肛 肠 外 科
喻
德
洪
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直肠肛管疾病
解剖生理概要
直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约 12～ 15厘
米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，
到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。
肛管 起于齿状线，下止肛门缘，长 3～ 4厘米。
肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称
痔环,其下界叫 白线,位臵相当于肛门内括约
肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。
直肠内面观
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直肠内面观
上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。
粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱
襞，叫 直肠瓣 (横皱襞 )。
直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱
也叫 肛柱,相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，
叫做 肛瓣,肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底
在下的袋状小窝，叫做 肛窝 (隐窝 )，深约 3～ 5毫米，
底部有 肛腺 开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦
炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆
起，称为 肛乳头 。
直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为 齿状线,
成为直肠与肛管的分界线。
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肛管直肠血液供应
动脉有四支，即直肠上
动脉、直肠下动脉，肛
管动脉和骶中动脉。
两个静脉丛,①直肠上静
脉丛，位于齿线以上的
直肠粘膜下层内，扩张
形成内痔。经肠系膜下
静脉注入门静脉；②直
肠下静脉丛位于齿线以
下的肛管皮肤下层，是
外痔的发生部位。直接
或经阴部内静脉流入髂
内静脉。
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齿状线
齿状线上下的
神经、血管分
布
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齿状线上下结构
部
位
表层
组织
动脉
供应
静脉流向 淋巴回流 神经支
配
齿线
以上
粘
膜
直肠
上下
动脉
直肠上静
脉流入门
静脉
腹主动脉
周围及髂
内淋巴结
植物神
经支配
无痛觉
齿线
以下
皮
肤
肛管
动脉
直肠下静
脉流入下
腔静脉
腹股沟淋
巴结及髂
外淋巴结
阴部内
神经痛
觉敏感
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肛管直肠环
由外括约肌深部，直肠
纵肌、内括约肌以及耻
骨直肠肌所组成，起括
约功能。肛门手术切断，
可造成肛门失禁。
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直肠肛管周围间隙
骨盆直肠间隙
坐骨肛管间隙
直肠后间隙
肛门周围间隙
间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易
形成肛管直肠周围脓肿。
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直肠肛管检查方法
体位,
膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴
在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最
常用。
左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关
节各屈曲 90度，必要时可垫高臀部 15～ 30度，
适用于病重，年老体弱的病人。
截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋
膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。
蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适
用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。
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肛门直肠检查体位
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检查步骤
肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、
脓肿、肛裂等。
直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、
肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列
腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有
无血液、粘液。
肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有
无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，
边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。
顺时钟定位法 记录。如检查时取截石位，则肛门后正
中 6点，前方中点为 12点。
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肛门镜
纤维或电子结肠镜检
直肠癌 结肠癌
克
隆
病
肛
瘘
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直肠肛管周围脓肿 perianorectal abscess
病因和分类
病因,肛隐窝炎。少数,外伤、肛周皮肤感染。
三阶段,肛隐窝炎 → 肛管直肠周围炎 → 脓肿
分类,
– 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；
– 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；
– 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直
肠脓肿；
– 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。
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直肠肛管周围脓肿
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临床表现
肛门周围脓肿 局部持续性跳痛明显，脓肿
形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可
确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。
坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发热，畏
寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。
检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、
波动感，穿刺抽脓确诊。
骨盆直肠窝脓肿 位臵较深，全身症状更明
显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。
其它,如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，
由于位臵较深，局部症状不显，诊断较困难。
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治疗
未形成脓肿，非手术,①抗菌药物②热水坐浴
③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。
脓肿确诊，手术切开引流。
手术方法,因脓肿部位不同而各异。
表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。
坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘 3～
