急 性 腹 膜 炎
Acute Peritonitis
2/45
概述
?急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由
细菌感染或化学性刺激所引起。
?不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔
内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征
侯群。
?发病率比较高，病情比较危急。
3/45
解剖
? 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的
浆膜腔。
? 面积 1.7-2m2, 双向半透膜,电解质,尿素及
小分子可透过。
? 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫
腹膜腔。
? 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。
? 男性腹腔是完全封闭的。
? 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。
4/45
解剖
? 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，
因此腹膜炎或手术后病人取 半卧位,可避免大
腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。
? 腹膜的动脉,肋间动脉和腹主动脉的分支。
? 静脉回流,门静脉及下腔静脉。
? 神经支配,
? 壁层腹膜,属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，
受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。
? 脏层腹膜,属内脏神经，对牵引、腔内压力,压迫、
炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳
慢,BP下降,肠麻痹。
5/45
腹膜的生理功能
?渗出,
正常 75-100ml, 润滑 腹腔。
含淋巴细胞、巨噬细胞 (吞噬 细菌、异物 )。
大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和
低蛋白血症。
?粘连,
炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、
防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。
?吸收,
渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部
腹膜比盆腔腹膜吸收力强。
7/45
分类与病因
?分类,
细菌 化学 物理
急性 亚急性 慢性
细菌性 非细菌性
弥漫性 局限性
继发性 原发性
?病因,
原发性腹膜炎
继发性腹膜炎
8/45
原发性腹膜炎 primary peritonitis
? 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生
殖器进入腹腔，引起腹腔感染。
? 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。
? 病菌,溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等
? 进入腹腔途径,
血行,呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童
上行性,女性生殖道，淋球菌
直接扩散,泌感细菌通过腹膜扩散
透壁性感染,肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝
硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等
9/45
继发性腹膜炎 secondary peritonitis
? 最常见
? 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致
内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。
? 原因,
腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常
见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术
污染，腹前、后壁的严重感染等。
? 细菌,
胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟
杆菌、链球菌、变形杆菌
? 多为混合感染、毒性剧烈。
10/45
急性腹膜炎常见病因
? 急性感染,急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、
穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，
肝脓肿破裂
? 空腔脏器穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损
伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔
? 实质性脏器破裂,肝脾破裂
? 腹部外伤或手术,腹部穿透伤，手术中污染或
消化道吻合口瘘。
? 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变
化着。
13/45
病理生理
? 细菌或胃肠内容物进入腹腔 →腹膜充血, 水
肿 →浆液性渗出,稀释, 中和毒素 →减轻对腹
膜的刺激 。
? 渗出液中大量吞噬细胞 (含多种炎性介质 )→吞
噬, 包围,细菌, 异物, 破碎组织 。
? 渗出液中纤维蛋白 →产生粘连 →防止感染扩
散和修复受损的组织 。
? 渗出液的中性粒细胞死亡, 组织坏死, 细菌
和纤维蛋白凝固 →渗出液由清变浊为脓性 。
14/45
腹膜炎的转归
?影响因素,
细菌性质、数量、毒力、时间
全身和腹膜的防御能力。
?转归,
治愈 →粘连 →粘连性肠梗阻
炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿
炎症扩散,
水电解质紊乱 →低血溶量性休克；
血浆蛋白减低、贫血；
脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；
细菌入血、毒素吸收 →感染性休克，可致死亡。
15/45
急性腹膜炎脓性渗出 (大体 )
16/45
临床表现 (Clinical manifestation)
? 两大症状,腹痛＋恶心呕吐 。
? 四大体征,体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊 。
? 四小体征,视, 听, 触, 叩 。
? 腹痛,最主要, 持续性剧烈, 腹压增加及体位
变换可加重 。 病灶部位最为显著 。
? 恶心, 呕吐,早期反射性, 晚期麻痹性呕吐 。
? 全身症状,体温升高, 脉搏增快 。 脉搏 ↑＋体温
↓＝病情凶险 。 全身感染中毒症状 。
? 腹膜刺激征, ?腹部压痛, 反跳痛和腹肌紧张 。 肌紧张可如木板样, 但在老年, 婴儿, 经
产妇, 肥胖和体质衰弱者轻微 。 腹膜
刺激征在原发病灶处最为明显 。
17/45
腹部体征
?视诊,
腹式呼吸减弱或消失
腹胀是病情加重的晚期标志
?触诊,
压痛,反跳痛、肌紧张标志性 腹膜刺激征
腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老
年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。
?叩诊,肝浊音界，移动性浊音
?听诊,肠鸣音减弱或消失
?指诊,Douglas腔饱满、触痛
18/45
辅助检查
? X线,小肠胀气,液气平面，膈下游离气体。
? B超,腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。
? 腹穿,观察积液性质、实验室分析或细菌培养。
? CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。
? 化验,WBC ↑, N↑或有中毒颗粒。
19/45
X线肠梗阻液气平面
X线
肠梗阻液气平面
20/45
腹腔穿刺
21/45
腹腔灌洗
22/45
坏死肠管
23/45
诊断和鉴别诊断
?诊 断,
? 病史
? 临床表现,急性腹痛＋腹膜刺激征
? 辅助检查, 腹腔诊断性穿刺或灌洗
? 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?
