? 病例：患者，女,40岁，不规则阴道流
血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，
触之易出血，子宫大小正常，活动良，
宫旁无明显增厚。
? 问题：如何处理，可否手术？
子宫颈癌（ Carcimoma of
Cervix uteri）
? 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是
全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶
性肿瘤。据统计 80年代在全世界每年新发子宫
颈癌为 461万，死亡为 20万以上。我国每年新
病例为 13.15万，约占总数 1/3。据我国 70年代
全国死亡回顾调查统计，每年全国有 70万人死
于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为 5.3万。
? 本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在
发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一
部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、
北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发
展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看
出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不
一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、
以色列、爱尔兰和科威特。（ Muir 1987）。
? 在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在
省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于
城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的
高发地带 。
? 近 40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防
癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死
亡率也随之不断下降。
一、病因（ Etiology）
? 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为
其发病与下列因素有关：
? 性行为：
早婚、性生活过早、性生活紊乱、在 18岁以前
有性生活或 20岁结婚，因此时其下生殖道发育
尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，
对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细
菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展
致癌。有人调查，初婚年龄在 18岁以下者，比
25岁以上患病率高 13.3倍。
? 分娩因素：
多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营
养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调
查：分娩 1~3次患病率最低（ 110.38/10万），分娩 7次
以上明显增高（ 377.52/10万）表明很可能是妊娠期免
疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。
? 男性性行为及有关因素：
宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为
多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切
的论点也被重视。
? 高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患
有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他
妇女宫颈癌的危险性高 3~6倍。
? 某些病毒感染 Centain infection with virus
近年大多研究表明通过性交感染某些病毒
如：单纯泡疹病毒 II型（ herpes simplex virusII H.S.V-2）
人类乳头状瘤病毒（ human papplloma virus HPV）
人类巨细胞病毒（ human Cytomegalovirus HCMV）
? HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一
种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中 HSV-2
抗体阳性率高达 80%以上，而对照组仅为
14.14%~57.14%。
? HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增
加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种
是直接原因还不清楚。
? 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对
抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研
究。
二、宫颈癌的组织发展 Histohogic
Development of Cervical Cancer
? 1.宫颈上皮的生理：
physiclogic change of the cervical epithelium
子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，
颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在
宫颈外口，称此交界部为“原始鳞 — 柱交接部或鳞柱
交界 (Primitive squimv-columnar junction, Physiologic
squimv-columnar junction)”。
? 此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状
上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上
皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而
移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。
? 在原始鳞 — 柱交接部和生理性鳞 — 柱交接部间
所形成的区域称移行带区（ transformation
zone），此为宫颈癌好发部位。
? 什么时间 E2 —— 新生女婴在母体内受胎儿胎
盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，
生育期，尤其是妊娠期，这时 E 。
? 什么时间 E2 —— 幼女期来自母体的 E2消失，
绝经期卵巢萎缩。
? 在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐
被鳞状上皮所替代，其机制有二种：
? 1).鳞状上皮化生 Squamous metaplasia
? 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的
柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液 PH值为
4.5~5.5，偏酸，羊水 PH为 7.0~7.5，尿 PH为
5.5~6.5,PH>=7.0变兰，试纸），移行带区柱
状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转
化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层
鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部
的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把
它认为是癌）。
? 2).鳞状上皮化 Squamous epithelazation
? 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底
层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮
替代。多见宫颈糜烂愈合过程。
? 2.子宫颈癌的形成过程
Development of cervical carcer
当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，
或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增
生的鳞状上皮可向非典型方向发展：
? 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，
核异型，核分裂相。
? 这种变化称为鳞状上皮不典型增生 cervical dysplasia
? 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，
由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上
皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（ III
级）
? 轻度（ I级） mild (grade I)病变局限在上皮层下 1/3
? 中度（ II级） moderate(gradeII)病变局限在上皮层下 2/3