5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。
骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下
切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在
直视下进行，较高时需通过肛镜进行。
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肛瘘 anal fistula
肛瘘,肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。
内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。
病因与分类
肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为
结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，
内瘘无外口，临床所见 90%为外瘘。
瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。
单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。
瘘管与括约肌的关系,括约肌间瘘、经括约肌瘘、括
约肌上瘘、括约肌外瘘。
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各种类型的肛瘘
肛瘘的四种解剖类型
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临床表现
外口有脓性分泌物,皮肤瘙痒不适、湿疹。较
大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。
反复形成脓肿,溃破成多个外口。
体征,外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。
直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口
有触痛。
特殊检查,寻找和确定内口,肛门镜检查。探针
检查。染色检查 (美兰 1～ 2ml外口注入，拉出
纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘
管造影。
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治疗
肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。
瘘管切开术,适用低位肛瘘。底小口大,V”伤
口。
肛瘘切除术,适用低位单纯性肛瘘，创面内小
外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈
合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛
管直肠环，免术后大便失禁。
挂线疗法,适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎
断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局
部缺血、坏死，不发生收缩失禁。
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肛瘘挂线
? 方法,将探针从外口经
瘘管在内口穿出，探
针引导一无菌粗丝线
或橡皮筋，将此线从
内口经瘘管而在外口
引出，然后扎紧丝线。
? 注意,收紧丝线或橡皮
筋前，要切开皮肤及
括约肌皮下部，以减
轻术后疼痛，缩短脱
线日期。术后热水坐
浴,3～ 5天再拉紧一
次,2周完全断裂。
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肛裂 anal fissure
肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡,大多
位于肛管后正中线。
病因与病理
便秘,便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。
肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。
粗暴检查 可造成肛裂。
肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底
较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回
流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨
痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。
肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。
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临床表现
典型症状,疼痛、便秘、出血。 疼痛性便血 。
检查,肛裂三联征。
肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。
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治疗
非手术治疗,
–口服缓泻剂，使大便松软、润滑。
–热水坐浴。
–扩肛疗法。
手术治疗,
–肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。
–肛管内括约肌切断术。
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痔 hemorrhoid
痔 是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、
屈曲而形成的的静脉团。
病因
静脉曲张学说,直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力
增高、肛周感染。
肛垫下移学说,肛垫是直肠末端的组织垫，由平
滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹
压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛
淤血、扩张成痔。
饮酒及辛辣饮食刺激 。
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分类和病理
内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于
齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，
右后三处 (3,7,11点 )。内痔分四期。
外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于
齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内
血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。
混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、
扩大、曲张的静脉团。
病理,出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染
坏死。
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内痔分为四期
分期 便时出血 痔核脱出 回纳情况 痔核嵌顿
一期 滴血或射血 不脱出
二期 出血 大便时脱出 便后自行回纳
三期 少或不出血 大便时脱出 便后不能自行回
纳，需用手推回
嵌顿、绞窄、坏
死、感染溃烂
四期 痔块长期脱
出
不能回纳或回纳
后又立即复发
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3,7,11点
混
合
痔
血栓性外痔
内
痔
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直肠上动脉
在内痔发生
处的分支示
意图
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临床表现
内痔,主要症状是无痛性便血。
便时出血 大便带色、无痛，喷射状，可贫血。
痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自
行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。
疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓
形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。
瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。
检查,最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、
