? 病例：女,32岁，以婚未孕，有痛经病
史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后
穹隆可触及结节，触痛。
? 问题：如何处理？
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
? 定义,当具有生长功能的子宫内膜组织出现
在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，
称为子宫内膜异位症（ endometriosis）。子宫
内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌
病（ adenomyosis）。
? 有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改
动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均
称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称
为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称
为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种
“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机
制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因
此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症
? 子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是
常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病
情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住
院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹
手术中，约 5%~15%患者发现有此病存在。以
30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可
出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的
卵巢，约占 80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下
部后壁浆膜等。
一、发病机制
? 尚未完全阐明。
? 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整
个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。
? 为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可
以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位
生产发展？
? 50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发
生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，
经过时间和实践的验证，主要有以下学说：
? 1,子宫内膜种植学说, 于
1921年 Sampson最早提出,又称为经血逆流学说，
认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过
伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种
植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致
形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须
的关键的验证。
1),经血逆流“必须”确实发生；
2),子宫内膜细胞“必须”能够通过卵管；
3).从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须”能够存活，
如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位
症。
从而目前内膜种植学说已为人们所公认 。
?2.淋巴及静脉播散学说,
经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异
位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，
如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在
盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫
内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴
和静脉播散 。
?3.体腔上皮化生学说,
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因
子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转
变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，
这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是
由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化
而来。 Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，
在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺
激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，
以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，
至今尚无足够的事实支持证明其说。
? 有人反驳：
1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也
应有同样的现象，可至今却从无这样报道。
2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内
膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但
实际上极少发生。
3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚
至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，
也从无异位症发病。
? 4.免疫学说,
目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵
管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，
且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫
力异常有关。
实验资料提示：异位症患者血清中,IgG及抗子宫
内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的 IgG及补
体 C3沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身
免疫性疾病。
有人认为妇女免疫功能正常，但若局部细胞免疫
功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多，免
疫细胞不足以将其杀灭时，也可引起子宫内膜异位症。
目前认为异位症患者既可有体液免疫即 B细胞应答增强，
也可有细胞免疫即 T细胞免疫功能不足。免疫功能异常
是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。
? 5.LUFS学说 即黄素化未破裂卵泡综合
征（ Luteinized Unruptured Follicle
Syndrome）
? 表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化，但
在排卵期后２～５天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。
研究发现正常情况下排卵后腹腔内的 E2,P激素水平升
高，约为血浆浓度的 5~20倍，可防止内膜种植生长，
而 LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的 17?雌二醇和孕
酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜下
种植。
? 据报道正常妇女 LUFS发病率为 4.9%~7.0%，而异位症
发病率为 29%~79%，推测 LUFS是子宫内膜异位症的致
病因素之一。
二、病理
? 主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而
发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘
连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的
通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小
不等紫褐色斑点和囊性肿物。
大体观：
? 除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子
宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部
低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位
症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗
粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁
粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异
位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
? 镜下检查：
? 在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺
样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁
中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨
噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。
三、临床表现
? 因人而异，因部位不同症状不同。 20%患者无明显不适。
? 症状
1.痛经和持续下腹痛
痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。
痛的 特点, 从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后
消失。
痛的 部位,多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及
大腿。
痛的 程度,与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一
定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶
位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时
几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
2.月经失调
月经过多是异位症患者的常见症状之一（约占 15%）。
但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与
卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病
和子宫肌瘤有关。
3.不育
约 1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而
异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不
孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管
蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。
但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。
目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症患者形
成不育的原因，有三种学说：前列腺素学说；自身免
疫反应学说；及内分泌学说。
4.性交痛
多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导
致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更
为明显。
5.其他特殊症状
决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；
侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕
处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵
巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外
孕破裂型。
? 体征：
子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差
别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿
破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所
见。
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，
若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的
增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触
痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可
触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病
变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表
部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色
结节。
四、诊断
? 在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇
科医生大约为 75％，经验不足的医生仅为 20％，误诊
或失诊的关键是对本病的认识不足。
? 要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见病，
多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检
查发现有触痛怙结节或子宫旁有不活动的囊性包块，
即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
? 内膛异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断
措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。
? 1）,B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的
位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并
无特异性，故不能单纯靠 B超确诊。
? 2）,腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因
可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。
是对盆腔检查和 B超检查均无阳性发现的不育
或腹痛患者唯一手段。
? 3）,血清 CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，
随期别增加而上升。
五、鉴别诊断
? 1）,卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病
情发展迅速，除盆腔包块半腹水,CA125明显
增高 >200u/ml。
? 2）,盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感
染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发
性
? 3）,痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后
数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹
中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。
六、预防
? 1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一
般不作盆腔检查，急需时？挤压。
? 2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；
B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；
C.关腹腔前：？洗净腹壁切口；
D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压
差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。
? 3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促
使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。
七、治疗
? 原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以
及对生育要求全面考虑。
? 症状轻微者采用非手术疗法。
? 有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较
重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。
? 年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能
手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行
根治性手术。
? 一,非手术疗法：
1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微
症状者，一般可每数月随访一次，
如痛可用消炎痛观察。
2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。
1）假孕疗法,1956年 kistner首先发表应用孕酮
和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜
样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕
疗法。
? 常用药物,1960年合成高效孕激素使效果增强。
? 18— 甲基炔诺酮 0.3mg，炔雌醇 0.03mg，连用 6~12个月，
近期有效率 70%~80%，受孕率 20%~40%，失败率 68%
左右。
? 安宫黄体酮 20mg~30mg，连续服用 6个月。
? 18— 甲基三烯炔诺酮（ gestrinone）内美通（ Nemestran）
通过抑制垂体促性腺激素，使 CH及 FSH下降，进一步
抑制卵巢功能，导致血内 E2水平降低。另一方面直接
抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。用药量：每周
二次，每次 2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表
现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。
? 2).假绝经疗法：（ pseudo menopause therapy）
达那唑（ danazol）为合成的 17?— 乙炔睾酮衍生
物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺
激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接
抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能乌靶器官性激素
受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭
经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或
要求生育的患者。用量每日口服 400mg，持继服药六
个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢
复正常 2次后再考虑受孕为宜。
? 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRh-a）
长期连续服用 GnRh-a，垂体 GnRh受体被此激
素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作
用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致
卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故
又称此疗法为“药物性卵巢切除（ medical
oophorectomy）。
剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。
用量：喷雾剂一次 200~400?g，每日三次。
皮下注射 100 ?g,每日一次。
连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。
? 二,手术治疗：
保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和
药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附
件或一侧附件。
腹腔镜手术：妊娠率达 59%，比剖腹术后妊娠率 52%要
高。
保留卵巢功能手术：适用于年龄在 45岁以下，无
生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵
巢。但有复发之可能。
根治性手术：适用 45岁以上近绝经期的重症患者。
将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。
? 术后 3~6个月可补充 E-P激素药物，预防骨质疏松
状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残
存的异位病灶。
? 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制
定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人
及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体
病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病
人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。
子宫腺肌病
? 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺
肌病。多发生于 30岁 ~50岁经产妇。
一、病因
? 不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有
关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜
而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增
高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩
散。
? 扩散方式有两种：
? 直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不
呈分泌反应。
? 经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激
素有明显的分泌期反应。
二、病理
? 大体观,子宫多呈均匀增大，很少超过 12周
妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的
那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和
液囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节
或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤
（ adenomyoma）”,周围无包膜存在，剥出
困难。
? 镜下,肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕激
素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。
三、临床表现及诊断
? 发病年龄多在 30岁以上的经产妇。继发性痛经
进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经
量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大
或局限性结节，经期压痛明显。 B超检查可能
在肌层中见到不规则回声增强。
四、治疗
? 参考病人症状和年龄。
? 消炎痛对症治疗后可缓解。
? 近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无
效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和
卵巢有无病变。
? 假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进
一步临床验证。
重点
? 子宫内膜异位症的临床特点
? 子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗
史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后
穹隆可触及结节，触痛。
? 问题：如何处理？
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
? 定义,当具有生长功能的子宫内膜组织出现
在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，
称为子宫内膜异位症（ endometriosis）。子宫
内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌
病（ adenomyosis）。
? 有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改
动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均
称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称
为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称
为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种
“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机
制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因
此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症
? 子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是
常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病
情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住
院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹
手术中，约 5%~15%患者发现有此病存在。以
30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可
出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的
卵巢，约占 80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下
部后壁浆膜等。
一、发病机制
? 尚未完全阐明。
? 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整
个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。
? 为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可
以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位
生产发展？
? 50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发
生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，
经过时间和实践的验证，主要有以下学说：
? 1,子宫内膜种植学说, 于
1921年 Sampson最早提出,又称为经血逆流学说，
认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过
伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种
植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致
形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须
的关键的验证。
1),经血逆流“必须”确实发生；
2),子宫内膜细胞“必须”能够通过卵管；
3).从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须”能够存活，
如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位
症。
从而目前内膜种植学说已为人们所公认 。
?2.淋巴及静脉播散学说,
经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异
位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，
如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在
盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫
内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴
和静脉播散 。
?3.体腔上皮化生学说,
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因
子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转
变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，
这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是
由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化
而来。 Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，
在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺
激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，
以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，
至今尚无足够的事实支持证明其说。
? 有人反驳：
1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也
应有同样的现象，可至今却从无这样报道。
2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内
膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但
实际上极少发生。
3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚
至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，
也从无异位症发病。
? 4.免疫学说,
目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵
管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，
且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫
力异常有关。
实验资料提示：异位症患者血清中,IgG及抗子宫
内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的 IgG及补
体 C3沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身
免疫性疾病。
有人认为妇女免疫功能正常，但若局部细胞免疫
功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多，免
疫细胞不足以将其杀灭时，也可引起子宫内膜异位症。
目前认为异位症患者既可有体液免疫即 B细胞应答增强，
也可有细胞免疫即 T细胞免疫功能不足。免疫功能异常
是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。
? 5.LUFS学说 即黄素化未破裂卵泡综合
征（ Luteinized Unruptured Follicle
Syndrome）
? 表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化，但
在排卵期后２～５天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。
研究发现正常情况下排卵后腹腔内的 E2,P激素水平升
高，约为血浆浓度的 5~20倍，可防止内膜种植生长，
而 LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的 17?雌二醇和孕
酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜下
种植。
? 据报道正常妇女 LUFS发病率为 4.9%~7.0%，而异位症
发病率为 29%~79%，推测 LUFS是子宫内膜异位症的致
病因素之一。
二、病理
? 主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而
发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘
连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的
通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小
不等紫褐色斑点和囊性肿物。
大体观：
? 除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子
宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部
低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位
症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗
粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁
粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异
位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
? 镜下检查：
? 在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺
样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁
中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨
噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。
三、临床表现
? 因人而异，因部位不同症状不同。 20%患者无明显不适。
? 症状
1.痛经和持续下腹痛
痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。
痛的 特点, 从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后
消失。
痛的 部位,多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及
大腿。
痛的 程度,与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一
定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶
位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时
几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
2.月经失调
月经过多是异位症患者的常见症状之一（约占 15%）。
但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与
卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病
和子宫肌瘤有关。
3.不育
约 1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而
异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不
孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管
蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。
但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。
目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症患者形
成不育的原因，有三种学说：前列腺素学说；自身免
疫反应学说；及内分泌学说。
4.性交痛
多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导
致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更
为明显。
5.其他特殊症状
决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；
侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕
处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵
巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外
孕破裂型。
? 体征：
子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差
别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿
破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所
见。
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，
若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的
增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触
痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可
触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病
变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表
部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色
结节。
四、诊断
? 在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇
科医生大约为 75％，经验不足的医生仅为 20％，误诊
或失诊的关键是对本病的认识不足。
? 要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见病，
多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检
查发现有触痛怙结节或子宫旁有不活动的囊性包块，
即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
? 内膛异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断
措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。
? 1）,B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的
位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并
无特异性，故不能单纯靠 B超确诊。
? 2）,腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因
可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。
是对盆腔检查和 B超检查均无阳性发现的不育
或腹痛患者唯一手段。
? 3）,血清 CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，
随期别增加而上升。
五、鉴别诊断
? 1）,卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病
情发展迅速，除盆腔包块半腹水,CA125明显
增高 >200u/ml。
? 2）,盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感
染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发
性
? 3）,痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后
数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹
中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。
六、预防
? 1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一
般不作盆腔检查，急需时？挤压。
? 2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；
B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；
C.关腹腔前：？洗净腹壁切口；
D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压
差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。
? 3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促
使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。
七、治疗
? 原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以
及对生育要求全面考虑。
? 症状轻微者采用非手术疗法。
? 有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较
重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。
? 年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能
手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行
根治性手术。
? 一,非手术疗法：
1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微
症状者，一般可每数月随访一次，
如痛可用消炎痛观察。
2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。
1）假孕疗法,1956年 kistner首先发表应用孕酮
和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜
样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕
疗法。
? 常用药物,1960年合成高效孕激素使效果增强。
? 18— 甲基炔诺酮 0.3mg，炔雌醇 0.03mg，连用 6~12个月，
近期有效率 70%~80%，受孕率 20%~40%，失败率 68%
左右。
? 安宫黄体酮 20mg~30mg，连续服用 6个月。
? 18— 甲基三烯炔诺酮（ gestrinone）内美通（ Nemestran）
通过抑制垂体促性腺激素，使 CH及 FSH下降，进一步
抑制卵巢功能，导致血内 E2水平降低。另一方面直接
抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。用药量：每周
二次，每次 2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表
现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。
? 2).假绝经疗法：（ pseudo menopause therapy）
达那唑（ danazol）为合成的 17?— 乙炔睾酮衍生
物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺
激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接
抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能乌靶器官性激素
受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭
经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或
要求生育的患者。用量每日口服 400mg，持继服药六
个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢
复正常 2次后再考虑受孕为宜。
? 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRh-a）
长期连续服用 GnRh-a，垂体 GnRh受体被此激
素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作
用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致
卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故
又称此疗法为“药物性卵巢切除（ medical
oophorectomy）。
剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。
用量：喷雾剂一次 200~400?g，每日三次。
皮下注射 100 ?g,每日一次。
连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。
? 二,手术治疗：
保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和
药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附
件或一侧附件。
腹腔镜手术：妊娠率达 59%，比剖腹术后妊娠率 52%要
高。
保留卵巢功能手术：适用于年龄在 45岁以下，无
生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵
巢。但有复发之可能。
根治性手术：适用 45岁以上近绝经期的重症患者。
将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。
? 术后 3~6个月可补充 E-P激素药物，预防骨质疏松
状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残
存的异位病灶。
? 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制
定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人
及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体
病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病
人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。
子宫腺肌病
? 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺
肌病。多发生于 30岁 ~50岁经产妇。
一、病因
? 不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有
关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜
而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增
高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩
散。
? 扩散方式有两种：
? 直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不
呈分泌反应。
? 经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激
素有明显的分泌期反应。
二、病理
? 大体观,子宫多呈均匀增大，很少超过 12周
妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的
那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和
液囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节
或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤
（ adenomyoma）”,周围无包膜存在，剥出
困难。
? 镜下,肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕激
素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。
三、临床表现及诊断
? 发病年龄多在 30岁以上的经产妇。继发性痛经
进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经
量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大
或局限性结节，经期压痛明显。 B超检查可能
在肌层中见到不规则回声增强。
四、治疗
? 参考病人症状和年龄。
? 消炎痛对症治疗后可缓解。
? 近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无
效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和
卵巢有无病变。
? 假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进
一步临床验证。
重点
? 子宫内膜异位症的临床特点
? 子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗
