胃十二指肠
外科疾病
正常的胃 (大体 )
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胃分部
正常的胃幽门部 (大体 )
胃的动脉
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胃的淋巴引流
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胃的生理
胃的功能,
?近端胃 (U+M):接纳、储存、分泌胃酸
?远端胃 (L胃窦 ):分泌碱性胃液，磨碎
(<2mm),搅拌、初步消化
胃的运动,
?近端胃 (U+M):紧张性收缩 (慢缩 )
?远端胃 (L胃窦 ):蠕动
?胃排空,混合食物 4~6h,受近端胃慢缩程度、
远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。
?神经调节,副交感和交感
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胃的分泌
胃底、胃体腺,主细胞、壁细胞、粘液细胞成。
胃窦腺,粘液细胞,G细胞,D细胞。
壁细胞 — HCl和抗贫血因子
主细胞 — 胃蛋白酶原和凝乳酶原
粘液细胞 — 碱性粘液
G细胞 — 胃泌素 /促胃液素
D细胞 — 生长抑素
肥大细胞 — 组胺
嗜银细胞及内分泌细胞 — 多肽、组胺、五羟
色胺 (5-HT)
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胃的分泌
自然分泌 (消化间期分泌 ):基础胃液
刺激性分泌 (消化期分泌 )— 头相、胃相、肠相
头相,味、嗅、视觉刺激 — 迷走兴奋 — 壁、主、
粘液,G细胞
胃相,食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反
射 (胃泌素介导 )— 促胃液素
肠相,小肠膨胀、化学刺激 — 胃泌素、胆囊收
缩素 (CCK)、促胰液素、肠抑胃肽
交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦 pH＜ 2.5、
高渗液 抑制胃酸分泌 。
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十二指肠的解剖生理
C字形,25cm，
分四部,上部、降部、水平部、升部
接受,食糜、胆汁、胰液
十二指肠粘膜 Brunner腺 — 碱性十二指肠液
(含消化酶,蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶,)
十二指肠粘膜 → 胃泌素、抑胃肽、促胰液素、
胆囊收缩素 (CCK→ 刺激胰酶分泌、胆囊收缩、
胰岛素及胰高糖素释放 → 进一步抑制胃酸分
泌 )
胃十二指肠溃疡
的外科治疗
Gastroduodenal ulcer
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概述
胃十二指肠溃疡 (Gastroduodenal ulcer)
统称消化性溃疡 (peptic ulcer)
多发男性青壮年
多发十二指肠球部, 少数胃幽门, 小弯
十二指肠溃疡与胃溃疡之比为 3～ 4:1
胃溃疡 5%癌变
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病因、病理
病因,
?胃酸, 自家消化, 。
?无胃酸就无溃疡 。
?胃粘膜屏障受损,非甾体类抗炎药, 酒精等 。
?幽门螺杆菌 (helicobacter pylori,HP)。
?,溃疡素质,,,多愁善感, 者, 精神紧张, 0型血 。
病理,
?单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，
?直径＜ 2cm,深达肌层。
?并发,急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
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临床表现
节律性、周期性上腹部疼痛。
十二指肠溃疡,
?餐后 3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛
?抗酸药能止痛，进食后缓解
?周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛
胃溃疡,
?节律性不如胃溃疡
?餐后 1-2h疼痛，持续 1-2h,进食不缓解，甚至加重。
?抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔
?脐剑正中或偏左压痛。
?胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
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胃角部溃疡 (H1期 )
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胃角部溃疡 (A1期 )
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胃窦部溃疡 (S2期 )经治疗后形成条索状瘢痕
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外科治疗适应证
内科治疗无效
急性穿孔
急性大出血
瘢痕性幽门梗阻
胃溃疡恶变
?巨大溃疡 (＞ 2.5cm)
?穿透性溃疡
?复合溃疡
?球后溃疡
?曾有大出血或穿孔的复发性溃疡 。
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外科治疗溃疡病的理论根据和地位
切除溃疡本身 。
切除溃疡好发部位 。
切除大部胃体, 减少壁细胞, 主细胞 。
切除胃窦部, 消除胃泌素引起的胃酸分泌 。
术后碱性肠液返流入胃中和胃酸 。
缩短食物在胃内停留时间, 减少胃粘膜刺激 。
胃迷走切断, 基础胃酸分泌减少 80～ 90％, 消
除了神经性胃酸分泌 。
胃迷走切断, 游离酸完全消失, 消除了胃泌素
分泌, 从而减少体液性胃酸分泌 。
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外科治疗溃疡的手术方法
胃空肠吻合术
?仅用于,瘢痕性幽门梗阻, 年老体弱；
?迷切辅助；无胃大部切除的条件 。
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胃大部切除术
切除范围,胃的远侧的 2/3～ 3/4。
病灶本身可旷臵 。
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毕罗 (Billroth)氏 Ⅰ 式
1881年。
多用于胃溃疡。
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Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁
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毕罗 (Billroth)氏 Ⅱ 式
1885年。
优点,
?胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切