数目、部位。内痔肛镜检查。
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外痔
单纯性外痔 异物感
血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结
成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。
结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结
缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒
感，炎症时可疼痛。
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治疗
一般治疗,保持大便通畅，热水坐浴，肛管内
用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，
内痔脱出手法复位。
硬化剂注射,适用一二期内痔。常用硬化剂有
5%鱼肝油酸钠,5%石炭酸植物油等。
胶圈套扎法,适用于一、二、三内痔。将特制
胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落 。
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注射疗法
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器械套扎法
内痔胶圈
套扎术
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手术疗法
痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。
痔环状切除术 手术借助长 8～ 12cm有炳软木
园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外
创缘。容易感染，术后需定期扩肛。
外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，
术后敞开伤口，换药至愈合。
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痔切除术
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内痔环切术
(1)软木塞
(2)插入软木塞，拉出
环痔，固定环痔
(3)环行，切开外层粘
膜，分离痔核
(4)环行切断内层粘膜，
缝合内、外粘膜
(5)环痔切除后，局部
引流
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PPH手术
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直肠 (结肠 )息肉
直肠息肉是指直肠粘膜表
面向肠腔突出的隆起性病
变、包括腺瘤 (管状腺瘤，
绒毛状腺瘤等 )、儿童型息
肉、炎性息肉、家族性息
肉病等。
息肉可有蒂，也可无蒂。
单发息肉少恶变，
多发息肉多恶变。
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临床表现与诊断
便血,
无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。
直肠肿块
带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，
便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。
肛指与内镜检查,
园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定
肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。
钡灌肠 有助于了解息肉分布情况。
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乙状结肠息肉
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治疗
切除摘除术,
适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，
切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。
电凝切除术,
适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或
结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。
套扎冷冻术,乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，
取活检定性，接触法冷冻 2～ 3分钟。
结肠直肠切除术,结肠息肉病，癌变可能性大。
切除息肉送病检。
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结肠癌 carcinoma of colon
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。
40~50岁发病率最高。
与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结
肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。
与高脂高蛋白低纤维饮食有关。
乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠
＞肝曲脾曲
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病理
肿块型 (菜花型, 软癌 ):肿瘤向肠腔内生长,
易溃烂出血并继发感染, 坏死 。 生长较慢,
恶性程度低, 好发右半结肠, 尤盲肠 。
浸润型 (缩窄型, 硬癌 ):肿瘤环绕肠壁侵润,
引起肠腔狭窄和梗阻 。 转移早, 恶性程度高 。
好发左半结肠, 尤乙状结肠和直乙交界处 。
溃疡型,最常见 。 向肠壁深层生长并向四周侵
润, 易发生出血, 感染, 穿透肠壁 。 转移早,
高度恶性 。 好发于左半结肠, 直肠 。
肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌
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组织学分型
腺癌
占 3/4,腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状 。
粘液癌
癌细胞分泌粘液, 在细胞内可将细胞核挤到
一边 (印戒细胞癌 ),予后较腺癌差 。
未分化癌
预后最差 。
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临床分期
Ⅰ 期 (Dukes A期 ):癌局限于肠壁内
A0期,局限于粘膜
A1期,局限于粘膜下层
A2期,侵及肠壁浅肌层
A3期,侵及肠壁深肌层
Ⅱ 期 (Dukes B期 ):穿透肠壁但无淋巴结转移
Ⅲ 期 (Dukes C期 ):穿透肠壁且有淋巴结转移
C1期,近处淋巴转移 (结肠壁及结肠肠旁 )
C2期,远处淋巴转移 (系膜及其根部 )
Ⅳ 期 (Dukes D期 ):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器
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扩散转移
扩散特点,一般沿肠管横轴呈环状侵润, 并向
肠壁深层发展, 沿纵轴上下扩散较慢, 累及
肠段不超过 10公分 。 癌侵及浆膜后, 常与周
围组织, 脏器及腹膜粘连 。
淋巴转移,依序扩散, 也有跨越转移,结肠淋巴
结 → 结肠旁 LN→ 肠系膜 LN→ 系膜根部 LN
血行转移 沿门静脉达肝脏, 肺等 。
浸润,可直接浸润周围组织与脏器 。
种植,癌细胞脱落种植在腹膜上, 引起癌性腹
膜炎, 出现腹水等 。
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临床表现
早期 多无症状或症状轻微 。
排便习惯和粪便性状改变,便次增多, 腹
泻或便秘, 粪便带血, 脓或粘液 。
腹痛,持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀 。
肠梗阻症状,慢性低位不完全性肠梗阻,
腹痛阵发, 剧烈 。
全身症状,贫血, 消瘦, 乏力, 低热, 恶
病质 。
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左右结肠癌区别
左半结肠癌 右半结肠癌
大体形态 浸润型溃疡型 肿块型
梗阻 易发生 不易发生
出血 较低 发生率较高
恶病质 少见 常见
肿块 不易触及 易触及
肉眼血便 多见 少见
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诊断
中年以上有排便习惯改变, 不明原因的消瘦,
贫血, 腹部肿块结者, 需进一步检查 。
X线,全消钡餐及钡灌肠 。 可出现肠壁僵硬, 粘
膜破坏, 充盈缺损, 肠管腔狭窄等 。
