括卫生许可管理，还包括对各级各类卫生机构、个体诊所和采供血机构的监督管理，以及卫生专业人员的执业许可和健康许可。 （五）其他卫生体制改革 如原由卫生部门承担的药品监督管理如药政、药检职能交给国家药品监督管理局，将国境卫生检疫、进口食品口岸卫生监督检验职能交给国家出入境检验检疫局，委托国家出入境检验检疫局负责口岸检疫传染病和监测传染病名录的制订、调整职能；国境卫生检疫法律、行政法规的拟定以及检疫传染病和监测传染病名录的发布仍由卫生部负责；将医疗保险职能交给劳动和社会保障部；将卫生建设项目的具体实施、质量控制规范的认证、教材编写、专业培训及考试和卫生机构、科研成果、相关产品的评审等辅助性、技术性及服务性的具体工作，交给事业单位和社会团体；卫生学校的管理逐步交给教育部门管理，在部分地方有些医学院校已经和其他类别的院校进行重组。 第五节 卫生管理机制概述 卫生管理机制在卫生事业运行和发展中起着重大作用。完善的卫生管理机制，可以实现卫生资源的优化配置，促进卫生事业的协调发展，更好地满足人民群众不同层次的卫生服务需求，为经济建设和社会主义现代化建设服务。 一、卫生管理机制的内涵 机制是拉丁文Mechanism意译，原指机器的构造和工作原理，后来生物学和医学借用此词，指生物有机体内各器官相互配合、发挥作用的过程和方式。卫生管理机制是指卫生事业赖以运转的一切方式、手段、环节的总和。由于整个卫生事业是各个组成部分的有机结合，也需应用各种管理手段和方式才能运行，因此，机制这一概念就被卫生管理学借用，称为卫生管理机制。简言之，卫生管理机制就是卫生系统内各构成要素之间相互联系和作用的制约关系。 如果将整个卫生事业作为一个机体的话，卫生管理机制就是使这个机体协调运动、控制发展的手段和方式。卫生事业机体的整体运行中包含着它的构成要素的局部运行。各构成要素都自成体系，各自都有特定的运行机制。卫生管理机制按其作用方式可分为计划机制、市场机制、价格机制等；按照卫生机构经营性质又可分为非营性卫生机构管理机制和营利性卫生机构管理机制。不同的分类有不同的优缺点。 卫生管理机制包含三层意思：一是卫生管理机制是协调卫生管理过程的机理的总称；二是卫生管理机制功能的发挥依赖于其中构成要素间的相互作用和相互关系；三是整个管理机制是有规律地按一定方式运行并发挥总体功能的。因此，我们不能简单地把卫生管理的任一管理机制理解为一孤立的要素，而应当将它们看作是卫生事业运行过程中的联系和互动。 二、卫生管理机制的内容 卫生管理涉及到人员、物资与设备、信息、业务技术、教育与科研等，每项管理内容都有不同的管理机制。 （一）人员管理机制 人员管理机制是指卫生机构管理者合理配备人员，充分调动人员积极性，发挥所有员工所长，使其最大程度地提供卫生服务的科学的管理方法和手段。其内容包括人事任用、人事制度、人员编配、工资福利等。 （二）物资与设备管理机制 物资与设备管理机制是指卫生机构充分利用各种物资设备资源，发挥资金效用，提高经营管理水平，获取最佳技术经济效果的手段和方法。随着卫生服务经营管理的不断深化，高新技术设备的广泛应用，服务成本核算的进一步实施，物资和设备的种类日益增加，卫生服务机构的物资与设备管理工作越来越复杂，也越来越重要。 （三）信息管理机制 信息管理机制是指在管理过程中运用信息方法，科学地收集和处理信息，更好地服务于卫生服务和管理。信息管理机制是为了激励和约束信息传递过程中保证准确、及时而制定的。现代卫生服务机构管理依赖信息管理的程度是前所未有的，可以这样理解，没有信息管理就没有现代卫生管理。 （四）业务技术管理机制 业务技术管理机制是指对卫生服务活动全过程针对业务和技术所进行的组织、计划、协调和控制，使之达到最佳效率和效果的管理方法和手段。广义上讲，业务技术管理机制包括卫生服务技术管理机制和卫生服务质量管理机制两部分。业务技术管理是卫生服务机构管理的重中之重，为保障卫生服务工作的正常进行，卫生服务机构一般都制订了一系列规章制度，如医院里的值班制度、病案管理制度、入出院制度、门诊工作制度、处方制度、病房管理制度、病房工作人员守则、住院规则、病历书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、转院转科制度、病例讨论制度、交接班制度、护理工作制度、隔离消毒制度、差错事故登记报告制度、医院感染管理制度等。 （五）教育与科研管理机制 教育与科研管理机制是卫生机构为开发卫生服务人员智力、培养人才，增强工作能力，鼓励技术创新，提高工作效率和质量而采取的方法和手段。 