? 重度（ III级） severe (gradeIII)病变几乎累及全部上皮层
（上 1/3）。
? 当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继
续发展为原位癌，最后形成浸润癌。
? 什么叫宫颈原位癌（ carcinoma in situ）
? CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间
质无浸润，也称为上皮内癌（这是 1932年由 Broders 首
先提出）。
? 60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫
颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者
是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，
Richart于 1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈
癌的癌前病变（ Cervical intraepithelial neoplasia CIN）
此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈
癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者
较为广泛采用。
? 根据病变程度 CIN又分为三个级别：
? CIN I 级,mild dysplasia 轻度不典型增生
? CIN II级,moderate dysplasia 中度不典型增生
? CIN III级,severe dysplasia + CIS 重度 +原位癌
? 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，
级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关
资料统计轻中度有 10%~15%，重度 75%机会发
展为癌（并非固定不变也可逆转）。
? 防治：
? 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性
卫生教育。
? 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。
? CIN 诊断及治疗。
三、病理 Pathology
? 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占 90%~95%，
腺癌仅占 5%~10%，二者在外观上无特殊差别，
均好发在鳞柱交接部和移行带区。
? 1.大体 Gross appearance
宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期
浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜
烂，浸涧癌时可有四种不同类型。
? 1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜
花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，
状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。
? 2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈
深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，
故又称浸润型。
? 3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时，
癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山
口。
? 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫
颈管，它不同内生型，临床不多见。
? 2.镜下 Microscopic Examination
1).镜下早期浸润癌 Microinvasive Carcinoma
关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认
为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小
团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现
膨胀性间质浸润。
? 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过
１ mm。
? 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超
过５ mm，宽度不超过７ mm。
? 2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma
? 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸
润癌，也就是说：浸润间质深超过 5mm以上，
宽超过７ mm以上。呈网状或团块状融合浸润
间距。
? 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。
? I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率 68.3%。
? III 级，未分化的小细胞癌，愈后差,5年生存
率不足 20%。
? 以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅
占 5%~10%％，有的病例二者并存：鳞腺癌，
愈后差。
四、转移途径 Routes of the spread
? 三种,1.直接蔓延 Direct extension
2.淋巴转移 Lymphatic metastasis
3.血行转移 Blood vessel teransport
? 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织
可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，
向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。
? 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。
? 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂
总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转
移至锁骨上淋巴结。
? 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑
及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。
五、临床分期 Clinical staging
? 正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措
施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准
很多，近年来，根据国际妇产科联盟 FIGO、美
国癌症联合会 AJCC及国际抗癌协会 UICC，相
应对此作了定义。妇癌疗效年报于 1991、及我
国肿瘤诊治规范, 宫颈癌分册, （由吴爱茹教
授等编）整理。分期为修订后的临床分期。
? 子宫颈癌的临床分期
? 分期时应注意事项：
1,通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至
宫 体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。
2,临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌
性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直
达 盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为
III 期。
3,由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水
或 肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I
期或 II 期者，也应定期为 III 期。
六、临床表现 Clinical Characteristics
? 1,Symptomy 症状：
子宫颈癌患病年龄跨度较大,15~85年，年龄
高峰为 50岁左右,30~40岁者近年有增多。一
般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时
宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管
内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：
? 1).阴道流血 Vaginal bleeding
? 特点是：接触性出血 Cuntact bleeding
? 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可
多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血
量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大
血管而引起致命大出血。
? 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开
花”。
? 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较
晚。
? 2).阴道排液,Abnormal vaginal discharge
阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，
有时脓性。
? Watery Serous Purulent
? 3).80%~85%有阴道流血及分泌物增多病史，但是如随
机病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及
盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人
可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重
及下肢肿瘤。
? 严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒症。
? 4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。
? 2.Signs 体征：
? 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不
同。
? 如,CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，
局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但如
为外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈
息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及
易出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫
颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空
洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊
时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻
骨盆。
七、诊断 Diagnosis
? 如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需
要作详细查体及有关辅助检查：
? 1.宫颈刮片细胞学检查,Vaginal Smear Syudies
(Papanicolaou Smear)
? 细胞学检查始于 1847年，首先用阴道涂片研究女性周
期，相继于 1864年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，
但当时染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊断
困难，故未应用于临床。于 1890年巴氏致力于动物与
人类阴道细胞研究。于 1928年巴氏报道了应用阴道细
胞涂片诊断宫颈癌，直到 1944年巴氏才确定诊断价值，
从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。
? 我国扬大望教授 1951年首先改进妇科细胞学，
至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学
基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，
通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易
于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫
颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。
? 结果分 V 级：
Grade I, Normal cells
Grade II, Usually indicting inflammatory
Grade III, A more serious degree of cellular
abnormal, usually indicating need
for biopsy
Grade IV, Distinctly abnormal cells, possibly
malignant and definitely requoiring
biopsy
Grade V, Malignant cells
? 2.碘试验,Schiller test
此试验始于 1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴
道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状
上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。
若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺
乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对
癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于
确定取材部位，以期提高诊断率。
? 3.阴道镜检查,Colposcopy
1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以
上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察
宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变
区取材。
? 4.宫颈活检,Cervical Biopsy（多选题）
这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺
少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选
择鳞柱交接部按３、６,9,12点处取４点活
检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间间。
（涂片 III 级以上）
? 5.宫颈锥切术,Conization of the Cervix
当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原
位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔
细涂片检查，目前临床采用不多，因辅助检查
方法多。
? 6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法。
应用 MJ— 肿瘤固有荧光诊断仪,? 宫颈表面颜
色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如
为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。
八、鉴别诊断 Differential Diagnosis
? 1,Cervical polyp or erosion
? 2,Cervical tubeculosis
? 3,Condylma （湿疣）
? 4,Abortion of a cervical pregnancy
? 5,Metastasized Carcinoma of the Corpus,
Biopsy may help to diagnosis
九、治疗 Treatment
? 凡经宫颈涂片 >= III 级者，应重复刮片同时活
检，根据不同期别采取不同方法：
? 1.宫颈上皮内瘤样病变：
CIN I 级按炎症处理。
CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。
CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育
者可锥切，应严密定期复查。
? 2.镜下早期浸润：
Ia期多主张扩大子宫全切术。
? 3.浸润癌：
要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决
定。
常采用手术,Ib~IIa,子宫根治术及盆腔淋巴结
清除术。
放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。
或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手
术，然后用放疗作为补充治疗。
? 放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。
? 4.妊娠合并宫颈癌如何处理：
不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。
原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。
确认为浸润癌：立即中止妊娠。
? Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子
宫全切术。
? Ib~IIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴
结清除术，或体外照射流产后再腔内。
? 合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫
根治或取胎行体外及腔内放疗 。
? 综上 治疗主要以手术和放射为主 。
? 手术治疗是早期子宫颈浸润癌重要的首选治疗
手段。追溯子宫颈癌手术治疗的漫长发展史及
手术式的演变，吸取前人的成功经验和他们的
教训，有利于提高子宫颈癌的治疗效果与质量。
以手术方式治疗宫颈癌设想始于十八世纪初，
经阴道切子宫治疗宫颈癌 1827年，经几十年改
进，存活率提高了，并发症输尿管漏大大降低
了。
? 我国的子宫改癌根治术始于五十年代 。
? 现在我科做此项手术较前几年有了提高 。
? 广泛性子宫加盆腔淋巴结
? 预后：
? 与临床期、分期及治疗方法有关。
? 晚期死亡：
? 尿毒症 —— 双侧输尿管梗阻。
? 大出血 —— 侵犯大血管。
? 感染。
? 恶病质：全身衰竭。
重点
? 早期诊断方法
? 转移途径
