腹 部 损 伤
Abdominal Trauma
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第一节 概 述
?范畴,
腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部,
导致腹壁, 腹腔内脏器和组织的损伤 。
?特点,
发生率高,战伤工伤, 交通事故, 自然灾害；
涉及面广,包含多系统的脏器和组织；
伤情复杂,可同时出现多脏器和组织损伤；
危险性大,大出血和感染是死亡的主因 。
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分类
闭合伤,
?有撞击, 打击, 坠落, 挤压, 冲击伤等 。
?有更重要的临床意义 。
开放伤,
?腹膜是否破损？
?分穿透伤和非穿透伤。
?有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤,
?如内窥镜检查。
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病因
战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴
暴力强度、速度、硬度、着力部位、作
用力方向
内脏解剖特点、功能状态、病理改变
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临床表现
空腔脏器破裂, 主要表现为弥漫性腹膜炎 。
?即腹痛, 腹膜刺激征等, 可出现腹胀, 肠鸣音减
弱或消失；上消损伤, 立即出现腹膜炎；下消损
伤, 腹膜炎出现较晚 。
实质脏器或大血管损伤, 主要表现为腹腔内
(或腹膜后 )出血, 即失血性休克 。
?腹痛呈持续性, 腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严
重 。 移动性浊音阳性 。
?两类脏器同时破裂 。 多发性损伤更为复杂 。
?腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显, 易
掩盖腹部伤, 延误诊断 。
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诊断
受伤史,
?受伤时间；暴力的性质, 大小, 方向, 速度和作
用部位；伤后急救处理经过 。
症状与体征,
?开放伤诊断容易, 注意伤道方向与出入口 。
?闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤 。
诊断步骤,
?有无内脏损伤 → 哪类脏器损伤 → 有无复合伤 →
?诊断困难可腹穿, 灌洗, 影像, 密观, 剖腹探查 。
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有无内脏损伤
早期失血性休克；
持续腹痛伴恶心, 呕吐；
有明显的腹膜刺激征；
气腹或有移动性浊音；
便血, 呕血或尿血；
直肠指检有波动感或指套血染 。
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哪类脏器损伤
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，
结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部
位和程度确定损伤脏器
有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，
提示系泌尿系统脏器损伤
有膈面腹膜刺激表现 (同侧肩部牵涉痛 )者，提
示上腹脏器 (肝或脾 )损伤
有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能
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有无复合伤
腹部以外的合并伤
腹内某一脏器的多处破裂
腹内有一个以上脏器受到损伤
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辅助检查
三大常规；血、尿淀粉酶；
X线检查,伤道造影 (sinography),血管
造影、胸腹平片,50ml气体可显现，腹
膜后积气等；选择性动脉造影；
Ｂ超,实质脏器准确率在 90%以上。
1cm=500ml
CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优
于 B超
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诊断性腹腔穿刺 (Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高,90%以上
禁忌证,严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广
泛粘连、不合作
避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、
肿大的肝脾
穿刺液性质判断哪类脏器损伤
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腹腔穿刺
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腹腔灌洗
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诊断性 剖腹探查术指针
腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大
肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀
膈下游离气体
胃肠出血
RBC进行性下降
血压由稳定转为不稳定甚至下降
腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物
全身情况有恶化趋势
积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
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剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查；
首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗
阻、张力性气胸等；
判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；
诊断不明者需严密观察。
注意探查顺序,先肝脾，后胃肠，再肾输尿管
膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃
后壁。
处理原则,先止血后修补，先重后轻
病 例
患者, 男, 7岁 。 主诉：跌伤 8小时 。
病史,8小时前, 患儿不慎从 3米高处跌下, 左侧身体着
地于硬物上, 伤后出现左侧季肋部疼痛, 呈持续性隐
痛, 呕吐一次, 为胃内容物, 无咖啡色样液或鲜血,无
昏迷, 无咯血, 既往史无特殊 。
检查,T36.8℃, P120次 /分, R26次 /分, BP10/6kpa。
发育营养正常, 神清, 表情淡漠, 检查合作, 口唇,
甲床苍白, 外耳道, 鼻腔, 口腔无血性液体或血凝块,
颈软 。 双肺呼吸音清晰, 未闻及干, 湿罗音, 心率 120
次 /分, 未闻及病理性杂音 。 腹平坦, 左上腹有一约
5× 3cm淤斑, 压痛明显, 有肌紧张, 无反跳痛, 腹部
移 动 性 浊 音 阳 性, 肠 鸣 音 减 弱 。 血 常 规,
RBC3.65× 1012/L,Hb110g/L,WBC7.5× 109/L，
N80%,L20%。 腹穿抽出不凝血 2ml。
1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
1.诊断,①外伤性脾破裂 ②失血性休克
依据,①受伤史②左季肋痛，呈隐痛③ P120
次 /分,R26次 /分,BP10/6kpa,表情淡
漠，口唇、甲床苍白④左上腹压痛明显，有
肌紧张，移浊阳性⑤腹穿抽出不凝血 2ml，
RBC降低。
2.立即进行剖腹探查术
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治疗