? 是不是腹膜炎？ 继发还是原发？ 局限还是弥漫？
? 化学性还是细菌性？ 原发病因？ 病情转归如何？
?鉴别诊断,
? 与某些内科病如急性胃肠炎, 肠伤寒, 中毒性
菌痢, 腹膜后炎症等相鉴别 。
腹腔穿刺液的鉴别诊断
疾 病 肉眼外观, 嗅味 显微镜检查
原发性腹膜炎 脓性, 色白, 黄或草绿, 均
可无臭味
有大量中性粒细胞, 革兰染色阳性球菌
胃, 十 二 指 肠
溃疡穿孔
色黄, 含胆汁, 混浊, 碱性,
不臭 （ 淀粉酶含量可高 ）
有大量中性粒细胞, 革兰染色细菌很少
小 肠 穿 孔 或 破
裂
色黄, 稀粪样, 混浊, 稍臭 有大量中性粒细胞, 革兰染色有较多阴
性杆菌
肠绞窄坏死 血性液, 常有腥臭味 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌
阑尾炎穿孔 脓性, 色白或微黄, 混浊,
稀, 稍臭或无臭味
大量中性粒细胞, 革兰染色阴性杆菌
胆囊炎穿孔 色黄, 含较多胆汁, 混浊,
无臭味
中量中性粒细胞, 革兰染色阴性杆菌
出 血 坏 死 性 胰
腺炎
血性液, 一般无臭味 （ 淀粉
酶含量很 ）
大量中性粒细胞, 无细菌
急 性 结 核 性 腹
膜炎
草黄色渗出液, 易凝固, 无
臭味
粒细胞不多, 多为淋巴或单核细胞染色
无细菌, 浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌
肝脾破裂 鲜血, 放置数分钟不易凝固 大量红细胞
穿刺误入血管 鲜血, 放置 2～ 3min即凝固 大量完整红细胞
穿刺误入肠道 黄色粪样, 混浊有臭味 无白细胞
26/45
腹膜炎评分
? 体温和白细胞计数取术前最高值 (或取低值 )计分；
? 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引
流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。
? ≤6分单剂预防性应用抗生素，
? ≥7分术前，术后治疗性用抗生素。
评分
参数
1 2 3 4 5
体温 ℃ 37.5~38.5 38.6~39.0 39.1~39.5 39.6~40.0 ＞ 40.0
白 细 胞
(× 109/L)
4.1~5.0 3.1~4.0 2.1~3.0 1.0~2.0 ＜ 1.0
10.1~15.0 15.1~20.0 20.1~25.0 25.1~30.0 ＞ 30.0
液体正平衡 (L) 1.0~2.0 2.1~3.0 3.1~4.0 ＞ 4.0
腹膜炎分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
27/45
腹膜炎分期
?Ⅰ 期,局限性炎症，腹膜无镜面光泽；
?Ⅱ 期,局限性炎症，纤维素苔易剥离；
?Ⅲ 期,弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；
?Ⅳ 期,弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；
?Ⅴ 期,弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。
28/45
病例讨论
?男, 35岁, 司机 。 主诉,腹痛 4小时 。 病史,4小时前,
患者上腹部突然发生刀割样剧痛, 并迅速波及全腹部,
伴恶心, 呕吐胃容物 2次, 无咖啡色液或鲜血, 在当地
诊所就诊, 给颠茄合剂口服, 腹痛不缓解, 故速来本
院就诊, 近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛, 伴返酸
嗳气 。 检查,T38℃,P90次 /分,BP13.3/9.31KPa,发育正
常, 营养中等, 神清, 检查合作, 表情痛苦, 平卧不
愿翻动体位 。 头颈无异常, 双肺呼吸音清楚, 心率 90
次 /分, 腹式呼吸弱, 满腹压痛, 反跳痛, 肌紧张, 以
右下腹为甚, 肝浊音界缩小, 肠鸣音消失 。
?1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?
