黔南民族医学高等专科学校：病理解剖学：教案

绪　　论 主要讲解内容及时间分配 总学时：100分钟 （一）病理学及其任务　　　15分 （二）病理学内容　　　　　20分 （三）病理学的地位　　　　　15分 （四）研究方法　　　　　　　40分　 （五）学习方法　　　　　　　5分　 （六）发展简史　　　　　　　5分 细胞和组织的损伤与修复 主要讲授内容及时间安排 （6×50分钟） 1、概述　　15分钟　　　 2、细胞和组织损伤的原因　　15分钟 3、细胞和组织的适应性反应　50分钟　　 4、细胞和组织的损伤　　115分钟 5、损伤的修复　100分钟　　　　 6、小结　5分钟 局部血液循环障碍 授课内容及时间安排（4×50分钟） 1、概述 8min　　　　　　2、充血 30min　　　　　　3、血栓形成 70min 4、栓塞 45min　　　　　　5、梗死 40min　　　　　　6、小结 7min 炎　　　　症 授课内容及时间分配（6X50分钟） 1、 炎症的概念及原因 　30分钟 2、 炎症介质　　　20分钟 3、 炎症的基本病理变化 　120分钟 4、 炎症的类型 　　70分钟 5、 炎症的局部表现和全身反应　　20分钟 　　6、炎症的临床分型与结局　　　40分钟 肿　　　　瘤 授课内容及时间分配（8X50分钟） 1． 肿瘤的概念 20min　　　　　　　　2． 肿瘤的特性 130 min 3．　肿瘤对机体的影响 15 min　　　　　4．良、恶性肿瘤的区别 20 min 5．　肿瘤的命名与分类 20 min　　　　　6．癌前病变　　　25min 7．　常见肿瘤 140min　　　　　　　　8．　病因发病学 30min　　　　　　　 心血管系统疾病 授课内容及时间分配（6×50分钟） 1、风湿病 40min　　2、感染性心内膜炎 20min　　　3、心瓣膜病 40min　　　　　　　　 4、动脉粥样硬化 70min 5、冠心病 40min　　　　6、高血压病 90min　　　 呼吸系统疾病 授课内容及时间分配（4×50分钟） （1）复习肺组织学及生理和解剖特点 30min （2）慢性支气管炎、肺气肿和肺心病 90min　　　（3）肺炎 80min 消化系统疾病 授课内容及时间分配（6×50分钟） 1．消化系统正常解剖组织结构复习 10min　　　　　2．胃炎 30min　　　 3．溃疡病 80min　　　　4．病毒性肝炎 100min　　　5．肝硬化 80mi 泌尿系统疾病 授课内容及时间分配（6X50分钟） 1、 正常肾脏解剖组织学及功能复习 30min 2、 肾小球肾炎的病因、发病机制 　40min 3、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 　40min 4、 快速进行性肾小球肾炎 40min　　　　　5、膜性肾小球肾炎 20min 6、轻微病变性肾小球肾炎 10min 　　　　　7、膜性增生性肾小球肾炎 20min 8、 系膜增生性肾小球肾炎 15min　　　　　9、 IgA肾病　5min 10、慢性肾小球肾炎 30min　　　　　　　　11、肾盂肾炎　　　　40min 　　12、小结　　　10min 传　染　病 授课内容及时间分配 （4×50） 1、传染病传播特点，病原微生物致病机制 20分钟 2、结核病概述（病因、传播途径、发病机制） 30分钟 3、结核病基本病变及转归 30分钟　　　4、原发性肺结核 20分钟 　　 5、继发性肺结核 60分钟　　　　　6、肺外结核 40分钟 绪 论 一、病理学及其任务 概念:病理学是一门研究疾病的病因、发病机制、病理改变（包括代谢、机能和形 态结构的改变）和转归的医学基础学科。 研究目的：认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，从而为防治疾病提供必要 的理论基础和实践依据。 二、病理学内容 包括病理解剖学及病理生理学两部分。病理解剖学部分主要是从形态上观察 和研究疾病；病理生理学则主要研究机能和代谢方面的改变。病理解剖学又分为 总论及各论，总论又称普通病理学，主要研究不同疾病发生的共同规律，包括1～ 4章；各论又称特殊病理学，主要阐述机体各系统不同器官和组织所发生疾病的 特殊规律。例如，肝炎、肾炎、肠炎，它们共同的基本病变为炎症，但由于各器 官本身在形态结构、功能和代谢上的不同，这几种炎症在病因、发病机制、病变 特点、转归及临床表现和防治措施上也有所不同，这些不同就属于特定疾病的特 殊规律。因此，只有掌握好总论，才能学好各论；只有学好了病理学，才能为临 床医学的学习打好基础。 三、病理学的地位-----桥梁作用 随着自然科学的发展，医学科学逐渐形成了许多分支学科，它们的共同目的和 任务就是从不同角度、用不同方法去研究正常和患病机体的生命活动，为防治疾病， 保障人类健康服务。病理学除侧重从形态学角度研究疾病外，也研究疾病的病因学、 发病学以及形态改变与功能变化及临床表现的关系。因此，病理学与基础医学中的 解剖学、组织学、胚胎学、生理学、生物化学、寄生虫学、微生物学等均有密切的 联系，也是学习临床医学的重要基础，是基础医学与临床医学之间的桥梁。病理学 与临床医学之间的密切联系，明显地表现在对疾病的研究和诊断上。临床医学除运 用各种临床诊察、检验、治疗等方法对疾病进行诊治外，往往还必须借助于病理学 的研究方法如活体组织检查、尸体剖检以及动物实验等来对疾病进行观察研究，提 高临床工作的水平。病理学则除进行实验研究（实验病理学）外，也必须密切联系 临床，直接从患病机体去研究疾病，否则也不利于病理学本身的发展。 四、研究方法 （一）人体病理学的研究方法 A(autopsy)—对死亡者的遗体进行病理剖检—尸检（尸体剖验）。 通过尸检，可确定病变，查明死因，协助临床总结在诊断和治疗过程中的经 验和教训，提高诊治水平，为医疗事故和医疗纠纷的正确解决提供证据； 并可及时发现和确诊某些传染病、地方病、流行病和新发生的疾病，为卫生防疫 部门采取防治措施提供依据； B(biopsy)—用局部切取、钳取、搔刮、摘取等手术方法从病人活体获取病变组织 进行病理检查---活检（活体组织检查）。可确诊。 由于活检的组织新鲜，固定后能基本保存病变的真相，有利于及时、准确地 作出病理诊断，可作为指导治疗和估计预后的依据；必要时可在手术进行中作冷冻 切片快速诊断，可在20分钟内确定病变性质，从而协助临床医师及时选择手术治 疗方案；在疾病治疗过程中，定期进行活检可连续了解病变的发展和判断疗效。 因此活检是目前诊断疾病广为采用的方法，特别是对良、恶性肿瘤的诊断具有十 分重要的意义。 C(cytology)—指涂片染色法，我们可通过针吸病变组织或采集病变处脱落细胞涂 片染色来进行病理学检查。此法设备简单，操作简便，病人痛苦小易于接受，常 用于普查。但确定恶性后须进一步作活检证实。 （二）实验病理学研究方法 1、动物实验：优点在于我们可根据自身的需要，对动物进行任何方式的观察和研 究。例如可在疾病的不同时期活检，以了解疾病不同阶段的病理变化及其发生发 展的过程；药物或其他因素对疾病的疗效或影响等，并可和人体疾病进行对照研究。 这种方法的优点是可以弥补人体观察之受限和不足，但动物与人体之间毕竟存在种 种差异，不能将动物实验的结果直接套用于人体，这是必须注意的。 2、组织和细胞培养：我们可将某种组织或单人细胞用适宜的培养基进行体外培养， 以研究在各种因子作用下细胞和组织病变发生和发展的规律。例如在病毒感染和其 他致癌因素的作用下，细胞如何发生恶性转化。这种方法的优点是，可以较方便地 在体外观察研究各种疾病或病变过程，研究加以影响的方法，而且周期短、见效快， 可以节省研究时间，是很好的研究方法之一。但缺点是孤立的体外环境毕竟与各部 分间互相联系、互相影响的体内的整体环境不同，故不能将研究结果与体内过程等 同看待。 （三）观察方法 1、大体观察：主要运用肉眼或配合放大镜、量尺和磅秤等工具，对大体标本及其 病变性状进行细致的观察和检测。要求了解标本的形状、大小、重量、色泽、质 地、表面及切面形态、与周围组织和器官的关系及包膜紧张度等。 2、组织学观察：将肉眼确定的病变组织取材后，先以福尔马林溶液固定，然后用 石蜡包埋制成切片，或将脱落细胞制成涂片，经不同的方法染色后用光学显微镜 观察。通过分析和综合病变特点，可作出病理诊断。组织切片最常用苏木素-伊红 染色（HE）。到目前为止这仍然是进行病理诊断最基本和最常用的方法。 3、组织和细胞化学：俗称特殊染色，通过某些组织化学成分特异性结合显色试剂， 显示病变组织细胞的化学成分的改变，从而加深对形态结构和代谢改变的认识，弄 清形态改变与代谢改变的关系。例如用苏丹Ⅲ染色法可将细胞内的脂肪成分反映出 来，从而鉴别细胞到底发生的是脂肪变性还是水样变性。 4、超微结构观察：在电镜下观察病变组织的亚细胞结构（如线粒体、内质网、核 糖体等）。这是迄今最细致的形态学观察方法。在超微结构水平上，还常能将形 态结构的改变与机能代谢的变化联系起来，大大有利于加深对疾病和病变的认识。 5、组织化学和细胞化学观察：通过运用具有某种特异性的、能反映组织和细胞成 分化学特性的组织化学和细胞化学方法，可以了解组织、细胞内各种蛋白质、酶类、 核酸、糖原等等化学成分的状况，从而加深对形态结构改变的认识。这种方法不仅 可以揭示普通形态学方法所不能观察到的组织、细胞的化学成分的变化，而且往往 在尚未出现形态结构改变之前，就能查出其化学成分的变化。此外，随着免疫学技 术的进步，还可运用免疫组织化学和免疫细胞化学的方法，了解组织、细胞的免疫 学性状，对于病理学研究和诊断都有很大帮助。 五、学习方法 强调以下几点： ⑴正确理解和掌握病理专业名词、术语是学好病理学的基础； ⑵学习病理学要重视4个联系：①重视形态变化与功能、代谢变化的联系。②重 视病变局部与整体的联系。③加强病理学与相关学科的联系。④重视病理与临床 的联系。要学会运用病理学知识解释疾病现象，联系有关防治的问题，培养防治疾 病的分析能力，提高学习效果； ⑶学会观察病理变化。 六、发展简史 公元前460～370年，希波克拉底，首创体液病理学 18世纪中叶，意大利莫尔加尼，器官病理学，病理形态学标志 19世纪中叶，德国魏尔啸，首创细胞病理学，划时代贡献，意义重大，影响深远 现代，超微病理学，促使病理学已不仅从细胞和亚细胞水平，而且深入到从分子 水平、从人类遗传基因突变和染色体畸变等去认识有关疾病，研究疾病的起因和 发病机制。 我国，南宋宋慈《洗冤集录》，为我国最早一部法医学著作。另我国秦汉时期的 《黄帝内经》、隋唐时代巢元方的《诸病源候论》亦对病理学的发展作出了很大 的贡献。 上篇 病理解剖学 第一章 细胞和组织的损伤与修复 机体器官和组织的基本单位是细胞。细胞的生命活动是在体内、外环境的动 态平衡中进行的。正常细胞和由其构成的组织、器官，以至机体，能对不断变化 的体内、外环境作出及时的反应，并发生一系列的变化。当细胞遇到轻度持续的 病理性刺激时（刺激轻、持续时间长），组织、细胞能作出及时的调整，并在代 谢、功能或形态结构上发生必要的改变，以保证其本身乃至整个机体的生存，这 时细胞发生了适应；在形态上表现为萎缩、肥大、增生和化生。当内外因素的刺 激作用超过了细胞和组织的适应能力（刺激重、细胞不能耐受），就会发生损伤。 若损伤轻，消除刺激因子后，受损细胞可恢复常态，则称为变性（或称亚致死性 细胞损伤），该病变可逆。但如果引起损伤的刺激很强或持续存在，则可导致不可 逆的细胞损伤，最终引起细胞死亡，包括坏死和凋亡两种类型。 第一节 细胞和组织损伤的原因 机体的细胞和组织不断地接受内、外环境刺激因子的影响。这些刺激因子有 的很强烈（如地震、车祸），有的很细微（如单个基因的突变），均可不同程度地 造成机体的损伤。常见的引起细胞和组织损伤的因子可归纳为缺氧、物理因素、 化学因素、生物因素、免疫因素、遗传因素、营养失调等几个方面： 一、缺氧 缺氧是许多致病因素引起细胞损伤的一个非常重要的基本环节。也是导致细胞 和组织损伤最常见和最重要的原因之一。缺氧可使细胞内线粒体的氧化磷酸化过程 受阻，ATP产生减少甚至停止，最后引起细胞损伤。 缺氧引起损伤的病变取决于缺氧的时间、严重程度以及受累细胞对缺氧的耐 受性。脑对缺氧的耐受性不如肝、肾、肺，常温下脑缺氧后尚能复苏的时限为 5min~10min（所以应该争取在呼吸和心跳停止5分钟内开始心肺脑复肺），而肝脏 为30min~35min，肾脏为60min~180min，肺脏为60min。 缺氧可为全身性亦可为局部性，前者乃因空气稀薄（如高山缺氧）或呼吸功能 障碍（如呼吸道和肺疾患），或红细胞携氧能力降低（如一氧化碳或氰化物中毒、 严重贫血）所致。局部缺氧的原因则往往是缺血，常由局部循环障碍引起。 二、物理因素 包括机械性、高温、低温、电流、射线等刺激因子。机械性损伤能使细胞、 组织破裂；高温可使细胞内蛋白质（包括酶）变性，低温可使血管收缩、受损、引 起组织缺血、细胞损害；电流通过组织时引起高温，同时也可直接刺激组织、特别 是神经组织，引起功能障碍；电离射线能直接或间接造成生物大分子损伤，引起细 胞损伤和功能障碍。 三、化学因子 许多物质能与细胞或组织发生化学反应，从而引起细胞的功能障碍或破坏，这 些物质称为毒物。其毒性作用的前提条件是毒物的可吸收性（经皮、经口或经呼吸 道），其损害作用则决定于其浓度和作用持续时间。 　　毒物的作用机制多种多样，其中最常见的是通过各种方式抑制酶的活性而发挥 其毒性作用。也可通过抑制神经体液传导过程而发挥作用。 常见毒物包括四氯化碳、农用杀虫剂、砷化物、汞化物、氰化物等。 四、生物因子 是引起细胞损伤最常见的原因。包括病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、 螺旋体、霉菌和寄生虫等。 例如细菌和真菌可通过毒素，或通过变态反应引起细胞和组织损伤。 五、免疫反应 免疫反应是机体的防御功能，本身具有保护机体免患疾病的积极意义和作用。 但在一定条件下，反应的结果又往往造成机体和组织的损伤，如器官移植时免 疫反应过强就会导致移植排斥反应。 六、遗传因素 细胞遗传物质的受损，主要表现为由染色体畸变和基因突变而引起的遗传病。 这些染色体畸变、单基因缺陷和多基因缺陷可引起很多疾病。如先天愚型、白 化病、肝糖原沉积症、镰状细胞贫血等。 七、营养失调 营养不良和营养过度均可引起细胞和组织损伤。 摄入过多可引起肥胖症，肥胖症的患者动脉粥样硬化症和糖尿病发病率升高。　　 第二节 细胞和组织的适应性反应 定义：在内、外环境发生轻微改变时，机体通过自身的代谢、功能和结构改 变加以调节，这个过程称适应。 细胞和组织在对各种刺激因子和环境改变进行适应时，能发生相应的功能和 形态改变。 一、肥大　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 定义：细胞、组织和器官体积增大称肥大。 病理变化：肉眼：组织、器官体积增大、重量增加、功能增强。 镜下：实质细胞的体积增大，细胞核染色加深，核形不规则。 类型：肥大可分为代偿性肥大与内分泌性肥大两类。 1．代偿性肥大：通常系由相应器官的功能负荷加重引起，例如举重运动员发达 的骨骼肌（生理性）、高血压引起的心肌肥大以及一侧肾摘除后另侧肾的肥大（病 理性）等。 　2.内分泌性肥大由内分泌作用引起的肥大，如雌激素影响下的妊娠子宫及哺乳期 的乳腺肥大（生理性）等。 二、增生 定义：由于实质细胞数量增多而造成的组织、器官的体积增大称为增生。 细胞增生时常伴发细胞肥大。 类型 1、内分泌性——由于激素作用引起的增生可以是生理性的，亦可是病理性的。 生育妇女增殖期子宫内膜的增生、哺乳期乳腺增生均属生理性；而肝硬化时雌激 素灭活功能下降引起男性乳腺发育症、老年人的前列腺增生症属病理性。 2、代偿性—— 如低血钙所致的甲状旁腺增生，缺碘时的甲状腺增生。 3、再生性—— 如修复过程的细胞增生，慢性炎症时的组织增生。 三、萎缩　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 定义：发育正常的器官、组织，其实质细胞体积缩小或数量减少而致器官或组 织体积缩小，称为萎缩。 病理变化：肉眼：一般而言器官体积变小，质地变硬，边缘变锐，色泽变深，功 能降低。镜下：细胞体积变小，细胞器减少， 鉴别：组织、器官的实质细胞萎缩时，常继发其间质组织增生（主要是脂肪组织） 有时使组织器官的体积比正常的还大，称为假性肥大，故发生萎缩的脏器其体积不 一定缩小。萎缩和发育不全及未发育不同，后两者是指器官或组织未充分发育至正 常大小或处于根本未发育的状态（举例）。 类型： 1.生理性萎缩：是生命过程的正常现象，例如青春期后胸腺的萎缩、老年人几乎 一切器官和组织均不同程度地出现萎缩，尤以脑、心、肝、皮肤、骨骼等明显。 　2.病理性萎缩：乃在病理状态下出现的萎缩，原因不一。有的表现为全身性萎缩， 有的则表现为局部性萎缩。 （1）全身性萎缩：如长期营养不良或消化道梗阻引起的饥饿性萎缩，全身消耗性 疾病及恶性肿瘤患者的全身性萎缩（恶病质）等。 (2)局部性萎缩：指在某些局部因素影响下发生的局部组织和器官的萎缩。 ☆废用性萎缩 如四肢骨折时，由于石膏固定造成活动减少，而引起肌肉萎缩。 ☆神经性萎缩 如小儿麻痹或外伤性截瘫，下肢肌肉失去神经营养而出现骨骼肌萎 缩。 ☆内分泌性萎缩 如垂体前叶切除或垂体坏死时，甲状腺、肾上腺、性腺等器官因 缺乏激素刺激而萎缩。 ☆压迫性萎缩 多见于脑积水和肾盂积水，由于脑实质和肾实质受压而发生萎缩。 ☆营养不良性萎缩 如动脉粥样硬化引起的肾萎缩、脑萎缩； ☆组织破坏性萎缩 如肝弥漫性坏死引起的肝硬化。 四、化生 定义：一种分化成熟的细胞替代另一种相似性质的分化成熟细胞的过程。 化生只出现在具有增生能力的细胞，如扁平细胞、立方细胞、柱状细胞。而且 只发生在同源细胞之间，即上皮细胞之间或间叶细胞之间，常常由一种特异性较 低的细胞取代特异性较高的细胞。虽然化生的组织对有害的局部环境因素抵抗力 增加，但由于化生后的组织失去了原有正常组织的功能，故局部防御能力反而削 弱。且化生是一种异常的增生，可发生恶变。 1、鳞状上皮化生 最常见于慢支炎，如由于长时间吸烟刺激，而导致气管、支气　　 管粘膜的纤毛柱状上皮化生为鳞状上皮。绝大多数恶变后变为鳞癌。2、肠上皮化生 常见于胃。慢性胃炎时，胃粘膜腺体可化生为肠上皮。 3、间叶组织成分之间的化生 在正常不形成骨的部位，纤维母细胞可转变为骨母细胞或软骨母细胞，形成骨或软 骨。例如骨骼肌反复外伤后可在肌组织内形成骨组织。 上皮组织的化生在病因消除后可恢复，但骨或软骨的化生不可逆。 　　　第三节 细胞和组织的损伤 受损的细胞和组织会发生一系列形态学改变，并发生功能变化。这些变化可分为可 复性和不可复性变化。前者表现为异常物质的出现和正常物质的增多，即变性。后 者表现为细胞发生死亡，即坏死和凋亡。 一、变性 定义：指细胞或细胞间质内出现异常物质或正常物质数量显著增多，伴有形态的改 变和功能的降低。常见的类型有： （一）细胞水肿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病因:1、细胞膜通透性增高。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2、钠-钾泵运转障碍。正常时，细胞内钠—钾泵可以将细胞内的Na＋逆着浓 度差移出细胞外,同时将细胞外的K＋逆浓度差摄入细胞内，以保持细胞内高K＋和细 胞外高 Na＋的不均匀离子分布。并且使细胞内保持正常的Na＋浓度，维持正常渗透压， 从而防止大量水分子进入细胞而造成细胞水肿，钠-钾泵的这一主动过程需ATP（能 量），当各种损伤如缺氧使细胞内线粒体的氧化磷酸化过程受阻，ATP产生减少甚至 停止，致使细胞膜Na+-K+泵不能充分运转，细胞内Na+增多，渗透压增大，从而使水 进入细胞，最终导致细胞水肿。严重时又称水变性。 病理变化： 1、肉眼观：器官体积增大，包膜紧张，切面隆起，边缘变钝，外翻，颜色苍白 无光泽，似水煮过一样。 2、光镜下：细胞肿大、胞浆透明，呈疏松化改变，严重时整个细胞膨大如球， 称为气球样变。 结局：细胞水肿是细胞轻微损伤的早期表现，病因祛除，恢复正常， 若细胞　 水肿原因持续存在，可进一步发展为溶解坏死。　 （二）脂肪沉积　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 定义：脂肪细胞以外的细胞中出现脂滴，称为脂肪沉积，又称脂肪变性。脂肪变 性常见于肝、肾、心等脏器，以肝脏最为常见。 病理变化： 肉眼观：肝脂肪变时可见肝体积增大，色淡黄，切面油腻。心肌脂肪变见大致横行　 的黄色条纹与未脂肪变的暗红色心肌相间，形似虎斑纹，称为虎斑心。　　　　　 镜下：细胞体积增大，胞浆内可见大小不一的圆形空泡，细胞核被挤到细胞一侧， 酷似脂肪细胞。细胞内空泡的形成是由于在常规HE制作过程中，脂滴被脂溶剂 （如酒精、二甲苯）溶解所致。而在HE切片中脂肪变和水样变性的细胞均呈空泡 化，因此要鉴别两者需用其他染色法。确定脂肪可作冰冻切片，然后用苏丹Ⅲ染色, 脂滴呈橘红色，若用锇酸染色则呈黑色。 病因： 发生机制—脂蛋白合成障碍、中性脂肪合成过多、脂肪酸氧化障碍。　　　　　　　　　 外周脂库 少量被氧化利用、供能（CO2、酮体） 　 脂肪酸 　　磷脂、胆固醇脂 经血运送出肝 a-磷酸甘油 肠道吸收乳糜微粒　甘油三脂（中性脂肪） 　　脂蛋白 上述过程中的任何一个环节发生障碍便能导致肝细胞的脂肪变性；脂蛋白合　　 成障碍，以致不能将脂肪运输出去，造成脂肪在肝细胞内堆积。如酒精、四氯化碳 使载脂蛋白减少，进而使脂蛋白形成减少，甘油三脂蓄积在肝细胞胞浆内。②中性 脂肪合成过多。当饥饿或某些疾病（如消化道疾病）造成饥饿状态，或糖尿病患者 对糖的利用障碍时，从脂库动员出大量脂肪，致使生成的脂肪酸增多，超过了肝将 其氧化利用和合成脂蛋白输送出去的能力，导致脂肪在肝内的蓄积。另外酗酒可致 磷酸甘油增多而促进甘油三脂的合成。③脂肪酸的氧化障碍，使细胞对脂肪的利 用下降。例如白喉外毒素能干扰脂肪酸的氧化过程，而缺氧即影响脂蛋白的合成， 又影响脂肪酸的氧化，从而导致脂肪在肝细胞内沉积。 临床意义：轻度脂肪变性在致病因素消除后即可恢复，一般没有明显的临床表现。 重者体检时可在右季肋区触及肝脏，并有轻度压痛和肝功能异常。严重者可发展为 肝硬变。 （三）玻璃样变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 定义：又称透明变性，泛指细胞内、血管壁和结缔组织在HE染色中呈现均质、红 染的半透明的蛋白物质。画 图 类型： 1. 血管壁玻璃样变：常见于高血压病时的肾、脑、脾及视网膜的细动脉。　　 细小动脉管壁营养供应主要依靠支养血管，当细小动脉痉挛时，支养血管内血液不 易进入动脉血管壁，使动脉血管壁缺氧，内膜通透性增高，血浆蛋白得以渗入内膜， 在内皮细胞下凝固成无结构的均匀红染物质。 2. 结缔组织玻璃样变：常见于纤维瘢痕组织、纤维化的肾小球，以及动脉粥样硬 化的纤维性瘢块等。病变处纤维细胞明显变少，胶原纤维增粗并互相融合成为梁状、 带状或片状的半透明均质。 3、细胞内的玻璃样变性：蓄积于细胞内的异常蛋白质形成均质、红染的近圆形小 体。如肾近曲管上皮细胞胞浆内的大小不等的圆形玻璃小滴是经肾小球滤出的血浆 蛋白被肾小管上皮细胞重吸收的结果。 （四）粘液样变 指间质内有粘多糖（透明质酸等）和蛋白质的蓄积。常见于风湿病、动脉粥样硬 化等。镜下见间质疏松，有多突起的星芒状纤维细胞散在于灰蓝色粘液样基质中。 （五）病理性色素沉积 色素物质在细胞内、外的异常蓄积称为病理性色素沉积。常见的如含铁血黄 素、胆红素、肌红蛋白、脂褐素、黑色素等。人的垂体所分泌的ACTH（促肾上腺 皮质激素释放激素）能刺激黑色素细胞,促进黑色素形成。当肾上腺功能低下时 （例如原发性慢性肾上腺皮质功能减退症[Addison病]），由于肾上腺皮质激素分 泌减少，对垂体的反馈抑制作用减弱，致ACTH分泌增多，促进黑色素细胞产生过 多的黑色素，患者可呈现全身性皮肤、粘膜的黑色素沉着。局限性黑色素增多则见 于黑色素痣及黑色素瘤等。 （六）病理性钙化 病理性钙化是指在骨和牙以外的其他组织内出现固体的钙盐沉积。1、营养不良性钙化：指继发于局部变性、坏死组织和异物的异常钙盐沉积。无全 身钙磷代谢障碍，血钙不升高。常见于干酪样坏死、脂肪组织坏死、粥样变性坏死 区等，呈蓝色颗粒状。2、转移性钙化：较少见，由于全身性钙、磷代谢障碍导致血钙和（或）血磷升高， 钙盐在未受损的组织内沉积。转移性钙化时钙盐常沉积于正常泌酸的部位。如甲状 旁腺功能亢进时，钙在肾小管、肺泡和胃粘膜内沉积。 二、细胞死亡 各种损伤严重时，可导致细胞的死亡。 细胞死亡可表现为坏死和凋亡。 坏死 坏死—是活体内范围不等的局部细胞死亡，死亡细胞的质膜（细胞膜、细胞器　 膜）崩解、结构自溶（坏死细胞被自身的溶酶体消化）并引发急性炎症。　　　 病理变化：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 细胞坏死后发生镜下可见的自溶性改变常要在细胞死亡几小时后才能见到。 1、细胞核的变化 　 　细胞核的改变是细胞坏死的主要形态学标志。 核固缩：表现为核缩小、凝集、呈深蓝色，提示DNA停止转录。 核碎裂：表现为染色质崩解为致密蓝染的碎屑，散在于胞浆中，核膜溶解。 核溶解：核染色变淡，仅能见到核的轮廓。 2、细胞浆的变化 由于RNA的丢失以及蛋白变性，增强了胞浆与伊红染料的亲和力，故胞浆嗜酸性 增强。 3、间质的变化 早期无明显改变，晚期由于酶的作用，基质崩解，胶原纤维肿胀、断裂、液化成为 一片无结构的红染物质。 由于坏死的形态学改变需要一定时间才能出现，因此早期的组织坏死常不易辨　　 认。临床上一般将失去生活能力的组织称为失活组织，在治疗中必须将其清除。一　　 般讲失活组织失去原有的光泽，颜色苍白、混浊；失去原有弹性，刺激后回缩不良； 无血管搏动，切开后无新鲜血液流出；失去正常的感觉和运动功能。 坏死类型： 酶性消化、水解占优 　　坏死组织湿、软 　液化性坏死 蛋白变性凝固占优 坏死组织干、硬 　凝固性坏死 1、凝固性坏死：多由于动脉供血中断引起，多见于水分及脂质少而蛋白质多的脏　　　 器，如心、肾、脾。坏死细胞常保持其轮廓残影，坏死灶与周围组织境界清楚。坏 死灶的形状与血管分布区域有关，如脾、肾血管呈扇形分布，故坏死灶呈锥形，切 面呈扇形，尖端指向病变血管。 凝固性坏死的特殊类型----干酪样坏死：主要见于结核杆菌引起的坏死。这时坏死 组织彻底崩解，镜下不见组织轮廓，只见一些无定形的颗粒状物质，同时由于坏死 组织含有较多脂质故略带黄色，加上脂质又抑制了溶酶体酶的溶蛋白作用，结果形 成了淡黄色、质软松脆，状如干酪样的物质。 2、液化性坏死：常见于化脓性炎症，主要发生在蛋白质少、脂质多的组织（如脑、 肝、脂肪）或产生蛋白酶多的组织（如胰腺）。坏死组织为液态，局部肿胀，与周 围无明显界限，坏死细胞仅留下模糊混沌的轮廓。凝固性坏死的组织发生细菌感染 时，白细胞的水解酶也能引起组织溶解液化（如感染的肺梗死）。 液化性坏死的特殊类型脂肪坏死，有酶解性和外伤性两种，前者见于急性胰腺炎时， 胰酶外溢引起胰腺周围脂肪组织坏死，后者是由于外伤脂肪细胞破裂而引起的脂肪 组织坏死。（如肥胖病人术后手术切口的脂肪常发生液化而导致手术切口愈合困难）。 3、坏疽：坏疽为组织坏死后又发生了继发性改变的结果。 定义：当大块组织坏死后，继发腐败菌感染，引起坏死病灶呈现出黑色、污绿色等特 殊形态改变，即称为坏疽。 坏死组织经腐败菌分解，产生硫化氢，后者与血红蛋白中分解出来的铁结合形成黑 色的硫化铁，使坏死组织呈黑色。坏疽可分为此下3种类型： 干性坏疽 湿性坏疽 　　气性坏疽 病 因 好发部位 病理表现 结 局 注：产气厌氧菌如产气荚膜杆菌、恶性水肿杆菌、腐败弧菌等。 4、纤维蛋白样坏死 　是发生于纤维结缔组织及血管壁的一种坏死。病变局部结构消失，形成边界不 清的小条或小块染色深红的，有折光性的无结构物质。见于风湿病、结节性多动脉 炎、排斥反应等，变态反应是导致该变性的主要原因。 坏死组织的结局 ☆溶解吸收 坏死范围小时，坏死组织分解液化，经血管淋巴管吸收，巨噬细胞吞 噬消化，肉芽组织增生修复。 ☆分离排出 较大的坏死灶不能完全吸收，形成糜烂、溃疡、空洞、窦道、瘘管。　糜烂是浅表的皮肤、粘膜缺损；　溃疡是较深的皮肤、粘膜缺损；　空洞是指内脏器官坏死组织经自然管道排出体外后，留下的空腔，如肺空洞、肾 空洞； 窦道是深部组织坏死穿出体表而形成的病理性盲管；　　　　　　　　　　　　　 瘘管是连接空腔脏器和体表、空腔脏器之间的病理性管道，通常有2个以上开口。 ☆机化 肉芽组织长入坏死灶，形成瘢痕，取代坏死灶的过程称为机化。 ☆包裹 组织坏死灶大，不能完全机化，就由纤维组织将坏死灶包裹。如肺结核瘤。 ☆钙化 在坏死灶内钙盐沉积则发生钙化。 坏死对机体的影响：坏死对机体的影响取决于下列因素。　　　　　　　　　　　　　 坏死细胞的生理重要性：如心肌、脑组织的坏死后果严重。 坏死细胞的数量：如肝细胞的广泛性坏死后果严重。 坏死细胞所在器官的再生能力：如肝细胞易于再生，如果不是广泛性坏死，坏 死后容易恢复。 4、发生坏死器官的贮备代偿能力：如肾、肺为成对器官，贮备能力强，即便发生 较大的坏死也不会明显影响功能。 凋亡—是活体内单个细胞或小团细胞的死亡，死亡细胞的质膜不破裂，不发 生自溶，也不引起急性炎症反应。 凋亡的发生与基因有关，故又称为程序性细胞死亡。 第四节 损伤的修复 定义：机体的细胞或组织丧失后，由周围健康组织分裂增生来加以修补恢复的过程 称为修复。参与修复的细胞可以是实质细胞，也可以是结缔组织细胞。 　　 再生—由损伤周围的同种细胞来修复的过程称之为再生。若能完全 恢复修复形式组织的结构与功能 ，称为完全再生。 纤维性修复—由纤维结缔组织来修复，以后形成瘢痕。由于它不能 恢复原有的结构和功能，过去常称为不完全再生。 再生 （一）类型 再生可分为生理性再生及病理性再生。 1、生理性再生：是指在生理过程中，有些细胞、组织不断老化、消耗，由新生的 同种细胞不断补充，始终保持着原有的结构和功能，维持着机体的完整与稳定。例 如，表皮的表层角化细胞经常脱落，而表皮的基底细胞不断地增生、分化，予以补 充；子宫内膜周期性脱落，又由基底部细胞增生加以恢复；消化道粘膜上皮约1～2 天就更新一次；红细胞平均寿命为120天，白细胞的寿命长短不一，短的如中性粒 细胞，只存活1～3天，因此不断地从淋巴造血器官输出大量新生的细胞进行补充。 属完全性再生。 2、病理性再生：病理状态下发生的再生，称为病理性再生。 在多数情况下，由于有多种组织发生损伤，故完全性与不完全性再生常同时存在。 （二）组织的再生能力 不同的组织有不同的再生能力，这是在动物长期进化过程中形成的。一般说　　　 来，低等动物组织的再生能力比高等动物强，分化低的组织比分化高的组织再生能 力强，平常容易遭受损伤的组织以及在生理条件下经常更新的组织，有较强的再生 能力。按再生能力的强弱，可将人体组织细胞分为三类。　　　　　　　　　　　 1、不稳定细胞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 这类细胞在一生中不断增生，损伤后具有强大的再生能力。 　　包括表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆上皮细胞、生殖器官管腔的被覆细胞、 淋巴及造血细胞、间皮细胞等。 2、稳定细胞 这类细胞保留其再生的潜能，正常情况下不显示再生能力，但在组织损伤时 则表现出较强的再生能力，包括各种腺体和腺样器官的实质细胞及间叶组织细胞， 如胰、内分泌腺、肾小管上皮、肝细胞等。 3、永久性细胞 　　这类细胞再生能力弱甚至没有，在遭受破坏后只能由结缔组织增生修补，包括 神经细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞。不论中枢神经细胞及周围神经的神经节细胞, 在出生后都不能分裂增生，一旦遭受破坏则成为永久性缺失。但这不包括神经纤维， 在神经细胞存活的前提下，受损的神经纤维有着活跃的再生能力。但再生的轴索有 时杂乱无章，常与增生的结缔组织一起卷曲成团，形成所谓的创伤性神经瘤，可引起 顽固性疼痛。 （三）各种组织的再生方式 1、上皮组织的再生
鳞状上皮 　 鳞状上皮缺损时，基底层细胞分裂增生形成单层上皮覆盖创面，再增生分化为 鳞状上皮。
腺上皮 ☆腺上皮细胞缺损而基底膜或网架完整时，可由残存的细胞完全再生修复，若 损伤重、支架已破坏，可部分再生，修复后的腺体不能保持原样；若腺体结构完全 破坏，再生则甚为困难。 2、间叶组织的再生
纤维组织的再生在损伤的刺激下，受损处的纤维母细胞进行分裂、增生。当纤维母细胞停止分 裂后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变 成长梭形，胞浆越来越少，核越来越深染，成为纤维细胞。 原始间叶细胞 纤维母细胞 纤维细胞
血管的再生 　　若是毛细血管受损，首先是受损处基底膜被蛋白分解酶，然后该处内皮细胞分 裂增生形成突起的幼芽，随着内皮细胞向前移动及后续细胞的增生而形成一条实心 细胞索，在血流的冲击下逐渐出现管腔形成新生毛细血管，进而彼此吻合构成毛细 血管网（图），有的管壁逐渐增厚而发展为小动脉、小静脉；大血管离断后需手术 吻合，吻合处两侧内皮细胞分裂增生，相互连接，恢复原来的内膜结构，管壁由结 缔组织修复。 1.基底膜分解，内皮细胞肥大、增生，形成幼芽 2.内皮细胞向前移动，其后的内皮细胞分裂增生，靠近血管处的内皮细胞先分化成 熟，并有新的基底膜形成。
二、纤维性修复 纤维性修复首先通过肉芽组织增生、溶解，吸收损伤局部的坏死组织及其它异 物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，修复便告 完成。 （一）肉芽组织　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
组成：成纤维细胞、新生毛细血管、炎细胞
病理表现：镜下观：镜下可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛 细血管，以生芽方式向创面垂直生长，表面的毛细血管网呈袢状弯曲。其间隙由纤 维母细胞填充，并有各种炎细胞浸润，其中主要是中性粒细胞和巨噬细胞。 肉眼观：鲜红、颗粒状，柔软湿润，触之易出血。
结局　 肉芽组织在组织损伤后2-3天出现，按照由下向上、由边缘向中心的顺序逐渐 生长填补创口或机化异物，损伤后1-2周，肉芽组织按生长的先后顺序，逐渐成熟。 三少一增多 1. 间质水分逐渐吸收减少；2. 炎性细胞减少→消失；3. 血管减少； 4. 胶原纤维增多→ 结缔组织→瘢痕组织
功能　　　抗感染并保护创面；机化坏死组织、血凝块、异物；填补缺损。 　识别不良肉芽组织：不健康、生长欠佳的肉芽组织，生长较迟缓，呈水肿状、 苍白色、松弛无弹性，色暗有脓苔，表面颗粒分布不均。 （二）瘢痕组织　　　 　　定义：肉芽组织逐渐改建成熟而形成的纤维结缔组织称为～。 特点— 镜下见胶原纤维呈束状平行，交错分布， 均质性红染，肉眼见局部呈收缩 状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧缺乏弹性。 瘢痕组织对机体的影响： 有利— 保持组织器官的完整性和坚固性。 不利— 1、瘢痕收缩；常引起关节挛缩或活动受限；在腔、室器官常引起管腔狭窄。 2、瘢痕粘连；特别是器官之间或器官与体腔壁之间发生的纤维性粘连，常常 不同程度地影响其功能。 3、瘢痕组织增生过度：又称肥大性瘢痕。如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表 面并向周围不规则地扩延，称为瘢痕疙瘩，临床上又常称为蟹足肿。 三、创伤愈合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 创伤愈合是指机体在外力作用下组织离断或缺损后细胞再生修复的过程。 愈合的基本过程 1、早期变化：主要是急性炎症的表现。局部有不同程度的组织坏死和血管断 裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出，故局部 红肿。白细胞以中性粒细胞为主，3天后转为以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗 出液中的纤维蛋白原很快凝固形成血凝块，有的血凝块表面干燥形成痂皮，凝块及 痂皮起着保护伤口的作用。 2、创口收缩：损伤数日后，肌纤维母细胞出现在创口边缘并增生、牵拉使整 层皮肤及皮下组织向中心移动，最后伤口收缩、创面缩小。伤口缩小的程度与伤口 部位、伤口大小、伤口形状有关。 3、表皮的再生：创伤发生24小时以内，伤口边缘的基底细胞增生，并向伤口 中心移动，逐渐覆盖创面。 4、肉芽组织增生和瘢痕形成： ☆3天左右：肉芽组织从伤口底部及边缘长出。 ☆5-6天：成纤维细胞产生大量胶原纤维。 ☆7-12天：胶原纤维合成达高峰。 ☆30天左右：瘢痕完全形成。 （二）愈合的类型 　　根据损伤的程度及有无感染，分为三型： ☆一期愈合　伤口小，边缘整齐，对合严密，炎症反应轻；该类伤口多见于无菌性手术伤口，愈合时间短，形成瘢痕少，一般一周内就可拆线。 ☆二期愈合　创口大，边缘不齐，对合不好，感染重，异物多；　 该类创口需大量肉芽组织增生才能修复，故愈合时间长，且伤口愈合后，形成 较大瘢痕。 ☆痂下愈合 伤口表面渗出液、坏死物干燥后形成硬痂，在痂下进行愈合，其后痂 皮脱落。痂皮干燥，不利于细菌的生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下 渗出物较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮的存在反而妨碍渗出物的排出，使感染 加重，不利于愈合。 （三）骨折愈合 定义：骨折是指骨小梁的连续性发生中断。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （四）影响再生修复的因素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ☆促进因素 青少年再生力强、伤口愈合快。局部血流供应良好、全身营养良好、 具有完好的神经支配，这些因素均可促进伤口愈合。（举例） ☆延迟因素 感染、异物、维生素C 缺乏均可延迟伤口愈合。肾上腺皮质激素、青 霉胺（为作用较强的铅、汞、铜等金属离子的络合剂，能抑制IgG、IgM的产生， 用于类风湿性关节炎、硬皮病等自身免疫性疾病）等药物也可延迟伤口愈合。 第二章 局部血液循环障碍 第一节 充 血 定义：局部组织或器官的血管内血液含量增多称为充血。 按发生原因和机理的不同，分为动脉性充血和静脉性充血两类。 一、动脉性充血 定义：局部组织或器官内由于动脉血流入量增多而发生的充血，称为动脉性充血， 简称充血。 （一）原 因 ☆一般是由于动脉、特别是细动脉扩张，致使局部组织或器官内血液含量增多。生 理情况下和病理情况下都可见到。☆生理性充血：见于器官或组织生理性活动增强时，如运动时骨骼肌的充血，进食 后胃肠粘膜的充血及生气发怒时面部充血。☆病理性充血：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 炎症性充血：是较常见的病理性充血，见于炎症反应的早期，由于致炎因子的　　 作用使局部细动脉扩张而发生充血； 　　减压后充血：见于局部组织或器官长期受压，一旦压力骤然解除，受压部位的 细动脉可发生反射性扩张，使局部充血。 侧支性充血：由于局部组织缺血、缺氧，代谢不全产物堆积，刺激血管运动神 经，导致缺血组织周围的吻合支动脉扩张充血，从而可不同程度地改善局部组织的 血液供应。 （二）病变及后果☆肉眼见充血组织呈鲜红色，温度升高。镜下见小动脉及毛细血管扩张，充满血液。☆动脉性充血是暂时性的血管反应，原因消除后，局部血量即可恢复正常。炎症反 应的动脉性充血，是一系列血管反应的初始，具有积极的作用。但对已有病变的动 脉（如动脉粥样硬化症），充血可导致血管破裂。 二、静脉性充血（淤血） 　　定义：局部组织或器官内由于静脉血液回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血 管内而发生的充血，称静脉性充血,简称淤血。 （一）原因 口 述 凡是可引起静脉受阻的原因均可致。☆静脉受压 静脉受压可使管腔狭窄或闭塞，使血液回流受阻引起相应部位的器官 和组织发生淤血。如妊娠子宫压迫髂静脉引起下肢淤血；肝硬变时门静脉分支受压 引起的胃肠道淤血等。 ☆静脉阻塞 静脉血栓形成导致静脉管腔阻塞，使血液回流障碍，如果侧支循环不 能充分代偿，引起淤血。 ☆心力衰竭 高血压病、二尖瓣瓣膜病引起左心衰竭时，肺静脉回流障碍，导致肺 淤血。肺原性心脏病引起右心衰竭时，体循环静脉回流障碍，导致全身器官和组织 淤血。 （二）基本病变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 肉眼见淤血组织肿胀，局部呈紫色、温度降低。镜下见淤血区小静脉和毛细血　　　　 管扩张、充满血液。 （三）后果 （四）重要器官的淤血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ☆慢性肺淤血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 多见于左心衰竭时。镜下可见肺泡壁毛细血管扩张、充血。严重时肺泡腔内可 出现水肿液，少量的巨噬细胞和漏出的红细胞。当肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞 噬后，红细胞内的血红蛋白转变为含铁血黄素，在巨噬细胞的胞浆内出现棕黄色颗 粒。这种巨噬细胞常在左心衰竭的情况下出现，又被称为心力衰竭细胞。长期慢性 淤血，可引起肺纤维结缔组织增生，肺质地变硬，加之含铁血黄素的沉积，使肺呈 棕褐色，称为肺褐色硬化。 肉眼：肺肿大，色暗红，包膜紧张，重量增加，表面湿润，切面有暗红色血性 或粉红色泡沫状液体渗出。这是由于浆液和空气及漏出的红细胞混合后形成，所以 左心衰肺淤血的病人常有咯粉红色泡沫痰这一症状。 ☆慢性肝淤血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 多见于右心衰竭时。镜下可见小叶中央静脉及其附近的肝窦扩张、淤血；小叶 中央肝细胞萎缩、小叶周边肝细胞脂肪变。肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红（淤 血）、黄（脂肪）相间，形似槟榔切面，称为槟榔肝。长期慢性淤血，肝内结缔组 织增生，形成淤血性肝硬化。 第二节 出 血 血液自心、血管腔内流出，称为出血。血液流入体腔内或组织内者，称为内出　　 血；血液流出体外，称为外出血。 （一）出血的分类
破裂性出血 　　破裂性出血是由心脏或血管破裂所致。可见于外伤如骨折、创伤等，也可见于 心血管本身有病变时，如血管瘤。
漏出性出血 　　漏出性出血是由于毛细血管和细小静脉壁通透性增高，使血液漏出于管腔外。 （二）病理变化 内出血可发生于身体的任何部位:
血液积聚于体腔内时称为体腔积血，如胸腔积血、心包积血；
血液积聚于组织内，量大时可形成血肿，如脑血肿、皮下血肿；
皮肤和粘膜的出血在局部形成瘀点或瘀斑；
呼吸道出血经口排出，称为咯血；消化道出血经口排出，称为呕血；
血液从肛门排除，称为便血。 （三）后果 出血对机体的影响取决于出血量、出血速度和出血部位。
少量缓慢的漏出性出血，一般不会引起严重后果，
大范围漏出性出血，如肝硬化引起的胃肠道粘膜广泛出血，可导致出血性休克。
破裂性出血，短时间丧失循环血量的20%～25%时，可发生出血性休克。
发生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起严重后果，如脑出血，尤其 是脑干出血，可因呼吸、循环中枢受压而致死。
一般的出血，多可自行停止，进入体腔或组织间隙的血液，可逐渐被吸收、机化 或包裹。长期慢性出血，可引起贫血。 　 第三节 血 栓 形 成 定义：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集， 形成固体质块的过程，称为血栓形成，在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。 一、血栓形成的条件和机制 血液中存在凝血系统和纤维蛋白溶解系统。在生理状态下，血液中的凝血因 子不断地有限地被激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉着于心血管内膜上， 但其又不断地被激活的纤维蛋白溶酶系统所溶解。同时被激活的凝血因子也不断地 被单核巨噬细胞系统吞噬。凝血系统和纤溶系统的动态平衡，既保证了血液潜在的 可凝固性，又保证了血液的流体状态。 正常的心血管内皮细胞具有一系列防止血液在心血管内凝固的机能，主要包括：☆粘膜屏障作用，将血液中凝血因子、血小板与促发凝血的内皮下胶原隔离开来； ☆合成前列腺环素，抑制血小板凝集；☆使ADP（二磷酸腺苷）转变为腺嘌呤核苷酸，抑制血小板活性；有促进抗凝血 酶Ⅲ的作用。☆另外，内皮细胞也有促凝的潜能，它能合成组织因子，在内皮细胞损伤时释放出 来，因此，内膜一旦受损，即可触发内源性凝血过程。同时，组织因子的释出，又 可触发外源性凝血系统。 　　正常的血流状态是红细胞和白细胞在血流的中轴，外层是血小板，最外层是一 层血浆带。血浆带将血液的有形成分与血管壁隔开，防止血小板与内膜接触。因此， 凝血系统在流动的血液中被激活，必须具备如下条件：
心血管内膜的损伤 内皮细胞损伤后，暴露出内皮下胶原，可发生几方面的变化：　　　　　　　　　　 ☆促使血小板粘集于局部；☆促使血小板释放ADP和血栓素A等，从而使更多的血小板不断地相互粘集。☆使血液中的Ⅻ因子活化形成Ⅻa，激活内源性凝血系统；☆释放出组织因子，激活外源性凝血系统。
血流状态的改变 　 血流缓慢或涡流形成时，都会使血液的层流状态发生改变，增加了血小板与　　　 血管壁内膜的接触，还可使活化的凝血因子在局部堆积，有利于内源性和外源性凝 血途径的启动，导致血栓形成。
血液凝固性增加 　　 血液凝固性增加是指血液比正常易于凝固的状态。血小板增多或粘性增加可使 血液的凝固性增加，如妊娠、手术后；凝血因子质和量的改变也可增加血液的凝固 性，如弥漫性血管内凝血（DIC）和游走性血栓性静脉炎。 　　上述血栓形成的条件，往往同时存在，相互影响。如手术后长期卧床引起的血 栓形成，既有血液凝固性增加，又有静脉血流缓慢和下肢静脉受压等因素的作用。 二、血栓形成的过程及血栓的形态　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ☆以血小板粘附于暴露的血管内皮下胶原开始的。 ☆血管内皮损伤后，血小板粘附在暴露的胶原纤维上，随着内源性和外源性凝血系 统的启动，血小板牢固地粘附于受损内膜表面，形成血小板小丘。☆血小板不断粘集，血小板小丘不断增大、增多，构成珊瑚状多个血小板小梁，这 是血栓形成的第一步。☆在血小板小梁增大的同时，有白细胞粘附于血小板小梁边缘，形成白色血栓（血 栓头）。☆由于白色血栓突入血管腔内，下游产生涡流，又形成新的血小板堆积。☆这一过程不断进行，形成许多有分支的小梁，小梁间血流缓慢，凝血因子浓度增 加，使纤维蛋白原变为纤维蛋白，呈细网状将大量红细胞沉积其中，形成了红白相 间、表面呈层纹状的混合血栓（血栓体）。☆当血栓进一步增大，并顺血流方向延伸，使血管腔阻塞，局部血流停止，血液迅 速凝固，形成暗红色的血凝块，也就是红色血栓（血栓尾）。　　 血栓的形态特点大致可分为以下几种类型 白色血栓 肉眼观察呈灰白色，质地较硬，与血管壁紧连。镜下，白色血栓主要由 许多珊瑚状的血小板小梁构成，小梁周围有许多中性白细胞以及少量纤维素。多数 情况下，白色血栓为延续性血栓的起始部，或称头部。白色血栓可独立存在，如风 湿性心内膜炎时瓣膜闭锁缘上的赘生物。 混合血栓 肉眼观察呈红褐色与灰白色条纹相间的纹状结构。镜下见珊瑚状血小板, 　 小梁表面附着有白细胞，小梁间纤维蛋白网架形成，其内可见红细胞。混合血栓主 要见于延续性血栓的体部。心房纤颤时心房内形成的球形血栓及心肌梗死时形成的 附壁血栓均为混合血栓。 红色血栓 镜下见纤维蛋白网眼内充满血细胞，血细胞比例与正常血液相似，绝大 多数为红细胞和呈均匀分布的少量白细胞。肉眼观察呈暗红色。新鲜时表面光滑、 湿润、有弹性；陈旧时干燥易碎，容易脱落，造成栓塞。红色血栓构成延续性血栓 的尾部。 透明血栓 透明血栓又称微血栓，只能在显微镜下见到，主要由纤维蛋白构成，见 于弥漫性血管内凝血。 三、血栓的结局
软化、溶解和吸收 　小的血栓可被完全溶解和吸收；大的血栓则可被部分溶解而软化，易受血流冲击 脱落形成栓子。
机化与再通　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ☆机化 血栓形成后，从血管壁向血栓内长入内皮细胞和纤维母细胞，形成肉芽组 织并逐渐取代血栓，这一过程称为血栓机化。机化过程一般在血栓形成后１天～２ 天即开始；较大的血栓在２周左右可以完全机化。机化后的血栓不再有脱落的危险。 ☆再通 有些情况下，血栓干燥收缩，血栓内部或血栓与血管壁间可出现许多裂隙， 血管内皮细胞被覆于裂隙的表面，形成新的相互沟通的管道，使血流得以通过，这 种现象称为再通。
钙化 血栓形成后，既未被溶解吸收，又未被完全机化时，可发生钙盐沉积。 四、血栓对机体的影响 血栓形成对于被病变侵蚀而可能发生破裂性出血的血管，有阻止出血的作用。但在 大多数情况下，血栓形成会给机体带来严重的甚至致命的危害。
阻塞血管 ☆ 动脉内血栓形成，若部分阻塞管腔时，局部组织或器官可因缺血而发生萎缩；☆ 若完全阻塞管腔而又缺乏有效的侧支循环时，可引起局部器官的缺血性坏死， 如冠状动脉血栓形成引起心肌梗死，脑动脉血栓形成引起的脑梗死，血栓闭塞性脉 管炎所致的患肢坏疽等。 ☆ 静脉内血栓形成，若未能建立有效的侧支循环，则可引起局部淤血、水肿、出 血甚至发生坏死。如肠系膜静脉血栓可导致肠出血性坏死。
引起栓塞 血栓因部分或全部脱落，形成栓子，随血流运行，形成栓塞。
引起心瓣膜病发生于心瓣膜上的血栓，机化后可引起瓣膜粘连、增厚，使瓣膜变形，导致瓣膜的 狭窄或关闭不全。
出血和休克微循环广泛的微血栓形成，可引起全身性广泛出血和休克，见于弥漫性血管内凝血。 第四节 栓 塞 定义：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随着血液流动，阻塞血管管腔， 这种现象称为栓塞。阻塞血管的物质称为栓子。最常见的栓子是血栓。 一、栓子的运行途径 栓子的运行途径通常与血流方向一致，其途径主要有：　　　　　　　　　　　　　　
左心和大循环动脉内的栓子，栓塞于口径相当的动脉分支，如脑、肾、脾和下 肢的动脉。
右心和大循环静脉内的栓子，栓塞于肺动脉干或其分支。
汇入门静脉内的栓子（如肠系膜静脉或脾静脉内的栓子），引起肝内门静脉分支 的阻塞。
有房间隔或室间隔缺损者，心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损处进入另一 侧心腔，产生动静脉栓子的交叉运行，称为交叉性栓塞或反常性栓塞。
偶见逆向性栓塞，即下腔静脉内的栓子，在胸、腹腔压力骤然增加时（如咳嗽、 呕吐），可逆血流方向栓塞于下腔静脉所属的分支。 二、栓塞的类型和对机体的影响 （一）血栓栓塞 　　　由脱落的血栓栓子引起的栓塞称为血栓栓塞，是最常见的栓塞类型，占栓塞 总数的99％。 ☆ 肺动脉栓塞 ☆ 大循环动脉栓塞 栓子绝大多数来自左心，如附壁血栓（心肌梗死、二尖瓣狭窄 时）、左心瓣膜的赘生物（细菌性心内膜炎）；其次为动脉粥样斑块表面的血栓。动 脉栓塞以下肢、脑、肾、脾常见。栓塞的局部缺乏有效的侧支循环时，局部组织可 发生缺血、梗死（如心、肾、脾）。至于肝脏，因有肝动脉和门静脉双重血液供应， 故肝动脉分支阻塞很少引起肝梗死。 （二）脂肪栓塞 脂滴进入血流，栓塞小血管的现象称为脂肪栓塞。多见于长骨骨折或脂肪组织有严 重挫伤时，脂肪细胞释出脂滴进入血流。 脂肪栓塞的后果取决于脂滴量和栓塞的部位。肺内少量的脂肪栓塞，不引起严重的 后果。大量的脂滴广泛栓塞于肺循环时，可致急性肺水肿，严重者可发生右心衰竭 而死亡。 脑脂肪栓塞可引起脑水肿和点状出血。 （三）气体栓塞 多量空气迅速进入血液循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离，均可造成 气体栓塞。 ☆静脉受损后，空气进入具有负压的静脉，最后进入右心，由于心脏搏动，将空气 和血液搅拌形成大量泡沫，当心脏收缩时泡沫状血液可阻塞肺动脉出口导致猝死。 一般迅速进入血液循环的空气量在100ml左右时，即可导致心力衰竭而死亡。 ☆溶解于血液内的气体迅速游离引起的气体栓塞见于减压病。血液内溶解的空气量 与大气压有关，压力越高，溶解度越大。如潜水员，深海内气压高，残留在关节或 身体组织中的气体较多地溶解于血液和组织内。如果从深水中上升到水面过于迅速， 使原来的高压环境迅速降低，溶解于血液内的氧、二氧化碳和氮很快游离形成气泡， 氧、二氧化碳会迅速被再溶解，而氮气溶解度低，小气泡很快形成较大气泡，在血 管内形成的气体栓塞会引起局部组织的缺血和梗死。 （四）羊水栓塞 在分娩过程中，羊水进入母体血液循环而引起的栓塞称为羊水栓塞。这是分娩　　　 过程中一种较罕见的疾病，镜下栓塞的肺小血管内可见羊水成分，包括角化上皮、 胎毛、胎脂、胎粪。由于患者对羊水成分发生剧烈的过敏反应，而且肺小血管发生 大量栓塞，因此，发病迅速，突然出现呼吸困难、紫绀和休克，绝大多数迅速死亡。 第五节 梗 死 定义：由于动脉血流阻断引起的局部组织缺血性坏死称梗死。 一、梗死的原因及条件 1、动脉血液供应阻断是发生梗死的最重要原因。