现场急救,
?优先处理威胁生命的因素 ABC
?内脏脱出不能强行回纳
?诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂
?伤口包扎，补液，
?抗生素,TAT，
?后送。
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非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征
不随便搬动患者
不使用镇痛剂
禁食、胃肠减压
抗休克
广谱抗生素
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确定性手术治疗,剖腹探查
手术前准备,
?吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，
如有休克，迅速输血，放臵胃管、尿管，静滴抗
生素，开放伤注射破伤风抗毒素 1500u 。
手术,
?经右腹直肌切口或正中切口
?先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的
?清理、引流腹腔,生理盐水冲洗腹腔，放臵引流
术后处理,
?禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器
功能及营养、防治感染、处理并发症
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第二节 常见腹部创伤
腹壁损伤
?闭合伤
常见挫伤和血肿 。
挫伤不需要处理；
血肿为不移动的触痛性包块,
可保守治疗, 或手术清除血肿 。
?开放伤
非穿透性伤应行清创术；
穿透性伤应先剖腹探查, 后清创 。
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脾破裂 splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官 。
脾脏长约 12× 7× 4cm,重约 150~200克, 被 9、
10,11肋所掩盖 。 血流量 350L/d。
主要危险大出血, 单纯伤 10％ 死亡率 。
包膜下破裂 (被膜完整, 实质撕裂 ),中央破
裂 (实质内破裂 )和真性破裂 (实质 +被膜 ),后
者最为常见 。
损伤特点,闭合伤中发生率高。
诊断要点,受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。
治疗原则,保命第一，保脾第二。
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脾脏损伤,保守治疗
适应证,
?血液动力学稳定；
?腹膜刺激征不明显；
?影象学提示血肿包裹在脾内；
?无活动性出血现象；
?具有随时中转手术条件；
?能排除腹内其它脏器伤可能。
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脾脏损伤,分级
Ⅰ 级,包膜撕裂
Ⅱ 级,脾实质破裂较浅未及脾门
Ⅲ 级,脾实质破裂延及脾门或脾部分
断裂
Ⅳ 级,脾血管主干离断或粉碎性破裂
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脾脏损伤分级与治疗方法选择
Ⅰ 非手术治疗
粘合凝固止血
Ⅱ 缝合修补术
脾部分切除术
脾破裂捆扎
Ⅲ 脾动脉结扎
Ⅳ 全脾切除＋自体脾组织移植
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脾脏损伤,手术方法
脾切除术,
?脾破裂 Ⅳ 级；病理性脾脏破裂
?多发伤或腹内其它脏器伤。
脾脏部分切除术,脾破裂 Ⅲ 级
脾修补术,脾破裂 I,II级
脾动脉结扎术
纤维蛋白粘合剂
自体脾移植术,
?全脾切除后
?2~3× 2× 0.3~0.4cm脾组织片，移植量为 1/3脾脏
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保脾原则,
? 先保命后保脾是基本原则。
? 年龄越小越优先选择脾保留性手术。
? 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。
? 联合应用几种术式更为安全实际。
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脾脏损伤,延迟性脾破裂
外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组
织包绕而形成局限性血肿,36-48小时
后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。
特点,
?伤后有间歇期，症状大部分缓解；
?再次破裂一般发生在两周以内。
表现,失血性休克和腹膜炎
治疗,脾脏切除
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脾脏损伤,暴发性感染 OPSI
Overwhelming Postsplenectomy Infection,OPSI
1952年,King发现。
主要发生在儿童。
死亡率,50%-80%。
主要病原,肺炎球菌 (Pneumococcus)
死亡时间,24小时以内
突发,恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，
伴随,DIC,低血糖、电解质紊乱、休克。
病案思考
男,50岁。主诉,左胸部外伤 3天。
病史,入院前 3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被
车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步
行约 2里路回家休息,8小时后腹痛突然加剧，并感头
晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。
体检,T36℃, P110次 /分,R24次 /分,BP10/6kpa。 发
育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，
气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见
4× 6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反
跳痛，以左上腹为甚，移浊 (+)，肠鸣弱。
辅查,RBC3× 1012/L,Hb80g/L,WBC5× 109/L,尿常
规正常。 X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离
气体。腹穿,左下腹顺利抽出暗红不凝固血 5ml。
问,诊断及依剧、治疗要点
诊断,外伤性脾破裂 (被膜下破裂转
为真性破裂 )、失血性休克、弥漫
性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤
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肝破裂 rupture of liver
体积大, 重量大, 质地脆, 易受伤
血运丰富, 结构功能复杂, 死亡率和并发症率高
诊断要点,受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。
处理原则,早期手术。有效止血，彻底清创，防止
胆瘘，充分引流。
手术方法,
? 缝合 (suture),填塞 (packing)
? 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation)
? 切除 (resection),补片修补 (mesh hepatorrhaphy)
? 肝门阻断 (inflow occlusion)
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肝损伤分级
美国创伤外科学会 (AAST)1994年分为 Ⅰ -Ⅵ 级。
Ⅰ 级,深度＜ 1cm的浅表裂伤或＜ 10%肝表面积的包
膜下小血肿； Ⅱ 级,占肝表面 10%～ 50%的包膜下血
肿或＜ 2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深 1-