?2.写出本病的诊断及诊断依据 。
?3.若需做手术，请写出术前准备要点。
29/45
治疗与护理 (Treatment and nursing Care)
?治疗原则,
去除病因, 清理引流腹腔 。
?非手术治疗
?手术治疗
30/45
非手术治疗
?适应证,
原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；
病因明确, 腹腔积脓不多, 腹胀不重,
全身情况良好的腹膜炎；
弥漫性腹膜炎已有局限化趋势 。
31/45
非手术治疗措施
? 禁食, 输液,
补充电解质, 维持酸碱平衡, 血浆, 白蛋白或全血
监测,血压, 脉搏, 尿量, CVP,血生化, 血气分析 。
? 胃肠减压
? 体位,半卧位, 休克卧位
? 抗生素,细菌培养和药敏
? 补充营养,
? 对症,镇静, 止痛, 给氧,
? 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂 。
32/45
手术治疗
?手术指征,
? 原发病变严重,如脏器破裂或穿孔, 绞窄性肠
梗阻, 近期吻合口漏
? 腹膜炎重,积液多, 肠麻痹或中毒, 合并休克
? 腹膜炎病因不明, 无局限趋势
? 非手术 6-8h无效, 观察时间一般不超过 12h ；
33/45
麻醉及手术切口
?麻醉,
全麻、硬膜外麻、局麻
?切口,
原发病变部位、诊断不明取探查切口
有手术史则尽可能经原切口进入
34/45
手术原则 引流指征
?手术原则,
处理原发灶
清理腹腔
通畅引流。
?引流指征,
坏死病灶未能切除
大量坏死组织不能完全清除
预防漏液
手术野较多渗液或渗血
已形成局限性脓肿
35/45
腹腔脓肿 (abdominal abscess)
? 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿,
?膈下脓肿
?盆腔脓肿
?肠间脓肿
36/45
膈下脓肿 (subphrenic abscess)
? 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈
下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形
成脓肿即为膈下脓肿。
? 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系
统到达膈下,30%病人可发生脓肿。
? 小脓肿非手术治疗可吸收
? 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。
? 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，
穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。
37/45
临床表现
?全身,
发热、中毒症状。
?局部,
上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，
深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。
?并发症,
脓胸，支气管胸膜瘘，
严重者败血症、中毒性休克等。
?辅查,WBC 和 N升高,X线,B超,CT
?B超引导穿刺
38/45
治疗
?非手术,
抗生素、支持治疗、
?经皮穿刺置管引流 (常用 )
?手术引流,
经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口,适
用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。
经后腰部切口,切除十二肋，不污染腹
腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左
下脓肿，应避免误入胸腔。
39/45
经后腰部切口
40/45
盆腔脓肿 (pelvic abscess)
? 腹膜炎症局限或手术后并发症
? 主要症状是发热, 直肠或 /和膀胱刺激征,
下腹坠胀不适, 大便次数增多, 里急后重
尿频, 排尿困难等
? 肛诊, 穿刺, B超, CT检查
? 治疗,
非手术抗生素, 温盐水保留灌肠和坐浴
穿刺引流 (经直肠, 经阴道后穹窿 )
41/45
经直肠前壁穿刺引流
穿
刺
抽
脓
橡
皮
管
引
流
插入止血钳
扩大引流
42/45
经阴道后穹隆穿刺切开引流
43/45
肠间脓肿
?脓液积聚于肠管, 肠系膜, 腹壁及网膜之间 。
?腹痛, 发热及不全肠梗阻为主要症状
?实验室, X线, B超, CT等检查协助诊断
?治疗,
非手术为主, 无效或完全梗阻时考虑手术
44/45
思考题
?男, 40岁, 主诉,右下腹突然剧痛持续 18小时 。
?现病史,患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后 3-4
小时, 因右下腹突然剧痛而醒 。 疼痛呈持续
性,刀割样 。 伴恶心, 呕吐数次, 吐出物为食
物和酸水, 但无咖啡色物和鲜血, 腹痛很快