血栓形成 是梗死最常见的原因。如冠状动脉和脑动脉血栓形成，可分别引起心 肌梗死和脑梗死。
动脉栓塞 也是梗死常见的原因。肾、脾和肺的梗死多由动脉栓塞引起。
血管受压闭塞 动脉受压使血管闭塞，可引起相应部位梗死，如肿瘤压迫、肠套 叠、肠扭转和嵌顿性疝时，使肠系膜动、静脉受压引起局部血液循环停止，引起肠 梗死。
动脉痉挛 心冠状动脉硬化时，如发生痉挛，可引起心肌梗死。 2、侧支循环不能及时有效的建立：具有双重血液供应的器官，不易发生梗死，如 肺、肝。而侧支循环少而小的器官，如心、肾、脾，一旦动脉阻塞发生迅速，可发 生梗死。 3、血液和心血管的机能状态：血液携氧量减少，心脏流出量减少，组织或器官有 效循环血量不足等，都会促使梗死发生。冠心病患者如突然发生心肌耗氧量的上升 （如剧烈运动、突然兴奋），由于病变动脉不能相应扩张增加血供，也可发生梗死。 二、梗死的类型及病变: 梗死灶的形状，决定于该器官的血管分布，如脾、肾、肺的血管呈锥形分布，其梗 死灶也呈锥形，尖端指向病变血管。冠状动脉分支不规则，心肌梗死灶呈不规则形。 肠系膜动脉呈放射状分支，分支之间有交叉重叠，故肠梗死灶呈节段性。根据梗死 灶内含血量的少与多，分为两种类型： （一）贫血性梗死 贫血性梗死发生于组织结构比较致密，侧支循环不充分的器官，如肾、脾、心肌。 当这些器官的动脉血流阻断后，供血区内及邻近的动脉分支发生反射性痉挛，将血 液从供血区内挤压出来，继而缺血区内的组织细胞变性、坏死，细胞膨胀也挤压间 质内的小血管，使该区保持贫血状态，梗死区内缺乏血液而呈灰白色或灰黄色，故 又称白色梗死。 1、肾及脾梗死 肉眼：为凝固性坏死，见梗死灶呈灰白色，切面为楔形，早期梗死灶周围有暗红色　　 充血和出血带，晚期出血带变成褐色。 镜下：早期细胞可见核固缩、核碎裂、核溶解等改变，组织结构轮廓尚存，周围可 见充血、出血带。晚期病灶呈均质状结构，梗死灶周围可见肉芽组织和瘢痕组织形 成，充血出血带消失。 2、脑梗死 肉眼：为液化性坏死，坏死脑组织不凝固，液化形成囊腔。 镜下：神经细胞、轴突及髓鞘坏死崩解，早期梗死灶周围可有中性粒细胞浸润，以 后由巨噬细胞取代，同时有小胶质细胞增生。 （二）出血性梗死 1、发生条件 1）严重淤血：严重淤血是肺出血性梗死形成的重要先决条件。因为在肺淤血情况 下，肺静脉和毛细血管内压增高，影响了肺动脉分支阻塞后建立有效的肺动脉和支 气管动脉侧支循环，致局部组织缺血坏死，血液从淤血的毛细血管内漏出，发生肺 出血性梗死。 2）组织疏松：梗死初期疏松的组织间隙内可容纳多量漏出的血液，当组织坏死吸 收水分而膨胀时，不能把漏出的血液挤出梗死灶外，故梗死灶为出血性。 2、出血性梗死常见类型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ☆ 肺梗死：常位于肺下叶，尤好发于肋隔角。肉眼见梗死灶色暗红，呈锥形，尖 端指向肺门，底靠肺膜，肺膜表面有纤维素性渗出物（故有胸痛）。镜下见梗死区 肺泡壁结构不清充满红细胞，梗死灶边缘与正常肺组织交界处的肺组织淤血水肿， 肺动脉与支气管动脉阻塞。因肺出血及支气管粘膜受刺激，故有咳嗽、咯血。 ☆ 肠梗死：肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝均可引起局部肠段的出血性梗死。肉眼见 梗死的肠壁呈紫红色，肠壁增厚，质脆易破裂。镜下见肠壁各层组织坏死及弥漫性 出血。临床上，由于血管阻塞，肠壁肌肉缺氧引起持续性痉挛，患者可有剧烈腹痛； 当肠壁坏死累及肌层及神经，可引起肠蠕动减弱甚至消失，患者出现腹胀、呕吐； 继续发展，肠壁全层坏死可引起穿孔及弥漫性腹膜炎，最终可导致病人发生败血症 死亡。故当肠梗死病人出现腹胀、呕吐等症状时，一定要引起重视，及时处理。 三、梗死对机体的影响 梗死对机体的影响，取决于发生梗死的器官和梗死灶的大小与部位。
脾的梗死一般影响较小。
肾脏的梗死，患者可出现腰痛、血尿等症状。
心肌梗死严重者可致急性心功能衰竭，甚至猝死。
肺梗死有胸膜刺激征和咯血。
脑梗死严重者可致死亡。
肠梗死可引起肠穿孔。 　 第三章 炎 症 第一节 炎症的概念和原因 一、定义 指具有血管系统的活体组织对损伤因子所致局部损害而发生的防御性反应。 无脊椎动物：单细胞动物（阿米巴原虫）—吞噬反应 无血管多细胞动物（蛔虫等寄生虫）—肥大的细胞器清除有害因子 *由于没有血管系统，故没有血管收缩、扩张，血管内血流加速、渗出，稀释和清 除损伤因子等血管反应。 脊椎动物：机体内发育了血管系统，对局部损伤产生了一系列血管反应，同时也保 留吞噬和清除反应。因此：血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节，没 有血管反应，也就没有炎症过程的出现。 在炎症过程中，一方面损伤因子直接和间接造成组织和细胞的破坏，另一方面通过 炎症充血和渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子。同时通过实质和间质细胞的 再生使受损伤的组织得以修复和愈合。因此可以说炎症是损伤和抗损伤的统一过程。 二、意义 炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反应，但炎症反应对机体也有 不同程度的危害。 如艾滋病人，机体丧失护感染能力，故患者常常死于继发性感染；而喉部急性炎症 水肿可引起窒息。 三、原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 凡是能引起组织损伤的因素均可成为炎症的原因。 1、生物性因素：最常见，也是最重要的致炎因子。如细菌、病毒、支原体等。由 生物性因素引起的炎症又称感染。 2、物理因子： 高热、低温、电击、电离辐射、放射线、紫外线、切割、撞击、挤 压等造成组织损伤后均可引起炎症反应，属非感染性炎症。 3、化学因子：外源性化学物质及内源性的化学物质均可引起炎症的发生。外源性 化学物质，如强酸强碱等腐蚀性物质、松节油、芥子气的损伤均可引起炎症，属非 感染性炎症。内源性化学物质，如坏死组织的分解产物、体内代谢产物的堆积,可 以引起炎症。肾功能衰竭时，尿素在体内的堆积可引起肺炎。 4、免疫反应 ：各型变态反应均能造成损伤引起炎症。　　☆Ⅰ型变态反应，如昆虫毒液引起的皮疹、支气管哮喘；　　☆Ⅱ型变态反应，如抗基底膜性肾小球肾炎；　　☆Ⅲ型变态反应，如免疫复合物性肾小球肾炎；　　☆Ⅳ型变态反应，如结核病； 　　　　第二节 炎 症 介 质　　　　　　　　　　　　　 定义：在炎症过程中由细胞释放或体液中产生的参与、介导炎症反应的化学物 质称为炎症介质。
炎症介质一般分为外源性（细菌及其代谢产物）及内源性（来源于细胞及血浆） 两大类，以内源性介质最重要。
这些介质通过各种途径作用于血管，使血管扩张、通透性增加，引起渗出，吸引 白细胞达到炎症部位，引起局部炎症反应和全身反应。 一、细胞释放的炎症介质
血管活性胺 　　包括组织胺和5-羟色胺，均能引起血管扩张和小静脉通透性升高。 ☆组织胺：主要存在于肥大细胞和嗜碱粒细胞的颗粒中。　　物理因子、Ⅰ型变态反应、C3a和C5a[补体（C）是存在于人和脊椎动物血清 及组织液中的一组具有酶样活性的球蛋白，补体系统参与机体的抗感染及免疫调节]、 阳离子蛋白及某些神经肽等均可引起组织胺释放。　组织胺的作用是使小血管扩张，血管壁通透性升高，对嗜酸粒细胞有趋化作用。 ☆5-羟色胺　　　又称血清素，主要存在于血小板中，能引起平滑肌收缩和血管通透性增高。 炎症时一般与组织胺同时出现。
花生四烯酸代谢产物 　 炎症中受损伤的细胞，在磷脂酶作用下花生四烯酸从质膜磷脂中释放出来，在 环加氧酶作用下，产生前列腺素；在脂质加氧酶的作用下，形成白细胞三烯。二者 可使血管扩张、血管壁通透性增高、白细胞渗出、发热、疼痛。
白细胞产物 　☆中性粒细胞和单核细胞可释放氧自由基和溶酶体酶。　氧自由基可损伤血管内皮细胞，灭活α1-抗胰蛋白酶、导致蛋白酶活性增高；　溶酶体酶的中性蛋白酶可引起组织损伤，阳离子蛋白质可引起肥大细胞脱颗粒， 并对中性和嗜酸粒细胞有趋化作用。
淋巴因子：对中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用；可增强吞噬作用；能杀伤带特 异性抗原的靶细胞，引起组织损伤。 （二）血浆产生的炎症介质
补体系统 ☆促进炎症反应 ①C3a、C5a使血管通透性升高； ②C5a是中性粒细胞和单核细胞的趋化因子。☆协助消灭病原体 　C3b具有调理素作用，可增强中性粒细胞和单核细胞的吞噬作用。
激肽系统 缓激肽能使血管通透性升高，血管扩张，平滑肌收缩，引起疼痛。
凝血系统 炎症可激活Ⅻ因子，启动凝血系统和纤溶系统，并可释放纤维蛋白多肽，增加血管 通透性和白细胞趋化作用。总结：炎症介质作用：1、血管壁通透性增高；2、趋化作用； 3、增强吞噬作用；4、发热；5、疼痛 第三节 炎症的基本病理变化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 变质、渗出和增生是炎症局部组织的三大基本病变。变质为损伤过程，渗出和增生 为抗损伤过程。 由于病因不同、机体反应不同，炎症病理变化不同。一般情况下，炎症早期变 质渗出比较明显，后期增生比较显著。在炎症性疾病或疾病的某一阶段常以某种病 变为主，有时又可相互转换，如结核病虽然通常表现为增生性炎，但也可以转化为 变质性炎或渗出性炎。 一、变质定义：变质是指炎症局部组织的变性和坏死。实质和间质细胞均可发生变质。炎症的严重程度不同，局部组织变质改变轻重不一。　　炎症轻时，实质细胞可出现水样变性、脂肪变性；严重时间质和实质细胞发生 坏死，可表现为凝固性坏死、液化性坏死、坏疽。间质可以发生粘液变性、纤维素 样变性。还可出现内源性色素如含铁血黄素、胆色素沉积。实质和间质的变质可引 起器官的功能障碍，严重时可引起器官的急性衰竭。如急性重症肝炎，可引起肝功 能衰竭。 变质时局部组织的分解代谢增强，酸性产物增多，导致局部酸中毒，并且组织内渗 透压增高，促使渗出过程的发生。 二、渗出 定义：渗出是指炎症局部组织血管内的液体、蛋白质、炎细胞通过血管壁进入周围 组织的过程。 　　 渗出的液体、蛋白质、细胞统称为渗出物。　　 以血管反应为基础的渗出病变是炎症的重要标志。 （一）血流动力学改变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受致炎因子的作用，局部组织内的微循环发生一系列血流动力学改变。首先细 动脉短暂收缩，持续大约几秒钟到几分钟；随后，血管扩张，血流加速，为急性炎 症血液动力学早期变化的标志，形成动脉性充血，出现红和热的体征；在炎症介质 作用下，血管通透性增加，富含蛋白质的液体外渗，血液浓缩，血流减慢、甚至停 滞，此时白细胞靠边和附壁，接着白细胞借阿米巴样运动游出血管壁进入组织间隙。 （二）血管壁通透性改变 1、血管壁通透性增高的机制 毛细血管内壁被覆内皮细胞，内皮细胞间有细胞连接结构，外侧有完整基底膜。 血管内皮允许水分和小分子物质自由通过，但血浆蛋白质等大分子物质通过受限， 因此起着半透膜的作用。无论扩散还是超滤过都是通过内皮间的细胞连接部分发生， 而不是通过内皮细胞胞质。内皮细胞间隙增宽；内皮细胞吞噬小泡增多；致炎因子 直接引起的或白细胞介导的内皮细胞破坏都可导致血管通透性升高；新生的毛细血 管的内皮细胞连接发育不成熟，具有高通透性。 2、液体渗出 渗出是血管壁通透性升高、微循环内流体静压升高和组织渗透压升高三者共 同作用的结果。血管通透性升高出现的渗出液有别于单纯因静脉回流受阻所形成的 漏出液。漏出液是因毛细血管内压增加或某些疾病引起的血浆胶体渗透压下降，使 组织间液回流障碍引起的，为非炎症性液体。 渗出液 漏出液  原因 炎症 非炎症  外观 混浊 澄清  蛋白含量 25g/L以上 25g/L以下  比重 >1.018 <1.018  细胞数 >500×106/L <500×106/L  蛋白定性试验 阳性 阴性  凝固 常自行凝固 不能自凝  ? ? 3、渗出液的作用 ☆渗出液对机体的有利作用包括： 1）稀释毒素。 2）带来氧及营养物，带走代谢产物。 3）带来的抗体、补体可消灭病原体。 4)纤维蛋白形成纤维素网架，限制病原体扩散，有利于吞噬细胞发挥吞噬作用。 5）炎症后期，纤维蛋白网可成为修复支架，有利于成纤维细胞产生胶原纤维。 6）渗出物中的病原微生物及毒素随淋巴液被携带至局部淋巴结，可刺激机体产生 体液和细胞免疫反应。 ☆渗出液对机体的有害作用包括： 1)如果渗出液过多，可压迫邻近器官，影响其功能活动，如心包积液可压迫心脏。 2)纤维素渗出过多，不容易完全吸收，可发生机化，引起组织粘连。 （三）白细胞的渗出和吞噬作用 定义：各种白细胞通过血管壁游出血管外的过程，称为白细胞渗出； 炎细胞聚集在炎症区域的现象称为炎细胞浸润。 白细胞的渗出过程是极其复杂的，经过附壁、粘着、游出和趋化作用等阶段到达炎 症灶，在局部发挥重要的防御作用。 1．靠边和附壁 炎症时，随着血管扩张、血管通透性增加和血流缓慢，轴流变宽，白细胞进入 边流，靠近血管壁，即所谓白细胞靠边。靠边的白细胞沿内皮滚动。最后白细胞粘 附于血管内皮上，即为白细胞附壁。目前认为这种粘附是内皮细胞和白细胞表面粘 附分子相互识别引起的。炎症可使内皮细胞和炎症细胞表达新的粘附分子，增加粘 附分子的数目和增强彼此的亲合性。 2、游出 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 白细胞通过血管壁进入周围组织的过程称为游出。附壁的白细胞在内皮细胞 连接处伸出伪足，然后以阿米巴运动方式从内皮细胞缝隙游出，到达内皮细胞和基 底膜之间，最终穿过基底膜到血管外。各型白细胞都能游出，但其游走能力差别较 大。中性粒细胞和单核细胞游走能力最强，淋巴细胞最弱。由于中性粒细胞游走能 力强，而且在血液中数量最多，所以在急性炎症时，中性粒细胞常最早出现于炎症 区域，这是急性炎症反应的重要形态学标志。此外，致炎因子不同，游出的白细胞 种类也不同，化脓菌感染以中性粒细胞渗出为主，病毒感染以淋巴细胞为主，过敏 反应以嗜酸性粒细胞为主，伤寒杆菌、寄生虫感染以单核细胞为主。白细胞游出是 主动移动过程。血管壁严重损伤时红细胞也可漏出，但属于被动过程，是流体静压 将红细胞从白细胞游出的途径或内皮细胞坏死崩解的裂口推出血管外。 3、趋化作用　　白细胞游出后便以阿米巴运动方式向某些化学物质所在部位定向移动，这一现 象称为趋化作用。能够吸引白细胞定向移动的化学物质称为趋化因子，多属于炎症 介质。研究发现，趋化因子的作用是有特异性的，即不同的趋化因子只对某一种或 几种炎细胞有趋化作用。此外，不同细胞对趋化因子的反应能力也不同。 4、吞噬作用 　　白细胞游走到炎症区域后，吞噬病原体以及组织碎片、异物的过程称为吞噬作 用。完成此功能的吞噬细胞主要有中性粒细胞和巨噬细胞两种，其结构和化学成分 有所不同，但吞噬过程基本相同。 吞噬过程包括识别和粘着、包围吞入和杀灭降解三个阶段，以吞噬细菌为例： ☆识别和粘着 吞噬细胞藉其表面的Fc受体和C3b受体识别被抗体或补体包被的细 菌，抗体或补体与相应受体结合，细菌就被粘着在吞噬细胞的表面。 ☆包围吞入 细菌粘着于吞噬细胞表面之后，吞噬细胞伸出伪足，将细菌包围吞入， 形成由吞噬细胞膜包围吞噬物的泡状小体，称为吞噬体。吞噬体逐渐脱离细胞膜进 入细胞内部，并与初级溶酶体融合，形成吞噬溶酶体，溶酶体内容物倾注其中，细 菌在吞噬溶酶体内被杀伤、降解。 ☆杀伤和降解 进入吞噬溶酶体的细菌主要被具有活性的氧代谢产物和溶酶体酶杀 伤和降解。吞噬过程使白细胞的耗氧量激增，并激活各种酶类，产生具有活性的氧 代谢产物，其中次氯酸是强氧化剂和杀菌因子,氧自由基是另一种杀菌因子，它们 通过破坏细菌胞膜的正常生理状态、或使细菌生存所依赖的酶类失活或影响DNA复 制阻断细菌繁殖最终导致细菌死亡。此外溶酶体内的溶菌酶能水解细菌细胞壁的肽 聚糖成分，使细菌崩解；溶酶体的乳铁蛋白能夺取细菌必需的铁，抑制细菌的生长。 通过吞噬作用，大多数病原微生物被杀伤，一些组织和细胞碎片被清除。但有 些细菌，在白细胞内处于静止状态，仍具有生命力和繁殖力，如结核杆菌，一旦机 体抵抗力下降，这些病原体又能繁殖，并可随吞噬细胞的游走在体内播散。生存在 吞噬细胞内的细菌难以受到抗生素和机体防御机制的影响，故很难在机体内被消灭。 5、炎细胞的种类和功能
中性粒细胞　　又称小吞噬细胞，胞浆内含丰富的中性颗粒，分叶核，有活跃的运动能力和 较强吞噬作用。常出现在炎症早期和化脓性炎症时，吞噬细菌、坏死组织碎片及抗 原抗体复合物。中性颗粒内含酸性水解酶、中性蛋白酶、溶菌酶和碱性磷酸酶等。
单核细胞及巨噬细胞 　　细胞大，胞浆丰富，含微细颗粒或空泡，核呈肾形或椭圆形。含丰富的溶酶体， 有趋化能力及较强的吞噬能力，并参与特异性免疫反应，摄取并处理抗原。常见于 炎症后期、慢性炎症及非化脓性炎症、病毒感染、原虫感染等。可转变为类上皮细 胞和泡沫细胞。对较大异物进行吞噬时，可形成多核巨细胞，如异物多核巨细胞和 郎罕多核巨细胞。
嗜酸粒细胞 　　胞浆内含许多较大的球形嗜酸性颗粒，颗粒内含多种酶。其运动能力较弱，有 一定的吞噬作用，能吞噬抗原抗体复合物，主要见于寄生虫病和变态反应性疾病。
淋巴细胞 　　淋巴细胞体积最小，核圆形、浓染，胞浆极少，分T 细胞和B细胞两类，有较 弱的游走能力而无趋化性，无吞噬能力。
浆细胞　　浆细胞呈卵圆形，核圆形、位于细胞的一侧，染色质呈放射状排列，胞浆丰富、 略嗜碱性，是产生抗体的主要场所，无趋化性和吞噬能力。淋巴细胞和浆细胞常见 于慢性炎症。
嗜碱粒细胞和肥大细胞 　　这两种细胞在形态和功能方面有许多相似之处，细胞内均含嗜碱性、易染性颗 粒，颗粒内均含有肝素和组织胺。肥大细胞胞浆内还含有 5-羟色胺。多见于变态 反应性炎症。 三、增生 定义：炎症时在致炎因素和组织崩解产物的作用下，炎区内细胞数目增多，称为增 生。以巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞增生最常见。 炎症初期病变以渗出和变质为主，增生不明显。炎症后期纤维母细胞和血管内 皮细胞增生明显。炎症局部的被覆上皮、腺上皮及其他实质细胞明显增生，以修复 组织缺损，恢复器官的结构和功能。 　炎症的类型 任何炎症都在一定程度上包含变质、渗出和增生三种基本病变。因病因、发 病器官及机体免疫状态不同，可表现出不同的病理变化，往往以其中一种病变为主。 因此病理学把炎症概括地分为变质性炎、渗出性炎和增生性炎三大类型。 （一）变质性炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 变质性炎是以细胞、组织的变性、坏死为主。这种炎症常见于肝、肾、心、 脑等实质器官，如：急性暴发型病毒性肝炎、白喉性心肌炎、乙型脑炎等。 （二）渗出性炎 以渗出为主要病变的炎症为渗出性炎。 1、浆液性炎 浆液性炎以血清渗出为特征，渗出的主要成分为浆液，其中混有少量白细胞和 纤维素。多发生于浆膜、粘膜、疏松组织处。可引起炎性水肿、水泡、炎性积液。 粘膜的浆液性炎又称为浆液性卡他，如感冒初期的流鼻涕。卡他一词来自希腊语， 是向下滴流的意思。一般用于粘膜的渗出性炎症，形容渗出液较多，沿粘膜表面向 外排出。浆液易被吸收，但浆液渗出过多可产生压迫现象，影响器官功能。 2、纤维素性炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　纤维素性炎以渗出液中含有大量纤维素为特征，好发于浆膜、粘膜和肺。镜下 见纤维素呈红染交织的网状、条状或颗粒状，常混有中性粒细胞和坏死细胞的碎片。 浆膜的纤维素性炎常见于胸膜腔和心包腔，如肺炎双球菌引起的纤维素性胸膜炎及 风湿性心包炎。在心包的纤维素性炎，由于心脏的搏动，使心外膜上的纤维素形成无 数绒毛状物，覆盖于心表面，因而又有“绒毛心”之称，镜下可见心包脏壁层之间有 纤维素渗出。 此外，大叶性肺炎的红色和灰色肝样变期均有大量纤维蛋白原渗出。镜下可见　　 纤维蛋白性渗出物充满肺泡腔，并交织成网，网中有数量不等的中性粒细胞、红细 胞等。纤维素性炎发生于粘膜时，纤维素和坏死的上皮在粘膜表面形成假膜，因此 称为假膜性炎。白喉时，在气管形成的假膜脱落后，可引起呼吸道阻塞。少量的纤 维素可以被中性粒细胞释放的溶蛋白酶溶解吸收。但是，正常血清和组织中含有一 定量的抗胰蛋白酶，这就在一定程度上对抗中性粒细胞溶蛋白酶的作用。因此，如 果纤维素较多，加之中性粒细胞所释出的溶蛋白酶较少或组织内抗胰蛋白酶较多时， 纤维素不可能被完全溶解吸收，结果发生机化，引起浆膜增厚和粘连，甚至浆膜腔 闭锁，严重影响器官功能。 3、化脓性炎 　　化脓性炎以大量中性粒细胞渗出为特征，常伴组织坏死和脓液形成。脓液为一 种浑浊的凝乳状液体，呈灰黄色或黄绿色，其中除少数中性粒细胞保持吞噬能力外， 大多数已发生变性坏死，变性坏死的中性粒细胞被称为脓细胞。化脓性炎可表现为： 1）脓肿 　　脓肿为局限性化脓性炎，主要特征为组织发生坏死溶解，形成充满脓液的腔， 称脓腔。多由金黄色葡萄球菌引起。金葡菌产生的毒素能使局部组织坏死，渗出的 大量嗜中性粒细胞崩解后释放出的蛋白溶解酶使坏死组织液化形成脓液。金葡菌还 可产生血浆凝固酶，使渗出的纤维蛋白原转变为纤维素，阻止病原菌的扩散，使病 灶较局限。小脓肿可以吸收消散，较大脓肿脓液过多，吸收困难，常需切开排脓。 皮肤粘膜的化脓性炎可引起溃疡形成，深部脓肿向体表或自然管道穿破，可形成窦 道或瘘管。如肛门周围组织的脓肿可引起肛瘘。肛瘘既与肛管相通，又在皮肤有开 口，流脓，长期不愈。疖是毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿。疖中心部分 液化、变软后，脓肿就可以穿破。痈是多个疖的融集，在皮下脂肪、筋膜组织中形 成的许多互相沟通的脓肿，必须及时切开引流排脓后，局部才能修复愈合。 2）蜂窝织炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　蜂窝织炎为疏松组织发生的弥漫性化脓性炎，常见于皮肤、肌肉和阑尾，多 由溶血性链球菌引起。链球菌能分泌透明质酸酶，降解结缔组织基质的透明质酸； 分泌链激酶，溶解纤维素。因此，细菌易于通过组织间隙和淋巴管蔓延扩散造成弥 漫性浸润。镜下见病变组织内有大量中性粒细胞弥漫性浸润，与周围组织分界不清， 局部组织一般不发生明显的坏死和溶解。 3)表面化脓和积脓 表面化脓指浆膜或粘膜组织的化脓性炎。粘膜的化脓性炎可见于化脓性扁桃腺 炎、化脓性尿道炎及化脓性支气管炎。脓液在浆膜腔或管腔内蓄积，称为积脓。胆 囊和输卵管化脓性炎可引起输卵管和胆囊积脓。化脓性脑膜炎可在蛛网膜下腔积脓。 4、出血性炎　　出血性炎不是一种独立的炎症类型，只是当炎症灶内的血管壁损伤较重时，渗 出物中才有大量红细胞，形成出血性炎症。常见于流行性出血热，钩端螺旋体病或 鼠疫等。 （三）增生性炎 增生性炎是指以组织、细胞增生为主，而变质、渗出比较轻的炎症。大多数增 生性炎是慢性炎，而少数增生性炎为急性炎，如伤寒。1、一般慢性增生性炎 出现于受损48小时后。炎症灶内以巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润为主， 同时，纤维母细胞、毛细血管增生明显，另外，局部组织的某些特有成分如覆盖上 皮、腺上皮及实质细胞也发生增生。单核巨噬细胞系统的激活是它的一个重要特征。2、肉芽肿性炎 肉芽肿性炎以炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞增生形成结节状病灶为特征。 又分为感染性肉芽肿和异物性肉芽肿。1）感染性肉芽肿 某些细菌(如结核杆菌、伤寒杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体)、 真菌(组织胞浆菌)、 寄生虫( 血吸虫) 均可引起感染性肉芽肿，其中结核肉芽肿 最常见。 　　典型的结核肉芽肿：中心部为干酪样坏死，坏死灶周围可见大量类上皮细胞　　　 和郎罕巨细胞，外层淋巴细胞浸润，周边有纤维母细胞和胶原纤维分布。类上皮细 胞是结核肉芽肿中的最重要成分。肉芽肿能围歼病原微生物，限制病原微生物扩散， 有重要的防御作用。 2）异物性肉芽肿 异物性肉芽肿多由异物(如缝线、滑石粉等)引起，以异物巨细 胞增生为主要特点。异物巨细胞由巨噬细胞受异物刺激后演变而成。3、炎性息肉 炎性息肉是指在致炎因子长期刺激下，局部粘膜上皮、腺体及纤维 组织增生，形成突出粘膜表面的炎性肿块，常见的有鼻息肉和子宫颈息肉，质脆易 出血。 4、炎性假瘤 炎性假瘤是指炎性增生时形成境界清楚的瘤样肿块，常发生于眼眶 和肺。组织学上炎性假瘤由肉芽组织、炎症性细胞、增生实质细胞及纤维组织构成。 放射检查，其外形与肿瘤结节相似，因而被称之为炎性假瘤。 第五节 炎症局部的临床表现和全身反应 一、炎症局部的临床表现 　　红、肿、热、痛和功能障碍是炎症局部的典型临床表现。 红－是充血所致；动脉性充血，由于局部血液中的氧合血红蛋白较多，局部组织呈 鲜红色。静脉性充血，由于还原血红蛋白增多，局部组织呈暗红色。肿－是渗出物增多所致；热－是充血及代谢增强所致，白细胞所产生的白细胞介素Ⅰ、肿瘤坏死因子及前列 腺素E均可引起发热；痛－是钾离子、炎症介质、渗出物刺激压迫神经末梢所致。功能障碍-是实质细胞变质、代谢异常、机械性阻塞、压迫和疼痛所致。 二、炎症时的全身反应
发 热 　　发热是炎症常见的临床表现，是外源性及内源性致热原共同作用的结果。 　☆外源性致热原 细菌毒素、病毒、寄生虫均可引起发热。 　☆内源性致热原 前列腺素E 、白细胞介素-1 和肿瘤坏死因子，均可使皮肤血管 收缩，造成机体散热降低，并使体温调节中枢调定点上移，从而导致发热。 一定程度的发热可促进抗体形成和增强单核巨噬细胞系统的功能，并加强肝脏 的解毒功能，具有一定的防御意义。但体温过高或长期发热可导致中枢神经紊乱及 脱水。如果炎症病变严重，体温反而不上升，说明机体反应差，抵抗力低，预后不 良。年老体弱者，免疫系统反应差，炎症时体温升高可能与病变严重程度不符。
外周白细胞增多 　白细胞增多是机体防御机能的一种表现。　　急性炎症，特别是细菌感染时，末梢血中的白细胞数可达 15×109/L以上。化 脓菌感染可达40×109/L以上。一般急性化脓性炎症以中性粒细胞增多为主。慢性 肉芽肿性炎以单核细胞增多为主；寄生虫感染或某些变态反应性炎症以嗜酸性粒细 胞增多为主。 机制：由于释放加速，不成熟杆状核N↑（核左移）/促进集落刺激因子产生→骨髓 造血前体细胞增值↑→血WBC↑ 不同病原菌感染引起不同类型的WBC增加：化脓性细菌——N↑； 病毒感染——L↑；寄生虫、变态反应——E↑； *例外：伤寒杆菌、WBC↓，特别是N↓
单核巨噬细胞系统增生，主要表现为肝、脾和局部淋巴结肿大。
实质器官的病变 炎症较严重时，心、肝、肾等器官的实质细胞可发生不同程度的变性、坏死和功能 障碍。 第六节 炎症的临床分型与结局 一、炎症的临床分型（50页） 按持续时间的长短，临床上大致可将炎症分为四种不同的类型：
超急性炎症 超急性炎症呈暴发性经过，炎症反应非常急剧，整个病程数小时至数天，短期 内引起组织、器官的严重损害，甚至导致机体死亡。此类病变多见于变态反应性损 害及器官移植时的超急性排斥反应。
急性炎症 　急性炎症一般病程在一个月之内。起病急，局部病变常以变质、渗出过程为主。 炎症灶内常以中性粒细胞浸润为主，如急性阑尾炎、急性菌痢等。局部及全身症状 都明显，患者常有高热，绝大多数外周血白细胞计数尤其中性粒细胞计数明显升高。
慢性炎症 慢性炎症病程在半年以上甚至持续数年。临床症状较轻，但常有继发的严重功 能障碍。例如类风湿性关节炎患者常有关节畸形。炎症局部病变以增生变化为主， 渗出改变不明显，浸润的炎细胞主要为淋巴细胞和浆细胞。外周血白细胞计数一般 不增多，但淋巴细胞常增多。
亚急性炎症 病程一到数月，介于急性与慢性炎症之间，如亚急性重型肝炎，亚急性感染 性心内膜炎等，病变特点是坏死和增生改变均较明显。 二、结局 炎症过程中，致炎因子的性质，机体抵抗力及反应性的差异，以及治疗措施 是否及时、得当等因素均可影响炎症的经过与结局。　　☆大多数炎症病变，在病因消除和适当治疗下，经过对坏死组织清除、吸收， 周围健康组织增生修复，达到痊愈。　　☆少数病例致炎因子长期存在，病程迁延不愈。　　☆极少数病例由于病原微生物毒力强、数量多，机体抵抗力低，又未能进行及 时治疗，炎症蔓延扩散，形成败血症、脓毒血症，严重时可累及生命。 一、痊愈
完全痊愈：病变组织完全恢复其正常结构和功能。
不完全痊愈　　　炎症灶坏死范围广泛，坏死的组织由新生的纤维组织修补、机 化或包裹，并可伴有钙化。 二、转为慢性 机体抵抗力低下，致炎因子持续存在，病变迁延，多年不愈。 三、蔓延播散 　　在病人抵抗力低下，或病原微生物毒力强、数量多的情况下，病原微生物可不 断繁殖并直接沿组织间隙向周围组织、器官蔓延，或向全身扩散。
直接蔓延 病原体经组织间隙或自然管道扩散，如肾结核可引起输尿管、膀胱、附睾结核等。
淋巴道播散 病原体经淋巴管到达局部淋巴结，引起局部淋巴结炎。如肺结核可合并肺门淋 巴结结核。
血道播散 病原体或毒素进入血循环引起一系列表现：☆菌血症 细菌入血但无全身中毒现象；☆毒血症 细菌毒素入血引起全身中毒症状；血培养找不到细菌☆败血症 毒性强的细菌入血，大量繁殖并产生毒素，出现中毒症状；☆脓毒血症 化脓菌引起的败血症可发展为更严重的脓毒败血症。化脓菌团随血流 运动，栓塞于多个器官，可导致全身多处组织器官出现多发性小脓肿。 第四章 肿 瘤 据肿瘤的生物学特性及其对机体的危害性，将肿瘤分为良性和恶性两大类。恶 性肿瘤又称癌症，是严重危害人类健康的常见病、多发病，是人类死亡的第二位原 因。全世界每年新发病例约870万，每年死亡病例约690万；目前我国每年癌症的 发病人数约为200万，死于癌症的人数超过140万。而且，这个数目还将以每年约 60万人的速度膨胀。 农村地区及西部地区癌症的上升速度明显高于城市及全国的 平均水平，很多癌症的高发地区都在农村。我国城乡恶性肿瘤在死因谱中顺位不同， 城市以肺癌居首位，农村占首位的是胃癌，城市常见的癌症依次排列为：肺癌、肝 癌、胃癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。 在肿瘤的防治中，早期发现、早期诊断、早期治疗具有重要意义。早期宫颈癌、 食管癌、胃癌的5年存活率分别为99.1％、89.9％、95％；即使恶性度很高的肝癌， 早期治疗的5年存活率也可达56％。 第一节 肿瘤的概念 定义：肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，使细胞的基因突变或基因表达调控 异常，导致局部组织的细胞失控性增生和分化障碍而形成的新生物。 正常细胞转变成肿瘤后具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了 分化（幼稚细胞发育为具有某些特殊结构和功能的过程。）成熟的能力。与正常生 理状况下的非肿瘤性增生如炎性增生、修复性增生等有着本质性的区别。 第二节 肿瘤的特性 一、肿瘤的一般形态与结构 （一）大体形态 1、形状：发生于深部组织和器官内的肿瘤多呈结节状、分叶状、哑铃状或囊状；　　 发生于体表和空腔器官内的肿瘤常突出于皮肤或粘膜面，呈息肉状、蕈伞状、乳头 状、菜花状等。恶性肿瘤因其呈侵袭性生长，常呈蟹足状或树根状，不易切除。 2、大小：肿瘤体积巨大的可达近50Kg,体积也可微小到只有在显微镜下才能看到， 如微小癌。一般说，生长时间长，体积巨大的肿瘤，通常是良性的。相反，由于恶 性肿瘤生长、扩散迅速，常常在肿瘤生长到一定体积时，就会导致死亡，所以一般 不会太大。另生长在体表或体腔的肿瘤一般较大，生长在要害部位的肿瘤一般较小。 3、颜色：一般肿瘤的颜色与其起源组织的颜色近似。有时可从肿瘤的色泽大致推 测其为何种肿瘤，如上皮组织发生的肿瘤多呈灰白色；脂肪组织肿瘤呈黄或浅黄色； 血管源性肿瘤呈暗红色；黑色素瘤呈黑、褐色。 4、硬度：肿瘤的硬度一般较其来源组织的硬度大，其硬度与肿瘤的种类、瘤实质 与间质的比例以及有无变性坏死等有关。如骨瘤很硬，脂肪瘤质软；实质多于间质 的肿瘤一般较软，反之则较硬；瘤组织发生坏死时变软，有钙质沉着（钙化）或骨 质形成（骨化）时则变硬。 5、数目：肿瘤大多为单中心性发生，但也可多发，如子宫多发性平滑肌瘤，胃、大 肠、乳腺的多原发癌。有的患者的肿瘤可多达数千个以上，如家族性结肠腺瘤病、 神经纤维瘤病。恶性肿瘤多发者少见。 （二）组织结构 肿瘤由实质和间质共同构成。
肿瘤的实质- 是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分和特异性成分，决定着肿瘤 的良恶性、组织起源、分化程度。 一般说一个肿瘤内只有一种肿瘤实质细胞成分， 而少数肿瘤内可含两种以上的肿瘤实质细胞成分，如乳腺纤维腺瘤（腺上皮和纤维 母细胞均为肿瘤的实质细胞）、畸胎瘤（肿瘤的实质包括内胚层、外胚层、间叶组 织及神经外胚层的的多种组织成分）。
肿瘤的间质— 不具特异性，是所有肿瘤共有的成分，只是数量不等而已。血管、 淋巴管、结缔组织，残存的神经、数量不等的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞共同构 成肿瘤的间质。其中血管和结缔组织起到支持营养肿瘤的作用。而各种炎细胞起着 抑制肿瘤生长的作用，是机体对肿瘤的免疫反应。恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成 因子等生长因子，刺激毛细血管增生，以提供营养，促进肿瘤生长。此外，在肿瘤 结缔组织间质中除见纤维母细胞外，尚出现肌纤维母细胞，此种细胞既能产生胶原 纤维，又有收缩功能。由于此种细胞增生、收缩和形成胶原纤维包绕肿瘤细胞,可 对肿瘤细胞的浸润过程有所阻抑，并限制瘤细胞的活动和遏止瘤细胞侵入血管内或 淋巴管内，从而减少播散机会。 二、肿瘤的异型性 定义：肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度 的差异，这种差异称为异型性。 失控性增生和分化障碍是肿瘤的基本生物学特征。异型性是肿瘤细胞分化障碍 在形态学上的表现。异型性大小在病理学上是诊断和鉴别良、恶性肿瘤的重要形 态学依据。 肿瘤组织异型性的大小反映了肿瘤组织的成熟程度（即分化程度，在此指肿瘤　　　 的实质细胞与其来源的正常细胞和组织在形态和功能上的相似程度）。异型性小者， 说明它和正常组织相似，肿瘤组织成熟程度高（分化程度高），恶性程度低；异型 性大者，表示瘤组织成熟程度低（分化程度低），恶性程度高。 （一）肿瘤组织结构的异型性 定义：指肿瘤组织在空间排列方式上，与其来源组织之间的差异。如极向改变、层 次改变导致组织结构排列紊乱。挂图22 　　良性肿瘤异型性主要表现为瘤组织的分布和瘤细胞的排列不太规则，在一定程 度上失去了起源组织正常有序的结构与层次。但细胞异型性不太明显，光镜下较易 判断组织来源。恶性肿瘤的组织结构异型性则较明显，主要表现为瘤组织和瘤细胞 的分布和排列明显紊乱，细胞层次增多，极性丧失，光镜下较难判断其组织来源。 （一）肿瘤细胞的异型性 大：细胞体积增大，核浆比例增大，核肥大，核仁增大。 深：核染色质粗大、染色深，胞浆内核蛋白体增多，呈嗜碱性。 怪：细胞大小不一，形态各异；核大小、形态各异（出现多核、巨核、双核、畸形 核）。核分裂像常增多，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂相 （对诊断恶性肿瘤有重要意义），胞浆内出现异常分泌物。 三、肿瘤细胞的代谢特点 （一）糖代谢 大多数正常组织在有氧时通过糖的有氧分解获取能量，只有在缺氧时才进行无 氧糖酵解。肿瘤组织则即使在氧供应充分的条件下也主要是以无氧糖酵解获取能量。 糖酵解的许多中间产物被瘤细胞利用合成蛋白质、核酸及脂类，从而为瘤细胞本身 的生长和增生提供了必需的物质基础。 （二）蛋白质代谢 　　肿瘤组织的蛋白质合成及分解代谢都增强，但蛋白质合成超过分解，甚至可夺 取正常组织的蛋白质分解产物，合成肿瘤本身所需要的蛋白质，结果可使机体处于 严重消耗的恶病质状态。肿瘤组织还可以合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异抗原或肿瘤 相关抗原，引起机体的免疫反应。有的肿瘤蛋白与胚胎组织有共同的抗原性，亦称 为肿瘤胚胎性抗原。可以作为肿瘤标志。例如内胚窦瘤和肝细胞癌能合成甲种胎儿 蛋白（AFP），结肠瘤、直肠癌可产生癌胚抗原（CEA）；胃癌可产生胎儿硫糖蛋白等。 虽然这些抗原并无肿瘤特异性，也不是肿瘤所专有，但检查这些抗原，并结合其他 改变可帮助诊断相应的肿瘤和判断治疗后有无复发。 （三）核酸代谢 　　肿瘤组织合成DNA（脱氧核糖核酸）和RNA（核糖核酸）的聚合酶活性均较正 常组织高，与此相应，核酸分解过程明显降低，故DNA和RNA的含量在恶性肿瘤细 胞均明显增高。DNA与细胞的分裂和繁殖有关，RNA与细胞的蛋白质合成及生长有 关。因此，核酸增多是肿瘤迅速生长的物质基础。 （四）酶系统改变 一般说来，参与核苷酸、DNA、RNA和蛋白质合成的酶活性增强，而参与其分解 过程的酶活性降低。 四、肿瘤的生长与扩散 （一）肿瘤的生长 1、生长速度：一般来讲，成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长较缓慢，几年甚 至几十年。如果其生长速度突然加快，就要考虑发生恶性转变的可能。成熟程度低、 分化差的恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显的肿块，并且由于血管形成及营 养供应相对不足，易发生坏死，出血等继发改变。 肿瘤生长速度的快慢，主要与下列因素有关： 1）肿瘤细胞群体动力学：涉及三个因素
肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积增大一倍所需时间。倍增时间越长生长速度越慢。
肿瘤的增殖组分：又称生长分数，指肿瘤细胞群体中处于复制阶段的细胞在瘤细 胞总数中所占的比例。生长分数越大，生长速度越快。
肿瘤细胞丢失因数：指一个肿瘤群体内总的细胞丢失率占瘤细胞新生率的比例。 瘤细胞生成远大于丢失（丢失因数＜1)的肿瘤，其生长速度快。 2）肿瘤细胞的凋亡率：瘤细胞凋亡是影响肿瘤生长的一个重要因素。瘤细胞的凋 亡受抑制、凋亡率降低，瘤细胞净生长率提高，肿瘤生长加快。 3）肿瘤的演进与异质化：恶性肿瘤会在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象 称为肿瘤的演进（包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等）。肿瘤的异质性是 指一个肿瘤内所含的多种不同基因表型的瘤细胞亚群，在生长特点、增生速度、侵 袭能力、对激素的反应和对放、化疗的敏感性等方面存在的差异。在肿瘤的生长过 程中，可能有附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞获得不同的特性。 例如需要较多生长因子的瘤细胞可因生长因子缺乏而不能生长，而有些需要较少生 长因子的瘤细胞在此时即可生长；机体的抗肿瘤反应可杀死那些具有较高抗原性的 瘤细胞，而抗原性低的瘤细胞则可以躲过机体的免疫监视。由于这些选择，肿瘤在 生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转移的瘤细胞，因而肿瘤生长更快。 4）肿瘤的血管形成：肿瘤的初始阶段为无血管期，其营养主要靠弥散方式获得。 没有新生的血管供应营养，肿瘤在达到1～2mm的直径将不再增大。因此诱导血管 的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。新生的毛细血管既为肿瘤 的生长提供了营养，又为肿瘤的转移准备了条件。因此对抑制肿瘤血管生成的研究 是当前研究热点之一。在治疗方面可采取一些方法来阻断肿瘤的血供如栓塞疗法。 2、生长方式 1）膨胀性生长：是良性肿瘤常见的生长方式，肿瘤多呈结节状、分叶状，推开并 挤压周围组织，周围包膜完整，边界清楚。易摘除，不易复发。只有血管瘤、腹壁 韧带样瘤等少数良性肿瘤呈浸润性生长。 2）浸润性生长：是恶性肿瘤常见的生长方式，肿瘤组织象树根一样，侵入周围组 织，肿瘤边界不清，手术不易切除干净，术后易复发。 3）外生性生长：是良性肿瘤和恶性肿瘤均可具有的生长方式，但是良性肿瘤的基 底部无浸润，而恶性肿瘤的基底部常有浸润破坏。呈外生性生长的肿瘤发生在体表、 体腔表面或空腔脏器的粘膜表面，呈乳头状、息肉状或菜花状。 （二）肿瘤的扩散 1、扩散方式
良性肿瘤仅在原发部位生长扩大.
恶性肿瘤呈浸润性生长，不仅可以在原发部位继续生长、蔓延(直接蔓延)，而且 还可以通过各种途径扩散到身体其他部位(转移)。 1）直接蔓延：肿瘤沿组织间隙、淋巴管、血管、神经束向邻近组织和器官侵袭并 继续生长，称为直接蔓延。 2）转移： 肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位继续生 长，并形成与原发部位肿瘤组织学类型相同的肿瘤，这个过程叫转移。原发部位的 肿瘤叫原发瘤， 所形成的新肿瘤叫继发瘤或转移瘤。 转移是恶性肿瘤最本质的表现。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才发生转移。而浸 润是转移的基础。 ☆淋巴道转移： 淋巴道转移是癌转移的最常见途径，淋巴道转移与淋巴引流的方 向相同，但少数情况下也可发生跳跃转移或逆行转移。 瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液进入局部淋巴结，先聚集在边缘窦，逐渐累及破坏整 个淋巴结，并可进一步转移到下一站引流淋巴结，最终经胸导管进入体循环。受累 的淋巴结肿大、变硬、互相粘连成团，切面灰白而干燥。镜下见淋巴结正常结构部 分或全部被癌组织破坏并取代。 ☆血道转移：血道转移是肉瘤转移最常见的途径，肝、肺是两个血道转移的靶器官。 转移瘤与原发癌在肉眼形态和分布上不同，转移瘤常为多发、弥漫分布、境界较清 楚、大小较一致的结节，且多位于器官表面。 血道转移的运行途径与血栓栓塞过程（血流方向）相同，即侵入体循环静脉的 肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，例如骨肉瘤等的肺转移；侵入门静脉系 统的肿瘤细胞,首先形成肝内转移，例如胃、肠癌的肝转移等；侵入肺静脉的肿瘤 细胞可经左心随主动脉血流到达全身各器官，常见转移脑、骨、肾及肾上腺等处。 因此，这些器官的转移瘤常发生在肺已有转移之后。此外，侵入胸、腰、骨盆静脉 的肿瘤细胞，也可以通过吻合支进入脊椎静脉丛，例如前列腺癌就可通过此途径转 移到脊椎，进而转移到脑，这时可不伴有肺的转移。 血道转移虽然可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝。故临床上判断有无血 道转移，以确定患者的临床分期和治疗方案时，作肺部的X线检查及肝的超声等影 像学探查是非常必要的。 ☆种植性转移：体腔内器官的肿瘤累及到器官的表面时，瘤细胞可脱落并种植到体 腔各器官的表面，形成种植性转移瘤。腹腔、胸腔最常受累，心包腔、蛛网膜下腔 亦可受累。常在浆膜面形成多数转移结节，很少侵入器官的深层，并常伴血性积液， 积液内可查到肿瘤细胞。 2、扩散机制 1）肿瘤细胞同质型粘附力降低:瘤细胞与瘤细胞之间的粘附称为同质型粘附。如同 质型粘附力降低，瘤细胞易自瘤体分离，易发生转移。 2）瘤细胞异质型粘附力增加：瘤细胞与宿主细胞和宿主基质的粘附力称为异质型 粘附。瘤细胞与细胞外基质、血小板、血细胞、内皮细胞和基底膜等的异质型粘附 力增加，故易发生血道转移。 3）细胞外基质（ECM）的降解：ECM是阻挡瘤细胞侵袭和转移的屏障结构，由基底 膜和间质基质组成。ECM降解后，在瘤周形成基质溶解带，为瘤细胞移动和转移创 造条件。 4）瘤细胞的运动能力：瘤细胞具有阿米巴样运动能力。侵袭早期瘤细胞 胞质伸出 丝状突起，钻入或撬开周围组织，并牢固与之粘附。随后进行移位运动，脱离瘤母 体侵入周围组织继续增生。使瘤细胞得以不断侵袭、扩散。 5）肿瘤转移相关基因与抑制基因：肿瘤转移是两套基因平衡失调的结果。 6）局部组织器官的特异性：转移瘤在某些组织或器官中不易形成，可能与这些器 官或组织的环境不适合肿瘤的生长有关。如脾虽然血液循环丰富但转移癌少见，可 能是因为脾是免疫器官；横纹肌转移瘤很少，可能是因为肌肉经常收缩使瘤细胞不 易停留或肌肉内乳酸含量过高，不利于肿瘤生长。软骨组织内有抗侵袭因子和内皮 细胞生长抑制因子，能抵抗瘤细胞侵袭和转移。 7）其它因素：机体免疫功能降低或受到抑制时，肿瘤易发生侵袭和转移；局部机 械性刺激，如过多按摩、挤压等，可能会促进肿瘤细胞侵袭。 五、恶性肿瘤的分级与分期 分级：恶性肿瘤是根据其分化程度的高低、异型性的大小及核分裂像的多少来确定 恶性程度的级别。 I级： 分化良好，核分裂少见，属低度恶性 II级： 分化中等，核分裂易见，属中度恶性 III级：分化较差，核分裂较多，属高度恶性 TNM分期—肿瘤的分期原则是根据原发肿瘤的大小，浸润的深度，范围以及是否 累及邻近器官，有无淋巴转移，有无血源性或其他远处转移来确定分期。 T： 指肿瘤的原发灶的大小，随肿瘤的增大依次用T1-T4 N：局部淋巴结受累积，淋巴结无累积时为N0 , 随着淋巴结受累程度和范围加大 依次用N1-N3。 M：指血行转移，无血行转移者为M0 ，有者用M1-M2。 第三节　肿瘤对机体的影响 肿瘤因其良恶性的不同，对机体的影响也有所不同。 一、良性肿瘤 因其分化较成熟，生长缓慢，停留于局部，不浸润，不转移，故一般对机体的 影响相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。其影响的发生主要与其发生部位 和继发变化有关。如体表良性瘤除少数可发生局部症状外，一般对机体无重要影响； 颅内良性肿瘤可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高；腔道内良性肿瘤可 引起梗阻和阻塞，如突入肠腔的平滑肌瘤可引起肠梗阻或肠套叠；某些内分泌腺发 生的良性肿瘤，由于分泌相应的激素而产生全身影响。如胰岛细胞瘤可引起阵发性 血糖过低。 二、恶性肿瘤 恶性肿瘤由于分化不成熟、生长较快，浸润破坏器官的结构和功能，并可发生 转移，因而对机体的影响严重。 1.引起压迫阻塞，常进行性加重。 2.出血和感染：因瘤细胞侵袭破坏或缺血坏死引起。如肺癌出现痰中带血。3. 晚期，肿瘤侵润、压迫局部神经引起顽固性疼痛。 4、晚期癌侵袭到骨或其他器官可破坏正常组织引起并发症。如骨肉瘤可破坏正常 骨质导致病理性骨折。　 5. 恶性肿瘤的晚期患者，往往发生恶病质，可致患者死亡。恶病质是指机体严重 消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态，其发生机制尚未完全阐明，可能由于缺乏食 欲，进食减少、出血、感染、发热或因肿瘤组织坏死所产生的毒性产物等引起机体 的代谢紊乱所致。此外，恶性肿瘤的迅速生长，消耗机体大量的营养物质，以及由 于晚期癌瘤引起的疼痛，影响患者的进食及睡眠等，也是招致恶病质的重要因素。 6.异位激素的产生：一些非内分泌性肿瘤产生激素或激素类物质，可引起内分泌紊 乱的临床症状。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分 泌综合征。此类肿瘤大多为恶性肿瘤，其中以癌为多，如肺癌、胃癌、肝癌、胰腺 癌、结肠癌等；也可见于肉瘤，如纤维肉瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和未分化肉 瘤等。比如肺小细胞癌可产生促肾上腺皮质激素（ACTH），造成类柯兴综合征（满 月脸、向心性肥胖）。7. 副肿瘤综合征：由于肿瘤的产物或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和 免疫复合物沉着等）或其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤 等系统发生一些病变和临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接 引起的，而是通过上述原因间接引起，故称为副肿瘤综合征。有时这些综合征可以 表现得非常明显而造成严重后果。认识此种综合征的意义在于它可能是一些隐匿 肿瘤的早期表现，可由此而发现早期肿瘤。再者不要误认为这些系统的改变是由 肿瘤转移所致，而放弃对肿瘤的治疗。与之相反，如肿瘤治疗有效，这些综合征 可减轻或消失。因此有十分重要的临床意义。 第四节 良、恶性肿瘤的区别 　 良性肿瘤 恶性肿瘤  组织分化程度 分化好，异型性小，与原有组织的形态相似 分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大  核分裂 无或稀少，不见病理核分裂像 多见，并可见病理核分裂像  生长速度 缓　　　慢 较　　　快  生长方式 膨胀性和外生性生长，常有包膜形成，与周围组织分界清楚，故一定活动度 浸润性和外生性生长，无包膜，与周围组织分界不清楚，常粘连固定、不活动  继发改变 很少性发生坏死、出血 常发生出血、坏死、溃疡形成等  转移 不转移 常有转移  复发 手术后很少复发 手术等治疗后较多复发  对机体影响 较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果 较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质  第五节 肿瘤的命名与分类 一、肿瘤的命名 肿瘤的命名原则 几乎所有的组织和器官都可以发生肿瘤。肿瘤的命名既要反映肿 瘤的组织来源，又要反映肿瘤的性质，即肿瘤的良恶性。一般根据其组织发生（组 织来源）命名。 （一）良性肿瘤的命名 　　大多数良性肿瘤的命名方式为：部位+组织来源+瘤。如脂肪组织的良性肿瘤， 称为脂肪瘤，腺上皮良性肿瘤，称为腺瘤。如脂肪瘤发生于背部，称为背部脂肪瘤。 　　少部分良性肿瘤是结合肿瘤形态特点命名的，如呈乳头状结构的上皮性良性肿 瘤，称为乳头状瘤；呈囊性结构的腺上皮性良性肿瘤称为囊腺瘤；呈囊状结构、并 形成乳头的腺上皮性良性肿瘤称为乳头状囊腺瘤。 （二）恶性肿瘤的命名
上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌，命名方式为：部位+组织来源+癌。如鳞状细 胞癌、移行细胞癌等。
间叶组织（包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、淋巴造血组织、骨、软骨及 滑膜组织等）的恶性肿瘤统称为肉瘤，命名方式为：部位+组织来源+肉瘤。如纤维 肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、血管肉瘤等。 当一个肿瘤的组织结构含有癌和肉瘤两种实质成分时，称为癌肉瘤，少见。 （三）其它命名方式
起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤。多为恶性。良性者有肌母细胞瘤、软骨母 细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤， 这些肿瘤多见于儿童。
肿瘤成分复杂或组织来源不清的恶性肿瘤，则在肿瘤名称前加“恶性”，如恶性 畸胎瘤，恶性淋巴瘤。 ?
