第十八章 农村卫生管理 学习目标 1．了解农村卫生管理的概念、内容与特点； 2．熟悉农村卫生资源配置的原则，掌握农村卫生服务管理体制与乡镇卫生院的内部运行机制、理解与正确运用乡村卫生服务管理一体化； 3．熟悉农村卫生执法监督的主要任务与基本特点； 4．了解农村合作医疗保障制度管理的基本要点。 第一节 农村卫生管理概述 一、农村卫生管理的概念 农村卫生管理是指县（市）和乡（镇）政府综合运用计划调节和市场调节两种手段，实现农村卫生资源的合理筹集、有效配置，在农村居民的保健中发挥最大作用的管理工作。经过50年来的努力，我国已建立了县、乡、村三级医疗预防保健网，开展初级卫生保健工作，发展了乡村医生队伍，探索了农民健康保障制度，发挥了中医中药的作用，形成了具有我国特色的农村卫生工作模式，在管理上积累了丰富的经验，也为国际卫生事业发展提供了宝贵的经验。 农村卫生管理的意义在于正确地把握农村卫生事业的发展目标和发展速度，充分发挥农村卫生资源的社会效益。 第一，正确地把握农村卫生工作的目标。通过对农村卫生的有效管理，使各项农村卫生工作始终能够向着“为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”这样一个总体目标前进。不至于偏离目标。 第二，恰当地把握农村卫生事业发展速度。通过对农村卫生资源的合理筹集，使农村卫生事业的发展速度与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平与经济发展水平相适应。 第三，充分地发挥农村卫生资源的社会效益。通过对农村卫生资源的合理配置，优化组合，使农村中有限的卫生资源能够充分地发挥社会效益。 二、农村卫生管理的内容 我国的卫生体系包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督三部分。从总体上讲农村卫生管理也就包括卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督管理这三方面内容。 农村卫生管理所包括的这三个方面是相互联系的，其中的任何一项管理都可以从某一个侧面和角度促进和巩固另外两项管理，同时也在一定的程度上依靠另外两项管理。譬如卫生服务管理，它的管理效果可以使相同数量的医疗保障费用取得较好的服务，使被保障对象获得较多的实惠。对卫生服务的成功管理，也可以使卫生执法监督能够比较好的被社会所接受，减少卫生执法监督管理过程中极容易出现的磨擦和阻力。另一方面，适宜的医疗保障办法可以使卫生服务趋于理性化，有效的卫生执法监督又可以为卫生服务提供一个有序的市场环境。 卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督管理这三类管理活动又存在着明显的区别：卫生服务的管理着重是对供方的管理（虽然也存在着对需方的引导和开发）；医疗保障管理则涉及到对供方、需方、第三方的全面管理；卫生执法监督管理是对政府行为的管理，是对卫生行政管理者自身的管理。因此，农村卫生管理应该努力从三方面整体推进，这样才可以取得相得益彰的效果。 三、农村卫生管理的特点 卫生行政管理的基本特征是政府机关依据国家的法律法规和卫生工作的方针政策，对卫生事业行使管理权的行政行为。政府的卫生行政管理机关是通过两种行政行为履行其主管职能。其一是对本级政府所辖的各类卫生机构行使主管职能，我们可以称之为直接管理；其二是制定相关的政策指导下一级政府的卫生主管机关，由其主管他们所辖区的卫生机构，我们可以称之为间接管理。县级卫生行政管理具备以下的一些特点： （一）最基层的卫生行政管理 我国政府分为中央人民政府和地方人民政府。地方人民政府分为省、市、县、乡四级。但政府的卫生行政机关只设到县级，乡镇人民政府不再设置卫生行政机构，也不配备专职的卫生行政管理人员。县级卫生行政主管机构是我国政府最基层的卫生行政机构。这就决定了县级卫生行政主管机关主要是依靠直接的行政管理，间接管理也是需要的，但只能委托中介组织和事业单位，无法通过下一级政府的卫生主管机关建立间接管理。 （二）跨度最大的直接管理 由于乡镇人民政府没有设置卫生行政机构，也没有配备专职的卫生行政管理人员，所以县卫生局实际上是承担着县、乡两级人民政府的卫生行政管理职能，负责县、乡、村三级卫生机构的行政主管职责。于是，在我国政府各级卫生行政机构中规模最小、规格最低的县级卫生主管机关，直接管理的跨度最大。 第二节 农村卫生服务的管理 农村卫生服务管理是指政府机关依据国家的法律法规和卫生工作的方针政策，对医疗、预防、保健等卫生服务行使管理权的行政行为。其管理内容有以下几方面。 一、农村卫生资源的配置 （一）农村卫生资源配置的原则 1．与需求水平相适应的原则 农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求的严重不足，这种需求不足又对供给产生了强大的制约。在资源配置上如果不正视这样一种现实，而是一味提倡多元投资、盲目发展，必然要造成资源闲置和浪费，同时也会出现以刺激需求为主要特征的恶性竞争。 2．公共卫生服务优先的原则 在各类农村卫生服务项目中，有些项目是农村居民愿意主动购买的，卫生服务机构可以从提供服务的过程中获取相应的补偿；有些卫生服务项目农村居民不太愿意主动购买，卫生服务机构无法按照等价交换的原则建立服务，只能以远远低于成本的低收费方式才能够为农村居民接受，这类服务通常被称为准公共卫生服务项目，如孕产期保健、儿童系统保健、学校卫生、慢性非传染性疾病的防治、免疫接种。卫生服务机构对建立这类服务的主动性较差；第三类卫生服务被称为纯公共卫生服务，如传染病监测、流行病调查、地方病普查、环境消毒、饮用水检测、杀虫、灭鼠、疫区处理、健康教育等，这些卫生服务都不是由哪一个特定的个体愿意主动购买的，但却属于最基本的卫生服务。最基本的准公共卫生服务项目和纯公共卫生服务项目在卫生资源配置中应该处于优先的位置。 3．成本效益的原则 卫生服务的供需关系决定着卫生资源的利用率，而卫生资源的利用率又决定着卫生服务的成本效益。在卫生机构的设置上，严重的供过于求，或者是在设置上过于分散，必然造成利用率过低，卫生服务的单位成本过高，卫生服务难以健康地运行下去；但如果设置太少，或过于集中，利用率可能上去了，卫生服务的单位成本也会随之下来，但却影响了卫生服务的可及性。成本效益原则就是要力求提高卫生资源的有效覆盖，卫生机构的设置在总量上要适度控制，在选址上应尽可能在交通、通讯方面的优势位置，以提高其辐射能力。农村的小城镇建设、行政村撤并以及农村居民住宅的相对集中，都将有利于成本效益原则的实现。 4．政府主导的原则 农村卫生服务的诸多特殊性（这一点将在以后的章节中做详细分析），导致市场机制对资源配置的优化作用在这一领域里处于失灵状态，而它的负面效应则突出地显现出来。农村卫生中目前面临的很多问题正是由于放弃政府的管理职能，不适当地依赖市场机制所产生的严重恶果，因此在卫生资源配置上确立政府主导的原则是非常必要的。