第六节 卫生服务市场管理机制 市场管理机制是指卫生机构对卫生服务市场进行调查、细分和市场定位，制订营销策略、组织卫生服务营销的方法和手段。在市场机制中最活跃的是竞争机制和供求机制、价格机制、风险机制、激励机制、创新机制等。现简单介绍前三种。 一、竞争机制 卫生服务市场的客观存在，决定了竞争机制的基础性地位。竞争机制能够客观地反映卫生服务供求变动、价格波动、资金和劳动力等在卫生服务市场运行中的有机联系。 在卫生服务市场中，只有通过竞争的外部强制作用，才能把卫生服务产品的内在属性表现出来。例如，做CT检查的收费价格，只有通过竞争促使其波动，社会必要劳动时间决定其价值这一点才能成为现实，价值规律的作用才能在同行业中得以贯彻。在部门之间的竞争中，卫生服务的不同部门存在着差异的利润率，通过竞争使利润率趋于平均化。竞争可以促使卫生服务产业改善经营管理和提高劳动生产率，可以促使各卫生服务机构的资金在高、精、尖、优的服务项目或部门之间流动。正是由于竞争的压力，卫生服务机构不得不积极进取，改善经营管理：争先采用更新的技术，降低消耗，争取较低廉的价格；讲究卫生服务产品质量，做好售后服务，争取以优质的产品和服务取胜。 二、供求机制 没有供求关系，卫生服务市场就不复存在。供给是卫生服务机构投入市场或可以投入市场的服务（产品）的总量；需求则是卫生服务消费者或购买者从卫生服务市场取走或要取走的卫生服务（产品）的总量。如果某种卫生服务的供给超过了当时市场的需要，提供这种卫生服务的劳动时间的一部分就不为社会所承认，从而这些服务必然要低于他们的市场价格出售，表现为较低的价格。如果某种卫生服务的供给不能满足社会的需要，结果就相反。 供求关系总是在永无宁静地左右摇摆，或兴奋或消沉，供求平衡是偶然的，而不平衡是经常的。这是因为，供给和需求都受很多因素的制约，而这些因素之间又相互作用，所以供给和需求，以及双方的关系都时刻处于变化之中，很难平衡。 三、价格机制 价格机制是卫生服务市场的核心机制。卫生服务市场的导向主要通过价格机制来实现，而价格机制又是通过价格与供求之间相互依赖、相互制约的联系而发挥作用的。 价格机制对卫生服务市场中所表现的功能是多样的。第一，价格机制对提供同种卫生服务的提供者来说是竞争的手段。提供同种卫生服务的机构为在市场上夺取较大的地盘，必须在价格上以廉取胜，从而带动了劳动消耗的节约。因此，价格机制对卫生服务提供者来说是调整服务提供方向和规模的信号。价格机制决定的价格比例是制约平均利润率高低的因素，价格比例的变动及其同价值比例趋于一致会驱使服务提供者通过资金流动来改变服务提供方向和调整服务提供规模，从而使卫生服务提供的各部门成比例发展。第二，价格机制对卫生服务的消费者来讲，是改变需求方向和需求规模的信息。消费者会考虑选择低价的服务，从而调节卫生服务市场的需求方向和需求结构。第三，价格机制对宏观调控来讲，通过价格的总水平的变动，一方面给国家反馈宏观调控的信息，一方面自动调节卫生服务产业的总体活动。 要使价格灵活地围绕价值上下波动，从而使价格机制充分实现其作用，则必须实现价格的灵活可变，由卫生服务市场的供求来决定卫生服务的价格，即市场定价。但在非营利性医疗机构中，这一条尚难以执行。在非营利性医疗机构中，政府提供指导价，服务机构可以在有限的范围内进行微调。 第七节 非营利性医疗机构管理机制 卫生管理机制宏观上有市场机制、价格机制、竞争机制、激励机制、财政机制、物价机制、计划机制等；中观上有医疗卫生单位内部的人员管理机制、收费机制；微观上可细到某种物品的管理机制，内容繁多，很难逐一阐述清楚。鉴于我国现有医疗机构多为国家投入建设，而且医疗卫生体制以非营利性医疗机构为主体，非营利性医疗机构占现有医疗机构的绝大多数，了解和掌握非营利性医疗机构的管理机制有现实意义，也可举一反三。下面重点介绍非营利性医疗机构的管理机制。 一、非营利性医疗机构的概念 非营利性医疗机构（Non-profit Medical Organization）是不以营利为目的向社会提供医疗卫生服务的组织。它介于卫生行政组织和营利性医疗机构之间，执行不产生利润的社会职能，专门提供那些不能由营利性卫生机构及政府充分提供的医疗卫生服务。 二、非营利性医疗机构的特点 （一）政策上优惠，不存在利润指标 非营利性医疗机构可以享受一定的税收优惠政策，它们可以免交收入所得税、财产税或营业税。在法律地位上主要表现在对医疗机构的所有权和利润的产生与分配上。