3cm,而＜ 10 cm的裂伤；
Ⅲ 级,是包膜下大血肿 (＜ 50%)或肝包膜下血肿破裂
伴活动性出血，或肝实质内血肿＞ 2cm或扩展，或肝
裂伤深度＞ 3cm；
Ⅳ 级,肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂
达 25%～ 50%的肝叶；
Ⅴ 级,肝实质破裂＞ 50%的肝叶，近肝静脉损伤 (即肝
后腔静脉或主肝静脉损伤 )； Ⅵ 级 是肝撕脱伤。
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肝损伤修补术
1剪去创缘碎片 2 间断褥式缝合 3大网膜覆盖止血
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肝外胆道损伤
损伤特点,多伴合并伤，胆汁污染重。
诊断要点,探查时肝下积有胆汁。
手术方法,
?胆囊损伤,切除胆囊；
?胆道损伤,修补 +Ｔ管引流,或胆肠吻合术。
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胰腺损伤 injury of pancreas
受伤机会少 。 死亡率取决于合并伤的多少和程度 。
损伤特点,位臵隐蔽，合并伤多，死亡率高。
诊断要点,上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、
尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。
治疗原则,全面探查，彻底清创、止血、引流、保留
胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。
手术方法,
? 胰腺挫裂伤,缝扎止血 +引流术；
? 胰腺体尾断裂伤,近断端缝合 +远断端胰腺、脾切除术；近
断端胰腺空肠Ｙ吻合 +胰尾、脾切除术；近断端缝合 +远
断端胰腺空肠Ｙ吻合；
? 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤,十二指肠憩室化
术；胰十二指肠切除术 (Whipple手术 )。
手术的目的是旷置十二指肠，
减少胰腺分泌。胰十二指肠
修补后，十二指肠内置乳胶
管减压至体外，胃窦部切除
B-Ⅱ 式胃空肠吻合术，迷走
神经干切断术，胆总管或胆
囊切开减压。
胃大部切除，胰大
部及十二指肠切除，
胰管空肠吻合，胆
管空肠吻合，胃空
肠吻合。
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胃损伤
损伤特点,穿透伤多。
诊断要点,上腹部受伤史，休克，腹膜刺
激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气
体。
治疗原则,止血、清创、修补。
手术方法,
?胃修补术；
?胃部分切除术。
?注意,不要遗漏胃后壁。
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十二指肠损伤 injury of duodenum
损伤特点,少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。
诊断要点,上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；
术中探查发现以下情况，应考虑,
? 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十
二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气
肿，右肾周围有空气、肿胀。
治疗原则,手术为主。
手术方法,
? 肠壁内血肿,小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层
缝合； 十二指肠穿孔,两层横向修补；十二指肠断裂,侧
侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤,胰十二指
肠切除术。
Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：
Ⅰ 级,十二指肠挫伤，有十二指肠壁血
肿，但无穿孔和胰腺损伤；
Ⅱ 级,十二指肠破裂，无胰腺损伤；
Ⅲ 级,十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；
Ⅳ 级,十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。
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小肠破裂 rupture of small intestine
损伤特点,发生率最高，可多处穿孔。
诊断要点,腹膜刺激征。
治疗原则,手术为主。
手术方法,
?修补；
?切除吻合。肠切除术指征,
缺损过大或长的纵行裂伤，
多处破裂集中在一段肠管上，
肠管严重挫伤，血运障碍，
肠壁内或系膜缘大血肿，
系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。
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结、直肠损伤 rupture of colon
损伤特点,多为开放伤，合并伤；
血运差，污染重。
直接外力,横结肠、乙状结肠多
挤压,盲肠；骨盆伤多伤直肠。
诊断要点,腹膜刺激征 (细菌性 )。
治疗原则,尽早手术。
手术方法：
?各段肠管损伤的常用手术方法：
?结肠造口或外臵肠管回纳时机：
１, 一期手术, 指征,①休克不严重；②不超过两个
以上腹内脏器伤；③粪便流出少，腹腔污染轻；④
伤后 8小时以内手术；⑤右半结肠损伤；⑥腹壁无
广泛的组织损伤。 方法, ①缝合修补；②切除吻合。
２, 二期手术, 指征,不适合于一期手术者。 方法,①
损伤肠袢外臵术；②伤部缝（吻）合修补 +近端造
口术；③伤段切除 +两端造口； ④伤段切除 +近端
造口 +远端缝闭。 全身状况恢复；
局部炎症控制；
缝 (吻 )合口愈合；
其他伤部愈合；
钡灌远端通畅；
肠道准备完善。
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病 例
患者,男性,48岁,农民。
入院前 4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续
性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度
加重。呕吐 1次，未作治疗送来本院。
体检,T 38.8 ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。
呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈
及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受
限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音
消失。血红蛋白 95g/L,白细胞 15.5× 109/L，
中性 0.89，淋巴 0.09，单核 0.02。
入院诊断,腹部闭合性损伤 (空腔脏器破裂 )。
予以持续胃肠减压,输液。
入院后 3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离
腹腔有约 900ml混有粪便的脓液,横结肠中
段有一直径 2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结
肠破口修补,冲洗腹腔,腹腔臵引流术毕。
结肠损伤 3次手术教训分析
病人男, 11岁 。 于 1985年 4月从 2m高跳下摔倒, 竹桩
刺伤右侧阴囊, 腹痛 2小时入院 。 全腹有明显肌紧张,
压痛, 肝浊音界及肠鸣音消失 。 急诊手术, 见盲肠外
侧有 4cm破裂口 。 行盲肠修补, 腹腔引流 。 术后 10小
时发现右侧血气胸, 又行胸腔闭式引流 。
术后第 2天, 腹痛不缓解, 腹腔引流管排出深褐色液体,
T39℃, 考虑盲肠修补处漏 。 从原切口入腹, 发现腹
腔广泛粘连, 多处肠间脓肿, 盲肠修补处无渗漏, 但
其上 10cm之升结肠前外侧壁上有 0.5cm穿孔被遗漏 。
遂作右半结肠切除, 回肠 -横结肠端端吻合 。 并将吻合