? 分期
? 治疗原则
血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，
触之易出血，子宫大小正常，活动良，
宫旁无明显增厚。
? 问题：如何处理，可否手术？
子宫颈癌（ Carcimoma of
Cervix uteri）
? 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是
全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶
性肿瘤。据统计 80年代在全世界每年新发子宫
颈癌为 461万，死亡为 20万以上。我国每年新
病例为 13.15万，约占总数 1/3。据我国 70年代
全国死亡回顾调查统计，每年全国有 70万人死
于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为 5.3万。
? 本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在
发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一
部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、
北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发
展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看
出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不
一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、
以色列、爱尔兰和科威特。（ Muir 1987）。
? 在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在
省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于
城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的
高发地带 。
? 近 40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防
癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死
亡率也随之不断下降。
一、病因（ Etiology）
? 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为
其发病与下列因素有关：
? 性行为：
早婚、性生活过早、性生活紊乱、在 18岁以前
有性生活或 20岁结婚，因此时其下生殖道发育
尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，
对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细
菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展
致癌。有人调查，初婚年龄在 18岁以下者，比
25岁以上患病率高 13.3倍。
? 分娩因素：
多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营
养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调
查：分娩 1~3次患病率最低（ 110.38/10万），分娩 7次
以上明显增高（ 377.52/10万）表明很可能是妊娠期免
疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。
? 男性性行为及有关因素：
宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为
多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切
的论点也被重视。
? 高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患
有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他
妇女宫颈癌的危险性高 3~6倍。
? 某些病毒感染 Centain infection with virus
近年大多研究表明通过性交感染某些病毒
如：单纯泡疹病毒 II型（ herpes simplex virusII H.S.V-2）
人类乳头状瘤病毒（ human papplloma virus HPV）
人类巨细胞病毒（ human Cytomegalovirus HCMV）
? HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一
种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中 HSV-2
抗体阳性率高达 80%以上，而对照组仅为
14.14%~57.14%。
? HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增
加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种
是直接原因还不清楚。
? 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对
抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研
究。
二、宫颈癌的组织发展 Histohogic
Development of Cervical Cancer
? 1.宫颈上皮的生理：
physiclogic change of the cervical epithelium
子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，
颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在
宫颈外口，称此交界部为“原始鳞 — 柱交接部或鳞柱
交界 (Primitive squimv-columnar junction, Physiologic
squimv-columnar junction)”。
? 此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状
上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上
皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而
移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。
? 在原始鳞 — 柱交接部和生理性鳞 — 柱交接部间
所形成的区域称移行带区（ transformation
zone），此为宫颈癌好发部位。
? 什么时间 E2 —— 新生女婴在母体内受胎儿胎
盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，
生育期，尤其是妊娠期，这时 E 。
? 什么时间 E2 —— 幼女期来自母体的 E2消失，
绝经期卵巢萎缩。
? 在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐
被鳞状上皮所替代，其机制有二种：
? 1).鳞状上皮化生 Squamous metaplasia
? 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的
柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液 PH值为
4.5~5.5，偏酸，羊水 PH为 7.0~7.5，尿 PH为
5.5~6.5,PH>=7.0变兰，试纸），移行带区柱
状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转
化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层
鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部
的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把
它认为是癌）。
? 2).鳞状上皮化 Squamous epithelazation
? 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底
层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮
替代。多见宫颈糜烂愈合过程。
? 2.子宫颈癌的形成过程
Development of cervical carcer
当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，
或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增
生的鳞状上皮可向非典型方向发展：
? 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，
核异型，核分裂相。
? 这种变化称为鳞状上皮不典型增生 cervical dysplasia
? 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，
由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上
皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（ III
级）
? 轻度（ I级） mild (grade I)病变局限在上皮层下 1/3
? 中度（ II级） moderate(gradeII)病变局限在上皮层下 2/3
? 重度（ III级） severe (gradeIII)病变几乎累及全部上皮层