非营利性医疗机构的资金来源主要靠政府的投入和外部的“捐赠”，不完全依靠市场来维持生存和发展，即顾客（患者）不是主要的资金来源，而且机构也不能将其资产或收入分配给个人。非营利性医疗机构是可以获得一定的利润的，但其分配形式不是按投资额来分配，而是用于机构的发展或提高工作绩效。评价非营利性医疗机构的效益和效率不存在利润指标。 （二）责、权、利不明确，对目标与战略选择上有较多的限制。 对营利性医疗机构而言，股东的权力是最大的，一般都是董事会领导下的总经理负责制，总经理要对董事会负责，董事会要对全体股东负责，可以根据市场需求和竞争的需要采取不同的竞争战略，从而获得更多的利润。但在非营利性医疗机构中，总经理（院长）不是根据其能力强弱选举产生的，而是出于一定的政治或融资目的，他们往往缺少考虑如何提高医院的经济效益和有效性，只是片面地“重视”医疗质量，竞争战略的选择余地非常有限，它受到来自社会和政府的多方干预，不能因某个科室效益不佳而随时终止或改变相应的服务。 （三）忽略资金管理的重要性 多数非营利性医疗机构中都会有一位首席行政长官（院长），他应该对本机构负责，但实际上许多行政长官没有做到这一点。对那些由专家医生担任的行政长官，他们认为自己是某一技术的权威，不愿涉及机构管理方面的问题，从而忽略资金管理的重要性，对管理技巧的运用一般都明显落后于营利性机构。另外，高级管理层往往由两人组成，一人负责制定组织政策，处理与外界的各种关系；另一人负责组织实施。但这需要两人相互信任、相互合作，否则只会降低组织的效率。 三、非营利性医疗机构管理机制 （一）国有产权的代理制 非营利性医疗机构的生产性资源属于全体劳动者所有，由国家来代理共同体成员行使公共产权是客观现实。主要表现在：①公共产权的国家代理是以国家政权为依托的，即国家无须直接获得作为初始委托人的每个劳动者的授权，而是通过颁布法令等方式获得代理权。②与通常代理关系不同的是，国家作为代理人不仅拥有公共财产的控制权，而且拥有剩余索取权。③政府代理是国有制的逻辑选择，因为国家主权者是一个抽象概念，由国家权力执行机构的政府来代理国家行使公共产权就具有必然性。④政府行使公共产权的目标函数是多元的，利润最大化可能只是一个次要的目标。⑤维护这种代理关系的必要条件是剩余索取的不可转让性，因为一旦剩余索取具有可转让性，国家就将失去对公共产权的代理权。 国家虽然有国有非营利医疗机构的代理权，并拥有生产资源的剩余索取权和控制权，但并没有能力直接管理如此之多的国有非营利性医疗机构。因此，只有建立纵向的授权链，并由此形成两种不同的代理关系。一种是行政代理，即国家把国有产权的控制权依次授予各级行政机构，国有非营利性医疗机构只是其附属机构。另一种是经济代理，即国家直接把控制权授予医疗机构的经营者，并力图通过确立排他性的法人财产权，使医疗机构成为独立的市场竞争主体。 1．国有非营利性医疗机构的行政代理 国家为了抑制下级政府采取有损于国家利益的机会主义行为，建立了具有绝对权威的纵向隶属等级结构，即地方服从中央、下级服从上级。这种代理存在一定的缺陷，主要集中在代理成本高和缺少约束。行政代理的基础是等级制，这就存在一个权力中心如何激励下级努力监控国有资产问题。在行政代理中，信息在传递过程中会发生累积性的信息损失，而且下级代理人可能有意封锁信息或传递虚假信息，以实现自身利益最大化，从而使信息成本迅速上升。等级组织内的交易存在严格的进入壁垒，代理合约具有长期性质，这就可能产生原谅失误、相互包庇、相互吹捧、不愿冒险和不愿创新的倾向，以及代理关系政治化。以上因素都易于对监督和惩罚代理人的机会主义行为产生软化作用。 2．国有非营利性医疗机构产权的经济代理 国有产权的行政代理因其高昂的组织成本和信息成本而使国有非营利性医疗机构的效率普遍比较低下。为了减少行政干预，让国有非营利性医疗机构在市场竞争中求生存、求发展，我国开始由国有产权的行政代理转向经济代理，即国家直接把国有资产的控制权授予医疗机构内部人，而不是下级行政机构，并通过建立排他性的法人财产权，使市场化的竞争规则代替行政化的竞争规则。但要说明的一点是，国有非营利性医疗机构的这种经济代理是一种不完全的经济代理，一方面国家继续对医疗机构持续投入，并承担全部责任；另一方面医疗机构内部人不完全拥有排他性的法人财产权，只有经营权；第三，机构不是以利润最大化为目的参与市场竞争，而是以效益最大化为目标，包括社会效益和经济效益。 （二）人事管理与分配机制 人事管理是指卫生事业组织根据自身的特点，对卫生服务和管理活动中的人与人、人与事之间关系进行有效组织、协调和控制，以实现人与事最佳配合的活动。