扩展到全腹后略有缓解, 但仍以右下腹为主 。
发病后患者自觉畏寒发热, 始终无肛门排气
排便, 小便无异常 。 18小时后转来我院 。 既
往史,无右下腹疼痛病史, 但有反复发作的中
上腿疼痛及呕酸, 嗳气史 6年, 服, 胃痛药,
或少量食物能缓解, 无黑便及呕血史 。 ……
45/45
思考题续
? 检查,T38.5℃, P88次 /分, BP16/10KPa 。 营养发育
中等, 急性病容, 神志清楚, 右侧卧位, 两腿屈曲 。
皮肤, 巩膜无黄染, 无出血点, 全身浅表淋巴结不肿
大, 五官正常, 颈软, 心肺正常 。 腹部轻度膨隆, 全
腹肌紧张, 拒按, 明显压痛及反跳痛, 以右下腹为明
显, 肝脾扪诊不满意 。 肝浊音界消失 。 移动性浊音可
疑, 未闻及肠鸣音 。 肾区及腰背部无叩痛, 四肢, 脊
柱正常, 肛指检查,直肠窝饱满未扪及肿块, 右侧触
痛 明 显 。 化验, 血, WBCl1.8× 109/L,中 性 粒 细 胞
10856× 106/L,淋巴细胞 944× 106/L 。 腹部透视,全
部肠曲明显充气, 未见肠腔积液, 膈下游离气体可疑 。
? 1.诊断及诊断依据 。 2,请写出手术前准备要点 。
Acute Peritonitis
2/45
概述
?急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由
细菌感染或化学性刺激所引起。
?不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔
内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征
侯群。
?发病率比较高，病情比较危急。
3/45
解剖
? 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的
浆膜腔。
? 面积 1.7-2m2, 双向半透膜,电解质,尿素及
小分子可透过。
? 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫
腹膜腔。
? 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。
? 男性腹腔是完全封闭的。
? 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。
4/45
解剖
? 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，
因此腹膜炎或手术后病人取 半卧位,可避免大
腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。
? 腹膜的动脉,肋间动脉和腹主动脉的分支。
? 静脉回流,门静脉及下腔静脉。
? 神经支配,
? 壁层腹膜,属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，
受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。
? 脏层腹膜,属内脏神经，对牵引、腔内压力,压迫、
炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳
慢,BP下降,肠麻痹。
5/45
腹膜的生理功能
?渗出,
正常 75-100ml, 润滑 腹腔。
含淋巴细胞、巨噬细胞 (吞噬 细菌、异物 )。
大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和
低蛋白血症。
?粘连,
炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、
防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。
?吸收,
渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部
腹膜比盆腔腹膜吸收力强。
7/45
分类与病因
?分类,
细菌 化学 物理
急性 亚急性 慢性
细菌性 非细菌性
弥漫性 局限性
继发性 原发性
?病因,
原发性腹膜炎
继发性腹膜炎
8/45
原发性腹膜炎 primary peritonitis
? 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生
殖器进入腹腔，引起腹腔感染。
? 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。
? 病菌,溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等
? 进入腹腔途径,
血行,呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童
上行性,女性生殖道，淋球菌
直接扩散,泌感细菌通过腹膜扩散
透壁性感染,肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝
硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等
9/45
继发性腹膜炎 secondary peritonitis
? 最常见
? 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致
内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。
? 原因,
腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常
见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术
污染，腹前、后壁的严重感染等。
? 细菌,
胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟
杆菌、链球菌、变形杆菌
? 多为混合感染、毒性剧烈。
10/45
急性腹膜炎常见病因
? 急性感染,急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、
穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，
肝脓肿破裂
? 空腔脏器穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损
伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔
? 实质性脏器破裂,肝脾破裂
? 腹部外伤或手术,腹部穿透伤，手术中污染或
消化道吻合口瘘。
? 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变
化着。
13/45
病理生理
? 细菌或胃肠内容物进入腹腔 →腹膜充血, 水
肿 →浆液性渗出,稀释, 中和毒素 →减轻对腹
膜的刺激 。
? 渗出液中大量吞噬细胞 (含多种炎性介质 )→吞
噬, 包围,细菌, 异物, 破碎组织 。
? 渗出液中纤维蛋白 →产生粘连 →防止感染扩
散和修复受损的组织 。
? 渗出液的中性粒细胞死亡, 组织坏死, 细菌
和纤维蛋白凝固 →渗出液由清变浊为脓性 。
14/45
腹膜炎的转归
?影响因素,
细菌性质、数量、毒力、时间
全身和腹膜的防御能力。
?转归,
治愈 →粘连 →粘连性肠梗阻
炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿
炎症扩散,
水电解质紊乱 →低血溶量性休克；
血浆蛋白减低、贫血；
脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；
细菌入血、毒素吸收 →感染性休克，可致死亡。
15/45
急性腹膜炎脓性渗出 (大体 )
16/45
临床表现 (Clinical manifestation)
? 两大症状,腹痛＋恶心呕吐 。
? 四大体征,体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊 。
? 四小体征,视, 听, 触, 叩 。
? 腹痛,最主要, 持续性剧烈, 腹压增加及体位
变换可加重 。 病灶部位最为显著 。
? 恶心, 呕吐,早期反射性, 晚期麻痹性呕吐 。
? 全身症状,体温升高, 脉搏增快 。 脉搏 ↑＋体温
↓＝病情凶险 。 全身感染中毒症状 。
? 腹膜刺激征, ?腹部压痛, 反跳痛和腹肌紧张 。 肌紧张可如木板样, 但在老年, 婴儿, 经
产妇, 肥胖和体质衰弱者轻微 。 腹膜
刺激征在原发病灶处最为明显 。
17/45
腹部体征
?视诊,
腹式呼吸减弱或消失
腹胀是病情加重的晚期标志
?触诊,
压痛,反跳痛、肌紧张标志性 腹膜刺激征
腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老
年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。
?叩诊,肝浊音界，移动性浊音
?听诊,肠鸣音减弱或消失
?指诊,Douglas腔饱满、触痛
18/45
辅助检查
? X线,小肠胀气,液气平面，膈下游离气体。
? B超,腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。
? 腹穿,观察积液性质、实验室分析或细菌培养。
? CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。
? 化验,WBC ↑, N↑或有中毒颗粒。
19/45
X线肠梗阻液气平面
X线
肠梗阻液气平面
20/45
腹腔穿刺
21/45
腹腔灌洗
22/45
坏死肠管
23/45
诊断和鉴别诊断
?诊 断,
? 病史
? 临床表现,急性腹痛＋腹膜刺激征
? 辅助检查, 腹腔诊断性穿刺或灌洗
? 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?