（上 1/3）。
? 当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继
续发展为原位癌，最后形成浸润癌。
? 什么叫宫颈原位癌（ carcinoma in situ）
? CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间
质无浸润，也称为上皮内癌（这是 1932年由 Broders 首
先提出）。
? 60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫
颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者
是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，
Richart于 1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈
癌的癌前病变（ Cervical intraepithelial neoplasia CIN）
此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈
癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者
较为广泛采用。
? 根据病变程度 CIN又分为三个级别：
? CIN I 级,mild dysplasia 轻度不典型增生
? CIN II级,moderate dysplasia 中度不典型增生
? CIN III级,severe dysplasia + CIS 重度 +原位癌
? 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，
级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关
资料统计轻中度有 10%~15%，重度 75%机会发
展为癌（并非固定不变也可逆转）。
? 防治：
? 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性
卫生教育。
? 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。
? CIN 诊断及治疗。
三、病理 Pathology
? 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占 90%~95%，
腺癌仅占 5%~10%，二者在外观上无特殊差别，
均好发在鳞柱交接部和移行带区。
? 1.大体 Gross appearance
宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期
浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜
烂，浸涧癌时可有四种不同类型。
? 1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜
花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，
状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。
? 2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈
深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，
故又称浸润型。
? 3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时，
癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山
口。
? 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫
颈管，它不同内生型，临床不多见。
? 2.镜下 Microscopic Examination
1).镜下早期浸润癌 Microinvasive Carcinoma
关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认
为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小
团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现
膨胀性间质浸润。
? 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过
１ mm。
? 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超
过５ mm，宽度不超过７ mm。
? 2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma
? 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸
润癌，也就是说：浸润间质深超过 5mm以上，
宽超过７ mm以上。呈网状或团块状融合浸润
间距。
? 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。
? I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率 68.3%。
? III 级，未分化的小细胞癌，愈后差,5年生存
率不足 20%。
? 以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅
占 5%~10%％，有的病例二者并存：鳞腺癌，
愈后差。
四、转移途径 Routes of the spread
? 三种,1.直接蔓延 Direct extension
2.淋巴转移 Lymphatic metastasis
3.血行转移 Blood vessel teransport
? 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织
可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，
向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。
? 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。
? 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂
总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转
移至锁骨上淋巴结。
? 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑
及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。
五、临床分期 Clinical staging
? 正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措
施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准
很多，近年来，根据国际妇产科联盟 FIGO、美
国癌症联合会 AJCC及国际抗癌协会 UICC，相
应对此作了定义。妇癌疗效年报于 1991、及我
国肿瘤诊治规范, 宫颈癌分册, （由吴爱茹教
授等编）整理。分期为修订后的临床分期。
? 子宫颈癌的临床分期
? 分期时应注意事项：
1,通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至
宫 体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。
2,临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌
性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直
达 盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为
III 期。
3,由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水
或 肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I
期或 II 期者，也应定期为 III 期。
六、临床表现 Clinical Characteristics
? 1,Symptomy 症状：
子宫颈癌患病年龄跨度较大,15~85年，年龄
高峰为 50岁左右,30~40岁者近年有增多。一
般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时
宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管
内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：
? 1).阴道流血 Vaginal bleeding
? 特点是：接触性出血 Cuntact bleeding
? 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可
多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血
量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大
血管而引起致命大出血。
? 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开
花”。
? 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较
晚。
? 2).阴道排液,Abnormal vaginal discharge
阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，
有时脓性。
? Watery Serous Purulent
? 3).80%~85%有阴道流血及分泌物增多病史，但是如随
机病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及
盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人
可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重
及下肢肿瘤。
? 严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒症。
? 4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。
? 2.Signs 体征：
? 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不
同。
? 如,CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，
局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但如
为外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈
息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及
易出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫
颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空
洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊
时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻
骨盆。
七、诊断 Diagnosis
? 如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需
要作详细查体及有关辅助检查：
? 1.宫颈刮片细胞学检查,Vaginal Smear Syudies
(Papanicolaou Smear)
? 细胞学检查始于 1847年，首先用阴道涂片研究女性周
期，相继于 1864年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，
但当时染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊断
困难，故未应用于临床。于 1890年巴氏致力于动物与
人类阴道细胞研究。于 1928年巴氏报道了应用阴道细
胞涂片诊断宫颈癌，直到 1944年巴氏才确定诊断价值，
从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。
? 我国扬大望教授 1951年首先改进妇科细胞学，
至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学
基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，
通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易
于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫
颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。
? 结果分 V 级：
Grade I, Normal cells
Grade II, Usually indicting inflammatory
Grade III, A more serious degree of cellular
abnormal, usually indicating need
for biopsy
Grade IV, Distinctly abnormal cells, possibly
malignant and definitely requoiring
biopsy
Grade V, Malignant cells
? 2.碘试验,Schiller test
此试验始于 1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴
道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状
上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。
若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺
乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对
癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于
确定取材部位，以期提高诊断率。
? 3.阴道镜检查,Colposcopy
1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以
上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察
宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变
区取材。
? 4.宫颈活检,Cervical Biopsy（多选题）
这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺
少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选
择鳞柱交接部按３、６,9,12点处取４点活
检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间间。
（涂片 III 级以上）
? 5.宫颈锥切术,Conization of the Cervix
当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原
位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔
细涂片检查，目前临床采用不多，因辅助检查
方法多。
? 6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法。
应用 MJ— 肿瘤固有荧光诊断仪,? 宫颈表面颜
色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如
为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。
八、鉴别诊断 Differential Diagnosis
? 1,Cervical polyp or erosion
? 2,Cervical tubeculosis
? 3,Condylma （湿疣）
? 4,Abortion of a cervical pregnancy
? 5,Metastasized Carcinoma of the Corpus,
Biopsy may help to diagnosis
九、治疗 Treatment
? 凡经宫颈涂片 >= III 级者，应重复刮片同时活
检，根据不同期别采取不同方法：
? 1.宫颈上皮内瘤样病变：
CIN I 级按炎症处理。
CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。
CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育
者可锥切，应严密定期复查。
? 2.镜下早期浸润：
Ia期多主张扩大子宫全切术。
? 3.浸润癌：
要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决
定。
常采用手术,Ib~IIa,子宫根治术及盆腔淋巴结
清除术。
放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。
或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手
术，然后用放疗作为补充治疗。
? 放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。
? 4.妊娠合并宫颈癌如何处理：
不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。
原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。
确认为浸润癌：立即中止妊娠。
? Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子
宫全切术。
? Ib~IIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴
结清除术，或体外照射流产后再腔内。
? 合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫
根治或取胎行体外及腔内放疗 。
? 综上 治疗主要以手术和放射为主 。
? 手术治疗是早期子宫颈浸润癌重要的首选治疗
手段。追溯子宫颈癌手术治疗的漫长发展史及
手术式的演变，吸取前人的成功经验和他们的
教训，有利于提高子宫颈癌的治疗效果与质量。
以手术方式治疗宫颈癌设想始于十八世纪初，
经阴道切子宫治疗宫颈癌 1827年，经几十年改
进，存活率提高了，并发症输尿管漏大大降低
了。
? 我国的子宫改癌根治术始于五十年代 。
? 现在我科做此项手术较前几年有了提高 。
? 广泛性子宫加盆腔淋巴结
? 预后：
? 与临床期、分期及治疗方法有关。
? 晚期死亡：
? 尿毒症 —— 双侧输尿管梗阻。
? 大出血 —— 侵犯大血管。
? 感染。
? 恶病质：全身衰竭。
重点
? 早期诊断方法
? 转移途径
? 分期
? 治疗原则