之肠管经探查切口上端拖出外臵, 剩余切口创缘搔刮
后全层间断缝合 。
术后第 8天外臵吻合口瘘切口红肿化脓 。 第 18天切口裂
开 。 在抗感染和静脉营养治疗 下, 5周后瘘及切口愈
合, 但形成巨大切口疝, 经修补治愈 。
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分析,
本例开放性结肠损伤历经 3次手术方获痊愈，
有以下教训：
(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：
①术中停电。②剖腹切口偏下，长度不够，
不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对
结肠多发伤缺乏应有的警惕 。③结肠穿孔微
小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细
小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ；穿孔小结
肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发
现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，
要警惕多方向的多发损伤。
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分析,
(2)再次手术的失误,①术式选择不恰当。第 1次 手
术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因
此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外臵术。最
恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外臵造口。②
肠袢外臵的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另
作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口
愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口
的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，
增加了治疗难度。
(3)术后处理的不足, ①术后未加腹带。②未采取有
效措施控制感染。③早期未行静脉营养支持。
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肛门、肛管损伤
保存组织，缝合括约肌，
充分引流，乙状结肠造口；
肛管损伤,
?横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。
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腹膜后血肿
原因,
?骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤 。
诊断,
?失血性休克, Ｂ超, ＣＴ提示；术中发现 。
原则,
?单纯性腹膜后血肿, 不伴有腹内脏器或大血管伤,
血液动力学稳定, 采用非手术治疗 ;
?手术中, 稳定而非进性行性增大者, 可不必打开
后腹膜 ;上腹, 中央区腹膜后血肿应探查 。
方法,清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。
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多器官损伤误诊致死 1例分析
女性, 63岁 。 被人以物击伤头顶胸腹等处近 1小时于 1998年 8
月 28日急诊入院 。
查体,T37.5℃,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。 神志清楚, 痛
苦貌 。 左头顶枕部有一约 15cm弧形裂口, 边缘整齐, 深及骨
膜, 皮肤剥离成皮瓣状 。 双眼瞳孔等大, 光反应好 。 前胸皮
肤肿胀压痛, 无胸廓挤压痛 。 腹平, 全腹轻压痛, 肝脾触诊
欠满意, Murphy征 (+),移浊 (－ ),肠鸣音减弱 。 病人伤后
曾呕吐 1次, 导出血性尿 500ml,麦氏点诊断性腹穿 (－ )。 来
院后即行清创缝合, 肌注 TAT1500υ,再抗菌, 止血, 输液
等治疗 。 尿 Ph4.5,BLD(++),URO(± )。 B超检查提示急性
胆囊炎, 肝脾胰未见异常, 双肾小结石, 膀胱左上方大片液
性暗区 。 腹部平片未见膈下游离气体 。 生理盐水灌注膀胱无
内漏 。 拟诊,头皮切割撕脱伤, 脑挫伤, 多处软组织挫伤, 肠
壁膀 胱挫伤, 左下腹前壁瘀血, 急性胆囊炎, 双肾结石 。 病
人除恶心欲吐, 右上腹痛较明显外, 病情基本稳定, 流汁饮
食 。
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多器官损伤误诊致死 1例分析
入院 24小时, 病人诉上腹略胀, 考虑为肠壁挫伤引
起肠胀气所致 。 但入院 30小时 病人翻身时突感左上
腹痛, 并即出现胸闷心慌, 视物不清, 全身乏力 。
查体,面色苍白, 腹膨隆, 血压测不到, 腹穿抽出不
凝血液 。 考虑脾破裂, 失血性休克 。 抗休克同时拟
急诊手术, 但终因病情急危, 于送手术途中因心跳
呼吸停止, 抢救无效死亡 。
尸检报告,脑挫伤, 胃十二指肠, 空回肠肠壁挫伪,
胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔, 肠系膜撕裂,
膀胱壁挫伤, 脾破裂, 左下腹前壁 挫伤瘀血 。
讨论,1.误诊原因?
2.从中吸取什么教训?
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误诊原因分析：
本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外
伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。
原因有,①延迟性脾破裂潜伏期隐匿。②腹
穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可
靠诊断方法，但本病人是阴性。③十二指肠
穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信
腹部平片和 B超报告，未再进行追踪观察。
④对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全
腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说
明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。
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教训,
①多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。
在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，
如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑
难决时，宁可尽早剖腹。
②对于闭合性腹部损伤的病人应掌握, 宁宽不紧,
的手术原则。
③腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达
90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果
也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段
时间再穿或腹腔灌洗。
④在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进
行 X线,B超等动态观察。
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思考题
患者, 男, 38岁, 左上腹, 右背部被尖刀刺伤 3小时 。 病