除较多。溃疡复发的机会较少。
适用,
?各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。
缺点,
?手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变
较多，引起并发症的可能性较多。
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Moynihan
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Billroth Ⅱ 式胃空肠吻合的不同方法
胃 -空肠 Roux-en-Y吻合
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胃大部切除术的共同原则：
胃切除范围, 2/3～ 3/4,≥60% 。
溃疡可切除或旷臵 (Bancroft-Plank)
吻合口大小,一般 3-4cm约二横指 。
近端空肠的长度,原则上近端空肠越短越好 。
结肠前术式 8～ 10cm,结肠后术式 6～ 8cm。
吻合口与横结肠的关系,胃空肠吻合口位于结
肠前或结肠后, 可按术者习惯 。
近端空肠与胃大小弯的关系,按术者习惯 。
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胃迷走神经切断术
迷走神经干切断术
(truncal vagotomy,TV)
选择性迷走神经切断术
(selective vagotomy,SV)
高选择性迷走神经切断术
(highly selective vagotomy,HSV)
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迷走神经干切断术
在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除 5～ 6cm。
缺点,①管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官
功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③
顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。
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选择性迷走神经切断术
将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔
支后，加以切断。
解决胃潴留，需加胃引流术,①幽门成形术。②胃窦
部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。
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高选择性胃迷走神经切断术
仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走
神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁
细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。
保留鸦爪支。
优点,消除了神经性胃酸分泌 。 保留胃窦部的
张力和蠕动, 不需附加引流术 。 保留了幽门括
约肌的功能 。 保留了胃的正常容积 。 手术较胃
大部切除术简单安全 。
分离胃小弯, 造成胃小弯缺血, 坏死和穿孔 。
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高选迷切示意图
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溃疡外科治疗的并发症
术后胃出血
十二指肠残端破裂
胃吻合口破裂或瘘
术后呕吐
?残胃蠕动无力或胃排空延迟
?术后梗阻
晚期,
?倾倒综合症,早期、晚期
?碱性返流性胃炎、吻合口溃疡
?营养并发症、残胃癌
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1.术后胃出血
术后 24小时, 胃管抽出暗红或咖啡色胃液 。
术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量
渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不
够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷臵的十二指肠
溃疡止血不彻底等原因所致
呕血、黑便、严重者出血性休克
出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，
组织坏死，结扎线脱落所致。
胃镜或血管造影明确诊断。
禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。
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2.十二指肠残端破裂
毕罗 Ⅱ 式最严重的并发症，死亡率约 10～ 15％。
原因,十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗
阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。
表现,术后 3～ 6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激
征。腹穿抽出胆汁样液体。
预防,残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃
疡病灶切除困难可旷臵。避免吻合口输入段排空不畅。
处理,手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引
流术。保护引流管周围皮肤 (氧化锌软膏 )。肠内外营
养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输
入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。
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十二指肠残端破裂内外引流
1.十二指肠残端造口
2.腹腔双腔引流管负
压吸引
3.鼻胃减压管放于十
二指肠内持续吸引
4.鼻肠管放于空肠输
出袢内供给营养
5.空肠造口供给营养
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3.胃肠吻合口破裂或瘘
术后 5～ 7天
由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组
织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。
早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。
早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。
晚期形成脓肿或瘘,引流＋胃肠减压＋支持。