有些恶性肿瘤则以“人名”命名，如霍奇金淋巴瘤（恶性淋巴瘤的一种）、伯基 特淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）、韦尔姆斯瘤（原始肾组织发生的恶性肿 瘤）、尤文瘤（骨组织内未分化细胞发生的恶性肿瘤）。
有些恶性肿瘤以“病”命名，如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮 肤的T细胞淋巴瘤）等。
按肿瘤细胞的形态命名，如骨的巨细胞瘤、肺的燕表细胞癌。
至于黑色素瘤、精原细胞瘤则是少数采用习惯名称的恶性肿瘤，虽称为“瘤”， 实际上都是恶性肿瘤。 二、分类 肿瘤的分类通常是以其组织发生（即来源于何种组织）为依据分为五类，每一类别 又分为良性与恶性两大类。具体见65页表4-2。 三、癌与肉瘤的区别（见书67页表） 第六节 癌前病变、非典型性增生和原位癌 一、癌前病变 指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期存在即可能转变为癌。 常见的癌前病变有以下几种： （1）粘膜白斑：常发生在食管、口腔、子宫颈及外阴等处粘膜。主要病理改变是 粘膜的鳞状上皮过度增生和过度角化，并出现一定的异型性。肉眼上呈白色斑块， 故称白斑。如长期不愈就有可能转变为鳞状细胞癌。 （2）慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂：是妇女常见的疾患。在慢性子宫颈炎的基础上子 宫颈阴道部的鳞状上皮被来自子宫颈管内膜的单层柱状上皮所取代，使该处呈粉 红色或鲜红色，好象发生了粘膜上皮的缺损，称为子宫颈糜烂。随后，局部又可被 再生的鳞状上皮所替代，称为糜烂愈复。如果上述过程反复进行，则少数病例可变 为子宫颈鳞状细胞癌。 （3）纤维囊性乳腺病：本病由内分泌失调引起，常见于40岁左右的妇女，主要表 现为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生、大汗腺化生及导管囊性扩张，间质纤维 组织也有增生。伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。 （4）结肠、直肠的腺瘤性息肉：较为常见，可以单发或多发，均可发生癌变。多 发性者常有家族史，更易发生癌变。 （5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡：慢性萎缩性胃炎时，胃粘膜腺体可有肠上皮化生， 这种肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系，如久治不愈可发生癌变。慢性胃溃疡时 溃疡边缘的粘膜因受刺激而不断增生有可能转变为癌。 （6）慢性溃疡性结肠炎：在溃疡反复和粘膜增生的基础上可发生结肠腺癌。 （7）皮肤慢性溃疡：经久不愈的皮肤溃疡和瘘管，特别是小腿的慢性溃疡，由于 长期慢性刺激，表皮鳞状上皮增生，有的可发生癌变。 二、非典型增生 　　　非典型增生：又称异型增生。主要指增生的上皮细胞大小形态不一、核大深　　 染、核浆比例增大、核分裂像增多，细胞排列紊乱。细胞具有一定程度异型性，但 还不足以诊断为癌。 非典型性增生可以经过轻度、中度、重度，逐渐演变为原位癌，进而发展为浸润癌。 轻度非典型增生是指具有异型性的细胞占据上皮的下1/3，中度非典型增生占据下 2/3,重度非典型增生占据下2/3以上。　 癌前病变在形态学上主要表现为上皮细胞不典型增生。常见的如鳞状上皮不 典型增生。癌前病变发生癌变是一个慢性逐渐演变的过程（上皮增生→非典型增生 →原位癌→浸润癌）。 三、原位癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 原位癌是指癌细胞占据上皮全层，但基底膜完整，无间质浸润的癌。这是最早期的 癌，不发生转移，治疗效果好。确诊主要靠病理组织学检查。如子宫颈原位癌。 第七节 常见肿瘤举例 一、上皮组织肿瘤 （一）良性上皮组织肿瘤 1、乳头状瘤：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 好发部位 皮肤及粘膜表面。 肉眼特点 肿瘤呈细指状或乳头状突起于表面，基底部可宽广亦可纤细。镜下特点 乳头轴心为血管和结缔组织构成的间质，表面被覆分化良好的鳞状上皮 (皮肤、外阴、口腔等)、腺上皮(胃肠道)或移行上皮(膀胱、肾盂)。根部与正常组 织分界清楚，易切除。 2、腺瘤： 好发部位 体内任何腺体，多见于甲状腺、卵巢、涎腺、胃肠道粘膜等处。 　　肉眼特点 粘膜腺瘤多呈息肉状；实体腺腺瘤呈结节状、包膜完整；腺瘤内腺 上皮浆液或粘液分泌多时，则形成单房或多房的囊腔，囊腔内面可形成乳头。 镜下特点 肿瘤由分化良好的腺上皮形成腺体构成，但腺体大小、形态不规则。 根据腺瘤的组成成分或形态特点，又可将其分为囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺 瘤和息肉状腺瘤等类型。 。 　　（1）息肉状腺瘤：发生于胃肠道粘膜，呈息肉状，有蒂与粘膜相连。 （2）纤维腺瘤：除腺上皮细胞增生形成腺体外，尚同时伴随大量纤维结缔组织增 生，共同构成瘤的实质。本瘤为女性乳腺常见的良性肿瘤。 （3）多形性腺瘤：由腺组织、粘液样及软骨样组织等多种成分混合组成。常发生 于涎腺，特别常见于腮腺，一般认为此瘤是由涎腺闰管上皮和肌上皮发生的一种肿 瘤。由于分散的肌上皮细胞之间可出现粘液样基质，并可化生为软骨样组织，从而 构成多形性特点。本瘤生长缓慢，但切除后较易复发。 （4）囊腺瘤：是由于腺瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩大并互相融合成 大小不等的囊腔,因而得名。囊腺瘤常发生于卵巢，亦偶见于甲状腺及胰腺。 （二）恶性上皮组织肿瘤 由上皮发生的恶性肿瘤称为癌，多见于老年人，是人类最常见的一类恶性肿瘤。 1、鳞状细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 好发部位 鳞状上皮被覆的部位均可发生鳞癌，支气管、胆囊、肾盂等非鳞状上皮 被覆的部位可通过鳞上皮化生发生鳞癌。肉眼特点 肿瘤可呈菜花状、溃疡状或浸润型。肿瘤切面灰白、质硬、边界不清。镜下特点 癌细胞形成不规则的条索、片块状癌巢，外周细胞与基底细胞相似，中 间细胞与棘细胞相似。癌巢间为结缔组织。 根据癌组织分化程度可将鳞癌分为三级： I级：分化较好，癌巢内见细胞间桥和呈同心圆状红染的角化珠（又称癌珠）。 II级：分化中等，癌细胞异型性大，角化少见，细胞间桥不明显。 III级：分化差，癌细胞异型性明显，核分裂相常见，不见细胞间桥和角化。 2、基底细胞癌 好发部位 老年人面部 肉眼特点 局部常形成经久不愈溃疡，浸润破坏周围组织，但很少发生转移。镜下特点 癌细胞形成大小不等的癌巢。癌细胞与基底细胞相似。 3、移行细胞癌 好发部位 膀胱、输尿管、肾盂。肉眼特点 肿瘤可呈乳头状、菜花状或扁平状。 镜下特点 癌细胞似移行上皮，呈多层排列，异型性明显。 4、腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 好发部位 有腺体的部位均可发生腺癌。多见于胃肠道、子宫内膜、乳腺、卵巢、 甲状腺和胰腺等处。肉眼特点 肿瘤可呈息肉状、菜花状、溃疡状、结节状。切面灰白质硬、边界不清。 镜下特点 根据其形态结构和分化程度，可分为分化比较好的、具有腺体结构的管 状腺癌和低分化的、形成实体癌巢的实性癌。腺癌分泌粘液较多的则称粘液癌。 （1）管状腺癌：较多见于胃肠、胆囊、子宫体等。癌细胞形成大小不等，形状不 一、排列不规则的腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂像 多见。当腺癌伴有大量乳头状结构时称为乳头状腺癌；腺腔高度扩张呈囊状的腺癌 称为囊腺癌；伴乳头性生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌。 （2）粘液癌：又称为胶样癌，见于胃肠。镜下，初时粘液聚积在癌细胞内，将核 挤向一侧，使该细胞成印戒状， 故一般称之为印戒细胞。以后粘液堆积在腺腔内， 并可由于腺体的崩解而形成粘液池。此时，往往可见于小堆或散在的印戒状癌细胞 漂浮其中。肉眼观，癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样，胶样癌因而得名。 当印戒细胞为主要成分呈广泛浸润时称印戒细胞癌。 （3）实性癌：或称单纯癌，属低分化的腺癌，恶性程度较高，多发生于乳腺，少 数可发生于胃及甲状腺。癌巢为实体性，无腺腔样结构，癌细胞异型性高，核分裂 像多见。有的癌巢小而少，间质结缔组织多，质地硬，称为硬癌；有的癌巢较大较 多，间质结缔组织相对较少，质地如脑髓，称为髓样癌。 5、未分化癌 是一种分化极差，难以确定其组织来源的高度恶性肿瘤，癌细胞异型性显著，核 分裂相常见，弥散排列似肉瘤，但仍有呈巢、索状排列的倾向。网状纤维染色和免 疫组化标记有助于鉴别。 二、间叶组织肿瘤 （一）良性间叶组织肿瘤 1、纤维瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 好发部位：四肢及躯干的皮下。 肉眼特点：外观呈结节状，与周围组织分界明显，有包膜。切面灰白色，可见编织 状的条纹，质地韧硬。 镜下特点：瘤组织内的胶原纤维排成束状，互相编织，纤维间含有细长的纤维细胞。 2、脂肪瘤 好发部位：背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。 肉眼特点：外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，切面色淡黄，似正常的脂 肪组织。肿瘤大小不一，直径由数厘米至数十厘米不等，常为单发性，亦可多发。 镜下特点：肿瘤由分化成熟的脂肪细胞构成，间质为少量纤维组织和血管。 3、脉管瘤 可分为血管瘤及淋巴管瘤两类。其中以血管瘤最为常见，多为先天性发生，故常见 于儿童。血管瘤可以生在任何部位，但以皮肤为多见。一般分为毛细血管瘤（由增 生的毛细血管构成）、海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）及混合型血管瘤（即二 种改变并存）三种。肉眼上无包摸，呈浸润性生长。在皮肤或粘膜可呈突起的鲜红 肿块，或呈暗红或紫红色斑，压之退色。内脏血管瘤多呈结节状。发生于肢体软组 织的弥漫性海绵状血管瘤可引起肢体肥大。血管瘤一般随身体的发育而长大，成年 后即停止发展，甚至可以自然消退。 4、平滑肌瘤 最多见于子宫，其次为胃肠。瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。外观 多为结节状，有包膜，切面灰白色或粉红色。 5、骨瘤 好发于头面骨及颌骨，也可累及四肢骨，形成局部隆起。镜下见主要由成熟的骨 质组成，但失去正常骨质的结构和排列方向。骨瘤发生在颅骨内板者可凸向颅腔， 引起颅神经压迫症状；发生于眼眶、鼻窦或颌骨者可引起相应部位压迫症状。 6、软骨瘤 自软骨膜发生者，称外生性软骨瘤；发生于手足短骨和四肢长骨等骨干的骨髓腔 内者称为内生性软骨瘤。切面呈淡蓝色或银白色，半透明，镜下见瘤组织由成熟的 透明软骨组成，呈不规则分叶状。 （二）恶性间叶组织肿瘤 1、纤维肉瘤 好发部位及年龄 好发于四肢和躯干的深部软组织，30岁～50岁多见。 肉眼特点 结节状，切面呈灰白或棕黄色，质软、鱼肉状，可有假包膜。镜下特点 由纤维母细胞样的瘤细胞和胶原纤维组成。分化好者瘤细胞异型性小， 常呈编织状排列。分化差者生长快，瘤细胞异型明显，瘤细胞间胶原纤维及网状 纤维均少见。 2、骨肉瘤 好发年龄与部位 青少年多见。好发于四肢长骨的干骺端。 肉眼特点 长骨肿瘤位于干骺端的骨髓腔中央或为偏心性。一侧或四周的骨皮质被　 浸润和破坏，其表面的骨外膜常被掀起。在切面上可见肿瘤切面呈灰红色，肿瘤上、 下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起。此三角称为Codman三角， 这在X线照片中可以显示出来。在骨外膜被掀起时，自骨外膜通往骨皮质的小血管 因受到牵拉而呈垂直于骨皮质分布，在这些垂直的小血管周围，组织的血液供应丰 富，故新骨形成增多，这些反应性新生骨小梁沿血管呈放射状与骨表面垂直分布， 在X线上表现为日光放射状阴影，这种现象与Codman三角在X线上对骨肉瘤的 诊断具有特征性。 镜下特点 肿瘤细胞异型性明显，形成骨小梁样结构，散布于瘤细胞之间。 骨肉瘤是高度恶性肿瘤，生长快，侵袭破坏能力强，常经血道转移到肺，预后差。 三、淋巴造血组织肿瘤 （一）白血病 白血病是骨髓造血干细胞发生的恶性肿瘤性疾病，特征为骨髓内异常的白细胞（白 血病细胞）弥漫性增生取代正常骨髓组织， 白血病在我国儿童和青少年恶性肿瘤中居首位。 结合病情急缓和细胞类型，白血病总的可分为4种基本类型：①急性粒细胞性 白血病（AML）：多见于16岁～39岁成年人；②慢性粒细胞性白血病(CML)：多见于 30岁～50岁的中年人；③急性淋巴细胞性白血病(ALL)：多见于15岁以下儿童； ④慢性淋巴细胞性白血病(CLL)：多见于50岁以上中老年人。我国急性粒细胞性白 血病最多见，慢性淋巴细胞性白血病最少见。各种白血病类型虽然不同，但引起的 病变有许多共同之处，包括大量白血病细胞增生直接引起的病变和白血病细胞浸润 各组织、器官引起的继发性病变。 原发性病变： 1、外周血象：白细胞总数常升高到（2～7）×1010/L，其中有异型性的幼稚白细胞 可占30％～90％； 2、骨髓：骨髓内白血病细胞大量增生，取代正常骨髓组织，并侵蚀骨松质和骨皮 质。骨髓红细胞系和巨噬细胞系生成受抑，数量明显减少； 3、淋巴结：全身淋巴结都可有不同程度的肿大，肿大的淋巴结一般不互相粘连， 有弹性。切面呈均匀的灰白色。镜下可见淋巴结内有大量瘤细胞浸润。淋巴结结构 可部分或全部被破坏。 4、脾：一般呈轻到中度肿大，以慢性白血病较明显； 5、肝：肝中度增大，表面光滑。镜下，AML时瘤细胞主要沿肝窦在肝小叶内弥漫 浸润。ALL时瘤细胞主要浸润于汇管区及其周围的肝窦内。 （二）恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。起源于T、B淋 巴细胞、组织细胞和网状细胞，以B细胞来源者最多见。根据瘤细胞的特点和瘤组 织的结构成分，可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。 1、霍奇金病 病变主要发生于淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次为纵隔、腹 膜后、主动脉旁等淋巴结。病变常从一个或一组淋巴结开始，很少开始即为多发性。 肉眼观察，病变的淋巴结肿大，相邻的淋巴结常相互粘连，形成结节状巨大肿块。 切面灰白色呈鱼肉状，可见散在的黄色小坏死灶。 镜下，淋巴结的正常结构破坏消失，由瘤组织取代。瘤组织中有一种独特的多核瘤 巨细胞，体积大，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，多呈嗜酸性；核大，可为双核或 多核，染色质常沿核膜聚集成堆，核膜厚。核内有一大的嗜酸性核仁，周围有一透 明晕。这种细胞称为R-S细胞。双核的R-S细胞的两核并列，都有大的嗜酸性核仁， 形似镜中之影故称镜影细胞。这些双核和多核的R-S细胞是诊断HD的重要依据。 瘤组织间还有多数非肿瘤成分，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性 粒细胞和组织细胞等，数量多少不等。除特征性的R-S细胞外必须同时伴有多样化 的反应性非肿瘤性细胞背景，才能诊断为何杰金病。 组织类型 根据肿瘤组织内肿瘤细胞成分与非肿瘤细胞成分的不同比例，可将何杰金病分 为4种组织类型。 淋巴细胞为主型：少见，好发于35岁以下的青年，预后好； 2）淋巴细胞消减型：较少见，好发于老年人，预后最差； 3）混合细胞型：最多见，预后差； 4）结节硬化型：较多见，好发于青年女性，预后介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞 消减型之间。 2、非霍奇金淋巴瘤（NHL） 指除HD以外所有原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤、起源于B细胞者最多见，其次 是T细胞，好发年龄为40岁～60岁，男性多于女性。可分为T细胞淋巴瘤与B细 胞淋巴瘤两类。 共同特点：临床起病慢，往往以偶尔发现的无痛性包块而就诊。表现为淋巴结肿大， 切面灰白鱼肉状，淋巴结结构部分或全部破坏。增生的瘤细胞单一，有不同程度异 型性和病理性核分裂相。有向肝、脾、骨髓扩散的倾向。 不同点： 1）病变部位差异:Ｂ细胞淋巴瘤多见于胃肠道，Ｔ细胞淋巴瘤多见于皮肤、鼻咽部。 2）细胞排列有差异:Ｂ细胞淋巴瘤往往成滤泡性结构，Ｔ细胞淋巴瘤多为弥漫性。 3）免疫表达有差异:Ｂ细胞淋巴瘤表达Ｂ细胞抗原。Ｔ细胞淋巴瘤表达Ｔ细胞抗原。 四、其它肿瘤 （一）畸胎瘤 是由多潜能的生殖细胞发生的肿瘤，由两个或三个胚层的组织构成。 好发部位 卵巢、睾丸 肉眼特点 肿瘤可为囊性或实性，囊内可见大量油脂,毛发,骨和软骨。 镜下特点 肿瘤实质内可见皮肤、皮脂腺、毛囊、汗腺(外胚层)，呼吸上皮、胃肠 道上皮(内胚层)、骨、软骨、平滑肌(中胚层)、脑组织(神经外胚层)。 　分为良性(成熟型)、恶性(未成熟型，常有未成熟的神经组织)。良性多呈囊性， 最常见的成分是分化成熟的皮肤及其附件；各种组织基本上分化成熟，故有成熟畸 胎瘤之称。恶性多为实性，主要由分化不成熟的胚胎样组织构成。 （二）视网膜母细胞瘤 视网膜母细胞瘤是来源于视网膜胚基的恶性肿瘤，绝大多数发生在3岁以内的 婴幼儿，6岁以上罕见。肉眼观肿瘤为灰白色或黄色的结节状肿物，切面有明显的 出血及坏死，并可见钙化点。镜下见肿瘤由小圆形细胞构成，常只见核而胞浆不明 显。核圆形、深染、核分裂像多见。 （三）黑色素细胞痣与黑色素瘤 1．黑痣　　　 是皮肤黑色素细胞的良性增生性病变。根据痣细胞的所在部位，分为皮内痣 (痣细胞团位于真皮内)、交界痣(痣细胞团位于真皮和表皮交界处)、和混合痣(即 有皮内痣；又有交界痣病变), 后两者较易恶变为黑色素瘤。 　2．黑色素瘤:是黑色素细胞发生的恶性肿瘤。可以开始即为恶性，也可以由黑痣 恶变而来。黑痣色素加深、体积增大、生长加快、溃疡、出血等常是恶变的征象。 好发部位 多发生于足底部、外阴及肛门周围皮肤。 肉眼特点 肿瘤边缘不整齐，外形不规则，粗造，呈棕黑色，常伴溃烂、出血。 镜下特点 黑色素瘤瘤细胞呈多边形或梭形，核大，核仁红染而清楚，胞浆内可见 黑色素颗粒。瘤细胞呈巢状、条索状或腺泡样排列。黑色素瘤恶性度高，可经淋巴 道和血道转移。 肿瘤的病因和发病机制 一．肿瘤的病因 （一）物理致癌因素 1.电离辐射，如x线、γ射线可使基因突变而增加肿瘤发病率。　　　　　　　　　　 2.紫外线作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞 癌、黑色素瘤有关。3.长期吸入石棉纤维粉尘，可引起肺癌、胸膜间皮瘤。 （二）化学致癌因素 　　已知的致癌性化学物质1000多种。可分为直接致癌物和间接致癌物。间接致 癌物经代谢产生最终致癌物，通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变。
化学致癌的多步骤过程 　部分间接致癌物需要不致癌的化学物质协同作用。 大 体上分为激发和促进两个阶段。
激 发 　即激发剂（致癌物）引起的不可逆的过程，细胞 DNA受到损伤，成为 潜在癌细胞。这些细胞在促进剂的进一步作用下，逐渐发展为癌细胞。
促 进 　促进剂，如巴豆油、酚、激素、药物，本身无致癌性，并不损伤 DNA， 可能在细胞增殖分化的调控水平上发挥作用，改变了基因的表达方式。促癌是一种 缓慢的(10-20年)、非特异的、可逆的过程，因而减少环境中的促进剂，在癌的防 预中很有意义。
重要的化学致癌物 　　(1) 多环芳烃：这类物质中以3,4-苯丙芘为代表，具有致癌性强、存在广泛 等特点，与肺癌及胃癌关系密切。　　(2) 亚硝胺类：致癌作用较强，致癌谱广，与肝癌、胃癌、食管癌有关。　　(3) 霉菌毒素：可通过胎盘影响子代。 在数十种致癌的霉菌毒素中，黄曲霉 毒素最具代表性，其致癌性最强，比亚硝胺大70余倍，主要与肝癌的发生关系密 切。黄曲霉毒素广泛存在于霉变的花生、玉米及谷物中，具有化学性稳定的特点， 煮熟后仍有活性。 （三）生物致癌因素 病毒感染细胞后，病毒基因整合到宿主的DNA中并且作为细胞的基因加以表达。 DNA病毒带有转化基因，在整合到宿主细胞的基因组后，转化基因发挥转化功能， 使正常细胞转化为肿瘤细胞。 （四）遗传因素　 遗传因素在人类肿瘤的发生中所起的作用，有以下几种情况：
遗传因素起决定作用：家族性腺瘤性息肉病、视网膜母细胞瘤、神经纤维瘤病、 肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等，以常染色体显性的方式进行遗传。这些遗传性肿瘤 多由肿瘤抑制基因的缺失引起。
遗传因素决定肿瘤的易感性：单基因常染色体隐性遗传综合征就属于这一类，患 者常伴有某种免疫缺陷、染色体畸变或DNA修复功能缺陷。
遗传因素和环境因素协同作用，而环境因素又起主要作用：大多数恶性肿瘤是散 发的，无家族史，可能患者的体质对致癌因子有易感性，因而发生了肿瘤。 （五）免疫因素
肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关 临床观察和动物实验说明，恶性肿瘤的发生发展与机体的免疫状态密切相关。 * 儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高 于其他年龄组。* 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。* 原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、 放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾 滋病患者由于免疫缺陷，伴发淋巴瘤很常见。 （六）激素因素 乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。 （七）营养因素 　　在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂 肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。 二、肿瘤的发病机制 1、原癌基因　广泛存在于生物界各物种DNA内。产物对细胞的正常生长、增殖和 分化，均起着正调控作用。 原癌基因被激活，转化为癌基因，细胞过度增生，形 成肿瘤。 2、肿瘤抑制基因 　　又叫抗癌基因,是一类对细胞增殖起负调节作用的基因。主 要作用是抑制细胞的过度增殖。 丢失、灭活或突变时，往往会使细胞呈恶性生长。 　第五章 心血管系统疾病 分类：1、炎症性疾病：如心肌炎； 2、血管性疾病：如冠心病； 3、心肌病；4、先天发育畸形； 5、继发于肺部疾患的心脏病：如肺心病。 第一节 风 湿 病 风湿病是一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。病变主要累及 全身结缔组织，表现为胶原纤维的变性坏死及炎症反应，是纤维结缔组织病的一种。 最常侵犯心脏、关节、皮肤和血管等部位，以心脏的损害最为严重，经常反复发作， 常遗留心瓣膜损害，形成风湿性心瓣膜病。临床上以儿童患者多见，除有心脏和关 节症状外，常伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节等症状和体症。血液检查抗链球 菌溶血素O（ASO）抗体滴度升高，血沉加快等。 一、病因和发病机制 本病的发生与A组β型溶血性链球菌感染有关，因发病前常先有咽喉炎、扁桃 体炎等上呼吸道链球菌感染史且风湿病多发生于链球菌感染盛行的冬春季节及寒冷 潮湿的地区（故南方多见本病，广东除外），应用抗生素预防和治疗链球菌感染可 减少本病的发生。 但本病并非链球菌直接感染引起。 1、多数患者虽然在发病前2～3周有链球菌感染史如扁桃体炎、咽喉炎等，但当时 并不发病，而是在感染后2～3周才发病，这正好是抗体形成所需时间； 2、典型病变不在链球菌感染的原发部位，而是在远离感染灶的心脑、关节及皮肤； 3、在患者血液和风湿病灶中从未发现过链球菌，且风湿病不是化脓性炎症。 二、基本病变 . 大致分为三期：变质渗出期.、增生期.、瘢痕期.。 1、变质渗出期 结缔组织发生粘液样变性、胶原纤维肿胀、断裂、崩解为无结构颗粒状，免 疫球蛋白、纤维蛋白沉积，形成纤维素样坏死，伴有少量淋巴细胞、浆细胞、单核 细胞浸润。此期持续1 个月。 2、增生期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 又称肉芽种期，此期的特点是形成具有病理诊断特征的风湿性肉芽肿（风湿小 结），亦称阿少夫小体。此肉芽肿在风湿病以外的其他任何疾病都未发现，因此有 诊断意义。 　阿少夫小体发生在心肌间质和心内膜下，皮下结缔组织、关节、血管、心外膜少　 见。在心肌间质的阿少夫小体多位于小血管旁，呈梭形，中央为纤维素样坏死，周 围可见成堆的风湿细胞。风湿细胞胞体肥大呈圆形或多边形，胞质丰富，略呈嗜碱 性，有一个或多个胞核，核大，核膜清楚，染色质集中于核中央。胞枋横切面呈枭 眼状，纵切面呈毛虫状。此期持续 2个月~3 个月。 .3、瘢痕期 瘢痕期又称愈合期，整个小结由纤维细胞和胶原纤维所取代。持续2个月~3个月。 三、各器官病变 （一）风湿性心脏病 1、风湿性心内膜炎：主要表现为心内膜上出现疣状赘生物。 由于瓣膜闭锁缘受摩　　 擦和血流冲击，致使瓣膜表面的内皮细胞受损脱落，内皮下的胶原纤维暴露，随之 血小板和纤维蛋白沿着瓣膜闭锁缘不断沉积，在瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径 1mm~2mm 的疣状赘生物 ，呈灰白色半透明，附着牢固，不易脱落。赘生物由血 小板和纤维素构成。 二尖瓣最常受累，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累。由于 病变反复发作，引起纤维组织增生，使瓣膜增厚、卷曲、粘连，腱索缩短变粗，最 后瓣膜口狭窄或关闭不全。 2、风湿性心肌炎：主要累及心肌间质纤维组织，有间质水肿和阿少夫小体形成。　　 3、风湿性心外膜炎： 表现为浆液性或浆液纤维素性心外膜炎，心包腔内有大量浆 液渗出形成心包积液，故叩诊心界扩大，听诊心音遥远。心外膜表面可见纤维素渗 出，量多时，呈绒毛状，称为绒毛心。大量纤维素渗出，心包脏层壁层互相粘连， 形成缩窄性心包炎。累及心内膜、心外膜和心肌，则称为风湿性全心炎。 （二）风湿性关节炎 　　75％的患者发生风湿性关节炎。表现为关节红、肿、热、痛和功能障碍，属浆 液性炎，容易吸收，不留后遗症。主要是膝关节、踝关节、肩关节、腕关节等大关 节受累，呈游走性，反复发作。 （三）风湿性动脉炎　　 急性期，血管壁结缔组织发生粘液变性、纤维素样坏死，并可形成阿少夫小体。 最后，瘢痕形成，使动脉管腔狭窄。冠状动脉、肾动脉、脑动脉、主动脉、肺动脉 均可累及。 （四）皮肤病变 环形红斑：由于血管充血，血管周围淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞浸润，及炎 性水肿导致躯干和四肢皮肤出现环形或半环形淡红色的斑，对风湿病有诊断意义。 　　皮下结节：在肘、腕、膝、踝关节附近伸侧面皮下，直径0.5cm~2cm的圆形 或椭圆形，质硬，无压痛的结节。镜下见结节中心为大片纤维素样坏死，其周围见 呈栅栏状排列的风湿细胞和纤维母细胞，伴淋巴细胞浸润。此种皮下结节对风湿病 有诊断意义。 （五）中枢神经系统病变 　　多发于5～12岁，女孩较多。主要病变为脑血管风湿性动脉炎，并可发生神经 细胞变性、胶质细胞增生、胶质结节形成，可累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑 皮质。当锥体外系受累时，患儿出现肢体的不自主运动，称之为小舞蹈症。 . 第二节 感染性心内膜炎 各种病原微生物，如霉菌、立克次体、衣原体、细菌等直接侵袭心内膜均可引 起感染性心内膜炎,是最严重的感染之一，由于细菌最常见，因而通常使用的名称 是细菌性心内膜炎。根据临床病理表现将细菌性心内膜炎分为急性和亚急性两类。 其中亚急性多见。 一、亚急性感染性心内膜炎 亚急性细菌性心内膜炎临床上起病隐匿，病程较长，在6周以上，可迁延数月， 甚至1年至2年。青壮年多见。 （一）病因及发病机制 多由毒力较弱的草绿色链球菌引起(75％)，少数由肠球菌、革兰氏阴性杆菌、 葡萄球菌等引起，病原体常从身体的某一感染灶（如口腔、皮肤伤口）侵入血流引 起菌血症，再引起心内膜炎。亚急性细菌性心内膜炎常发生在已有病变的心瓣膜 上，约50％~80％发生在风湿性心内膜炎的基础上，亦可发生在先天性心脏病。二 尖瓣和主动脉瓣最常受累。 （二）病理变化 肉眼观：在心瓣膜上形成息肉状赘生物，颜色灰黄，干燥、质脆，容易脱落成为栓 子导致栓塞。受累瓣膜变形、增厚、甚至发生溃疡穿孔。 镜下，赘生物由血小板、纤维蛋白、细菌菌落、炎细胞组成，瓣膜溃疡底部可见肉 芽组织增生、淋巴细胞、单核细胞浸润。 （三）临床病理联系 90％患者可治愈，少数病例可出现如下合并症： 1、瓣膜瘢痕形成使瓣膜变形和腱索断裂，引起瓣膜口狭窄或关闭不全。从而使心　 脏听诊出现杂音。（举例：从门半开，风吹门声音引导同学说出当瓣膜口狭窄或关　　 闭不全时，血流通过也会出现声音，这就是心脏杂音）。 　　　　 2、动脉栓塞，引起脑、肾、脾、肺梗死，常为无菌性梗死。 3、感染性变态反应，引起局灶性甚至弥漫性肾小球肾炎，皮肤出现Osler结节 （出现在指趾末节腹面及大小鱼际等处的红紫色、微隆起、有压痛小结）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二、急性感染性心内膜炎 急性细菌性心内膜炎多由毒力较强的化脓菌引起。最常见致病菌为金黄色葡萄 球菌，另外溶血性链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌亦可引起。一般病 原体先在体内形成局部化脓性炎症，进而发展为败血症、脓毒败血症，并侵犯心内 膜，此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，受累的心瓣膜多为主动脉瓣、二 尖瓣，三尖瓣和肺动脉瓣很少受累。 在瓣膜表面常形成巨大松脆含大量细菌的疣状赘生物，灰黄色或浅绿色，易脱落形 成带菌的栓子，引起远处器官的梗死和多发性栓塞性小脓肿。（赘生物成份与亚心 炎的赘生物成份相同）。 急性细菌性心内膜炎病情急，感染重，半数以上病例死亡，部分病例经大量抗生 素治疗，炎症消退。赘生物吸收机化，瘢痕形成，导致慢性瓣膜病。 第三节 心 瓣 膜 病 心瓣膜病是指各种致病因素或发育异常所造成的心瓣膜的器质性病变，主要表 现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。瓣膜关闭不全和瓣口狭窄可单独发生，但通常 两者合并存在。二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣。如两个以上瓣膜同时受累则称 之为联合瓣膜病。 瓣膜口狭窄是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍。瓣膜关闭不全是指瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分血液返流。 一、二 尖 瓣 狭 窄 二尖瓣狭窄多由风湿性心内膜炎，少数由细菌性心内膜炎引起。 （一）瓣膜病变 由于瓣膜粘连、增厚、变形，瓣膜口狭窄，瓣膜口缩小到1cm2 ～2cm2，甚至0.5cm2， 形如鱼口(正常瓣膜口面积约为5cm2，可通过两个手指)。 狭窄时，依面积缩小情况可分为三度：轻度，1.5cm2～2cm2；中度，1cm2～1.5cm2； 重度，小于1cm2。依瓣膜病变可分为：隔膜型，瓣叶间粘连，瓣膜轻～中度增厚， 以小瓣严重，主瓣仍可轻度活动；漏斗型，主瓣也发生严重增厚，失去活动性，瓣 叶严重粘连，瓣膜口缩小呈鱼口状。腱索及乳头肌明显粘连缩短。常合并关闭不全。 （二）血液动力学及心脏变化　 　 上、下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺毛细血管→ 外周毛细血管及全身各脏器←主动脉←左心室←左心房←肺静脉 由于二尖瓣口狭窄，舒张期血液注入左心室受阻，为克服此阻力，左心房必须　 加大心肌收缩力，故左心房心肌细胞发生适应性反应（肥大、增生）,久而久之导　 致左心房代偿性肥大（x线见左心房增大），心肌纤维增粗。后期，心房代偿失调， 左心房内血液淤积，肺静脉血回流受阻，引起淤血、肺水肿、肺漏出性出血（呼　 吸困难、发绀、咳嗽、咯粉红色泡沫痰）。肺静脉压升高，通过神经反射引起肺小动 脉收缩，导致肺动脉高压，使右心室排血受阻，从而导致右心室代偿性肥大、扩张， 当右心室高度扩张时，三尖瓣环扩大，从而引起相对性三尖瓣关闭不全，当心脏收 缩时一部分血液自右心室返流到右心房，致使右心房淤血扩张，从而引起大循环淤 血（如肝淤血）。由于左心室内流入血量减少，心室腔变化不明显。 （二）临床病理联系 X线检查 左心房增大，晚期，呈现“三大一小”，呈倒梨形。 听诊 心尖区可听到隆隆样舒张期杂音（由于舒张期血液快速通过狭窄口产生震 动而引起）。 心房高度扩张可引起心房纤维性颤动，涡流形成，出现附壁血栓。 由于肺淤血、水肿及漏出性出血，患者出现呼吸困难、紫绀（二尖瓣面容）、咯粉 红色泡沫痰。最终右心衰竭，大循环淤血。出现颈静脉怒张、肝淤血肿大。下肢浮 肿、浆膜腔积液。 二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在。 （一）瓣膜病变 　　二尖瓣增厚变硬、卷曲，腱索增粗、缩短，有时瓣膜破裂、穿孔、钙化，使瓣 膜在收缩期关闭不全。 （二）血液动力学及心脏变化 心脏收缩期，部分血液通过关闭不全的二尖瓣口返流到左心房，使左心房血容量 增加，引起左心房代偿肥大。心脏舒张期，大量血液涌入左心室，引起左心室代偿 肥大。最后左心房、左心室代偿失调，发生左心衰竭，依次引起肺淤血，肺动脉高 压，右心衰竭，大循环淤血。 （三）临床病理联系 听诊 心尖区可闻及吹风样收缩期杂音。 X线 左心室肥大，全心衰时，四心腔均增大，呈“球形心”。 肺淤血 患者出现的症状与二尖瓣口狭窄相同。 右心衰竭 临床表现与二尖瓣口狭窄相同。 三、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全主要由风湿性心内膜炎引起，亦可由感染性心内膜炎、主动脉粥 样硬化、梅毒性主动脉炎引起。 由于瓣膜口关闭不全，在舒张期，主动脉部分血液返流至左心室，使左心室负担加 重，发生代偿性肥大。久之左心衰竭，引起肺淤血、肺动脉高压，进而引起右心肥 大、右心衰竭、大循环淤血。 临床病理联系 ★听诊 主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音。 ★脉压差增大 由于舒张期部分主动脉血返流至左心室，使舒张压下降引起，并出 现水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象。 　 ★冠状动脉供血不足 由于舒张压降低，冠状动脉供血不足，可引起心绞痛。 四、主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄主要由风湿性主动脉瓣膜炎引起，常与二尖瓣病变合并发生。主 动脉瓣膜增厚、硬变、互相粘连、甚至发生钙化，使瓣膜口高度狭窄。 由于收缩期左心室血液排出受阻，左心室代偿性肥大，开始为向心性肥大，后期 代偿失调，左心室衰竭，进而引起肺淤血，肺动脉高压，导致右心衰竭。 临床病理联系 听诊 主动脉瓣区可闻收缩期喷射样杂音。 X线 心脏呈靴形，是左心室明显肥大的结果。 血压降低（严重狭窄者，心输出量极度减少导致） 引起内脏、冠状动脉供血不足。 第四节 动脉粥样硬化症 动脉粥样硬化症(AS)是严重危害人体健康的常见病。主要累及大中动脉，其基本病 变是动脉内膜下脂质沉积、坏死而形成粥样物质，伴有平滑肌、纤维组织增生而形 成的硬化，可引起冠心病、脑卒中、肾硬化、肢体坏疽及主动脉瘤。动脉粥样硬化 症的合并症的发病率随年龄增加而增高。 一、危险因素 1、高脂血症 高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。成人空腹12h至14h后,血甘油三酯 超过160mg/dl (1.81mmol/L) 、胆固醇超过260mg/dl(6.76mmol/L)为高脂血症， 与动脉粥样硬化症的发病关系密切。甲状腺机能低下、肾病综合征患者常伴有高胆 固醇血症，动脉粥样硬化症发病率升高。
血浆中的脂质与蛋白质和磷脂结合，构成亲水性的脂蛋白在血浆中运行。由于脂 蛋白中的低密度脂蛋白（LDL）含胆固醇最高，且分子较小，容易透过动脉内膜沉积 于动脉壁，而极低密度脂蛋白（VLDL）降解后形成LDL，因此LDL与VLDL与动脉粥 样硬化的发病率呈正相关。相反高密度脂蛋白（HDL）可通过胆固醇逆向转运机制 清除动脉壁的胆固醇，将其转运至肝代谢并排出体外。此外，HDL有抗氧化作用， 防止LDL氧化，并可通过竞争性抑制阻抑LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄 取，因此，HDL有抗动脉粥样硬化作用。 2、高血压病　高血压时血流对血管壁的血流冲击力较高，同时，高血压可引起内 皮损伤和功能障碍，从而造成血管张力增高、脂蛋白渗入内膜、单核细胞粘附并迁 入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞（SMC）迁入内膜等一系列变化，促进动脉 粥样硬化发生。 3、吸烟　大量吸烟可使血液中LDL易于氧化，并导致血内一氧化碳浓度升高，从 而造成血管内皮缺氧性损伤；烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某种致突 变物质，后者可引起血管壁SMC增生。吸烟可使血小板聚集功能增强及血液中儿 茶酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及HDL水平降低。这些均有助于动脉粥样硬 化的发生。 4、糖尿病　　高血糖可致LDL糖基化及高甘油三酯血症，后者可产生小而紧密的 LDL颗粒，这种LDL较易氧化。这些修饰的LDL可促进血液单核细胞迁入内膜及 转变为泡沫细胞。糖尿病患者不但糖代谢异常，而且脂肪、蛋白代谢亦可发生障碍， 出现胆固醇血症、高脂血症，引起动脉粥样硬化。 5、内分泌因素 女性在绝经前动脉粥样硬化症的发病率远远低于同龄男性，是由于 雌激素可降低血浆胆固醇水平。甲状腺素亦具有降低血胆固醇和LDL 水平的功能。 粘液水肿患者，由于甲状腺素水平低，冠心病的发病率高。 6、饮食因素 饮食中的胆固醇、动物脂肪过多与动脉粥样硬化症的发病率及病变程 度呈正相关。 二、病理变化 动脉粥样硬化病变主要累及全身的弹力型动脉和弹力肌型动脉。好发于腹主动脉下 段、冠状动脉、肾动脉、胸主动脉、颈内动脉和脑底动脉环。它的发展过程可分为 几个阶段。 1、脂纹与脂斑 脂纹与脂斑是动脉粥样硬化的早期病变。在9岁以下儿童的主 动脉即可发现。常发生在主动脉后壁及动脉分支开口处，呈黄色，宽约1-2mm，略 隆起于内膜表面，长短不等。由含有脂质的泡沫细胞和平滑肌细胞构成。巨噬细胞 源性泡沫细胞核呈圆形或肾形，偶见核仁，肌源性泡沫细胞呈长形或有突起，核呈 棒状，保持一些平滑肌细胞的特点。 脂纹与脂斑对机体无明显影响，而且未发生纤维组织增生，去除病因后病变可消退。 2、纤维斑块 由脂纹与脂斑发展而来。内膜面散在不规则形隆起的斑块，初为淡黄 或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色，状如凝固的蜡烛 油。镜下观察，斑块表层为纤维帽，由多层平滑细胞和胶原纤维、弹力纤维、蛋白 聚糖构成。纤维帽下可见不等量平滑肌细胞、泡沫细胞、脂质及基质。 3、粥样斑块 亦称粥瘤，由纤维斑块深层发生坏死发展而来。肉眼观察粥瘤明显　　 隆起于动脉内膜，切面可见粥糜样黄色物质。镜下观：在玻璃样变性的纤维帽深部 见大量粉红染的无定形坏死物，其中可见胆固醇结晶及钙化；底部及周边部可见肉 芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润。 4、继发性改变 　★斑块内出血：斑块底部和周围的新生毛细血管壁薄，易破裂出血，出血可使粥 瘤肿大，病变加重。  　★血栓形成：表浅的或由于斑块破裂造成较深的内膜损伤，均可使胶原暴露， 引起血小板的聚集而形成血栓，阻塞动脉，引起梗死，如脑梗死、心肌梗死。　　★斑块破裂：斑块外周部分纤维帽最薄，因此，破裂往往发生在纤维帽的外周。 为最危险的并发症，斑块破裂常形成溃疡及并发血栓形成；坏死性粥样物质可排入 血流而造成胆固醇栓塞。斑块破裂常见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。　　 ★动脉瘤形成 由于中膜萎缩，受血管内压力，局部外突扩张，严重时可发生 破裂；血流还可以从溃疡处侵入主动脉中膜，形成夹层动脉瘤。 　　★钙化：多见于老年患者，钙盐可沉积于坏死灶及纤维帽内，动脉壁因而变硬、 变脆。钙化灶可进而发生骨化。 三、重要器官的动脉粥样硬化 （一）主动脉粥样硬化 　　腹主动脉最重，其次为降主动脉和升主动脉。病变多分布于主动脉背侧和分支 开口处。由于主动脉口径大，一般不会发生血流障碍。病变严重时，中膜平滑肌萎 缩，弹力板断裂，局部管壁薄弱，受血压作用，管壁向外突出，形成主动脉瘤。若 血液自内膜破口进入中膜，则形成夹层动脉瘤。 　　动脉瘤和夹层动脉瘤破裂大出血是最严重的合并症。主动脉瓣受累，可使瓣膜 增厚、变硬、钙化，发生主动脉瓣膜病。 （二）脑动脉粥样硬化 　脑Willis动脉环（又称脑底动脉环或大脑动脉环位于脑底部。由两侧的颈内动 脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧端、大脑前动脉近侧端和一条前交通动脉组成。） 和大脑中动脉病变明显，内膜增厚管壁变硬，管腔狭窄甚至闭塞。
较轻时致使大脑供血不足使脑组织发生萎缩，智力减退。
脑动脉粥样硬化常继发血栓形成，脑组织由于缺血而发生脑软化，脑软化多发生 在大脑中动脉及其分支供血的颞叶、内囊、尾状核、豆状核和丘脑等部位。软化灶 形成液化囊腔，周围由胶原纤维和泡沫细胞包围。病人可发生失语、偏瘫、死亡。
粥肿部位还可形成小动脉瘤，破裂时发生脑出血，是致命性合并症。 （三）肾动脉粥样硬化 　　见于肾动脉开口处或主干近侧端，使动脉管腔狭窄，受累肾组织由于缺血发生 萎缩、梗死、纤维化，而形成较大的瘢痕，多个瘢痕使肾缩小，称为动脉粥样硬化 性固缩肾。 　　肾动脉起始部动脉粥样斑块可引起肾脏缺血，肾素、血管紧张素Ⅱ升高，导致 高血压，手术清除斑块，高血压可以成功地治愈。 （四）四肢动脉粥样硬化 　　下肢动脉粥样硬化较上肢常见，较大动脉管腔狭窄时，下肢供血不足引起跛行， 肢体萎缩，严重狭窄或血栓形成，血流中断，肢体坏疽。 第五节 冠状动脉性心脏病 冠状动脉性心脏病简称冠心病（CHD），是指因狭窄性冠状动脉性疾病引起心肌供血不足 而造成的缺血性心脏病。 　　冠状动脉粥样硬化是冠心病的最常见原因。心肌的短暂性缺血可引起心绞痛， 持续性缺血可引起心肌梗死，甚至猝死。
冠状动脉粥样硬化的病理变化 　★冠状动脉粥样硬化的好发部位：左冠状动脉前降支常见，其次是右主干、左 主干、后降支。粥样斑块使冠状动脉管腔不同程度狭窄。 ★根据管腔狭窄程度分为四级: 　Ⅰ级，管腔狭窄在25％以下；Ⅱ级，狭窄在26％～50％； Ⅲ级，狭窄在51％～75％；Ⅳ级，管腔狭窄在76％以上。　　 ★在冠状动脉粥样硬化的基础上，可继发血栓形成，阻断血流，引起急性死亡， 约占心性急死病例的30％。另外在情绪激动、暴饮暴食因素的作用下，可导致冠 状动脉痉挛，引起心绞痛，心肌梗死。 一、心绞痛 　　心绞痛是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所造成的临床综合征。表现为心前区 疼痛，并向左肩、左臂放射。常与情绪激动、体力活动、暴饮暴食等诱因有关。 　　心绞痛是由于心肌耗氧量暂时超过了狭窄的冠状动脉的供氧能力而发生的，由 于代谢产物堆积，刺激心脏交感神经末稍，信息经颈下段、胸上段交感神经节、相 应的脊髓段，进入大脑后，在相应的脊神经分布区域产生痛觉、压榨感和紧缩感。 ★稳定性心绞痛：又称轻型心绞痛，一般不发作，可稳定数月，仅重体力劳动时发作。 ★变异型心绞痛：无明显诱因，在休息时发作。患者冠状动脉明显狭窄，并发生痉 挛。但对血管扩张药如硝酸甘油反应良好。 ★不稳定性心绞痛：在体力活动或休息时均可发作。发作的强度和频度逐渐增加。 患者冠状动脉狭窄，伴血栓形成或痉挛，常为心肌梗死前兆。 二、心肌梗死 由于冠状动脉机能不全，供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死，称为心肌 梗死。 （一）病因 凡是在冠状动脉机能不全基础上发生的心肌持续性缺血均可导致。如在冠状动 脉本身有痉挛、狭窄的基础上，患者剧烈运动、出血、休克或发生冠状动脉血栓形 成，导致心肌供血不足，长时间供血不足就可导致心肌梗死。即使是最严重的心肌 缺血，在缺血后15-18分钟内心肌细胞仍存活，此时如得到重新血液灌注，缺血损 伤即停止，重新灌注后1-4天，心肌细胞就可恢复正常，如缺血时间再延长，则再 灌注便不能防止一些心肌细胞的死亡，缺血时间越长，不可逆损伤的细胞越多，缺 血40-60分钟后，严重缺血的中心区细胞大部分死亡，此时患者就会死亡。所以有 冠心病的患者常随身携带急救药物如速效救心丸，在感觉不适时马上服急救药，可 使心肌细胞在还没有发生大面积坏死之前，供血得到恢复，从而抢救患者生命。 （二）心肌梗死的部位和范围　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ★区域性心肌梗死 约占心肌梗死的95％。梗死累及心壁全层，因而又称透壁性梗 死或全层梗死,如未累及全层而仅深达室壁2/3以上则称厚层梗死。此型心肌梗死 以左心室常见，约50％累及左冠状动脉前降支供血的区域（左心室前壁、心尖部、 室间隔前2/3及前内乳头肌），约25％累及右冠状动脉供血区（左心室后壁、室间 隔后 1/3 及右心室大部分），另外左冠状动脉的左旋支供血的左心室侧壁亦可受累。 ★心内膜下心肌梗死（薄层梗死） 仅为少数病例，主要累及心室内层的 1/3 心肌， 呈环状梗死。 （三）病理变化 心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程： 1、梗死后6h内，肉眼无变化，光镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀； 2、6h后，坏死灶心肌呈苍白色； 3、8～9h后呈土黄色，镜下：心肌纤维早期凝固性坏死，间质水肿、漏出性出血 及少量N浸润； 4、4d后，梗死灶外周出现充血出血带，镜下：该带内血管充血、出血，有较多N 浸润。心肌纤维肿胀，胞浆内出现颗粒状物。另部分心肌细胞有空泡变，继而肌原 纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状； 5、7d后，边缘区开始出现肉芽组织； 6、2～8w梗死灶机化及瘢痕形成。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （四）生化改变 心肌缺血30分钟内。心肌细胞内糖原即消失。此后，肌红蛋白从肌细胞逸出，血 和尿中肌红蛋白升高，细胞坏死后，肌细胞内的谷氨酸-草酰乙酸转氨酶(GOT)、谷 氨酸-丙酮酸转氨酶（GPT）、肌酸磷酸激酶(CPK)及乳酸脱氢酶(LDH)的血浓度升高。 尤其是CPK对心肌梗死的临床诊断有意义。 （五）合并症与结局 1、急性心功能不全 梗死心肌收缩力丧失引起心力衰竭，是患者死亡的最常见原因。 2、心原性休克 心肌梗死范围达40 ％以上，心输出量显著减少，可发生休克，导 致患者死亡。 3、心脏破裂 约占心肌梗死引起死亡病例的3％～13％。好发于左心室前壁下1/3 处，血液流入心包腔，造成心包填塞。另外室间隔破裂，左心血流入右心，引起右 心功能不全。左心室乳头肌断裂，可引起二尖瓣关闭不全。 4、室壁瘤 约10％～38 ％病例合并室壁瘤。由于梗死区受室内压力作用，局部组 织向外膨出形成。 5、附壁血栓 多见于左心室，梗死部位内膜粗糙，局部血液涡流形成，为血栓形成 创造了条件，血栓脱落，可引起远处器官栓塞。 6、心律失常 心肌梗死累及传导系统，引起心律失常，有些可导致心脏急停。 　　 第六节 高 血 压 高血压（hypertension）为人类最常见的疾病之一，据流行病学调查，估计我国现有 高血压患者约5000万人，每年新发病例约120万人。 定义：高血压病是以体循环血压升高为原发性重要临床表现的常见病。细动脉玻璃 样变性为病变特点，晚期发生心脏肥大、肾颗粒性萎缩、脑出血等严重并发症。高 血压病常与动脉粥样硬化症合并发生，成为多种心脑血管病（脑卒中、心绞痛、心 肌梗死、主动脉夹层动脉瘤等）的常见病因。 正常人的血压在不同的生理状况下有一定的波动幅度。收缩压和舒张压均随年龄的 增长而升高，但是，舒张压升高不明显。因此，舒张压升高是判断高血压的重要依据。 诊断标准：在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140毫米汞柱（18.6kPa）或　　　 舒张压≥90毫米汞柱(12kPa)。 高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。前者原因尚未完全明了，后者由某些 疾病引起，如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺和垂体的肿瘤等。原发性高血 压比较常见，多发生于中年（35～40岁）以后，男性与女性的患病率无明显差别。 本节仅叙述原发性高血压。 一、病因及发病机制 原发性高血压病因不明，可能与下列因素有关：①遗传因素，高血压病患者中95％有家族史；约75％的高血压患者具有遗传素质； 据报道，高血压患者及有高血压家族史而血压正常者有跨膜电解质转运紊乱，其血 清中有一种激素样物质，可抑制Na+/K+－ATP酶活性，以致钠钾泵功能降低，导致 细胞内Na+、Ca2+浓度增加，动脉壁SMC收缩加强，肾上腺素能受体密度增加，血 管反应性加强。这些都有助于动脉血压升高。近来研究发现，血管紧张素（AGT） 基因可能有15种缺陷，正常血压的人偶见缺陷，而高血压患者在AGT基因上的3 个特定部位均有相同的变异。患高血压的兄弟或姐妹可获得父母的AGT基因的同 一拷贝。有这种遗传缺隐的高血压患者，其血浆血管紧张素原水平高于对照组。 ②钠盐摄取过多；一般而言，日均摄盐量高的人群，其血压升高百分率或平均血压 高于摄盐量低者。每人每日食盐平均摄入量增加2克，收缩压和舒张压分别增高 2mmHg和1.2mmHg。WHO在预防高血压措施中建议每人每日摄盐量应控制在5g以 下。钾能促进排钠，吃大量蔬菜可增加钾摄入量，有可能保护动脉不受钠的不良作 用影响。钙可减轻钠的升压作用，故平常膳食应注意钾、钙的摄入。③社会心理应激 据调查表明，社会心理应激与高血压发病有密切关系。应激性生 活事件包括：父母早亡、失恋、丧偶、家庭成员车祸死亡、病残、家庭破裂、经济 政治冲击等。遭受生活事件刺激者高血压患病率比对照组高。据认为，社会心理应 激可改变体内激素平衡，从而影响所有代谢过程。故长期精神紧张、焦虑、恐惧的 人高高血压发病率较高； ④吸烟；⑤年龄因素，随年龄增长高血压发病率升高。 高血压病是多种因素综合作用的结果，发病机理复杂，神经中枢功能失调，内分泌、 肾、体液调节紊乱，多基因遗传缺陷可能均参与着原发性高血压的发病。 二、类型和病理变化 原发性高血压可分为良性高血压和恶性高血压。 （一）良性高血压 　良性高血压又称缓进型高血压，起病隐匿，病程长，进展缓慢，早期多无症状， 往往是偶然发现。开始表现为全身细动脉和小动脉痉挛，呈间断性，血压亦处于 波动状态，其后血压呈持续性升高。出现心血管并发症者，如冠状动脉粥样硬化， 促进疾病的进展。晚期可因心力衰竭、心肌梗死或脑出血致死。因肾功能衰竭致死 者少见占原发性高血压的95％以上；病变主要累及全身细、小动脉。按其病变发展 过程分为三期。 1、机能障碍期 （第一期） 　　是高血压的早期，全身细小动脉痉挛使血压升高，但持续时间短，休息后血 压可恢复正常。血管、心脏、肾、脑均为无器质性病变。 2、血管病变期（第二期） ①细动脉：表现为细动脉玻璃样变。 是指中膜仅有1～2层SMC的细动脉及直径约1mm 及以下的最小动脉。病变 可累及全身细动脉，但具诊断意义的是肾入球动脉和视网膜动脉玻璃样变。 机制：由于细动脉反复痉挛，血管内压持续升高，内皮细胞虽可通过其细胞骨架的 适应性来加强适应，但仍不能承受血管内压力升高的作用而被分开，内皮间隙扩大， 血浆蛋白渗入内皮下间隙，血浆蛋白的渗入连同由未坏死SMC产生的修复性胶原 纤维及蛋白多糖使细动脉壁细胞愈来愈减少而陷于玻璃样变，最后在血管壁内形成 均质红染的玻璃样物质。 镜检：细动脉管腔变小，内皮下间隙区甚至整个管腔呈均质状，红染，管壁增厚。　　 ②小动脉：主要累及冠状动脉、脑动脉及肾动脉（弓形及小叶间动脉常被累及）。 表现为中膜SMC肥大和增生，中膜内胶原、弹性纤维及蛋白多糖增加，使中膜增 厚。内膜亦有血浆蛋白渗入，SMC增生，产生胶原和弹性纤维，内弹力膜分裂， 管腔可有某种程度狭窄。 3、内脏病变期（第三期） 病变进一步加重，全身内脏发生继发性改变，其中心脏、肾脏、脑、视网膜是最常 受累的器官。
心脏 心脏体积明显增大，主要表现为左心室肥厚，乳头肌、肉柱增粗。 ★在心脏代偿期时，心腔不扩张，只是心室壁肌层肥厚，称为向心性肥大；　　　　 ★晚期由于不断增大的心肌细胞与毛细血管供养之间的不相适应，加上高血压性 血管病，以及并发动脉粥样硬化所致的血供不足，便导致心肌收缩力降低，逐渐 出现心腔扩张，称为离心性肥大。严重者可发生心力衰竭。 镜检，肥大的心肌细胞变粗，变长，并有较多分支。细胞核较长、较大。
肾脏 表现为原发性颗粒性固缩肾，为双侧对称性弥漫性病变。 肉眼：肾体积缩小，质地变硬，重量减轻， 一侧肾小于100g。表面呈细小颗粒状。 切面见肾皮质变薄，皮髓质境界模糊，肾盂周围脂肪增多。 镜下：肾细动脉硬化明显，小叶间动脉及弓形动脉内膜增厚，入球小动脉玻璃样变 性，一部分肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变性，相应的肾小管萎缩甚至消失，间质 结缔组织增生。周围无病变的肾小球发生代偿性肥大、肾小管扩张，管腔内可见蛋 白管型。
脑： ★脑水肿 由于脑内细小动脉痉挛、硬化，脑组织缺血、缺氧、水肿，出现头痛、 头晕、嗜睡、眼花、恶心、呕吐等高血压脑病症状。甚至出现高血压危象，患者有 明显的中枢神经症状，如意识模糊、剧烈头痛、恶心、呕吐、视力障碍及抽搐等， 严重者可死亡。 ★脑软化 由于细小动脉硬化、管腔狭窄、痉挛，引起脑组织缺血而出现多数小软 化灶。常发生于壳核、尾状核、丘脑、桥脑和小脑。镜下见软化灶内脑组织坏死液 化，形成染色较浅、质地疏松的筛网状病灶。灶内可见坏死的细胞碎屑，周围有胶 质细胞增生及少量炎性细胞浸润。由于软化灶较小，一般不引起严重后果。 ★脑出血 是高血压的最严重并发症，往往是致命性的。常发生在基底节、内囊部， 其次是大脑白质、桥脑和小脑。这是由于供应基底节、内囊部的豆纹动脉从大脑中 动脉呈直角分出，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击，易使已有病变的豆纹 动脉破裂出血。脑内小动脉瘤、微小动脉瘤在血压突然升高（如情绪激动时）时也 可发生破裂、出血。 　　临床上，患者常骤然发生昏迷、呼吸加深和脉搏加快。出血灶扩展至内囊时， 引起对侧肢体偏瘫及感觉消失。出血灶破入侧脑室的，患者发生昏迷，常导致死亡。 左侧脑出血常引起失语，脑桥出血可引起同侧面神经麻痹及对侧上下肢瘫痪。
视网膜 受累血管迂曲、颜色苍白、反光增强，呈银丝状，动、静脉交叉处静脉 呈受压现象。严重者视乳头水肿，视网膜出血。 （二）恶性高血压 恶性高血压: 又称急进型高血压，可由良性高血压恶化而来。亦可起病即为急进型。
临床表现为血压显著升高，血压值超过30.66/17.3kPa（230/130mmHg）。持续蛋 白尿、血尿，视乳头水肿，视网膜出血、甚至剥离。患者多在一年内，因尿毒症、 脑出血、心力衰竭死亡。
主要病理变化是细动脉纤维素样坏死和小动脉的洋葱皮样改变。病变累及肾、 脑和胰腺，以肾的病变更为显著。镜下，细动脉纤维素样坏死，累及内膜和中膜， 并有血浆渗入，使管壁极度增厚，呈嗜伊红状。小动脉洋葱皮样改变，由呈向心环 状排列的平滑肌增生构成，使内膜显著增厚，血管腔高度狭窄。 　　第六章 呼吸系统疾病 (一)呼吸系统组成及特点 呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺，是通气和换气的器官。它与外 界相通，肺又是体内唯一接受全部心输出血量的器官，血流量多，环境中的有害气 体、粉尘、病原微生物及某些致敏原和血流中的致病因子易侵入肺内引起疾病。尽 管呼吸系统与外界环境接触最频繁，环境中的有害因素常是诱发肺疾病的主要原因， 但呼吸系统的防御功能，能净化自身，可防止有害因子入侵造成损伤。纤毛－粘液 排送系统是呼吸道特有的保护装置，能将沉积于粘液中的有害因子自下而上地向外 排送；而且粘液成分中还含有溶菌酶、干扰素、补体系统、分泌型IgA等免疫活性 物质，具有增加局部免疫力的作用。肺泡毛细血管膜不仅能清除沉积于肺内的微粒， 还具有选择性渗透的屏障作用，能防止吸入性有害物质侵入肺深部组织。肺巨噬细 胞是肺内重要的防御细胞，能吞噬吸入的有害物质，还可摄取和处理抗原，将抗原 信息传递给淋巴细胞，以增强其免疫活性，参与特异性免疫反应。呼吸系统防御装 置如受损，则防御功能降低，易导致呼吸系统疾病。 (二)肺组织学 *肺实质：肺内支气管的各级分支及其终端的大量肺泡。 *肺间质：结缔组织及血管、淋巴管、神经等。 *肺导气部：叶支气管→终末细支气管,无气体交换功能。 *肺呼吸部：呼吸细支气管→肺泡,行使气体交换功能。 气管分支：气管→左右主支气管→叶支气管→ 段支气管 →小支气管→ 细支气管 → 终末细支气管→ 呼吸细支气管→ 肺泡管→ 肺泡囊→ 肺泡 *肺导气部随分支管径变小,管壁渐薄,管壁结构也渐变化： (1)上皮由假复层纤毛柱状上皮→ 单层纤毛柱状上皮；杯状细胞逐渐减少→消失 (2)腺体及软骨渐减少→消失（细支气管和终末细支气管） (3)平滑肌渐增多→完整的环行肌层（细支气管和终末细支气管） *小气道：临床上，通常将管径<2mm的小支气管和细支气管称为小气道。 *肺大叶：左二右三，由斜裂及水平裂分隔肺组织而成。 *肺小叶(肺的结构单位): 每个细支气管连同它的各级分支和分支末端的肺泡组 成肺小叶。 *肺腺泡(基本功能单位): 呼吸细支气管及其远端所属的肺组织。 *肺泡: 支气管树的终末部分, 肺的主要结构。 (1) 肺泡上皮（Ⅰ型: 95%,细胞扁平, 覆盖肺泡内表面; Ⅱ型: 少, 立方形, 分泌 肺表面活性物质, 具有降低肺泡表面张力, 防止呼气末肺萎陷和维持小气道通畅功能）。 (2)肺泡毛细血管膜(气血屏障): 由肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡上皮与基膜、薄层结缔组织、毛细血管内皮与基膜组 成。是气血交换场所。总厚度约0.5微米。 *(3)肺泡隔: 相邻肺泡之间的薄层结缔组织(肺间质) 弹性纤维较丰富。 *(4)肺泡间孔: 相邻肺泡之间的小孔，呈圆形, 卵圆形或不规则裂隙状, 直径10- 15微米, 是沟通或均衡邻近肺泡内气体的含量的孔道。当某个终末细支气管或呼吸 细支气管阻塞时, 起侧支通气作用, 防止肺泡萎缩。但肺感染时, 病菌可通过肺 泡孔扩散, 使炎症蔓延。 * Lambert管道(孔): 远端细支气管和邻近肺泡之间有短的上皮细胞覆盖的小交通 管道, 直径约20-30微米, 称细支气管-肺泡交通支或称Lambert孔, 对维持侧支 通气起重要作用。肺泡间孔只能帮助邻近肺泡的侧支通气, 而Lambert孔则提供了 多数肺泡通气的途径。 第一节 慢性支气管炎 定义：是指气管，支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。以中老年多发病。 诊断标准：反复发作咳嗽，咳痰或伴喘息，每年至少持续三个月，连续两年以上。 一、病因及发病机制 慢性支气管炎的发病是外界因素的侵袭和机体呼吸道防御机制受损的结果，起病与 感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。常见的外界因素包括：