结肠镜检查,直视下活检 。
B超, CT和 MRI检查,对癌肿的部位, 大小以
及与周围组织的关系, 淋巴及肝转移的判定有
一定价值 。
血清癌胚抗原 (CEA):60%,可判定预后 。
直肠粘液 T-抗原试验,可筛查高危人群 。
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治疗
以手术切除为主的综合治疗 。
1.术前准备 常规术前准备, 手术前二天进少渣或无
渣饮食；术前 1～ 2天服缓泻剂；清洁灌肠, 根据有无
排便困难于术前一日或数日进行 。 口服肠道抗菌药物,
甲硝唑, 新霉素, 红霉素, 卡那霉素等 。
全肠道灌洗,术前一日中午进流质饮食, 午餐后 4小时
开始灌洗, 每 1000ml 37℃ 左右的温开水加氯化钠 6g、
碳酸氢钠 2.5g,氯化钾 0.75g。 灌洗液经鼻饲橡胶管注
入, 开始速度为 3000～ 4 00 0 ml/h,以后 20 0 0～
3000ml/h,直至肛门排出的液体清净而无粪质为止,
全过程约需 3小时左右, 灌洗液量不应少于 6000ml。
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手术方法
根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供
应动脉旁的区域淋巴结，适用于 Dukes A,B、
C期。
右半结肠切除术
(1)A-A′ 示盲肠
和升结肠癌的切
除范围
(2)B-B′ 示肝
曲癌的切除范围
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左半结肠切除术
(1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发
(2)B-B′示降结肠癌的切除范围
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横结肠切除术
A-A′示横结肠癌的
切除范围
B-B′示横结肠癌的
扩大切除范围
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乙状结肠癌肿的根治切除
(1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围
(2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围
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术中注意事项
探查肿瘤时宜轻, 勿挤压 。 先阻断肿瘤系膜根部血
管, 防止挤压血行转移 。 并由系膜根向肠管游离 。
在拟切断肠管处用纱布阻断肠管 。 在阻断肠管内注
入抗癌药物, 常用 5-FU,保留 30分钟后分离肠管 。
关腹前要充分的冲洗腹腔 。
肠道准备后如肠内容物明显减少, 可一期切除吻合 。
如肠道充盈, 可先作结肠造口术 。
姑息性手术,不能根治的肿瘤可局部切除, 近远侧短
路手术, 结肠造口术, 有肝脏转移, 可肝叶切除,
以解除梗阻, 慢性失血, 感染中毒等症状 。
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药物治疗
化疗
常用 5-氟脲嘧啶 (5-FU),也可联合应用
丝裂霉素, 环磷酰胺等 。
免疫治疗
干扰素, IL,转移因子, 肿瘤坏死因子 。
中药治疗
白花蛇舌草, 半枝莲, 山慈姑, 龙葵等 。
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直肠癌 carcinoma of rectum
发病率仅次于胃癌。
我国直肠癌发病中位年龄为 45岁左右。
多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。
病因,
饮食习惯,高脂、高蛋白、低纤维饮食。
直肠慢性炎症,溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。
直肠腺瘤癌变,家族性腺瘤、绒毛腺瘤。
遗传因素,
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病理分型
溃疡型,较多，占 50%，分化低，转移早。
肿块型,髓样癌、菜花型癌，低度恶性。
浸润型,硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。
75%-85%为腺癌
粘液腺癌占 10-20%
未分化癌预后最差
其他,鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。
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临床分期与恶性程度
Dukes分期 见结肠癌 。
Broder分级,
Ⅰ 级,2/3以上癌细胞分化良好, 属高分化, 低恶性 。
Ⅱ 级,1/2~2/3癌细胞分化良好, 中等分化, 一般恶性 。
Ⅲ 级,分化良好癌细胞不足 1/4,低分化, 高恶性 。
Ⅳ 级,未分化癌 。
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转移扩散
直接浸润,多向肠管周围及肠壁深层浸润性生
长，沿纵扩散较少。 1cm肿瘤浸润 1周约需 1.5-
2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。
淋巴转移,主要转移途径。上段向上、下段向
上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、
下方转移。
血行转移,经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。
种植播散,少见。
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临床表现
排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁，
肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。
粪便反常 血便 85%、粘液血便或脓血便。
梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、
腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。
侵犯周围器官及转移症状,侵犯骶神经可有持
续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵
及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌
转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症
状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。
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诊断检查
粘液血便或大便变细时应进一步检查。
直肠指检 约 80%可触及，指检可达肛门缘以上 8公
分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊
为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。
直肠镜检 镜检取活检而确诊。
乙状镜检 适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。
钡剂灌肠及钡气双重对比造影 排除多发癌。
其它检查 侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜
检确定有无尿道膀胱侵润。 B超,CT检查可了解有无
肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。
直肠癌手术前必须获得病理学诊断。
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直肠癌指检涂片
图注,癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。
胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着
色深浅不一，核仁隐约可见。
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治疗,手术为主＋放化疗
根治性切除是目前主要的治疗方法。
手术原则 肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。
经肛门局部切除、骶后径路局部切除。
距肛缘 5cm内 Miles术 。
距肛缘 5cm以上，作直肠前切除术 (Dixon术 )。
Hartmann手术,经腹、近端造口、远端封闭。
距肛缘 5-7cm，借助 吻合器 作直肠前切除术。
姑息性乙状结肠双腔造口术。
后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。
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保肛术式
保留肛门的术式,
腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术 (Bacon术 )
腹膜外套叠式吻合术 (Lockart mummerg术 )
肛门外翻出吻合术 (Welch术 )
经腹游离骶前吻合术 (Best术 )
Parks结肠肛管吻合术。
术式并非绝对,一般应根据术中所见癌肿大小，恶性
程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转
移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛
门。切除下缘距癌肿最少不小于 2cm。
72/75
直肠系膜全切除 (TME)
原则,
直视下操作；
在骶前间隙中进行；
采用锐性分离；
始终保持盆筋膜脏层的完整；
肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度
不宜 <5cm。
腹腔镜全直肠系膜切除术 (周总光 )
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病案思考
40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已 10
余天。近 5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛
管内胀痛，排尿困难。诊断为：
A.直肠癌
B.坐骨肛管间隙脓肿
C.骨盆直肠间隙脓肿
D.直肠息肉并感染
E.内痔并感染
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病案思考
40岁患者，觉肛门部异物感半年，常有大便
秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、
疼痛，有明显触痛。诊断为：
A.外痔脱出
B.外痔并感染
C.外痔血栓形成
D.肛乳头炎
E.直肠息肉脱出
病案思考
36岁，男性，无痛性便
血后滴鲜血 6月。查体
肛门无异常，直肠指检
未触及明显包块，有鲜
血。肛镜见截石位 7点
处有一暗紫色圆形肿物，
质柔软。最可能诊断为：
A.外痔
B.内痔
C.混合痔
D.直肠癌
E.直肠息肉
男,55岁。肛门附近皮
肤反复破溃溢脓达 2年
余。体检发现右侧距肛
门约 4cm处有一乳头状
突起，挤压后有少许脓
液排出。最可能诊断为：
A.肛周脓肿
B.内痔
C.直肠癌
D.肛瘘
E.盆腔脓肿
喻
德
洪
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直肠肛管疾病
解剖生理概要
直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约 12～ 15厘
米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，
到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。
肛管 起于齿状线，下止肛门缘，长 3～ 4厘米。
肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称
痔环,其下界叫 白线,位臵相当于肛门内括约
肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。
直肠内面观
5/75
直肠内面观
上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。
粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱
襞，叫 直肠瓣 (横皱襞 )。
直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱
也叫 肛柱,相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，
叫做 肛瓣,肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底
在下的袋状小窝，叫做 肛窝 (隐窝 )，深约 3～ 5毫米，
底部有 肛腺 开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦
炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆
起，称为 肛乳头 。
直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为 齿状线,
成为直肠与肛管的分界线。
6/75
肛管直肠血液供应
动脉有四支，即直肠上
动脉、直肠下动脉，肛
管动脉和骶中动脉。
两个静脉丛,①直肠上静
脉丛，位于齿线以上的
直肠粘膜下层内，扩张
形成内痔。经肠系膜下
静脉注入门静脉；②直
肠下静脉丛位于齿线以
下的肛管皮肤下层，是
外痔的发生部位。直接
或经阴部内静脉流入髂
内静脉。
7/75
齿状线
齿状线上下的
神经、血管分
布
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齿状线上下结构
部
位
表层
组织
动脉
供应
静脉流向 淋巴回流 神经支
配
齿线
以上
粘
膜
直肠
上下
动脉
直肠上静
脉流入门
静脉
腹主动脉
周围及髂
内淋巴结
植物神
经支配
无痛觉
齿线
以下
皮
肤
肛管
动脉
直肠下静
脉流入下
腔静脉
腹股沟淋
巴结及髂
外淋巴结
阴部内
神经痛
觉敏感
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肛管直肠环
由外括约肌深部，直肠
纵肌、内括约肌以及耻
骨直肠肌所组成，起括
约功能。肛门手术切断，
可造成肛门失禁。
10/75
直肠肛管周围间隙
骨盆直肠间隙
坐骨肛管间隙
直肠后间隙
肛门周围间隙
间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易
形成肛管直肠周围脓肿。
11/75
直肠肛管检查方法
体位,
膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴
在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最
常用。
左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关
节各屈曲 90度，必要时可垫高臀部 15～ 30度，
适用于病重，年老体弱的病人。
截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋
膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。
蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适
用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。
12/75
肛门直肠检查体位
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检查步骤
肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、
脓肿、肛裂等。
直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、
肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列
腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有
无血液、粘液。
肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有
无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，
边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。
顺时钟定位法 记录。如检查时取截石位，则肛门后正
中 6点，前方中点为 12点。
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肛门镜
纤维或电子结肠镜检
直肠癌 结肠癌
克
隆
病
肛
瘘
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直肠肛管周围脓肿 perianorectal abscess
病因和分类
病因,肛隐窝炎。少数,外伤、肛周皮肤感染。
三阶段,肛隐窝炎 → 肛管直肠周围炎 → 脓肿
分类,
– 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；
– 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；
– 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直
肠脓肿；
– 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。
17/75
直肠肛管周围脓肿
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临床表现
肛门周围脓肿 局部持续性跳痛明显，脓肿