若经久不愈者，须再次胃切除术。
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4.残胃蠕动无力或胃排空延迟
原因,
?胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；
?输出段麻痹，功能紊乱；
?与变态反应有关。
表现,
?术后 7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的
食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。
处理,
?禁食、胃肠减压、肠外营养，
?胃动力药,吗丁林、灭吐灵。
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5.术后梗阻
吻合口梗阻
表现,进食后上腹胀痛, 呕吐食物, 不含胆汁 。
原因,手术时吻合口过小, 吻合口胃肠壁内翻
过多, 吻合口炎症水肿, 毕 Ⅱ 后输出段逆行
套叠堵塞吻合口所致 。
X线造影剂完全留在胃内 。
处理,
?先非手术治疗,禁食, 胃肠减压, 输液 。
?经 2周仍有腹胀, 呕吐, 应手术解除梗阻 。
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输入段梗阻
急性完全性输入段梗阻,
毕罗 Ⅱ 式术后，结肠前输入段对胃小弯。
原因,肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的
孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞
窄 。
表现,突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕
吐后症状不缓解。
应紧急手术。
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急性完全性输入段梗阻
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间
的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。
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输入段梗阻
慢性不完全性输入段梗阻,
毕罗 Ⅱ 式术后
原因,或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻
合处形成锐角影响排空形成梗阻 。
表现,进食后 15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，
喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称
为,输入段综合征,。
处理,禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数
月不缓解，可手术侧侧吻合或 胃空肠 Roux-en-Y
吻合 。
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慢性不完全性输入段梗阻
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输出段梗阻
毕罗 Ⅱ 式术后
原因,输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压
迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在
小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。
表现,呕吐食物和胆汁。
确诊应钡餐，以示梗阻部位。
非手术无效应手术。
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术后梗阻 小结
吻合口梗阻,
?BillrothI, Ⅱ 式
?呕吐食物，不含胆汁
输入段梗阻,
?Billroth Ⅱ 式
?慢性不完全梗阻,呕吐物主要为胆汁、
?急性完全性梗阻,呕吐物不含胆汁
输出段梗阻,
?BillrothⅡ 式
?呕吐食物和胆汁
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6.倾倒综合症 dumping syndrome
早期倾倒综合症,
原因,高渗食物或液体快速进入肠腔, 大量细胞外液
转移至肠腔, 循环血量聚然减少；肠管膨胀, 蠕动亢
进, 排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物
质,5-HT,缓激肽样多肽, 血管活性肽, 神经紧张素,
血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱 。
表现,进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适, 恶
心呕吐, 肠鸣频繁, 绞痛继而腹泻 。 心血管系统有全
身无力, 头昏, 晕厥, 心悸, 心动过速, 出汗, 面色
苍白或潮红, 持续 60～ 90分钟自行缓解 。
防治,少食多餐 。 避免过甜, 过咸, 过浓流质, 低糖
高蛋白饮食, 限制饮水 。 进餐后平卧 10-20分钟 。 饮
食调节无效, 用生长抑素 。 1年后毕 Ⅰ 或 Roux-en-Y。
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晚期倾倒综合症
术后半年左右, 餐后 2～ 4小时发作 。
原因,胃排空过快, 含糖高渗食物进入小肠,
快速吸收, 引起高血糖, 刺激胰腺产生大量
胰岛素, 继发反应低血糖, 故又称低血糖综
合症 。
表现,心慌, 无力, 眩晕, 出汗, 手颤, 嗜睡,
饥饿感, 皮肤苍白, 脉细弱等 。
预防,小食多餐, 食物中添加果胶延续碳水化
合物吸收, 增加蛋白, 减少糖类饮食 。
处理,发作后进食糖类可缓解 。 严重者可用生
长抑素奥曲肽 0.1mg皮下注射 q8h,改善症状 。
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迷走神经切断术后并发症
吞咽困难,
?TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期
进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。
?术后 1-4月自行缓解。
胃潴留,
?TV,SV术后 3～ 4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀
不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴
留、无排空。
?治疗,持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，
输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。
?术后 10-14天消失。
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迷走神经切断术后并发症
胃小弯坏死穿孔,
?HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯
胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆
肌层可预防。
?临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即
手术修补。
腹泻,
?TV后 5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠
鸣、腹痛、腹泻。
?抑制肠蠕动药洛哌丁胺 (易蒙停 )有效，无效用考来
烯胺 (消胆胺 )。
胃十二指肠溃疡
的并发症
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一,胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔 (acute perforation)为常见急腹症 。
十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为 15:1。
胃小弯, 球部前壁
溃疡病史
化学性腹膜炎 → 细菌性腹膜炎
突发性, 剧烈性, 持续性, 转移性
腹式呼吸消失, 板状腹, 肝浊音界缩小或消
失, 80%膈下游离气体影
与急性胰腺炎, 胆囊炎, 阑尾炎鉴别
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病因病理
活动期溃疡向深部侵蚀, 穿破浆膜 。
穿孔部位,幽门附近的胃或十二指肠前壁 (90%
十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡 60%在胃
小弯, 40%在胃窦 )。 后壁溃疡侵蚀浆膜层前
与邻近器官粘连, 形成慢性穿透性溃疡 。
溃疡急性穿孔后, 强刺激性的胃十二指肠液
流入腹腔, 刺激腹膜引起化学性腹膜炎 。 出
现剧烈腹痛, 腹腔渗液 。 6～ 8小时后, 转为
细菌性腹膜炎, 以大肠杆菌多见, 可休克 。
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临床表现
70-80％ 有溃疡病史 。 穿孔前常有暴饮暴食, 情绪激
动或过度疲劳等诱因 。
腹痛
休克
恶心, 呕吐
腹部触痛
腹肌紧张
腹腔游离气体
X线, 80～ 90%病人膈下可见半月形的游离气体影 。
其他,发热, 脉快, 白细胞增加等 。 腹膜大量渗出,
腹腔积液超过 500毫升时, 移浊阳性 。
突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩
散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引
起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。
主要是腹膜受刺激后引起的神经性休
克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻
痹时，病人可再次出现中毒性休克。
早期为反射性，并不剧烈，呕吐
胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加
重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，
很像急性阑尾炎。但不久触痛可布
及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。
腹肌明显紧张强直如“木板样”，
腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜
炎形成后，强直程度反有所减轻。 腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有 75％病人中发现肝
浊音区缩小或消失。
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气腹征
右侧膈下游离气体，
呈新月形透亮区，上
方线条影为膈肌，下
方为肝脏影。
注意与左膈对比。
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诊断和鉴别诊断
有溃疡病史, 突感上腹剧烈而持续疼痛, 遍
及全腹, 同时轻度休克, 应考虑有穿孔的可
能 。 检查发现腹壁压痛, 反跳痛, 肌紧张等
腹膜刺激征, 肝浊音区缩小或消失, X线证实
腹腔内有游离气体, 诊断确定 。 腹穿抽出脓
液, 诊断更肯定 。
需与下列疾病相鉴别,
急性阑尾炎
急性胰腺炎
急性胆囊炎
溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下
腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎
一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多
为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐
加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。
突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎
症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。
早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂
餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。
超声 85％以上可发现胰腺肿大增厚。
一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限
于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹
多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊
肿大或胆囊内有结石。
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治疗
非手术,
适用于空腹穿孔, 症状轻, 腹膜炎较局限；病人一
般情况好, 无严重感染及休克者；无出血, 幽梗,
恶变等并发症 。 禁食, 胃肠减压, 抗生素, 输液维
持水电平衡 。 非手术 6-8小时无效应手术 。
手术,
单纯穿孔缝合术,穿孔时间在 8h以上, 感染严重, 不
能耐受彻底手术 。
胃大部切除术,穿孔时间在 8h以内, 腹腔污染较轻,
有幽梗或出血史, 一般情况好 。 可行胃大部切除术 。
十二指肠溃疡穿孔,一般情况好, 可迷切加胃窦切除,
或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合, 或缝合穿孔后作高
选迷切 。
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病例思考
患者男性,50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于