理化因素 如吸烟、寒冷、潮湿、空气污染等。吸烟者的发病率比不吸烟者的高 数倍，并与吸烟开始的年龄、持续时间、日吸烟量有密切关系。
感染因素 呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展 和加重的重要原因，其中以鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒多见。
过敏因素 部分慢性支气管炎患者，特别是喘息型患者，对粉尘、花粉等过敏， 以脱敏为主的综合治疗，可取得较好效果，说明过敏与慢性支气管炎的发病有关。 二、病理变化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
呼吸上皮的损害 镜下见纤毛粘连、倒伏、甚至缺失，上皮细胞变性、坏死、 上皮再生时变为立方上皮，扁平上皮甚至鳞状上皮，杯状细胞增多。
腺体增生肥大、粘液化，到晚期表现为腺体萎缩。
管壁的炎性损害 早期粘膜及粘膜下层充血、水肿、伴有淋巴细胞、浆细胞浸 润。晚期软骨破坏、萎缩、纤维化、钙化、骨化；肌纤维在一定程度上遭到破坏。 三、临床病理联系及转归
咳嗽、咳痰是患者的常见症状。痰一般呈白色粘液泡沫状。由于支气管粘膜的炎 症和分泌物增多引起。
听诊时，肺部可闻及散在干罗音（小细支气管痉挛、狭窄）、湿罗音（小细支气 管腔内有炎性渗出物）。多位于背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。
喘息型患者发作时，两肺闻及哮鸣音（干罗音的一种，由于支气管痉挛引起哮喘 样发作导致），呼吸急促。
病变导致小气道狭窄或阻塞时，出现阻塞性通气障碍，可继发肺气肿、肺心病。 第二节 慢性肺气肿 定义：肺气肿是指呼吸细支气管以远的末梢肺组织（肺泡管、肺泡囊、肺胞）因残 气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大 的一种病理状态。 一、病因和发病机制 肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症。慢性支气管炎是引起肺气肿的重要原因。 1．阻塞性通气障碍：慢性支气管炎时，由于细支气管管壁炎性肿胀、增厚、使细 支气管管腔狭窄，加上炎性渗出物及粘液形成的粘液栓不完全阻塞气道，使气道产 生单向活瓣作用，吸气时气体易进入肺泡，呼气时由于胸腔内压增加，支气管过度 缩小，塌陷，阻碍气体排出，肺泡腔内气体潴留，致使肺泡明显膨胀，压力升高。 持续的过度膨胀，内压骤升（如剧烈咳嗽），使肺泡壁破裂，形成肺气肿。 2．细支气管壁和肺泡壁的结构损伤：慢性炎症破坏细支气管软骨，使细支气管失 去支撑，管腔塌陷，引起阻塞性通气障碍；同时炎症时中性粒细胞和单核细胞释放 的弹性蛋白酶能降解肺组织中的弹性蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖，破 坏肺泡壁结构，致使多个肺泡融合成肺气肿。 二、类型 　　根据病因和病变特点将肺气肿分为慢性阻塞性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性 肺气肿和老年性肺气肿，其中以慢性阻塞性肺气肿危害最大。
肺泡性肺气肿 　　又称慢性阻塞性肺气肿，由细支气管阻塞性通气障碍引起，与慢性支气管炎关 系密切。此型肺气肿临床上最常见。 ①腺泡中央型:肺腺泡中央区的呼吸细支气管呈囊状扩张,肺泡管、肺泡囊变化不 明显。 ②全腺泡型：呼吸细支气管→ 肺泡。多见于原发性肺气肿。气肿囊腔直径大于1cm 者称为大泡性肺气肿 ③腺泡周围型(隔旁肺气肿): 肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张,近端呼吸细支 气管基本正常。
间质性肺气肿 　　间质性肺气肿是由于肺内压突然升高，引起肺泡破裂，空气进入肺间质引起。 多见于儿童。气体常在小叶间隔与肺膜连接处形成串珠样排列的气囊泡。气泡可经 细支气管周及血管周间隙→肺门、纵隔或颈部、上胸部形成皮下气肿。
代偿性肺气肿 　　代偿性肺气肿是由于一部分肺组织失去呼吸功能，其他部分的肺组织、肺泡 扩张而形成的。一般属生理性代偿反应，如肺叶切除手术后残留肺组织扩张。
老年性肺气肿 　　老年性肺气肿是由于老年肺组织弹性降低而引起的。不伴有肺组织的破坏，不 引起肺心病。 间质性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿，除发生在原有急、慢性肺气肿 之上的间质性肺气肿之外，其他原因发生的间质性肺气肿、代偿性肺气肿和老年性 肺气肿均无明显的弥漫性肺泡间隔的破坏，故可视为非真性肺气肿。我们通常所说 的肺气肿一般指肺泡性肺气肿。 三、病理变化 肉眼：肺显著膨胀，边缘圆钝，色泽灰白，肺组织柔软、弹性差，指压痕不易消退， 并可见肺气囊泡形成。 镜下见肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大 的囊腔。肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚。小支气管和细支气 管可见慢性炎症。腺泡中央型肺气肿的气肿囊泡为扩张的呼吸细支气管，在近端囊 壁上常可见呼吸上皮（柱状或低柱状上皮）及平滑肌束的残迹。全腺泡型肺气肿的 气肿囊泡主要是扩张变圆的肺泡管和肺泡囊。 四、临床病理联系及转归 1、肺功能降低：肺功能检查诊断肺气肿的标准是残气量超过肺总量的35％，最大 通气量低于预计值的80％，肺总量超过预计值的100％，1秒用力呼吸量低于肺活 量的60％。肺活量减少，残气量增加。由于肺通气功能障碍导致动脉血氧不足，出 现呼吸困难、紫绀等症状； 2、严重的肺气肿胸廓呈过度吸气状态，胸廓前后径增宽几乎与左右径相等形成桶 状胸；肋骨上举肋间隙增宽，膈肌下降，叩诊呈过清音；心浊音界缩小或消失，肝 浊音界下降。语音震颤减弱。听诊时呼吸音减弱，呼气延长，用力呼吸时两肺底部 可闻及湿啰音和散在的干啰音。剑突下心音增强，肺动脉瓣第二音亢进。 3、肺泡间隔毛细血管床减少和受压使肺血循环阻力增加导致肺源性心脏病； 4、肺边缘的肺大泡如发生破裂可引起自发性气胸。 5、呼吸衰竭及肺性脑病。由于外呼吸功能严重障碍，导致患者严重缺氧后引起呼 吸衰竭。随着缺氧程度的加重，可出现一系列中枢神系统功能障碍，由开始的大脑 皮层兴奋性增高而后转入抑制状态。病人表现由烦燥不安、视力和智力的轻度减退， 逐渐发展为定向和记忆障碍，精神错乱，嗜睡，惊厥以至意识丧失。迅速发生的 CO2潴留也能引起中枢神经功能障碍，病人常出现头痛、头晕、烦燥不安、言语不 清、扑翼样震颤、精神错乱以及嗜睡、昏迷、呼吸抑制等“二氧化碳麻醉”症状。 第三节 慢性肺源性心脏病 定义：由肺部疾病、胸廓运动障碍和肺血管疾病引起肺动脉高压，导致以右心肥厚 扩张、衰竭为特征的心脏疾病，称为慢性肺原性心脏病，简称肺心病。 一、病因发病机制 各种慢性肺疾病使肺循环阻力增加，引起慢性肺动脉高压是导致肺心病的关键环节。
限制性肺部疾病 是引起肺心病的主要原因。凡可引起弥漫性肺气肿及肺间质纤 维化的肺疾病均可引起肺心病，最常见的是慢性阻塞性肺疾病引起的弥漫性肺气肿， 其次是硬变性肺结核病、矽肺等。上述疾病均能破坏肺的血气屏障结构（肺泡气通 过肺泡－毛细血管膜与血流进行气体交换，气体交换量与膜的厚度、面积有关）， 减少气体交换面积，导致肺泡内氧分压降低，二氧化碳分压增高，从而引起反射性 肺小动脉痉挛。上述疾病还可造成肺毛细血管床减少、闭塞及纤维化，并进一步引 起肺循环阻力增加和肺动脉高压。
原发性胸廓疾病 较少见，如胸廓畸形、胸膜广泛纤维化等，可压迫肺部造成血 管扭曲、肺萎缩导致肺循环阻力增加，引起肺动脉高压，导致肺心病。
原发性肺动脉疾病 很少见，如反复发生的肺动脉栓塞、结节性多动脉炎、原发 性肺动脉高压症等。 肺动脉压力增高，右室在慢性压力负荷过重的情况下，右室壁发生肥厚，以克服 增加的后负荷，从而维持正常的泵血功能（代偿期）；当肺动脉压进一步增高，超 过右心室承受力时，右心室排血量不完全，收缩末期存留的残余血液过多，使右室 舒张末期压增高，右心室扩张加重，最后导致心衰。 二、病理变化
心脏病变（肺心病最主要的病理形态标志） 肉眼：心脏重量明显增加，右心室显著扩大，心尖钝圆，右室肥厚、肺动脉圆锥隆 起，通常以肺动脉瓣下2cm处右室壁厚度超过0.5cm作为病理诊断肺心病的标准。 镜下：心肌纤维肥大，间质水肿。晚期，心肌肌浆灶性溶解、变性、坏死，心外膜 灶状出血。
肺部病变 　　除肺内原有的肺气肿、矽肺、肺间质纤维化等病变外，肺小动脉的变化是肺心 病的主要病理改变： ①肺小动脉及其分支内膜和中膜增厚，弹力纤维和胶原纤维增生； ②肌型小动脉中膜肥厚，内膜出现纵行肌束； ③肺内毛细血管床减少。 三、临床病理联系 肺心病是在原有肺疾病的基础上发生的，其临床表现除原有的肺疾病的症状和体征 之外逐渐出现右心衰的症状及体征。
呼吸困难、紫绀。
右心衰竭，导致心悸、体循环淤血、肝肿大、下肢浮肿等。
肺性脑病，脑缺氧影响神经系统功能，引起头痛、烦躁、抽搐、震颤。 第五节 肺 炎 定义：指肺的急性渗出性炎症，为呼吸系统的多发病、常见病。 分类 ： 　根据原因，肺炎可分为细菌性、病毒性、支原体性、真菌性等； 根据病变范围，肺炎可分为大叶性、小叶性； 根据病变部位，肺炎可分为肺泡性、间质性； 根据炎症类型，肺炎又可分为浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、增生性（结 核、肉质变、肺纤维化）。 一、细菌性肺炎 指由细菌引起的肺实质的炎症。细菌性肺炎由于炎症渗出，通常引起肺实变。 肺实变可表现为斑块状或波及整个肺叶。两肺散在的斑块状实变是小叶性肺炎的特 点。整个大叶或大叶的大部分实变是大叶性肺炎的特点。 （一）大叶性肺炎大叶性肺炎是主要由肺炎球菌引起的以肺泡生于青壮年。 1、病因 绝大多数大叶性肺炎由肺炎链球菌引起，尤以Ⅲ型者毒力最强。发病以寒冷季 节最多，多见于青壮年，男多于女，受寒、疲劳、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、 肾疾病等均可为肺炎的诱因。此时，呼吸道的防御功能被削弱，机体抵抗力降低， 易发生细菌感染。细菌侵入肺泡后在其中繁殖，特别是形成的浆液性渗出物又有利 于细菌繁殖，并使细菌通过肺泡间孔或呼吸细支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而 波及整个大叶，在大叶之间的蔓延则系带菌渗出液经叶支气管播散所致。 2、病理变化及临床表现　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 大叶性肺炎属纤维素性炎。病变一般发生在单侧肺，多见于左肺下叶，典型病例病 程7天～10天，可分为四期，每期约２天左右。 ★充血水肿期　病变肺叶肿大、重量增加、呈暗红色，切面可挤出带泡沫的血性浆 液；镜下可见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见较多的浆液性渗出物及少量 红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。听诊，可闻及湿罗音。X线检查，可见薄而均匀 的片状阴影。全身中毒症状重，咳淡红色泡沫痰，痰中可检出肺炎球菌。 ★红色肝样变期(实变早期)　病变肺叶肿大、重量增加，呈暗红色，质实如肝，切 面粗糙呈颗粒状；镜下可见肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内充满渗出物， 包括大量纤维素、中等量红细胞、少量的中性粒细胞和少量的巨噬细胞。渗出物中 纤维素相互粘连成网，且穿过肺泡间孔与邻近的肺泡纤维素网相互连接。临床表现 为咳铁锈色痰（由于渗出物中红细胞为肺泡巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素 混入痰中，使痰呈铁锈色）。痰中可检出“心衰细胞”及多量肺炎球菌。X线检查， 见大片致密阴影。患者出现胸痛、呼吸困难、紫绀（肺泡通气和血流比例失调而 影响换气功能，使肺静脉血不能充分氧合所致）及肺实变体征（肺泡呼吸音减弱 或消失，出现支气管呼吸音，语音震颤增强，叩诊呈浊音）。 ★灰色肝样变期(实变晚期)　病变肺叶肿大、灰白色，质实如肝，切面干燥，颗 粒状。镜下可见肺泡壁毛细血管受压，肺泡腔内有大量纤维素和中性粒细胞。患 者缺氧症状减轻,肺炎球菌不易检出(吞噬及患者对病原菌产生抗体),咳粘液脓性 痰，其余同上。 ★溶解消散期　病变肺叶基本恢复正常，质地变软，切面颗粒状外观渐消失，可 涌出脓样混浊液体。镜下可见肺泡腔内重新含气，内有较多量的巨噬细胞、变性 崩解的中性粒细胞及纤维蛋白碎片。X线表现为散在不均匀片状阴影且病变区阴 影密度渐减低,透亮度渐增加。咳泡沫状稀薄粘液脓性痰。体温下降，又可闻湿啰 音，肺实变体征消失。 说明:①大叶性肺炎时，肺组织常无坏死，肺泡壁结构也无破坏，愈复后可完全恢复 正常结构和功能。②上述为典型经过，只在未经治疗的病例才能见到，较多见的是 节段性肺炎。③同一大叶病变可处于不同时期。 3、结局和合并症 　绝大多数及时治疗均可治愈，合并症较少见，主要有： ★肺肉质变 肺泡腔内纤维素多,中性粒细胞渗出少,溶蛋白酶不足,致肺泡内纤维 素渗出物不能被完全分解吸收清除时,则由肉芽组织加以机化,病变肺组织变成褐色 肉样纤维组织。 ★肺脓肿、脓胸　多见于合并金黄色葡萄球菌感染。 ★败血症或脓毒败血症。 ★中毒性休克：最严重的并发症,较多见,病死率较高。 （二）小叶性肺炎 小叶性肺炎是以支气管为中心的肺组织的化脓性炎症，故又称支气管肺炎。常由先 前存在的支气管炎、小支气管炎扩散到肺实质，患者以老年人和小儿多见。 1、病因及发病机制 常为其他疾病的并发症，如所谓的麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎等。当机 体抵抗力弱时，常驻于上呼吸道的致病菌就可侵入肺内可引起小叶性肺炎。最常见 的致病菌为致病力较弱的肺炎球菌，其次为葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、绿 脓杆菌和大肠杆菌等。 2、病理变化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ★肉眼观察 两肺内出现散在的实变病灶，病灶大小不一、形状不规则，灰白色， 一般直径1cm（相当于小叶范围）左右。病灶中央见细支气管开口。病变以肺下叶 及背侧较为严重。严重者病灶融合形成大叶性病变，称之为融合性支气管肺炎。 *融合性支气管肺炎与大叶性肺炎不同处:大叶内实变密度不一致;大叶边缘有较正 常的，切面无干燥颗粒，色不均一。 ★镜下 在病灶中央或边缘处，常可见到细支气管管壁充血、水肿，管腔内充满多 量的中性粒细胞及脱落崩解的上皮细胞；肺泡腔内充满脓性或浆液性渗出物。 3、临床病理联系 ★患者常有咳嗽、咳粘液脓性痰(炎性渗出物对支气管粘膜刺激引起)； ★听诊可闻两肺散在的湿罗音（由于病变区细支气管及肺泡内含有渗出物）； ★X线检查可见两肺散在不规则斑块状阴影； ★病情严重的患者可出现呼吸困难和紫绀。 4、并发症 ★与大叶性肺炎相比，小叶性肺炎的并发症较多见，常见的有心力衰竭、呼吸衰竭、 脓毒败血症、肺脓肿及脓胸等。 ★支气管破坏较重且病程较长者，可导致支气管扩张。 *大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别 年龄　　　　　　　　　　青壮年 　　　　　　　　小儿、年老 病前 　　　　　　　　　　体健 　　　　　　　　　　体弱 炎症性质 　　　　　　　纤维素性炎　　　　　　　 化脓性炎 病变范围 　　　　　　　　肺大叶　　　　　　　　 肺小叶 肉眼 　　　　　　　　单侧肺.左下叶多 　　　两肺各叶.背侧及下叶多 　　　　　　　　　　肺大叶实变.病灶大 　病灶常小(直径约1cm)散在实变 镜下　 　　　　　　　纤维素性炎 　　　　　　化脓性炎.肺组织有破坏 　　　　　无组织坏死　　　　　　　　.肺泡壁完整 预后　　　　　　　　　　　 较好　　　　　　　　　 较差 二、支原体性肺炎 支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的一种急性间质性肺炎，以淋巴细胞、单核细 胞在肺间质的浸润为病理特征。主要经飞沫感染，秋、冬季节发病较多，儿童和青 年发病率较高。 （一）病因与发病机制 　　肺炎支原体生长在纤毛上皮之间，一般不侵入肺实质，其致病性可能与患者对 病原体或其代谢产物的过敏反应有关。 （二）病理变化 ★病变可以累及一侧肺，也可以两肺同时受累。呈斑片状分布，以下叶多见。受累 部位充血，呈暗红色。 ★镜下可见支气管壁、细支气管壁、小叶间隔、肺泡壁等间质充血、水肿，淋巴细 胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润。 ★通常肺泡腔内无渗出，严重病例，肺泡可受累，出现浆液、纤维素、红细胞、巨 噬细胞。 三、病毒性肺炎 病毒性肺炎是病毒侵犯肺实质和间质而发生的肺炎。引起肺炎的病毒主要有流感病 毒、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒以及 某些肠道病毒。这些病毒主要由呼吸道传播。临床上以流感病毒和腺病毒引起的肺 炎多见，患者多为儿童。
病理变化 镜下见炎症沿支气管、细支气管壁及其周围、小叶间隔及肺泡间隔分布。肺泡 间隔明显增宽，充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润,肺泡腔内一般无渗出或少量 浆液,重者可有炎性渗出物。 透明膜形成(肺泡腔内的浆液性渗出物浓缩成一层红染 的膜样物贴附于肺泡内表面)。 某些病毒，如麻疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒可引起细支气管、 肺泡上皮细胞增生，形成巨细胞，并在细胞核、细胞浆内出现病毒包含体。病毒包 含体的出现是病毒性肺炎病理组织学诊断的重要依据。上皮细胞胞浆内或胞核内, 圆形或椭圆,红,细胞大小,嗜酸性或嗜碱性染色,其周围可见清淅的透明晕。如腺病 毒和巨细胞病毒可在增生的上皮细胞核内形成包含体，呼吸道合胞病毒可在增生的 上皮胞浆内形成包含体，麻疹病毒即可在细胞核内、又可在细胞浆内形成包含体。 *有可肯定诊断,没有不能否定。 　　第七章 消化系统疾病 消化系统解剖组织结构复习 1．组成 消化管：口腔→肛门 消化腺：涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺体 2．共同的结构特点 （1）粘膜层　　（2）粘膜下层　　　（3）肌层　　（4）浆膜层 3．胃的大体结构及组织学 贲门部　　　胃底部　　　胃体部 幽门部： 幽门窦（胃窦）、中间沟、幽门管 ※固有腺——胃底腺、贲门腺、幽门腺 ※胃底腺——由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌C组成 主细胞——胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原 壁细胞——泌酸细胞，分泌盐酸和内因子 4、肝的大体结构及组织学 * 几个重要概念 1）肝小叶：为肝的基本结构单位，是多角棱柱体，长约2mm，宽约1mm。 2）肝板：肝细胞单层排列成凹凸不平的板状结构。 3）肝索：相邻肝板吻合连接，形成迷路样结构，其断面呈索状，称肝索。 4）肝窦：肝板与肝板之间的空隙。 5）界板：在肝小叶周边的肝板其肝细胞较小，嗜酸性较强，称界板。 6）胆小管：肝细胞相邻面的质膜局部凹陷，形成微细的胆小管。 7）肝门管区：相邻肝小叶之间呈三角形或椭圆形的结缔组织小区，内有小叶间静 脉、小叶间动脉和小叶间胆管。 8）肝内血液循环途径 门V（功能血管，血液内含有自胃肠道吸收的大量营养物质）　　 肝A（营养血管） 门V→左、右支→肝叶V→肝段V→小叶间V→终末门微V→肝A →左、右支→肝 叶A→肝段A→小叶间A→终末肝微A→肝血窦（混合血）→ 中央V→ 小叶下V→ 肝V→ 下腔V 第一节 胃 　　炎 胃炎是胃粘膜的炎性变化，是一种常见病，可分为急性胃炎和慢性胃炎。 一、急性胃炎 急性胃炎常见者有4种： 1．急性单纯性胃炎：多因暴饮暴食引起，亦称刺激性胃炎。胃粘膜充血、水肿， 有时可见粘膜糜烂。 2．腐蚀性胃炎：由咽下高浓度酸、碱或腐蚀性化学剂引起。病变多较严重，胃粘 膜出现坏死、软化溶解。 3．急性（糜烂）出血性胃炎：主要表现为胃粘膜急性出血合并轻度坏死。本病发 生与服用某些药物（如水杨酸制剂）、过量应用肾上腺皮质激素及过度饮酒有关。 4．急性蜂窝织炎性胃炎：少见，是一种弥漫性化脓性炎，病情较重。可由金黄色 葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓菌经血行感染（败血症）或直接感染（创伤） 侵入胃壁引起。 二、慢性胃炎 为多发病、常见病。胃镜检查约80%～90%的患者为慢性胃炎。慢性胃炎可由急性胃 炎反复发作迁延而来，但多数因其他全身性因素及胆汁反流至胃内引起。近年发现， 从慢性胃炎患者胃粘膜中分离出一种螺旋状弯曲杆菌，命名为幽门螺杆菌，经研究 证明本菌与胃炎之间关系密切，该菌不仅适应胃内高酸环境，还可降解胃粘膜表面 被覆粘液使其失去保护作用，故被认为是慢性胃炎的一种病原因素。依据病变的不 同，可将慢性胃炎分为表浅性、萎缩性、肥厚性等类型。 一、慢性表浅性胃炎 慢性表浅性胃炎是最常见的胃粘膜疾患。胃窦部最常受累，肉眼见病变呈多灶或弥 漫性，表面覆盖灰白色或灰黄色粘液性渗出物，粘膜充血水肿，可见点状出血或糜 烂。镜下见炎症限于粘膜浅层(粘膜上1/3)，表现为水肿、点状坏死和表浅上皮坏 死脱落，浸润的炎细胞主要为淋巴细胞和浆细胞，胃腺体无异常。慢性浅表性胃炎 可完全康复，也可转化为慢性萎缩性胃炎。 二、慢性萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎主要病变为胃粘膜腺体减少或消失而导致的粘膜萎缩。临床上出现 相应的胃游离盐酸减少或缺乏，消化不良、上腹部不适或钝痛等表现。 （一）病因和分型 　　现今将萎缩性胃炎分为A、B二型。已知A型发病与免疫因素关系密切，病人 血中可找到抗胃壁细胞自身抗体。病变在胃体部，并有维生素B12吸收障碍，常合并 恶性贫血。B型的发病则与自身免疫无关，同时并不伴有恶性贫血也找不出自身抗 体。其病因可能与吸烟、酗酒或滥用水杨酸类药物（如APC）等有关。B型亦称单 纯性萎缩性胃炎，在我国较为多见。其病变部位在胃窦部，有的可能发生癌变。两 型萎缩性胃炎的胃粘膜病变基本一致。 （二）病理变化 胃黏膜萎缩变薄，腺体减少消失 肉眼观：三大特点：1、粘膜颜色：橘红 灰白2、粘膜厚度：正常 变薄, 皱壁变浅、甚至消失，粘膜表面呈细颗粒状。3、粘膜下血管：清晰可见 镜下观：1、原来的腺体萎缩变小、减少或囊状扩张，形态结构与肠粘膜相似。 2、肠上皮化生；在胃小弯、胃窦处多见，表现为上皮中出现分泌粘液的 杯状细胞，形态结构与肠粘膜相似。 3、假幽门腺化生。表现为胃体和胃底部壁细胞消失，其次是主细胞消失， 出现类似幽门腺的粘液分泌细胞， 4、固有层有淋巴细胞、浆细胞浸润，甚至可形成淋巴滤泡。 三、慢性肥厚性胃炎 慢性肥厚性胃炎的病因尚不明。病变主要累及胃底和胃体部。肉眼见胃粘膜肥 厚，皱壁加深变宽呈脑回状。镜下见粘膜增厚，腺体增生，腺管延长；粘膜表面粘 液分泌细胞增多，壁细胞和主细胞可减少；炎细胞浸润不明显。临床上多数患者因 胃酸分泌减少、粘液形成增多而致消化不良，还可因大量蛋白质从胃液中丢失而导 致低蛋白血症。 第二节 溃 疡 病 是以胃或十二指肠形成慢性溃疡为特征的一种常见病，因其发生与胃液消化有关， 故又称消化性溃疡，其中十二指肠溃疡较胃溃疡多见。据资料统计，十二指肠溃 疡约占70%，胃溃疡约占25%，胃及十二指肠复合性溃疡仅占 5%。溃疡病患者多为 青壮年，一般在20～50岁之间，男多于女。本病易反复发作，呈慢性经过，主要 临床表现为周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等。 一、病因及发病机制 溃疡病的病因及发病机制尚未完全阐明，但目前认为胃粘膜防御屏障破坏是粘膜组 织被胃酸和胃蛋白酶消化形成溃疡的主要原因。 胃粘膜的防御屏障功能包括：1、胃、十二指肠粘膜表面上皮分泌的粘液和碳酸氢 盐覆盖于粘膜表面，可防止胃液直接接触粘膜；2、正常胃粘膜上皮的脂蛋白可防 止胃酸透过上皮细胞损坏胃粘膜；3、粘膜表面上皮具有快速再生能力，更新时间 约为1～3天，从而保证粘膜表面的完整性；4、粘膜内旺盛的血液循环可及时中和 从胃腔回流的氢离子，保持粘膜微环境的稳定；5、粘膜合成的前列腺素有利于维 持粘膜内良好的血循环。胃液的消化作用与粘膜屏障功能在正常时处于动态平衡， 一旦这种平衡破坏（损伤因素增加、防御因素减弱）就可引起粘膜损伤，从而导致 溃疡形成。 （一）胃粘膜的防御功能减弱 缺血、休克、吸烟等可损害粘膜血液循环，便胃粘膜防御功能减弱； 长期服用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)如阿司匹林，可直接刺激胃粘膜并可抑制 粘膜前列腺素的合成，影响粘膜血循环，从而使胃粘膜防御功能减弱； （二）胃酸分泌过多 1、患者精神过度紧张、情绪激动等长期大量刺激，使大脑皮层功能失调，皮层下 中枢及迷走神经机能紊乱，导致胃酸分泌过多（十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多的 原因是迷走神经过度兴奋直接刺激胃腺分泌，使胃酸增多；而胃溃疡则是迷走神经 兴奋性降低，致使蠕动减弱，造成胃内食物的淤积，胃窦直接受刺激，使胃泌素分 泌亢进，从而使胃酸分泌增多）； 2、高钙血症能刺激胃泌素产生而使胃酸分泌增多； （三）幽门螺杆菌感染 近年发现幽门螺杆菌感染与溃疡关系十分密切。在60%以上的溃疡病患者胃内可查 出幽门螺杆菌，且患者血清中抗幽门螺杆菌抗体滴度增高。一方面该细菌感染可引 起上皮细胞微绒毛减少，细胞间连接丧失，细胞肿胀、变性，降低了粘膜的防御能 力；另一方面，幽门螺杆菌可促进胃粘膜G细胞增生和胃泌素分泌，从而使胃酸分 泌增加。过多的胃酸促使胃蛋白酶原激活成胃蛋白酶，激活后的胃蛋白酶可分解胃粘 膜上的蛋白，使胃粘膜受到损害，从而发生溃疡。 损伤性因素 　　　　　　　　　　　　　　　 出血 幽门狭窄 愈合 癌变 防御性因素 　　 穿孔 胃酸由壁细胞分泌，胃小弯处壁细胞较多，故易发胃溃疡；十二指肠球部肠液较 少，并有胃酸进入，也易发生溃疡。 二、病理变化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 肉眼：胃溃疡的病变部位绝大多数位于胃小弯近幽门处，尤其多见于胃窦部，偶见 于小弯上端乃至贲门区，在胃底或大弯侧极为罕见。溃疡呈圆形或椭圆形，通常只 有一个，少数可2个～3个；直径多在2cm～3cm以内，少数可大于3cm，溃疡边缘 整齐，状如刀切，底部平坦，溃疡于贲门侧较深，作潜掘状，在幽门侧较浅，呈阶 梯状，因此，切面呈典型的斜漏斗状。溃疡边缘粘膜皱壁呈放射状向溃疡集中（因 溃疡底部瘢痕组织收缩牵拉所致）。溃疡通常穿透粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层。 粘膜下层至肌层完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织。 镜下：溃疡底由四层组织组成：由外到内依次为 1、渗出层：由少量炎性渗出物(白细胞、纤维素等)覆盖，较薄； 2、坏死层：主要由坏死的细胞碎片组成； 3、肉芽组织： 4、瘢痕组织：瘢痕组织内的小动脉因炎性刺激常发生增殖性动脉内膜炎，管壁增 厚、硬化、管腔狭窄、闭塞或有血栓形成。此种血管变化可在一定程度上防止血管 溃破、出血，但也可使局部血液循环障碍，妨碍组织再生，使溃疡不易愈合。溃疡 底部神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂，有时神经纤维的断端呈球状增生， 这种变化可能是患者产生疼痛症状的原因之一。 十二指肠溃疡多发生于球部的前、后壁，溃疡一般较胃溃疡浅而小，直径多在 1cm以内，其形态特点与胃溃疡相似。 三、结局及合并症 （一）愈合：溃疡病呈慢性经过，常反复发作。经治疗大多数溃疡可以愈合。当溃 疡不再发展，底部的渗出物及坏死组织逐渐被吸收、排除，同时肉芽组织不断增生、 填补缺损，进而形成瘢痕，溃疡边缘的粘膜上皮再生并向中心延伸覆盖缺损，最终 溃疡愈合。整个过程一般需4周至5周。 （二）出血：出血是溃疡病最常见的合并症，发生率可达10%～35%。 1、隐血：溃疡底部毛细血管破裂导致少量出血，患者大便化验潜血阳性。 2、大出血：溃疡底部较大血管被侵蚀破裂则可发生大出血，患者临床表现为呕血 （吐暗红色或咖啡样呕吐物）及便血（黑色或柏油样大便，柏油样便来自红细胞破 坏后形成的硫化铁，其表面的光泽是因硫化铁刺激肠壁粘液分泌，而蒙上一薄层粘 液所致）。严重者可发生失血性休克。 （三）穿孔：约占5%。穿孔是溃疡底部组织不断被侵蚀，溃疡不断加深，最终穿透 胃或十二指肠壁的结果。十二指肠壁薄，发生溃疡后更易发生穿孔。穿孔有急性穿 孔和慢性穿孔两种，前者发生时胃或十二指肠内容物溢入腹腔，引起急性弥漫性腹 膜炎；后者是当溃疡累及浆膜层，与邻近器官（脾、肝、胰、结肠、网膜等）粘连 并发生穿孔，常引起局限性腹膜炎或腹腔脓肿。 （四）幽门梗阻：有两种情况：溃疡附近粘膜充血、水肿，可引起幽门狭窄，从而 导致功能性梗阻（一般不须手术）；瘢痕收缩引起幽门狭窄，从而导致器质性梗阻 （一般须手术）。胃内容物潴积、胃扩张，会引起反复呕吐，胃酸丢失，从而导致 水电解质酸碱平衡失调。 （五）癌变：主要见于胃溃疡，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。由于长期慢性刺激， 溃疡边缘的粘膜上皮或腺体在反复坏死和再生过程中受某种致癌因素作用而发生癌 变。在诊断胃溃疡恶变时，须排除一开始就是癌的溃疡。 良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌）  外形 圆形或椭圆形 不整齐、火山口状  边缘 整齐不隆起 不整齐隆起  大小 直径<2cm 直径常>2cm  底部 较平坦 凹凸不平、有坏死出血  周围 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状  四、临床病理联系 （一）有规律的周期性上腹部疼痛：疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左。这种 疼痛与进食有较明显的关系，且胃溃疡与十二指肠溃疡患者的疼痛呈现不同的规律。 胃溃疡病的疼痛多出现在餐后半小时至2小时内，经1～2小时后逐渐缓解，直至 下餐进食后再出现。这是由于进食后胃泌素分泌亢进，使壁细胞分泌胃酸增多，刺 激溃疡创面和局部神经末梢，以及胃壁平滑肌收缩或痉挛而引起疼痛，待胃排空后， 疼痛即缓解。十二指肠溃疡疼痛则出现在午夜或饥饿之时，进餐后减轻或完全消失。 这是由于午夜或饥饿时迷走神经功能亢进，使胃酸分泌增多，刺激溃疡面及神经末 梢，引起疼痛，进食后，食物中和稀释了胃酸，疼痛即缓解。 （二）除疼痛外，患者还可有返酸、呕吐、嗳气、上腹部饱胀感等临床表现。返酸、 呕吐是由于胃酸刺激引起幽门痉挛及胃逆蠕动，使胃酸性内容物向上返流或幽门部 梗阻所致。消化不良，胃排空困难，内容物滞留而发酵等原因引起嗳气及上腹部饱 胀感。 第四节 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝细胞变性坏死为主要病变的一种传染病。肝 炎病毒有多种（甲型、乙型、丙型、丁型和戊型），具有传染性强、传播途径复杂、 流行面广泛等特点。肝炎患者可出现乏力、食欲减退、恶心、肝肿大和肝功能损害， 部分病人可有黄疸和发热。各种肝炎病毒均可引起肝细胞的变性坏死，并伴有炎症 反应和不同程度的纤维增生。急性肝炎患者大多在6个月内恢复，部分乙型肝炎和 丙型肝炎患者可转为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型肝 炎和慢性丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。 一、病原体和传染途径
目前对肝炎病毒的认识已较为清楚：★甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）均为RNA病毒，经肠道传播，分别 引起甲型肝炎和戊型肝炎。常来源于饮水及食物的污染，有时呈流行性暴发。★乙型肝炎病毒（HBV）是DNA病毒，可经过输血及血制品、污染病毒的注射针头、 密切接触、母婴等途径传播，引起乙型肝炎。乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙 型肝炎核心抗原（HBcAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg）均为乙型肝炎病毒感染的重 要标志。我国人口HBsAg 携带率约为10%。★丙型肝炎病毒（HCV）是RNA病毒，经输血、密切接触和母婴传播，引起丙型肝炎。★丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷性RNA病毒，以HBsAg为其外壳，故只能在 HbsAg阳性的机体内生长，只感染HBsAg携带者，传播途径与乙型肝炎病毒相同， 使病情加重恶化或使肝炎慢性化。 二、发病机制 　　肝炎病毒引起肝损害的机制尚不十分清楚，不同类型的病毒致损伤机制可能有 所不同，但一般认为和感染的病毒与宿主的免疫机能状态两方面均有关。目前对 HBV认识较为深入，许多研究表明，HBV并不直接作用于肝细胞，而主要是通过 HbsAg引起细胞免疫反应导致肝细胞的损伤： 　　病毒在肝细胞内复制后释放入血，其中一部分与肝细胞膜结合，使肝细胞表面 的抗原性发生改变；进入血液的的病毒使淋巴细胞致敏，致敏的淋巴细胞释放淋巴 毒素或经抗体依赖性细胞毒作用杀伤病毒，同时亦损伤了含有病毒抗原信息的肝细 胞。T细胞介导的细胞免疫反应是肝细胞损伤的主要因素。 　　上述肝细胞免疫损伤机制可以解释为什么乙肝会出现不同的类型。 ★T细胞正常，病毒量多，毒力强，受损的肝细胞多，引起急性重型肝炎；★T细胞正常，病毒量少，毒力弱，受损的肝细胞较少，急性较重型肝炎；★T细胞正常，病毒量很少，毒力很弱，引起急性轻型肝炎；★T细胞不足，免疫反应只能损伤部分受感染的肝细胞，表现为慢性肝炎。 ★机体免疫功能缺陷，T细胞呈免疫耐受状态，则表现为无症状的病毒携带者。 三、基本病理变化 不同类型的病毒性肝炎的基本病变均属于变质性炎症，都是以肝细胞的变性、坏死 为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞的再生和间质的反应性增生。 （一）肝细胞变性 ★细胞水肿 是最常见的病变。由于肝细胞受损，代谢障碍，使胞质内水分增多，　 光镜下见肝细胞体积增大，胞质呈半透明的疏网状，称为胞质疏松化；若水分进一 步增多，细胞高度肿胀呈球形，胞质几乎透明时，称为气球样变。 ★毛玻璃样变性 光镜下可见肝细胞体积较大，胞质呈嗜酸性细颗粒状，不透明似 毛玻璃。这种肝细胞胞质内含有大量的HBsAg。 ★脂肪样变：镜下见肝细胞体积增大，胞浆呈空泡状，细胞核被挤向一侧。 ★嗜酸性变 往往累及单个或几个细胞，散在于肝小叶内。光镜下见肝细胞由于水 分流失，体积缩小，部分或全部胞质水分浓缩，嗜酸性增强，呈均匀致密的深红色， 细胞核浓缩。 (二)肝细胞坏死　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ★溶解坏死 最为常见，由气球样变的肝细胞发展而来，胞核固缩、碎裂，胞质溶 解液化直至细胞消失。 ★嗜酸性坏死 为单个肝细胞的坏死（即细胞凋亡），是嗜酸性变进一步发展的结果。 肝细胞体积更小，胞质愈加浓缩，嗜酸性更强，胞核破碎消失，均一深红色的胞浆 聚成的圆形小体，称为嗜酸小体。该小体常单个存在于肝细胞索中，也可脱落于肝 窦内。 不同类型的肝炎，肝细胞坏死的程度及范围不同，可分为： 灶状坏死：散在于肝小叶内单个或数个相邻肝细胞的坏死。 碎片状坏死：肝小叶周边界板的灶性坏死，依界板被破坏的范围，碎片状坏死分为 轻、中、重度。 桥接坏死：指在中央静脉与汇管区（位于小叶之间，有小叶间静脉、小叶间动脉及　　 小胆管）或两个中央静脉之间、或两个汇管区之间出现相互联接的肝细胞坏死带。 大片坏死 为波及肝小叶较大范围或几乎整个肝小叶的坏死。　　　　　　　　　　　　 （三）炎细胞浸润 病毒性肝炎时，在汇管区和肝小叶内的坏死区有数量不等的炎细胞浸润，主要为淋 巴细胞和单核细胞，也见少量中性粒细胞和浆细胞。 （四）间质反应性增生及肝细胞再生 （1）肝窦库普弗细胞增生肥大：这是肝内单核吞噬细胞系统的炎性反应。增生的 细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞。 （2）间叶细胞及纤维母细胞的增生：间叶细胞具有多向分化的潜能，存在于肝间 质内，肝炎时可分化为组织细胞参与炎性细胞浸润。在反复发生严重坏死病例，由 于大量纤维组织增生可发展成肝纤维化及肝硬变。 （3）肝细胞再生：肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可通过直接或间接分裂而再生修 复。在肝炎恢复期或慢性阶段则更为明显。再生的肝细胞体积较大，核大而染色较 深，有的可有双核。慢性病例在汇管区尚可见细小胆管的增生。 在肝炎基本病变中，肝细胞疏松化，气球样变，点状坏死及嗜酸性小体形成对于诊 断普通型肝炎具有相对的特征性；而肝细胞的大片坏死、崩解则是重型肝炎的主要 病变特征。 四、临床病理类型 各型肝炎病毒引起的肝炎其临床表现和病理变化基本相同。现在常用的分类是，在 甲、乙、丙、丁、戊5型病毒病因分类之外，把病毒性肝炎从临床病理角度分为普 通型及重型二大类。在普通型中分为急性及慢性两类。急性有急性无黄疸型及黄疸 型；慢性有轻、中、重度。重型中又分为急性、亚急性及慢性三种。 （一）急性病毒性肝炎 又称普通性肝炎，病变以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显。分为如下两型： 1、急性轻型肝炎(伴点灶状坏死的急性肝炎） 此型是病毒性肝炎中最常见的类型，各种肝炎病毒均可引起。临床上可分为黄疸型 和无黄疸型，前者病变较重。镜下见肝小叶结构完好，病变主要位于肝小叶内，表 现为肝细胞普遍肿大，胞质疏松化乃至气球样变，可见嗜酸性变及嗜酸性小体形成， 常见点灶状坏死伴炎细胞浸润,有肝细胞再生现象。属黄疸型者还可见胆汁淤积现 象，如毛细胆管胆栓、细胞内胆色素颗粒等。如为丙型肝炎，肝细胞脂肪变性明显。 汇管区炎症在乙型肝炎常不明显，其他病原学类型均较显著，在丙型肝炎大量的淋 巴细胞可呈滤泡样聚集。 2、急性较重型肝炎(伴桥接坏死的急性肝炎) 　 镜下在小叶中央见桥接坏死，其余改变与急性轻型肝炎相同。坏死病变可逐渐 恢复，很少转为慢性。 ★临床与病理联系 　　由于肝细胞弥漫性肿胀及炎症反应，造成肝肿大，包膜紧张引起肝痛及压痛。 病毒血症引起畏寒、发热、乏力。肝细胞功能障碍造成食欲下降、厌油、呕吐。肝 细胞变性坏死影响胆红素代谢(摄取、结合、分泌等机能)，出现黄疸，血清胆红素 升高或尿胆红素阳性。肝细胞坏死后酶释放入血，实验室检查血清丙氨酸氨基转移 酶活性升高。病原学检测阳性（可检出特异性抗原或抗体）。 ★结局 多数患者可治愈，特别是甲型肝炎预后最好，99%可痊愈。乙型肝炎5%~10%转为慢 性，极少数(约1％)发展为急性重型肝炎。丙型肝炎50%~60%转为慢性。 （二）慢性病毒性肝炎 病毒性肝炎病程持续半年至1年以上即为慢性病毒性肝炎。肝细胞有不同程度的 变性、坏死（点灶状坏死、碎片状坏死、桥接坏死），并在坏死区及汇管区有不同 程度的纤维组织增生，增生的结缔组织分割肝小叶，肝细胞结节状再生，病变反 复、持续进行，肝小叶的正常结构逐渐被破坏。 1、轻度慢性肝炎 肝细胞广泛变性，小叶内仅有少数坏死灶；小叶周边界板轻度碎 片状坏死，慢性炎细胞浸润伴有纤维组织增生，使汇管区扩大。 2、中度慢性肝炎 肝细胞广泛变性，肝细胞桥接坏死；小叶周边界板中度碎片状坏 死，纤维隔形成，小叶结构紊乱。 3、重度慢性肝炎 肝细胞广泛变性，肝细胞桥接坏死累及范围广，小叶周边界板重 度碎片状坏死，小叶结构破坏，早期肝硬化形成。 ★临床与病理联系 肝大及肝区疼痛为慢性肝炎常见的临床表现，重者还可伴有脾 肿大。实验室检查，血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、丙种球蛋白可有不同程度升 高，白蛋白减低或白蛋白与球蛋白比例异常，凝血酶原活动度下降。 ★结局 轻度的慢性肝炎可以痊愈或病变相对静止。如病变不断加重或反复发作， 在肝实质坏死基础上大量的纤维组织增生，逐渐破坏肝小叶的正常结构，最终演变 为肝硬化。一部分病例可进一步发展为肝癌。 (三)重型病毒性肝炎 此型肝炎少见，肝实质损害严重，临床经过凶险，死亡率高。多由乙肝引起，当合 并丁肝感染时更易发生，根据临床经过和病变分为急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。 1、急性重型肝炎 起病急骤，病变进展迅速，病情重，病程短，多数患者在10日 内死亡，故又有暴发型或电击型肝炎之称。 ★病理变化 此型的病变特点是肝细胞大片坏死，无明显的再生反应。 肉眼观察，肝体积显著缩小，尤以左叶为重，质地柔软，被膜皱缩，切面呈黄色或 红褐色。因而又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。 镜下可见： ①肝组织弥漫性大片溶解坏死，坏死面积超过肝实质的2/3，肝索离散，肝细胞溶 解。坏死常自肝小叶中央开始，迅速向四周扩张，仅小叶周边部残留少数变性肝细 胞。残留的肝细胞无明显再生现象；②肝窦明显扩张、充血、出血；③库普弗细胞肥大增生，吞噬活跃；④坏死区和汇管区内可见淋巴细胞和巨噬细胞浸润。 ★临床病理联系 由于大量肝细胞迅速溶解坏死，可导致：①胆红素大量入血引起重度黄疸；②凝血因子合成骤减，发生弥漫性血管内凝血(DIC)而致出血表现，如皮肤或粘膜 瘀点、瘀斑、呕血、便血等；③肝功能障碍直至衰竭，甚至发生肾功能衰竭(肝肾综合征)。肝肾综合征是在急性 肝功能不全时，由于毒血症和出血等因素，使肾血管强烈持续收缩，肾血流量减少， 肾小管因缺血而发生变性坏死，导致肾功能衰竭。 ★结局 预后极差，死亡率高，死亡原因有肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC、消化道大出血 等。少数幸存者可发展为亚急性重型肝炎。 2、亚急性重型肝炎 多数由急性重型肝炎转变而来，部分起始病变较为缓和而呈亚 急性经过，少数病例由急性轻型肝炎恶化而来。病程一般可达1至数月。 ★病理变化 此型的病变特点是既有肝细胞较大范围的坏死，又有肝细胞结节状再生。肉眼观察， 肝体积不同程度缩小，重量减轻，被膜皱缩，呈黄绿色，病程较长者可见大小不一 的结节，质地略硬。切面可见坏死区（土黄色或褐红色）和小岛屿状结节交错。 镜下可见：①肝细胞新旧不等的成片坏死，但范围较急性重型肝炎小，出现亚大片坏死（坏死 累及肝小叶的1/3~1/2）或桥接坏死。坏死区内网状支架塌陷并胶原化，纤维组织 增生明显，存留的肝细胞再生，但再生肝细胞因失去依托而呈不规则结节状，小叶 结构紊乱；②小叶内外有大量炎细胞浸润；③小叶周边部小胆管增生，有淤胆和胆栓形成。 ★临床病理联系及结局 因肝实质有较大范围的坏死，故临床有较重的肝功能不全的表现，实验室检查多项 异常。如积极治疗有停止进展和治愈的可能，如病程历时较长(超过1年)，肝内病 变反复进行性发展，逐渐过渡为坏死后肝硬化。病情严重者可死于肝功能衰竭。 、 第五节 肝 硬 化 肝硬化(肝硬变)是由多种原因引起的常见的慢性进行性肝病。肝细胞弥漫性变性、 坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，这三种病变反复交错进行， 肝脏的正常小叶结构和血液循环逐渐被破坏和改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。 肝硬化的病程可长达数年至十数年或更长，早期由于肝脏功能代偿可无明显症状， 后期则出现不同程度的门脉高压和肝功能不全的表现。 肝硬化有多种分类方法，单纯从形态学角度分为小结节型、大结节型、大小结节 混合型和不完全分隔型（结节形成不明显）。但在实际上相同的病因可引起不同形 态的肝硬化，而不同的病因可引起相同形态的肝硬化，而且有时不同类型之间还可 相互转化，故单纯形态学分类对临床应用意义不大。目前我国常用的仍是病因、病 理变化和临床表现结合的综合分类法，将肝硬化分为门脉性、坏死后性、胆汁性、 淤血性、寄生虫性等类型。 其中以门脉性肝硬化最常见，其次是坏死后性肝硬化。 一、门脉性肝硬化 相当于形态学分类中的小结节型，是肝硬化中最常见的一种类型。 （一）病因及发病机制 门脉性肝硬化的病因较为复杂，可由多种原因引起。 1、病毒性肝炎 在我国，病毒性肝炎是肝硬化最主要的原因，由此引起的肝硬化又 称为肝炎后肝硬化，其中以慢性乙型肝炎和丙型肝炎发展为门脉性肝硬化者较多见。 2、慢性酒精中毒 长期大量酗酒是引起肝硬化的一个重要因素，由此引起的肝硬化 又称为酒精性肝硬化。目前认为酒精对肝细胞有直接损害作用。 3、营养缺乏 实验研究发现，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸等营养物质食物的动物，可经 过脂肪肝发展成肝硬化。 4、毒性物质中毒 许多毒性物质(如四氯化碳、二甲基氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、 磷、砷等)和一些药物对肝脏有破坏作用，长期作用可引起肝硬化。 （二）病理变化 肉眼观察，肝硬化早期，肝体积和重量正常或稍增大，后期肝体积缩小，重量减 轻，肝硬度增加，表面呈细颗粒状或小结节状，结节直径不超过1cm，大小较为一 致。肝切面见圆形或类圆形的岛屿状，弥漫地分布于全肝。结节呈黄褐色或黄绿色， 结节周围由薄而均匀的纤维组织条索包绕。　 镜下见正常肝小叶结构被破坏，代之以许多假小叶，这是肝硬化重要的形态学标志。 假小叶是由增生的纤维组织分割包绕肝小叶及结节状再生的肝细胞而成的肝细胞团。 假小叶内肝细胞索排列及走向紊乱，肝细胞可有不同程度的变性坏死，中央静脉缺 如、偏位或有两个以上，有时汇管区也被包绕在假小叶内。小叶内常有淤胆现象。 肉眼所见细颗粒或小结节相当于一个或数个假小叶。假小叶之间的纤维间隔中见小 胆管增生和淋巴细胞、浆细胞浸润。 (三)临床与病理联系 　　肝硬化的发生发展是一连续反复的过程。病变早期由于肝功能代偿，患者可无 或仅有较轻的临床表现。随病变发展，由于肝正常结构的破坏，肝内血液循环途径 的紊乱，肝功能代偿逐渐丧失，患者出现一系列临床表现，这些临床表现可归纳为 门脉高压症和肝功能不全两大类。 1、门脉高压症 正常门静脉压为0.93kPa~1.33kPa ，肝硬化时，患者门脉压可升 高到2.5kPa 。 （1）发生机制 ①纤维组织增生使肝血管网受破坏而减少；②大量增生的纤维组织收缩及假小叶压迫，使肝内门静脉及肝静脉小分支扭曲阻塞， 肝内血液流出和门静脉血流入受阻；③在肝小叶结构破坏和改建过程中，门静脉与肝动脉之间形成异常吻合支，压力高 的动脉血流入门静脉，门静脉压力增高；④小叶中央静脉周围纤维化和管腔闭塞等加重门静脉高压。 （2）临床表现 门静脉高压使门静脉所属器官的静脉血回流受阻，主要有以下表现：①脾肿大 脾静脉回流受阻，脾因慢性淤血及结缔组织增生而肿大。脾肿大可伴有功能亢进， 对血细胞破坏增多，患者表现贫血及出血倾向。②胃肠道淤血、水肿 胃肠静脉回流受阻使胃肠壁发生淤血、水肿，可造成消化功能障碍，引起食欲不 振、腹胀、消化不良等症状。③腹水（主要特点） 多发生于肝硬化晚期，为淡黄色、澄清透明的漏出液。 腹水形成的机制较为复杂，主要有： 门静脉压升高，使肠及肠系膜等处毛细血管淤血，内压升高，管壁通透性增加，水、 电解质及血浆蛋白漏入腹腔；肝细胞受损后，合成白蛋白功能降低，致使血浆胶体渗透压降低；小叶下静脉受压或小叶中央静脉纤维化，导致肝窦内压力升高、淋巴液生成增多， 部分从肝包膜及肝门淋巴管漏出；肝硬化时肝脏灭活醛固酮和抗利尿激素能力减弱，致使这些激素在血中浓度升高 造成钠水潴留，促使腹水形成。④侧支循环形成 正常时，门静脉血均入肝，经肝内循环，由肝静脉出肝注入下腔静脉。门静脉发生 阻塞后，门静脉和腔静脉间的吻合支逐渐扩张形成侧支循环，使门静脉血流经侧支 循环进入腔静脉回心。 　　门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛、奇静脉入下腔静脉，常造成食管下段静 脉曲张，可破裂发生致命性大出血（这是因食管下静脉缺乏结缔组织支持，且距门 静脉主干最近，最直接受门静脉高压影响，当门静脉压力＞12mmHg时易发生破裂出 血）；钡餐见食管呈虫蚀状，胃底呈菊花状。门静脉血经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂静脉入下腔静脉，常引起直肠静脉丛曲 张，形成痔核，破裂时发生便血；门静脉血经附脐静脉、脐周围静脉，再向上经腹壁上静脉入上腔静脉，向下经腹壁 下静脉入下腔静脉，常引起脐周围静脉曲张，出现所谓“海蛇头”现象。 2、肝功能不全 肝功能不全的发生除肝细胞损伤外，肝内血液循环障碍也是一个重 要的原因。主要有以下表现： （1）出血倾向 患者常出现皮肤及粘膜出血，主要系肝合成凝血物质减少和脾功能亢进、破坏血小 板使之数量减少所致。 （2）蛋白质合成障碍 肝脏合成白蛋白能力下降，使患者血浆白蛋白含量减少，白蛋白和球蛋白比值下降。 患者免疫力下降，易发生感染。 （3）雌激素代谢异常 肝功能不全时，对雌激素的灭活作用减弱，雌激素水平增高，可造成局部毛细血管 扩张，患者常在面、颈、胸、前臂及手背等处出现“蜘蛛痣”和手掌潮红，即所谓 “肝掌”。在男性患者可出现乳腺发育、睾丸萎缩，在女性患者可出现月经紊乱。 （4）黄疸 主要因肝细胞受损和毛细胆管淤胆所致。 （5）肝性脑病 又称肝昏迷。肝性脑病是由于肝功能不全，来自胃肠道的许多毒性代谢产物，未经 肝脏解毒和清除，主要由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，大量氨 进入体循环，导致中枢神经系统功能障碍，后果严重。 （四）结局 肝硬化早期，如能及时消除病因，接受积极治疗，病变可相对静止甚至减轻，肝功 能有所改善。即使病变发展到相当程度，肝组织结构难以恢复到正常，由于肝有巨 大的代偿能力，妥当的治疗可使病变处于相对稳定或停止发展的状态。晚期肝硬化 则预后不良，造成死亡的主要原因有肝昏迷、食管静脉曲张破裂性大出血和严重感 染等。 二、坏死后性肝硬化 坏死后性肝硬化相当于形态学分类中的大结节型和大小结节混合型肝硬化，发生率 仅次于门脉性肝硬化。此型肝硬化是在肝实质广泛坏死的基础上发生，故得名。 （一）病因及发病机制 1、病毒性肝炎 亚急性重型肝炎是此型肝硬化的主要原因。肝实质发生广泛坏死后， 网状支架塌陷，纤维组织大量增生，肝细胞结节状再生，逐渐形成大结节型肝硬化； 少数慢性肝炎反复发作且坏死较重时可导致大小结节混合型肝硬化。 2、毒性物质中毒 一些毒性物质如引起肝实质广泛坏死，也可导致此型肝硬化。 （二）病理变化 肉眼见肝变形、变硬更为显著，体积明显缩小，尤以左叶为重。肝表面和切面所见 结节较大，且大小悬殊，形状不规则，结节直径多超过1cm，最大者可达5cm以上。 结节间的纤维间隔较宽，且宽窄不一。 镜下见假小叶形状大小不一，甚至在大的假小叶内可含有完整的肝小叶。肝细胞变 性坏死明显，纤维间隔多数较为宽阔，炎细胞浸润和小胆管再生均较门脉性肝硬化 显著。 （三）临床与病理联系及结局 与门脉性肝硬化比较，坏死后性肝硬化一般病程较短，肝功能不全表现明显，癌变 率较高。 　　第八章 泌尿系统疾病 泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。其功能是将人体代谢过程中产生的废 物和毒物通过尿的形式排出体外以维持机体内环境的相对稳定。肾是尿生成的重要 器官。不仅可将体内的代谢废物和毒物排出体外，并且对调节体内水与电解质和维 持血液的酸碱平衡都有很重要的作用。 肾的解剖生理单位称为肾单位，由肾小球和肾小管组成。每个肾约有130万个肾单 位。在正常情况下，肾单位交替地进行活动，因此肾具有很大的储备代偿能力。肾 小球由毛细血管丛、血管系膜和肾球囊构成，是血浆滤过生成尿液的器官。肾小球 毛细血管壁分3层，中间为基底膜，内侧有内皮细胞覆盖，外侧为脏层上皮细胞。 毛细血管基底膜可分为三层，中间为致密层，内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。 毛细血管基底膜内面由一层扁平的内皮细胞覆盖。内皮细胞胞浆很薄，布满许多小 孔。脏层上皮细胞（又称足细胞）在基底膜外侧，胞浆丰富形成许多细长的分枝状 突起称为足突。上皮细胞由这些足突附着于基底膜外疏松层。足突之间形成许多间 隙，称为滤过隙。在相邻的足突之间有一层薄膜称为滤过隙膜。毛细血管壁包括内 皮细胞、基底膜、上皮细胞，共同组成肾小球的滤过膜。肾小球的滤过除与毛细血 管的结构和滤过物质的分子大小有关外，还与基底膜的生物化学组成及其电荷有关。 基底膜主要由Ⅳ型胶原和一些糖蛋白如层连蛋白、纤维连接蛋白和多聚阴离子多糖 蛋白等组成。其中尤其是硫酸类肝素多糖蛋白带大量负电荷分布于内、外疏松层。 此外，在毛细血管内皮细胞和脏层上皮细胞表面也有带负电荷的唾液酸糖蛋白。肾 小球的负电荷可阻止血液中带负电荷的分子如白蛋白滤过。当肾小球多聚阴离子减 少时滤过的蛋白质可增加。从而可形成蛋白尿。肾小管主要完成再吸收和浓缩功能。 肾的各组成部分之间有密切联系。损伤时常相互影响，一部分的病变可引起其它部 分的损害。因此肾疾病晚期往往各个部分都被破坏。肾小球不能再生，损伤后只能 由存留的肾单位肥大来代偿损失的功能，所以肾小球发生严重的弥漫性病变时可造 成严重后果。肾小管的再生能力很强，发生损伤时，如及时再生可恢复功能。 第一节 肾小球肾炎 肾小球肾炎是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。临床 表现主要有蛋白尿，血尿，水肿和高血压等。肾小球肾炎可为原发性和继发性。原 发性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的 肾病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、 过敏性紫癜性肾炎等。 一、病因及发病机制 大多数肾小球肾炎属于第Ⅲ型变态反应，由于抗原抗体复合物(免疫复合物)沉积于 肾小球而致病。 与肾小球肾炎发病有关的抗原分为内源性和外源性两大类。内源性抗原包括肾 小球性抗原（肾小球基底膜抗原、足细胞的足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞 膜抗原等）和非肾小球性抗原（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球 蛋白等）；外源性抗原包括细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等生物性病原体的 成分以及药物、外源性凝集素和异种血清等。 免疫复合物引起肾小球肾炎有以下两种方式。
原位免疫复合物形成 ★抗体直接与肾小球本身的抗原成分或经血液循环植入肾小球的抗原反应，导致肾 小球内原位免疫复合物形成。 ★不同的抗原形成不同类型的肾小球肾炎 1、肾小球基膜抗原：在感染或某些因素的作用下，基底膜的结构发生改变而具有 抗原性，可刺激机体产生自身抗体。或某些细菌、病毒或其他物质与肾小球基底膜 有共同抗原性，这些抗原刺激机体产生的抗体可与肾小球毛细血管基底膜起交叉反 应。抗肾小球基底膜抗体引起的肾炎称为抗肾小球基底膜性肾炎。 2、植入性抗原：非肾小球抗原可与肾小球内的成分结合，形成植入性抗原而引起 抗体形成。抗体与植入抗原在肾小球内原位结合形成免疫复合物引起肾小球肾炎。 称之为抗植入性抗原肾小球肾炎。 3、其他肾小球抗原：除肾小球基底膜外，肾小球内其他抗原成分如系膜细胞膜抗 原和上皮细胞的刷状缘抗原（Heymann抗原）等也可引起肾小球原位免疫复合物形 成。典型的代表为实验性大鼠的Heymann肾炎。用肾小管刷状缘抗原免疫大鼠后， 大鼠体内产生抗肾小管刷状缘抗体，并引起肾小球肾炎。
循环免疫复合物沉积于肾小球 引起循环免疫复合物的抗原为非肾小球性，即不属于肾小球的组成成分。这些抗原 可以是外源性的，如感染产物、异种蛋白、药物等。也可以是内源性的，如DNA、 甲状腺球蛋白及肿瘤抗原等。这些抗原在机体内产生的相应抗体，对肾小球的成分 无免疫特异性。抗原抗体在血液循环内结合，形成抗原抗体复合物。这些抗原抗体 复合物随血液流经肾时，在肾小球内沉积引起肾小球损伤。 ★当抗体明显多于抗原时，常形成大分子不溶性免疫复合物，被吞噬细胞清除，不 引起肾小球损伤。 ★当抗原明显多于抗体时，形成小的可溶性免疫复合物，这些复合物不能结合补体， 容易通过肾小球而滤出，也不引起肾小球损伤。 ★只有当抗原与抗体的量相当或前者略多时，所形成的免疫复合物在血液中保存较 长时间，容易沉积于肾小球，引起肾小球损伤。 ★抗原、抗体和免疫复合物在肾小球内沉积的部位与免疫复合物的大小，抗原、抗 体和免疫复合物的电荷有关。含大量阳离子的抗原容易通过肾小球基底膜，在基底 膜外侧上皮细胞下形成免疫复合物。含大量阴离子的大分子物质不易通过基底膜， 往往在内皮细胞下沉积，或被吞噬清除，不引起肾炎。接近中性的分子形成的免疫 复合物往往容易沉积于系膜内。