史,3小时前, 患者被他人用刀刺伤, 伤及左上腹, 右背部,
伤后觉伤处疼痛, 伤口出血, 继之觉气紧, 腹痛；并发现肠
管经腹部伤口, 突出体表 。 气紧较轻, 可忍受, 不伴有咳嗽,
咯血, 很快腹痛遍及全腹, 以左上腹为甚, 呈持续性, 并渐
加重, 自觉口渴, 心慌 。 患者无呕血, 便血 。 检查,T36℃,
P84次 /分, R23次 /分, BP13/9Kpa,神清；检查合作, 头颈
无异常, 右肩部有一约 5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通, 有
鲜血外渗, 右侧语颤减弱, 叩诊为过清音, 呼吸音减弱, 心
脏未发现异常 。 左上腹有一约 6cm长的伤口, 与腹腔相通,
有的 50cm长的肠管突出, 呈紫黑色, 少部分充血, 全腹有
肌 紧 张, 压痛, 反 跳 痛, 尤 以 脐 周 为 甚 。 血常规, Hb
125g/L,RBC 4.5× 1012/L,WBC 9× 109/L,N O.78,L O.22。
写出对本病诊断及诊断依据
写出治疗原则
1.诊断,①左上腹壁穿通性损伤②肠坏死肠穿孔 ③弥漫性腹
膜炎④右侧开放性气胸
依据, ①左上腹、右背部被尖刀刺伤 3小时,伤处疼痛，伤口
出血②气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续
性，口渴、心慌③右肩部有一约 5cm长的伤口与右侧胸膜
腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼
吸音减弱④左上腹有一约 6cm长的伤口，与腹腔相通，有
的 50cm长的肠管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌紧张,压痛、
反跳痛
2,①手术进行肠切除肠吻合②变开放性气胸为闭合性气胸
Abdominal Trauma
2/52
第一节 概 述
?范畴,
腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部,
导致腹壁, 腹腔内脏器和组织的损伤 。
?特点,
发生率高,战伤工伤, 交通事故, 自然灾害；
涉及面广,包含多系统的脏器和组织；
伤情复杂,可同时出现多脏器和组织损伤；
危险性大,大出血和感染是死亡的主因 。
3/52
分类
闭合伤,
?有撞击, 打击, 坠落, 挤压, 冲击伤等 。
?有更重要的临床意义 。
开放伤,
?腹膜是否破损？
?分穿透伤和非穿透伤。
?有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤,
?如内窥镜检查。
4/52
病因
战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴
暴力强度、速度、硬度、着力部位、作
用力方向
内脏解剖特点、功能状态、病理改变
5/52
临床表现
空腔脏器破裂, 主要表现为弥漫性腹膜炎 。
?即腹痛, 腹膜刺激征等, 可出现腹胀, 肠鸣音减
弱或消失；上消损伤, 立即出现腹膜炎；下消损
伤, 腹膜炎出现较晚 。
实质脏器或大血管损伤, 主要表现为腹腔内
(或腹膜后 )出血, 即失血性休克 。
?腹痛呈持续性, 腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严
重 。 移动性浊音阳性 。
?两类脏器同时破裂 。 多发性损伤更为复杂 。
?腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显, 易
掩盖腹部伤, 延误诊断 。
6/52
诊断
受伤史,
?受伤时间；暴力的性质, 大小, 方向, 速度和作
用部位；伤后急救处理经过 。
症状与体征,
?开放伤诊断容易, 注意伤道方向与出入口 。
?闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤 。
诊断步骤,
?有无内脏损伤 → 哪类脏器损伤 → 有无复合伤 →
?诊断困难可腹穿, 灌洗, 影像, 密观, 剖腹探查 。
7/52
有无内脏损伤
早期失血性休克；
持续腹痛伴恶心, 呕吐；
有明显的腹膜刺激征；
气腹或有移动性浊音；
便血, 呕血或尿血；
直肠指检有波动感或指套血染 。
8/52
哪类脏器损伤
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，
结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部
位和程度确定损伤脏器
有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，
提示系泌尿系统脏器损伤
有膈面腹膜刺激表现 (同侧肩部牵涉痛 )者，提
示上腹脏器 (肝或脾 )损伤
有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能
9/52
有无复合伤
腹部以外的合并伤
腹内某一脏器的多处破裂
腹内有一个以上脏器受到损伤
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辅助检查
三大常规；血、尿淀粉酶；
X线检查,伤道造影 (sinography),血管
造影、胸腹平片,50ml气体可显现，腹
膜后积气等；选择性动脉造影；
Ｂ超,实质脏器准确率在 90%以上。
1cm=500ml
CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优
于 B超
11/52
诊断性腹腔穿刺 (Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高,90%以上
禁忌证,严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广
泛粘连、不合作
避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、
肿大的肝脾
穿刺液性质判断哪类脏器损伤
12/52
腹腔穿刺
13/52
腹腔灌洗
14/52
诊断性 剖腹探查术指针
腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大
肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀
膈下游离气体
胃肠出血
RBC进行性下降
血压由稳定转为不稳定甚至下降
腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物
全身情况有恶化趋势
积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
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剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查；
首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗
阻、张力性气胸等；
判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；
诊断不明者需严密观察。
注意探查顺序,先肝脾，后胃肠，再肾输尿管
膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃
后壁。
处理原则,先止血后修补，先重后轻
病 例
患者, 男, 7岁 。 主诉：跌伤 8小时 。
病史,8小时前, 患儿不慎从 3米高处跌下, 左侧身体着
地于硬物上, 伤后出现左侧季肋部疼痛, 呈持续性隐
痛, 呕吐一次, 为胃内容物, 无咖啡色样液或鲜血,无
昏迷, 无咯血, 既往史无特殊 。
检查,T36.8℃, P120次 /分, R26次 /分, BP10/6kpa。
发育营养正常, 神清, 表情淡漠, 检查合作, 口唇,
甲床苍白, 外耳道, 鼻腔, 口腔无血性液体或血凝块,
颈软 。 双肺呼吸音清晰, 未闻及干, 湿罗音, 心率 120
次 /分, 未闻及病理性杂音 。 腹平坦, 左上腹有一约
5× 3cm淤斑, 压痛明显, 有肌紧张, 无反跳痛, 腹部
移 动 性 浊 音 阳 性, 肠 鸣 音 减 弱 。 血 常 规,
RBC3.65× 1012/L,Hb110g/L,WBC7.5× 109/L，