国务院办公厅批转的五部委《关于农村卫生改革与发展的指导意见》基本贯穿了这一原则。 （二）农村卫生人力资源的配置 农村卫生队伍是农村卫生资源的重要组成部分。目前农村卫生队伍中存在着总量偏多、素质偏低、分布不合理三个比较突出的问题，要通过农村卫生资源配置的调整，逐步解决这些问题。 在目前这样一个新旧体制交替阶段，农村卫生人力资源的配置应采取两种手段并用的方式。既要继续运用一般的行政手段，进行直接控制，通过对人事进行调配，调整余缺；又要善于借助人才市场的作用，通过间接控制，推动人员的合理流动。间接控制在操作方法上可以采取通过规划调整机构设置，通过编制控制人员总量，通过资格提高队伍素质。要防止这样一种现象：直接控制的手段放弃了，间接控制的手段又没有建立，结果使原先已经存在的总量偏多、素质偏低、分布不合理三个问题更加严重。事实上，这种情况在相当一部分地区已经存在，这也是这些地区农村卫生事业陷入混乱的重要原因。 （三）农村卫生财力资源的配置 农村卫生财力资源配置是农村卫生资源配置的重要组成部分。农村卫生财力资源配置的表现形式有两种：一是政府投入资金的使用方向，二是公立卫生机构自身积累资金的使用方向。 政府投入资金的主要形式是农村卫生事业费。农村卫生事业费的使用方向要坚决扭转按人头平均分配的倾向。实行定额投入和定项投入两种方式。定额投入主要用于计划免疫、妇幼保健、传染病和地方病控制、健康教育、基本医疗等服务的补助。定额制定的依据为当地经济发展水平、卫生状况、居民收入情况、服务人口、服务面积、服务数量等。这实际上是政府花钱买服务的特殊方式。定项投入主要包括基础设施建设、设备购置和离退休人员费用；对基础设施建设和设备购置的补助，根据开展工作需要、项目论证结果和国家规定程序合理安排。这实际上是政府在建机构、办卫生。对于以公共卫生、基本医疗为主要服务内容的乡镇卫生院来说，政府必须承担“主办”与“主管”的双重职责。把农村卫生事业费的使用划分为定额投入和定项投入两种方式，实际上是把“建机构”与“买服务”融合到一起。 （四）农村卫生资源的增量调整和存量调整 农村卫生资源的增量调整是指通过增加总量实现农村卫生资源的调整。农村卫生资源的存量调整是指通过改变布局实现农村卫生资源的调整。增量调整和存量调整都是调整卫生资源分布的重要手段。 增量调整实质上就是对卫生资源进行再投入。再投入要注意突出重点，通过再投入，改变不合理的结构。就乡镇卫生院而言，要加强产科、急救科以及防保组的基础设施，纠正乡镇卫生院盲目地向医院发展的倾向，促使乡镇卫生院把功能定位在公共卫生服务、基本医疗服务这样一个层面上。 存量调整主要是推动现有卫生资源流动、整合、重组，形成规模优势，改善服务质量。乡镇卫生院应该按照一乡一院的布局，对于一乡数院的要进行适度撤并。村级卫生组织可以根据行政村的大小、交通状况、人员流向实行数村一所。 二、 农村卫生管理体制 农村卫生管理体制是指县（市）和乡（镇）人民政府管理乡镇卫生院的角度和形式。具体表现为两个方面：第一是政府与卫生院的关系，这涉及到政府对卫生院应该承担什么样的社会职责以及履行这一职责的具体方式；第二是县卫生局与乡镇人民政府之间的关系，这涉及到县乡两级人民政府的职责界定和衔接。只有正确地构建这两类关系，才能够形成有利于农村卫生院稳定和发展，并使其有效发挥社会职能的管理体制。 （一）政府与卫生院的关系 地方人民政府对农村卫生院应承担两项职能，其一是依法监督，以国家的各项法律、法规，规范乡镇卫生院的行为，这项管理职能不仅针对乡镇卫生院，同时也无针对其他各种所有制形式的卫生机构；其二是仅仅针对乡镇卫生院的管理职责，这项职责要求地方政府必须对乡镇卫生院的公有资产实行卓有成效的监管。这后一项职能往往被我们在理论研究和政策研究中所忽略甚至否定。资产监管毕竟是一项艰苦细致并且需要坚持不懈的工作，如果不在地方政府的管理职责上给予明确，并且对地方政府是否积极履行这一极其重要的职责建立有力的监督机制，则属于社区居民公有的乡镇卫生院资产势必失去了监管，成了无主资产，这正是导致一些乡镇卫生院办不下去的重要因素之一。 （二）县管与乡管的关系 “县管”是指由县卫生局管理乡镇卫生院，“乡管”是指由乡政府管理乡卫生院。“县管”与“乡管”都有各自的优势和劣势，如何综合县乡的优势，扬长避短，建立互补型的县乡共管的体制，这是构建乡镇卫生院管理体制的又一焦点。 1．县卫生局在乡镇卫生院管理中的优势 具有卫生行政执法职能，可以把日常行政管理与依法行政管理结合起来；具有卫生管理的专业知识，能够把业务管理与行政管理统一起来；有利于以区域卫生规划为依据，在全县范围内实现卫生资源的合理配置。 2．县卫生局在乡镇卫生院管理的劣势 管理跨度过大，难以对全县各乡镇卫生院行使及时的监督管理；难以把乡镇卫生院的发展与所在乡镇经济文化的发展融为一体。 3．乡镇政人民政府在乡镇卫生院管理中的优势 管理跨度小、行政管理能及时地建立； 初级卫生保健是以社区为单元，乡政府可以把卫生院的功能发挥和发展规划与辖区内初级卫生保健的实施、经济文化发展有机地统一起来。 4．乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的劣势 不具备卫生行政执法职能，行政管理因此而缺乏力度；政府内无卫生管理机构，也无专职管理人员，缺乏卫生管理的相关知识，难以建立起有的放矢的管理；受辖区范围的局限，卫生院院长以及技术骨干缺乏选择调配的余地。 （三）建立融合型的县乡共管体制 由于县管与乡管本来是从不同层次，不同角度以不同手段建立的管理，两者之间是无法相互取代的，缺少任何一方的责任感和主动性都可能会削弱管理的效果，因此不宜以主辅的关系来定位，可以考虑用“融合型”的表述来概括县乡共管的体制，在这种体制里，县卫生局与乡镇人民政府的职责可做如下界定： 1．县卫生局的基本职责 1）依据卫生工作的方针政策代表县人民政府对乡镇人民政府的卫生行政行为进行领导和指导，并提供相应的政策信息和管理信息。 2）依据法律法规赋予的职责，对乡镇卫生院行为依法监督。 3）依据卫生服务的专业要求，从行业管理的角度通过县医院、防疫站、县保健所、中心卫生院对乡镇卫生院进行业务指导。 4）依据区域卫生规划的要求，在全县范围内合理配置包括卫生事业费、卫生人力在内的各类卫生资源。 5）通过依法审计对公立卫生院资产实行有效的监督，使其在充分利用过程中实行保值增值。 2．乡镇人民政府的职责 1）在辖区内组织社会筹资，使卫生院的规模随着辖区内社会经济文化的发展协调发展，服务功能相应提高。 2）在发展辖区内居民健康水平的过程中，综合发挥卫生院的各项功能，使其价值得到充分实现。 3）在辖区内为卫生院生存和发展营造健康的政治环境、经济环境、法律环境和文化环境。 在现阶段，农村卫生院的管理应确定县乡共管的体制。