非营利性医疗机构的人事管理分三个层次，一是当地政府的人事行政管理，又称人事行政；二是同级卫生行政部门的人事管理；三是本机构内部的人事管理。人事行政管理是通过制定政策、规章来规范、指导、协调和控制不同机关、不同行业、不同方面的人事关系，因而是一种宏观人事管理活动。而非营利性医疗机构内部的人事管理是以政府的宏观人事政策、法规为依据，结合本单位的具体情况而对医疗服务、工勤或管理中的人事关系做出合理的安排，因而是一种微观的人事管理活动。三者之间存在相互制约相互依存的关系。 1．人事管理原则 由于国有非营利性医疗机构多属国家事业单位，人事管理在遵循党管干部的总原则下，还遵循以下七项原则：“德才兼备，任人唯贤”的原则；功绩原则；适才适用的原则；分类管理的原则；平等公开原则；竞争择优的原则；依法管理的原则。 2．分配制度 鉴于现行大多数国有非营利性医疗机构的公共属性，按劳分配原则一直是这些机构的分配主导原则。按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，结合卫生工作知识密集、脑力与体力结合、高风险等特点，在逐步推进管理体制改革的条件下，进一步搞活内部分配，扩大各事业单位的分配自主权，根据按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的精神，建立起重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配激励机制。因此，现行国有非营利性医疗机构实行的报酬制度是职称工资制，表现为其所得报酬主要有两部分组成，即职称工资加上劳务提成工资。现在也有极少数政府办非营利性医疗机构借鉴企业分配形式，部分或全部实行年薪制。 从客观上而言，现行分配制度是介于“按劳分配”与“按劳分配和生产要素参与分配”之间的一种过渡阶段。完全沿袭一贯制的所谓按劳分配机制，虽然能够在一定程度上消除剥削，但过多地体现了“资历”在分配中所占的比重，即资格越老所得的报酬越多，而并未能真正体现劳动多、质量好、效率高就能得到较高的报酬，于是“干多干少一个样、干好干坏一个样、干与不干一个样”，“干的不如看的，看的不如捣蛋的”。这样不利于充分调动卫生技术服务人员的劳动积极性和创造性，不利于卫生技术队伍的稳定和技术的提高，不利于医德医风精神文明的建设，不利于医疗服务质量的提高，不利于医疗事故的防范和处理，以致不利于医疗机构乃至卫生事业的持续发展，最终损坏的是人民群众的医疗保健利益。 （三）监督机制 非营利性医疗机构中监督机制的设立，从组织角度，一方面有党、政、群三者之间的相互牵制和互相监督，另一方面还在院党委内设立纪检监察组织，加强对党委的监督。从组织结构上来讲，这种监督是比较完善的。但实际上，现行国有非营利性医疗机构中的监督存在不利的一方面： 首先，从卫生行政主管部门对医疗机构的监督来看，卫生行政主管部门（主管局）和医疗机构之间存在利益度量标准上的差异，即主管局用社会效益和经济效益综合指标来权衡医疗机构的运转结果，且以社会效益为重；而医疗机构则以利润最大化为标准权衡自身的发展。当主管局用政府的标准制定一系列激励约束规则来使医院领导人的努力方向与政府保持一致，则医疗机构就很难成为真正意义上的市场主体。 其次，专职的纪检监察组织是在党委内设立的，受党委的直接领导，要反过来监督党委的工作不易实现。另外，监督者也同样存在谋求更多的货币物品与非货币物品（如豪华的办公条件、地位、声誉等）的倾向，如果缺乏对监督者行为的有效监督，就不能排除监督者为自己谋利益的可能，甚至与代理者“合谋”，共同截取或侵占本应当属于国家的资产的可能。 第三，由于实行院长负责制，医疗机构的实际运作情况，特别是资本运作情况，一般只限于高层管理者知道，而群众对管理的实质内容知之不多，因此存在群众监督不利的一面。或捕风捉影、或言过其实等，都是由于信息偏差所致。 四、非营利性医疗机构管理机制改革 （一）财政补助与税收机制改革 1．补助原则 保证政府对卫生事业行使管理和监督职责，支持卫生医疗机构向社会提供良好的公共卫生服务，改善基本医疗卫生服务条件，不断提高人民健康水平。在动员社会广泛筹集卫生事业发展资金的同时，各级政府对卫生事业的投入水平要随着经济发展不断提高。原则上政府对卫生投入不低于财政支出的增长幅度。按照区域卫生规划，优化卫生资源配置，促进卫生事业协调发展。兼顾公平与效率，鼓励竞争，提高资金使用效率。 2．