形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可
确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。
坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发热，畏
寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。
检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、
波动感，穿刺抽脓确诊。
骨盆直肠窝脓肿 位臵较深，全身症状更明
显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。
其它,如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，
由于位臵较深，局部症状不显，诊断较困难。
19/75
治疗
未形成脓肿，非手术,①抗菌药物②热水坐浴
③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。
脓肿确诊，手术切开引流。
手术方法,因脓肿部位不同而各异。
表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。
坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘 3～
5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。
骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下
切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在
直视下进行，较高时需通过肛镜进行。
20/75
肛瘘 anal fistula
肛瘘,肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。
内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。
病因与分类
肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为
结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，
内瘘无外口，临床所见 90%为外瘘。
瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。
单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。
瘘管与括约肌的关系,括约肌间瘘、经括约肌瘘、括
约肌上瘘、括约肌外瘘。
21/75
各种类型的肛瘘
肛瘘的四种解剖类型
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临床表现
外口有脓性分泌物,皮肤瘙痒不适、湿疹。较
大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。
反复形成脓肿,溃破成多个外口。
体征,外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。
直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口
有触痛。
特殊检查,寻找和确定内口,肛门镜检查。探针
检查。染色检查 (美兰 1～ 2ml外口注入，拉出
纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘
管造影。
23/75
治疗
肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。
瘘管切开术,适用低位肛瘘。底小口大,V”伤
口。
肛瘘切除术,适用低位单纯性肛瘘，创面内小
外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈
合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛
管直肠环，免术后大便失禁。
挂线疗法,适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎
断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局
部缺血、坏死，不发生收缩失禁。
24/75
肛瘘挂线
? 方法,将探针从外口经
瘘管在内口穿出，探
针引导一无菌粗丝线
或橡皮筋，将此线从
内口经瘘管而在外口
引出，然后扎紧丝线。
? 注意,收紧丝线或橡皮
筋前，要切开皮肤及
括约肌皮下部，以减
轻术后疼痛，缩短脱
线日期。术后热水坐
浴,3～ 5天再拉紧一
次,2周完全断裂。
25/75
肛裂 anal fissure
肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡,大多
位于肛管后正中线。
病因与病理
便秘,便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。
肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。
粗暴检查 可造成肛裂。
肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底
较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回
流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨
痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。
肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。
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临床表现
典型症状,疼痛、便秘、出血。 疼痛性便血 。
检查,肛裂三联征。
肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。
27/75
治疗
非手术治疗,
–口服缓泻剂，使大便松软、润滑。
–热水坐浴。
–扩肛疗法。
手术治疗,
–肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。
–肛管内括约肌切断术。
28/75
痔 hemorrhoid
痔 是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、
屈曲而形成的的静脉团。
病因
静脉曲张学说,直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力
增高、肛周感染。
肛垫下移学说,肛垫是直肠末端的组织垫，由平
滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹
压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛
淤血、扩张成痔。
饮酒及辛辣饮食刺激 。
29/75
分类和病理
内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于
齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，
右后三处 (3,7,11点 )。内痔分四期。
外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于
齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内
血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。
混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、
扩大、曲张的静脉团。
病理,出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染
坏死。
30/75
内痔分为四期
分期 便时出血 痔核脱出 回纳情况 痔核嵌顿
一期 滴血或射血 不脱出
二期 出血 大便时脱出 便后自行回纳
三期 少或不出血 大便时脱出 便后不能自行回
纳，需用手推回
嵌顿、绞窄、坏
死、感染溃烂
四期 痔块长期脱
出
不能回纳或回纳
后又立即复发
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3,7,11点
混
合
痔
血栓性外痔
内
痔
32/75
直肠上动脉
在内痔发生
处的分支示
意图
33/75
临床表现
内痔,主要症状是无痛性便血。
便时出血 大便带色、无痛，喷射状，可贫血。
痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自
行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。
疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓
形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。
瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。
检查,最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、
数目、部位。内痔肛镜检查。
34/75
外痔
单纯性外痔 异物感
血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结
成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。
结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结
缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒
感，炎症时可疼痛。
35/75
治疗
一般治疗,保持大便通畅，热水坐浴，肛管内
用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，
内痔脱出手法复位。
硬化剂注射,适用一二期内痔。常用硬化剂有
5%鱼肝油酸钠,5%石炭酸植物油等。
胶圈套扎法,适用于一、二、三内痔。将特制
胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落 。
36/75
注射疗法
37/75
器械套扎法
内痔胶圈
套扎术
38/75
手术疗法
痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。
痔环状切除术 手术借助长 8～ 12cm有炳软木
园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外
创缘。容易感染，术后需定期扩肛。
外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，
术后敞开伤口，换药至愈合。
39/75
痔切除术
40/75
内痔环切术
(1)软木塞
(2)插入软木塞，拉出
环痔，固定环痔
(3)环行，切开外层粘
膜，分离痔核
(4)环行切断内层粘膜，
缝合内、外粘膜
(5)环痔切除后，局部
引流
41/75
PPH手术
42/75
直肠 (结肠 )息肉
直肠息肉是指直肠粘膜表
面向肠腔突出的隆起性病
变、包括腺瘤 (管状腺瘤，
绒毛状腺瘤等 )、儿童型息
肉、炎性息肉、家族性息
肉病等。
息肉可有蒂，也可无蒂。
单发息肉少恶变，
多发息肉多恶变。
43/75
临床表现与诊断
便血,
无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。
直肠肿块
带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，
便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。
肛指与内镜检查,
园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定
肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。
钡灌肠 有助于了解息肉分布情况。
44/75
乙状结肠息肉
45/75
治疗
切除摘除术,
适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，
切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。
电凝切除术,
适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或
结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。
套扎冷冻术,乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，
取活检定性，接触法冷冻 2～ 3分钟。
结肠直肠切除术,结肠息肉病，癌变可能性大。
切除息肉送病检。
46/75
结肠癌 carcinoma of colon
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。
40~50岁发病率最高。
与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结
肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。
与高脂高蛋白低纤维饮食有关。
乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠
＞肝曲脾曲
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病理
肿块型 (菜花型, 软癌 ):肿瘤向肠腔内生长,
易溃烂出血并继发感染, 坏死 。 生长较慢,
恶性程度低, 好发右半结肠, 尤盲肠 。
浸润型 (缩窄型, 硬癌 ):肿瘤环绕肠壁侵润,
引起肠腔狭窄和梗阻 。 转移早, 恶性程度高 。
好发左半结肠, 尤乙状结肠和直乙交界处 。
溃疡型,最常见 。 向肠壁深层生长并向四周侵
润, 易发生出血, 感染, 穿透肠壁 。 转移早,
高度恶性 。 好发于左半结肠, 直肠 。
肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌
50/75
组织学分型
腺癌
占 3/4,腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状 。
粘液癌
癌细胞分泌粘液, 在细胞内可将细胞核挤到
一边 (印戒细胞癌 ),予后较腺癌差 。
未分化癌
预后最差 。
51/75
临床分期
Ⅰ 期 (Dukes A期 ):癌局限于肠壁内
A0期,局限于粘膜
A1期,局限于粘膜下层
A2期,侵及肠壁浅肌层
A3期,侵及肠壁深肌层
Ⅱ 期 (Dukes B期 ):穿透肠壁但无淋巴结转移
Ⅲ 期 (Dukes C期 ):穿透肠壁且有淋巴结转移
C1期,近处淋巴转移 (结肠壁及结肠肠旁 )
C2期,远处淋巴转移 (系膜及其根部 )
Ⅳ 期 (Dukes D期 ):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器
52/75
扩散转移
扩散特点,一般沿肠管横轴呈环状侵润, 并向
肠壁深层发展, 沿纵轴上下扩散较慢, 累及
肠段不超过 10公分 。 癌侵及浆膜后, 常与周
围组织, 脏器及腹膜粘连 。
淋巴转移,依序扩散, 也有跨越转移,结肠淋巴
结 → 结肠旁 LN→ 肠系膜 LN→ 系膜根部 LN
血行转移 沿门静脉达肝脏, 肺等 。
浸润,可直接浸润周围组织与脏器 。
种植,癌细胞脱落种植在腹膜上, 引起癌性腹
膜炎, 出现腹水等 。
53/75
临床表现
早期 多无症状或症状轻微 。
排便习惯和粪便性状改变,便次增多, 腹
泻或便秘, 粪便带血, 脓或粘液 。
腹痛,持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀 。
肠梗阻症状,慢性低位不完全性肠梗阻,
腹痛阵发, 剧烈 。
全身症状,贫血, 消瘦, 乏力, 低热, 恶
病质 。
54/75
左右结肠癌区别
左半结肠癌 右半结肠癌
大体形态 浸润型溃疡型 肿块型
梗阻 易发生 不易发生
出血 较低 发生率较高
恶病质 少见 常见
肿块 不易触及 易触及
肉眼血便 多见 少见
55/75
诊断
中年以上有排便习惯改变, 不明原因的消瘦,
贫血, 腹部肿块结者, 需进一步检查 。
X线,全消钡餐及钡灌肠 。 可出现肠壁僵硬, 粘
膜破坏, 充盈缺损, 肠管腔狭窄等 。
结肠镜检查,直视下活检 。
B超, CT和 MRI检查,对癌肿的部位, 大小以
及与周围组织的关系, 淋巴及肝转移的判定有
一定价值 。
血清癌胚抗原 (CEA):60%,可判定预后 。
直肠粘液 T-抗原试验,可筛查高危人群 。
56/75
治疗
以手术切除为主的综合治疗 。
1.术前准备 常规术前准备, 手术前二天进少渣或无
渣饮食；术前 1～ 2天服缓泻剂；清洁灌肠, 根据有无
排便困难于术前一日或数日进行 。 口服肠道抗菌药物,
甲硝唑, 新霉素, 红霉素, 卡那霉素等 。
全肠道灌洗,术前一日中午进流质饮食, 午餐后 4小时
开始灌洗, 每 1000ml 37℃ 左右的温开水加氯化钠 6g、
碳酸氢钠 2.5g,氯化钾 0.75g。 灌洗液经鼻饲橡胶管注
入, 开始速度为 3000～ 4 00 0 ml/h,以后 20 0 0～
3000ml/h,直至肛门排出的液体清净而无粪质为止,
全过程约需 3小时左右, 灌洗液量不应少于 6000ml。
57/75
手术方法
根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供
应动脉旁的区域淋巴结，适用于 Dukes A,B、
C期。
右半结肠切除术
(1)A-A′ 示盲肠
和升结肠癌的切
除范围
(2)B-B′ 示肝
曲癌的切除范围
58/75
左半结肠切除术
(1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发
(2)B-B′示降结肠癌的切除范围
59/75
横结肠切除术
A-A′示横结肠癌的
切除范围
B-B′示横结肠癌的
扩大切除范围
60/75
乙状结肠癌肿的根治切除
(1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围
(2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围
61/75
术中注意事项
探查肿瘤时宜轻, 勿挤压 。 先阻断肿瘤系膜根部血
管, 防止挤压血行转移 。 并由系膜根向肠管游离 。
在拟切断肠管处用纱布阻断肠管 。 在阻断肠管内注
入抗癌药物, 常用 5-FU,保留 30分钟后分离肠管 。
关腹前要充分的冲洗腹腔 。
肠道准备后如肠内容物明显减少, 可一期切除吻合 。
如肠道充盈, 可先作结肠造口术 。
姑息性手术,不能根治的肿瘤可局部切除, 近远侧短
路手术, 结肠造口术, 有肝脏转移, 可肝叶切除,
以解除梗阻, 慢性失血, 感染中毒等症状 。
62/75
药物治疗
化疗
常用 5-氟脲嘧啶 (5-FU),也可联合应用
丝裂霉素, 环磷酰胺等 。
免疫治疗
干扰素, IL,转移因子, 肿瘤坏死因子 。
中药治疗
白花蛇舌草, 半枝莲, 山慈姑, 龙葵等 。
63/75
直肠癌 carcinoma of rectum
发病率仅次于胃癌。
我国直肠癌发病中位年龄为 45岁左右。
多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。
病因,
饮食习惯,高脂、高蛋白、低纤维饮食。
直肠慢性炎症,溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。
直肠腺瘤癌变,家族性腺瘤、绒毛腺瘤。
遗传因素,
64/75
病理分型
溃疡型,较多，占 50%，分化低，转移早。
肿块型,髓样癌、菜花型癌，低度恶性。
浸润型,硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。
75%-85%为腺癌
粘液腺癌占 10-20%
未分化癌预后最差
其他,鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。
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临床分期与恶性程度
Dukes分期 见结肠癌 。
Broder分级,
Ⅰ 级,2/3以上癌细胞分化良好, 属高分化, 低恶性 。
Ⅱ 级,1/2~2/3癌细胞分化良好, 中等分化, 一般恶性 。
Ⅲ 级,分化良好癌细胞不足 1/4,低分化, 高恶性 。
Ⅳ 级,未分化癌 。
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转移扩散
直接浸润,多向肠管周围及肠壁深层浸润性生
长，沿纵扩散较少。 1cm肿瘤浸润 1周约需 1.5-
2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。
淋巴转移,主要转移途径。上段向上、下段向
上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、
下方转移。
血行转移,经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。
种植播散,少见。
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临床表现
排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁，
肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。
粪便反常 血便 85%、粘液血便或脓血便。
梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、
腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。
侵犯周围器官及转移症状,侵犯骶神经可有持
续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵
及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌
转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症
状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。
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诊断检查
粘液血便或大便变细时应进一步检查。
直肠指检 约 80%可触及，指检可达肛门缘以上 8公
分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊
为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。
直肠镜检 镜检取活检而确诊。
乙状镜检 适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。
钡剂灌肠及钡气双重对比造影 排除多发癌。
其它检查 侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜
检确定有无尿道膀胱侵润。 B超,CT检查可了解有无
肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。
直肠癌手术前必须获得病理学诊断。
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直肠癌指检涂片
图注,癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。
胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着
色深浅不一，核仁隐约可见。
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治疗,手术为主＋放化疗
根治性切除是目前主要的治疗方法。
手术原则 肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。
经肛门局部切除、骶后径路局部切除。
距肛缘 5cm内 Miles术 。
距肛缘 5cm以上，作直肠前切除术 (Dixon术 )。
Hartmann手术,经腹、近端造口、远端封闭。
距肛缘 5-7cm，借助 吻合器 作直肠前切除术。
姑息性乙状结肠双腔造口术。
后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。
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保肛术式
保留肛门的术式,
腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术 (Bacon术 )
腹膜外套叠式吻合术 (Lockart mummerg术 )
肛门外翻出吻合术 (Welch术 )
经腹游离骶前吻合术 (Best术 )
Parks结肠肛管吻合术。
术式并非绝对,一般应根据术中所见癌肿大小，恶性
程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转
移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛
门。切除下缘距癌肿最少不小于 2cm。
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直肠系膜全切除 (TME)
原则,
直视下操作；
在骶前间隙中进行；
采用锐性分离；
始终保持盆筋膜脏层的完整；
肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度
不宜 <5cm。
腹腔镜全直肠系膜切除术 (周总光 )
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病案思考
40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已 10
余天。近 5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛
管内胀痛，排尿困难。诊断为：
A.直肠癌
B.坐骨肛管间隙脓肿
C.骨盆直肠间隙脓肿
D.直肠息肉并感染
E.内痔并感染
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病案思考
40岁患者，觉肛门部异物感半年，常有大便
秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、
疼痛，有明显触痛。诊断为：
A.外痔脱出
B.外痔并感染
C.外痔血栓形成
D.肛乳头炎
E.直肠息肉脱出
病案思考
36岁，男性，无痛性便
血后滴鲜血 6月。查体
肛门无异常，直肠指检
未触及明显包块，有鲜
血。肛镜见截石位 7点
处有一暗紫色圆形肿物，
质柔软。最可能诊断为：
A.外痔
B.内痔
C.混合痔
D.直肠癌
E.直肠息肉
男,55岁。肛门附近皮
肤反复破溃溢脓达 2年
余。体检发现右侧距肛
门约 4cm处有一乳头状
突起，挤压后有少许脓
液排出。最可能诊断为：
A.肛周脓肿
B.内痔
C.直肠癌
D.肛瘘
E.盆腔脓肿