县卫生局应该通过三条途径发挥其对乡镇卫生院的主管职能：第一条途径是直接的行政管理，如任免院长，建立任期目标责任制、定编定岗、审计监督等；第二条途径是作为县政府职能部门代表县人民政府，对乡镇人民政府的卫生行政行为进行领导和指导，使乡镇人民政府有效地履行起政府行为；第三条途径是通过县防疫站、保健所、县医院，依据行业的质量指标和技术指标，指导乡镇卫生院建立起基本卫生服务。 乡镇人民政府则应充分运用政府行为履行前述的四项职责。 三、乡镇卫生院的内部运行机制 农村卫生院内部运行机制是指决定着农村卫生院生产方式、分配方式的各项内部规章制度以及由这些规章制度的整体运作而形成的内部管理体系。农村卫生院内部运行机制决定其服务能力。只有坚定不移地改革农村卫生院的内部运行机制，才能使乡镇卫生院充满活力。 （一）农村卫生院内部运行机制改革的背景 1998年全国农村卫生院职工人均日诊疗人次为3.6。8省9县201所卫生院抽样调查的资料表明：职工人均诊疗人次为3.5，全国农村卫生院实际开放的62.6万张床位，使用率仅为36.5%，1998年全国农村卫生院收支缺额为8亿元（含国家补助在内），资源闲置、生存发展能力缺乏的现状表明了农村卫生院活力严重不足。导致活力不足的原因是大锅饭、铁饭碗的状态没有从根本上革除，更深层的原因则是卫生院的产权没有明晰，社会职能没有界定，由此而导致了各类关系模糊不清，发展下去必然导致卫生院的混乱与瘫痪。 （二）农村卫生院内部运行机制的起点 搞活卫生院内部运行机制的两个基本起点是界定职能以及准确认识活力的含义。 1．认清乡镇卫生院的社会职责 乡镇卫生院的社会职责是向社区居民提供具有综合性、福利性、基础性卫生服务的机构，它的社会价值在于提高社区居民的健康水平。更明确地说，社会之所以要在乡镇辖区内办一所卫生院，是为了给这一社区内的居民提供医疗保健服务，而不是仅仅为了给十几个人提供就业、提供饭碗。如果说它客观上给一部分人提供了就业机会，那只能是“末”，“本”应该是为社区居民提供综合性、福利性、基础性的卫生服务。“本”“末”是不能倒置的。如果本末倒置，就会导致卫生院内部运行机制的扭曲畸变，这种扭曲畸变的运行机制，必然使卫生院失去了它的社会意义，或许表面上看这样的卫生院可能很火红，但它已背离了它的社会职能，成了纯粹为某一利益团体获取利益的工具。 2．认清乡镇卫生院活力的基本含义 增强活力是乡镇卫生院改革的重要任务，认清活力的准确含义应该是推进这场改革的起点。对于农村卫生院来说“活力”至少应包括以下两点：自我生存与发展的能力；向社区居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务的能力。只有同时具备以上两方面的能力，才是乡镇卫生院活力的完整含义。在通常情况下，前者能够引起关注，后者则往往会被忽略，而忽略后者则极容易使乡镇卫生院偏离正确的发展轨道和方向。如果不能向社区居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务，作为乡镇卫生院，它的生存发展能力便失去了社会意义。这种能力对社会不仅是无益的，甚至有可能是有害的。 （三）农村卫生院内部运行机制改革的基本要点 以责权利相对应为基础的院长负责制，以劳动契约关系为基础的用工制度、以消费主导型为基础的经营管理模式，是构建乡镇卫生院内部运行机制的基本要素。 1．以责权利相对应为基础的院长负责制 院长负责制的核心是“负责”。而对谁负责，负什么样责，怎样才能促进其负责，以及如何评价其负责程度，则是院长负责制运行的关键环节。 1）负责的对象：乡镇卫生院院长应对卫生院资产的所有者——社区居民负责，这是没有疑义的，但社区居民不可能对院长的责任进行监督评价和奖惩，只能委托社区事务管理者——地方人民政府，地方人民政府在选任卫生院长并明确其责任后全权委托。 其一，卫生院长直接负责对象是其任命机关——地方人民政府，卫生院长对社区居民的负责，是通过履行地方人民政府规定的任期目标而体现的； 其二，执业者是卫生院长实现其任期目标的基础，而不是院长应予负责的对象。当然，卫生院长向执业者支付相应的劳动报酬是保证执业者履行责任的必要手段，但绝不可以认为卫生院长的负责对象仅仅是院内执业者。 2）责任的内容：对谁负责的问题明确了，负什么样责的问题也就不会出现太大偏差，但仍有一点需要进一步澄清，这就是卫生院向社区居民提供服务必须建立在价值规律的基础上。乡镇卫生院基本职责是生产卫生服务，它只需要对它所生产的卫生服务的质量、数量、品种负责，确保能满足社会的需求。卫生院本身不是卫生福利的提供者，卫生福利分配不是其固有的职能，它本来不需要对卫生福利的分配负责，它在生产卫生服务过程中所消耗的活劳动和物化劳动毫无疑问必须得到补偿。救死扶伤，反映的是服务的属性，而不是交换的属性。因此，乡镇卫生院的院长应该负责的是卫生服务的生产，而不是卫生福利的分配，决定这种分配的是政府。当政府通过一系列的经济政策，如对乡镇卫生院投入资金，实行优惠的税费政策，从而赋予了卫生院这种分配能力后，卫生院院长才能承担卫生福利分配。倘若政府对乡镇卫生院不实行这一系列经济政策，就不应该也不可能要求乡镇卫生院院长要对社区公民的卫生福利分配负责。更明确地说，当政府取消了对卫生院的投入，取消了对卫生院的税费优惠政策，卫生院的卫生服务不再具有福利性，就不属于卫生院的责任。 2．以劳动契约关系为基础的用工制度 卫生院与执业者的关系，应该建立在劳动契约基础上即执业者向卫生院提供符合要求的技术劳务，卫生院向执业者支付相对应的报酬。按照技术劳务市场的一般准则，提供必须是对等的，提供的双方必须是自愿的，这一切都必须以契约的关系确认。必须使卫生院的执业者从目前这种似是而非的“所有者”，含糊不清的“主人翁”误区中走出，建立起真正意义上的人才代理制度，变“单位人”为“社会人”。只有这样，卫生院的大锅饭、铁饭碗弊端才能革除，卫生院才可能形成真正意义上的活力。 用工制度改革可分为人事制度改革和分配制度改革两个方面： 1）人事制度改革：乡镇卫生院人事制度改革着重要解决三个问题。其一是控制人员总数；其二是要改善人员素质；其三是要建立对员工的管理机制。具体措施是完成三个步骤，实现双层控制。 三个步骤是指定编定岗、竞聘上岗、分流转岗。定编定岗是指确定卫生院上岗人员总数以及内部岗位设置。总数的确定要考虑工作量和经济收入两个因素。工作量分为可能工作量和实现工作量两类，“可能工作量”是从需方的角度测定既定的社区范围内可能拥有的卫生服务量，可根据乡镇自然人口数、地理位置、交通状况以及社区居民人均收入等因素进行评价。 竞聘上岗是指对拟上岗的人员进行理论考试和实践考核，依据考试考核的结果，在编制数的控制线下由卫生院院长择优聘用。需要特别提出的是在竞聘上岗的基础上应不失时机地推行全员聘用制，由卫生院院长与上岗人员签定聘用合同，明确聘用期，规定聘用期内双方的权力和义务，逐步按照市场经济中的劳动契约原则构建人事制度。 分流转岗是指对未被聘用的人员做相应的安排。可根据不同的情况实行内部退养、下村卫生室、停薪留职等方式处理，对于临时人员和聘用人员，则应实行解聘。