? 是不是腹膜炎？ 继发还是原发？ 局限还是弥漫？
? 化学性还是细菌性？ 原发病因？ 病情转归如何？
?鉴别诊断,
? 与某些内科病如急性胃肠炎, 肠伤寒, 中毒性
菌痢, 腹膜后炎症等相鉴别 。
腹腔穿刺液的鉴别诊断
疾 病 肉眼外观, 嗅味 显微镜检查
原发性腹膜炎 脓性, 色白, 黄或草绿, 均
可无臭味
有大量中性粒细胞, 革兰染色阳性球菌
胃, 十 二 指 肠
溃疡穿孔
色黄, 含胆汁, 混浊, 碱性,
不臭 （ 淀粉酶含量可高 ）
有大量中性粒细胞, 革兰染色细菌很少
小 肠 穿 孔 或 破
裂
色黄, 稀粪样, 混浊, 稍臭 有大量中性粒细胞, 革兰染色有较多阴
性杆菌
肠绞窄坏死 血性液, 常有腥臭味 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌
阑尾炎穿孔 脓性, 色白或微黄, 混浊,
稀, 稍臭或无臭味
大量中性粒细胞, 革兰染色阴性杆菌
胆囊炎穿孔 色黄, 含较多胆汁, 混浊,
无臭味
中量中性粒细胞, 革兰染色阴性杆菌
出 血 坏 死 性 胰
腺炎
血性液, 一般无臭味 （ 淀粉
酶含量很 ）
大量中性粒细胞, 无细菌
急 性 结 核 性 腹
膜炎
草黄色渗出液, 易凝固, 无
臭味
粒细胞不多, 多为淋巴或单核细胞染色
无细菌, 浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌
肝脾破裂 鲜血, 放置数分钟不易凝固 大量红细胞
穿刺误入血管 鲜血, 放置 2～ 3min即凝固 大量完整红细胞
穿刺误入肠道 黄色粪样, 混浊有臭味 无白细胞
26/45
腹膜炎评分
? 体温和白细胞计数取术前最高值 (或取低值 )计分；
? 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引
流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。
? ≤6分单剂预防性应用抗生素，
? ≥7分术前，术后治疗性用抗生素。
评分
参数
1 2 3 4 5
体温 ℃ 37.5~38.5 38.6~39.0 39.1~39.5 39.6~40.0 ＞ 40.0
白 细 胞
(× 109/L)
4.1~5.0 3.1~4.0 2.1~3.0 1.0~2.0 ＜ 1.0
10.1~15.0 15.1~20.0 20.1~25.0 25.1~30.0 ＞ 30.0
液体正平衡 (L) 1.0~2.0 2.1~3.0 3.1~4.0 ＞ 4.0
腹膜炎分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
27/45
腹膜炎分期
?Ⅰ 期,局限性炎症，腹膜无镜面光泽；
?Ⅱ 期,局限性炎症，纤维素苔易剥离；
?Ⅲ 期,弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；
?Ⅳ 期,弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；
?Ⅴ 期,弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。
28/45
病例讨论
?男, 35岁, 司机 。 主诉,腹痛 4小时 。 病史,4小时前,
患者上腹部突然发生刀割样剧痛, 并迅速波及全腹部,
伴恶心, 呕吐胃容物 2次, 无咖啡色液或鲜血, 在当地
诊所就诊, 给颠茄合剂口服, 腹痛不缓解, 故速来本
院就诊, 近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛, 伴返酸
嗳气 。 检查,T38℃,P90次 /分,BP13.3/9.31KPa,发育正
常, 营养中等, 神清, 检查合作, 表情痛苦, 平卧不
愿翻动体位 。 头颈无异常, 双肺呼吸音清楚, 心率 90
次 /分, 腹式呼吸弱, 满腹压痛, 反跳痛, 肌紧张, 以
右下腹为甚, 肝浊音界缩小, 肠鸣音消失 。
?1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?
?2.写出本病的诊断及诊断依据 。
?3.若需做手术，请写出术前准备要点。
29/45
治疗与护理 (Treatment and nursing Care)
?治疗原则,
去除病因, 清理引流腹腔 。
?非手术治疗
?手术治疗
30/45
非手术治疗
?适应证,
原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；
病因明确, 腹腔积脓不多, 腹胀不重,
全身情况良好的腹膜炎；
弥漫性腹膜炎已有局限化趋势 。
31/45
非手术治疗措施
? 禁食, 输液,
补充电解质, 维持酸碱平衡, 血浆, 白蛋白或全血
监测,血压, 脉搏, 尿量, CVP,血生化, 血气分析 。
? 胃肠减压
? 体位,半卧位, 休克卧位
? 抗生素,细菌培养和药敏
? 补充营养,
? 对症,镇静, 止痛, 给氧,
? 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂 。
32/45
手术治疗
?手术指征,
? 原发病变严重,如脏器破裂或穿孔, 绞窄性肠