N80%,L20%。 腹穿抽出不凝血 2ml。
1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
1.诊断,①外伤性脾破裂 ②失血性休克
依据,①受伤史②左季肋痛，呈隐痛③ P120
次 /分,R26次 /分,BP10/6kpa,表情淡
漠，口唇、甲床苍白④左上腹压痛明显，有
肌紧张，移浊阳性⑤腹穿抽出不凝血 2ml，
RBC降低。
2.立即进行剖腹探查术
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治疗
现场急救,
?优先处理威胁生命的因素 ABC
?内脏脱出不能强行回纳
?诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂
?伤口包扎，补液，
?抗生素,TAT，
?后送。
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19/52
非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征
不随便搬动患者
不使用镇痛剂
禁食、胃肠减压
抗休克
广谱抗生素
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确定性手术治疗,剖腹探查
手术前准备,
?吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，
如有休克，迅速输血，放臵胃管、尿管，静滴抗
生素，开放伤注射破伤风抗毒素 1500u 。
手术,
?经右腹直肌切口或正中切口
?先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的
?清理、引流腹腔,生理盐水冲洗腹腔，放臵引流
术后处理,
?禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器
功能及营养、防治感染、处理并发症
21/52
第二节 常见腹部创伤
腹壁损伤
?闭合伤
常见挫伤和血肿 。
挫伤不需要处理；
血肿为不移动的触痛性包块,
可保守治疗, 或手术清除血肿 。
?开放伤
非穿透性伤应行清创术；
穿透性伤应先剖腹探查, 后清创 。
22/52
脾破裂 splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官 。
脾脏长约 12× 7× 4cm,重约 150~200克, 被 9、
10,11肋所掩盖 。 血流量 350L/d。
主要危险大出血, 单纯伤 10％ 死亡率 。
包膜下破裂 (被膜完整, 实质撕裂 ),中央破
裂 (实质内破裂 )和真性破裂 (实质 +被膜 ),后
者最为常见 。
损伤特点,闭合伤中发生率高。
诊断要点,受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。
治疗原则,保命第一，保脾第二。
23/52
脾脏损伤,保守治疗
适应证,
?血液动力学稳定；
?腹膜刺激征不明显；
?影象学提示血肿包裹在脾内；
?无活动性出血现象；
?具有随时中转手术条件；
?能排除腹内其它脏器伤可能。
24/52
脾脏损伤,分级
Ⅰ 级,包膜撕裂
Ⅱ 级,脾实质破裂较浅未及脾门
Ⅲ 级,脾实质破裂延及脾门或脾部分
断裂
Ⅳ 级,脾血管主干离断或粉碎性破裂
25/52
脾脏损伤分级与治疗方法选择
Ⅰ 非手术治疗
粘合凝固止血
Ⅱ 缝合修补术
脾部分切除术
脾破裂捆扎
Ⅲ 脾动脉结扎
Ⅳ 全脾切除＋自体脾组织移植
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脾脏损伤,手术方法
脾切除术,
?脾破裂 Ⅳ 级；病理性脾脏破裂
?多发伤或腹内其它脏器伤。
脾脏部分切除术,脾破裂 Ⅲ 级
脾修补术,脾破裂 I,II级
脾动脉结扎术
纤维蛋白粘合剂
自体脾移植术,
?全脾切除后
?2~3× 2× 0.3~0.4cm脾组织片，移植量为 1/3脾脏
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29/52
保脾原则,
? 先保命后保脾是基本原则。
? 年龄越小越优先选择脾保留性手术。
? 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。
? 联合应用几种术式更为安全实际。
30/52
脾脏损伤,延迟性脾破裂
外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组
织包绕而形成局限性血肿,36-48小时
后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。
特点,
?伤后有间歇期，症状大部分缓解；
?再次破裂一般发生在两周以内。
表现,失血性休克和腹膜炎
治疗,脾脏切除
31/52
脾脏损伤,暴发性感染 OPSI
Overwhelming Postsplenectomy Infection,OPSI
1952年,King发现。
主要发生在儿童。
死亡率,50%-80%。
主要病原,肺炎球菌 (Pneumococcus)
死亡时间,24小时以内
突发,恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，
伴随,DIC,低血糖、电解质紊乱、休克。
病案思考
男,50岁。主诉,左胸部外伤 3天。
病史,入院前 3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被
车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步
行约 2里路回家休息,8小时后腹痛突然加剧，并感头
晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。
体检,T36℃, P110次 /分,R24次 /分,BP10/6kpa。 发
育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，
气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见
4× 6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反
跳痛，以左上腹为甚，移浊 (+)，肠鸣弱。
辅查,RBC3× 1012/L,Hb80g/L,WBC5× 109/L,尿常
规正常。 X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离
气体。腹穿,左下腹顺利抽出暗红不凝固血 5ml。
问,诊断及依剧、治疗要点
诊断,外伤性脾破裂 (被膜下破裂转
为真性破裂 )、失血性休克、弥漫
性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤
33/52
肝破裂 rupture of liver
体积大, 重量大, 质地脆, 易受伤
血运丰富, 结构功能复杂, 死亡率和并发症率高
诊断要点,受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。
处理原则,早期手术。有效止血，彻底清创，防止
胆瘘，充分引流。
手术方法,
? 缝合 (suture),填塞 (packing)
? 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation)
? 切除 (resection),补片修补 (mesh hepatorrhaphy)
? 肝门阻断 (inflow occlusion)
34/52
肝损伤分级
美国创伤外科学会 (AAST)1994年分为 Ⅰ -Ⅵ 级。
Ⅰ 级,深度＜ 1cm的浅表裂伤或＜ 10%肝表面积的包
膜下小血肿； Ⅱ 级,占肝表面 10%～ 50%的包膜下血
肿或＜ 2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深 1-
3cm,而＜ 10 cm的裂伤；
Ⅲ 级,是包膜下大血肿 (＜ 50%)或肝包膜下血肿破裂
伴活动性出血，或肝实质内血肿＞ 2cm或扩展，或肝
裂伤深度＞ 3cm；
Ⅳ 级,肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂
达 25%～ 50%的肝叶；
Ⅴ 级,肝实质破裂＞ 50%的肝叶，近肝静脉损伤 (即肝