有些地方实行了一次性的买断工龄，只要在法律程序上完善，也是一种值得选择的方式。 双层控制是指卫生院长和卫生局从不同层次，以不同方式对卫生院进人在数量、资格等方面建立起有效的控制。卫生院院长可以根据卫生院的人员编制、岗位需要选定应聘对象报卫生局审定，卫生局在核定该卫生院编制情况以及拟聘人员的资格后再确定是否允许聘用。这两层控制都是需要的。卫生院院长的控制体现出自主管理，但由于主观因素或客观因素的作用，卫生院院长并不是始终都能很有效地把住进人关，如果仅仅依靠卫生院院长个人的作用，卫生院就有出现人员失控的可能，因此在卫生院院长自主控制的基础上还必须依靠卫生局从另一个层次上对卫生院进人把关，建立起主管控制。只有形成双层控制，才能“逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制”。 2）分配制度改革方案：分配制度改革主要是针对现行的工资制度，着重要解决两个关系，即分配与积累的关系以及公平与效率的关系。 在确定分配与积累关系时应确立以收定支的原则。应确保卫生院的公有资产保值、增值，在此基础上确定卫生院职工的分配总额。为了避免挖积累、保分配现象，可以对员工实行二次分配，即一部分按月支付，另一部分待年底根据决算的情况再确定分配的额度。要使分配与积累保持恰当的比例。 在确定公平与效率关系上应确立以劳定酬的原则。要注重依据员工的劳动实绩，逐步取消固定工资制。目前绝大多数卫生院都实行固定工资和浮动工资相结合的办法，有大固定、小浮动或小固定、大浮动两种类型，也有一些卫生院实行全固定或全浮动。从实际运行效果看，全固定不利于提高员工的工作积极性，容易产生惰性；全浮动则很难兼顾一些历史因素，并且往往超越了员工的心理承受力，容易激化矛盾。比较适宜的分配模式还是固定工资与浮动工资相结合，以固定工资体现公平，浮动工资体现效率。至于固定与浮动的比例可以根据卫生院自身的情况酌定。 分配制度改革必须要与人事制度改革同步进行，并且要以人事制度改革为基础。当卫生院收入不足以维持基本支出时，仅仅靠压缩对员工的分配、以至于员工的基本生活水平也难以维持，必然要挫伤其积极性，引发消极怠工，在这种情况下就要考虑裁员，如果人事制度不改革，“铁饭碗”的体制不废除，也就谈不上裁员，这样在分配问题上就必然陷入两难选择：或者是挖积累维持分配，“吃”掉卫生院的公有资产，或者是保积累、压分配，卫生院处于低效率，死气沉沉。因此只有积极地推进人事制度改革、分配制度的改革才真正有存在空间，如果绕开人事制度改革，仅仅在分配上做文章，路就必然越走越窄。 3．以消费导向型为基础的经营管理模式 长期以来，卫生院是沿用生产导向型的经营管理模式。 沿用生产导向型经营管理模式，乡镇卫生院的服务特点是等客上门，有什么卖什么，而采用消费导向型，则必须同时要注意送货上门（开展社区服务和家庭服务），需要什么卖什么。只有建立起消费导向型的经营管理模式，乡镇卫生院的资源才能够在满足社区居民各种类型和各种层次的卫生服务需求过程中充分实现其价值。 最后需要特别提出的是，乡镇卫生院内部运行机制改革能否取得成功不仅取决于卫生院自身，更重要的是县卫生局和乡镇人民政府在多大程度上去指导、支持、督促，内部运行机制改革是在体制上脱胎换骨，对于卫生院的经营者和执业者来说，在一定时期内往往是一个极其痛苦的过程，没有强大的外部推动力是进行不下去的。因此内部运行机制的改革仅仅靠卫生院自发的进行是不可能取得真正意义上的成功。应该意识到改革决不是放弃政府的管理行为，而是对政府的管理行为提出了更高的要求！ 四、农村卫生服务机构的功能定位 （一）农村卫生服务机构功能定位的概念和意义 1．农村卫生服务机构功能定位的基本概念 农村卫生服务机构按纵向层次分类有县级、中心级、乡镇级、村级；按分类服务项目分类有医疗、防疫、保健；按产权结构分类有国有、集体所有、私人所有。这些不同类型的卫生机构在社会职能上有着各自不同的侧重点。农村卫生服务机构功能定位就是卫生主管机关按照社会的需要，根据不同卫生机构的特点，确定其服务项目和范围，并由此决定着不同类型卫生机构的发展方向。 2．农村卫生机构功能定位的主要意义 使有限的卫生资源得到合理配置、充分利用；使各类卫生服务都有确定的提供主体，特别是那些无法依靠市场机制建立起来的公共卫生服务、准公共卫生服务，也有确定的卫生机构负责提供。 3．根据不同的功能定位，政府采取不同的经济政策 对承担公共卫生服务机构，政府将给予全额补助；对承担准公共卫生服务和基本医疗服务的，政府将给予部分补助；对只承担医疗服务的民营机构，政府不予补助，并将视其营利程度决定是否征收税费。 （二）农村卫生机构功能定位的原则和内容 1．农村卫生机构的功能定位原则 1）需求兼顾原则：对农村卫生机构的功能定位必需依据社会成员的医疗保健需求。对不同类型、不同层次的需求都要充分兼顾，防止偏废。特别是那些无法向服务对象直接获得经济回报的卫生服务，必需通过功能定位，明确提供主体。 2）依法监督原则：功能定位实际上也是核定某一卫生机构的具体服务项目。超过核定的服务项目是一种违法行为，可以依据相关法律法规对其进行行政处罚。依法监督是功能定位不可缺少的手段。 3）分类管理原则：在功能定位的基础上必需对承担不同职能的卫生机构实行分类管理。这种分类管理不仅体现在前面所说的经济政策上，还体现在工作目标、管理手段、资源配置等方面。 2．农村卫生机构功能定位的主要内容 1）县级卫生机构 （1）县医院：全县医疗中心，同时承担对农村各级医疗机构医疗质量的督促指导，以及对基层医务人员的培养和带教； （2）县防疫站：全县的疾病控制和卫生执法监督的中心，负责对乡村两级疾病控制工作和卫生执法监督的指导以及对从事该工作人员的业务管理。 （3）县保健所：全县的妇幼保健中心，负责对乡村两级妇幼保健工作的指导以及对从事妇幼保健工作人员的业务管理。 （4）县卫生进修学校：负责全县卫生机构在职人员的继续教育。 （5）县中医院：突出中医特色，在中西医结合的基础上，注意运用中医药进行防病治病。同时承担中医药知识的普及以及中医药专业人才的培养。 2）中心卫生院：中心卫生院应该承担三方面的职能，其一是全面负责所在乡镇的基本医疗服务、防疫保健服务、公共卫生服务以及相应的卫生行政管理；其二是成为相邻乡镇的医疗中心，尽可能使农村居民生了大病能够就近获得治疗；其三是受县卫生主管机关的委托，对周边乡镇的卫生院的管理进行辅导和督察，在确实需要的时候对乡镇卫生院实行接管。 3）乡镇卫生院：乡镇卫生院应该承担三方面的职能，其一是承担全乡镇的基本卫生服务，包括医疗、防疫、保健以及其他各项公共卫生服务；其二是运用乡村卫生服务管理一体化的模式对村级卫生服务进行管理；其三是从一个侧面积极参与农村合作医疗制度的运作，配合卫生行政监督执法。 4）村卫生室：村卫生室主要承担村民小伤小病的就地治疗，协助乡镇卫生院做好村民的防疫、保健、公共卫生服务，配合开展农村社区卫生服务。 五、乡村卫生服务管理一体化 （一）乡村卫生服务管理一体化的背景和概念 1．