引起肾小球肾炎的介质 免疫复合物在肾小球内沉积后，可通过不同的介质引起肾小球损伤。引起肾小球损 伤的主要介质包括抗体、补体、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血小板、系膜细胞和 凝血系统等。 二、基本病理变化：炎症的基本病变，即变质、渗出和增生，以增生为主。 1、 增生：细胞增生（如系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞等），系膜基质增多。 2、变质：肾小球玻璃样变和硬化。 三、临床表现 肾炎的临床表现主要包括尿量的异常、尿性状的异常、水肿和高血压等。它们的 不同组合就构成了综合征。 肾小球肾炎的病变类型较多，临床表现也不相同。肾炎的病变类型与临床表现虽有 密切关系，但不完全平行。相似的症状可由不同的病变引起，相似的病变也可引起 不同的症状。此外，肾炎的临床表现尚与病变的严重程度、发病机制、持续时间、 发病急缓等都有关系。一般可将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型。 （1）急性肾炎综合征：起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水 肿、高血压，肾小球滤过率（GFR）降低。 （2）快速进行性肾炎综合征：突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速 进展为肾功能衰竭。 （3）肾病综合征：表现为大量蛋白尿（每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g）、严 重水肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。 （4）无症状性蛋白尿或血尿：起病缓慢或急骤，常表现为肉眼或镜下血尿，可伴 有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。 （5）慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、 血尿和高血压。 常见的肾小球肾炎类型 一、急性弥漫性增生性肾小球肾炎 又称毛细血管内增生性肾小球肾炎，是由于低分子量循环免疫复合物短时间内大量 沉积而引起的。病变为弥漫性，两侧肾几乎全部肾小球皆受累。多见于儿童。一般 发生在链球菌感染后1周，故又称链球菌感染后肾炎。 （一）病理变化 肉眼：双肾均匀对称性肿大、充血、包膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。 若肾小球毛细血管破裂出血，肾表面及切面可见散在的小出血点如蚤咬状，称蚤咬 肾。切面可见皮质由于炎性水肿而增宽，条纹模糊与髓质分界明显。 光镜：肾小球体积增大,细胞数目增多，内皮细胞和系膜细胞大量弥漫性增生，伴 多少不等的白细胞浸润。肾小管管腔内可出现蛋白管型、红细胞或白细胞管型及颗 粒管型。肾间质充血、水肿并有少量炎细胞浸润。 电镜：除细胞增生外，基底膜外侧有驼峰状电子致密物沉积。 免疫病理：IgG及C3在肾小球毛细血管基底膜外侧呈粗大颗粒状沉积。 （二）临床病理联系 主要表现为急性肾炎综合征。 1．尿的变化：由于肾小球毛细血管损伤，通透性增加，故常有血尿、蛋白尿、管 型尿等。 （1）血尿：血尿常可反映肾小球毛细血管损伤的情况。轻度血尿需用显微镜才能 发现。严重的血尿，肉眼可见尿呈鲜红色。有时尿中红细胞溶解，血红蛋白在酸性 尿中转变成酸性血红素，使尿呈棕红色。 （2）蛋白尿：蛋白尿的程度不同，一般不很严重，但少数病人尿中可有大量蛋白质。 （3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型(它是尿液中的蛋白在肾小管、集合管内 凝固而形成的圆柱状结构物)随尿液排出，称为管型尿。 （4）少尿：由于肾小球细胞增生肿胀，压迫毛细血管，致管腔狭小，肾血流受阻， 肾小球滤过率降低，而肾小管再吸收无明显障碍，致水钠在体内潴留，引起少尿。 严重者并可有含氮代谢产物潴留，引起氮质血症。 2．水肿:病人常有轻度或中度水肿，往往首先出现在组织疏松的部位如眼睑。水肿 的原因主要是由于肾小球滤过减少，而肾小管再吸收功能相对正常，引起水钠潴留。 3．高血压：病人常有轻至中度高血压。高血压的主要原因可能与水钠潴留引起的 血量增加有关。严重的高血压可导致心力衰竭及高血压性脑病。 （三）结局 预后良好，95％病例自然痊愈。极少数病例病变严重，可发展为新月 体性肾小球肾炎或系膜增生性肾小球肾炎。 二、快速进行性肾小球肾炎 比较少见，大多见于青年人和中年人。病变特点为肾球囊壁层上皮细胞增生形成新 月体形成。故又称毛细血管外增生性肾小球肾炎或弥漫性新月体性肾小球肾炎，病 变严重，进展很快。主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。 如不采取措施，常在数周至数月内发生肾功能衰竭，死于尿毒症。 新月体性肾小球肾炎可分为三型。 Ⅰ型：由抗基底膜抗体形成引起； Ⅱ型：由其他免疫复合物沉积性肾小球肾炎进展而来； Ⅲ型：由血管炎、肾小球坏死引起。 （一）病理变化 肉眼：肾体积增大，颜色苍白，皮质内有时可见散在的点状出血。 镜下见大部分肾小球内有新月体形成。肾小球壁层上皮细胞增生显著，在毛细血管 丛周围堆积形成新月形或环状，故称为新月体或环状体。早期新月体主要由增生的 上皮细胞和单核细胞组成，称为细胞性新月体。新月体内增生的上皮细胞之间逐渐 出现新生的纤维细胞，以后纤维组织逐渐增多形成纤维－细胞性新月体。最后新月 体内的细胞和渗出物完全由纤维组织替代，成为纤维性新月体。 电镜：基底膜变性及断裂，肾小球内纤维素沉积，上皮细胞增生，单核细胞浸润。 有时在基底膜上、膜内或膜下可见电子密度高的沉积物。 免疫荧光法：部分在肾小球毛细血管基底膜下呈现连续的线形荧光，部分在肾小球 基底膜上呈不规则的粗颗粒状荧光。 （二）临床病理联系 快速进行性肾小球肾炎病人临床上多出现血尿、蛋白尿，迅速出现少尿，甚至无尿 和氮质血症。由于这种肾炎常发生在坏死性肾小球肾炎的基础上，病变进展快，肾 小球毛细血管坏死，基底膜缺损和出血，因此血尿常比较明显，蛋白尿相对较轻， 水肿不明显。大量新月体形成后，阻塞肾球囊腔，血浆不能滤过，故出现少尿甚至 无尿。代谢废物不能排出，在体内潴留引起氮质血症。大量肾单位纤维化，玻璃样 变，肾组织缺血，通过肾素－血管紧张素的作用，可发生高血压。由于病变广泛， 大量代谢产物在体内堆积，水电解质和酸碱平衡调节紊乱，最后可导致肾功能衰竭。 （三）结局 病变广泛，发展迅速，预后差。常数周或数月内死于尿毒症。 前面讲述的快速进行性肾小球肾炎虽然病情凶险，但较少见 ，临床上多见的是慢 性型肾炎的早期病变，主要有下面四种： 三、弥漫性膜性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎是因植入性抗原导致的原位免疫复合物形成，或因低分子量的循环 免疫复合物长期小量沉积而引起的。多见于中老年人。 （一）病理变化 肉眼观，早期可见肾肿胀，体积增大，色苍白。故有“大白肾”之称。切面皮质明 显增宽，髓质无特殊变化。 光镜 肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚、基底膜外侧有许多钉状突起，这些钉状 突起与基底膜垂直相连如梳齿样。 电镜 肾小球毛细血管基底膜弥漫性钉突状增厚，基底膜外侧多数电子致密物沉积。 上皮细胞足突融合。 免疫荧光法：可见颗粒状荧光。 （二）临床病理联系 膜性肾小球肾炎是临床引起肾病综合征最常见的原因之一，典型的临床表现为“三 高一低”，即大量蛋白尿（肾脏滤过膜的正常电荷屏障和分子屏障功能发生障碍， 肾小球对血浆中蛋白质的通透性增加，当原尿中蛋白含量超过近端小管的重吸收能 力时，蛋白从尿中大量流失，形成蛋白尿）、高度水肿（低蛋白血症引起血浆胶体 渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙，导致水肿）、高脂血症（肝脏脂蛋白合 成增加和外周利用及分解减少）和低蛋白血症（尿液中丢失大量血浆白蛋白，同时 蛋白分解代谢增加，导致低蛋白血症）。 （三）结局 起病慢、病程长，多数反复发作，导致肾功能衰竭。 四、轻微病变性肾小球肾炎 轻微病变性肾小球肾炎又称脂性肾病，本病可能与T细胞免疫功能异常有关。 肉眼　肾肿胀，体积较大，色苍白。由于大量脂类沉着，切面可见黄色条纹。 光镜 肾小球无明显病变。 电镜 肾小球脏层上皮细胞足突融合、变平坦或消失，未见电子致密物沉积。 免疫病理 肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。 临床表现 脂性肾病病人临床上大多表现为肾病综合征，有大量蛋白尿和严重水肿， 与膜性肾小球肾炎不同的是，蛋白尿为高度选择性，主要含小分子蛋白，如白蛋白。 肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压，肾功能也不受影响。 结局 激素治疗，90％可以治愈。少数病人可有反复，一般不转变为慢性。 五、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎 弥漫性膜性增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，其病变特点为 弥漫性肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生。各种年龄都可发病，但多见于青年和中 年人。起病缓慢，是一种慢性进行性疾病。早期症状不明显，临床症状表现不一， 常有血尿、蛋白尿。约半数起病时即表现为肾病综合征，并常有高血压和肾功能不 全。有些病人的血清补体降低，故又称为低补体血症性肾小球肾炎。 　病理变化 光镜下见肾小球体积增大，细胞增多，毛细血管壁不规则增厚，管腔狭窄，系膜区 增宽及毛细血管丛呈分叶状。镀银染色见毛细血管壁呈车轨状或分层状。电镜观察 可见肾小球系膜增生，增生的系膜组织沿毛细血管基底膜和内皮细胞之间向毛细血 管周围部分伸展，甚至环绕全部毛细血管壁，使毛细血管壁增厚。肾小球内有大量 电子致密物沉积。根据沉积物的部位，可将膜性增生性肾小球肾炎分为3型： Ⅰ型电子致密物沉积在肾小球基底膜内侧，内皮细胞下，大小不等，常聚积成 大团块状。系膜内和上皮细胞下偶然也可见有少量小而不规则的沉积物。 Ⅱ型肾小球毛细血管基底膜不规则增厚。在基底膜致密层内有高电子密度的粗 大呈带状的沉积物。故这型肾炎又称为致密沉积物性肾小球肾炎或致密沉积物病。 Ⅲ型肾小球毛细血管基底膜内皮细胞下和上皮细胞下都有电子致密物沉积，并 可伴有基底膜断裂。 病变为慢性进行性，病程长，对激素或免疫抑制剂治疗效果短暂或不明显，可逐 渐发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。约50％的病人在10年内发生慢性肾功能衰竭。 肾移植后复发率也较高，尤其是Ⅱ型膜性增生性肾炎预后更差。 六、系膜增生性肾小球肾炎 病变特点为弥漫性肾小球系膜增生。多见于青少年，我国及东方国家比西方国家多 见。本病可为原发性，也可在一些全身性疾病时发生，如系统性红斑狼疮、过敏性 紫癜等。有些迁延性毛细血管内增生性肾小球肾炎病变持续不退，可表现为系膜增 生性肾小球肾炎。临床可表现为肉眼或镜下血尿或蛋白尿，或两者兼有。少数表现 为肾病综合征。 主要病变为肾小球系膜细胞和基质增生，系膜区增宽。毛细血管壁无明显变化， 管腔通畅。系膜内可有少数单核细胞和中性粒细胞浸润。病变严重者可引起系膜硬 化。一般病变可及时消退，预后较好。部分病人病变严重，不能及时消退，可发展 为硬化性肾小球肾炎和慢性肾功能不全。 阶段总结：上述三型肾炎的病名中均有“膜”字，前者为基底膜，而后两者则是 “系膜”，三者的比较见下表。 　　系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者的比较 七、IgA肾病 IgA肾病（Berger病）是一种特殊类型的肾小球肾炎，由Berger于1968年首先报 告。这种疾病的特点为肾小球系膜增生，用免疫荧光法检查见系膜内有IgA沉积。 病人的主要症状为复发性血尿，可同时伴有轻度蛋白尿，少数病人可出现肾病综合 征。IgA肾病比较常见，多发生于儿童和青年人，男性多于女性，有些病人在发病 前有上呼吸道感染史。 早期病变轻微，呈局灶性，仅少数肾小球有轻度系膜增宽和节段性增生。有些 病变较明显，可有弥漫性系膜增生，偶有少数可发展为新月体性肾小球肾炎。最突 出的特点是在系膜区内有IgA沉积，常同时并有C3，IgG和IgM较少。早期的补体 成分C1q和C4很少见。电镜观察证实系膜中有电子致密物沉积。 过去认为IgA肾病预后很好，近来经过长期随访观察发现IgA肾病多呈慢性进 行性过程。约半数病人病变逐渐发展，可出现慢性肾功能不全。 八、慢性硬化性肾小球肾炎 弥漫性硬化性肾小球肾炎是各种类型肾小球肾炎发展到晚期的结果。大量肾小球纤 维化、硬化，原始的病变类型已不能辨认。病人的主要症状为慢性肾功能衰竭。 （一）病理变化 肉眼：两侧肾对称性萎缩变小，色苍白（小白肾），表面呈弥漫性细颗粒状。有时 可有散在的小囊肿形成。肾小而质硬，故称颗粒性固缩肾。切面见肾皮质萎缩变薄， 纹理模糊不清，皮髓质分界不明显。肾盂周围脂肪组织增多。小动脉壁增厚，变硬， 口张开。 镜下见大量肾小球纤维化及玻璃样变，有的形成无结构的玻璃样小团，这些肾小球 所属的肾小管也萎缩、纤维化、消失。存留的肾单位常发生代偿性肥大，肾小球体 积增大，肾小管扩张。扩张的肾小管腔内常有各种管型。间质纤维组织明显增生， 并有多数淋巴细胞和浆细胞浸润。间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭小。 （二）临床病理联系 晚期硬化性肾炎病人常有贫血、持续性高血压和肾功能不全，而尿常规检查往往变 化不明显。 由于大量肾单位被破坏，功能丧失，存留的肾单位相对比较正常，血浆蛋白漏出不 多，因而蛋白尿、血尿、管型尿都不如早期那样明显，水肿也很轻微。大量肾单位 丧失后，血流只能通过存留的肾单位，故血流通过肾小球的速度加快，肾小球滤过 率增加，尿液通过肾小管的速度也随之加快。但肾小管的重吸收功能有一定限度， 所以大量水分不能再吸收，肾的尿浓缩功能降低，从而出现多尿、夜尿。 晚期，大量肾单位纤维化，肾组织严重缺血，肾素分泌增加，病人往往有明显的高 血压。高血压可促使动脉硬化，进一步加重肾缺血，使血压持续在较高水平。长期 高血压可引起左心室肥大，严重时甚至可导致心力衰竭。 晚期，肾单位大量破坏，残留的肾单位逐渐减少，最后造成体内代谢废物不能排出， 水电解质代谢和酸碱平衡调节发生障碍。最后可导致氮质血症和肾功能衰竭。 此外，由于肾组织大量破坏，促红细胞生成素生成减少，长期肾功能不全引起的氮 质血症和自身中毒抑制骨髓造血功能，故病人常有贫血。 （三）结局 病变发展到晚期，大量肾单位被破坏，如不采取措施可导致肾功能衰竭和心功能衰 竭，故应注意预防和早期治疗。硬化性肾炎的死因主要为肾功能不全引起的尿毒症。 第二节 肾 盂 肾 炎 肾盂肾炎是由细菌引起的化脓性炎症，主要侵犯肾盂粘膜及肾间质。 临床主要表现为发烧、白细胞增多，血尿或脓尿，轻重不等的尿路刺激症。 一、病因及发病机制 细菌可通过上行性感染和血源性感染两条途径进入肾脏，引起肾盂肾炎。以上行性 感染为多见。
上行性感染 是本病最常见的感染途径，病原菌以大肠杆菌为主。病变可累及一侧或两侧肾。细 菌首先引起下尿道炎症，如尿道炎、膀胱炎，沿输尿管上行到达肾盂，引起肾盂和 肾组织的炎症。女性尿道短，故上行性感染女性多见。
血源性感染 血源性感染是指化脓菌由体内化脓性病灶经血行至肾脏引起病变，实际上是脓毒血 症的一种。细菌以葡萄球菌多见。血源性感染较少见。一般多发生于有输尿管阻塞， 体质虚弱和免疫力低下的病人。 二、诱因 1、尿路阻塞：尿路的完全或不完全阻塞、尿流不畅引起尿液潴留，有利于细菌感 染、繁殖，对肾盂肾炎的发生有重要作用。常见的如泌尿道结石、前列腺肥大、妊 娠子宫和肿瘤的压迫，尿道炎症等。 2、医源性因素：导尿、膀胱镜检查和其他尿道手术、器械操作等有时可将细菌带 入膀胱，并易损伤尿道粘膜引起感染，诱发肾盂肾炎。尤其是留置导尿管的使用， 应注意严格灭菌和掌握使用指征。 3、尿液返流：膀胱输尿管返流是导致细菌由膀胱进入输尿管和肾盂的重要途径。 正常人输尿管斜行穿过膀胱壁，形成单向的活瓣结构，可阻止膀胱内的尿液返流。 如膀胱三角区发育不良，张力减弱，输尿管在膀胱壁内斜行部分过短，输尿管开口 异常，可发生膀胱输尿管返流。返流是细菌由膀胱进入肾组织最常见的途径。 三、类型 （一）急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾盂、肾间质和肾小管为主的急性化脓性炎症。
病理变化 主要病变为肾间质的化脓性炎和肾小管坏死。病变分布不规则，可 累及一侧或两侧肾。挂图42 肉眼观，肾肿大、充血，表面散在多数大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有 紫红色充血带环绕。髓质内可见黄色条纹向皮质伸展。肾盂粘膜充血、水肿，可有 散在的小出血点，有时粘膜表面有脓性渗出物覆盖。 镜下上行性感染首先侵犯肾盂，可见肾盂粘膜充血、水肿，并有中性粒细胞浸润。 以后炎症沿肾小管及其周围组织扩散，在肾间质内引起大量中性粒细胞浸润，并可 形成大小不等的脓肿。肾小管腔内充满脓细胞和细菌。血源性感染的特点是肾组织 内有多数散在的小脓肿，病变可首先累及肾小球或肾小管周围的间质，并可逐渐扩 大，破坏邻近组织，也可破入肾小管蔓延到肾盂。
合并症 1．肾盂积脓：有严重尿路阻塞，特别是高位完全性尿路阻塞时，脓性渗出物不能 排出，淤积充满在肾盂、肾盏内，引起肾盂积脓。 2．肾周围脓肿：肾组织内的化脓性炎症可穿过肾包膜扩展到肾周围的组织中，引 起肾周围脓肿。 3．急性坏死性乳头炎：主要发生于糖尿病或有尿路阻塞的病人。病变可为单侧或 双侧。肉眼见肾切面乳头部坏死，范围大小不等。坏死区呈灰黄色，周围有充血带 与邻近组织分界明显。镜下见坏死区为缺血性凝固性坏死。
临床病理联系 急性肾盂肾炎起病急，突然出现发热、寒战、白细胞增多等全身症状。肾肿大和化 脓性病变常引起腰部酸痛和尿的变化，如脓尿、蛋白尿、管型尿、菌尿，有时还有 血尿等。由于膀胱和尿道急性炎症的刺激可出现尿频、尿急、尿痛等症状。肾盂肾 炎病变为不规则灶性，早期肾小球往往无明显病变或病变较轻，故一般肾功能无明 显变化，无氮质血症和高血压。
结局 急性肾盂肾炎如能及时彻底治疗，大多数可以治愈：如治疗不彻底或尿路阻塞未消 除，则易反复发作而转为慢性。如有严重尿路阻塞，可引起肾盂积水或肾盂积脓。 （二）慢性肾盂肾炎 是细菌感染反复发作，迁延不愈的结果。 病理变化： 　慢性肾盂肾炎的病变特点是肾小管和肾间质活动性炎症，肾组织纤维化瘢痕形成， 肾盂、肾盏变形。病变可累及一侧或两侧肾。病变分布不均匀，呈不规则的灶性或 片状。 1、肉眼改变：两侧肾脏不对称，大小不等、体积缩小，质地变硬。表面高低不平， 有不规则的凹陷性瘢痕。切面可见皮髓质界限模糊，肾乳头部萎缩。肾盂、肾盏因 瘢痕收缩而变形。肾盂粘膜增厚、粗糙。 2、镜下见病变呈不规则片状，夹杂于相对正常的肾组织之间。瘢痕区的肾组织破 坏，肾间质和肾盂粘膜纤维组织大量增生，其中有大量淋巴细胞、浆细胞、单核细 胞和多少不等的中性粒细胞浸润。其间的小血管常有炎症，管壁增厚，管腔狭小。 肾小管多萎缩、坏死由纤维组织替代，其他区域肾小管扩张，扩大的肾小管内可见 均匀红染的胶样管型。肾小球多萎缩、纤维化或玻璃样变，肾小球球囊周围纤维化。 临床病理联系 慢性肾盂肾炎常反复急性发作。发作时症状与急性肾盂肾炎相似，尿中有多数白细 胞、蛋白质和管型。由于肾小球损害发生较晚，肾小管病变比较严重，发生也较早， 故肾小管功能障碍出现较早，也较明显。肾小管浓缩功能降低，可出现多尿和夜尿。 钠、钾和碳酸氢盐丧失过多，可导致低钠、低钾和代谢性酸中毒。较晚期由于肾组 织纤维化和小血管硬化，肾组织缺血，肾素分泌增加，通过肾素－血管紧张素的作 用引起高血压。晚期大量肾组织破坏，可引起氮质血症和尿毒症。 （三）结局 　　慢性肾盂肾炎病程较长，及时治疗，可控制病变发展，肾功能可以得到代偿， 不致引起严重后果。若病变广泛并累及双肾者，晚期可引起高血压和肾功能衰竭等 严重后果，因此去除诱因和早期彻底治疗非常重要。 　 第十一章 传 染 病 传染病是由病原微生物侵入人体所引起的一类疾病，能在人群中引起局部的或 广泛的流行。 在发达国家，传染病已居次要地位。主为心血管和肿瘤疾病 发展中国家，传染病居主要地位 我国消灭了天花，控制了小儿麻痹，但梅毒、淋病、麻风、结核等死灰复燃并 出现了新的疾病：AIDS， Ebola出血热 传染病的病理过程决定于病原微生物的性质和机体的反应，以及是否及时适当 的治疗。引起传染病的病原微生物有病毒、立克次体、支原体、细菌、真菌、寄生 虫等。这些病原体的生物学特性不同，引起病变的机制不同，侵袭的器官也不同。 病原体侵入机体的途径不同，如经皮肤、粘膜或由血液扩散至体内。有的病原体长 期潜伏，有的进入体内即生长繁殖，产生对机体有害物质，影响机体局部或全身的 功能和形态变化，引起疾病。 传染病流行过程必备三环节 传染源：受感染的人群和动物； 传播途径：消化道，呼吸道，虫媒，接触，母婴(水源，食物；空气飞沫；昆虫 叮咬；血制品，输血；污染器官，移植) 易感人群：对某种传染病的免疫水平低下而使该疾病流行。 病原微生物伤害宿主细胞方式：1 进入细胞—引起细胞死亡； 　　　　　　　　2 内外毒素杀伤细胞； 　　　　　　　　3 引起免疫反应 第一节 结 核 病 结核病是由结核杆菌引起的一种常见的慢性传染病。全身各器官均可发生，但以肺 结核最为多见。
病因和发病机制 ★病原体 结核杆菌分人型、牛型、鼠型和鸟型，人结核病主要由人型引起，少数 是牛型。结核杆菌含有三种成分：　脂质：与细菌毒力有关。特别是糖脂中的索状因子、腊质Ｄ，索状因子破坏线粒 体膜、抑制白细胞游走、与肉芽肿形成有关，腊质D能引起强烈的变态反应。 　　蛋白：具有抗原性，与脂质结合后能使机体发生变态反应，引起组织坏死和全 身中毒症状，并在结核结节形成中发挥作用。　　多糖类：可引起局部中性白细胞浸润，并可作为半抗原参与免疫反应。 ★传染源　结核病患者和带菌者。 ★传播途径　主要经呼吸道传染，少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染，细 菌经皮肤伤口感染者极少见。 ★发病机制　结核病的发生和发展取决于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及 其毒力的大小和机体的反应性（免疫反应或变态反应）。 结核菌所致的变态反应，属Ⅳ型变态反应，结核菌素实验就是这种反应的表现。 本质上亦为细胞免疫反应。 　　目前一般认为，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。在 受到结核菌的抗原刺激后,T细胞转化为致敏的淋巴细胞。当再次与结核杆菌相遇时， 致敏的淋巴细胞很快分裂、增殖，并释放各种淋巴因子，如巨噬细胞趋化因子、聚 集因子、移动抑制因子和激活因子等，这些因子可使巨噬细胞移向并集聚于结核杆 菌处，限制结核杆菌的扩散，同时激活巨噬细胞，使吞入的细菌更易被水解、消化 和杀灭。此外，激活后的T淋巴细胞还可释放其他淋巴因子加强这一反应（免疫反 应）。如结核杆菌生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆菌的繁 殖而获得免疫。结核结节的形成就是上述各种反应的具体形态表现。但如果聚集的 巨噬细胞过多，就会挤压小血管造成局部缺血，同时，过多的巨噬细胞释放过多的 溶酶体酶以及淋巴毒素，可引起剧烈的变态反应（IV型变态反应，迟发型变态反 应），造成广泛的组织损伤，引起干酪样坏死和全身中毒症状。 　　机体对结核病的免疫反应和变态反应在结核病的发病学上起着主要作用。免疫 反应和变态反应常同时发生并相伴出现。但当抵抗力强，菌量少、毒力弱时，免疫 反应占优；当抵抗力弱、菌量多、毒力强时，变态反应占优。 卡介苗：无毒力牛型结核杆菌，可代替初次结核杆菌感染，使机体获得免疫力。
结核病的基本病变 结核病是一种特殊性炎症，基本病变为变质、渗出和增生。但也具有区别于一般炎 症的相对特殊病变，即结核结节形成和干酪样坏死。 ★渗出为主的病变：出现在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，细菌数量大，毒 力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，在渗出液和巨噬细胞内 易查见结核杆菌。此型病变好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。渗出性变化可完全 吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。 ★增生为主的病变：当菌量较少、毒力较低或人体免疫力较强时，则发生以增生为 主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节。单个结核结节不易看到，三四个结 节融合起来才能看到。其境界分明，约粟粒大小，呈灰白色，有干酪样坏死时则略 呈黄色，可微隆起于器官表面。镜下，典型结核结节中央常见干酪样坏死，周围绕 以呈放射状排列的类上皮细胞和一些郎罕氏巨细胞、纤维母细胞、淋巴细胞。 郎 罕氏巨细胞为一种多核巨细胞，体积很大，胞浆丰富，核与类上皮细胞核的形态大 致相同，核数由十几个到几十个不等，有超过百个者。核排列在胞浆的周围呈花环 状、马蹄形或密集在胞体的一端。★坏死为主的病变：在结核菌数量大，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情 况下，病变组织发生干酪样坏死。由于坏死组织含脂质较多（脂质来自破坏的结核 杆菌和脂肪变性的单核细胞）而呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称 干酪样坏死。镜下见为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死的形态特点，特别是肉 眼所见对结核病的病理诊断具有一定的意义。干酪样坏死物中大都含有一定量的结 核杆菌。 　 上述三种病变往往同时存在，且以其中一种病变为主，在一定条件下可以相互转 化。如渗出性病变可转化为增生性病变，甚至坏死性病变；增生性病变亦可转变为 渗出性病变、坏死性病变。
结核病的转归 ★转向愈复 主要表现为病变的吸收消散、纤维化、纤维包裹和钙化。　 1、吸收消散：是较小的渗出病变愈复的主要方式，渗出物经淋巴管、血管吸收， 使病灶消散。 　 2、纤维化、纤维包裹及钙化：较小的干酪样坏死及未被吸收的渗出性病变可以 通过纤维化形成瘢痕愈合。较大的干酪样坏死灶，则发生纤维包裹，中心坏死部分 发生钙化。钙化灶内仍有残存结核杆菌，日后有可能复发为活动性病变。 ★转向恶化 主要表现为病灶扩大和溶解播散。　 1、病灶扩大：病变恶化进展时，在病灶周围出现渗出性病变，其范围不断扩大， 继而发生干酪样坏死。坏死区又随渗出性病变的扩延而增大。　 2、溶解播散：干酪样坏死物受蛋白酶的作用发生溶解、液化，液化物中的结核 杆菌可经体内的自然管道（如支气管、输尿管等）排出，致局部形成空洞。空洞内 液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，可通过自然管道播散到其他部位，引起 新的病灶。如肺结核空洞通过支气管播散可在同侧或对侧肺内形成多数新的以渗出、 坏死为主的结核病灶。此外，结核杆菌还可通过淋巴道蔓延到淋巴结，经血道播散 至全身，在各器官内形成多数结核病灶。 一、肺结核病 结核杆菌大多通过呼吸道感染，故肺结核病最为常见。由于初次感染与再次感染结 核菌时机体的反应性不同，肺部病变的发生和发展各有不同的特点，故可分为原发 性和继发性肺结核病两大类。 （一）原发性肺结核病 原发性肺结核病指机体初次感染结核杆菌而发生的肺结核病。多见于儿童，也称儿 童型肺结核病。 ★病变特点 结核杆菌经支气管到达肺组织最先引起的病变，称为原发性病灶，通常只有一个， 直径约1cm ，位于通气较好的肺上叶的下部或下叶的上部靠近肺膜处，以右肺上叶 下部、下叶上部多见。病变开始为渗出性病变，接着中央发生干酪样坏死，周围形 成结核结节。因机体缺乏对结核杆菌的免疫力，结核杆菌很快侵入淋巴管，到达肺 门淋巴结，引起肺门淋巴结明显肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺 门淋巴结结核三者合称为原发综合征，是原发性肺结核病特有的病理变化。 ★发展和结局 1、自然痊愈 约98%原发性肺结核病症状轻微而短暂，在不知不觉中，由于机体免疫力逐渐增强， 通过完全吸收、纤维化、纤维包裹或钙化等方式痊愈。 2、病变恶化 少数病例因营养不良或患其他传染病，使机体抵抗力下降，病变恶化进展，肺内及 肺门淋巴结病变继续扩大，并通过以下途径播散。 1）支气管播散：较少见，含有大量结核杆菌的液化坏死物可沿支气管播散，引起 邻近或远隔的肺组织发生多发性小叶性干酪样肺炎。 2）淋巴道播散：肺门淋巴结病变恶化进展时结核杆菌可经淋巴管到达气管分叉 处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结引起病变，如果淋巴管因结核病变被阻塞， 结核菌则可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结。 3)血行播散：结核杆菌侵入血流后经血道播散。若进入血流的菌量较少而机体的 免疫力很强，则往往不致引起明显病变。如有大量细菌侵入血流，机体免疫力较弱 时，则可引起血源性结核病。 肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时，引起的血源性结核病有以下二种类型： ①全身粟粒性结核病：当肺原发灶中的干酪样坏死灶扩大，破坏了肺静脉分支，大 量结核杆菌由肺静脉经左心至大循环，可播散到全身各器官如肺、脑、脑膜、肝、 脾、肾等处，形成粟粒性结核，称为急性全身性粟粒性结核病。肉眼见各器官内密 布大小一致、分布均匀、灰白带黄、圆形的粟粒大小之结核结节。若细菌少量多次 进入体循环，粟粒性病变先后发生，则粟粒性病灶大小不一，新旧各异，称慢性全 身粟粒性结核病。 ②肺粟粒性结核病：又称血行播散型肺结核病。急性粟粒性肺结核病常是全身粟粒 性结核病的一部分。偶尔，病变也可仅局限于两侧肺内。这是由于支气管周围肺门 或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉）， 含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起。肉眼观，双肺充血，重 量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节，微隆起于切面，并显露于 肺膜表面。 （二）继发性肺结核病 继发性肺结核病是指机体再次感染结核杆菌后所发生的肺结核病。多见于成年人， 又称成年人型肺结核。其感染源有两种，一是外源性再感染；另一是内源性再感染， 即结核杆菌来自体内原有的结核病灶。 特点 ① 与原发性结核无关，再次感染 ② 原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏：免疫力低下-使潜伏的病灶发展； 暂停活动的原发灶多在初次感染后10～几十年后，由于抵抗力低下而再活化 ③ 对结核菌具有免疫力，与原发性结核不同： a 病变始于肺尖：直立，动脉压低，血循环差 — 带来的巨噬细胞少; 通气不畅,局部抵抗力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖 b 超敏反应-发生干酪样坏死；免疫反应强-坏死周围形成结核结节 c 病程长，病变复杂，新旧病灶交杂，病变有时以增生为主；有时以渗出或坏 死为主，临床经过波浪起伏，时好时坏 ★病变特点 由于继发性肺结核时机体对结核杆菌已有一定的免疫力和过敏性，所以其病变与原 发性肺结核相比，有不同特点：（193页） 原发性肺结核病 继发性肺结核病  感染 第一次感染（外源性） 再感染（主要为内源性）  好发年龄 儿童 成人  特异性免疫力 低 一般较高  早期病变 肺原发综合征 肺尖或锁骨下局限性病变  病变特点 早期出现渗出性病变和干酪样坏死，病变不易局限 病变复杂，常新旧交替，但趋向增生  病程 较短（急性经过） 长（慢性经过）  播散方式 淋巴道、血道为主 支气管播散到肺内为主  常见类型 支气管淋巴结结核、粟粒性结核病 慢性纤维空洞型肺结核、肺结核球、结核性胸膜炎  继发性肺结核病的病变和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分为 以下几种主要类型： 1．局灶型肺结核:病变多位于肺尖下2～4cm处，右肺较多。病灶可为一个或数个， 一般约0.5～1cm大小，多数以增生性病变为主，也可为渗出性病变，中央发生干 酪样坏死。如病人免疫力较强，病灶常发生纤维化、钙化而痊愈。临床上病人常无 明显自觉症状，多在体检时发现，属无活动性肺结核一类。如病人免疫力降低时， 可发展成为浸润型肺结核。 2．浸润型肺结核:是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。大多是局灶型 肺结核发展的结果，少数也可一开始即为浸润型肺结核。病变中央常有较小的干酪 样坏死区，周围有广阔的病灶周围炎包绕。肺泡内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞 和少数中性粒细胞，病灶中央常发生干酪样坏死。病人常有低热、盗汗、食欲不振、 全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。痰中常可查出结核杆菌。X线检查在锁骨下 可见边缘模糊的云絮状阴影。如能早期适当治疗，一般多在半年左右可完全吸收或 部分吸收，部分变为增生性病变，最后，可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。 　　如病人免疫力差或未及时得到适当治疗，病变可继续发展，干酪样坏死灶扩大 （浸润进展期）。坏死物质液化经支气管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不平，内 壁坏死层中有大量结核杆菌，坏死层外可有薄层结核性肉芽组织包绕。从空洞中不 断向外排出的含菌液化坏死物质，可经支气管播散，引起干酪样肺炎（溶解播散）。 如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自发性气胸；如果大量液化坏死物质进入胸腔， 可发生结核性脓气胸。急性空洞一般较易愈合，如能给以及时和强有力的抗结核治 疗，这种空洞可通过洞壁肉芽组织增生而逐渐缩小，最终形成瘢痕而治愈，或通过 空洞塌陷，形成索状瘢痕愈合。若急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型 肺结核。 3．慢性纤维空洞型肺结核：为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形 成急性空洞的基础上发展而来。病变特点是在肺内有一个或多个厚壁空洞形成。同 时在同侧肺组织，有时也可在对侧肺组织，特别是肺下叶可见由支气管播散引起的 很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，部位愈下病变愈新鲜。空洞多位 于肺上叶，大小不一，呈不规则形，洞壁厚，有时可达1cm以上。洞内常见残存的 梁柱状组织，多为有血栓形成并已机化闭塞的血管。空洞附近肺组织有显著纤维组 织增生和肺膜增厚。镜下，洞壁分三层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核 杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为增生的纤维组织。由于病情迁延，病变广泛， 新旧不等，肺组织遭到严重破坏，可导致肺组织的广泛纤维化，最终演变为硬化型 肺结核，使肺体积缩小、变形变硬、肺膜广泛增厚并与胸壁粘连，严重影响肺功能。 临床上，病程常历时多年，时好时坏。症状的有无与病变的好转或恶化相关。 由于空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型有开放性肺结核之称。如空 洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可危及生命，病人多因吸 入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液 可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。肺广泛纤维化还可导致肺动脉高压， 引起肺源性心脏病。 　　较小的结核空洞经过适当治疗可发生瘢痕愈合。较大的空洞经治疗后，洞壁坏 死物质脱落净化，洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支 气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但已属愈合。 空洞的这种愈合方式称为开发性愈合。 　4．干酪样肺炎：此种肺炎发生在机体免疫力极低，对结核菌的变态反应过高之 病人，可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散 所致。按病变范围大小的不同而分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。后者可累及一个 肺叶或几个肺叶。肉眼观，肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，坏死物质液化排出 后可见有急性空洞形成。镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含主为巨 噬细胞和炎性细胞，且见广泛的干酪样坏死。抗酸染色可查见大量结核菌。此型结 核病情危重，目前已很少见。 5．结核球：又称结核瘤，是孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶， 直径约2～5cm。多为一个，有时多个，常位于肺上叶。由于抗结核药物的广泛应 用，结核球有明显增多的趋势。结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死 灶发生纤维包裹形成；亦可因结核空洞的引流支气管阻塞后，空洞由干酪样坏死物 质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。结核球为相对静止的病变，可保持多年 而无进展，或发生部分机化和钙化而转向愈合，临床上多无症状。亦可恶化进展， 表现为干酪样坏死灶扩大、液化、纤维包膜破溃、形成空洞和经支气管播散。因结 核球干酪样坏死灶较大，周围又有纤维包裹，药物不易发挥作用，所以临床上多采 取手术切除。 6．结核性胸膜炎：在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生，按病变性质 可分为渗出性和增生性两种。 （1）渗出性结核性胸膜炎：较常见，大多发生于原发性肺结核病的过程中，且大 多发生于原发综合征同侧胸膜。由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸 膜所引起，或为弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应。患者多为较大的儿童 或青年。病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多时则引起胸腔积液。当积 液量不多，附有纤维素之胸膜壁层和脏层在呼吸时发生摩擦，可听到摩擦音。胸腔 积液明显时，叩诊呈浊音，听诊时语颤和呼吸音减弱，并有肺受压及纵隔移位等体 征。经积极治疗，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多， 则可因发生机化而使胸膜增厚和粘连。 （2）增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于 肺尖，多为局限性。病变以增生性变化为主，很少有胸腔积液。一般可通过纤维化 而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。 二、肺外器官结核病 肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所致、消化道结核可由咽下含菌 的食物或痰液直接感染引起、皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外，其他各器官的结 核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。肺外病变 多数只限于一个器官内，常见有肠、腹膜、肾、生殖系、脑膜、骨关节等脏器，多 呈慢性经过。 （一）肠结核病 肠结核病多继发于活动性空洞型肺结核病。患者年龄多为21岁～40岁。少数 为儿童，因饮用带结核杆菌的牛奶而引起原发性综合征(肠原发性结核性溃疡病、 结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结炎)。以回盲部为其好发部位，与该部位淋巴组织 丰富、食物停留时间长、易发生机械损伤有关。 依病变特点的不同分为两型： ★溃疡型 特点为发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。由于结核菌随肠壁淋巴管呈 环形播散，因此溃疡多呈环状与肠长轴垂直。 典型的病变: 肉眼： 与肠纵轴垂直的溃疡，环形、边缘不整齐参差不齐 镜下： 溃疡浅,底部干酪样坏死，坏死下为TB性肉芽组织 溃疡愈合—环行瘢痕—肠狭窄—梗阻浆膜结核性淋巴管炎、浆液纤维渗出； 成串的结核结节 – 纤维化—粘连腹痛、泻、营养不良 ★增生型 特点为肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，使肠壁 高度肥厚变硬，肠腔狭窄。右下腹常有可扪及包块，易误诊为结肠癌。 （二）结核性腹膜炎 多见于青少年，大多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或输卵管结核。分为 渗出型、粘连型及干酪样坏死型： ★渗出型：主要表现为腹膜上密布无数结核结节和腹腔内有大量腹水，多呈草黄色， 因含纤维蛋白少，一般无腹膜粘连。临床上常有腹痛、腹胀、腹泻和结核中毒症状。 ★粘连型：较常见，特点为腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，机化 后引起腹腔器官，特别是肠管间、大网膜、肠系膜广泛紧密粘连。病人常出现腹内 包块和触诊时腹壁柔韧感。 ★干酪样坏死型：多由渗出型和粘连型发展而来。由于纤维蛋白机化后发生腹腔器 官粘连，器官之间分隔成小房，房内有干酪样坏死，干酪样坏死液化后可向周围侵 入，在肠管之间或向腹壁外溃破形成瘘管。 （三）结核性脑膜炎 以小儿多见，主要由于结核杆菌血行播散所致。常为全身粟粒性结核病的一部分。 由于颅内压增高，可有头痛，喷射状呕吐，甚至惊厥、昏迷。肉眼观察，脑膜充 血，脑回变平，病变主要为渗出性，以脑底最为明显。该处蛛网膜下腔内有多量灰 黄色混浊胶样渗出物积聚，偶见粟粒大小的灰白色结核结节。镜下可见蛛网膜下腔 内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。常见干酪样坏死， 偶见典型结核结节形成。脑脊液压力增高，混浊，细胞数量增多，以淋巴细胞为主， 糖和氯化物下降，可查到结核杆菌。 （四）肾结核病 患者多为20岁～40岁，男性多于女性。多为单侧。病变始于肾皮、髓质交界处或 乳头体内，初为局灶性结核病变，病变继续扩大并发生干酪样坏死，坏死物沿尿路 排出，形成空洞。结核杆菌随尿液下行，累及输尿管和膀胱。 （五）生殖系统结核病 男性多由尿道感染所致，以附睾结核多见。女性多由血道或淋巴道播散所致，以输 卵管结核多见。均可引起继发性不孕症。 （六）骨与关节结核病 多由血源播散所致，常见于儿童和青少年。 ★骨结核：以脊椎结核最常见。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，病变起于椎体，常 发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体。液化的干酪样坏死均可沿筋膜间隙向下 流注，至远离病变部位(腰大肌鞘膜下、腹股沟韧带下及大腿部形成冷脓肿)。 ★关节结核：多继发于骨结核，病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。 当病变发展侵入关节软骨和滑膜时则成为关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织 形成，关节腔内有浆液、纤维素性渗出物，关节附近的软组织呈水肿和慢性炎症， 关节明显肿胀。可造成关节强直，失去运动功能。 （七）淋巴结结核病 颈淋巴结结核多见。淋巴结肿大粘连。结核结节形成，发生大片干酪性坏死。病变 穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。 疾病概论 主要讲解内容及时间分配 总学时：3×50分钟 1、健康和疾病概念　　20分钟　　　　2、病因学概论　　25分钟 3、疾病发生发展的一般规律　　　20分钟　　　　 4、疾病发生发展的基本机制　　　25分钟 5、疾病的转归　　　45分钟 水、电解质代谢紊乱 主要讲解内容及时间分配 总学时：3×50分钟 1、脱水　30分钟　　　　　　2、水中毒　　　20分钟　　　　　 3、低钾血症　　70分钟　　　4、高钾血症　　30分钟 水　　　肿 主要讲解内容及时间分配 总学时：2×50分钟 1、定义及分类　5分钟　　　　　　2、水肿的发生机制　　　50分钟　　　　　 3、几种常见的水肿类型　　45分钟　　　 酸碱平衡紊乱 主要讲解内容及时间分配 总学时：4×50分钟 1、酸碱平衡的调节　40分钟　　2、反应酸碱平衡状况的指标及其意义40分钟　　　　　 3、单纯型酸碱平衡紊乱　120分钟　　　 发　　热 主要讲解内容及时间分配 总学时：2×50分钟 1、发热的概念及原因　20分钟　　　　　　2、发热的机制　　　45分钟　　　　　 3、发热时机体代谢与功能的变化　　30分钟　　　4、防治原则　5分钟 缺　　　　氧 主要讲解内容及时间分配 总学时：3×50分钟 1、反应血氧变化的指标及其意义　20分钟　　2、缺氧的原因及类型　75分钟　　　　　 3、缺氧时机体的功能和代谢变化　25分钟　　 4、影响缺氧耐受性的因素　　　　10分钟　　　5、氧疗和氧中毒　20分钟 休　　克 主要讲解内容及时间分配（2×50分钟） 1、休克的原因和分类　15分钟　　　　　　2、休克的发病机制　　　45分钟　　　　　 3、主要器官的功能变化　　30分钟　　　　4、防治原则　10分钟 弥散性血管内凝血 主要讲解内容及时间分配 总学时：2×50分钟 1、原因和发病机制　　30分钟　　2、影响DIC发生发展的因素　　10分钟　　　　　 3、分期及分型　　　　20分钟　　4、临床表现　　30分钟　　　 5、防治原则　　10分钟　 呼　　　衰 主要讲解内容及时间分配（2×50分钟） 1、概论　15分钟　　　　　　2、病因与发病机制　　　50分钟　　　　　 3、机体的机能代谢变化　　25分钟　　　　4、防治原则　10分钟 心　　　衰 主要讲解内容及时间分配（3×50分钟） 1、心衰的病因、诱因及分类　30分钟　　　　　　2、发病机制　　　50分钟　　　　　 3、机体的代偿反应　　25分钟　　　　4、临床表现及病理生理基础　40分钟 5、防治原则　　5分钟 肝　性　脑　病 主要讲解内容及时间分配（3×50分钟） 1、肝性脑病的病因及分类　20分钟　　　　　　2、发病机制　　　100分钟　　　　　 3、诱因　　10分钟　　　　4、防治原则　　20分钟 肾功能衰竭 主要讲解内容及时间分配（4×50分钟） （一）急性肾衰 1、病因及分类　　10分钟　　　　　2、发病机制　　20分钟 3、机体的功能及代谢变化　30分钟　4、防治原则　　5分钟 （二）慢性肾衰 1、病因及发展进程　　10分钟　　　　　2、发病机制　　30分钟 3、机体功能和代谢变化　　45分钟　 （三）尿毒症 1、机体功能和代谢变化　　30分钟　　　　　2、发病机制　15分钟 3、防治原则　　5分钟　　　　 下篇 病理生理学 第一章 疾病概论 第一节 健康与疾病的概念 健康与疾病是生命过程的两种表现形式或状态，医学的基本任务是防治疾病增 进健康。 一．健康的概念 定义：健康不仅是没有疾病或病痛，而且在躯体上、心理上、社会上处于良好状态。 躯体完好：没有疾病≠健康。如有人虽无疾病但身体虚弱，体力和适应环境能力很 差；某人因肺局部病变作了肺叶切除，病虽取掉，肺脏储备功能降低，躯体并不完 好；以上两种情况不能视为健康。 心理完好：心理状态良好者精神饱满、乐观向上，事业心强；而性格古怪、多疑好 妒嫉等，心理不健康容易伤害身体。 社会完好：人生活在社会之中，要适应社会环境，应具有良好的处世能力和人际关 系。如家庭和睦、团结同事等。　 二、疾病的概念 定义：疾病是机体在一定病因的损害性作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命 活动过程。自稳调节的紊乱，损害和抗损害反应，表现为疾病过程中各种复杂的机 能、代谢和形态结构的异常变化，而这些变化又可使机体各器官系统之间以及机体 与外界环境之间的协调关系发生障碍，从而引起各种症状、体征和行为异常,特别 是对环境适应能力和劳动能力的减弱甚至丧失。 疾病的概念应包括以下特征： （一） 疾病的发生都有一定原因，原因和机体在一定条件下相互作用使生命偏离 了正常运行状态，也就是说疾病是病因引起的异常生命活动过程。 （二） 损伤与抗损伤斗争表现为一系列形态结构、机能代谢的病理变化和（或） 精神、心理的改变。 （三） 机体各器官之间以及机体与外界环境之间的协调发生障碍，出现了临床症 状、体征、实验室检查和仪器检查异常，机体对环境和社会适应能力降低、劳动力 减弱甚至丧失。 症状：指疾病所引起并为患者主观感受到的异常感觉。如寒战、发冷、发热、咳嗽。 体征：指医务工作者对患者的体格检查所获得的疾病的客观征象。如大夫望诊，发 现病人呼吸急促、口唇、面颊青紫等。 所谓病理过程是指存在于不同疾病中的共同的、规律性的机能、代谢和形态结构的 异常变化。例如阑尾炎、肺炎以及所有其他炎性疾病都有炎症这个病理过程，包括 变质、渗出和增生等基本病理变化。病理过程可以局部变化为主，如血栓形成、栓 塞、梗死、炎症等，也可以全身反应为主，如发热、休克等，一种疾病可以包含几 种病理过程，如肺炎球菌性肺炎时有炎症、发热、缺氧甚至休克等病理过程。也就 是说病理过程是疾病的组成部分。 病理状态是指发展非常缓慢的病理过程或相对稳定的局部形态结构改变，如骨折愈 合后遗留的骨痂。 现在社会上还常提到亚健康状态，亚健康状态是指人的机体虽然检查无明显疾病， 但呈现出疲劳，活力、反应能力、适应力减退，创造能力较弱，自我有种种不适的 症状的一种生理状态，也称为“机体第三种状态”、“灰色状态”。亚健康介于健 康与疾病之间，是一种生理功能低下的状态。从亚健康状态既可以向好的方向转化 恢复到健康状态，也可以向坏的方向转化而进一步发展为各种疾病。国内目前约有 15%的人是健康的，15%的人非健康，70%的人呈亚健康状态，已引起人们的高度重视。 第二节 病因概论 病因定义:引起疾病发生的致病因素称病因。 所谓病因，应当包括致病因子和条件（包括通常所谓诱因）两方面的因素，它们在 疾病的发生发展中，起着不同的作用。 致病因子是指能够引起某一疾病的某种特定因素。例如伤寒杆菌能引起伤寒、疟原 虫能引起疟疾,等等，因此，伤寒杆菌就是伤寒的致病因子，疟原虫就是疟疾的致 病因子。致病因子是引起疾病的必不可少的、决定疾病特异性的因素；没有这个因 素，相应的疾病就不可能发生。然而，在许多情况下，仅有致病因子对机体的作用， 往往还不足以使疾病发生。例如，与同一感冒患者密切相处的许多人，虽然都可能 受到感冒病毒的侵袭，但其中可能只有少数人发生感冒而大多数人并不发生。这里， 感冒是否发生，就取决于某些条件是否具备。 致病条件是指在致病因子作用于机体的前提下，促进疾病发生发展的因素。有些条 件可使机体的抵抗力降低或易感性、敏感性增高，从而使机体的在相应致病因子的 作用下易于发病；有些条件则可使相应的致病因子能以更多的机会、更大的强度作 用于机体而引起疾病；例如，免疫功能不足、过度疲劳、月经期、过敏性鼻炎等等 条件能使机体对感冒病毒的抵抗力降低或易感性增高；因此，具备其中一个或一个 以上条件的机体在接触感冒病毒后就易于发病，而不具备上述条件的机体即使受到 感冒病毒的侵袭，一般也不致发病。促使感冒发病的条件还有年龄因素、季节因素 与感冒患者相处特别密切而持续又较久等等。 致病因子的种类很多。根据习惯，可以基本上仍按致病因子分类，但是考虑致病因 子的同时，必须注意条件所起的作用： 一、外界致病因素 指外环境中的各种致病因素。 （一）生物性因素 是最常见的致病因素，包括各种致病性微生物（如病毒、支原体、立克次体、细菌、 螺旋体、真菌等）和寄生虫（如原虫、蠕虫等）。致病微生物作用于机体后是否引 起发病以及发病后的病情轻重，往往取决于一系列条件，其中，机体免疫功能低下 是促使许多感染性疾病发生的特别重要条件，应当引起足够的重视。 （二）物理性因素 　　能损害机体的物理因素主要有机械暴力、高温、低温、电流、激光、大气压的 改变、电离辐射等。 物理因素是否引起疾病以及引起疾病的严重程度，主要取决于这些因素的强度、 作用部位和范围、作用的持续时间等。例如，温度愈高，作用面积愈大，则引起的 烧伤愈严重。 （三）化学性因素 许多无机和有机化学物质包括治疗用药，达到一定剂量具有毒性作用，进入人体可 引起中毒甚至死亡。 （四）营养性因素 　　营养过多和营养不足都可引起疾病。如摄入维生素A和D过多可引起中毒。 蛋白缺乏可引起营养不良。 二、机体内部因素 （一）免疫因素 某些个体，免疫系统对一些抗原刺激发生异常强烈的反应，从而导致组织、细 胞的损伤和生理功能障碍。如花粉、牛奶引起变态反应性疾病；异种血清蛋白（破 伤风抗毒素）、青霉素可引起过敏性休克。有些个体对自身抗原发生免疫反应并引 起自身组织损害，称自身免疫性疾病。如系统性红斑狼疮。因体液、细胞免疫缺陷 可引起免疫缺陷病，如艾滋病。 （二）神经内分泌因素 神经内分泌系统的功能状态对某些疾病的发生具有重要的影响。如胰岛素分泌 不足可引起糖尿病。 （三）遗传性因素 遗传物质的改变可以直接引起遗传性疾病，例如某种染色体畸变可以引起先天愚型。 （四）先天性因素 与遗传因素不同，先天性因素不是指遗传物质的改变，而是指那些能够损害正在 发育的胎儿的有害因素。例如，孕妇如患风疹，则风疹病毒可能损害胎儿而引起先 天性心脏病。 （五）性别、年龄因素 就性别而言，现知妇女易患胆石病、癔病和甲状腺机能亢进等疾患，而男人则易患 动脉粥样硬化、胃癌等疾病。在年龄因素方面，目前国内外特别重视老年性因素在 许多疾病的发生发展中作为条件所起的作用。众所周知动脉粥样硬化及其所引起的 心血管病是最重要的老年人疾病；老年免疫功能减退，故对感染的抵抗力降低。而 小儿因防御免疫功能不够完善，易患呼吸道及消化道传染病， 三、精神、心理和社会因素 随着社会进步、竞争加剧，精神、心理、社会因素在病因中的作用越来越重要。 精神因素：如长期忧虑、悲伤、恐惧等不良情绪易患糖尿病、高血压、溃疡病、甲 状腺机能亢进等。环境污染、噪音等社会因素也致病。 同一因素可以是某种疾病发生的原因，也可以是另一种疾病发生的条件。如营 养缺乏，是营养不良性疾病的原因。也是肝炎、结核病发病的条件；高温是烧伤的 原因，也是夏秋季肠道传染病流行的条件。区分原因和条件，对于疾病的防治具有 重要意义。根据不同的情况，采取侧重针对原因的消除或排除相应的条件，达到防 治疾病的目的。 第三节 疾病过程中的一般规律 病因作用于机体使疾病发生以后，疾病便作为一个运动发展的过程不断向前演 变、推移，经过一定的时间或阶段后，最终趋于结束，不同的疾病，在其发展过程 中，既有其本身的规律，又遵循共有的一般规律。目前，一般把疾病过程中的一般 规律归纳为自稳调节紊乱、因果转化、损伤与抗损伤和局部与整体的相互影响。 一、自稳调节功能紊乱 机体内环境的相对稳定状态称为自稳态或称内环境稳定,自稳态是通过自稳调 节机制实现的，是维持整个机体的正常生命活动所必不可少的条件。 疾病发生发展的基本环节就是通过病因对机体的损害性作用而使体内自稳调 节的某一个方面发生紊乱，而自稳调节任何一个方面的紊乱，不仅会使相应的机能 或代谢活动发生障碍，而且往往会通过连锁反应，牵动其他环节，使自稳调节的其 他方面也相继发生紊乱，从而引起更为广泛而严重的生命活动障碍。以糖代谢和血 糖水平的调节为例，交感神经兴奋，肾上腺素，胰高血糖素，糖皮质激素，腺垂体 生长激素等可分别间接或直接地通过促进肝糖原分解和糖的异生等环节使血糖升高, 而迷走神经兴奋和胰岛素则可分别间接或直接地促进肝糖原合成，抑制糖的异生以 及促进组织摄取利用糖而使血糖降低。正常血糖水平，有赖于上述两方面因素相反 相成的作用而得以维持。当某些病因因素使胰岛受损或使腺垂体功能亢进以致胰岛 素分泌不足或生长素分泌过多时，均可使糖代谢发生紊乱，血糖水平显著增高，而 糖代谢紊乱的进一步发展将导致脂类代谢自稳调节的紊乱，表现为脂肪酸的分解占 优势而发生酮症酸中毒，发生酸中毒说明酸碱平衡的自稳调节也发生紊乱。 在自稳态的维持中，反馈调节起着重要作用。例如当糖皮质激素分泌过多时， 可反馈地抑制下丘脑和腺垂体，从而使促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和促肾 上腺皮质激素（ACTH）的分泌减少，这样就可使糖皮质激素的分泌降至正常水平。 反之，当血浆中糖皮质激素减少时，上述的反馈抑制作用就有所减弱，CRH和ACTH 的分泌随即增加而使糖皮质激素在血浆中又升至正常水平。这样,上述反馈调节就 能使正常人血浆和糖皮质激素浓度维持在一个相对恒定的水平。当反馈调节发生障 碍时，自稳态就会发生紊乱而引起一系列异常变化。例如，肾上腺一性腺综合征患 者可能因遗传缺陷而致肾上腺皮质11－羟化酶缺乏，因而皮质醇和皮质酮生成不足， 故对CRH和ACTH的反馈抑制失效，腺垂体不断分泌更多的ACTH，肾上腺皮质性激 素的生成就因而增多，故患者血中和组织中ACTH，17－酮类醇、雄激素明显增多， 女性患者可出现男性化症状。 二、因果转化 在疾病的发生发展过程，原因和结果间可以相互交替和相互转化。当原始致病因 素作用于机体后，机体产生一定的变化，这些变化在一定的条件下又 引起另一些变化，也就是说，由原始致病因素引起的后果，可以在一定的条件下 转化为另一些变化的原因。由于原因和结果互相转化和交替，所以即使原始病因已 不存在，上述的因果交替仍可推动疾病过程不断发展。如原始病因机械暴力短暂地 作用于机体，可使组织受损，血管破裂而导致大出血： 大出血 　心输出量减少 血压下降 交感神经兴奋 回心血量锐减 短期 微动脉 微静脉 微循环淤血 毛细血管大量开放 组织缺氧 疾病中因果交替规律的发展，常可形成恶性循环，从而使病情恶化，直到死亡。 认识疾病发展过程中的因素转化以及在某些疾病某些情况下可能出现的恶性循环， 对于正确地治疗疾病和防止疾病的恶化，具有重要意义。在上述的严重外伤发展过 程中，如能及时采取有效的止血措施和输血输液，就可以阻断上述连锁反应的发展， 从而防止病情的恶化。如果恶性循环已经出现，则可通过输血补液，正确使用血管 活性药物，纠正酸中毒等措施来打断恶性循环，使病情向着有利于机体的方向发展。 三、损伤与抗损伤 分析许多疾病中因果转化的连锁反应，可以看出其中两类变化：其一是原始病 因引起的以及在以后连锁反应中继发出现的损害性变化，其二则是对抗这些损害的 各种反应，包括各种生理性防御、适应性反应和代偿作用。损害和抗损害反应之间 相互依存又相互斗争的复杂关系是推动很多疾病不断发展演变，推动因果连锁反应 不断向前推移的基本动力。前述的机械暴力作用于机体例子中，组织破坏、血管破 裂、出血、缺氧等属于损害性变化。而动脉压的初步下降所致的反射性交感神经兴 奋以及因而发生的血管收缩，由于可减少出血并在短期内有助于维持血压于一定水 平从而有利于心、脑的血液供应，故属抗损害反应。如果损害较轻，通过上述抗损 害反应和适当的及时治疗，机体便可恢复健康；如损害严重，抗损害反应不足以抗 衡损害性变化，又无适当的治疗，则病人可因创伤性或失血性休克而死亡。由此可 见，损害和抗损害反应之间的对比往往影响着疾病的发展方向和转归。 应当注意的是有些变化可以既有抗损害意义又有损害作用；而且，随着条件的 改变和时间的推移，原来以抗损害为主的变化可以转化为损害性变化。例如，上述 的创伤时的血管收缩有抗损害意义，但血管收缩同时也有使外周组织缺氧的损害作 用，而持续的组织缺血缺氧，将导致微循环障碍而使回心血量锐减，这就说明原来 有抗损害意义的血管收缩，此时已转化成为对机体有严重损害作用的变化。正确区 分疾病过程中的损害性变化和抗损害性反应，有重要的实践意义。在临床实践中， 原则上应当尽可能支持和保持抗损害性反应而排除或减轻损害性变化，但当抗损害 性反应转化为损害性变化时，就应当排除或减轻这种变化，从而促使疾病痊愈。 四、局部与整体的相互影响 在熟悉上述疾病发展的共同规律时，还要明确局部与全身的关系，许多疾病损 害位于某一局部，但影响是全身的，例如局部的毛囊炎，它在局部引起充血、水 肿等炎性反应，但严重时局部病变可通过神经体液途径影响全身，从而引起白细 胞升高、发热、寒颤等全身性表现。另外，有些全身性疾病常在某一局部表现，如 糖尿病，它的局部表现就有反复发作的毛囊炎。因此，医护人员应辨证地看待局部 和全身性变化。 　 第四节 疾病的转归 疾病的结局即疾病转归。可归纳为二种情况：康复和死亡。康复因程度不同， 又分为完全康复和不完全康复。 一、康复 （一） 完全康复：即痊愈，指疾病时机体发生的损伤性变化完全消除，机体机能、 代谢、形态结构恢复正常，临床症状、体征消失，劳动力恢复。 （二） 不完全康复：指疾病引起的损伤性变化得到控制，但体内遗留有病理变化， 经适应、代偿使机能、代谢恢复，临床主要症状消失，劳动力和社交能力得到一定 程度恢复。 二、死亡 死亡是生命活动的终结。 （一）传统概念 长期以来，人们一直把心跳呼吸的永久性停止作为死亡的标志。传统观念认为死亡 是一过程、经历，分为三个阶段。 1．濒死期：又称临终状态，脑干以上处于深度抑制。中枢神经、循环呼吸机能进 行性减弱。 2．临床死亡期：延髓以上处于深度抑制。呼吸、心跳停止，反射消失。但各种组 织中仍然进行着微弱的代谢过程。 在濒死期或临床死亡期，重要器官的代谢过程尚未停止。如果这种情况是由于 失血、窒息、触电等原因引起，则及时采取一系列紧急抢救措施，就可能起复苏或 复活的作用。 3．生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段。从大脑皮层到各组织器官相继发生不 可逆变化，尽管个别组织（皮肤、角膜等）有微弱代谢，但整个机体已不可能复活。 （二）脑死亡 近年来由于社会、法律、医学本身特别是器官移植方面的需要，人们对死亡进 行了大量研究，就死亡问题，提出了一些新概念：认为，死亡是指机体作为一个整 体的机能的永久性停止。机体作为一个整体的机能永远停止的标志是全脑机能的永 久性消失。简言之，整体死亡的标志就是脑死亡。脑死亡以后，尽管采取人工呼吸 等一切抢救措施，各器官、系统的机能仍将在一定时间内先后停止，机能的各个部 分将不可避免地先后发生死亡。除了属于大脑新皮质机能活动的高级神经活动如思 维、语言、定向等以外，机体作为一个整体的机能还包括属于脑干各部分的若干机 能，例如神经内分泌调节、体温调节、觅食行为等等。因此，作为死亡的标志应当 是全脑的死亡，即全脑机能的完全的、不可逆的丧失，而不能只是大脑新皮质机能 的丧失。 判断脑死亡的标准 ①自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。 ②不可逆性深昏迷。 ③颅神经反射消失。