后腔静脉或主肝静脉损伤 )； Ⅵ 级 是肝撕脱伤。
35/52
肝损伤修补术
1剪去创缘碎片 2 间断褥式缝合 3大网膜覆盖止血
36/52
肝外胆道损伤
损伤特点,多伴合并伤，胆汁污染重。
诊断要点,探查时肝下积有胆汁。
手术方法,
?胆囊损伤,切除胆囊；
?胆道损伤,修补 +Ｔ管引流,或胆肠吻合术。
37/52
胰腺损伤 injury of pancreas
受伤机会少 。 死亡率取决于合并伤的多少和程度 。
损伤特点,位臵隐蔽，合并伤多，死亡率高。
诊断要点,上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、
尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。
治疗原则,全面探查，彻底清创、止血、引流、保留
胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。
手术方法,
? 胰腺挫裂伤,缝扎止血 +引流术；
? 胰腺体尾断裂伤,近断端缝合 +远断端胰腺、脾切除术；近
断端胰腺空肠Ｙ吻合 +胰尾、脾切除术；近断端缝合 +远
断端胰腺空肠Ｙ吻合；
? 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤,十二指肠憩室化
术；胰十二指肠切除术 (Whipple手术 )。
手术的目的是旷置十二指肠，
减少胰腺分泌。胰十二指肠
修补后，十二指肠内置乳胶
管减压至体外，胃窦部切除
B-Ⅱ 式胃空肠吻合术，迷走
神经干切断术，胆总管或胆
囊切开减压。
胃大部切除，胰大
部及十二指肠切除，
胰管空肠吻合，胆
管空肠吻合，胃空
肠吻合。
38/52
胃损伤
损伤特点,穿透伤多。
诊断要点,上腹部受伤史，休克，腹膜刺
激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气
体。
治疗原则,止血、清创、修补。
手术方法,
?胃修补术；
?胃部分切除术。
?注意,不要遗漏胃后壁。
39/52
十二指肠损伤 injury of duodenum
损伤特点,少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。
诊断要点,上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；
术中探查发现以下情况，应考虑,
? 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十
二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气
肿，右肾周围有空气、肿胀。
治疗原则,手术为主。
手术方法,
? 肠壁内血肿,小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层
缝合； 十二指肠穿孔,两层横向修补；十二指肠断裂,侧
侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤,胰十二指
肠切除术。
Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：
Ⅰ 级,十二指肠挫伤，有十二指肠壁血
肿，但无穿孔和胰腺损伤；
Ⅱ 级,十二指肠破裂，无胰腺损伤；
Ⅲ 级,十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；
Ⅳ 级,十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。
40/52
小肠破裂 rupture of small intestine
损伤特点,发生率最高，可多处穿孔。
诊断要点,腹膜刺激征。
治疗原则,手术为主。
手术方法,
?修补；
?切除吻合。肠切除术指征,
缺损过大或长的纵行裂伤，
多处破裂集中在一段肠管上，
肠管严重挫伤，血运障碍，
肠壁内或系膜缘大血肿，
系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。
41/52
结、直肠损伤 rupture of colon
损伤特点,多为开放伤，合并伤；
血运差，污染重。
直接外力,横结肠、乙状结肠多
挤压,盲肠；骨盆伤多伤直肠。
诊断要点,腹膜刺激征 (细菌性 )。
治疗原则,尽早手术。
手术方法：
?各段肠管损伤的常用手术方法：
?结肠造口或外臵肠管回纳时机：
１, 一期手术, 指征,①休克不严重；②不超过两个
以上腹内脏器伤；③粪便流出少，腹腔污染轻；④
伤后 8小时以内手术；⑤右半结肠损伤；⑥腹壁无
广泛的组织损伤。 方法, ①缝合修补；②切除吻合。
２, 二期手术, 指征,不适合于一期手术者。 方法,①
损伤肠袢外臵术；②伤部缝（吻）合修补 +近端造
口术；③伤段切除 +两端造口； ④伤段切除 +近端
造口 +远端缝闭。 全身状况恢复；
局部炎症控制；
缝 (吻 )合口愈合；
其他伤部愈合；
钡灌远端通畅；
肠道准备完善。
42/52
病 例
患者,男性,48岁,农民。
入院前 4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续
性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度
加重。呕吐 1次，未作治疗送来本院。
体检,T 38.8 ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。
呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈
及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受
限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音
消失。血红蛋白 95g/L,白细胞 15.5× 109/L，
中性 0.89，淋巴 0.09，单核 0.02。
入院诊断,腹部闭合性损伤 (空腔脏器破裂 )。
予以持续胃肠减压,输液。
入院后 3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离
腹腔有约 900ml混有粪便的脓液,横结肠中
段有一直径 2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结
肠破口修补,冲洗腹腔,腹腔臵引流术毕。
结肠损伤 3次手术教训分析
病人男, 11岁 。 于 1985年 4月从 2m高跳下摔倒, 竹桩
刺伤右侧阴囊, 腹痛 2小时入院 。 全腹有明显肌紧张,
压痛, 肝浊音界及肠鸣音消失 。 急诊手术, 见盲肠外
侧有 4cm破裂口 。 行盲肠修补, 腹腔引流 。 术后 10小
时发现右侧血气胸, 又行胸腔闭式引流 。
术后第 2天, 腹痛不缓解, 腹腔引流管排出深褐色液体,
T39℃, 考虑盲肠修补处漏 。 从原切口入腹, 发现腹
腔广泛粘连, 多处肠间脓肿, 盲肠修补处无渗漏, 但
其上 10cm之升结肠前外侧壁上有 0.5cm穿孔被遗漏 。
遂作右半结肠切除, 回肠 -横结肠端端吻合 。 并将吻合
之肠管经探查切口上端拖出外臵, 剩余切口创缘搔刮
后全层间断缝合 。
术后第 8天外臵吻合口瘘切口红肿化脓 。 第 18天切口裂
开 。 在抗感染和静脉营养治疗 下, 5周后瘘及切口愈
合, 但形成巨大切口疝, 经修补治愈 。
44/52
分析,
本例开放性结肠损伤历经 3次手术方获痊愈，
有以下教训：
(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：
①术中停电。②剖腹切口偏下，长度不够，
不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对
结肠多发伤缺乏应有的警惕 。③结肠穿孔微
小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细
小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ；穿孔小结
肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发
现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，
要警惕多方向的多发损伤。