背景 70年代末，随着农村经济体制的变革，原先以集体经济为依托的村卫生室相继演变成以营利为目的的私人诊所。这种私人诊所在农村没有确定的机构对其经营情况进行监管。村级卫生服务质量急剧恶化，庸医劣药在农村泛滥成灾，农村居民的医疗安全和用药安全受到严重威胁，加强对村级卫生服务的管理和监督已经成为极其紧迫的社会问题。“乡村卫生服务管理一体化”就是在这样一个背景下应运而生。 2．概念 乡村卫生服务管理一体化是县级卫生行政主管机关在乡镇人民政府的支持配合下，依据区域卫生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来的农村卫生服务体系。乡村卫生服务管理一体化的基本策略是在加强对乡镇卫生院改革与管理的同时，建立起乡镇卫生院对村级卫生组织的有效管理。乡村卫生服务管理一体化的预期目标是优化卫生资源的配置、改善村级卫生服务、推进农村社区卫生服务，并从一个侧面为农村医疗保障办法和农村卫生行政监督的顺利实施奠定基础。 （二）乡村卫生服务管理一体化的组织形式 目前，我国农村的乡村卫生服务管理一体化有很多种运行模式，这些运行模式大体上可以分为集体办、私人办、联合办三类，每类又可以分为若干种： 1．集体办 基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于集体，具体运作有四种形式 1）单个行政村兴办：所有权、经营权均属村民委员会，管理权归乡镇卫生院； 2）数个行政村联办：所有权、经营权归几个村共有，管理权归乡镇卫生院； 3）行政村与卫生院联办：通常是村委会出房屋，乡镇卫生院出流动资金和人员，所有权归行政村与乡镇卫生院共有，经营权和管理权归乡镇卫生院； 4）乡镇卫生院兴办：作为乡镇卫生院的延伸机构，所有权、经营权、管理权均归乡镇卫生院； 2．私人办 基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于私人，具体运作有两种形式 1）乡村医生个体办：卫生机构的所有权、经营权均属乡村医生个人所有，与个体开业相近，管理权归乡镇卫生院； 2）数个乡村医生联办：卫生机构的所有权、经营权属参与出资的乡村医生共同所有，与联合诊所相近，管理权归乡镇卫生院； 3．联合办 基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于私人与集体共有，具体运作有两种形式 1）乡村医生与卫生院联办。通常是乡村医生以租赁的形式提供房屋，乡镇卫生院提供药品、资金，派出人员，并向乡村医生支付房屋租金，与第一种类型的“乡镇卫生院兴办”，即通常所说的“院办院管”相近，不同的是乡镇卫生院不享有房产的所有权。 2）乡村医生与行政村联办。通常是村民委员会提供房屋，承包给乡村医生经营。与第二种类型中的“乡村医生个体办”相类似，不同的是乡村医生不享有房产的所有权。 上述三类八种形式的共同一点是在政策设计上都明确规定管理权归乡镇卫生院。但在实际运作中存在着很大的差异。应该运用乡村卫生服务管理一体化的评价指标逐一地做出评价。 （三）乡村卫生服务管理一体化的内容 乡村卫生服务管理一体化的基本内容是由乡镇卫生院对村级卫生服务进行统一管理。其基本内容可以概括为五统四分。 1．五统 1）统一规划设置：为使卫生资源合理分布、充分利用，应根据人口密度、交通位置，对村级卫生站的设置统一规划，使每一个卫生站都能够形成有效的服务半径。把卫生服务的可及性以及卫生资源的利用率合理地统一起来。 2）统一基本配置：按照医疗机构的基本标准，对村级卫生服务站的房屋面积、布局，消毒灭菌设施都要做出具体规定。 3）统一人员管理：应该严格按照资格准入的原则，对村级卫生组织的执业人员进行选择，对于不具备执业资格的人员，应该及时的进行淘汰。 4）统一规章制度：村级卫生组织必须建立一系列规章制度：如质量管理制度、经济管理制度、岗位责任制度、考勤制度、分配制度等，乡镇卫生院要有专人负责检查督促制度的落实。 5）统一药品供应：村级卫生组织的药品要有卫生院统一采购供应，以防止伪劣药品进入。 2．四分 1）分别核算：卫生站必须是一个独立的核算单元，既不能在各卫生站之间搞一平二调，也不能允许卫生站吃卫生院的大锅饭。因此卫生站必须实行以收定支、量入为出； 2）分站经营：在执行卫生院统一规定的基本管理制度的前提下，各卫生站可以自主经营，卫生站应实行站长负责制，在人员管理、工资分配、业务安排、低值易耗品支出等方面，由各卫生站站长自主管理。 3）分类管理：卫生站的地理位置、覆盖社区总是有一定的差距的，因此在执业人员数、资产配置量等方面应有所区别，不宜在规模上完全统一。 4）分担风险：由于村卫生站必须独立承担成本费用，因此就必然存在着经营风险，同时医疗活动又是一项高风险的产业，从目前的情况看，由医疗纠纷导致的民事赔偿已经对医疗机构产生着严重的威胁，卫生院是不可能把各个卫生站的所有经营风险、医疗风险都大包大揽下来，卫生站作为独立的服务单元和独立的核算单元，必须独立承担责任，分担各自的经营风险和医疗风险。 统和分是同等重要的，没有“统”就会出现混乱，一体化管理也就有名无实；没有“分”就会把机构搞死，使村卫生站失去活力。要特别注意防止统得过多或分得过散这两种倾向。 （四）乡村卫生服务管理一体化的评价指标 乡村卫生服务管理一体化的评价指标可分为基本指标和扩展指标。 1．基本指标 是指乡村卫生服务管理一体化必须解决的问题。它包括： 1）是否制定了设置规划，并依据设置规划重组和整合了卫生资源； 2）是否按照资格准入的原则，对原有的执业人员选优汰劣 3）是否建立了乡镇卫生院对村级卫生站监督管理，并在此基础上实现乡村两级卫生服务的对接，推进农村社区卫生服务； 2．扩展指标 是指乡村卫生服务管理一体化为一些问题的解决提供了一定的条件。它包括： 1）是否为乡镇卫生院的改革与发展提供了一个有序的外部环境 2）是否为农村医疗保障办法的实施提供了一个能够积极配合的供给系统 3）是否为农村医疗市场、药品市场的依法监督提供了整体框架 第三节 农村医疗保障管理 一、农村合作医疗制度简介 农村合作医疗制度是农村居民自愿组织共同筹资，在医疗保健上合作互助的制度。农村合作医疗制度可以追朔到20世纪40年代早期，陕甘宁边区就举办了卫生合作社。据史料记载“1944年因伤寒，回归热等传染病流行，政府应群众要求委托大众合作社（当时商业销售机构）办理，总社设延安。资金由大众合作社和保健药社投资，并吸入团体和私人股金，政府也赠送药材等，是一种民办公助的医疗机构，采取‘中西医合作、人兽兼治’。到1946年卫生合作社达43个（内有两个兽医社）。” 建国以后的农村合作医疗制度雏形始于1955年山西省高平县米山乡举办的保健站。合作医疗作为一项制度最早在政策上提出始见于1959年12月卫生部党组上报中央的《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》中的《附件》，该《附件》提出如下意见：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。