（如瞳孔对光、角膜、咳嗽、吞咽反射等） ④瞳孔散大或固定。 脑电波消失、呈平直线。 脑血管造影证明脑血液循环停止。 至于确诊脑死亡所需的时间，一般认为只要前5项检查结果持续存在24小时而无 逆转倾向时，即可宣告死亡。近来也有人认为这些结果只需持续存在6小时就可 发出死亡通知。而且，如果有一次脑血管造影证明脑血管灌流完全停止，就可以立 刻宣告死亡。 若没有条件做脑血管造影和脑电图，没有条件用人工呼吸机进行抢救时，一般就 可以根据心跳和呼吸的永久性停止来诊断脑死亡，因为已经证明，心跳和呼吸的不 可逆停止如不作抢救，很快就会导致全脑机能的永久性地丧失。 脑死亡等新概念的提出，对于器官移植来说，有非常重要的实践意义。器官移植 能否成功，长期效果是否良好，在很大程度上取决于移植器官从供者身上摘除时和 摘除前一定时间内血液的灌流情况。从血液循环已经停止的供者，特别是血液循环 停止以前有持续低血压的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有较好血 液灌流的器官的效果为差。实践证明，已经确诊脑死亡借助人工呼吸在一定时间内 维持着血液循环的患者（实际上是死者）是器官移植的良好供者，用他们的器官移 植给适当的受者，可获得好效果。国外已有法律规定，只要医生确诊病人已经发生 脑死亡，就可以取其器官进行移值。 　　脑死亡概念的提出，使人们对复苏的概念也应作出新的考虑，因为一旦医生明 确宣告脑死亡，复苏或复活就完全不能实现。复苏成功，必须表明机体尚未发生脑 死亡。 第二章 水、电解质代谢紊乱 第一节 水、钠代谢紊乱 一、脱水 脱水指体液容量减少，超过体重的2%以上。正常人血清钠130-150mmol/L，血浆渗 透压280-310mmol/L。脱水即失水，失水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按 照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。 （一）高渗性脱水 以失水多于失钠、血清钠浓度＞150mmol/L、血浆渗透压＞310mmol/L为主要特征。 1.原因： 1）饮水不足：如食道疾病妨碍饮水。 2）失水过多： ①肾脏失水过多。见于中枢性及肾性尿崩症时，因抗利尿激素（ADH）产生和释放 不足或肾远曲小管和集合管对ADH缺乏反应，远端肾小管对水的重吸收减少，排 出大量稀释尿；静脉输入甘露醇、高渗葡萄糖时，因肾小管液渗透压增高引起渗 透性利尿等。 ②皮肤，呼吸道失水过多。如发热。 ③胃肠道失液：呕吐和腹泻时可能丧失含钠量低的消化液。 2.对机体的影响 失水多于失钠，细胞外液渗透压开高，是引起高渗性脱水病理生理变化的关键环节。　 （1）因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，剌激口渴中枢，加上细胞内液明显 减少，致唾液腺分泌明显减少，口腔及咽喉部干燥，使患者感觉口渴明显。 （2）细胞外液渗透压增高剌激下丘脑渗透压感受器而使ADH释放增多，从而使肾 重吸收水增多，引起尿量减少或无尿，尿比重升高。　 （3）细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞内液中的水向细胞外转移。 以上三点都能使细胞外液得到水分补充，使渗透压倾向于回降。可见，高渗性脱水 细胞内、外液都减少，但以细胞内液丢失为主，导致细胞脱水。脑细胞脱水时可引 起一系列中枢神经系统症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至导致死亡。 以上均属机体适应代偿反应，通过少尿、口渴、细胞内液外移，使细胞外液得 到补充，组织间液和血容量减少不明显，不易发生循环障碍，故早期发生休克者少 见。早期、轻症患者因血容量减少不明显，醛固酮不增加，尿Na+不减少；晚期、 重症血容量减少，醛因酮增加、尿Na+减少。 　 3.防治原则： 首先应防治原发疾病，防止某些原因的作用。高渗性脱水时主要是失水，故首先 应补充足够的水分，如口服淡水或静脉给予5%葡萄糖溶液。应当注意，高渗性脱水 时虽然血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，故在缺水基本纠正后还应补充一定量的含 钠溶液。 （二）低渗性脱水 以失钠多于失水为主要特征，血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L。 1.原因： （1）丧失大量消化液而只补充水分：这是最常见的原因。大多是因呕吐、腹泻丢 失体液而只补充水分或输注葡萄糖溶液。 （2）大汗后只补充水分：汗虽为低渗液，但大量出汗也可伴有明显的钠丢失，若 只补充水分则可造成细胞外液低渗。 （3）大面积烧伤：烧伤面积大，大量体液丢失而只补充水时，可发生低渗性脱水。 （4）经肾失钠： ①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂（如速尿）时，由于抑制了肾小管对钠的重 吸收，使钠从尿中大量丢失。 ②急性肾功能衰竭多尿时期，由于肾小管液中尿素等溶质浓度增高，故可通过渗透 性利尿作用使肾小管上皮细胞对钠、水重吸收减少； ③某些肾实质疾病，使髓袢升支粗段功能受损，Na+重吸收减少。 ④肾上腺皮质功能不全，由于醛固酮分泌不足，肾小管对Na+重吸收减少；对上述 这些经肾失钠的病人，如果只补充水分而忽略了补钠盐，就可能引起低渗性脱水。 由此可见，低渗性脱水的发生，往往与措施不当（失钠后只补水而不补充钠）有关。 这一点应当引起充分的注意。 2.对机体的影响 低渗性脱水失钠>失水，细胞外液渗透压降低，是病理生理变化的关键环节。细胞 外液渗透压降低使细胞外液向渗透压相对较高的细胞内转移，使细胞外液进一步减 少，患者易发生休克，这是本型脱水的主要特点。另外由于细胞外液显著减少，因 而临床出现皮肤弹性降低，眼眶和婴儿囟门下陷等脱水体征。且晚期由于血容量明 显减少，使ADH分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。由于细胞外液向 细胞内移动，使细胞内液增多引起细胞水肿。特别是引起脑细胞水肿，最终导致中 枢神经系统功能紊乱。低渗性脱水由于血容量减少，使醛固酮分泌增多，肾小管对 钠重吸收增多，因此尿钠极少甚至无尿钠。 3.防治原则：除去除原因（如停用排钠利尿剂）、防治原发疾病外，轻症首先补充 等渗盐水恢复细胞外液容量和渗透压；重症可补高渗盐水，纠正严重低钠和细胞水 肿。如已发生休克，要及时积极抢救。防治原发病。 （三）等渗性脱水 该型脱水最常见，水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时，可引起等渗性 脱水。即使是不按比例丢失，但脱水后经过机体调节，血钠浓度仍维持在130～150 mmol/L，渗透压仍保持在280～310mmol/L者，亦属等渗性脱水。 1.原因：任何等渗体液丢失，在短期内均属等渗性脱水。 ①腹泻、呕吐、肠瘘、胃肠反复引流导致小肠液大量丢失。 ②大面积烧伤，血浆大量丢失。 ③胸、腹腔内形成大量胸、腹水。 2.对机体的影响 由于细胞外液容量减少而渗透压在正常范围，故细胞内外液之间维持了水的平衡， 细胞内液容量无明显变化。血容量减少又可通过醛固酮和ADH的增多而使肾对钠、 水的重吸收增加，因而细胞外液得到一定的补充，同时尿钠含量减少，尿比重增高。 如血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克。 等渗性脱水，若不即时处理，可因皮肤、呼吸道蒸发水分，转为高渗性脱水；若处 理不当，只补充水分，未补Na+，可转为低渗性脱水。因此，可兼有高渗性、低渗 性脱水的临床表现。三型脱水体液容量变化各有特点：高渗性脱水，主要丢失细胞 内液；低渗性脱水，主要丢失细胞外液，细胞内液并未丢失，甚至有增加；等渗性 脱水，主要丢失细胞外液。　 3.防治原则：防治原发病，补充渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗 透压的1/2～2/3为宜。补液应给予葡萄糖盐水，葡萄糖与盐水比例以2:1为宜。 三型脱水的比较 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水  病因 水摄入不足或丧失过多 体液丧失而单纯补水 水和钠等比例丧失而未予补充  细胞内、外液变化 细胞内液减少为主 细胞外液减少明显，细胞内液不减少甚至增加 细胞外液减少、细胞内液变化不大  主要表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、休克  血清钠 150mmol/L以上 130mmol/L以下 130～150mmol/L  渗透压 310mmol/L以上 280mmol/L以下 280～310mmol/L  尿氯化钠 早期不减少、晚期减少 减少或无 减少，但有  治疗 补充水分为主 补充生理盐水或3%氯化钠溶液 补充偏低渗的氯化钠溶液或糖盐水  二、水中毒 肾脏排水能力降低时摄水过多，致使大量低渗体液潴留在细胞内外，称为水中毒。 （一）原因 1.ADH分泌过多 　由于ADH具有促进肾脏远曲小管和集合管上皮细胞重吸收水的作用，故各种原因 引起的ADH分泌过多，均可使水分经肾排出减少，从而使机体易于发生水中毒。 2.肾排水功能不足 在急慢性肾功能不全少尿期，因肾脏排水功能急剧降低，如果入水量不加限制，则 可引起水在体内潴留； 3.低渗性脱水晚期：由于细胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水 肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。 （二）对机体的影响 细胞外液因水过多而被稀释，故血钠浓度降低，渗透压下降。加上肾脏不能将 过多的水分及时排出，水分向渗透压相对高的细胞内转移而引起细胞水肿，结果是 细胞内、外液容量均增多而渗透压都降低。由于细胞内液的容量大于细胞外液的容 量，所以潴留的水分大部分积聚在细胞内，因此在轻度水中毒患者，组织间隙中水 潴留的程度尚不足以引起明显的凹陷性水肿。急性水中毒时，由于脑神经细胞水肿 和颅内压增高，故脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，严重者可 因发生脑疝而致呼吸心跳骤停，轻度或慢性水中毒患者，发病缓慢，症状常不明显， 多被原发病的症状、体征所掩盖，可有嗜睡、头痛、恶心、呕吐、软弱无力及肌肉 疼痛等症状。 （三）防治原则 防治原发病。轻症停止水分摄入，重症给予高渗盐水，迅速纠正脑水肿，3～5%高渗 氯化钠溶液静脉滴注可迅速缓解体液的低渗状态，但须密切注意，因钠离子过多可 使细胞外液容量增大而加重心脏负荷。或静脉给予甘露醇，速尿促进体内水分排出。 第三节 钾代谢紊乱 钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化，包括低钾血症和高钾血症。 一、低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L）称 为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时， 情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少。 （一）原因和机制 1、钾摄入过少： 人体钾的排出量和摄入量相关，即多进多排，少进少排，不进也排，在不进时每 日尿排钾也在10mmol以上。因疾病或治疗需要不能进食者，一周后可发生低血钾。 2、钾排出过多 （1）经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻、呕吐等伴有 大量消化液丧失的患者。 （2）经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有： ①利尿药的长期连续使用或用量过多： ②某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒时，由于远曲小管泌氢功能障碍，因而 H+-Na+交换减少而K+-Na+交换增多而导致失钾。 ③肾上腺皮质激素过多：原性和继发性醛固酮增多时，肾远曲小管和集合管Na+-K+ 交换增加，因而起排钾保钠的作用。 （3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。 但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。 3.细胞外钾向细胞内转移 　 细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因而减少。 如碱中毒时细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。另大量输 入葡萄糖溶液或用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，因糖原合成需要钾，于 是血浆钾随葡萄糖进入细胞，血钾降低。 （二）对机体的影响 低钾血症对机体的影响取决于血清钾降低的速度和程度及持续的时间。 1.对肌肉的影响 ①临床表现 轻度急性低钾血症患者仅仅感到倦怠和全身软弱无力，肌无力多起于下肢。重度肌 无力波及上肢、躯干、呼吸肌，腱反射减弱甚至消失，更甚者呼吸肌麻痹引起呼吸 哀竭。胃肠道平滑肌活动减弱，出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱， 严重者发生麻痹性肠梗阻。 ②产生机制 由于急性低钾血症，细胞外钾明显降低，而细胞内钾还没有明显减少，细胞内、外 钾浓度差增大，细胞内钾浓度与细胞外钾浓度之比增大，静息电位与阈电位之间距 离增大，肌细胞兴奋性的高低是由静息电位与阈电位之间的距离决定的，距离增大， 需增加刺激强度才能引起细胞兴奋，即细胞兴奋性降低。严重低血钾时甚至不能兴 奋，即兴奋性消失。 2.对心脏的影响 临床上急性低钾血症病人易出现心律失常（以室性早博多见），在心律失常前，会 有低血钾心电图。 因为低钾血症影响到心肌细胞的静息电位和动作电位，进而影响心肌电生理特性。 ①低钾血症时心肌生理特性的改变 A.心肌兴奋性：急性低钾血症时，虽然细胞内、外钾浓度差增大，但此时心肌细胞 膜对钾的通透性降低，细胞内钾外流减少，静息电位和阈电位距离变小，要达到阈 电位，需刺激强度小，即心肌兴奋性增高。 B.心肌传导性：心肌传导性和心肌动作电位O期去极的速度和幅度有关，静息电位 影响O期去极的速度和幅度，低血钾时心肌静息电位降低，使动作电位0期除极速 度和幅度降低，兴奋扩布减慢，心肌传导性降低。心电图显示P-R间期延长，QRS 综合波增宽。 C.心肌自律性：自律细胞自律性依赖舒张期钠内流自动去极化，低钾血症细胞膜对 钾通透性降低，钾外流减小，钠内流相对加速、自动去极化加速，自律性增高。 D.心肌收缩性：心肌细胞外钾对钙的内流有抑制作用，低血钾时，钙内流加速，心 肌细胞内钙增多，兴奋-收缩偶联加强，收缩性增强。 由上述可见，低钾血症时由于心肌兴奋性增高、超常期延长和异位起搏点自律性增 高等原因，容易发生心律失常。传导性降低所致的传导缓慢和单向传导阻滞，加上 有效不应期缩短有助于兴奋折返，因而也可引起包括心室纤维颤动在内的心律失常。 ②心电图显示： 低钾血症时，心肌细胞膜对K+ 通透性降低，复极时K+ 外流减慢。故ST段不能回 到基线呈下移斜线。T波反映复极3相，3相主要是K+外流，该过程延迟，T波低 平，且低钾血症对浦氏纤维影响更大，浦氏纤维复极延迟和心室肌复极分开，在心 室肌复极T波后出现浦氏纤维复极u 波，因而QT间期延长。 3、对肾脏的影响 慢性缺钾时，髓质集合管上皮细胞肿胀，空泡变性，坏死等，集合管对ADH反应障 碍，表现为肾浓缩功能缺陷，出现持久性多尿。 4.对酸碱平衡的影响 低钾血症易引起代谢性碱中毒。 5、对中枢神经系统的影响 钾缺乏可使中枢神经系统兴奋性降低，轻者表现为精神萎靡，表情淡漠，重者可出 现嗜睡、昏迷等。 防治原则 积极防治原发病。对低钾血症严重或有明显临床表现者，应及时补钾。 补钾原则：先治缺水、尿足补钾；只能静滴、不能静推；浓度速度、都需限制；每 日极量、十克为限；如能口服、停止静滴。 只有当每日尿量在500ml以上（或每小时尿量在30ml以上）才容许静脉内补钾。 输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过10mmol。细胞 内缺钾恢复较慢，有时需补钾4～6日后细胞内外的钾才能达到平衡。 二、高钾血症 血清钾高于5.5mmol/L，称为高钾血症。 （一）原因 1.肾脏排钾障碍 肾脏是最主要排钾器官，排钾障碍主要是肾小球滤过降低和远曲小管、集合管排 钾受阻引起。 2.钾入量过多 静脉补钾过多过快，误输钾盐或输入库存较久的血（一般库存二周的血血清钾 浓度较新鲜血增加4-5倍）。 3.细胞内钾释出至细胞外液 （1）酸中毒：酸中毒时细胞外液的H+进入细胞内，细胞内的K+转移到细胞外。 （2）溶血、组织损伤：误输血型不合的血液，引起溶血，血细胞破坏，释出大量 钾；严重广泛的软组织损伤，如挤压综合征、大面积撕裂伤，肌细胞损伤释出大 量的钾。 （3）缺氧：缺氧时细胞内ATP生成不足，细胞膜上钠-钾泵运转发生障碍，故钠离 子潴留于细胞内，细胞外液中的K+不易进入细胞。 （二）对机体的影响 1.对神经肌肉的影响 急性轻度高钾血症（5.5-7mmol/L），由于细胞内外钾浓度差减小，静息电位负值变 小与阈电位距离接近，肌肉兴奋性升高。主要表现为感觉异常、肌肉疼痛、肌束震 颤等症状。 急性重度高钾血症(7mmol/L以上)，随着细胞外钾浓度急剧升高，细胞内、外钾浓 度差更小，静息电位接近阈电位，细胞膜快钠通道失活，细胞处于去极化阻滞状态 而不能被兴奋。神经肌肉兴奋性降低甚至消失。出现四肢软弱无力，甚至发生弛缓 性麻痹。 2.对心脏的影响 ①对心肌生理特性的影响 A.心肌兴奋性：急性轻度高钾血症，静息期细胞内K+外流减少，使细胞内外钾浓度 差减少，静息电位与阈电位距离减小，从而使静息电位负值减小，故心肌兴奋性增 高。急性重度高钾血症时，由于静息电位过小，快钠孔道大部或全部都已失活，心 肌兴奋性也将降低甚至消失，心搏可因而停止。即先增高后降低。 B.心肌传导性：高钾血症时动作电位0期膜内电位上升的速度减慢，幅度减小，因 而兴奋的扩布减慢，传导性降低，故心房内，房室间或心室内均可发生传导延缓或 阻滞以及因传导性、兴奋性降低出现心脏停博。心电图上可见代表心房去极化的P 波压低、增宽或消失，代表房-室传导的P-R间期延长，代表心室去极化的R波降 低，代表心室内传导的QRS综合波增宽。 C.心肌自律性：高钾血症心肌细胞膜对钾的通透性增强，舒张期（复极4相）钾外 流增加，钠内流相对缓慢，自律细胞自动去极化减慢，自律性降低，可出现窦性心 动过缓，窦性停博。钾外流加快还可使复极3期加速，动作电位和不应期缩短，心 电图显示T波高尖和Q-T间期缩短。 D.心肌收缩性：高钾血症时细胞外液K+浓度的增高抑制了Ca2+的内流，故心肌细 胞内Ca2+浓度降低，兴奋-收缩偶联减弱，收缩性降低。 ②心电图显示：P波压低、R波降低、QRS综合波增宽、T波狭窄、高耸、Q-T间期 缩短等。 3.对酸碱平衡的影响 高钾血症时，细胞外K+进入细胞内，细胞内的H+移至细胞外，导致代谢性酸中毒。　 （三）防治原则 因为高钾引起严重的心律失常危及生命，需紧急处理。 1.防治原发疾病，去除引起高钾血症的原因包括严禁静脉内推注钾溶液等。 2.降低血钾 （1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞 内转移。应用碳酸氢钠可促使K+进入细胞内。　 （2）使钾排出体外：阳离子交换树脂经口服或灌肠应用后，能在胃肠道内进行 Na+-K+交换而促进体钾排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透析或血液透析 来移除体内过多的钾。 3、注射钙剂：10％葡萄糖酸钙静脉注射可拮抗钾对心肌的毒性作用。 注：静息电位：细胞未受刺激时存在于细胞膜内外两侧的电位差。 　　阈电位：能进一步诱发动作电位的去极化临界值。有动作电位才有兴奋。 　　细胞膜内负外正的状态称去极化。膜内负值增大称超极化。膜内负值减少称去 极化。 细胞先发生去极化然后向正常安静时膜内所处的负值恢复称复极化。 　　 第三章 水 肿 定义：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿。 分类：水肿按分布范围可分全身水肿和局部水肿。按发生部位分为脑水肿、肺水肿、 皮下水肿等。按发生原因分为肾性水肿、肝性水肿、心性水肿等。可见水肿并非独 立疾病，而是疾病时的一种重要病理过程或体征。 正常体腔内只有少量液体，当体腔内液过多积聚时，称为积水，如心包积水、胸 腔积水（胸水）、腹腔积水（腹水）、脑室积水、阴囊积水等等。 第一节 水肿的发生机制 正常人组织间液量相对恒定，依赖于体内外液体交换和血管内外液体交换的平衡。 水肿的本质是组织间液过多，即以上平衡失调。 一、血管内外液体交换失平衡（组织液的生成大于回流） 血管内外液体交换即血浆和组织间液之间体液的交换，主要受以下因素影响。 1、平均有效流体静压=毛细血管平均血压（Pc）-组织间静水压（Pif） 平均有效流体静压为促使血管内液体向外滤出的力量，平均有效流体静压越大，血 管内液体向外滤出越多，即组织间液生成增多。 2、有效胶体渗透压=血浆胶体渗透压（πc）-组织间胶体渗透压(πif) 有效胶体渗透压为促使组织间隙液体回到毛细血管内的力量，有效胶体渗透压越大， 回到毛细血管内的组织间液越多，即组织间液回流增多。 3、净滤过压=平均有效流体静压-有效胶体渗透压 净滤过压的正常值为0.08Kpa，可见，正常情况下组织液的生成略大于回流。少量 的组织液可被毛细淋巴管运走，进入血液循环，再由肾排出。　 正常组织间液由毛细血管动脉端滤出，静脉端回流，其机制为： a 动脉端　　　有效流体静压>有效胶体渗透压，血浆滤出生成组织间液。 b 静脉端　　　有效流体静压<有效胶体渗透压，组织间液回流入毛细血管静脉端。 c 剩余的组织间液须经淋巴回流。 如果上述任何因素发生改变即使组织液生成远远大于回流，超过淋巴回流的代偿能 力，就会导致水肿。 （一）毛细血管血压增高 毛细血管血压升高，有效流体静压及净滤过压随之升高，使组织液生成增多，当组 织液增多超过淋巴回流的代偿能力，就会发生水肿。全身或局部的静脉压升高是毛 细血管血压升高的主要原因。局部静脉压增高的常见原因是血栓阻塞静脉腔，肿瘤 或瘢痕压迫静脉壁等；全身体循环静脉压增高的常见原因是右心衰竭；而肺静脉压 增高的常见原因则是左心衰竭。 （二）血浆胶体渗透压下降 血浆胶体渗透压取决于血浆白蛋白含量，任何原因使血浆白蛋白减少，将使血浆胶 体渗透压下降，有效胶体渗透压也随之下降而净滤过压增大，组织液回流减少，生 成增加，超过淋巴代偿能力时，可发生水肿。 （三）微血管壁通透性增加 正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出，平均不超过5％，其它微血管则完全不容 许蛋白滤过，因而毛细血管内外胶体渗透压梯度很大。但当微血管壁通透性增高时， 血浆蛋白不仅可随液体从毛细血管壁滤出，也可从其它微血管尤其微静脉壁滤出， 其结果是毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降，而组织间液的胶体渗透压 则上升，使有效胶体渗透压下降。此时如淋巴回流不足以阻止组织间液积聚，就出 现水肿。 （四）淋巴回流受阻 正常情况下，大约1/10的组织间液可经淋巴回流，组织间隙少量蛋白也可经淋巴回 流入血循环。即使组织液生成增多，淋巴回流可代偿性增加，故有抗水肿的作用。 某些病理条件下，淋巴干道堵塞，淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白 质的淋巴液就可在组织间隙中积聚而形成淋巴性水肿。 二、体内外液体交换失平衡（钠水潴留） 当肾小球滤过率下降和（或）肾小管重吸收增加时就会导致水钠潴留，引起水肿。 （一）肾小球滤过率下降 肾小球滤过率主要取决于有效滤过压，滤过膜的通透性和滤过面积，其中任何一方 面发生障碍都可导致肾小球滤过率下降。如心力衰竭、肝硬化腹水、急慢性肾小球 肾炎均导致肾小球滤过率下降，钠水潴留。 （二）肾小管对水钠重吸收增多 1、近曲小管重吸收钠水增多 a.心房利钠多肽（ANP）减少： 肝硬化、肾病综合征等，有效循环血量下降，对心房容量感受器刺激减弱，使ANP 分泌减少，近曲小管对水，钠重吸收增加。 b.滤过分数增加 滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量。滤过分数增加说明肾小球滤过率增加或肾血 流量减少，这两者均可使胶体渗透压升高（血液粘稠），具有以上特点的血液分布在 近曲小管，使近曲小管重吸收钠水增多。 2、远曲小管、集合管重吸收钠水增多 远曲小管和集合管重吸收钠水的能力受ADH和醛固酮的调节，各种原因引起的有效 循环血量下降，血容量减少，是ADH、醛固酮分泌增多的主要原因。醛固酮和ADH 又是在肝内灭活的，当肝功能障碍时，两种激素灭活减少。ADH和醛固酮在血中含 量增高，使远曲小管，集合管重吸收钠水增多，钠水潴留。 常见于充血性心衰、肾病综合征及肝硬化等疾病。 第二节 几种常见的水肿类型 一、心性水肿 心性水肿的分布与心力衰竭发生的部位有关，左心衰竭主要引起肺水肿（心源性肺 水肿），右心衰竭主要引起全身水肿。 （一）临床特点 右心衰竭时水肿的典型表现是皮下水肿，常先出现于低垂部。在立、坐位时，一般 以内踝和胫前区较明显；若卧床日久，则以骶部最明显。水肿可波及躯体各部，严 重时还可有腹水、胸水和心包积水。 皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征。当皮下组织有过多体液积聚时，皮肤 肿胀，皱纹变浅，平滑而松软。临床上为验证有无水肿，常用手指按压内踝或胫前 区皮肤，观察解压后有无留下凹陷，如留下压痕，表明已有显性水肿，也称凹陷性 水肿。但此法不敏感，因显性水肿出现前已有隐性水肿。为何组织间隙已有过量液 体积聚，而不出现凹陷体征？这是由于组织间隙中的凝胶体网状物对液体有强大吸 附力和膨胀性。液体被吸附呈凝胶态就不能自由移动，受到压力时也不易移动；只 有当积聚的液量超过凝胶体结构的吸附力和膨胀度后，过多的液体才能呈游离状态。 游离液体在组织间隙中具有高度移动性，故在有足量游离液积聚后，用手指按压该 部皮肤，游离液乃从按压点向周围散开，于是出现凹陷（压痕）。解压后约经数秒 到1分钟左右，才流回原处而平复。 出现浆膜腔积液时，还要区分是渗出液还是漏出液，心性水肿是漏出液。 （二）发病机制 　　右心衰竭时水肿的发生与多种因素有关，最重要的首推钠水滞留和毛细血管流 体静压增高。 1.钠水滞留 （1）肾小球滤过率下降：心力衰竭时心脏泵血功能减弱，心排出量和有效循环血 量减少，引起肾血流减少，肾小球滤过率因而下降。肾小管滤过率下降不一定能单 独引起钠水滞留。肾小管重吸收钠水增多是导致水钠潴留更重要的因素。 （2）肾小管重吸收水、钠增多：肾小管重吸收钠水增多的机制是多方面的，首先 是由于肾血流减少激活肾素-血管紧张素系统而使肾上腺分泌醛固酮增多。此外， 肝淤血导致肝代谢减弱，以致对醛固酮的灭活减弱，也使醛固酮增多，从而使远曲 小管重吸收水、钠增多。另外肾血流量减少时，往往肾小球的出球小动脉比入球小 动脉收缩得更为明显，从而使肾小球滤过分数增加，近曲小管对钠水的重吸收因而 增加。肾小管重吸收增多还与ADH增多有关，后者起滞水作用。ADH的增多则是由 于有效循环血量减少和血管紧张素Ⅱ增多引起。 2.体静脉血压和毛细血管流体静压增高 体静脉压升高使毛细血管流体静压随之升高，于是组织液生成增多。体静脉压升高 还会使淋巴回流减少，因而影响淋巴回流的代偿作用。心力衰竭时体静脉血压增高 由下述三个因素所引起：①心收缩力减弱致排血量减少，不能适应静脉回流；②心 排血量减少反射性引起小静脉收缩使回心血量增加和静脉血管容量减少，从而导致 静脉血压升高。③钠水滞留使血容量增多。 （三）对机体的影响 心性水肿对机体的影响主要取决于水肿波及的部位。体表皮下组织水肿影响不大， 心包和胸腔积液可使心、肺受到压迫，引起循环和呼吸功能障碍。 二、肺水肿 过多的液体积聚于肺组织内称为肺水肿，无论哪一种肺水肿，其发展有一定顺序， 通常水肿液先在组织间隙中积聚，形成间质性肺水肿，然后发展为肺泡水肿。 （一）临床特点 急性肺水肿常突然发生甚至呈暴发性，出现严重呼吸困难、端坐呼吸、响亮吸气和 呼气性喘鸣，听诊有水泡音，阵发性咳嗽，咯粉红色泡沫痰，痰中含大量蛋白质。 严重时分泌物从鼻腔或口腔流出，慢性肺水肿症状和体征往往不严重，水肿液主要 在肺间质中积聚，也有一定程度肺泡水肿，偶尔出现急性肺水肿发作。 （二）发病机制 　　1.压力性肺水肿：此类肺水肿是肺毛细血管血压增高所引起，当肺毛细血管血 压超过血浆胶体渗透压，使组织液生成大于回流，并超过淋巴回流的代偿能力时， 就可发生肺水肿。又分心源性肺水肿和非心源性肺水肿。前者见于左心衰竭或二尖 瓣狭窄；后者见于肺静脉阻塞或狭窄、过量输液或体循环血转移致肺循环等。 　　2.通透性肺水肿：此类肺水肿是由微血管内皮通透性增高或伴有肺泡上皮通透 增高所引起，微血管内皮通透性增高，蛋白质滤出增多，血浆胶体渗透压降低，净 滤过压增大，组织液生成大于回流，引起肺水肿。见于吸入毒气、肺炎等。 　　3.血浆胶体渗透压下降：虽然肝肾疾病可引起低蛋白血症，使胶体渗透压降低， 但在左心功能正常时，由于同时伴有微血管周围的胶体渗透压下降，故很少发生肺 水肿，只有同时伴有微血管内静水压增高时（如大量输液），才诱发水肿。 　　4.肺淋巴回流障碍：已知当肺毛细血管滤出增多时，肺淋巴管能增加回流达3 ～10倍来代偿。当肺淋巴管功能不全时，这种代偿就受限制。例如在矽肺时由于慢 性闭塞性淋巴管炎，阻碍了淋巴回流，从而引起肺水肿。 （三）对机体的影响 肺间质水肿时一般不会引起气体交换的明显障碍，但间质静水压力升高可压迫附近 微血管，增加肺循环阻力，升高肺动脉压力。肺泡水肿由于肺的顺应及肺容量下降， 患者可出现呼吸困难。低氧和酸中毒还可直接收缩肺血管，进一步加重右心负荷， 引起心功能不全。如不及时纠正，可因心衰，心律失常而死亡。 肺水肿液含大量 蛋白质，是细菌良好的培养基，因而肺水肺易合并感染。 三、脑水肿 脑组织的液体含量增多引起脑容积增大，称为脑水肿。 （一）临床表现 脑水肿的临床表现主要是颅内压增高的表现，如头痛、头晕、恶心、喷射性呕吐等。 （二）分类、特点及发生机制 1.血管源性脑水肿 是最常见的一类。见于脑的外伤、肿瘤、出血、梗塞、脓肿，化脓性脑膜炎等。其 主要特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚，且富含蛋白质，灰质无明显变化。 2.细胞中毒性脑水肿 临床多种原因引起的急性缺氧如心脏停跳、窒息、脑循环中断等均可引起细胞中毒 性脑水肿。本类脑水肿的主要特点是水肿液主要分布于细胞内，包括神经细胞、神 经胶质细胞和血管内皮细胞等，细胞外间隙不但不扩大，反而缩小。 3、间质性脑水肿 主要发生于阻塞性脑室积水时。间质性脑水肿的液体来自脑脊髓液，当脑脊髓液生 成和回流的通路受阻时，它就在脑室中积聚，过多积聚使室内压上升，以致脑室管 膜通透性增高甚至破裂，脑脊液溢入脑室周围白质中，从而导致间质性脑水肿。 （三）对机体的影响 脑水肿对机体的影响视发展速度和严重程度而异，轻者无明显症状和体征，重者引 起一系列功能紊乱：①颅内压增高引起的综合征；如头痛、头晕、呕吐、视神经乳 头水肿，血压升高、心动过缓及意识障碍等；②局灶性脑体征：如一时性麻痹、半 身轻瘫、单或双侧椎体性体征等；③脑疝引起的继发体征：脑扩大和颅内高压达临 界点时，某些脑部因压力作用可脱位进入底池，出现压迫性脑疝。可表现中脑或延 髓急性压迫综合征，后者可致呕吐、头晕、高血压、颈强直、角弓反张、意识丧失、 呼吸间断甚至停止。 第四章 酸碱平衡紊乱 第一节 酸碱平衡的调节 一、酸、碱的概念及其来源 （一）酸与碱的概念 在化学反应中，凡释放H+的 化学物质为酸，如HCl、NH4+ 、H2CO3等，即H+ 的供体； 凡接受H+的化学物质为碱，如SO42-、NH3 、HCO3- 等即H+ 的受体。 （二）体内酸碱物质的来源 1、酸的来源：为临床应用方便，将酸分为挥发性酸和固定酸。 （1）挥发性酸--碳酸（H2CO3） 糖、脂肪、蛋白质在体内氧化分解产生能量，同时不断脱氢、脱羧、释放CO2 ， CO2和水结合成碳酸，碳酸可变成气体通过呼吸道排出体外，所以碳酸称挥发性酸。 (2)固定酸-非挥发性酸 含硫氨基酸分解代谢生成 H2SO4；含磷的有机化合物生成 H3PO4；糖不完全氧化 分解生成丙酮酸和乳酸，脂肪代谢产生β羟丁酸、乙酰乙酸。这些酸只能通过肾脏 随尿排出，不像碳酸可变成气体，因此称非挥发性酸即固定酸。 2、碱的来源 氨基酸脱氨基作用生成氨；肾小管上皮细胞泌NH3；蔬菜、水果等食物中含有柠檬 酸盐、苹果酸盐等有机酸盐。它们在细胞内摄取H+后形成有机酸，所含K+、Na+和 HCO3-结合生成碱性盐。 二、体内酸碱平衡的调节 （一）血液系统的缓冲作用 血液缓冲系统由弱酸（缓冲酸）及其相对应的缓冲碱组成，血液的缓冲系统主要有 碳酸氢盐缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋 白缓冲系统五对。它们用分子式分别表示为： 缓冲酸 缓冲碱  H2CO3
HCO3-+ H+  H2PO4-
HPO42-+ H+  HPr
Pr-+ H+  HHb
Hb-+ H+  HHbO2
HbO2-+ H+  当H+过多时，反应向左移动，使H+的浓度不至于发生大幅度的增高，同时缓冲碱的 浓度降低；当H+减少时，反应则向右移动，使H+的浓度得到部分的恢复，同时缓冲 碱的浓度增加。 血液缓冲系统可以缓冲所有的固定酸，其中以碳酸氢盐缓冲系统最重要，这是 因为人体内碳酸氢盐缓冲对含量最高，作用最强大，但碳酸氢盐缓冲系统不能缓冲 挥发酸，挥发酸的缓冲主要靠非碳酸氢盐缓冲系统，特别是血红蛋白和氧合血红蛋 白缓冲系统缓冲。 （二）肺脏的调节作用 人体物质代谢产生大量的CO2，必须通过肺排出体外，才能维持[HCO3-]/[H2CO3]正 常比例，保持机体酸碱平衡。 [H+]增高和[CO2]增高，均能剌激呼吸中枢；H+还对颈动脉体和主动脉体的化学感受 器起刺激作用，这都可引起呼吸加深加快，使CO2排出增加。从上面介绍的缓冲反 应来看，每排出一个CO2分子，也就等于清除了一个H+离子， 如：　H+＋HCO3-→H2CO3→H2O＋CO2↑（增多） 碱贮 　　　 （呼出） (三)肾脏调节 肾脏是酸碱平衡调节的最终保证。因为只有CO2可以通过呼吸排出体外，而非挥发 酸需通过肾脏把前面二项调节所造成的变动调整过来。把过多的排出，把不足的保 留下来。因此肾脏调节机体酸碱平衡的功能正常与否，关系重大。 肾脏排酸保碱主要有三个途径： 途径一：重吸收尿中NaHCO3 途径二：酸化尿液，重吸收 NaHCO3 近端小管主动泌H＋至肾小管腔将管腔滤液中碱性HPO42－变为酸性H2PO4－使 尿液不断酸化。同时远端肾单位在基底侧以Cl－－HCO3－交换的方式重吸收HCO3－。 从而使血液酸碱保持正常。 途径三：排 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3 第二节 反映酸碱平衡状况的指标及其意义 一、血液PH值 血液pH值易于测定，是酸碱平衡障碍的一个很有用的指标。它反映体液中的氢离 子浓度[H＋],其值是以[H＋]的负对数表示。血液pH正常值7.35～7.45，平均7.4。 血浆的pH值主要取决于血浆中[HCO3-]与[H2CO3]的比值。 血浆pH低于正常表明有酸中毒，高于正常表明有碱中毒。但只看pH的变化还不能 区分是代谢性还是呼吸性酸碱中毒。要区分代谢性和呼吸性酸碱中毒，还需要知道 [HCO3-]和[H2CO3]谁是先起变化的。当血浆[H2CO3]原发性上升或[HCO3-]原发性降 低，以致pH小于7.35时，即为失代偿性酸中毒，前者称为呼吸性酸中毒，后者称 为代谢性酸中毒。当血浆[H2CO3]原发性降低或[HCO3-]原发性增高以致pH大于 7.45时即为失代偿性碱中毒，前者称为呼吸性碱中毒，后者称为代谢性碱中毒。 pH值处于正常范围内，也可能存在酸碱平衡障碍。因为在酸碱中毒时，通过机体的 调节作用，尽管[HCO3-]和[H2CO3]的绝对值已经发生改变，但二者的比值仍维持在 20：1附近，pH值则可保持于正常范围内。这类情况称为代偿性酸中毒或碱中毒。 二、二氧化碳分压 　　二氧化碳分压（Pco2）是指物理溶解于动脉血浆中的CO2分子所产生的压力 （即张力）。平均值为40mmHg。Pco2是反应呼吸性酸碱平衡障碍的重要指标。由 于通气过度，CO2排出过多，其值低于正常，为呼吸性碱中毒的变化。由于通气 不足，CO2排出过少而在体内潴留，其值高于正常，为呼吸性酸中毒的变化。在 代谢性酸中毒时，由于呼吸加深加快的代偿反应，可使病人Pco2值下降低于正 常。也就是说当[HCO3-]原发性下降时，H2CO3有代偿性继发的下降以使HCO3-/H2CO3 比值变动尽量减少或仍能维持20：1。在代谢性碱中毒时，则与此相反，Pco2值可 上升高于正常。也就是说，二氧化碳分压升高见于呼酸或代偿后的代碱；二氧化碳 分压下降见于呼碱或代偿后的代酸。 三、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 　　标准碳酸氢盐（S.B.）是指全血液标本在标准状态下（即38℃、血红蛋白完 全氧合，Pco2为5.33kPa）所测得的血浆碳酸氢盐的含量。因为这种方法已排除呼 吸因素的影响，故为判断代谢性酸碱中毒的指标。正常值为22～27mmol/L。平均 为24mmo1/L，代谢性酸中毒病人S.B.降低，代谢性碱中毒时则S.B.升高。 　　实际碳酸氢盐（A.B.）是指隔绝空气的血液标本，在实际Pco2和血氧饱和度 条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。因此A.B.受代谢和呼吸两方面因素的影响。即 取决于Pco2和血[HCO3-]。A.B.与S.B.的差值能反映呼吸因素对酸碱平衡的影响。 正常人，A.B.＝S.B.。病人有CO2贮积时，A.B＞S.B.,说明有呼吸性酸中毒或代 碱；病人有CO2呼出过多即通气过度时，A.B.＜S.B.，说明有呼吸性碱中毒或代酸。 四、缓冲碱 　　缓冲碱（B.B）是指血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。也就是人体血液 中具有缓冲作用的负离子的总和。这些负离子有HCO3-,HPO42-,Hb-,Pr-等，它们都能 结合H+。通常用氧饱和的全血测定，正常值为45～55mmol/L，平均为50mmol/L,B.B. 降低指示代谢性酸中毒，B.B.升高指示代谢性碱中毒。 五、碱剩余（B.E.） 碱剩余（B.E.）是指在标准条件下，用酸或碱将人体1升全血滴定至正常pH（7.4） 时所用的酸或碱的量，用mmol/L表示。BE的正常值0±3 mmol/L。BE不受呼吸因 素的影响，是代谢成分的指标。如需用酸滴定，表明受检血中碱量多于正常，用正 值表示为+BE，说明病人有代谢性碱中毒；如果用碱滴定，表明受检血中碱量低于 正常，用负值表示为-BE，说明病人有代谢性酸中毒。 六、阴离子间隙（AG） 是指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)的差值. 血浆中常测定与未测定离子 常测定的离子（mmol/L） 未测定的离子（mmol/L） 阳离子 Na+ K+、Ca2+ (UC) 阴离子 Cl-、HCO3- SO42-、PO43-、有机酸根 （UA） 因为阳离子总量＝阴离子总量 Na++UC =(Cl-+HCO3-)+ UA 因为 AG = UA - UC = Na+ -（ Cl-+HCO3- ) AG = 140 - ( 104 + 24 ) = 12 正常值: 10 -14mmol/.平均12mmol/L AG对于区别代谢性酸中毒的原因有重要作用。这在代谢性酸中毒中将予以介绍。 第三节 单纯型酸碱平衡紊乱 一、代谢性酸中毒 　　代谢性酸中毒在临床上最常见，它的特征是血浆[HCO3-]原发性减少。 （一）原因和机制 1. AG增加型代谢性酸中毒 指除了含氯以外的固定酸生成过多，固定酸的H+被HCO3-缓冲，致使HCO3-浓度减 少。而AG= Na+ -（ Cl-+HCO3- ），现HCO3-浓度减少，故AG增大，而血氯正常，故 又称正常血氯性代谢性酸中毒。 （1）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时 糖酵解过程加强，乳酸生成增加，导致血乳酸水平升高。这种酸中毒很常见。临床 上的疾病如休克、严重贫血、呼吸暂停、CO中毒、氰化物中毒等可发生。 （2）酮症酸中毒：见于饥饿、糖尿病、酒精中毒时，由于葡萄糖利用减少，脂肪 分解加速，大量脂肪酸入肝，生成过多酮体，导致酮症酸中毒。 （3）肾脏排酸功能障碍：肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍， 则血浆中固定酸及有机酸不能由尿中排泄，造成酸中毒。 （4）水杨酸中毒：水杨酸制剂如阿斯匹林（乙酰水杨酸）在体内可迅速分解成水 杨酸，它是一个有机酸，消耗血浆的HCO3-，引起代谢性酸中毒。 2、AG正常型代谢性酸中毒 当HCO3-浓度降低，同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，患者AG可正常，故称AG正常 型代谢性酸中毒，又称高血氯性代谢性酸中毒。 （1）消化道丢失HCO3-：肠液、胰液和胆汁中的[HCO3-]均高于血浆中的[HCO3-]水平。 故当腹泻、肠瘘、肠道减压吸引时可丢失大量HCO3-而导致此类型酸中毒,其机理可 能是Cl-被动重吸收而HCO3-大量排出，即Cl-－HCO3-交换而致Cl-增多。 （2）泌尿道丢失HCO3-：①由于近端小管重吸收HCO3-障碍，尿中有大量HCO3-排出， 血浆HCO3-降低引起近端小管性酸中毒。②由于远端小管排H＋障碍引起远端小管性 酸中毒。③碳酸酐酶抑制剂抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使H+分泌减 少，HCO3-重吸收减少，从而导致酸中毒。 （3）成酸性药物摄入：氯化铵在肝脏内能合成尿素，并释放盐酸，长期大量使用该 祛痰剂可引起高血氯性酸中毒。 （二）机体的代偿调节 机体发生代谢性酸中毒时，前面所提到的一整套调节机构将发挥代偿调节作用。如 能保持pH值在正常范围内则称代偿性代谢性酸中毒，pH值低于正常下限则为失代 偿性代谢性酸中毒。 1.血液的缓冲 H+＋HCO3-→H2CO3→H2O＋CO2↑ 酸中毒时细胞外液[H+]升高，立即引起缓冲化学反应。随着H+被缓冲，HCO3-消耗 减少，标准碳酸氢盐SB↓实际碳酸氢盐AB↓，BB↓，BE负值增大。AB<SB。 2.肺的代偿调节 血液H+浓度增加，刺激外周化学感受器，反射性引起呼吸中枢兴奋，呼吸加深加 快，CO2排出增多，从而使血液中H2CO3 浓度继发性降低，从而维持[HCO3-]/[ H2CO3] 比值接近正常，使血液PH趋向正常。呼吸的代偿反应非常迅速，一般在酸中毒10 分钟后就出现呼吸增强，30分钟后即达代偿，12～24小时达代偿高峰。所以呼吸 加深加快常是代酸的主要临床表现。此时PaCO2下降。 3.肾脏的代偿调节 在代谢性酸中毒时，肾小管上皮细胞内碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性增加，肾小管重 吸收HCO3-增加，使HCO3-在细胞外液的浓度有所恢复。但肾的代偿作用较慢，一般 要3～5天才能达到高峰，并且代偿的容量不大，在肾功能障碍引起的代酸时，肾 的纠酸作用几乎不能发挥作用。 4.细胞内缓冲 酸中毒发生2～4小时后，H+通过细胞内外离子交换进入细胞内，被细胞内缓冲系统 缓冲；与此同时K+从细胞内逸出细胞外，导致高血钾。 （三）对机体的影响 1.中枢神经系统机能障碍，代谢性酸中毒病人常有乏力、疲倦、感觉迟钝、反应缓 慢等中枢神经系统功能抑制的表现，严重者可发生嗜睡和昏迷。临床上常见有糖尿 病酮症昏迷，肾功衰竭酸中毒昏迷等。 发生的主要机制是： ①酸中毒时脑组织中谷氨酸脱羧酶活性增强，r-氨基丁酸生成增多，其对中枢 神经系统有明显抑制作用。 ②酸中毒时生物氧化酶系统活性受抑制，氧化磷酸化酶活性降低，ATP生成减 少，脑组织能量供应不足。 2.心血管系统机能障碍 主要表现为心肌收缩力减弱、心排出量减少以及酸中毒导致的高钾血症的影响。 （四）防治原则 防治原发病。纠正水、电解质代谢紊乱，恢复有效循环血量，改善肾血流灌注，发 挥肾代偿作用。必要时补充碱性药物。 二、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的特征是血浆[H2CO3]原发性增高. (一)原因和机制 1.CO2排出受阻：由于肺泡通气不足，导致CO2潴留。外呼吸功能障碍主要由于中 枢神经系统疾患等抑制呼吸中枢或呼吸肌麻痹，使呼吸运动失去动力。另呼吸道阻 塞、胸廓病变、肺部疾患等均可导致。 2.CO2吸入过多： 通风不良使空气中CO2浓度过高时发生CO2吸入过多。 （二）机体的代偿调节 　　由于呼吸性酸中毒是由呼吸障碍引起,故呼吸代偿难以发挥。H2CO3增加可由非 碳酸氢盐缓冲系统进行缓冲，并生成HCO3-。但这种缓冲是有限的。 1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲：这是急性呼吸性酸中毒的主要代偿方式。 细胞内外离子交换是指细胞外液[H+]升高时，H+进入细胞内，换出细胞内的K+。这 样可以缓解细胞外液[H+]的升高。这与代谢性酸中毒时的离子交换一样。 所谓细胞内缓冲，是指进入细胞内的H+为细胞内缓冲物质如蛋白质（Pr-）等所缓 冲，以及CO2弥散进入红细胞内的反应。此时由于CO2的蓄积而使PCO2急速升高， CO2通过红细胞膜进入红细胞内的正常过程加强。CO2与H2O在红细胞碳酸酐酶（CA） 的催化下生成H2CO3，H2CO3解离为H+与HCO3-。H+由血红蛋白缓冲，HCO3-转移至血浆 中，使血浆HCO3-呈代偿性增加，如能使HCO3-/H2CO3保持在正常范围内，则为代偿性 呼吸性酸中毒。由于急性呼吸性酸中毒发展迅速，肾脏代偿缓慢，而以上代偿作用 又非常有限，故常为失代偿性的。　 其指标变化是：pH↓，PaCO2↑，A．B.↑，S．B.，B．B.，B．E.一般不变。 由于HCO3-自红细胞转移至细胞外，Cl-代偿性进入红细胞增多,故血浆Cl-降低。 2.肾脏代偿：这是慢性呼吸性酸中毒的主要代偿措施。 肾脏是酸碱平衡调节的最终保证，但它的调节活动却比较缓慢。慢性呼吸性酸中毒 指持续24小时以上的CO2蓄积，它也有急性呼吸性酸中毒时的离子交换和细胞内缓 冲，但肾脏却可发挥其产NH3↑、排H+↑及重吸收HCO3-↑的功能，使代偿更为有效。 所以慢性呼吸性酸中毒往往是代偿性的。通过代偿后，要SB↑，BB↑，BE负值加 大，AB>SB。 （三）对机体的影响 和代谢性酸中毒基本相同，但呼吸性酸中毒比代谢性酸中毒对机体的影响更大， 因为除了H+作用外，还有PaCO2升高引起的障碍。 （四）防治原则 除积极防治原发病外，改善通气是治疗呼酸的关键，排除体内潴留的CO2，根 据情况可行气管切开，人工呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施。 三、代谢性碱中毒 　代谢性碱中毒的特征是血浆[HCO3-]原发性增多。 (一)原因和机制 1.氢离子丢失过多 　　(1)胃液丢失：常见于幽门梗阻或高位肠梗阻时的剧烈呕吐，直接丢失胃酸。由 于HCl大量丢失，已分泌入肠的HCO3-不能被HCl中和，势必引起肠液中[HCO3-]升高 而使其重吸收增加。这就使血中[HCO3-]上升而导致代谢性碱中毒。胃液大量丢失时 可伴有Cl-、K+的丢失，Cl-减少时，同符号的负离子HCO3-就会增多以补偿之，低血 K+时由于细胞内K+向细胞外转移，而细胞外H+移入细胞内，从而导致代谢性碱中毒。 （2）肾脏排H+过多：肾脏排出H+过多主要是由于醛固酮分泌增加引起的。醛固 酮能促进远曲小管和集合管排出H+及K+,而加强Na+的重吸收。H+排出增多，则HCO3- 生成多，HCO3-与Na+相伴而重吸收也增加，从而引起代碱，同时伴有低钾血症。 2. 缺钾 　各种原因引起的血清钾减少，可引起血浆NaHCO3增多而发生代谢性碱中毒。其机 理有①血清K+下降时,肾小管上皮细胞排K+相应减少而排H+增加，换回Na+、HCO3-增 加。此时的代谢性碱中毒，由于尿泌H+增加使尿液呈酸性，而不像一般碱中毒时排 碱性尿，故称为反常酸性尿。②血清钾下降时，细胞内K+向细胞外转移，而细胞外 H+移入细胞内，故导致代谢性碱中毒。 3. 缺氯 低氯血症时，原尿中Cl-浓度降低，髓袢Cl-主动重吸收伴钠的被动重吸收减少， 远曲小管液中Na+浓度增加，H+-Na+、K+-Na+交换增强，NaHCO3重吸收增多，故能导 致代谢性碱中毒。 4. 碱性物质摄入过多 例如溃疡病人服用过量的碳酸氢钠，导致肠内NaHCO3明显升高时，此外，在纠正酸 中毒时，输入碳酸氢钠过量也同样会导致碱中毒。 （二）机体的代偿 1.血液的缓冲作用：血液缓冲系统组成成分中碱性成分多，因此血液对碱性物质的 缓冲能力有限，OH-可被弱酸缓冲，使HCO3-及非HCO3-（Buf-）浓度升高，故AB、SB、 及BB均升高，BE正值增大。 2.离子交换:碱中毒时细胞内H+向细胞外移动，K+则移向细胞内，故代谢性碱中毒 能引起低血钾。 3.肺的代偿：代谢性碱中毒时，由于细胞外液[HCO3-]升高,[H+]下降，导致呼吸中 枢及主动脉体、颈动脉体化学感受器兴奋性降低，出现呼吸抑制，呼吸变浅变慢， 肺泡通气减少，从而使血液中H2CO3上升，[HCO3-]/[H2CO3]比值接近正常。但这种 代偿有其限度，因为通气减少将同时引起缺氧，缺氧对呼吸的剌激将限制此种代偿。 4.肾脏代偿：代谢性碱中毒时肾脏的代偿是最主要的，它是代偿调节的最终保证。 与代谢性酸中毒时的代偿反应正好相反，此时肾小管上皮细胞排H+和NH4+均减少， HCO3-的重吸收也随之减少而由尿液排出增多。这是对代谢性碱中毒最为有效的代偿， 其它三种代偿均是次要的。指标：PH↑，AB↑，SB↑，BB↑，BE正值↑，AB>SB， PaCO2继发性↑。 （三）对机体的影响： 1.对神经肌肉的影响 急性碱中毒时PH升高引起血中游离钙浓度降低，从而使神经肌肉的兴奋性增 高，出现面部和肢体肌肉的抽动、手足痉挛。这是急性碱中毒最常见的症状。 2.对中枢神经系统的影响 严重代谢性碱中毒患者常有烦躁不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等中枢神经系统 症状。发生机制可能是由于r-氨基丁酸减少对中枢的抑制作用减弱引起；另外碱中 毒氧离曲线左移，氧合血红蛋白不易释放氧，脑缺氧加重可导致精神症状。 3.低钾血症 细胞外[H+]降低，细胞内H+逸出，细胞外K+向细胞内移动；同时肾小管上皮细胞排 H+减少，H+-Na+交换减少，K+-Na+交换增强，排K+增多，血钾降低。 （四）防治原则 防治原发病，低钾者纠正低血钾；与低血氯有关的代谢性碱中毒给予生理盐水，因 为生理盐水含Cl-154mmol/L，可提高血Cl-，促进HCO3-排出。 四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒的特征是血浆[H2CO3]原发性减少。 （一）原因和机制 凡引起呼吸加深加快，发生过度通气，CO2排出过多就可导致呼碱。见于： 1.呼吸中枢受到直接刺激如水杨酸、氨直接兴奋呼吸中枢；高热、甲亢等因代谢过 高使肺通气增强。 2.癔病发作引起精神性过度通气。 3.低氧血症：如外呼吸功能障碍、吸入气氧分压过低，因氧分压降低引起通气过度。 4.人工呼吸机使用不当，通气量过大。 （二）机体的代偿 1. 细胞内外离子交换和细胞内缓冲：是急性呼吸性碱中毒的主要代偿方式。细胞 内外离子交换是H+自细胞内液转移至细胞外液以补充减少了的H+，而K+及Na+则自 细胞外液转移至细胞内液。H+＋HCO3-→H2CO3，故细胞外液的H2CO3有所升高，而HCO3- 则有所降低。细胞内缓冲是当血浆PCO2降低时，H2CO3下降，HCO3-/H2CO3比值增大, HCO3-相对增多，它可进入细胞内和H+结合，生成CO2，CO2从红细胞进入血浆，使 血浆H2CO3回升。 其指标变化是：pH↑，PaCO2↓，A．B↓.，S．B.，B．B.，B．E.一般不变。 2. 肾脏代偿：是慢性呼吸性碱中毒的主要代偿措施。当血液PCO2下降、H2CO3减少 时，肾小管上皮细胞泌H+及NH4+减少，对HCO3-重吸收也减少，因而血浆中HCO3-浓 度代偿性降低。代偿后：SB↓，BB↓，BE负值增大，AB<SB。 （三）对机体影响 除了和代谢性碱中毒对机体影响相同外，由于PaCO2降低，引起脑血管收缩， 脑血流减少加重中枢神经系统症状。 （四）防治原则 防治原发病，去除引起通气过度的原因。急性呼吸性碱中毒患者可吸入含5％CO2 的混合气体，或用纸袋罩于患者口鼻使其再吸入呼出的气体，以提高血H2CO3浓度。 代偿的规律是代谢性酸碱平衡紊乱主要靠肺代偿，而呼吸性酸碱平衡紊乱主要 靠肾代偿。单纯型酸碱平衡紊乱的继发性代偿变化与原发性失衡同向，但继发性变 化一定小于原发性失衡。 第五章 　发　　热 发热是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。临床上常 把体温上升超过正常值的0.5℃，通称为发热，这种概念不够精确。许多情况可 使体温超出正常0.5℃，但其本质并非发热。 发热是在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点（SP）上移而引起的调节性 体温升高。 多数病理性体温升高（如传染性或炎症性发热）均属这样。但少数病理性体温升高 是因体温调节机构失调控或调节障碍而产生，其本质不同于发热，应称之为过热。 如皮肤有广泛鱼鳞癣或是先天性汗腺缺陷，因散热障碍，夏季可出现体温升高；甲 状腺机能亢进造成异常产热而致体温升高，以及环境高温（中暑）引起的体温升高， 均属此类。此外在剧烈运动时，妇女月经前期、妊娠期等体温也可上升高于0.5℃， 但它们属于生理性体温升高，也不宜称为发热。体温升高不超过38℃为低热； 38-39℃为中等热；39-40℃为高热；超过41℃为过高热。 第一节 发热的原因 发热的原因有两类：一类是生物性因素，包括病原微生物和寄生虫，习惯称传 染性因素，它们引起的发热为传染性发热；另一类为非传染性因素，包括抗原-抗体 复合物等。传染性因素和非传染性因素都能激活体内产致热原细胞，使其产生、释放 内生致热原，因此统称为发热激活物。 一、传染性因素 （一）细菌 革兰氏阳性菌 主要有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌等，其菌体和 代谢产物都引起发热，如葡萄球菌释放的可溶性外毒素，白喉杆菌释放白喉毒素， 此类细菌感染是常见的发热原因。 革兰氏阴性菌 大肠杆菌，伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等，其菌体外的菌 壁含脂多糖，也称内毒素，耐热性很高，（干热160℃二小时才能灭活）一般灭菌 方法不能清除，是血液制品和输液过程中的主要污染物。内毒素作为细菌类激活 物的代表被重视。 分枝杆菌，如结核菌，其菌体及细胞壁所含成份都有致热作用。 （二）病毒 常见的有流感病毒，麻疹病毒和柯萨奇病毒等，实验证实给动物静脉内注射病毒引 起发热的同时，血清中出现内生致热原；将病毒和白细胞在体外培养也可产生内生 致热原。 （三）真菌 许多真菌感染性疾病伴有发热。如白色念珠菌感染所致的鹅口疮、肺炎；组织胞 浆菌、球孢子菌引起的深部感染。动物实验发现，酵母菌也引起发热。 （四）螺旋体 常见有钩端螺旋体，回归热螺旋体和梅毒螺旋体。 （五）疟原虫 疟原虫感染潜因子进入红细胞，红细胞破裂，大量裂殖子和代谢产物释入血液，引 起发热。 二、非传染性因素 （一）抗原--抗体复合物(Ag-Ab) 用牛血清蛋白致敏家兔，然后将其血清转移给正常家兔，再用特异性抗原攻击受血 动物，可引起受血动物明显发热反应； （二）类固醇 体内某些类固醇产物有致热作用，睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮，石胆酸等 可引起发热。 第二节 发热的机制 一、内生致热原 很早以前人们就曾想到，既然多种疾病都可引起发热，那么其中是否存在一种共 同的物质呢？1948年Beeson从家免无菌性腹腔渗出液粒细胞中获得一种物质，给 正常家兔静脉注射后10～15min体温上升，1小时前后达高峰，由于该物质来自白 细胞，故称为白细胞致热原。后来在发热动物血中发现类似物质，因其来自体内， 故又称为内生致热原（EP）。随着研究的深入，人们发现具有类似作用的内生致热 原有多种。它们是由体内产致热原细胞（主要是单核-巨噬细胞）在发热激活物作用 下释放的一种物质，称为EP。 常见内生致热原  内生致热原源 分子结构 生物学活性  白细胞介素-1 IL－1 多肽，分子量17000有αβ二型作用于同一受体，受体分布于脑内下丘脑内侧 给鼠、家兔静脉注射，引起动物发热；IL-1导入大鼠下丘脑前部，引起热敏神经元放电频率下降，冷敏神经元放电频率增加，这些反应可被水杨酸钠（解热药）阻断  肿瘤坏死因子 TNF 多肽，有α、β二个亚型 多种激活物如葡萄球菌、链球菌、内毒素可诱导巨噬细胞、淋巴细胞产生肿瘤坏死因子。将其注入大鼠或家兔静脉，可引起明显发热，该发热反应可被布洛芬阻断  干扰素 IFN 与发热有关的是α、γ亚型 对人和动物都有一定的致热效应，同时引起脑内PGE含量升高，该发热效应可被PG合成抑制剂阻断  白细胞介素-6 蛋白质，分子量21000 能引起各种动物的发热反应，但作用弱于IL-1和TNF    (二）发热介质 研究证明，血循环中的EP进入脑内，首先作用于体温调节中枢，引起发热中枢 介质的释放，继而引起体温调定点上移。发热中枢介质可分为正调节介质和负调节 介质两大类。 1、正调节介质 主要有PGE（前列腺素E）、Na+/Ca2+和环磷酸腺苷（cAMP）等
前列腺素E(prostaglandin E, PGE)：脑内注入PGE能引起体温上升；EP引 起发热时，脑脊液中PGE含量明显升高；EP在体外与下丘脑组织一起培养时能诱 生PGE；PGE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等对许多EP引起的发热有解热作用。
Na+/Ca2+比值：脑内注入Na+可使体温很快升高，注入Ca2+可使体温很快降低； Na+/Ca2+比值改变并非直接引起体温调定点上移，而是通过环磷酸腺苷起作用。
环磷酸腺苷（cAMP）：cAMP被认为是重要的发热介质的主要依据有：
外源性cAMP注入动物脑内能迅速引起体温上升；
外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂（减少cAMP分解）增强， 或被磷酸二酯酶激活剂（加速cAMP分解）减弱；
在EP等引起的发热时，脑脊液中cAMP含量明显升高，且与发热效应呈明显 正相关，但过热时cAMP含量无明显变化；