补助范围和方式 各级政府卫生行政部门及卫生执法监督机构履行卫生管理和监督职责所需经费由同级财政预算支出，包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出。疾病控制和妇幼保健等公共卫生事业机构向社会提供卫生服务所需经费，由同级财政预算和单位上缴的预算外资金统筹安排。政府举办的县及县以上非营利性医疗机构以定项补助为主，由同级财政予以安排。补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴。对中医、民族医、部分专科医疗机构要给予适当照顾。政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，由同级财政予以安排。卫生事业预算内基建投资项目主要包括：公立非营利性医疗机构、疾病控制及妇幼保健等事业机构、卫生监督执法机构的新建、改扩建工程和限额以上的大中型医疗设备购置。其建设资金可由同级计划部门根据项目的功能、规模核定安排。 （二）价格机制改革 运用价格杠杆，拉开医疗服务档次，分流不同病情的患者，促进病人的选择。价格机制改革涉及两大块，一是药品价格的管理，二是医疗服务价格的管理。 1．药品价格管理 它的改革的目的是适应建立社会主义市场经济体制的要求，促进药品市场竞争，降低医药费用，让患者享受到质量优良、价格合理的药品。调整药品价格管理形式，根据国家宏观调控与市场调节相结合的原则，药品价格实行政府定价和市场调节价。引入市场竞争机制，根据不同性质的机构和药品，分别采取政府定价和市场调节价。 2．医疗服务价格管理 它的改革是为适应社会主义市场经济体制的要求，满足人民群众的基本医疗服务需求，促进医疗机构之间的有序竞争和医疗技术进步，降低服务成本，减轻社会医药费用负担。调整医疗服务价格管理形式，下放医疗服务价格管理权限，规范医疗服务价格项目。 （三）人事管理机制改革 人事制度改革是卫生改革的瓶颈，很大程度上制约着整个卫生改革的深化。实行人事制度改革是为了更好地适应社会主义市场经济的发展，适应医药卫生体制改革的需要，逐步建立起有责任、有激励、有约束的运行机制。改革的目的是：建立符合卫生工作特点，政事职责分开，政府宏观管理依法监督，单位自主用人，人员自主择业，科学管理，配套设施完善的管理体制；基本建立起人员能进能出，职务能上能下，待遇能高能低，人才结构合理，有利于优秀人才脱颖而出，充满生机和活力的运行机制。彻底打破身份界限，废除终身制，将“单位人”变为“社会人”。 1．人事制度改革的意义 市场经济是建立在鼓励竞争的基础上的，这种竞争归根到底是人才竞争，是人才管理竞争；市场经济发展要求取消种种不适当的干预和束缚，赋予用人单位以相应的人事权；把竞争机制引入人事管理，能给卫生单位人事管理带来一系列变化和生机。 2．人事制度改革的具体要求 精简机构，减员增效，建立起高效低耗的管理运行机制。完善配套措施，体现单位自主用人；引入人才竞争机制，搞好竞争上岗，实行岗位聘任制，实行评聘分开；严把“进口”关，非卫生技术人员一律不得进入卫生技术岗位；搞活“出口”，解决好落聘人员的转岗分流。 （四）分配机制改革 1．根据卫生事业单位的性质、特点及发展需要，结合经费自给率和财政支持强度，对不同类型的卫生事业单位实行不同的工资管理办法 对于主要依靠国家拨款的卫生事业单位，要实行有控制的单位工资总额包干形式，并在工资总额包干范围内，对活的工资部分进行重新分配。对于国家定额或定项补助的卫生事业单位，可在执行事业单位工资制度和工资政策的基础上，根据国家核定的工资总额，自主确定各类人员的内部分配办法。对于有条件的、经费完全自给的卫生事业单位，应在坚持工资总额增长幅度低于经济效益增长幅度，职工实际平均工资增长幅度低于本单位劳动生产率增长幅度原则的前提下，确定工资分配办法。 2．探索新的分配机制 积极开展按生产要素参与分配的改革试点，研究探索技术、管理等生产要素参与分配的方法和途径。根据不同岗位的责任、技术劳动的复杂和承担风险的程度、工作量的大小等不同情况，将管理要素、技术要素、责任要素一并纳入分配因素确定岗位工资，按岗定酬。拉开分配档次，向关键岗位和优秀人才倾斜，对于少数能力、水平、贡献均十分突出的技术和管理骨干，可以通过一定形式的评议，确定较高的内部分配标准。 （五）市场机制改革 国家对医疗机构进行分类管理，并出台一系列政策，创造条件，为不同类型医疗机构的发展创造平等竞争的环境，支持、鼓励和引导个体、私营、中外合资合作、股份制等民营医疗机构的健康发展，同时探索非营利性医疗机构良性发展的有效途径。