与会代表一致认为，根据目前的生产发展水平和群众觉悟等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。”“即现在各地所说的‘保健费办法’‘或合作医疗’。”1960年2月2日，中共中央70号文件转发了卫生部党组这个报告及附件。 1966年冬，毛泽东同志批示推广湖北长阳县乐园公社合作医疗经验，合作医疗制度被作为一项政治运动在全国推行。几年时间中，实现了“农村合作医疗一片红”。 1978年3月5日全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》第三章第五十条规定“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物资帮助的权利。国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”卫生部、农业部、财政部于1979年联合下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》。尽管如此，农村合作医疗体制仍旧纷纷解体，绝大多数合作医疗室为私人诊所取代。至1985年调查，全国实行合作医疗的行政村仅为总数的5%。党的十四届三中全会提出了“发展和完善合医疗”，1996年卫生部在河南开封召开了合作医疗现场会，然而到1999年底，全国实行合作医疗的行政村仍旧只能维持在20%左右，而且处在一种很不稳定的状态。中共中央、国务院于1997年印发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，并认为“合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务，落实预防保健任务，防止因病致贫具有重要作用”。党的十五届三中全会再次提出了“稳步发展合作医疗,提高农民健康水平”。 朱镕基总理在2002年《政府工作报告》中明确提出要“积极探索多种形式的农村医疗保障办法”。党和政府对农村合作医疗制度始终是极其关注的。 二、农村医疗保障制度方案的选择 农村医疗保障制度是农村社会保障体系的重要组成部分，农村医疗保障制度的构建目前存在着以下几种选择： （一）改革传统的合作医疗制度 传统合作医疗制度的资金运行是建立在计划经济体制上，当经济体制发生根本性变化时，传统的合作医疗运行模式必须进行相应改革。目前的演变趋势是在筹资形式上以个人为主，政府和集体给予适当补贴。在分配形式上有风险型、福利型和混合型三种。风险型指报销大病医疗费，有的地方称这种类型为大病统筹救助，这种模式能提高农村居民抗风险能力，但受益面较小，很多人在没有得到实惠情况下可能不愿继续参加；福利型则只对防保费和基本医疗费给予报销，这种模式有利于防保服务的建立，并且有着较大的受益面，但不能对大病的医疗费给予补偿，失去了抗风险性，因而也就缺乏保障的价值；混合型是“保两头、放中间”，即对防保费给予一定比例的报销，对大病给予较高数额的补偿，对一般疾病的诊疗费用则不予补助，这种模式试图能既具有一定的抗风险性，也兼顾到受益面，但在总费用既定的情况下是比较困难的。 对传统合作医疗的改革很多地方都作了一些积极的尝试，但由于受各类因素的制约，目前还没有形成一套能够普遍推广的模式。 （二）推行医疗保险 鼓励农村居民向保险公司购买医疗保险，是一些地区在农村建立医疗保障制度的新尝试。与合作医疗相比，医疗保险在保险金的筹集、保险范围的确认以及保险比例的界定等方面有比较系统而完整的运行规则。但保险公司的医疗保险管理成本高，应缴保险金数额大，农村居民难以承受，于是一些地方把传统合作医疗的低标准，广覆盖与医疗保险结合起来，江苏省兴化市1992年起实行农民医疗保险，实行乡办市管、群体投保，由卫生部门与保险公司联合管理，投保人每人每个保险年度交纳保险费20元，村集体从公益金中支付10%～40%的保险费，最高不超过50%，市政府按每乡镇一万元的标准拨出45万元给市保险公司做为医疗保险储备资金，村委会将入保户应交纳的保险金列入春订合同，填写投保单一式四份，交乡镇农经站在夏季征收中统一代收后解交乡镇保险所，乡镇保险所将保险金统一解交至市保险公司。保险的有效期为一年，中途不得加保或退保。保险基金中20%用于门诊补偿，75%用于住院补偿，另外5%作为预防保健基金，以乡镇核算包干使用，每人每个保险年度累计给付金额不超过6000元。凡连续投保的农户，在保险期内全户未发生过住院给付案例者，则在下一个保险年度内，其报销比例可在实报金额的基数上增加2个百分点，市人大为此作出了决定，市政府也制定了相应的章程，并成立了市、乡两级的农村医疗保险管理委员会，市保险公司在乡镇设立保险所。这种把传统合作医疗的行政手段与医疗保险的经营行为结合到一起的模式，充分地发挥了政府职能和市场作用，比较适用于经济中等以上的农村地区。 （三）建立医疗救助基金 在贫困地区的农村，农村居民和地方政府都没有筹资能力，在这种情况下，应该把扶贫与医疗救助结合起来，从扶贫、救灾等专项经费中安排出一定比例经费设立医疗救助资金，对特困户的医疗费实行一定的减免。 三、农村合作医疗管理的基本要点 （一）筹资水平适度 农村医疗保障制度的构建必须与农村的社会经济发展相适应，与农村居民医疗保健需求相适应，不宜超前，也不应滞后。 （二）强化政府行为 必须采取积极的政府行为，才能建立起农村医疗保障制度，仅仅靠农村居民自愿是不够的。 （三）建立科学管理 科学而严密的管理制度是保证农村医疗保障制度持续运行的关键，粗犷的管理必然会引发严重的混乱。 第四节 农村卫生执法监督管理 卫生服务是由卫生机构承担的，卫生行政机关只承担主管职能，不直接提供卫生服务。除极少数卫生法规（如公共卫生管理条例）的执法监督目前仍由卫生防疫部门承担外，绝大多数卫生法律法规的执法监督都是由卫生行政执法机关直接承担。所以与卫生服务不同的是，卫生行政机关不仅是卫生执法监督的管理者，同时也是直接承担者。 一、行政执法的概念、特征和效力 （一）行政执法的概念 行政执法是国家机关及其工作人员运用法律、法规所赋予的权力对相对人行使权力履行义务的情况进行监督检查，并将相关法律法规规定的权力和义务转化为人们行为的活动。 （二）行政执法的特征 1．确定的执法主体 行政执法主体是国家行政机关，执法活动是行政机关行使职权的活动，它是一种具体的行政行为。 2．适用的法律法规 行政执法必需以相对应的法律法规为依据。所引用的法律法规必需具有有效性和适用性。 3．规范的执法程序 行政执法必须按照规范的程序进行。如行政机关在执法检查时必须不得少于两人，并且要先出示证件；行政处罚必须按照取证、裁定、告之、听证等程序进行。 4．主动的执法意向 行政执法是行政机关与相对人之间发生的法律关系，行政机关行使执法权是主动的，有单方面意思表示即可，不需要相对人的同意。 5．