EP等引起的双相热期间，脑脊液及下丘脑中的cAMP含量与体温呈同步性双 相变化。 2.负调节介质 主要有精氨酸加压素（AVP）、黑素细胞刺激素（α-MSH）和脂皮质蛋白-1。 临床和实验研究均表明，发热时的体温升高极少超过41℃，即使大大增加致热 原的剂量也难以超过此热限。这就意味着体内必然存在自我限制发热的因素即体温 负调节中枢通过释放负调节介质如精氨酸加压素、黑素细胞刺激素和脂皮质蛋白-1 等，限制体温调定点的上移和体温的上升，从而避免了高热引起脑细胞损伤。这是机 体的自我保护功能和自稳调节机制使然，具有极其重要的生物学意义。 三、发热时体温调节方式 概括为四个环节。第一环节是激活物的作用，传染性因素和非传染性因素作为 激活物激活体内产EP细胞；第二环节是产致热原细胞合成并释放EP；第三环节EP 进入脑内在下丘脑通过发热中枢介质，使体温调定点上移；第四环节是体温调定点 上移后引起调温效应器的反应，此时中心温度低于调定点的水平，中枢发出调温指 令抵达产热器官和散热器官，使产热增加散热减少，体温相应上升，达到新的调定 点后，体温中枢又通过产热和散热的整合，使其维持相对平衡，于是体温就维持在 新的高度。 四、发热的时相 发热过程分为三个时相，各期持续时间因病而异。 1、体温上升期发热开始阶段，由于调定点上移，原来正常体温度成为“冷刺激”，体温调节中枢 调温指令使骨骼肌颤抖（节律性收缩），皮肤血管收缩皮温下降，排汗抑制，病人 发冷或恶寒，寒战，若立毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮疙瘩”。此期热代谢特点是产 热大于散热。 2、高热持续期体温升高到调定点新水平，不再继续上升，而是在这个与新调定点相适应的高水平 波动，称为高热持续期。 此时寒战停止并开始出现散热反应。皮肤血管较为扩张， 血量增加，皮肤温度上升，加强皮肤水分蒸发，因此皮肤、口唇比较干燥，此期热 代谢特点是产热与散热在高水平上保持相对平衡。 3、体温下降期 由于发热激活物，EP等消除，体温调节中枢的调定点返回正常水平。此时血温高 于调定点，体温调节中枢通过交感神经使皮肤血管进一步扩张，散热增强，产热 减少，体温开始下降，汗腺分泌增加，可能会大量出汗，严重者引起脱水，最后体 温恢复到正常调定点相适应水平。 第三节 发热时功能代谢改变 一、物质代谢的改变 体温升高时物质代谢增强。一般认为，体温每升高1℃，物质代谢提高13%。持 久发热，物质消耗增加，加上此时营养物质摄入不足，常常导致消瘦和体重下降。 （一）糖和脂肪代谢 由于肝、肌糖原大量分解和糖元异生作用加强，引起血糖升高，可出现糖尿。 分解代谢增强，氧的供应相对不足，无氧酵解增强，血中乳酸增多而ATP生成减少。 发热时，糖原贮存减少，加之饮食减少，糖摄取不足，脂肪分解增加且氧化不全， 患者可出现酮血症，酮尿。 （二）蛋白质代谢 发热时组织蛋白分解供能，长期发热可导致血浆蛋白降低，氮质血症和负氮平 衡状态，患者的抵抗力低下和组织修复能力减弱。 （三）水、电解质代谢 在发热的体温上升期，由于肾血流量减少，尿量明显减少，Na+和CI-排出减少； 但到退热期尿量恢复、大量出汗，Na+，CI-排出增加；高热持续期皮肤和呼吸道水 分蒸发增加，因此，应针对各期的代谢特点相应补充水分和电解质。 二、生理功能的改变 （一）中枢神经系统 发热使神经系统兴奋性增高，特别是高热（40～41℃）时，病人可能出现烦躁、 瞻妄、幻觉、有些病人出现头痛。在小儿因神经发育尚未成熟，易出现热惊厥，有 些病人神经系统抑制出现淡漠、嗜睡等。 （二）循环系统 由于发热时交感神经和肾上腺素的作用使心率加快，体温每升高1℃，心率增加 18次/min，儿童增加更快，一定范围心率加快可增加心输出量；但心率过快 （>150次/分）心输出量反而下降。因此，病人应注意休息。心率过快和心收缩加 强会增加心脏负荷，对有心肌劳损或心脏潜在病灶的人易诱发心力衰竭，应特别注 意。体温上升期心率加快血管收缩，可使血压轻度开高；退热期血管扩张血压轻度 下降。少数病人出汗过多导致虚脱，甚至循环衰竭。 （三）呼吸系统 发热时血温升高和酸性产物增加，呼吸加深加快，有利于散热。 （四）消化系统 由于发热交感神经活动占优势，消化液分泌减少、胃肠蠕动减弱。从而引起食欲减 退，消化不良、恶心、呕吐、腹胀便秘。对脂肪、蛋白质消化吸收差，所以发热病 人给予多糖，多维生素的清淡饮食。 三、防御功能改变 中等程度的发热可以提高机体的免疫防御能力，但高热时反而降低。例如多核 白细胞和巨噬细胞在40℃条件下其化学趋向性、吞噬功能及耗氧量都增加，但在 42℃或43℃条件下反而降低。 第四节 　防治原则 一、防治原发病 二、发热的一般处理 对于体温不过高（<40℃），又无严重疾病者，不要急于退烧。应把发热作为 一个疾病信号，观察体温曲线的变化，以便协助诊断和治疗。主要是针对物质代 谢的特点，给于足够的营养物质、维生素和水。 三、必须及时解热的病例 对于发热能加重病情或者能促进疾病的发生发展、威胁生命的病例，应及时解热。 1、高热（〉41℃），中枢神经和心脏可能受到影响，应尽早解热，尤其是小儿。 2、心脏病患者，因发热使心跳加速、循环加快，增加心脏负担，易诱发心力衰竭。 3、妊娠期妇女：妊娠期妇女发热有致畸胎的危险；妊娠中晚期心脏负担加重，发 热易诱发心力衰竭。 解热措施：
药物解热
化学药物：水杨酸盐类 　　　
类固醇类解热药：如糖皮质激素
清热解毒中草药 　　　　　　
物理降温 第六章　　缺 氧 氧是生命活动必需的物质，参与机体生物氧化。氧的摄取、携带、输送和利用过程 中任何一个环节发生障碍都可导致缺氧。 定义：因组织不能获得充足的氧，或者组织利用氧障碍而发生机能代谢，甚至形态 结构的异常变化，这一病理过程称为缺氧。 第一节 反映血氧变化的指标及其意义 （一）血氧分压（PO2） 指溶解于血液的氧所产生的张力。动脉血氧分压正常约为13.3kpa（100mmHg），取 决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能。静脉血氧分压正常为5.33 kpa（40mmHg）， 它反映组织用氧状况。 （二）血氧容量（CO2max） 指在标准状态下（氧分压为150mmHg，二氧化碳分压为40mmHg，湿度38℃）1L 血液中的 Hb 被氧充分饱和时的最大带氧量。其大小取决于血液中的 Hb 的质 和 Hb的量，氧容量大小反映血液携带氧的能力。正常约为200ml/L。 （三）血氧含量（CO2） 指1L血液的实际带氧量。动脉血氧含量（CaO2为190ml/L，静脉血氧含量(CvO2) 为140ml/L。氧含量取决于氧分压和氧容量。 （四）血氧饱和度 （SO2） 指Hb结合氧的百分数。 氧含量-溶解的氧量 氧容量 氧饱和度取决于氧含量和氧容量的比值。而氧含量又取决于氧分压，因此，氧饱和 度主要取决于氧分压。正常动脉血氧饱和度约为95％（动脉血氧分压为100mmHg）； 静脉血氧饱和度约为70％（静脉血氧分压为40mmHg）。氧饱和度与氧分压之间的关 系是氧合血红蛋白解离曲线的关系。由于血红蛋白的生理特点，氧离曲线呈S形， PO260mmHg以下，才会使氧饱和度明显降低，氧含量明显减少，从而引起缺氧。 当红细胞内2，3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）增多、酸中毒、CO2增多、温度增高可 使Hb与O2亲合力降低，同样氧分压下氧合血红蛋白中的氧易释出形成游离氧，使 氧饱和度降低，即氧离曲线右移；反之左移，同样氧分压，氧合血红蛋白中的氧不 易释出，组织可利用的氧少，氧饱和度上升。 （五）动、静脉血氧含量差（A－VdO2） 动脉血和静脉血氧含量差。即1L血液从动脉到静脉氧含量降低了多少（组织　　　画 图 细胞利用了多少）。正常为50ml/L。取决于平均血氧分压与组织氧分压的差。 第二节 缺氧的原因和类型 根据缺氧的原因，分低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。 一、低张性缺氧 特点：动脉血氧分压降低，致使血液供给组织的氧不足，故又称乏氧性缺氧。 （一）原因： 1．吸入气体氧分压降低，见于登山、进入高原、高空飞行，随着海拔高度升高， 大气压降低，空气中氧分压降低，吸入气氧分压降低。也可发生于通风不良的坑 道、矿井。 2．外呼吸功能障碍，因肺的通气、换气功能障碍，使肺静血不能充分氧合，致使 氧分压降低。 3．静脉血分流入动脉，多见于先天性心脏病，如室间隔缺损伴肺动脉狭窄或肺动 脉高压，右心压力高于左心，右向左分流，静脉血掺入左心，氧分压降低。 （二）血氧变化特点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　板 书 1、由于摄氧障碍，动脉血氧分压降低，这是乏氧性缺氧的基本特征，因此氧含量， 氧饱和度均降低； 2、由于血红蛋白与氧结合能力未改变，氧容量正常。 3、动静脉血氧含量差减少：乏氧性缺氧由于血氧分压降低，动脉血氧分压与组织 氧分压差变小，和正常相比同量血液弥散给组织利用的氧量减少，故动静脉氧含量 差是减少的。慢性缺氧，组织利用氧能力代偿性增强时可正常。 4、皮肤粘膜发绀，皮肤粘膜颜色受Hb性质的影响，氧合Hb多时呈鲜红色，脱氧 Hb多时呈紫兰色。正常毛细血管脱氧Hb平均浓度20g/L。当毛细血管脱氧Hb达 50g/L以上可使皮肤与粘膜呈现青紫色，称为发绀。低张性缺氧时动脉血氧分压降 低，使氧饱和度下降，脱氧Hb增多，故皮肤粘膜发绀呈青紫色。 二、血液性缺氧 是指由于血红蛋白含量减少或性质发生改变，致血液携带的氧减少，血氧含量降低， 或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧。 特点：Hb质或量发生改变，血氧分压正常，故属于等张性低氧血症。 （一）原因 1、贫血：多见，各种原因引起的贫血，单位容积血液内红细胞数和血红蛋白量减 少，致使红细胞携带氧的能力下降，导致缺氧。 2、CO中毒：CO和Hb有很高的亲和力，它迅速与Hb结合形成碳氧Hb（HbCO），失 去携带氧的能力；另一方面CO抑制红细胞内的糖酵解，红细胞中2，3-DPG减少。 使氧离曲线左移，导致HbO2释放氧减少。因此，CO既影响Hb和O2结合，又妨碍 O2自Hb解离，造成危害。由于动脉血氧分压正常，且外周化学感受器对CO不敏 感，故呼吸无改变。 3、高铁血红蛋白血症：血红蛋白的二价铁，在氧化剂的作用下，可氧化成三价铁， 形成高铁血红蛋白，高铁Hb与羟基牢固结合失去携氧能力；并且还能导致氧离曲 线左移，使组织缺氧。常见于食用含大量硝酸盐的腌制咸菜。硝酸盐被肠道细菌还 原为亚硝酸盐，亚硝酸盐为氧化剂，吸收入血生成大量高铁Hb。又称肠源性紫绀。 4、Hb与氧的亲和力异常增高。常见于输入大量库存血或碱性液体。因库存血中的 红细胞2－3DPG减少及碱性液使血H+下降，从而使Hb与O2的亲合力增高，释放氧 减少而引起缺氧。 （二）血氧变化特点 1.血氧容量和血氧含量减少（血红蛋白质或量改变）。 2. PaO2正常，血氧饱和度正常（因外呼吸功能正常）。 3.动静脉血氧含量差小于正常。 贫血病人血液流经毛细血管时，血氧分压降低较快，毛细血管中的血氧分压与组 织细胞的氧分压差很快减小，氧向组织弥散的速度很快减慢，故导致动静脉血氧含 量差低于正常。例如：一贫血病人血红蛋白为正常值的一半，则血氧容量为100ml/L, 血氧含量为95ml/L，若释出10ml氧，则血氧饱和度为（95-10）/100=85%。动脉血 氧分压由100mmHg降到53mmHg，而正常人释出10ml氧，动脉血氧饱和度由95%降到 90%，动脉血氧分压由100mmHg降到63mmHg。 　　4.由于PaO2正常，一般不引起肺通气增加。严重贫血面色苍白。亚硝酸盐中 毒皮肤、粘膜青紫，CO中毒皮肤粘膜呈樱桃红色。 三、循环性缺氧 循环性缺氧是指由于血液循环障碍，供给组织的血液减少而引起的缺氧，又称低血 流性缺氧。 特点：血流量下降。 （一）原因 1．全身性血液循环障碍，见于体克和心力衰竭。由于心输出量减少和血流动力 学紊乱导致全身性供血不足。 2．局部血液循环障碍：由于血管壁，血管腔内或管壁外病变导致局部血流量减 少。如动脉管腔狭窄或梗塞所致的缺血或静脉回流受阻所致的淤血。 （二）循环性缺氧的特点 1.动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量、氧容量正常。 2、由于血流缓慢，血液流经毛细血管的时间延长，组织从单位容积血液内摄取的 氧增多，静脉血氧分压、氧饱和度和氧含量降低，动静脉血氧含量差增大。（主要 特征） 3.由于静脉血氧含量和氧分压降低，毛细血管中脱氧血红蛋白增多，病人皮肤粘膜 发绀。 四、组织性缺氧 由组织细胞利用氧异常所引起的缺氧称为组织性缺氧。 （一）原因 1、组织中毒：如氰化物、硫化氢、磷等可引起组织中毒性缺氧。最典型的是氰化 物中毒。各种氰化物可由消化道、呼吸道或皮肤进入体内，迅速与氧化型细胞色素 氧化酶的三价铁结合为氰化高铁细胞色素氧化酶，使之不能还原成还原型细胞色素 氧化酶，以致呼吸链中断，组织不能利用氧。某些植物果仁如苦杏仁中均含有苦杏 仁甙（氰甙），果仁中的苦杏仁甙在酶或胃酸作用下可释放出氢氰酸，有剧毒，只 需0.06克就可导致病人在2～3分钟内呼吸停止而发生“闪电式”死亡。 2．线粒体内氧化酶合成减少，某些维生素如核黄素（B2），烟酰胺（pp）和维生素 B1是线粒体中参与生物氧化的酶的重要的组成部分（辅酶或辅基），因此维生素B2 等缺乏时可影响生物氧化过程。　 3、线粒体损伤：细菌毒素、射线等可损伤线粒体的呼吸功能而引起氧的利用障碍。 （二）组织性缺氧的特点 1.动脉血氧分压、氧饱和度、氧含量及氧容量正常。 2.静脉血氧分压、氧饱和度和氧含量高于正常，动静脉血氧含量差变小。 3．氰化物中毒时，静脉氧饱和度显著增高，动静脉血氧分压差缩小，静脉血呈鲜 红色。故皮肤粘膜呈鲜红色或玫瑰色。 第三节 缺氧时机体的功能和代谢变化 缺氧时机体的机能、代谢变化包括代偿反应和损伤性变化两个方面。不同类型的缺 氧所引起的变化有相似之处，又各具特点。以下以乏氧性缺氧为例说明。 一、呼吸系统变化 1．代偿性反应：氧分压降低至60mmHg以下，作用于颈动脉体和主动脉体化学感受 器，反射性地引起呼吸中枢兴奋，呼吸运动加强，呼吸加深加快，肺通气量增加。 肺通气量增加可以使动脉血氧饱和度增加，使更多的新鲜空气进入肺泡，提高氧分 压，胸廓运动幅度加大，胸内负压增加，回心血量增加，心输出量，肺血流量加大， 有利于O2摄取和血流输送。 但过度通气使CO2排出增多，PaCO2降低，减低了CO2对呼吸中枢的刺激，又可限 制肺通气的增强。因此，缺氧时肺通气取决于上述两方面的综合效应。 2．失代偿 严重缺氧，氧分压过低（小于30mmHg），可直接抑制呼吸中枢，使呼吸运动减弱， 呼吸浅慢，肺通气量减少，导致中枢性呼吸衰竭。 刺激颈A体、主A体化学感受器 呼吸深、快 肺通气增加 缺氧 抑制呼吸中枢 呼吸浅、慢 肺通气量减少 呼衰 急性乏氧性缺氧，如快速进入高原（4000公尺以上），部分人群可发生急性肺水肿， 机理尚未阐明。 二、循环系统变化 （一）心脏功能变化 1．代偿性反应 心率加快，心收缩力加强，心输出量增多。 2．失代偿 严重缺氧，心肌受损，心肌舒缩功能减弱，出现心律失常，静脉回流减少，回心血 量减少。 （二）肺血管收缩 肺泡通气不足或吸入气氧分压降低，可使肺小动脉收缩，缺氧时肺泡血流减少， 维持肺泡通气与血流适当比例，使流经肺泡的血液仍能获得充分的氧，从而维持较 高氧分压。 长期缺氧使肺血管持续收缩，增加肺循环阻力，导致肺动脉高压。 （三）血流分布改变 急性缺氧时 ，因交感神经兴奋，使皮肤，腹腔血管收缩；心脑血管因受局部 组织代谢产物扩血管作用使血流增加。这种血流分布的改变对保证生命重要器官氧 的供应是有利的。 缺氧严重时，由于代谢产物在体内蓄积，使周围血管广泛扩张，血压下降，甚 至发生循环衰竭。 心肌收缩力↑ 交感N兴奋 心率↑ 　心输出量↑ 缺氧 　　回心血量↑ 　皮肤内脏血管收缩 血液重新分布 心率↓ 心脑血管扩张 心肌收缩力↓　心输出量↓ 回心血量↓ 三、血液系统变化 1．红细胞增多 慢性缺氧致红细胞增多主要是骨髓造血增强所致。低氧血流经肾脏时，刺激肾小管 旁间质细胞，使其生成并释放促红细胞生成素。促红细胞生成素促进骨髓原始血细 胞分化为原红细胞，对红细胞成熟，血红蛋白合成也有促进作用。红细胞增多，增 加了携带氧的能力。 2．氧离曲线右移 缺氧时，红细胞内2，3-DPG增加，可使Hb与氧亲合力降低，氧离曲线右移， 有利于血液流经组织时Hb02释放氧，从而提高组织摄氧率。但是，如果PaO2低于 60mmHg，则氧离曲线右移将使血液通过肺泡时结合的氧量减少，使之失去代偿意义。 四、中枢神经系统 低氧血症的程度与中枢神经系统功能变化存在一定关系。 氧饱和度<85%，精神难以集中，精细动作的肌群收缩失调； 氧饱和度=74%判断力障碍、激动、痛觉迟钝、肌无力等； 氧饱和度<74%出现意识丧失，发展为延髓抑制呼吸停止。 缺氧引起中枢神经系统障碍的机制较复杂，主要是由于：ATP的生成不足、神经递 质合成减少、酸中毒、细胞内游离Ca2+增多，溶酶体释放以及细胞水肿等。 五、组织细胞的变化 （一）代偿性变化 1、糖无氧酵解增强 急性缺氧，短时间内细胞可通过无氧酵解获得一定的能量。严重缺氧时，ATP 生成减少，ATP／ADP比值下降，以致磷酸果糖激酶活性增强，该酶是控制糖酵解过 程最主要的限速酶，其活性增强可促使糖酵解过程加强，在一定的程度上可补偿能 量的不足。 2、线粒体改变 慢性缺氧时，线粒体数目和膜面积增加，呼吸链中酶活性增 强，使细胞利用氧能力增强。 3、肌红蛋白含量增多 慢性缺氧可使骨骼肌肌红蛋白含量增多，由于肌红蛋白与氧的亲合力大于血红蛋白， 肌红蛋白增多可以储备较多的氧，当氧分压进一步降低时，肌红蛋白可释出大量的 氧供细胞利用。 （二）对组织细胞损伤 严重缺氧，细胞不能正常地进行氧化代谢获取能量，细胞代谢紊乱，细胞膜、 线粒体、溶酶体发生改变、导致细胞死亡。细胞损伤是许多疾病脏器功能障碍的 直接原因。 1．细胞膜通透性增加，离子顺浓度差通过膜，膜电位下降。 ①钠离子内流，细胞水肿。②钾离子外流，导致高钾血症。 ③钙离子内流，抑制线粒体功能，激活磷脂酶，使膜磷脂分解，引起溶酶体的损伤 及其水解酶释出；还可激活一种蛋白酶，使黄嘌呤脱氢酶（D型）转变为黄嘌呤氧 化酶（O型）。由此增加自由基的形成，加重细胞的损伤。 2．线粒体：轻度缺氧或缺氧早期线粒体呼吸功能是增强的。严重缺氧线粒体功能 障碍，ATP生成减少；进一步导致线粒体肿涨、崩解、外膜破裂、基质外溢。 3．溶酶体：缺氧时因糖酵解增强，乳酸生成增多，以及脂肪氧化不全使其中间代 谢产物酮体增多，导致酸中毒。pH降低可引起磷脂酶活性增高，使溶酶体膜磷脂被 分解，膜通透性增高，结果使溶酶体肿胀、破裂，和大量溶酶体酶的释出，进而导 致细胞本身及其周围组织的溶解、坏死。 第四节 影响机体对缺氧耐受性的因素 一、代谢耗氧率 基础代谢率高，如发热、甲状腺机能亢进。体力活动、情绪激动等可增加耗氧量， 并使机体对缺氧耐受性降低。而低温、神经系统抑制能降低机体耗氧，对缺氧耐 受性增高。 二、机体的代偿能力 呼吸、循坏、血液系统对缺氧有代偿作用，能增加组织供氧，如果呼吸、循环、 血液系统有疾病就影响机体对缺氧的代偿，这类患者对缺氧耐受性差。适当的锻炼 可使肺通气、心输出量、血红蛋白量增加，骨骼肌、心肌毛细管密度增加，组织内 氧化酶系统活性增强，机体对缺氧耐受性增强。因此代偿能力是可以通过锻炼提高 的。轻度的缺氧刺激也可调动机体的代偿能力。如登高山者如采取缓慢的阶梯性的 上升要比快速上升者能更好地适应。慢性贫血的病人血经蛋白即使很低仍能维持正 常活动，而急性失血使血红蛋白减少到同等程度就可能引起严重的代谢机能障碍。 第五节 氧疗和氧中毒 一、氧疗 　　各类缺氧的治疗，除了消除引起缺氧的原因以外，均可给病人吸氧。但氧疗的 效果因缺氧的类型而异。 氧疗对低张性缺氧的效果最好。由于病人PaO2及SaO2明显低于正常。吸低浓度氧 可提高肺泡气氧分压，使PaO2及SaO2增高，血氧含量增多，因而对组织的供氧↑。 血液性缺氧、循环性缺氧和组织缺氧者PaO2及SaO2正常，因为可结合氧的血红蛋 白已达95％左右的饱和度，故吸氧虽然可明显提高PaO2，而SaO2的增加却很有限， 但吸入高浓度氧或高压氧使血浆中溶解氧量增加能改善组织的供氧。组织性缺氧时， 供氧一般虽无障碍，而是组织利用氧的能力降低；通过氧疗提高血浆与组织之间的 氧分压梯度，以促进氧的弥散，也可能有一定治疗作用。一氧化碳中毒者吸入纯氧， 使血液的氧分压升高，氧可与CO竞争与血红蛋白结合，从而加速HbCO的解离，促 进CO的排出，故氧疗效果较好。 二、氧中毒 O2虽为生命活动所必需，但0.5个大气压以上的氧却对任何细胞都有毒性作用，可 引起氧中毒。人类氧中毒有两型：肺型与脑型。 肺型氧中毒：发生于吸入一个大气压左右的氧8小时以后，出现胸骨后疼痛、咳嗽、 呼吸困难、肺活量减少、PaO2下降。肺部呈炎性病变，有炎性细胞浸润、充血、水 肿、出血和肺不张。氧疗的病人如发生氧中毒，吸氧反而使PaO2下降，加重缺氧， 造成难以调和的治疗矛盾，故氧疗时应控制吸氧的浓度和时间，严防氧中毒的发生。 脑型氧中毒：吸入2－3个大气压以上的氧，可在短时内引起脑型氧中毒。病人主 要出现视觉、听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。高 压氧疗时，病人出现神经症状，应区分是“脑型氧中毒”还是由缺氧引起的“缺氧 性脑病”。前者病人先抽搐以后才昏迷，抽搐时病人是清醒的；后者则先昏迷后抽 搐。对氧中毒者应控制吸氧，但对缺氧病脑病者则应加强氧疗。 第七章　　休　　克 休克一词是shock的译音,其原意为"震荡”或"打击”。休克是临床上常见的危重 病症之一,作为一种基本的病理过程，可在内科、外科、妇科、儿科等多种疾病中 发生，其发病机制还没有完全阐明。 休克是指因各种原因引起机体有效循环血量锐减，使组织血液灌流严重不足， 从而导致各重要器官机能代谢紊乱和细胞损害的全身性病理过程。 休克病人典型的临床表现为：皮肤苍白或紫绀，四肢湿冷，脉搏细速，尿少，神 志，血压降低。 第一节　休克的原因和分类 引起休克的原因很多，分类方法也不一，比较常用的分类方法是： 一、按休克的原因分类 （一）失血性休克 大量失血可引起失血性休克，见于外伤、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、宫 外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。休克的发生与否取决于机体血容量 丢失的速度和程度，一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体能够通过代偿 保持血压和组织血液灌流量处于稳定状态，但若迅速失血超过总血量的20%左右， 即可引起休克，超过总血量的50%则往往迅速导致死亡。 体液大量丢失使有效循环血量锐减，也可导致休克。常见于剧烈呕吐、腹泻、 肠梗阻、大量出汗等。 （二）烧伤性休克 大面积烧伤伴有血浆大量渗出时可引起烧伤性休克。此型休克的发生与血容量 减少及疼痛有关。晚期若合并感染,可发展为败血症性休克。 （三）创伤性休克 严重创伤可导致创伤性休克，这种休克的发生与疼痛和失血有关。　　以上三种休克的共同环节都有血容量降低，可统称为低血容量性休克。 （四）感染性休克 严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌 引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克或中毒性休克。 （五）心源性休克 大面积急性心肌梗塞、弥漫性心肌炎、心包填塞、严重心律失常等疾病均可使心 泵功能严重障碍，心输出量急剧减少，有效循环血量和组织灌流量下降而引起休克。 （六）过敏性休克 某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗等过敏可引起过敏性休克，属I型变 态反应。发病机制与IgE及抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽等血管活 性物质入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增加有关。 （七）神经源性休克 高位脊髓麻醉或损伤、剧烈疼痛，通过影响交感神经的缩血管功能，降低血管 紧张性，使外周血管扩张、血管容量增加、循环血量相对不足，从而引起休克。 二、按休克时血液动力学的特点分类 1.低排高阻型休克：亦称低动力型休克，其血液动力学特点是心脏排血量低，而总 外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为 “冷性休克”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性和大多数感染性 休克均属本类。 2.高排低阻型休克：亦称高动力型休克，其血液动力学特点是总外周血管阻力低， 心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性 休克”。部分感染性休克属本类。 三、按始动发病环节分类 （一）低血容量性休克：由于血容量减少引起的休克称为低血容量性休克，见于失 血、失液、烧伤、创伤等情况。 （二）血管源性休克：由于微血管扩张，开放的毛细血管数增加，血管床容量增大， 导致有效循环血量减少，血压下降所引起的休克。如过敏性休克和神经源性休克。 （三）心源性休克：由于急性心泵功能障碍或严重的心律失常所导致的休克。发病 急骤，死亡率高，预后差。发病环节是心输出量迅速降低，血压显著下降。 第二节　休克的发病机制 正常微循环的结构和特点 微循环是指微动脉和微静脉之间的微血管中的血液循环。典型的微循环由微动 脉、后微动脉、毛细血管前扩约肌、真毛细血管、直捷通路和动－静脉吻合支及微 静脉七部分构成。在微动脉和微静脉之间有三种血液通路。 直捷通路 血液由微动脉经直捷通路进入微静脉。直捷通路在结构和功能上是微动脉的延伸， 经常处于开放状态使血液得以快速流过。这一通路的生理功能并不是进行物质交换， 而是加速血液经过微循环进入微静脉。这类通路多见于骨骼肌。 动－静脉吻合支 血液绕过毛细血管网由微动脉直接进入微静脉。此类通路的血管壁有平滑肌， 管口较粗，血流迅速，几乎完全不能进行物质交换。特殊情况下开放，平时关闭。 如在环境温度升高时，皮肤动－静脉吻合支开放，皮肤血流量增加，有利于散热。 吻合支开放时，进入微循环的血流基本都经吻合支返回静脉，使流经真毛细血管的 血液显著减少，从而减少了组织供氧。 迂回通路 即真毛细血管通路，血液通过微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和真毛 细血管，最后汇集于微静脉。真毛细血管在细胞间隙中互相联接成网络。由于真毛 细血管壁薄，血流缓慢，故成为血液和组织之间进行物质交换的场所。生理条件下， 真毛细血管相互交替开放，其功能受后微动脉和毛细血管前括约肌的控制。微动脉 和毛细血管前括约肌舒张时，则受控的真毛细血管网开放；反之，当毛细血管前括 约肌收缩时，其后的真毛细血管网就关闭。后微动脉和毛细血管前括约肌主要受体 液因素的调节。儿茶酚胺使其收缩，而局部产生的活性物质（组胺、乳酸、激肽、 腺苷等）使其舒张。微动脉和微静脉受交感缩血管纤维和儿茶酚胺调节。 各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展过程中各有特点，但微 循环障碍致微循环动脉血灌流不足是它们的共同规律。休克时微循环的变化，大致 可分为三期，即缺血期、淤血期和凝血期。下面以低血容量性休克为例阐述微循环 障碍的发展过程及其发生机理。 （一）缺血期（缺血性缺氧期、代偿期） 为休克早期，此期微循环变化的特点是：少灌少流、灌少于流。①微动脉、 后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低；②微静脉 和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻；③动静脉吻合支可能有不同程度的开 放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉，没有经过真毛细血管网，致使 组织灌少于流，从而出现缺血缺氧。 　　引起微循环缺血的关键性变化是交感神经—肾上腺髓质系统强烈兴奋。交感神 经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出 量增加。因为外周阻力增加，收缩压可以没有明显降低，而舒张压有所升高，脉压 减小，脉搏细速；皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支 配，而且α受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，这些部位 的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括约肌都发生收缩，其中由于微动脉的交 感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强，因此它们收 缩最为强烈。结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，组织因而 发生严重的缺血性缺氧。皮肤缺血，患者出现面色苍白、四肢冰冷；肾缺血，患者 尿量减少；交感神经兴奋，汗腺分泌增加，患者可有出汗的表现。脑血管的交感缩 血管纤维分布最少，α受体密度也低，口径可无明显变化；冠状动脉虽然也有交感 神经支配，也有α和β受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动 加强，代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张，从 而保证心脑的血供，由于心脑血供能保证，故患者的神志清楚，甚至由于中枢神经 系统兴奋而出现烦躁不安的表现。由于动脉收缩，故此期血压可不下降。 　　此期微循环变化具有一定的代偿意义。如能及早发现，积极抢救，及时补充血 量，降低过剧的应激反应，可以很快改善微循环和恢复血压，阻止休克进一步恶化， 而转危为安。 （二）微循环淤血期（淤血性缺氧期、可逆性失代偿期） 　　为休克中期，在休克的微循环缺血期，如未能及早进行抢救，改善微循环，则 因组织持续而严重的缺氧，而使局部扩血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约 肌舒张，微循环容量扩大，淤血，发展为休克微循环淤血期。此期微循环变化的特 点是：灌而少流、灌大于流①因局部酸中毒，对儿茶酚胺反应性降低，后微动脉和 毛细血管前括约肌舒张，毛细血管大量开放，而使微循环容积扩大；②微静脉和小 静脉对局部酸中毒耐受性较大，儿茶酚胺仍能使其收缩，毛细血管后阻力增加，而 使微循环血流缓慢；③淤血使微血管壁通透性升高，血浆渗出，血流淤滞；④由于 血液浓缩，血细胞压积增大，红细胞聚集，白细胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血流 动力学的改变，可使微循环血流变慢甚至停止。由于大量血液淤积在微循环内，回 心血量减少，使心输出量进一步降低，加重休克的发展。 　由于上述微循环变化，虽然微循环内积有大量血液，但动脉血灌流量将更加减少， 病人皮肤颜色由苍白而逐渐发绀，特别是口唇和指端。动脉压明显降低，脉压小， 脉细速；心脑因血液供给不足，ATP生成减少，而表现为心收缩力减弱（心音低）， 表情淡漠或神志不清。严重的可发生心、肾、肺功能衰竭。这是休克的危急状态， 应立即抢救，抢救不及时将会发展到凝血期。 （三）微循环凝血期（播散性血管内凝血） 　　亦称衰竭期，为休克晚期，从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化 的表现。其特点是：在微循环淤血的基础上，在微循环内有纤维蛋白性血栓形成， 最终导致DIC，患者常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏 死。最终导致微循环处于不灌不流状态。 　　应当指出，在不同类型的休克，播散性血管内凝血形成的早晚可不相同。例如， 在烧伤性和创伤性休克时，由于有大量的组织破坏，感染中毒性休克时，由于内毒 素对血管内皮的直接损伤，因而都可较早地发生播散性血管内凝血，而在失血性休 克等，则播散性血管内凝血发生较晚。 　　播散性血管内凝血一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化， 这是因为：①广泛的微血管阻塞进一步加重微循环障碍，使回心血量进一步减少； ②凝血物质消耗、继发纤溶的激活等因素引起出血，从而使血容量减少；③可溶性 纤维蛋白多聚体和其裂解产物等都能封闭单核吞噬细胞系统，因而使来自肠道的内 毒素不能被充分清除。 　　由于播散性血管内凝血的发生和微循环淤血的不断加重，以及血压降低所致的 全身微循环灌流量的严重不足，全身性的缺氧和酸中毒也将愈益严重；严重的酸中 毒又可使细胞内的溶酶体膜破裂，释出的溶酶体酶（如蛋白水解酶等）和某些休克 动因（如内毒素等）都可使细胞发生严重的乃至不可逆的损害，从而使包括心、脑 在内的各重要器官的机能代谢障碍也更加严重，这样就给治疗造成极大的困难，故 本期又称休克难治期。 　 第三节 休克时机体的代谢与功能变化 一、休克时细胞的代谢变化 （一）代谢障碍 　　休克时，由于组织缺氧，无氧糖酵解增强，使乳酸生成增多，ATP生成减少。 乳酸生成增多可导致代酸，ATP生成减少，钠钾泵运转失灵，使细胞内钠增多，而 细胞外钾增多，从而导致细胞水肿和高钾血症。 （二）细胞损伤 　　休克时细胞的损害首先是生物膜的损害。最早的改变是细胞膜通透性增高，从 而使细胞内的Na+、水含量增加从而引起细胞以及细胞器如线粒体的肿胀甚至破坏。 线粒体是维持细胞生命活动的“能源供应站”。线粒体损害时，由于氧化磷酸化障 碍，产能减少乃至终止，故必然导致细胞损害和死亡。而细胞的损害又是各脏器功 能衰竭的共同机制。 二、器官功能的改变 　　休克时各器官功能都可发生改变，其中主要是中枢神经系统、心、肾、肺、胃 肠及肝脏等重要器官的功能障碍。 （一）中枢神经系统功能的改变 　　休克早期，由于通过代偿性调节维持脑的血液供给，除因应激反应而有兴奋性 升高外，一般没有明显的脑的功能障碍。休克进一步发展，心输出量减少和血压降 低，不能维持脑的血液供给，则发生缺氧。严重的缺氧和酸中毒将使患者出现脑水 肿的表现。当缺氧逐渐加重，大脑皮层将由兴奋转为抑制（表情淡漠），甚至发生 惊厥和昏迷。 （二）心脏功能的改变 　　除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其它各类型休克也都可引起心功能的 改变。一般而言，休克的早期可出现心的代偿性加强，此后心脏的活动即逐渐被抑 制，甚至可出现心力衰竭。 （三）肾功能的改变 　　肾功能的改变在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性肾功能衰竭， 因为它还不伴有肾小管的坏死。其主要临床表现为少尿（＜400ml/d＝或无尿 (<100ml/d)，当休克持续时间较长时，可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾功 能衰竭。此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也难以在短期内恢 复正常。肾功能的这些改变，将导致严重的内环境紊乱，包括高钾血症、氮质血症 和酸中毒等。这样就会使休克进一步恶化，故许多休克患者，尤其是老年患者常死 于急性肾功能衰竭。 （四）肺功能的改变 　　随着休克的发展，肺功能也发生不同程度的改变：在休克早期，由于呼吸中枢 兴奋，故呼吸加快加深，通气过度，从而甚至可以导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒； 继之，由于交感-儿茶酚胺系统兴奋和其他血管活性物质的作用，可使肺血管阻力 升高；如果肺低灌流状态持续较久，则可引起肺淤血、水肿、出血、局限性肺不张、 微循环血栓形成和栓塞以及肺泡内透明膜形成等重要病理改变，此即所谓休克肺， 休克肺可导致呼吸衰竭甚至死亡。休克肺是休克死亡的重要原因之一，约有1/3的 休克患者死于休克肺。 （五）肝和胃肠功能的改变 1.肝功能的改变：休克时常有肝功障碍，肝对糖和乳酸的利用障碍，一方面可促使 乳酸蓄积并从而引起酸中毒；另方面又不能为各重要脏器提供充足的葡萄糖。蛋白 质和凝血因子合成障碍，可引起低蛋白血症和出血。肝的解毒功能减弱：可增加休 克时感染与中毒的危险。 2.胃肠功能的改变：休克早期就有胃肠功能的改变。肠壁因淤血而发生水肿甚至坏 死。此外，胃肠的缺血缺氧，还可使消化液分泌抑制，胃肠运动减弱。有时可由于 胃肠肽和粘蛋白对胃肠粘膜的保护作用减弱，而使胃肠粘膜糜烂或形成应激性溃疡。 （六）多器官功能衰竭 　　多器官功能衰竭（MOF）是指心、脑、肺、肾、肝、胃肠、胰腺及血液等器官 中，在24小时内有两个或两个以上的器官相继或同时发生功能衰竭。MOF又称多系 统功能衰竭或综合器官衰竭。休克的晚期常出现MOF。MOF是致死的重要原因，而 且衰竭的器官越多，病死率也就越高。如有三个器官发生功能衰竭时，病死率可高 达80％以上。 　 第四节　休克的防治原则 对于休克病人，应当分秒必争，尽早抢救。否则病情就将不断恶化。治疗开始 得愈晚，效果也将愈差。除了采取相应的措施以对抗感染、出血、疼痛等能促进和 加重休克的因素外，还应当抓紧下述几个方面的治疗措施。 　　1.补充血容量 各种休克均有有效循环血量不足，因此，补充血容量是提高心 输出量、改善组织灌流的根本措施。 　　可使用全血、血浆及其代用品如右旋糖酐、晶体液如林格氏液等。补液的量应 当大于失液的量，应当遵循，“量需而入”的原则，以达到迅速改善微循环的目的， 当然，补液过多也是危险的，因为可能促进休克肺的发生。为了掌握适当的补液量， 应严密观察患者的颈静脉充盈程度、尿量、血压、脉搏等临床指标，作为监护输液 的尺度。有条件时，应当动态地监测患者的中心静脉压，最好还能测定肺动脉楔压。 2.合理应用血管活性药物，在补足血容量的基础上，根据休克的不同类型和不同的 发展阶段以及不同的表现，合理选用血管活性药物，对于改善微循环、提高组织灌 流量有重要意义。 　　扩血管药物等适用于低血容量性休克、低动力型感染性休克和高阻力型心源性 休克，因为它们能解除小血管和微血管的痉挛，从而改善微循环的灌流和增加回心 血量。过敏性休克和神经源性休克，缩血管药效果良好，应当尽早使用。 3.纠酸、防治DIC。 4、改善细胞代谢，防治细胞损害 　维生素C．辅酶Q、甘露醇和葡萄糖等都有清除自由基的作用，可防止或减轻细 胞的损害。糖皮质激素、前列腺素和组织蛋白酶抑制剂，山莨菪碱等有抑制Ca2+内 流、保护溶酶体膜的作用。适当补充葡萄糖、胰岛素和能量合剂，对改善细胞营养 和代谢，防止细胞损害也有一定的良好作用。 5、治疗器官功能衰竭 　　休克时如出现器官功能衰竭，则除了采取一般治疗措施外，尚应针对不同的器 官衰竭采取不同的治疗措施，如出现心力竭时，除停止或减慢补液外，尚应强心， 利尿，并适当降低前、后负荷；如出现呼吸衰竭时，则应给氧，改善呼吸功能；如 发生急性肾功能衰竭时，则可考虑采用利尿，透析等措施。 第八章 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活， 大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。 此时微循环中有纤维蛋白性微血栓（透明血栓）或血小板团块形成，同时一系列血 浆凝血因子被消耗，血小板减少，并有继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强。在 临床上，DIC患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。 第一节　弥散性血管内凝血的原因和发病机制 DIC的病因众多，引起DIC的发病机制较复杂，但其中以血管内皮细胞的损伤与组 织损伤最重要。 一、血管内皮细胞损伤 各种病原体、高热、抗原抗体复合物、持续缺血、缺氧等，在一定条件下皆可使血 管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露。胶原为表面带负电荷的物质，当无活 性的凝血因子Ⅻ与其接触后，被激活成为Ⅻa。从而启动内源性凝血系统，使血液处 于高凝状态，促进血液凝固和血栓形成；另外，在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶 等可溶性蛋白水解酶的作用下，因子Ⅻ或Ⅻa通过酶性水解生成Ⅻf。胶原因子激 活Ⅻ的过程开始时进行得较为缓慢，但Ⅻ因子的碎片（Ⅻf）可把血浆激肽酶原激 活成激肽释放酶，后者又能反过来使Ⅻ因子进一步活化，从而使内源性凝血系统的 反应加速。Ⅻa和Ⅻf还可相继激活纤溶、激肽和补体系统，从而促进DIC发展。 二、组织严重损伤 在外科大手术、严重创伤、产科意外（如宫内死胎）、恶性肿瘤或实质性脏器坏 死等情况下均有严重的组织损伤或坏死，所以大量促凝物质入血，其中尤以组织凝 血活酶（即凝血因子Ⅲ，或称组织因子）较多。这些促凝物质可通过外源性凝血系 统的启动引起凝血。 三、血细胞大量破坏 红细胞大量破坏释出的ADP与DIC的发生有关，因为ADP触动了血小板释放反应， 使大量血小板第3因子（PF3）入血，促进凝血过程。红细胞膜内大量的磷脂既有直 接的促凝作用，又能促进血小板的释放而间接促进凝血过程。正常的中性粒细胞和 单核细胞内有促凝物质，内毒素可使中性粒细胞合成并释放组织因子，启动外源性 凝血系统，引起DIC。另外血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用。内毒素、 免疫复合物、颗粒物质、凝血酶等都可直接损伤血小板，促进它的聚集。微血管内 皮细胞的损伤，内皮下胶原和微纤维的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、释放反 应的主要原因，血小板发生粘附、释放和聚集后，除有血小板微集物形成堵塞微血 管外，还能进一步激活血小板的凝血活性，促进DIC的形成。 四、其它促凝物质进入血液 一定量的羊水、转移的癌细胞或其它异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子Ⅻ 活化，从而激活内源性凝血系统。　　 　第二节　影响DIC发生发展的因素 一、单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统可吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其它促凝物质、纤维蛋白、 纤维溶酶、纤维蛋白（原）降解产物以及内毒素等物质。因此，单核巨噬细胞系统 的严重功能障碍会促使DIC的形成。 二、肝功能严重障碍 严重肝功能障碍使肝脏产生凝血因子和抗凝血因子的能力降低，肝细胞灭活活化凝 血因子及单核巨噬细胞非特异性的清除功能也降低，使机体的凝血与抗凝血平衡处 在很低的水平。因此，严重肝脏疾病时，一旦有促凝物质进入体内或有血管损伤， 极易造成血栓形成或出血倾向。 三、血液的高凝状态 妊娠后三周开始孕妇血液中血小板及多种血浆凝血因子增多，而具有抗凝作用及纤 溶活性的物质降低，来自胎盘的纤溶抑制物增多。妊娠四个月以后，孕妇血液开始 逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期最为明显。因此，产科意外时DIC的发生率较高。 四、其它 休克导致的严重微循环障碍，常有血流淤滞，血细胞聚集，这些因素均有利于DIC 的发生。不恰当地应用纤溶抑制剂如6-氨基已酸造成纤溶系统的过度抑制、血液粘 度增高时也会促进DIC形成。 第三节　弥散性血管内凝血的分期及分型 一、分期 DIC是一个病理过程，根据它的病理生理特点及发展过程，典型者一般可经过三期： （一）高凝期 由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此 时的表现以血液高凝状态为主。实验室检查：凝血时间、复钙时间缩短，血小板粘 性增强。 （二）消耗性低凝期 由于凝血系统被激活和微血栓的形成，凝血因子、血小板因消耗而减少，此时常伴 有继发纤溶。所以有出血的表现。实验室检查：出凝血时间、复钙时间均延长，血 小板计数及纤维蛋白原减少。 （三）继发性纤溶亢进期 　　由于纤溶系统被激活，大量纤溶酶原变成纤溶酶；此时又有FDP（纤维蛋白降 解产物）的形成，它们均有很强的纤溶和/或抗凝作用，所以此期出血十分明显。 实验室检查：出凝血时间、复钙时间延长，血小板计数、纤维蛋白原、纤溶酶原下 降，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长、鱼精蛋白副凝试验阳性。 二、分型 　　按临床经过可分为以下三型： 　　1.急性型： DIC可在几小时或1～2天内发生，常见于各种严重的感染，特别 是革兰氏阴性菌感染引起的败血症性休克、血型不合的输血、严重创作、移植后急 性排异反应等。此时，临床表现明显，常以休克和出血为主，患者的病情迅速恶化， 分期不明显，实验室检查结果明显异常。 　　2.亚急性型：DIC在数天内逐渐形成，常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等患者， 表现介于急性型和慢性型之间。 　　3.慢性型：常见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血等疾病。此时，由于机体有一定 的代偿能力，单核吞噬细胞系统的功能也较健全，所以各种异常表现均轻微而不明 显。此类DIC往往在尸解后作组织病理学检查时才被发现。在一定条件下，可转化 为急性型。 第四节　机体的功能代谢变化与临床表现 　　DIC时病理与临床表现复杂多样，并随原发疾病的不同而异，但是在各种表现 中尤以出血及微血管中微血栓的形成最为突出。 一、出血 　　虽然DIC病人典型的病理变化是微血栓形成,但是病人最初的临床现表现为出 血，引起出血的机制有以下可能： （一）凝血物质的消耗 在DIC发生发展过程中，各种凝血因子和血小板大量消耗，使凝血过程发生 障碍，引起出血。 （二）纤溶系统的激活 　　DIC时在凝血系统激活后，常有继发性纤溶系统的激活。这主要是由于在凝血 过程中，Ⅻf使激肽释放酶原转变成激肽释放酶，后者使纤溶酶原变为纤溶酶。一 些富含纤溶酶原激活物的器官（如子宫、前列腺、肺等）因血管内凝血而发生变性 坏死时，激活物便大量释放入血而激活纤溶系统。从而引起出血。 （三）纤维蛋白降解产物的形成 　　凝血过程的激活以及继发性纤溶过程的启动使血中纤溶酶增多，纤维蛋白被降 解产生FDP抑制血小板的粘附和聚集，从而引起出血。 二、微血管栓塞引起脏器功能障碍 　　DIC病人尸检或活检时，常发现微血管内有微血栓存在。它可由血小板组成， 但典型的是纤维蛋白性微血栓。微血管中形成的微血栓，可阻塞相应部位的微循环 血流，严重时可造成实质脏器的坏死。严重或持续过久的坏死性病变可成为受累脏 器功能衰竭的原因。如果微血栓在肾脏形成，可出现急性肾功能衰竭。在肺部，可 引起呼吸困难、肺出血，从而导致呼吸衰竭。 三、休克 　　DIC，特别是急性DIC，常伴有休克。重度及晚期休克又可能促进DIC的形成， 二者互为因果，形成恶性循环。 　　急性DIC常伴发休克，是由于毛细血管和微静脉中有广泛血小板聚集或纤维蛋 白性微血栓形成，以致回心血量严重不足，再加上心肌损伤，广泛出血所引起的血 容量减少等因素，使有效循环血量严重下降，心输出量减少，加上激肽、FDP使微 动脉扩张，血压下降引起。 四、红细胞机械性损伤引起的微血管病性溶血性贫血 　　这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊 的变形的红细胞如裂体细胞，其外形呈盔甲形、星形、新月形等，统称其为红细胞 碎片。这些碎片由于脆性高，故容易发生溶血。 　　 第五节　弥散性血管内凝血的防治原则 1.防治原发性疾病：预防和迅速去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。以严 重感染引起的DIC为例，及时有效地控制原发感染病灶，对DIC的防治起决定作用。 2.改善微循环：及时纠正微循环障碍，疏通有微血栓阻塞的微循环，增加重要脏器 和组织微循环的血液灌流量，具体包括补充血容量，解除血管痉挛，早期应用肝素 抗凝防止新的微血栓形成，应用抑制血小板粘附和聚集功能的药物（如潘生丁、阿 斯匹林等）以及酌情使用溶栓剂（如尿激酶）等。 3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡：DIC时由于大量凝血因子及血小板消耗，因 此在病情控制或使用肝素治疗后，在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维 蛋白原等，以利凝血、纤溶间恢复新平衡。 第九章　呼吸衰竭 由于外呼吸功能严重障碍，以致在静息时出现动脉血氧分压低于正常范围或伴有动 脉血二氧化碳分压高于正常范围的情况，称为呼吸衰竭。 一般以PaO2低于8kPa（60mmHg）和\或PaCO2高于6.67kPa（50mmHg）为判断呼吸衰 竭的标准。 正常PaO2 为（100－0.32×年龄）±5mmHg；PaCO2为40±5mmHg。 评价肺通气功能的指标： 1、肺总容量：指肺所能容纳的总气量。男5000ml，女3500ml，主要取决于呼吸肌 的收缩能力、肺和胸廓的弹性以及有效的肺泡通气数目。 2、用力肺活量：指最大吸气后用力呼气的气量。男3500ml，女2500ml。 3、残气量：指最大呼气末气道内残留的气量。男1500ml，女1000ml。 4、死腔量：指进入气道但不参加气体交换的气量。肺泡通气量指参与气体交换的 通气量。 5、肺顺应性：指外来压力克服弹性阻力所引起的肺或胸廓容量的变化。其大小与 气道阻力有关。气道阻力增加，肺顺应性降低，则残气量增加。 评价换气功能的指标： 1、肺弥散量：指在1mmHg分压差下，每分钟经肺泡膜弥散的气体容量，反映了肺 换气的效率。 2、肺泡气－动脉血氧分压差：反映肺泡膜氧交换状态。 分类 　　临床上，呼衰有几种分类方法： （一）按动脉血气分析有以下两种类型： 1、低氧血症型（Ⅰ型）：缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低。 2、低氧血症伴高碳酸血症型（Ⅱ型）：缺O2伴CO2潴留。 （二）按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰。 （三）按病程可分为急性和慢性。急性呼衰是指呼吸功能原来正常，由于前述五类 病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现。慢 性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，其呼吸功能损害逐渐加重而发生呼衰。 第一节　呼吸衰竭的病因与发病机制 　　外呼吸包括通气和换气两个基本环节。通气是指肺泡气与外界气体交换的过程。 换气是指肺泡气与血液之间气体交换的过程。这其中任何一个过程发生障碍均可导 致呼衰。 一、肺泡通气不足 正常成人在静息状态下，肺通气量约为6L/min，其中死腔气量约占30%，肺泡 通气量即有效通气量约为4L/min。有效通气量=（潮气量－死腔气量）×呼吸频率， 因此，除死腔气量增加可直接减少肺泡通气量外，凡能减弱呼吸活动，增加胸壁与 肺的弹性阻力，以及使气道受阻的原因，都可引起肺泡通气不足。 （一）限制性通气不足 　　肺泡扩张受限制所引起的肺泡通气不足称为限制性通气不足，其发生机制如下： 1.呼吸肌活动障碍：过量镇静药、麻醉药、安眠药引起的呼吸中枢抑制；中枢或周 围神经器质性病变如脑血管意外、脊髓灰质炎等；呼吸肌本身的病变如营养不良所 致呼吸肌萎缩、重症肌无力；低钾血症、家族性周期性麻痹所致呼吸肌无力等；均 可导致呼吸肌收缩功能障碍，引起限制性通气不足。 2.胸廓和肺的顺应性降低顺应性是弹性阻力的倒数,如肺弹性阻力大,肺不容易扩张,即肺顺应性降低;反之, 肺顺应性增高。胸廓的弹性阻力主要由胸壁的肌肉组织形成，吸气时胸廓扩大，当 吸气至肺活量的75%以上时，胸廓对吸气也构成弹性阻力。肺的弹性阻力来自肺的 弹力纤维和肺泡的表面张力。胸廓顺应性可因胸廓畸形、胸膜增厚而降低，肺的顺 应性则因肺纤维化、肺泡表面活性物质减少、肺不张等原因而降低。 （二）阻塞性通气不足 气道狭窄或阻塞引起的肺泡通气不足称为阻塞性通气不足。气道阻力是通气过程中 主要的非弹性阻力，影响气道阻力的因素有气道内径、长度和形态、气流速度、气 体的密度和粘度，其中最主要的是气道内径。 　1.中央气道阻塞：指声门至气管隆凸间的气道阻塞。急性阻塞较慢性的多见，可立 即威胁生命。气道阻塞有的是固定不变的，有的是可变的。固定阻塞见于疤痕形成。 可变阻塞若位于胸外（如声带麻痹、炎症等），则吸气时气流经病灶引起的压力下 降，可使气道内压明显小于大气压，故可使气道狭窄加重；呼气时则因气道内压力 大于大气压而可使阻塞减轻，故此类患者表现出明显的吸气性呼吸困难。可变阻塞 如位于中央气道的胸内部分，则由于吸气时气道内压大于胸内压，故可使阻塞减轻， 用力呼气时则可因胸内压大于气道内压而加重阻塞，患者表现为呼气性呼吸困难。 　2.外周气道阻塞：内径小于2mm的细支气管无软骨支撑，管壁薄，与管周的肺泡 结构又紧密相连，因此随着吸气与呼气，其内径也发生动力学变化。吸气时胸内压 降低，而且随着肺泡的扩张，细支气管受到周围弹性组织的牵拉，故其口径可变大， 管道伸长。呼气时则相反，小气道缩短变窄。慢性阻塞性肺疾患主要侵犯这些小气 道，不仅可使管壁增厚或痉挛，而且管腔还可因分泌物潴留而发生狭窄阻塞；此外， 由于肺泡壁损伤，对细支气管周围的弹性牵引力也大大减弱。因此，在用力呼气时， 由于胸内压高于气道内压，小气道被压而阻塞，故患者常发生呼气性呼吸困难。 二、肺换气功能障碍 （一）弥散障碍 　　血液流经肺泡膜进行气体交换的过程是一个物理性弥散过程。单位时间内气体 的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差、肺泡的面积与厚度、血液与肺泡接触的 时间等。 　 1、肺泡膜面积减少：正常成人肺泡总面积约为80m2，静息呼吸时参与换气的肺 泡表面积约仅35～40m2，运动时增加。由于储备量大，因此只有当肺泡膜面积极度 减少时，才会引起换气功能障碍，肺泡膜面积减少可见于肺实变、肺叶切除等时。 　 2、肺泡膜厚度增加：肺泡膜是由肺泡上皮、毛细血管内皮及二者共有的基底膜 所构成，其厚度小于1μm。故正常气体交换是很快的。当肺水肿、肺泡透明膜形成、 肺纤维化导致肺泡膜变厚时，可因肺泡膜通透性降低或弥散距离增宽而影响气体弥散。 　3、血液与肺泡接触时间过短：当血液流经肺泡毛细血管的时间过短时，气体弥 散量将下降。上述肺泡膜面积减少和厚度增加的病人，虽然肺毛细血管血液中氧分 压上升较慢，但一般在静息时肺内气体交换仍可达到平衡，因而不致产生低氧血症， 往往只是在体力负荷增大时，才会因为血流加快，血液和肺泡接触时间缩短而发生 明显的弥散障碍，从而引起低氧血症。 （二）肺泡通气与血流比例失调 　　有效的换气不仅取决于肺泡膜面积与厚度、肺泡总通气量与血流量，还要求肺 泡的通气与血流配合协调。肺部疾病时肺的总通气量与总血流量有时可以正常，但 通气与血流的分布不均匀以及比例的严重失调却可使患者不能进行有效的换气。这 是肺部疾病引起呼吸衰竭最常见的机制。 正常人在静息状态下，肺泡每分通气量（VA）每分约为4L，肺血流量（Q）约为每 分5L，二者的比率（VA/Q）约为0.8左右。大多数呼吸系统疾病时肺泡通气和血流 量的改变多不平行，使部分肺泡V/Q比率降低或增高，而且VA/Q比率的变动范围也 扩大，因而使肺泡通气血流比例严重失调，不能保证有效的换气而导致呼吸衰竭。 肺泡通气血流比例失调有两种基本形式： 　 1、VA/Q比率降低：支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等引起的气道阻 塞或狭窄性病变，以及肺与胸廓顺应性降低均可使肺通气量下降而血流没有相应减 少，从而使VA/Q比率降低，流经这部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血内。 这种情况类似肺动-静脉短路，故称功能性分流。 　 2、VA/Q比率增高：某些肺部疾患，如肺动脉压降低、肺动脉栓塞、肺血管受压 扭曲和肺壁毛细血管床减少等时，VA/Q比率增高。患部肺泡血流少而通气多，吸入 的空气没有被充分利用，增加了肺泡死腔量，故这种情况又称死腔样通气。 注：上呼吸道至呼吸性细支气管以前的呼吸道内的气体不参与气体交换，故称解剖 无效腔，部分进入肺泡的气体也可因血流分布不均匀而未参与气体交换，称肺泡无 效腔。两者合称生理无效腔或死腔。 （三）肺循环短路增加 　　生理情况下肺内有一部分静脉血经支气管静脉和极少数的肺内动-静脉交通支 直接流入肺静脉，称“短路”或右-左分流。此外，心内最小静脉的静脉血也直接 流入左心。这些都属解剖分流，其血流量约占心输出量的2～3％，对机体不至产生 影响。支气管扩张、先天性肺动脉瘘、肺内动静脉短路开放等病变，可增加解剖分 流，使静脉血掺杂显著增多，导致动脉氧分压显著下降。 　　呼吸衰竭的发病机制往往同时存在或相继发生作用。 第二节　机体的机能代谢变化 　　呼吸衰竭时机体各系统的机能变化的最重要的原因就是低氧血症，高碳酸血症 和酸碱平衡紊乱。 一、酸碱平衡及电解质紊乱 （一）酸碱平衡紊乱 　1、呼吸性酸中毒：Ⅱ型呼吸衰竭时，大量二氧化碳潴留，可造成原发性血浆碳 酸过多而出现呼吸性酸中毒。 　2、代谢性酸中毒：呼衰时由于严重缺氧，无氧代谢加强，酸性代谢产物增多，可 引起代谢性酸中毒。 3、呼吸性碱中毒：I型呼衰因缺氧可出现代偿性通气过度，使Paco2明显下降而发 生呼吸性碱中毒。 　　此外，某些呼吸衰竭患者可以发生代谢性碱中毒，多属医源性，发生于治疗过 程中或治疗后。如使用人工呼吸机，过快排出大量二氧化碳，而原来代偿性增加的 碳酸氢根又不能迅速排出，因此发生代谢性碱中毒。 （二）电解质代谢紊乱 与相应的酸碱平衡紊乱伴行，因酸中毒常见，故常表现为血钾升高和血氯下降。　　 二、中枢神经系统变化 　　中枢神经对缺氧很敏感，故最易受损。二氧化碳潴留发生迅速而严重时，也能 引起严重的中枢神经系统功能障碍，称为二氧化碳麻醉。一般认为，当Paco2超过 80mmHg时，可引起头痛，头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐等。这可能是由于二氧化碳直接抑制中枢系统及引起脑血管扩张， 导致脑水肿等所致。 　　目前国内已普遍地将由呼吸衰竭引起的中枢神经功能障碍称为肺性脑病。 三、呼吸系统变化 　在肺顺应性降低的疾病如肺水肿，因 J感受器兴奋而反射地引起呼吸浅快。中枢 性呼吸衰竭可出现呼吸浅慢，或出现潮式呼吸、间歇呼吸、抽泣样呼吸、吸气样呼 吸、下颌呼吸等呼吸节律紊乱。其中潮式呼吸最常见，为周期性呼吸暂停，呼吸中 枢兴奋过低→呼吸暂停→二氧化碳增加→呼吸中枢兴奋→出现呼吸运动→二氧化碳 减少→呼吸暂停。 呼吸衰竭时伴有的低氧血症和高碳酸血症会影响呼吸功能。PaO2降低刺激颈动 脉体与主动脉体化学感受器，反射性增强呼吸运动，当PaO2低于8kPa（60mmHg） 时作用更明显，此作用使呼吸加深加快。但缺氧对呼吸中枢同时还有直接抑制作 用，当PaO2低于4kPa（30mmHg）时，此作用可大于反射性兴奋作用而使呼吸抑制。 PaCO2升高主要作用于中枢化学感受器，使呼吸中枢兴奋，引起呼吸加深加快。但 当PaCO2超过10.7kPa（80mmHg）时，反而抑制呼吸中枢。故呼衰早期呼吸可加深 加快；呼衰晚期当PaO2低于30mmHg或PaCO2超过80mmHg时，呼吸变浅变慢。 四、循环系统变化 　　一定程度的缺氧和二氧化碳潴留可反射性兴奋心血管运动中枢，从而使心率加 快，心输出量增加，皮肤及腹腔内脏血管收缩，因而发生血液重分布和血压轻度升 高。严重缺氧和二氧化碳潴留时，因循环中枢与心血管受损及血管扩张，可发生低 血压，心收缩力降低，心律失常等后果。缺氧尤其是肺泡气氧分压降低可使肺小动 脉收缩，这是呼吸衰竭时引起肺动脉高压与右心衰竭的主要原因。 五、肾功能变化 　　呼吸衰竭时肾功能也可遭到损害，轻者尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型 等。严重时可发生急性肾功能衰竭。 六、胃肠道变化 　　严重缺氧可使胃壁血管收缩，因而能降低胃粘膜的屏障作用。二氧化碳潴留可 使胃酸分泌增多，故呼吸衰竭时可出现胃肠道粘膜糜烂、出血与溃疡形成等变化。 第四节　呼吸衰竭的防治原则 一、防治原发病 　　针对引起呼吸衰竭的原发疾病进行预防，或在发病后及时进行积极处理。 二、降低PaCO2 常用的方法有：1、解除呼吸道阻塞①清除气道内容物或分泌物；②解除支气 管痉挛；③用抗炎治疗减轻气道的肿胀与分泌； 2、人工辅助通气：即可增加通气，又使呼吸肌得到休息①必要时作气管插管或气 管切开术；②应用人工呼吸机。 3、增加呼吸动力：给以呼吸中枢兴奋剂；适用于原发性呼吸中枢抑制所致的限制 性通气不足，但对慢性呼吸衰竭，不仅使通气量增加，还使呼吸肌耗氧增加和使 呼吸肌疲劳加重，反而得不偿失，故慢性呼吸衰竭不用。 三、提高PaO2 呼吸衰竭时必定有严重缺氧，因此纠正缺氧，提高PaO2水平对每个患者都是必要的。 Ⅰ型呼吸衰竭可吸入较高浓度的氧（一般不超过50％）。慢性Ⅱ型呼吸衰竭应吸入 持续低浓度（30％）低流量（1～2L/min）氧。　氧浓度＝氧流量×4＋21。　 四、防治并发症 　　注意纠正酸碱平衡紊乱与水电解质紊乱；维持心、脑、肾等重要器官的功能； 防治常见的严重并发症。 第十章　心力衰竭 心力衰竭：亦称泵衰竭，是指由于心脏泵功能障碍，以致心输出量减少，不足以适 应全身组织代谢需要的一种病理过程。 当心力衰竭呈慢性经过时，往往伴有血容量和组织间液的增多，并出现水肿，临床 上称之为充血性心力衰竭。 心功能不全与心力衰竭本质上是相同的，只是在程度上有所区别：心力衰竭一般是 指心功能不全的晚期，患者有明显的心力衰竭的临床症状，而心功能不全则指病情 从轻到重的全过程，包括没有心力衰竭症状的心功能不全代偿阶段。 第一节　心力衰竭的原因和分类　 一、原因 （一）心脏负荷加重 　　心脏的负荷可分为前负荷和后负荷两种，前负荷或容量负荷是指心脏在收缩之 前所承受的负荷，相当于心脏舒张末期的容量；后负荷或压力负荷是指心腔在收缩 时所必须承受的负荷，相当于心腔壁在收缩时的张力。心脏负荷过重是心力衰竭的 常见原因。例如，在主动脉瓣狭窄，高血压病或肺动脉高压时，是心脏后负荷过重。 在动静脉瘘或严重贫血时，回心血量增多，血容量负荷过重。