45/52
分析,
(2)再次手术的失误,①术式选择不恰当。第 1次 手
术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因
此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外臵术。最
恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外臵造口。②
肠袢外臵的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另
作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口
愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口
的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，
增加了治疗难度。
(3)术后处理的不足, ①术后未加腹带。②未采取有
效措施控制感染。③早期未行静脉营养支持。
46/52
肛门、肛管损伤
保存组织，缝合括约肌，
充分引流，乙状结肠造口；
肛管损伤,
?横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。
47/52
腹膜后血肿
原因,
?骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤 。
诊断,
?失血性休克, Ｂ超, ＣＴ提示；术中发现 。
原则,
?单纯性腹膜后血肿, 不伴有腹内脏器或大血管伤,
血液动力学稳定, 采用非手术治疗 ;
?手术中, 稳定而非进性行性增大者, 可不必打开
后腹膜 ;上腹, 中央区腹膜后血肿应探查 。
方法,清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。
48/52
多器官损伤误诊致死 1例分析
女性, 63岁 。 被人以物击伤头顶胸腹等处近 1小时于 1998年 8
月 28日急诊入院 。
查体,T37.5℃,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。 神志清楚, 痛
苦貌 。 左头顶枕部有一约 15cm弧形裂口, 边缘整齐, 深及骨
膜, 皮肤剥离成皮瓣状 。 双眼瞳孔等大, 光反应好 。 前胸皮
肤肿胀压痛, 无胸廓挤压痛 。 腹平, 全腹轻压痛, 肝脾触诊
欠满意, Murphy征 (+),移浊 (－ ),肠鸣音减弱 。 病人伤后
曾呕吐 1次, 导出血性尿 500ml,麦氏点诊断性腹穿 (－ )。 来
院后即行清创缝合, 肌注 TAT1500υ,再抗菌, 止血, 输液
等治疗 。 尿 Ph4.5,BLD(++),URO(± )。 B超检查提示急性
胆囊炎, 肝脾胰未见异常, 双肾小结石, 膀胱左上方大片液
性暗区 。 腹部平片未见膈下游离气体 。 生理盐水灌注膀胱无
内漏 。 拟诊,头皮切割撕脱伤, 脑挫伤, 多处软组织挫伤, 肠
壁膀 胱挫伤, 左下腹前壁瘀血, 急性胆囊炎, 双肾结石 。 病
人除恶心欲吐, 右上腹痛较明显外, 病情基本稳定, 流汁饮
食 。
49/52
多器官损伤误诊致死 1例分析
入院 24小时, 病人诉上腹略胀, 考虑为肠壁挫伤引
起肠胀气所致 。 但入院 30小时 病人翻身时突感左上
腹痛, 并即出现胸闷心慌, 视物不清, 全身乏力 。
查体,面色苍白, 腹膨隆, 血压测不到, 腹穿抽出不
凝血液 。 考虑脾破裂, 失血性休克 。 抗休克同时拟
急诊手术, 但终因病情急危, 于送手术途中因心跳
呼吸停止, 抢救无效死亡 。
尸检报告,脑挫伤, 胃十二指肠, 空回肠肠壁挫伪,
胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔, 肠系膜撕裂,
膀胱壁挫伤, 脾破裂, 左下腹前壁 挫伤瘀血 。
讨论,1.误诊原因?
2.从中吸取什么教训?
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误诊原因分析：
本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外
伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。
原因有,①延迟性脾破裂潜伏期隐匿。②腹
穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可
靠诊断方法，但本病人是阴性。③十二指肠
穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信
腹部平片和 B超报告，未再进行追踪观察。
④对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全
腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说
明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。
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教训,
①多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。
在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，
如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑
难决时，宁可尽早剖腹。
②对于闭合性腹部损伤的病人应掌握, 宁宽不紧,
的手术原则。
③腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达
90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果
也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段
时间再穿或腹腔灌洗。
④在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进
行 X线,B超等动态观察。
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思考题
患者, 男, 38岁, 左上腹, 右背部被尖刀刺伤 3小时 。 病
史,3小时前, 患者被他人用刀刺伤, 伤及左上腹, 右背部,
伤后觉伤处疼痛, 伤口出血, 继之觉气紧, 腹痛；并发现肠
管经腹部伤口, 突出体表 。 气紧较轻, 可忍受, 不伴有咳嗽,
咯血, 很快腹痛遍及全腹, 以左上腹为甚, 呈持续性, 并渐
加重, 自觉口渴, 心慌 。 患者无呕血, 便血 。 检查,T36℃,
P84次 /分, R23次 /分, BP13/9Kpa,神清；检查合作, 头颈
无异常, 右肩部有一约 5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通, 有
鲜血外渗, 右侧语颤减弱, 叩诊为过清音, 呼吸音减弱, 心
脏未发现异常 。 左上腹有一约 6cm长的伤口, 与腹腔相通,
有的 50cm长的肠管突出, 呈紫黑色, 少部分充血, 全腹有
肌 紧 张, 压痛, 反 跳 痛, 尤 以 脐 周 为 甚 。 血常规, Hb
125g/L,RBC 4.5× 1012/L,WBC 9× 109/L,N O.78,L O.22。
写出对本病诊断及诊断依据
写出治疗原则
1.诊断,①左上腹壁穿通性损伤②肠坏死肠穿孔 ③弥漫性腹
膜炎④右侧开放性气胸
依据, ①左上腹、右背部被尖刀刺伤 3小时,伤处疼痛，伤口
出血②气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续
性，口渴、心慌③右肩部有一约 5cm长的伤口与右侧胸膜
腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼
吸音减弱④左上腹有一约 6cm长的伤口，与腹腔相通，有
的 50cm长的肠管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌紧张,压痛、
反跳痛
2,①手术进行肠切除肠吻合②变开放性气胸为闭合性气胸