明确的责任承担 行政执法是在行政首长负责制下进行的，行政执法中各项工作的计划部署，行政决定的作出，都要经行政首长批准。机关的行政首长必须对行政执法行为全面负责。 （三）行政执法的效力 1．确定力 行政执法决定确立后，除按照法律法规程序外，任何人不得变更或撤消。 2．约束力 行政执法决定作出后，即对相对人的行为作出约束的效力，并且作出行政决定的行政机关也要受该决定的约束。 3．执行力 行政执法决定被相对人拒绝执行时，行政机关有权申请法院强制执行。 二、农村卫生执法监督的主要任务 （一）社会卫生监督 依据《食品卫生法》《职业病防治法》《传染病防治法》和《公共卫生管理条理》《学校卫生管理条例》，对社会卫生的方方面面进行监督管理。这类被监督对象分布比较广，卫生主管机关对这些被监督对象是只管不办，社会经济发展水平和社会成员的文明程度对监督效果产生着重要的影响。 （二）卫生机构和卫生执业人员的监督 依据《药品管理法》、《执业医师法》、《母婴保健法》和《医疗机构管理条例》，对卫生机构和卫生执业人员的执业行为进行监督管理。这类被监督对象分布比较集中，大多属于卫生部门，（当然也包括其他方面的机构和人员，如药品生产经营机构和人员，但在农村这类人员在被监督对象中占的比例很小。）卫生主管机关对这些被监督对象是又管又办，社会经济发展水平对监督效的影响不大。 三、农村卫生执法监督的基本特点 农村卫生执法监督属于行政执法，它具有行政执法的一般特点。同时，它的执法环境是在农村，它又具备农村卫生执法监督所固有的特点，突出表现在以下一些方面： （一）执法机构与执法队伍建设严重滞后 在农村只有县级人民政府的卫生主管机关有行政执法监督权，而目前绝大多数地方的县卫生主管机关内都没有设置相对独立的卫生行政监督机构，甚至没有专职的卫生监督人员，而现在需要由卫生行政机关监督执行的法律法规将近20多部，所以执法机构与执法队伍建设严重滞后的情况目前是严重存在。 （二）与卫生法律法规不相容的社会现象广泛存在 受经济文化水平的限制，农村的食品卫生、公共场所卫生距离法律法规要求的标准普遍存在很大的差距。同时由于长期缺乏有效的监督管理，很多地区的农村医疗市场和药品市场也处于严重的混乱状态。 （三）农村社会的法制环境比较脆弱 农村社会公民对卫生法律法规普遍缺乏了解，对行政执法的重要性和严肃性缺乏认识，而对与卫生法律法规不相容的社会现象反而能予以接受和认同，依据法律法规进行监督管理存在着严重的阻力。 思考题 1．何谓农村卫生管理？有哪些内容与特点？ 2．何谓农村卫生服务管理？农村卫生资源配置的原则有哪些？ 3．农村卫生管理体制与乡镇卫生院内部运行机制各有哪些主要内容，在农村卫生工作中有何重要性？ 4．农村卫生机构功能定位的原则及其内容是什么？ 5．何谓乡村卫生服务管理一体化？它有哪些具体内容。 6．农村合作医疗管理的基本要点有哪些？ 7．农村卫生执法监督有哪些主要任务与基本特点？ 案例 发生在这里的农村卫生改革 F县有96万人口，2000财政收入为1.9亿，地方财政可用财力仅为1亿，属于我国中部地区经济不发达的农村。2000年全县卫生事业费692万（包括卫生局的行政经费），人均6.92元。在所在省68个县市中位于第40位，卫生事业费水平属于中等偏下。 1986年，该县农村卫生事业费随着乡财政的建立而切块下划，县卫生局对乡卫生院的管理力度被削弱，乡镇卫生院出现了一定程度的失控。为了重新建立对乡镇卫生院的管理，县政府曾在1989年做出决定，将乡镇卫生院的管理权全部移交给乡政府。当时的设想是希望乡政府能在掌握财权的基础上全面承担起对乡卫生院管理的职能，但由于乡政府内部没有设置卫生行政机构，也没有专职的卫生行政管理人员，同时还由于其他一些众所周知的因素，这种预期效果并没有达到。乡镇卫生院的情况进一步恶化，有一半乡镇卫生院已处于解体半解体状态，另一半乡镇卫生院也岌岌可危，一些本来可以控制的传染病在那一期间明显上升。1989年出现脊灰流行，全县发生了52例脊灰病人。1991年县委县政府采纳了县卫生局的建议，果断地做出决定：将乡卫生院的管理权全部收归县卫生局，由县卫生局行使乡镇卫生院的干部任命权、人事调配权、经费分配权，同时也将相应的责任交县卫生局承担。乡镇卫生院由县卫生局主管的体制自此确立，这一体制在该县已运行整整十年。十年中，该县已初步建立了县、中心、乡、村四级农村卫生服务体系和农村卫生管理体系，为农村卫生事业的稳步发展奠定了良好的基础。回顾十年的发展历程，该县卫生局的领导深深体会到：依托政府行为、强化主管职能，综合运用计划调节和市场调节两种手段，是发展农村卫生事业的基本思路。 1．合理规划，适度设置，依据需求能力决定供给水平 1992年，随着该县行政区划的变化，将原先56个农村卫生院撤并为31个，其他的仍作为医疗网点，不再作为农村卫生院建制。1993年将城关的中心卫生院撤消，并入中医院。1995年，该县制定了医疗机构设置规划，经过法定的审定程序后实施。1995年后，将中心卫生院所在集镇的三所乡镇卫生院相继撤消，并入中心卫生院。县卫生局结合乡村卫生服务一体化在我县的全面推行对规划进行了相应的修订。新的设置规划明确：全县设置8所中心卫生院，23所乡镇卫生院，200个卫生站。1999年以来，他们对720所村级医疗网点进行资源重组，建设了185个具有一定规模和覆盖能力的村卫生站。 G镇有两所卫生院，一所是中心卫生院，一所是撤区并乡前的G镇卫生所，两所卫生院相距仅几百米。G镇卫生所为了与中心卫生院争市场，征了20亩地，盖了一幢门诊楼，擅自开展外科、妇产科，不只一次地发生医疗纠纷。这个卫生所在盲目投资过程中背了90万元的债务，招收进一大批“带资”的非卫生技术人员。为了遏止这种盲目投资、恶性竞争，卫生局依据设置规划，决定撤消G镇卫生所的建制，并入中心卫生院，同时清退擅自招聘的人员。但这一决定在执行中遇到来自各方面的阻力：G镇卫生所不愿被中心卫生院“吃掉”；M中心卫生院担心背上人员和债务的包袱；G镇政府的领导也极力反对撤消G镇卫生所，他们向县政府领导反映：“撤消机构，清退人员，如果引起社会不稳定我们不负责任！”并很明确地提出建议：“机构不要撤消，人员不要清退。”对此县卫生局当场表示：“机构必须撤消，人员必须清退，稳定问题你们负不了责任我们负责任，但希望你们能给予配合。”为了缓和矛盾， 卫生局采取分步实施的策略，先撤消机构，后清退人员。在后来清退人员过程中，一名只有小学文化程度、理论考试连卷子也没有缴的人，鼓动被清退的人员闹事，甚至拦住卫生局负责人的车头不让走，对此卫生局坚决顶住，最后终于完成了机构撤消，人员清退工作，使这个集镇公立卫生机构的卫生资源达到合理配置、充分利用。 2．推进人事制度改革，增强农村卫生院的活力 人事制度改革是农村卫生院内部运行机制改革的关键环节。1992年为了控制农村卫生院盲目增人，拟定了“双层控制”制度，即在卫生院把住第一关的基础上再由卫生局把住第二关。具体做法是先由卫生院根据工作需要提出聘用对象，报卫生局审核。