在心脏负荷过重时， 一般都先发生心肌肥大等代偿适应性变化，从而使心功能可长期处于相对正常状态， 最后则向代偿不全转化，而出现心力衰竭。 （二）原发性心肌损害 心肌代谢障碍或心肌病变均可使心肌缺血缺氧，收缩力减弱而发生心衰。如病毒性 心肌炎、心肌病、心肌梗塞等，由于心肌结构的完整性遭到破坏，损害了心肌收缩 的物质基础故心肌的收缩性减弱。 二、诱因 促使心力衰竭发生的诱因很多。这些诱因基本上都是使心肌耗氧增加或供氧（供血） 减少的因素，如感染、体力负荷过重、妊娠、分娩、情绪激动、心率过快或过漫、 血压过高或一时性降低、输液过多等都可促使代偿失调而导致心力衰竭。 感染诱发心力衰竭的主要机制为：①发热时，交感神经系统兴奋，代谢增加，加重 心脏负荷；②交感神经兴奋，心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低 冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；③内毒素直接损伤心肌细胞；④若发生肺部 感染，则进一步减少心肌供氧。 三、分类 （一）根据心脏的受损部位分类 　 1、左心衰竭：较常见，最突出的表现是肺循环淤血。 　 2、右心衰竭：突出表现是体循环淤血。 　 3、全心衷竭：左、右心都发生衰竭称为全心衰竭。 （二）根据发病的速度分类 　 1、急性心力衰竭：发病急骤。心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作 用。常可伴有心源性休克。 　 2、慢性心力衰竭：较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静 脉淤血和水肿。 （三）根据心力衰竭时心输出量的高低分类 　 1、低输出量性心力衰竭：常见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。 此种病人在基础状态下心输出量就低于正常。 　 2、高输出量性心力衰竭：继发于原来处于高动力循环状态的疾病如甲亢、贫血、 和动静脉瘘等。在此种情况下，由于循环血量增多或循环速度加快，心室前负荷增 加，心输出量代偿性地增高，心脏必须作更多的功。但心肌的能量供给却不足，故 容易导致心力衰竭。 （四）根据心力衰竭的严重程度分 1.轻度心力衰竭： 代偿完全，一般无明显的心力衰竭症状、体征，心功能一级或 二级。 2.中度心力衰竭： 体力活动时，心力衰竭的症状、体征明显，休息后好转，心功 能三级。 3.重度心力衰竭： 完全失代偿，患者在静息状态下既表现出明显的心力衰竭症状 和体征，心功能四级。 心功能分级：一级：体力活动不受限，日常活动不引起心衰表现。 　　　　　　二级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动引起心衰表现。 　　　　　　三级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引 起心衰症状。 　　　　　　四级：不能从事任何体力活动，休息亦有心衰症状。 第二节　心力衰竭的发病机制 引起心衰的各种病因都是通过削弱心肌的舒缩功能引起心衰发病，这是心衰最 基本的发病机制。 正常心肌舒缩的分子基础： （一）收缩蛋白：心肌细胞肌原纤维由粗、细两种肌丝组成。粗肌丝的主要成份 是肌球蛋白，细肌丝的主要成份是肌动蛋白。当肌球蛋白与肌动蛋白结合，心肌 收缩；当肌球蛋白与肌动蛋白解离，心肌舒张。 （二）调节蛋白 由向肌球蛋白和肌钙蛋白构成，它们在钙离子参与下调节、控制收缩蛋白的舒缩。 （三）钙离子 把兴奋的电信号转化为机械的收缩 （四）ATP 为粗细肌丝的滑动提供能量。 正常心肌舒张，要求钙离子从肌钙蛋白上解离下来，然后肌球－肌动蛋白复合体解 离，肌动蛋白的作用点被向肌球蛋白重新掩盖，细肌丝才能向外滑行，恢复到收缩 前的位置。 一、心肌收缩性减弱 心肌收缩力是决定心输出量的最关键因素。 （一）心肌的结构破坏 严重缺血时的心肌坏死，以及急性炎症时的心肌变性，坏死等可导致心肌收缩 蛋白大量破坏，从而引起心肌收缩性显著减弱。这其中心肌梗死最常见，当梗死 面积达左室面积23%即可发生心衰。 （二）心肌能量代谢障碍 心肌收缩是一个主动耗能过程，钙离子的转运和肌丝的滑动都需要ATP。显 然，心脏正常活动必然以能量供应充足且为心肌细胞有效利用为前提。因此，心肌 能量代谢的任何环节发生障碍，均可导致心肌收缩性减弱。 1、能量生成（释放）障碍 　心肌主要借各种能源物质包括脂肪酸，葡萄糖等的有氧氧化而获得能量。心肌细 胞对氧的需要量很大，摄取能力很强，心肌氧供给不足或有氧氧化过程的障碍，均 可使心肌细胞内能量生成不足而导致心肌收缩性减弱。 严重的贫血、冠状动脉硬化等所引起的心肌缺氧，是导致心肌细胞内能量生成 不足的常见原因。 2、能量利用障碍 　　心肌细胞内氧化磷酸化过程中所产生的ATP，在心肌兴奋-收缩偶联过程中受到 肌球蛋白头部ATP酶的作用而水解，为心肌收缩提供能量。随着心肌负荷过重而发 生心肌肥大时，心肌收缩蛋白的结构发生变化，肌球蛋白头部ATP酶的活性降低， ATP水解发生障碍，因此能量利用发生障碍，心肌收缩性因而减弱。 （三）兴奋-收缩偶联障碍 心肌兴奋、收缩耦联的过程即是心肌细胞的电活动转变为机械活动的过程，Ca2+起 着至关重要的中介作用。因此任何影响Ca2+转运、分布、结合的因素均可引发心肌 兴奋-收缩耦联障碍。 正常心肌在复极化时，心肌细胞内肌质网的钙泵被激活，从而使胞质中的Ca2+逆着 浓度差被摄取到肌质网中储存；同时，另一部分Ca2+则从胞质中被转运到细胞外。 于是心肌细胞胞质Ca2+浓度降低，心肌舒张。心肌除极化时，肌质网向胞质释放Ca2+， 同时又有Ca2+从细胞外液进入胞质，因而胞质中Ca2+浓度增高，心肌收缩。在心力 衰竭和肥大心肌中，肌浆网Ca2+-ATP酶的活性降低，致使在复极化时，肌浆网摄 取和贮存Ca2+量均减少，故心肌兴奋时，肌浆网向胞浆中释放的Ca2+减少。在肌 浆网释放Ca2+减少的同时，线粒体摄取Ca2+增多，但线粒体在心肌兴奋时向胞浆 中释放的Ca2+量却很少，而且速度却十分缓慢。这种Ca2+在细胞内的异常分布， 不仅进一步降低胞质内Ca2+浓度，而且使线粒体内的生物氧化过程发生障碍，导致 能量生成不足。最终导致在除极化时心肌细胞收缩力减弱。 心衰时心肌细胞发生缺 氧、酸中毒，细胞外液H+和K+浓度的增高，抑制Ca2+内流，从而使心肌兴奋-收缩偶 联发生障碍。 二、舒张功能异常 　　没有正常的舒张，心室就没有足够的血流充盈，心输出量必然减少。因此心脏 的收缩与舒张对正常心输出量是同等重要的。心肌舒张功能障碍的可能机制是： 1、钙离子复位延缓：心肌缺血缺氧时ATP不足，钙泵功能障碍，不能将胞浆内的 钙及时排出，肌浆网也不能将胞浆内的钙重摄回去，肌钙蛋白与钙离子仍处于结合 状态，心肌无法充分舒张。 2、肌球－肌动蛋白复合体解离障碍：正常心肌的舒张过程要求肌球－肌动蛋白复 合体的解离，这是一个耗能的主动过程，需要ATP参加。因此，任何心肌能量的缺 乏都可导致心肌舒张功能障碍。 3、心室舒张势能减少：心室的舒张势能来自心肌的收缩，凡是削弱心肌收缩性的 病因都可通过减少心室舒张势能而影响心室的舒张。此外，冠状动脉供血不足也影 响心室的舒张。 4、心室顺应性降低：是指心室在单位压力变化下引起的容积的改变，即心室扩张 的难易程度。因此，心室的顺应性降低可使心室舒张功能障碍。引起心室顺应性下 降的常见原因有：心肌肥大引起的室壁增厚，心肌炎，心肌水肿，心肌纤维化及间 质增生。 三、心脏各部舒缩活动不协调性 　　心脏各部的活动处于高度协调的工作状态，才能保持心功能的稳定。各种原因 引起的心律失常是破坏心脏舒缩活动协调性最常见的原因。房室活动不协调，可使 心输出量降低40%。 第三节　心衰发病过程中机体的代偿活动 一、心脏的代偿 1、心率加快 机制：（1）心排血量减少引起动脉血压下降时，颈动脉窦和主动脉弓上压力感受器 的传入冲动减少，压力感受性反射活动减弱，心脏迷走神经紧张性减弱，心脏交感 神经紧张增强，心率加快；（2）心力衰竭时，心室舒张末期容积增大，心房淤血， 压力上升，刺激“容量感受器”，引起交感神经兴奋，心率加快。一定程度的心率 加快是最容易被迅速动员起来的一种代偿活动。正常人可通过心率加快使心输出量 增加数倍。心功能不全时心率加快也是一种重要的代偿形式，借此可使心输出量维 持在一定的水平。但心率加快（如超过每分180次）时则由于心舒张期缩短，心 肌耗氧量过大，故每搏输出量明显减少，甚至因每分输出量减少而失去代偿意义。 2、心脏扩张 正常心脏在回心血量增加时，由于心室舒张末期容积及压力增加，心肌初长度增大， 心室发生紧张源性扩张，此时心肌收缩力加强，心输出量增加。心功能不全时，由 于心泵功能减弱，心输出量减少，故心室舒张末期容积增加，心肌初长度增大；如 肌节长度不超过2.2μm，则这种紧张源性扩张也使心肌收缩力加强而起到代偿作用。 3、心肌肥大 心肌肥大主要是心肌细胞体积增大的结果。分为向心性肥大和离心性肥大两种 形态。心肌细胞一般不发生增生。 表现形态 向心性肥大 离心性肥大  主要机制 如高血压时，心室受到过度的压力负荷作用时，收缩期室壁张力增加，使心肌肌节并联性增生，导致心肌纤维增粗，室壁增厚，形成向心性肥大。 如动脉瓣膜关闭不全，使得心脏长期受到过度的容量负荷作用，舒张期室壁张力增加，导致心肌肌节串联性增生，心肌纤维长度增加，心腔扩大，形成离心性肥大。  意义 1、作用缓慢、持久，是心脏负荷长期过度时的一种重要的慢性代偿机制；2、心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。虽然单位重量肥大心肌的收缩力减弱，但由于整个心脏的重量增加，故收缩力增强； 3、向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大，但二者均可增加心脏作功和心输出量，使心功能在相当长的时间内处于稳定状态，不发生心力衰竭。  缺点 代偿作用局限。肥大心肌的生长具有不平衡性，因此当心肌过度肥大超过某种限度时，则发生由代偿向衰竭的转化。  二、心外的代偿 　　心输出量不足时交感-肾上腺系统兴奋，外周小动脉的紧张性增加，有利于动 脉血压维持在正常范围内，并可使心肌收缩力增强和心排出量增加。同时由于肾血 流减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，从而导致体内钠、水潴留，使血容 量增加，这对维持动脉血压，也起一定作用。 若病因长时间存在而未能消除，上述各种代偿仍不足以克服心功能障碍，则心 输出量将显著减少而出现心力衰竭的临床症状，此时心脏已从代偿状态发展到失代 偿状态。 第四节　临床表现及病理生理基础 　　心力衰竭时机体一系列机能代谢变化的根本原因在于心脏泵功能低下，其结果 是心输出量减少，动脉系统充盈不足，静脉系统血液淤滞，于是各器官组织血流量 不足，发生淤血、水肿和缺氧，并从而引起器官功能障碍和代谢紊乱。 一、肺呼吸功能变化 肺呼吸功能的改变主要是左心衰竭时出现的呼吸困难。呼吸困难是一种主观的 感觉。正常人在剧烈运动时可以发生呼吸困难，即首先是感觉到自已在呼吸，然后 是感觉到呼吸费力，伴有“喘不过气”的感觉，左心衰竭较轻时，患者只是在体力 活动时发生呼吸困难，称为劳力性呼吸困难；严重时患者在安静情况下也有呼吸困 难，甚至不能平卧，必须采取坐位才能减轻呼吸困难。这就是所谓端坐呼吸。而且， 患者还可以发生夜间阵发性呼吸困难。左心衰竭时呼吸困难，是由肺淤血、水肿所 引起，因为肺淤血、水肿时：①肺的顺应性降低，因而要吸入正常时同样量的空气， 就必须增大胸廓运动的幅度，也就是呼吸时作功和耗能增大，患者感到呼吸费力， 即出现了呼吸困难。②肺血管感受器受剌激，经迷走神经传入而使呼吸中枢兴奋， 因而呼吸运动增强，患者感到呼吸费力。③肺淤血水肿时，支气管静脉内血液含量 增多，因而支气管粘膜肿胀，呼吸道阻力增高，患者感到呼吸费力。④肺泡毛细血 管与肺泡间气体交换障碍，动脉血氧分压可以降低，从而反射性地引起呼吸中枢兴 奋，使呼吸运动增强。 左心衰竭严重时出现端坐呼吸，主要是由于平卧位时，下半身静脉血液回流量增多， 因而可以进一步加剧肺的淤血水肿。当患者被迫采取端坐位时，肺部淤血水肿和呼 吸困难即可有所减轻。 　　左心衰竭特别是已经发生端坐呼吸的患者，常可发生夜间阵发性呼吸困难，其 特征是病人入睡后突然感到气闷而惊醒，并立即坐起喘气和咳嗽。其发生机制是： ①端坐呼吸的患者入睡后往往滑向平卧位，因而下半身静脉血液回流增多，而且在 白天因重力关系积聚在下垂部位组织间隙中的水肿液也因体位改变而回流入血，故 肺部的淤血水肿明显加剧。②入睡时迷走神经紧张性升高，支气管口径变小，通气 阻力增大。③熟睡时神经反射的敏感性降低，因而只有当肺淤血发展到比较严重的 时候，才能剌激呼吸中枢，引起突然发作的呼吸困难，如果患者在发作时伴有哮鸣 音，则称为心性哮喘，可能与患者有潜在的支气管炎有关。 二、体循环淤血 1.静脉淤血和静脉压升高 心力衰竭时，由于钠水潴留，导致血容量增加以及心输出量减少，心脏收缩时射血 不充分，心室内余血量增加，致使心室舒张末期容积增大和心室舒张末期压力增高， 心房压力相继增高，导致静脉血难以回流。静脉淤血和交感神经兴奋又引起小静脉 收缩，导致静脉压升高。患者出现颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性。 2.水肿：淤血和静脉压升高是引起水肿的重要机制。患者出现全身水肿。 3、肝脏和消化系统功能的改变 　　肝脏和消化系统功能的障碍，主要由体循环静脉淤血所引起。右心衰竭时肝脏 因淤血而肿大，并伴有压痛和上腹部不适感；长期肝淤血可引起肝脂肪变性，甚至 引起黄疸和淤血性肝硬变，患者可因水钠潴留而引起全身水肿。胰腺淤血和供血不 足可影响其内分泌和外分泌机能，从而可使糖代谢和食物的消化发生障碍。胃肠道 的淤血可引起食欲不振、消化和吸收不良以及胃肠道剌激症状如恶心、呕吐、腹泻。 三、心血管系统的变化 1.心输出量减少 心力衰竭时每搏及每分心输出量均降低。正常人心输出量为3.4～5.5L/min，低 输出量心力衰竭往往低于2.5L/min以下。 心脏指数是单位体表面积的每分心输出量，正常值为2.5～3.5L/min/m2,心力衰竭 时心指数降低，多数在2.5L/min/m2。 2、动脉血压的变化 　　急性心力衰竭，由于心输出量急剧减少，动脉血压可以下降，甚至可以发生心 源性休克。但在慢性心力衰竭时，机体可通过窦弓反射使外周小动脉收缩和心率加 快，以及通过血量增多等代偿活动，使动脉血压维持于正常水平。动脉血压的维持 正常有利于保证心、脑的血液供应，故有重要的代偿意义；当代偿失调，脑血流量 下降，供氧不足，将导致患者出现头痛、失眠等中枢神经系统功能紊乱的症状。 3、皮肤黏膜 心力衰竭时，心输出量减少，另一方面，交感神经兴奋、皮肤血管收缩，故皮肤的 血液灌流减少，患者皮肤苍白、皮温下降。若心力衰竭所致的低动力性缺氧严重时， 可因血液中还原血红蛋白的含量超过5克%而发生紫绀。 四、肾脏功能的改变 　　左心衰竭和右心衰竭都可使肾血流量减少而导致少尿。尿钠含量低而比重高。 除了在严重而持久的右心衰竭以外，肾功能仅有轻度的障碍，可伴有一定程度的氮 质血症。 五、水、电解质和酸碱平衡紊乱 　　心力衰竭时水、电解质平衡紊乱主要表现为钠、水潴留和代谢性酸中毒。 第五节　心力衰竭的防治原则 一、防治原发病，消除诱因 二、改善心功能 （一）调整前负荷 心衰时，若前负荷过高，会加重肺淤血，水肿，应使用利尿剂减轻前负荷；若 前负荷过低，心输出量会进一步减少，则应通过扩容疗法把前负荷提高到适当水平， 但扩容时要注意掌握输液的速度和量。 （二）调整后负荷 在一定的前负荷下，后负荷的改变会影响心功能。当后负荷突然增加时，心输出量 会相应的降低，因此，应使用扩血管药降低后负荷，增加心输出量。 （三）加强心肌收缩力 1、洋地黄类强心剂可抑制钠－钾－ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高，从而加强心肌 收缩力，使心脏在承受与治疗前相同的前负荷时，能够作较大的搏出功，对慢性心 力衰竭的疗效较好。 2、拟交感胺类：如去甲肾上腺素，可扩血管。 3、磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农，即可增强心肌收缩力，又可扩血管。 （四）改善心肌舒张功能 钙拮抗剂可改善心肌舒张功能，如维拉帕米。 三、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 从理论上讲，洋地黄类强心剂是控制水肿的最佳药物，因为它能从根本上改善心脏 的泵血功能。但实际上单用洋地黄还不能消除水肿，因而，往往还要加用利尿剂， 并且要适当限制钠的摄入量。同时要适当补钾。 四、改善组织的供氧 吸氧是临床上对心力衰竭病人常规治疗措施之一。可改善心肌缺氧。 　　 第十一章 肝性脑病 肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综 合病症。又称肝昏迷。 第一节 肝性脑病的病因与分类 一、根据原因不同分为 1、内源性肝性脑病：由于肝功能严重障碍，毒素虽经过肝但未完全解毒引起。 2、外源性肝性脑病：由于门脉高压，毒素经侧支循环绕过肝引起。 二、肝性脑病根据其发病速度有急、慢性之分。 分类 急性肝性脑病 慢性肝性脑病  发病 特点 1、发病急，病情重2、12～24小时后出现黄疸3、2～4天即从嗜睡转为昏迷 相当于内源性 1、病程较长，病情进展缓慢2、病情多在某些诱因作用下迅 速加剧，重者昏迷 相当于外源性  常见 病因 暴发性病毒性肝炎、药物或毒物中毒、 妊娠期脂肪肝等 肝硬化失代偿期和部分肝癌晚期    三、分期 它包括从轻度的精神、神经症状、到陷入深度昏迷的整个过程。 一期：有性格改变（欣快或沉默少言，烦躁或淡漠）、睡眠规律改变及轻度扑翼样 震颤； 二期、可发生精神错乱，行动异常，定向障碍（什么时候、地点、是谁分辨不清）， 经常出现扑翼样震颤（让患者平举两上肢，两手呈扑翼样抖动）； 三期、明显精神错乱、嗜睡。 四期：意识丧失、昏迷，不能唤醒。 第二节 肝性脑病的发生机制 鉴于多数肝性脑病病例脑组织无明显的特异性形态学改变，加之其神经病理学 改变不能全部解释肝性脑病时的各种临床表现，因此，目前认为肝性脑病的发生与 严重肝脏疾病时的物质代谢障碍和肝脏解毒功能障碍有关，即由于物质代谢障碍和 毒性物质侵入神经系统导致脑细胞的代谢和功能发生障碍，从而引起肝性脑病的发 生。迄今为止，共提出的肝性脑病发病机制的学说主要有：氨中毒学说、假性神经 递质学说、血浆氨基酸失衡学说和γ-氨基丁酸学说。兹分述如下： 一、氨中毒学说 肝硬化患者或有门一体分流的病人，在进食大量高蛋白或口服较多含氮物质后 血氨水平升高，并可出现肝性脑病的各种临床表现。而限制蛋白摄入可缓解病情。 临床上，肝性脑病发作时，多数患者血液及脑脊液中氨水平升高至正常的2～3倍， 约占80%。这表明肝性脑病的发生与血氨升高密切相关。 正常情况下，血氨浓度稳定，一般不超过59μmol/L(100μg/dl)，这依赖于血 氨来源和去路之间的动态平衡。血氨主要来源于肠道内含氮物质的分解，小部分来 自肾、肌肉及脑。在肠腔内，食物蛋白质的消化终产物氨基酸以及由血液弥散入结 肠的尿素，可分别在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶作用下水解生成氨而被 吸收入血。正常人每天肠内产生的氨约为4g，经门静脉入肝后，主要通过鸟氨酸循 环生成尿素而被解毒，合成的尿素再由肾排出体外。在尿素的合成过程中，通常每 生成1mol的尿素能清除2mol的氨，同时也消耗了3mol的ATP。此外，还需多种酶 参与完成尿素的合成。肝脏通过鸟氨酸循环将氨转化为尿素是维持血氨来源与去路 之间平衡的关键。因此当肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平 升高；增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，从而 引起脑功能障碍，这就是氨中毒学说的基本论点。 （一）血氨升高的原因 氨生成过多或清除不足均可致血氨水平升高。一般而言，血氨水平升高多因肝 脏清除氨的能力降低所致。 1、氨清除不足 见于严重肝脏疾患。由于ATP供给不足、肝内各种酶系统严重受损，故尿素合 成能力显著降低导致氨清除不足。此外，在已建立肝内、外侧支循环的肝硬变病人 和门-体静脉吻合术后的病例，来自肠道的氨有一部分或大部分通过分流直接进入 体循环，成为血氨升高的主要原因。 2、氨产生过多 1）上消化道出血:肝硬化患者常发生上消化道出血，致使血液蛋白质在肠道内细菌 作用下产氨增多；2）肝硬变时,由于门静脉血流受阻、门脉高压，致使肠道粘膜淤血、水肿，或由于 胆汁分泌减少，食物消化、吸收和排空都发生障碍，细菌大量繁殖，氨的生成显著 增多；3）肝硬变晚期可因合并肾功能障碍而发生氮质血症，使弥散至肠道的尿素大增， 经肠内细菌尿素酶作用，产氨剧增；4）肌肉中腺苷酸分解是产氨的重要方式:肝性脑病患者在前驱期出现烦躁不安与躁 动，使肌肉活动增强，故产氨增多。 除产氨增多外，肠道中氨的吸收增加也可升高血氨水平。当肠道pH较低时， NH3与H+结合成不被吸收的NH4+而随粪便排出体外。实验证明，当结肠内环境pH 降至 5.O时，机体不但不再从肠腔吸收氨，反而可向肠道内排氨，此情况称为酸 透析。反之，当肠道处于碱性环境时，肠道吸收氨增多，从而促进血氨浓度增高。 （二）氨对脑的毒性作用 一般认为，氨影响脑的生理功能并导致肝性脑病的发生可能与几个环节有关： 1、干扰脑组织能量代谢 1）在脑细胞,氨与α-酮戊二酸结合形成谷氨酸，α-酮戊二酸因而减少使三羧酸酸 循环受阻，ATP产生减少；同时消耗大量的还原型辅酶 I（NADH），妨碍了呼吸链中 的递氢过程，以致 ATP生成不足。2） 谷氨酸与氨结合生成谷氨酸胺,消耗了很多的ATP。 2、影响神经递质的产生与平衡：血氨升高导致兴奋性递质减少、抑制性递质增加， 干扰了神经递质间的平衡，因而造成中枢神经系统的功能紊乱。1）乙酰胆碱减少：高浓度的氨抑制丙酮酸氧化脱羧过程，导致脑组织内乙酰辅酶 A的生成减少，乙酰胆碱的合成也随之减少。乙酰胆碱对中枢神经系统的作用以兴 奋为主，故乙先胆碱的减少，可能引起中枢神经系统抑制；2）谷氨酸减少，谷氨酰胺增加：当脑组织中氨浓度升高时，氨可以和脑中的兴奋 性递质谷氨酸结合形成抑制性谷氨酰胺；3）γ-氨基丁酸增加：血氨升高时一方面增强谷氨酸脱羧酶活性,增加抑制性神经 递质γ-氨基丁酸生成,同时氨通过降低γ-氨基丁酸转氨酶的活性,抑制γ-氨基 丁酸的分解代谢,导致脑组织中γ-氨基丁酸蓄积,加深神经中枢抑制。 3、干扰脑细胞膜的功能与电活动：氨通过干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性， 进而影响到复极后细胞膜对离子的转运，使电位变化和兴奋性难以维持。有人报道 氨和K+有竞争作用，因而影响到Na+、K+在神经细胞膜内外的分布，并影响到正常 静息电位和动作电位的产生，使神经的兴奋和传导过程受到干扰。 （三）氨中毒学说的不足之处 血氨水平升高虽与肝性脑病密切相关，但并不能完全解释肝性脑病的发病机 制，而且缺乏足够的实验依据。临床观察发现，肝性脑病的患者中约有20％血氨仍 保持在正常水平；并且有的肝硬化患者血氨水平虽明显增高，但并未发生肝性脑病。 此外，还有的肝性脑病患者其昏迷程度与血氨水平无平行关系，当给昏迷病人采取 减氨疗法后血氨虽降至正常水平，但病人的昏迷程度并无相应好转。总之，氨中毒 学说不是解释肝性脑病发生的唯一机制。 二、假性神经递质学说 Parkes于1970年首先以左旋多巴治疗肝性昏迷获得成功。因暴发性肝炎而昏 迷的患者经左旋多巴治疗后其神志迅速恢复，虽然最终并未治愈，但这一发现为进 一步探讨暴发性肝炎产生昏迷的机制提供了启示。其后Fischer等对肝性昏迷的发 生提出了假性神经递质学说。假性神经递质学说认为，肝性昏迷的发生是由于假性 神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍， 从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。 （一）假性神经递质及其生成 蛋白质在肠道分解后，其中的芳香族氨基酸（即带有苯环的氨基酸，如苯丙 氨酸和酪氨酸）经肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺，这些生物胺被吸收 后经门静脉入肝。在肝功能正常时，苯乙胺和酪胺可经单胺氧化酶作用被分解清除。 在肝硬化伴有门脉高压时，由于胃肠道淤血水肿，食物的消化和吸收发生异常，蛋 白质类食物在肠道下端受细菌作用产胺增加；同时由于肝功能严重受损，经肠道吸 收进入门脉血中的生物胺在通过肝时不能被充分解毒或者由于门-体分流而使大量生 物胺直接进入体循环中。酪胺与苯乙胺由血液进入脑组织，再经脑细胞内非特异性 β-羟化酶作用而形成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，这些生物胺的化学结构与去甲肾上腺 素和多巴胶等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称 为假性神经递质。 （二）假性神经递质对中枢功能的影响 脑干网状结构中的上行激动系统对于维持大脑皮质的兴奋性和觉醒具有极其 重要的作用。上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动，维持其兴奋性，使机体处 于觉醒状态。当这一系统活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。上 行激动系统在网状结构中多次地更换神经元，所通过的突触特别多。突触在传递信 息时需要神经递质，中枢神经递质有乙酰胆碱、单胺类（去甲肾上腺素、多巴胺和 5-羟色胺）和氨基酸类（γ-氨基丁酸、谷氨酸、谷氨酰胺）。当脑干网状结构中假 性神经递质增多时、则竞争性地取代正常神经递质而被神经末梢所摄取和贮存，当 发生神经冲动时再释放出来。因假性神经递质作用效能远不及正常神经递质，使网 状结构上行激动系统功能失常，因而到达大脑皮质的兴奋冲动受阻，大脑功能发生 抑制，出现意识障碍和昏迷。 三、血浆氨基酸失衡学说 研究发现，在肝性昏迷发生之前或发生之中，脑内假性神经递质和（或）抑制性 神经递质增多。这种变化与血浆中氨基酸的改变有关。血浆支链氨基酸／芳香族 氨基酸之比值在正常人接近3～3.5，而肝性脑病患者血中氨基酸含量有明显的改 变，表现为支链氨基酸（BCAA）（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）减少，而芳香族 氨基酸（AAA）（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，两者比值为0.6～1.20。若 用中性氨基酸混合液将此比值矫正到3～3.5，中枢神经系统功能即会得到改善。 （一）支链氨基酸降低、芳香族氨基酸增多的机制 造成两类氨基酸代谢异常的机制十分复杂。血中支链氨基酸的减少主要与血 胰岛素增多有关。胰岛素具有促进肌肉和脂肪组织摄取、利用支链氨基酸的功能， 在肝脏灭活。当肝功能障碍时，肝对胰岛素的灭活明显减弱，因而导致血浆胰岛 素含量升高。因此，支链氨基酸在胰岛素含量增加后其摄取和利用增加，血中的 含量减少。血中芳香族氨基酸增加除与肝功能障碍时芳香族氨基酸在肝内转化为 糖的能力减弱有关外，尚与胰岛素／胰高血糖素的比值下降有关。实际上在肝功能 障碍时，二者在血中均有增加，但以胰高血糖素增高更为显著，二者比值下降。由 于胰高血糖素具有增强组织蛋白分解代谢的作用，致使大量芳香族氨基酸由肝脏和 肌肉释放入血，而肝脏又失去降解芳香族氨基酸的能力，从而导致血中芳香族氨基 酸增高。 （二）血浆氨基酸失衡对中枢的影响 支链氨基酸和芳香族氨基酸在生理pH情况下呈电中性、由同一载体转运通过 血脑屏障，被脑细胞所摄取。在肝功能严重掌碍时，血浆中高浓度的芳香族氨基酸 将抑制脑细胞对支链氨基酸的摄取，本身则大量进入脑细胞。脑内酪氨酸、苯丙氨 酸和色氨酸增多时，或通过抑制酪氨酸羟化酶，或通过抑制多巴脱羧酶使多巴腔和 去甲肾上腺素合成减少，同时在芳香族氨基酸脱竣酶作用下，分别生成酪胺和苯乙 胺，并经羟化酶作用，最终生成假神经递质。色氨酸在脑内可先羟化形成5-羟色氨 酸，再通过芳香族氨基酸脱羧酶生成5-羟色胺。5-羟色胺是中枢神经系统上行投射 神经元的抑制性递质，同时5-羟色胺可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾 上腺素，因此它也是一种假性神经递质。　 总之，苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸大量进人脑细胞，使假性神经递质生成增多， 并抑制去甲肾上腺素的合成，最终导致肝性脑病发生。血浆氨基酸失衡学说认为脑 中的假性神经递质不单纯来自肠道，而脑组织本身在芳香族氨基酸浓度很高的情况 下也可以合成假性神经递质。此外，肝性脑病的发生可能是由于假性神经递质的蓄 积取代了正常神经递质，也可能是由于脑内去甲肾上腺素合成受抑制，亦可能是由 于两者综合作用的结果。因此，血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和 发展。 四、γ-氨基丁酸学说(GABA，又称氨酪酸 ） 1980年Schafer等首先在家兔实验性肝昏迷中发现外周血清GABA水平升高。 在发生肝昏迷的动物和患者均发现GABA受体数量增多。GABA被认为是哺乳动物最 主要的抑制性神经递质。脑内GABA储存于突触前神经元的胞质囊泡内，在细胞内 GABA是无生物活性的。突触前神经元兴奋时，GABA从贮存囊泡释放到突触间隙， 并结合于突触后神经元特异性的GABA受体上。 在正常情况下，脑内GABA由突触前神经元利用谷氨酸合成，并在中枢神经系 统内分解。中枢神经系统以外的GABA系肠道细菌分解的产物，GABA被吸收入肝脏， 将在肝内进行代谢。血液中的GABA通常是不能穿过血脑屏障的，因而也不参与神 经系统的神经生理过程。 肝功能衰竭时，GABA将会过多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中 GABA浓度增高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触 后膜上的GABA受体增加并与之结合，使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状 态，造成中枢神经系统功能抑制。 五、其他毒物在肝性脑病发病中的作用 动物和临床研究表明肝功能衰竭时，许多有毒物质不能在肝内代谢解毒，或由 于门－体短路绕开肝脏直接进入体循环，并通过通透性增高的血脑屏障，引起脑病。 这些有害物质有硫醇、短链脂肪酸、酚等。比如肝病患者的血及脑脊液中，某些短 链脂肪酸（指4－10碳原子的低级脂肪酸）含量较高；在肝性脑病患者的血液中， 其浓度特别高。将大量短链脂肪酸给动物注射可引起昏迷。因此有人认为短链脂肪 酸增多与肝病的发生有关。正常从肠道吸收的短链脂肪酸在肝内进行氧化分解；肝 功能严重损害及门体分流存在时，可大量出现于血循环，并进入脑组织中。脑电图 变化的研究表明，短链脂肪酸主要作用于脑干网状结构。关于短链脂肪酸对脑的损 害机制，目前还不清楚。主要材料来自离体实验。①在体外，高浓度的短链脂肪酸 对氧化磷酸有解偶联作用，使ATP生成减少；②直接与神经细胞膜或突触部位的 某些成分结合，从而影响神经的电生理效应；③在突触处与正常神经递质（如多巴 胺等）结合，从而干扰正常脑功能。　 第二节 肝性脑病的诱因 1．出血 肝硬化时上消化道出血（如食道静脉破裂）为本病最常见诱因。另外伤、手术、 产后大出血等，也可促使肝性脑病的发生。可能是由于循环血量减少，肝脏血液供 应不足，发生缺氧，肝细胞进一步受损害，引起肝功能衰竭。脑组织也因缺血、缺 氧，使脑细胞的代谢和机能障碍。如果为消化道大出血，血液在肠腔内分解生成氨 增多，使血氨增高。 2．感染 肝脏病患者如果合并肺炎、胆囊炎、胃肠道感染时，可能由于细菌及其毒素侵入肝 脏，加重肝细胞的变性坏死及肝功能减退，往往可以促使肝性脑病的发生。 3．腹腔穿剌放液 肝脏病患者有腹水，如果放液量过多或过速，由于腹腔内压突然降低，门静脉系统 淤血，流入肝脏的血液减少，引起肝脏缺氧，肝细胞进一步受损害；或因放液丢失 电解质过多，都可促使肝性脑病的发生。 4．药物损害 麻醉及镇静药（特别是巴比妥类及吗啡）使用过多、饮酒等、都可以增加肝脏的负 担，加重肝脏的损害，促使肝性脑病的发生。 5．进食蛋白质过量及口服铵盐及便秘，使氨生成增多。 6、低钾碱中毒时，NH4+容易变成NH3，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。 第三节 肝性脑病的防治原则 一、去除诱因 ?1、减少氮负荷，严格控制蛋白摄入量，在限制蛋白质的同时可增加葡萄糖和维生 素等营养物质。 2、避免饮食粗糙质硬，防止上消化道大出血。 3、防止便秘，以减少肠道内有毒物质进入体内。 4、注意利尿、放腹水、低血钾等情况，防止诱发肝性脑病。 5、由于患者血脑屏障通透性增强、脑敏感性增高，因此，肝性脑病患者用药要慎 重，特别是要慎用止痛、镇静、麻醉等药物，防止诱发肝性脑病。　 二、减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能 　1．减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收 　　（1）导泻或灌肠：清除肠道内积食或积血，减少氨、含氮物质及其他有害物 质的来源，是一重要的辅助治疗。如无上消化道出血，可口服50%硫酸镁40ml导泻 或用生理盐水或弱酸性溶液清洁灌肠。肝硬化患者上消化道大出血后合并肝性脑病 时，口服20%甘露醇100～200ml效果较好，能使血NH3和氨基酸浓度迅速下降。 　　（2）改变肠道的pH，减少NH3的形成：乳果糖和乳糖均是不能在小肠内消化吸 收的双糖，在结肠内被细菌分解成乳酸、甲酸、乙酸，酸化肠内容物，使NH3变成 NH+4。同时还增加肠内渗透性，起到渗透性通便的作用，加速肠内有害物质的排出。 　　（3）抗生素：可抑制肠内细菌繁殖，进而抑制毒素的形成。常用新霉素，也 可口服卡那霉素、巴龙霉素或灭滴灵。不能口服时可选氨苄青霉素静滴。 　　（4）其他：乳酶生含乳酸杆菌，可干扰大肠杆菌生长。 2．降低血氨、减少和拮抗假性神经递质 　　（1）降血氨药物：如谷氨酸及其盐类能和NH3结合成谷氨酰胺，从而降低脑内 NH3水平。精氨酸和天门冬氨酸盐能参与肝内鸟氨酸循环，降低血氨。可根据病情 选择用药。有腹水、低血钾碱中毒时可选用精氨酸钾。还可给大剂量的维生素C， 以使血略呈酸性，使血氨下降。 　　（2）左旋多巴：能透过血脑屏障，在脑内转化为大量的多巴胺和去甲肾上腺 素，对抗假性神经递质的作用。类似的药物还有溴隐亭。 　　（3）支链氨基酸：抑制并减少芳香族氨基酸进入脑内，减少假性神经递质产 生。慢性肝病时，患者常有低蛋白血症，同时表现对蛋白质的不耐受。限制蛋白质 摄取常使体内储存的蛋白质进一步消耗，而补充支链氨基酸可减少体内蛋白分解， 有可能使负氮平衡变为正氮平衡，使疾病预后改观。 第十一章　肾功能衰竭 　肾功能衰竭是指各种原因引起肾功能障碍，代谢产物在体内蓄积，水、电解质和 酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。 　　根据发病的缓急和病程长短，可将肾衰分为急性和慢性两类。急性和慢性两类 肾衰发展到严重阶段即出现尿毒症。 第一节　急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低，以致机体内环境严重紊 乱的临床综合症。临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代酸等。 一、原因与分类 　　根据发病原因可将急性肾衰分为肾前性、肾性和肾后性三大类。 （一）肾前性急性肾衰 　　肾前性急性肾衰是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致，常见于休克的早期。此 时尚无肾实质的器质性损害，故当有效循环血量因及时治疗而恢复正常时，肾的泌 尿功能也恢复正常。因此，一般认为这是一种功能性急性肾衰，但若肾缺血持续过 久就会引起肾脏器质性损害，从而导致肾性急性肾衰。 （二）肾性急性肾衰 　　肾脏器质性病变所引起的急性肾衰称为肾性急性肾衰。临床上较为常见的是肾 缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的急性肾衰。 （三）肾后性急性肾衰 　　从肾盏到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾衰。常见于 双侧输尿管阻塞或尿道阻塞。在肾后性急性肾衰的早期并无肾实质的器质性损害。 如能及时解除梗阻，可使肾脏泌尿功能迅速恢复。 二、急性肾衰的发病机制　 各种原因引起的急性肾功能不全的发病机制有所不同，且其机制尚未彻底阐明。 下面主要阐述肾缺血和肾毒物引起少尿型急性肾功能不全的发病机制。 (一)肾缺血 目前一般认为，持续性肾缺血和肾血流量远离皮质分布是ARI初期的主要发病机制。 造成肾缺血主要与肾灌注压降低、肾血管收缩和肾血液流变学变化有关。 1.肾灌注压下降 肾血流量可自身调节，当动脉血压在80～180mmHg范围内变动时，肾血管通过 自身调节，使肾血流量和肾小球滤过率( GFR)保持稳定。肾前性ARI时，动脉血压 常低于80mmHg，肾血管失去自身调节，肾血流量减少，肾小球毛细血管血压下降， 使肾小球有效滤过压减小，导致少尿或无尿。 2.肾血管收缩 (1)肾素-血管紧张素系统活性增高
肾缺血或肾中毒时，近曲小管上皮细胞受损，对Na重吸收减少，到达远曲小管 尿液中的Na+浓度升高，刺激致近球细胞分泌肾素；
缺血时肾灌注压降低，入球小动脉管壁张力下降，刺激近球细胞分泌肾素；
有效循环血量降低，交感神经兴奋的直接刺激等均可引起肾素分泌增加，继而血 管紧张素Ⅱ增加，使肾血管收缩，从而导致GFR降低。 (2)体内儿茶酚胺增加 休克或创伤引起的急性肾功能不全时，机体交感-肾上腺髓质系统兴奋，血中儿 茶酚胺急剧增加。皮质肾单位的入球小动脉对儿茶酚胺敏感性高，故急性肾功能不 全时以肾皮质外层血流量减少最为明显，称为肾内血流分布异常。 (3)肾髓质间质细胞合成前列腺素减少 肾缺血、肾中毒时，肾髓质间质细胞合成前列腺素减少，PGE2合成减少，TXA2相 对增加，结果导致肾血管痉挛、收缩，阻力增加并且微血管内血栓形成和阻塞。 3.血流变学的变化 (1)血液粘滞度升高 ARI时，血中纤维蛋白原增多、红细胞聚集及其变形能力下降、红细胞破裂及血红 蛋白释出、血小板聚集等均可引起血液粘滞度升高，影响肾小球毛细血管床的微循 环状态，造成肾小球滤过率下降。 (2)白细胞与肾血管阻力 ARI时，由于白细胞变形能力降低，粘附血管壁能力增高，造成微血管阻塞，血流 阻力增加，微循环灌流量减少。 (3)微血管改变 ARI时，肾微血管口径缩小、自动调节功能丧失、血红蛋白附壁，这些变化使肾微 血管痉挛、增厚，加重肾缺血。 (二)肾小管阻塞 肾缺血、肾毒物引起急性肾小管坏死后脱落的细胞及碎片可阻塞肾小管，溶血性疾 患或挤压综合征使大量血红蛋白、肌红蛋白在肾小管内形成管型可沉积在肾小管管 腔内，造成广泛的肾小管阻塞，使原尿不易通过，形成少尿；同时，由于管腔内压 升高，使有效滤过压降低，导致肾小球滤过率降低。管型阻塞是ARI持续期导致GFR 减少的重要因素 (三)肾小管原尿反流 ATN时，肾小管上皮细胞广泛坏死，基底膜断裂，原尿经断裂的基底膜扩散到肾间 质，直接造成尿量减少，而且回漏的原尿能引起肾间质水肿，压迫肾小管和肾小管 周围的毛细血管。肾小管受压，阻塞加重，阻碍原尿在肾小管内通过并造成囊内压 升高，使肾小球有效滤过压进一步降低；毛细血管受压，使肾小管供血进一步减少， 导致肾损伤加重，形成恶性循环。 三、机体的机能代谢变化 （一）少尿型急性肾衰 　急性肾衰少尿型的发病过程一般可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。 1、少尿期 (1)尿的变化 　　此期尿量显著减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱。 它是病程中最危险的阶段。 　　早期即出现少尿、无尿。少尿指尿量少于400ml/d；无尿指尿量少于100ml/d。 功能性肾衰时尿比重升高，尿钠含量低于20mmol/L。肾性肾衰阶段尿比重降低， 尿钠含量高于40mmol/L,尿中含有蛋白，红、白细胞和各种管型。这主要是由于早 期主要是肾小球受损，从而导致肾小球有效滤过率降低，而肾小管受损还不严重， 浓缩功能基本正常，对钠的重吸收正常，故早期尿钠含量低。晚期，肾小管也发生 缺血缺氧，受损严重，对钠的重吸收减少，从而导致尿钠含量升高。 　　由于少尿，代谢产物蓄积，最终导致患者出现氮质血症、高钾血症、代谢性酸 中毒和水中毒。 (2)水中毒 水中毒使细胞外液呈低渗状态，水分向细胞内转移引起细胞内水肿，严重时患者可 出现心功能不全、脑水肿和肺水肿。 (3)高钾血症 高钾血症是ARI患者在少尿期最危险的并发症，是少尿期一周内病人死亡的主要原 因。高钾血症可引起传导阻滞和诱发心律失常，严重时出现心室颤动或心脏骤停。 （4)代谢性酸中毒 ARI患者由于①肾小球滤过率降低，使酸性产物排出减少而在体内蓄积；②肾小管 泌H+及NH3的能力降低，NaHCO3重吸收减少；③机体分解代谢增强，体内固定酸 产生增加。 (5)氮质血症 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等 在体内堆积，使血中非蛋白质氮(NPN)的含量显著升高(>40mg/dl) ，称为氮质血症。 正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。 当肾功能不全时，这三种化合物特别是尿素和肌酐在血中浓度升高，故临床上常用血 尿素氮和血肌酐浓度作为氮质血症的指标。ARI少尿期一开始，血中NPN即明显增高， 如合并感染、中毒、烧伤、创伤或摄入过多高蛋白饮食时，可加重氮质血症。 　　少尿期可持续几天到几周。少尿期持续愈久，预后愈差。患者如能安全度过少 尿期，而且体内已有肾小管上皮细胞再生时，即可进入多尿期。 2、多尿期 　　当急性肾衰患者尿量逐渐增多至每日400ml以上时，即进入多尿期，说明病情 趋向好转。产生多尿的机制为：①肾小球滤过功能逐渐恢复正常；②间质水肿消退， 肾小管内的管型被冲走，阻塞解除；③肾小管上皮虽已开始再生修复，但其功能尚 不完善，故重吸收钠、水的功能仍然低下，原尿不能被充分浓缩；④少尿期中潴留 在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高原尿的渗透压，引起渗 透性利尿。 　　多尿期中患者尿量虽已增多，但在早期由于GFR仍较正常低，溶质排出仍然不 足，肾小管上皮细胞的功能也不完善，因此氮质血症、高钾血症和酸中毒等并不能 很快改善。多尿期间,患者每天可排出大量水和电解质，若不及时补充，则可发生 脱水、低钾血症和低钠血症。对此，应给予充分的注意。 　　多尿期历时约1～2周后病程进入恢复期。 3、恢复期 　　此期患者尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢复正常。水、电解质和酸碱平衡紊 乱及其所引起的症状也完全消失。但肾小管功能需要经过数月才能完全恢复正常。 (二)非少尿型急性肾功能不全 非少尿型ARI患者临床表现一般较轻，病程较短，并发症少，病死率低，预后 较好。其主要特点是：
无明显少尿　　
尿比重低，尿钠含量低　　
有氮质血症　　
多无高钾血症 机制：非少尿型ARI的病理损害较轻，肾小球滤过率下降不如少尿型严重；肾小管损伤也较轻，主要表现为尿浓缩功能障碍，所以尿量相对较多。 四、急性肾衰的防治原则 （一）合理用药，避免毒性物质对肾脏的损害作用。 （二）防治原发病。 （三）综合治疗 　　1．适当输入液体，以维持体内水电解质平衡。在少尿期应严格控制液体输入 量，以防水中毒的发生。在多尿期，除注意补液外，还应注意补钠、补钾、以防脱 水、低钠血症和低钾血症的发生。 　　2．抗感染，控制酸中毒、处理高钾血症。高钾血症是少尿期威胁生命的变化， 应进行紧急处理。 3．透析疗法包括血液透析和腹膜透析。其原理是通过透析作用，使半透膜两侧 溶液中的小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质、H+等进行交换，以矫正水、电解质、 酸碱平衡紊乱和降低尿素氮。 第二节　慢性肾功能衰竭（CRI） 定义：慢性肾衰是由各种慢性肾疾病引起肾实质的严重损害，有功能的肾单位减少， 以致肾泌尿和内分泌功能严重障碍，从而导致代谢产物及毒性物质在体内潴留，以 及水、电解质和酸碱平衡紊乱的病理过程。 一、病因和发展进程 　　引起慢性肾功能衰竭的疾病，以慢性肾小球肾炎为最常见，慢性肾衰的发展过 程可以随着肾脏受损的逐步加重而分为四期。 　　1、代偿期：在较轻度或中度肾脏受损时，未受损的肾单位尚能代偿已受损的肾 单位的功能。故在一般情况下肾脏泌尿功能基本正常。机体内环境尚能维持在稳定 状态，内生肌酐清除率仍在正常值的30％以上，血液生化指标无明显改变，也无临 床症状。但肾脏储备能力降低，在突然增加肾脏调节负荷（如感染和水、钠、钾负 荷突然增加时），则发生内环境紊乱。 　2、肾功能不全期：由于肾脏进一步受损，肾脏储备功能明显降低，故肾脏已不 能维持机体内环境的稳定。内生性肌酐清除率下降至正常值的25～30％。有中度氮 质血症和贫血，肾脏浓缩功能减退，常有夜尿和多尿，一般临床症状很轻，但在感 染、手术及脱水等情况下，肾功能即明显恶化，临床症状加重。 　3、肾衰期：肾脏内生肌酐清除率下降至正常值的20～25％，有较重的氮质血症， 血液非蛋白氮多在60mg%以上。一般有酸中毒、高磷血症、低钙血症，也可出现轻 度高钾血症。肾脏浓缩及稀释功能均有障碍，易发生低钠血症和水中毒，贫血严重。 有头痛，恶心，呕吐和全身乏力等症状。临床称为氮质血症期或尿毒症前期。 　4、尿毒症期：为慢性肾衰的晚期。内生肌酐清除率下降至正常值的20％以下。 血液非蛋白氮在80～100mg%或更高。毒性物质在体内的积聚明显增多，有明显的水、 电解质和酸碱平衡紊乱及多种器官功能衰竭。 二、发病机制 1、健存肾单位学说：此学说认为：虽然引起慢性肾衰的原始病因各不相同，但是 最终都会造成病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由未受损的残存肾单位来承担。 丧失肾功能的肾单位越多，残存的完整肾单位就越少；最后，当残存的肾单位少到 不能维持正常的泌尿功能时，内环境就开始发生紊乱，亦即慢性肾功能衰竭开始发 生发展。 2、矫枉失衡学说： 慢性肾脏疾病晚期，随着健存肾单位和肾小球滤过率的进行性减少，体内某些 溶质(如磷)增多。作为机体的代偿性反应，可通过分泌某些体液因子(如甲状旁腺 素，PTH)来提高这种溶质在单个肾单位的排泄率。这种体液因子的适应性分泌增 多虽然通过加强上述某种溶质的排泄而使其在体内的滞留得到了"矫正"，但这种 体液因子分泌增多会对机体其它一些生理功能产生不良影响(如PTH的溶骨作用)， 使内环境产生另外一些"失衡"。 3、肾小球过度滤过：是指肾功能过度代偿加重了肾的损伤，从而促进肾功能的衰 竭。部分肾单位功能丧失后，健存肾单位的肾小球毛细血管血压和血流量增加， 从而导致单个健存肾单位的肾小球滤过率增多，长期下去肾小球会发生纤维化和硬 化，因而导致肾衰的发生。 (四)肾小管-间质损伤 慢性肾脏疾病患者肾形态学研究表明，肾功能损害程度与慢性肾小管-间质的 病理变化关系密切。残存肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管，在慢性肾衰竭时 发生代谢亢进，细胞内钙含量增多，自由基产生增多，导致肾小管和间质细胞的 损伤。 肾小管-间质的纤维化均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化 是慢性肾功能衰竭的主要原因。因为：①间质的纤维化和肾小管萎缩可导致球后毛 细血管的阻塞，毛细血管流量减少，肾小球滤过率降低；②肾小管萎缩导致无小管 肾小球形成，血流不经滤过直接经静脉回流，使肾小球滤过率进一步下降。 二、机体的机能及代谢变化 (一)泌尿功能障碍 1.尿量的变化 (1)夜尿 正常成人每日尿量约为1500ml，白天尿量约占总尿量的2/3。CRI患者早期即有夜 间排尿增多的症状，甚至超过白天尿量，称为夜尿。机制：平卧后肾血流量增加导 致原尿生成增多及肾小管对水的重吸收减少。 (2)多尿 24小时尿量超过2000ml称为多尿。慢性肾功能衰竭早期，24h尿量一般在2000～ 3000ml。 (3)少尿 当健存肾单位极度减少，尽管残存的单个肾单位生成尿液仍多，但每日终尿量可少 于400ml。 2.尿渗透压的变化 在早期CRI患者，肾浓缩能力减退而稀释功能正常，因而出现低渗尿。随着病情发 展，肾浓缩和稀释功能均丧失，终尿的渗透压接近血浆晶体渗透压，尿比重固定在 1.008～1.012，尿渗透压为266～300mmol/L，称为等渗尿。 3.尿液成分的变化 (1)蛋白尿：很多肾疾患可使肾小球滤过膜通透性增强，致使肾小球滤出蛋白增多； 或肾小球滤过功能正常，但因肾小管上皮细胞受损，使滤过的蛋白重吸收减少；或 两者兼而有之。 (2)血尿和脓尿：一些慢性肾疾病如肾小球肾炎，基底膜出现局灶性溶解破坏，通 透性增高而导致血液中的红、白细胞从肾小球滤过，出现血尿和脓尿。 (二)氮质血症 1.血浆尿素氮(BUN) 在CRI早期，当肾小球滤过率减少到正常值的40%以前，BUN仍在正常范围内。当 肾小球滤过率减少到正常值的20%以下时，血中BUN可高达>200mg/dl。由此可见， BUN浓度的变化并不是反映肾功能改变的敏感指标，而且BUN值还与外源性(与蛋 白质摄入量)及内源性(感染、肾上腺皮质激素、胃肠道出血等)尿素负荷的大小有 关，因此根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑这些尿素负荷的影响。 2.血浆肌酐 肌酐浓度主要取决于肌肉磷酸肌酸分解而产生的肌酐量和肾脏排出肌酐的功能，与 外源性的蛋白摄入无关。与BUN相似，肌酐浓度的变化，只是在CRI晚期才明显升 高。因此临床上必须同时测定血浆肌酐浓度和尿肌酐排泄率，根据计算的肌酐的清 除率 (尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度)反映肾小球滤过率。 3.血浆尿素氮 CRI时，血浆尿素氮虽有一定程度的升高，但较尿素、肌酐为轻，这主要与肾远曲 小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增强有关。 (三)水、电解质及酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍 CRI时水代谢障碍的特点是肾脏对水负荷变化的调节适应能力减退。多尿如不及时 补充水，会导致脱水；水补充过多，会造成水潴留，甚至发生水中毒；肾单位极度 减少时，肾小球滤过率明显下降，因少尿而导致水肿的发生。因此CRI时必须严格 观察和调整水的出入量。 2.钠代谢障碍 CRI时的钠代谢障碍，一方面可以继发于水代谢障碍而表现为血钠过高或过低；另 一方面肾脏对钠平衡的调节适应能力降低。CRI患者的肾为"失盐性肾"，尿钠含量 很高，可能是因为①渗透性利尿。慢性肾功能衰竭伴有氮质血症，流经健存肾单位 的原尿中溶质(主要为尿素)浓度较高，钠、水重吸收减少，大量的钠随尿排出。 ②CRI时体内甲基胍蓄积，可抑制肾小管对钠的重吸收减少。如过分限制钠的摄入， 可导致低钠血症；如钠摄入过多，超过健存肾单位对钠的代谢能力可导致钠水潴留。 3.钾代谢障碍 CRI早期，由于尿量不减少，血钾可长期维持正常水平。但长期使用排钾性利尿剂、 厌食、呕吐、腹泻等还可导致低钾血症。CRI晚期，由于少尿、摄入富含钾的食物、 输入库存血、酸中毒、感染等则可引起高钾血症。 4.钙磷代谢障碍 (1)血磷增高 在CRI早期，由于肾小球滤过率下降，血磷暂时上升，但由于钙磷乘积为一常数， 血中游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)。根据矫枉失衡学说，PTH 就是针对血磷滤过减少而在血液中增多的体液因子，通过抑制肾小管对磷的重吸收， 使磷排出增多。到CRI晚期，由于肾小球滤过率极度下降，继发性PTH分泌增多已 不能使磷充分排出，故血磷水平显著升高。PTH的增多又加强溶骨活动，使骨磷释 放增多，从而形成恶性循环，使血磷水平不断上升。 (2)血钙降低 在CRI时出现低血钙，其原因是：①血磷升高：由于钙磷乘积为一常数，血磷升高 必然导致血钙降低，同时血磷过高时，肠道分泌磷酸根增多，可在肠内与食物中的 钙结合形成不易溶解的磷酸钙，妨碍钙的吸收；②维生素D代谢障碍：由于肾实质 破坏，25-(OH)-D3羟化为1,25-(OH)2-D3功能发生障碍，肠道对钙的吸收因而减少； ③体内某些毒性物质的滞留可使肠粘膜受损，钙的吸收因而减少；④血磷升高刺激 甲状旁腺细胞分泌降钙素，抑制肠道对钙的吸收。 (3)肾性骨营养不良 肾性骨营养不良是指在慢性肾功能不全时，由于钙磷代谢障碍、继发性甲状腺功能 亢进、维生素D代谢障碍、酸中毒等所引起的骨病，包括纤维性骨炎、骨质疏松、 骨硬化和骨软化。 5.代谢性酸中毒 CRI早期，酸中毒的产生主要是由于肾小管上皮细胞NH3生成障碍使H+分泌减少所 致。由于泌H+减少，Na+-H+交换也减少，故NaHCO3重吸收也减少。当肾小球滤过 率降至正常人的20%以下时，血浆中固定酸不能由尿中排出，特别是硫酸、磷酸等 在体内积蓄。 (四)肾性高血压 因肾实质病变引起的血压升高称为肾性高血压。其发生机制可能与下列因素有关： 1.肾素-血管紧张素系统的活动增强 部分肾疾病患者，由于肾相对缺血，激活肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ 增多，它可收缩小动脉，引起高血压，称为肾素依赖性高血压。 2.钠水潴留 CRI时，肾泌尿功能降低导致钠、水在体内潴留，血容量和心输出量增加，产生高 血压，此种高血压称为钠依赖性高血压。 3.肾分泌的抗高血压物质减少 正常肾髓质能合成多种血管舒张物质，如前列腺素E2和A2、缓激肽等，当肾实质 破坏时，这些物质分泌减少，导致血压升高。 (五)肾性贫血 慢性肾脏疾病经常伴有贫血，其发生机制是： 1.促红细胞生成素减少 由于肾实质破坏，促红细胞生成素产生减少，使骨髓干细胞形成红细胞受到抑制， 红细胞生成减少。 2.血液中毒性物质蓄积：如甲基胍可抑制骨髓造血功能。 3.红细胞破坏增多 大量毒性物质潴留，红细胞膜上钠泵活性受到抑制，导致钠不能排出，红细胞处于 高渗状态，细胞膜脆性增加，易于溶血。 4.铁的缺乏：肠道对铁吸收减少以及胃肠道出血造成铁的丢失。 5.出血：CRI患者常有出血倾向，经常出血可加重贫血。 (六)出血倾向 约20%的慢性肾功能衰竭患者，在疾病过程中存在出血现象，其中以鼻衄和胃肠道 出血最为常见。目前认为，出血是由于血小板质的变化而非数量减少所引起。其原 因可能与某些毒性物质抑制血小板第3因子释放有关。 第三节　尿毒症 急性和慢性肾功能衰竭均可导致终末代谢产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、 电解质、酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称 为尿毒症 一、机体功能和代谢变化 （一）神经系统症状 1.尿毒症性脑病 中枢神经系统早期常有疲劳、乏力、头痛、头晕、表情淡漠、理解能力和记忆力减 退等。严重时可出现烦躁不安、肌肉颤动、肌张力增加、抽搐，最后发生嗜睡、昏 迷。其发生机制可能与下列因素有关：①某些毒性物质蓄积，使Na+，K+-ATP酶活 性降低，造成脑细胞内钠含量增加，导致脑水肿形成；②肾性高血压所致脑血管痉 挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。 2.周围神经病变 表现为下肢乏力、麻木、刺痛及灼痛，运动无力，腱反射减弱，最终引起运动障碍。 其原因是尿毒症患者体内胍基琥珀酸增多，抑制了神经中的转酮醇酶，故髓鞘发生 变性而表现为外周神经症状。 （二）消化系统症状 消化系统的症状是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。早期表现为厌食， 以后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡以及消化道出血等症状。其发生可能与 消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生。 （三）心血管系统症状 约有50%慢性肾功能不全和尿毒症患者死于充血性心力衰竭和心律紊乱。晚期 可出现尿毒症性心包炎，多为纤维蛋白性心包炎，可能是尿毒症毒性物质直接刺激 心包所致。 （四）呼吸系统症状 尿毒症时的酸中毒使呼吸加深加快。患者呼出气体有氨味，这是由于尿素经唾 液酶分解成氨所致。尿素刺激胸膜形成纤维素性胸膜炎，严重患者由于心力衰竭、 低蛋白血症、钠水严重潴留等可以导致肺水肿。 （五）皮肤症状 尿毒症患者肤色较黑，有弥漫性黑色素沉着，皮肤上可有尿素结晶，称为尿素 霜。此外，患者常感皮肤瘙痒，可能与氮质代谢产物刺激皮肤或甲状旁腺激素分泌 增加有关。 （六）物质代谢障碍 1．糖耐量降低 CRI患者常有糖耐量降低，可能与患者血中存在胰岛素拮抗物，使外周组织对胰岛 素反应降低有关。 2.蛋白质代谢障碍 尿毒症患者食欲低下和饮食限制，同时毒性物质使肝脏蛋白合成减少而分解增加， 造成低白蛋白血症。 3.脂肪代谢障碍 患者常有高脂血症，主要是血清甘油三酯增高，这是由于胰岛素拮抗物质使肝合成 甘油三酯增加，也可能与脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有关。 二、发病机制 在肾功能衰竭时，许多蛋白质代谢产物不能由肾脏排出而蓄积在体内，可引起中毒 症状，这类物质称为尿毒症的毒性物质。除毒性物质作用外，尿毒症患者的症状可 能还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。 (一)甲状旁腺激素(PTH) 尿毒症时出现的许多症状和体征均与PTH含量增加密切相关。PTH能引起尿毒症的 大部分症状和体征：①PTH可引起肾性骨营养不良；②PTH增多可引起皮肤瘙痒； ③PTH增多可刺激胃酸分泌，促使溃疡发生；④血浆PTH持久异常增高，可引起周 围神经和中枢神经系统的损害；⑤PTH可增加蛋白质的分解，使含氮物质在血内大 量蓄积；⑥PTH可引起高脂血症与贫血。 (二)胍类化合物 胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物，正常情况下精氨酸在肝内通过鸟氨酸循环生 成尿素等。CRI晚期，这些物质的排泄发生障碍，精氨酸通过另一途径生成甲基胍 和胍基琥珀酸。甲基胍是毒性最强的小分子物质，给动物注射大剂量甲基胍，可出 现呕吐、腹泻、肌肉痉挛、嗜睡等尿毒症症状。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它 能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，引起脑病变。 (三)尿素 尿素在尿毒症发生中的作用一直存在争议。近年来研究发现，尿素的毒性作用与其 代谢产物-尿酸盐有关。尿酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物。突触膜蛋白发 生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。 (四)胺类 胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。这些胺可抑制某些酶(如Na+，K+-ATP酶)的 活性，可引起恶心、呕吐、蛋白尿和溶血，抑制促红素的生成，增加微血管通透性， 故胺类在尿毒症发病中的作用已引起广泛重视。 (五)中分子物质 中分子物质是指分子量在500～5000的一类物质。这些物质可引起中枢及周围神经 病变和降低细胞免疫功能等。 综上所述，尿毒症的临床症状和体征繁多，难以用单一毒性物质去解释，因此，尿毒症是各种毒性物质和代谢障碍等综合作用的结果。 三、尿毒症的防治原则 （一）积极防治原发疾病以防止肾实质的继续破坏。 （二）慢性肾功能衰竭患者的肾功能主要依靠残存的完整肾单位来维持。任何加重 肾脏负荷的因素，均可加重肾功能衰竭；因此应积极消除诱发肾功能恶化的有害因 素，例如控制感染，减轻高血压等。此外，还应矫正水、电解质紊乱，纠正酸中毒 等以维持内环境的稳定。 （三）肾功能衰竭患者出现尿毒症时，应采取抢救措施以维持内环境的稳定。常用 的措施有腹膜透析、血液透析（人工肾）等。必要和可能时也可进行同种肾移值以 取代患病的肾脏。