梗阻, 近期吻合口漏
? 腹膜炎重,积液多, 肠麻痹或中毒, 合并休克
? 腹膜炎病因不明, 无局限趋势
? 非手术 6-8h无效, 观察时间一般不超过 12h ；
33/45
麻醉及手术切口
?麻醉,
全麻、硬膜外麻、局麻
?切口,
原发病变部位、诊断不明取探查切口
有手术史则尽可能经原切口进入
34/45
手术原则 引流指征
?手术原则,
处理原发灶
清理腹腔
通畅引流。
?引流指征,
坏死病灶未能切除
大量坏死组织不能完全清除
预防漏液
手术野较多渗液或渗血
已形成局限性脓肿
35/45
腹腔脓肿 (abdominal abscess)
? 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿,
?膈下脓肿
?盆腔脓肿
?肠间脓肿
36/45
膈下脓肿 (subphrenic abscess)
? 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈
下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形
成脓肿即为膈下脓肿。
? 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系
统到达膈下,30%病人可发生脓肿。
? 小脓肿非手术治疗可吸收
? 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。
? 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，
穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。
37/45
临床表现
?全身,
发热、中毒症状。
?局部,
上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，
深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。
?并发症,
脓胸，支气管胸膜瘘，
严重者败血症、中毒性休克等。
?辅查,WBC 和 N升高,X线,B超,CT
?B超引导穿刺
38/45
治疗
?非手术,
抗生素、支持治疗、
?经皮穿刺置管引流 (常用 )
?手术引流,
经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口,适
用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。
经后腰部切口,切除十二肋，不污染腹
腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左
下脓肿，应避免误入胸腔。
39/45
经后腰部切口
40/45
盆腔脓肿 (pelvic abscess)
? 腹膜炎症局限或手术后并发症
? 主要症状是发热, 直肠或 /和膀胱刺激征,
下腹坠胀不适, 大便次数增多, 里急后重
尿频, 排尿困难等
? 肛诊, 穿刺, B超, CT检查
? 治疗,
非手术抗生素, 温盐水保留灌肠和坐浴
穿刺引流 (经直肠, 经阴道后穹窿 )
41/45
经直肠前壁穿刺引流
穿
刺
抽
脓
橡
皮
管
引
流
插入止血钳
扩大引流
42/45
经阴道后穹隆穿刺切开引流
43/45
肠间脓肿
?脓液积聚于肠管, 肠系膜, 腹壁及网膜之间 。
?腹痛, 发热及不全肠梗阻为主要症状
?实验室, X线, B超, CT等检查协助诊断
?治疗,
非手术为主, 无效或完全梗阻时考虑手术
44/45
思考题
?男, 40岁, 主诉,右下腹突然剧痛持续 18小时 。
?现病史,患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后 3-4
小时, 因右下腹突然剧痛而醒 。 疼痛呈持续
性,刀割样 。 伴恶心, 呕吐数次, 吐出物为食
物和酸水, 但无咖啡色物和鲜血, 腹痛很快
扩展到全腹后略有缓解, 但仍以右下腹为主 。
发病后患者自觉畏寒发热, 始终无肛门排气
排便, 小便无异常 。 18小时后转来我院 。 既
往史,无右下腹疼痛病史, 但有反复发作的中
上腿疼痛及呕酸, 嗳气史 6年, 服, 胃痛药,
或少量食物能缓解, 无黑便及呕血史 。 ……
45/45
思考题续
? 检查,T38.5℃, P88次 /分, BP16/10KPa 。 营养发育
中等, 急性病容, 神志清楚, 右侧卧位, 两腿屈曲 。
皮肤, 巩膜无黄染, 无出血点, 全身浅表淋巴结不肿
大, 五官正常, 颈软, 心肺正常 。 腹部轻度膨隆, 全
腹肌紧张, 拒按, 明显压痛及反跳痛, 以右下腹为明
显, 肝脾扪诊不满意 。 肝浊音界消失 。 移动性浊音可
疑, 未闻及肠鸣音 。 肾区及腰背部无叩痛, 四肢, 脊
柱正常, 肛指检查,直肠窝饱满未扪及肿块, 右侧触
痛 明 显 。 化验, 血, WBCl1.8× 109/L,中 性 粒 细 胞
10856× 106/L,淋巴细胞 944× 106/L 。 腹部透视,全
部肠曲明显充气, 未见肠腔积液, 膈下游离气体可疑 。
? 1.诊断及诊断依据 。 2,请写出手术前准备要点 。