卫生局根据拟聘人员的学历、卫生院现有人员情况以及卫生院资产资金情况和实际工作量进行审核，符合条件后批准聘用。这一措施在很大程度上控制了当时乱进人的势头，但这种“双层控制”制度只是针对聘用人员，卫生院原有的正式职工以及统一分配人员不在之列，覆盖面小。 1998年在全县各乡镇卫生院全面推行了人事制度改革。整个过程分为限期下岗（对私招乱雇人员）、定编定岗（依据乡镇卫生院的功能定位和各卫生院的经营状况确定人员总数和岗位设置）、竞聘上岗（卫生院所有正式人员和聘用人员均一律通过考核考试后择优上岗）、分流转岗（对未被定岗的正式人员按内退、下村卫生室、进修学习、停薪留职等方式处理）四个阶段，至1998年年底，共清退和分流124 名原在岗人员。在此基础上印发了《关于乡镇卫生院实行全员聘用制的通知》，从1999年1月1日起，在全县所有乡镇卫生院实行全员聘用制，由卫生院院长在卫生局核定的总编制内，从符合条件的在岗人员中聘用，并发给为期两年的聘用证书。 减员分流、实行全员聘用制增强了农村卫生院的活力。Y乡卫生院1997年有21名职工，核定该院的编制为15名，通过两轮考试，在1998年分流了6名，并在1999年底实行了全员聘用制，在内部建立了岗位竞争机制。1999年这个卫生院的情况出现了可喜的变化。与1997年相比，诊疗人次由11890人次增加到28190人次，增长2.4倍；人均业务收入由15420元增加到29800元，增长1.9倍；职工的年均工资由4000元增加到8000元；卫生院的资产由60.9万增加到83.3万。 在乡镇卫生院人事制度改革初见成效的基础上，1999年又不失时机地在中心卫生院通过年底考核和考试推行了末位待岗制。全县中心卫生院共有39名人员被待岗。在经过三个月待岗过程后，由这些人员写出重新上岗的申请，经职工评议后再决定是否批准上岗。至2000年4月1日，绝大多数待岗人员都已恢复上岗。 3．改革农村卫生事业费的分配方案，确保需方受益 该县农村卫生事业费原先是以农村卫生院的人员工资为基数平均分配。这种分配方式存在两个弊端：其一是卫生院吃国家的大锅饭，其二是职工吃卫生院的大锅饭。形成了卫生院凭工资基数向卫生局要经费，不管卫生院有没有完成工作任务，卫生局也不能不拨；职工凭级别向卫生院要工资，不管是什么样的工作表现，卫生院也不能不给。在20世纪80年代末期一些卫生院解体，职工利用卫生院的房屋各自摆摊设点，却仍从卫生院分文不少地领取上面拨下来的工资补助。有人把这种现象讥之为：“挂着医院的牌子、占着公家的房子、拿着政府的票子、摆着自己的摊子”。每年百余万农村卫生事业经费拨下去，只能苦苦支撑着“两个大锅饭”局面。卫生机构无力发展，卫生服务无法考核。农村卫生事业费已经失去了它发展卫生事业的基本内涵。从1992年便逐步实行卫生事业费分配与人员工资脱钩，至1995年已完全脱钩，并形成了一套完整的分配方案。这一方案将卫生事业费分为任务经费和专项经费两部分。任务经费按乡镇的人口、面积测定基数，与年度目标责任制考核的分数挂钩，按分值奖优罚劣。年终考核结束后，将各卫生院考核分数、任务经费应发数、奖惩数、实发数印发公布，由于方案公开，按分测算，卫生院对奖惩的结果自然也就能够接受。通过任务经费分配上的奖惩兑现，对卫生服务的全面落实起到了一定的促进作用；专项经费与经过确认的建设项目（房屋、设备）挂钩，在自筹的基础上配套。对卫生院离退休经费的补助以及对优秀院长的奖励，也列入专项经费。 十年中，该县从卫生事业费中集中了774 万元用于卫生机构建设，这笔经费又推动了卫生机构自筹，吸纳了有关部门和机构的配套。十年来共兴建房屋64000 平方，购置设备1500 万元，使包括农村卫生院在内的全县卫生机构基础设施有了显著的改善。对卫生院退休人员的退休金，在卫生事业费中安排了一定比例的补助，使卫生院的退休人员做到老有所养。此外，在专项经费中切出一块救助经费，用于特殊困难职工的补助。这样可以在推进发展的同时保持稳定。同样的卫生事业费，换了一个用法，便可以取得一举数得的效果。 4．抓大带小，建管理链，保服务链 通过中心卫生院与乡镇卫生院之间的管理链，在体制上能对乡镇卫生院建立比较有效的管理。在此基础上，继1999年起，又以乡村卫生服务管理一体化的形式，把管理链向村级延伸，试图依靠乡镇卫生院在功能上的扩展和辐射作用，对村级卫生服务建立起有效的管理。 1999年，该县卫生局对D乡的村卫生室状况进行调查。这个乡的13家村卫生室，调查时有8家的门锁着，进一步调查表明：其中有4人在田里做农活，1人走亲戚；抽检24种药品，不合格的有6个批次，占抽检数的25%；13个村卫生室均没有高压灭菌设备，没有紫外线灯管，1998年从13个村卫生室抽检20个消毒标本，合格的仅1份，合格率为5%！1999年抽检14份标本，竟有12份有致病菌生长，其中有两种细菌生长的达4份，有芽孢菌生长的有6份；抽检5张输液处方，处方收费额243元，按国家规定的价格核定只有132.7元，多收110.3元，平均每张处方多收22元；以中专试题对村医的理论进行考试，结果在55分以下的达9人，其中有的只有12分！年初组织对18个新开展一体化乡镇的乡村医生进行考试，结果在615名参考人员中60分以上的仅有166人，只占27%，其中30分以下的达40名，达6.5%。农村居民对村级卫生服务利用频率最高，该县抽样调查的结果为农村居民经常性的就诊单位有65% 在村级（全国的比例是69.6%），如此低劣的服务却被农村居民如此高频率的利用，这就更增强了整顿村级卫生服务的紧迫感。于是继1999年起开展乡村卫生服务管理一体化试点，2001年在全县推行。具体做法是打破一村一室的格局，对卫生资源进行重新配置。按照4000人口，半径1.5公里的范围设置一所卫生站的规划，全县共建185所村卫生站。卫生站的图纸由县统一设计，每所卫生站占地面积大约400平方米左右，卫生站建有厕所、食堂、水井、围墙、绿化带。医疗用房的建筑面积70～90平方米。卫生站由卫生院出资兴建，并由卫生院统一配备高压消毒器、紫外线灯等基础设施，实行院办院管。每个卫生站的执业人员为3～4名，人员由乡镇卫生院在参加全县统一考试的原村级卫生人员中按照卫生局统一切定的分数线择优聘用，也可以从乡镇卫生院富余人员中分流。卫生院是统一法人，对卫生站的服务实行全面监管。 乡村卫生服务管理一体化显著地改善了村级卫生服务，净化了农村医药市场，保障了农村居民用药安全。更令人感到欣慰和自豪的是这项惠及几十万农村居民的保健工程，是在没有要政府拿一分钱，没有要老百姓凑一分钱，依靠农村卫生院自我积累、自我发展能力建起来的！它向人们提示：“依靠服务促进发展，依靠发展保障服务”，是农村公立卫生机构发展的战略选择！现在，这项覆盖全县2000多平方公里的利民工程，正构成了F县农村的一道亮丽的风景线。 讨论题 1．这里为什么会发生农村卫生改革？ 2．这里是怎样进行农村卫生改革的？进行农村卫生改革对卫生管理者的素质提出怎样的要求？ 3．这里的农村卫生改革取得了怎样的效果？试举例说明。 4．通过这个案例你得到那些启示？