目的就是要发展多样化、多种形式办医模式，形成公平、有序的竞争。 要继续推进病人选择医院和选医生。许多地区医疗保险制度改革，不仅把公立医院，而且把社区卫生服务中心和符合条件的非公立医疗机构作为基本医疗保险的定点单位，推行了“病人选择医生”制度，患者可以选择基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持医生开具的处方选择基本医疗保险定点药店购药。患者就医有了较大的选择余地，变被动就医为主动择医。随着医疗保险制度改革和医药体制改革的不断深入，进一步推行患者选择医疗保险定点医院、定点药店，在医院门诊和住院两个层面选择医生，都将促进定点医疗机构之间、医生之间、药店之间的竞争，促进服务态度的改善和服务质量的提高。同时运用价格杠杆，拉开医疗服务档次，分流病情程度不同的患者，促进病人的选择。 医疗机构必然要讲究经济效益，通过增加收入来扩大医疗机构的经营规模、改善职工的生活待遇。但是，医疗机构为增加收入可能人为地增加供给、制造需求，提供“过度服务”。增加收入不等于提高经济效益，更不一定与社会效益相统一。 第八节 营利性医疗机构管理机制 我国所有医疗机构根据其经营性质、社会功能及其承担的任务，分为营利性和非营利性两类，分别实行不同的财税和价格政策。经过分类登记后，营利性医疗机构占有相当大的比例。另外，随着我国市场经济体制的进一步完善和发展，以及加入WTO的需要，卫生部确定在不久的将来将全部开放医疗市场，也就意味着到时将出现更多的营利性医疗机构。因此，作为卫生管理者，有必要对营利性医疗机构的管理机制进行了解。这里仅以有限责任公司制医院为例，其他形式的营利性医疗机构请参照有关法律规定。 一、有限责任公司制医院特征 有限责任公司是指股东以其出资额为限对公司承担责任，公司以其全部资产对公司债务承担责任的企业法人。有限责任公司是一种中小企业规模的公司，它又与大规模的股份有限公司有许多不同。其突出的特征有以下几点：①股东人数有最高数额限制。有限责任公司由2个以上50个以下股东共同出资设立。②股东以出资额为限对公司承担责任。③设立手续和公司机关简易化。④股东对外转让出资受到严格限制。有限责任公司股东向股东以外的人转让其出资时，必须经全体股东过半数同意；不同意转让的股东应当购买该股东转让的出资，如果不购买该转让的出资，则视为同意转让；经股东同意转让的出资，在同等条件下，其他股东对该出资有优先购买权。⑤公司的封闭性或非公开性。表现在其设立程序不公开和公司的经营状况不向社会公开。 二、有限责任公司制医院的运行机制 （一）股东会 股东是公司的成员，股东基于对公司的出资而享有股东权。股东权具有下列内容：①参加股东会并按照出资比例行使表决权。②选举和被选举为董事会成员、监事会成员。③查阅股东会会议记录和公司财务会计报告，以便监督公司的运营。④按照出资比例分取红利，即股东享有受益权。⑤依法转让出资。⑥优先购买其他股东转让的出资。⑦优先认购公司新增的资本。⑧公司终止后，依法分得公司剩余财产。此外，股东还可以享有公司章程规定的其他权利。 股东的决议权通过股东会来行使。股东会是有限责任公司必设的非常设权力机关。股东会分为定期会议和临时会议两种。股东会的定期会议每年召开一次，通常在每个会计年度结束以后召开。股东会的临时会议，经代表1/4以上表决权的股东，或1/3以上的董事，或者监事提议，可以召开。出席股东会的股东，均可在会上行使表决权。股东会会议做出决议时，主要采取“资本多数决定”原则，即由股东按照出资比例行使表决权。 （二）董事会 董事会为有限责任公司的常设业务执行和经营决策机关，但股东人数较少或公司规模较小的有限责任公司可只设一名执行董事，而不设董事会。董事会作为业务执行和经营决策机关，享有公司的业务执行权和日常经营决策权。所谓公司业务执行，是相对股东会的权力机关的地位而言的。股东会做出决议后，董事会应执行其决议并对股东会负责。所谓日常经营决策，是指股东会仅对公司重大和长远的事项做出决议，公司日常经营中的重要事项则不可能等待一年一度的股东会，而仅由董事会决定。 （三）经理（院长） 有限责任公司的经理是负责公司日常经营管理工作的高级管理人员，负责公司的日常经营管理工作。有限责任公司设经理，由董事会聘任或者解聘。经理可行使下列职权：①主持公司的生产经营管理工作，组织实施董事会决议；②组织实施公司年度经营计划和投资方案；③拟订公司内部管理机构设置方案；④拟订公司的基本管理制度；⑤制订公司的具体规章；⑥提请聘任或者解聘公司副经理，财务负责人；⑦聘任或者解聘除应由董事会聘任或者解聘以外的其他高级管理人员；⑧公司章程和董事会议授予的其他职权。 （四）监事会 监事会是经营规模较大有限责任公司的常设监督机关，专司监督职能。监事会对股东会负责，并向其报告工作。 思考题 1．卫生管理体制与卫生管理机制有何区别与联系？ 2．卫生行政组织特点及其管理职能是什么？ 3．试述卫生管理体制有哪些变化趋势？ 4．试述卫生管理体制改革的基本原则。 5．试述非营利性医疗机构的概念及特点。 6．国有非营利性医疗机构的行政代理与经济代理的内容有哪些？ 案例 体制改革与机制创新是医院可持续发展的动力 海螺集团公司是国内百强企业之一，是一家跨区域、跨行业的大型国有企业，以水泥为主导产业，年产水泥超过1000万吨，同时还生产经营化工、轻工产品，其子公司遍及浙江、江苏、江西等省市；它是一家实力雄厚的上市分司，现有A股、H股上市发行，现有净资产超过80亿。公司有一所职工总医院，1993年至今，也和海螺总公司一样，从一个只有50张床位、年业务收入100万元的小医院，在短短的10年中，发展成为一个拥有一个总院、5个二级医疗机构，总院床位160张，职工220人，业务收入1500多万元的二级乙等综合性集团式管理医院，配备了各种大型医疗设备和远程教学、会诊系统，除能开展一般二级医院开展的诊疗项目和手术外，还能开展一些特色诊疗项目和高难度医疗项目。该院院长刘有玉将改革的成功归结于这十年来紧紧抓住了两点。 第一是机遇。他认为有五个机遇被他们很好地抓住了：一是20世纪80年代后期和90年代初，医院所在地宁国资金投入后方，如学校、宾馆、医院等经济实体；二是1994年公司给了医院自主经营权，其核心是用人权和经济分配权；三是1995年等级医院的创建，规范了医院内部管理；四是工资制度改革，医院从岗位职务工资改为岗薪工资，体现管理和技术的作用；五是1996年收编白马山医院，实现了跨区域、集团式经营管理的飞跃。 第二是观念。观念一定要新，始终要解放，观念陈旧是不可能有创新的，观念是金。医院主要从四个方面培养观念。一是一切跟着市场走。表现在病区规模和病员量、经济效益挂钩，科室人数和科工作量与经济效益挂钩，职工收入与医院效益、科室效益挂钩。二是服务价格要降下来。单病种消费要控制在全市最低水平，特别是药品价格要优惠给病员，确保药品收入占总收入的比重不超过45%。三是服务观念要跟上。1996年对所有职工进行三个月的集中培训，做到不请吃、不索、不拿、不卡、不要。将医德医风作为医院的形象工程来抓。1997年医院对外承诺十条，并在新闻媒体上公布，接受群众的监督。1998年实行全体党员挂牌上岗，1999年后提倡年轻人班外奉献。 1995年以前走的是政府办医院的模式，1995年后，医院抓住了公司予以医院自主经营管理的大好时机，顺应市场的变革，对医院管理体制进行了改革。 一是组建公司领导下医院集团，实现自主经营。自1993年和上海胜利水泥厂卫生所合并到1996年接管白马山医院，至此医院已经进入集团式管理阶段（总医院下设5个二级医疗机构）。5个二级机构分别是白马山分院、铜陵卫生所、赭园卫生所、宁国厂生活区卫生所和胜利分厂卫生所。此间，医院也从1993年前医院职工工资、福利都是企业的完全依赖型，发展到1995年全成本核算，总公司拔30万，其他企业不管，完成了基本剥离；1998年，医院实现了完全自主经营，公司没有经费支持，还有附加条件（承担职工医疗费管理，要求逐年下降）。 二是减少管理层次，因事设岗、一人多岗。一般情况下，院长下面设若干副院长，每位院长、副院长下面又分管若干科室，每个科室都配备有相应的科长、主任。但海螺集团总医院不完全这样：一方面，在科室设置上能不设的就不设，工作开展不起来的不设；另一方面病区床位不固定，因病员需要灵活使用；第三方面高层管理人员直接兼任科室负责人，如院长分管人、财、护理、发展、院内感染、信息等，兼内科医生。副院长分管后勤、总务、环保，兼中医科主任、门诊部主任。院长助理分管医疗、医技，兼医务科长。书记兼工会主席。而且各职能科室的负责人都同时兼任临床等其他工作，没有一个专职行政人员。这样减少了工作人员和管理上的中间环节，做到了人员少而精。 事业单位企业化管理是该院特色，是全院职工经过几年团结奋斗、逐步形成一套较成熟的管理办法和经验。1996年起医院实施“三个浮动”，即：病区规模随医疗市场、病员情况浮动；科室人员配备随病区床位使用率、工作量及科室效益情况浮动；职员收入随全院和科室经营管理效益、成本控制情况浮动。其特点表现在： 1．人事制度 体现在用人的灵活性，全院260张床位，工作人员215人，人手少，人员精干，生产率高。1993年初，全院有正式职工85人，医院发展到现在的规模，正式职工并没有相应增加，加上2001年才分来的15名大中专毕业生，目前总院160张床位只有140余人；从1993年起，医院陆续聘用医务人员，现在达80多人，既解决了医院发展过程中人手不足的矛盾，又解决了工厂职工子女、家属就业问题；目前院、科二级大部分管理岗位、关键技术岗位以中青年人员为主；职能科室采用兼职制，部分医技科室人员实行“一人多岗，一岗多职”；1998年上半年又制定了“待岗进修制”，并对两名不能适应工作的正式医务人员实行待岗3个月处理，待岗期间仅发最低生活费；1999年又打破原有的用工体制，不分正式工、合同工和聘用工，实行同岗同酬；2000年起全员劳动身份置换，实行全员聘用制，签订6个月至5年的劳动合同。 2．分配制度 职工收入由基本工资、综合目标奖、嘉奖三个方面组成，与工厂和社会医院的工资模式都不一样。综合目标奖分配方案，既改变“大锅饭”分配模式，体现岗位责任、贡献大小，又突出医疗质量、医疗安全、技能水平等综合考核；嘉奖中体现了目标责任制和业绩考核激励机制。全院员工自1997年起按社会保障机制交纳“三金”纳入社保体系。在全院实行综合目标管理考核制度，做到年年有目标，月月有计划、落实过程注重实效、工作段落要有总结。为此，结合医院实标，将等级医院管理要求与工厂的管理制度相结合，制定了一套事业单位企业化管理的综合目标考核制度和方案，对医疗安全、医疗质量、设备管理和环境卫生、劳动纪律，挂牌上岗等，每月进行检查考核，分科室自查自考、考核组考核、院长审核，考核结果与工资奖金挂钩，以确保综合目标计划的实现。 3．财务管理 ①建立企业化的财务管理模式，以企业管理的经营理念来指导工作，对各级经营者的业绩考评除了医疗安全、质量以及社会效益外，对医院的资产增值保值、投资回报、资本金的运营能力等经营指标进行考核，保证了医院的可持续发展；②树立以财务预算管理为中心的工作思路，将成本指标层层分解到各科室和部门，加强成本细化考核，考虑不同科室及部门的实际情况，本着适度从紧和量入为出的原则进行编制。各科室和部门的成本控制指标是医院综合经营计划完成的前提和保证，只有各项成本控制指标得以落实和实施，才能确保医院的年度目标实现；③探索集团化医院的财务管理办法，该院下辖一所分院，四个卫生所，分布在宁国、芜湖、铜陵三地，在财务管理上，根据总院年度下达各项经营指标，分院及各诊所进行单独核算，总院财务科对分院财务部门进行垂直管理，定期进行审核及检查，防止越权行为，保证了医院良好的财务状况，同时也为今后医院发展的财务管理工作奠定了基础。 4．业务市场特点　医疗上走了一条特色专科、特色医疗和专家之路。培养了一批很有影响的特色诊疗项目，推出了一批特色医疗名人；服务上突出优质服务，以良好的服务态度、医德医风取得交好的社会效益；病员市场上，以职能服务立足工厂、集团，以解决问题的基本能力服务社区、面对农村，以特色医疗辐射周边、吸引远处患者。强调合理收费、“薄利多销”的原则，该院一直收费比同级医院低，而且对职工收费是优惠价；药品收入占营业收入的比例逐渐下降，到2001年底药品收入比例为41.17%，其中宁国总院仅为36%，减少了病人的相对支出和经济负担。2001年人均门诊费用为72.3元，人均住院费用为1126元。院内通过有效的成本控制管理，也逐年提高了营业利润率。全院营业收入由1993年的108万元上升到2001年的1520万元。 5．医院文化建设特点　在观念上，全院生存危机意识强，市场竞争意识强，团结创新意识强，奉献协作意识强，尤其是在医德医风、行风建设上能做到人人自律，这是医院赖以生存与发展的基础和动力。多年来，在全院倡导管理人员和青年医护人员“班外奉献”，推出了“三个需要三个更需要”，即医院发展需要激励约束机制更需要敬业奉献精神，需要制度化管理更需要文化氛围建设，需要个人奋斗更需要团队合作。他们认识到企业文化建设的重要内容就是道德文化的培育，就是要解决一个认同的问题。认同个人的发展离不开集体环境；认同合理的差距就是公平；认同今天工作不努力，明天努力找工作。由此培育出一批富有战斗力的领导班子、富有创造力的管理人员、富有进取创新的科技队伍，为医院在竞争日益激烈的医疗市场中保持可持续发展奠定了坚实的基础。 讨论题 1．海螺集团公司总医院发展的轨迹给你什么启示？ 2．国有非营利性医疗机构能不能实行企业化管理？可行性何在？ 3．如果国有非营利性医疗机构实行企业化管理重点需要解决哪几个方面的问题？