入院前 4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，
并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃
病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数
次，近日来经常有“心窝痛”。体检,急性痛苦病容，
Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如
“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，
肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱,X线膈下有半
月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有
1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第 5天体温升
高，呈弛张热型，持续 4天，患者感觉下腹坠胀不适，
里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。
问,术前诊断？什么术式？术后问题及处理？
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二,胃十二指肠溃疡大出血
胃左、右动脉分支
胰十二指肠上动脉
胃十二指肠动脉
与 HP关系密切
失血速度＞ 1ml/min
大呕血或柏油样便
急诊纤维胃镜明确诊断和治疗
大多数可经非手术治疗止血
包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、
结扎上下缘动脉
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病因病理、临床表现
病因病理
溃疡侵蚀基底血管。
一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。
临床表现
多数患者在出血前有溃疡病史 。
柏油样便与呕血,突然大呕血, 多为胃溃疡出血, 而
仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血 。
休克,失血 800毫升以上, 可出现明显休克现象 。
贫血,血红蛋白, 红细胞计数和红细胞压积均下降 。
其他症状,可同时伴有溃疡穿孔 。
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诊断和鉴别诊断
有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。
胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。
溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如
门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，
胃癌出血相鉴别 (表 )。
表 各种上消化道出血的鉴别
出血原因 临 床 症 状 特 殊 检 查 出 血 特 点
胃十二指
肠出血
有慢性溃疡史, 近期可
有 加 重 ； 溃 疡 处 压 痛
（ ＋ ）
胃镜检查, 可发
现溃疡及出血灶
多有黑便为主, 胃液内
混有小血块, 呕鲜血者
少, 多少量或中量出血
门静脉高
压, 食管
或胃底静
脉破裂出
血
有血吸虫病或接触史,
慢性肝炎史；肝脾肿大
史；腹壁静脉怒张；皮
肤有蜘蛛痣, 巩膜黄染
全血, 尤其是血
小板及白细胞计
数减少, 钡餐检
查可见食管胃底
静脉曲张
多以呕血为主, 往往量
大, 为新鲜全血或血块,
便血多在呕血之后
胃癌出血 在胃病史, 可有消瘦贫
血, 胃痛多为胀痛, 或
刺痛, 少数上腹部可触
及肿块
钡餐检查或胃镜
检查可发现胃癌
呕血多为黑褐或黑红胃
液, 多为小量出血
胆道出血 可有胆道感染, 胆道蝈
虫史, 寒战发热：周期
性出血,出血时可伴胆绞
痛, 或黄疸, 接着出现
冷汗, 心慌, 以后出现
黑便为主, 呕血不多,
或无
肝脏常有肿大,
胆囊可能触得,
右上腹常有压痛；
B 型超声示胆囊
肿大；出血期十
二指肠镜检查可
能有阳性发现
多为黑便为主, 呕血亦
以黑血或黑血块多见,
多能自止, 有周期性特
点, 一个周期约 10 ～ 20
天 。
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治疗
非手术治疗,卧床, 吸氧, 输血补液, 晶胶比 3:1,失
血 20%应输右旋糖酐, 出血较大可输浓缩红细胞或全
血, 保持血细胞比容大于 30%。 冷生理盐水洗胃, H2
拮抗剂, 质子泵抑制剂奥美拉唑, 生长抑素奥曲肽 。
急诊胃镜止血 。
手术适应症,急性大出血, 短期休克 。 在 6～ 8h内输血
800～ 1000ml才能维持血压 。 不久前曾发生类似的大
出血者 。 正在内科住院治疗中发生大出血者 。 年龄在
60岁以上伴有动脉硬化者 。 大出血合并穿孔或幽门梗
阻 。 力争 48h内手术 。
手术治疗,胃大部切术, 有困难应旷臵 。 贯穿缝扎, 贯
穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干 。 贯穿结扎溃疡出
血后, 再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术 。
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病例思考
男,56岁,农民 。 主诉,呕血伴黑大便 14小时 。 现病史,患者于昨日下午在山上
砍柴, 6点左右背 200多公斤柴回家, 晚上 8点左右进餐 2个玉米馍, 以后休
息就寝, 大约在半夜 2点钟时, 患者突然感到腹部隐痛, 即去解大便, 到今
日早晨共解大便 4次；呈黑大便,总量约 600ml左右, 今日早晨病人呕吐 2次,
呈黑色血水, 量约 200ml,患者感到头晕, 乏力, 口干, 于今日下午 5点急
诊收入我院 。 既往史,患者有 30年反复上腹隐痛史,每次发作时均有反酸,
嗳气等症状, 服阿托品和小苏打可暂缓解, 未做过胃肠钡餐透视和胆囊造
影 检 查, 否 认 有 肝 炎 病 史 。 检查, T36℃,P9O 次 / 分,R20 次 / 分,
BP13.3/7.98kPa,急性病容, 烦躁不安, 精神萎糜, 神志清楚 。 检查合作,
皮肤巩膜无黄染, 全身浅表淋巴结不肿大, 头颅, 五官无异常, 嘴唇干燥 。
颈软, 气管居中, 甲状腺不肿大, 颈静脉不怒张, 胸廓对称, 胸壁静脉不
怒张, 右侧锁骨中线第 6肋间隙叩浊, 心肺 (一 )。 腹平坦, 肝脾未扪及, 全
腹软, 上腹有压痛感, 但无反跳痛和肌紧张, 叩诊无移动性浊音, 肠鸣正
常 。 四肢, 脊柱正常, 余未查 。 化验,HB90g/L,WBC8.8× 109/L,中性粒细
胞 5800× 106/L,淋巴细胞 3000× 106/L。
1.本病的诊断是什么?请写出诊断依据 。 2.拟定治疗方案 。
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三,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
多见于十二指肠溃疡 。
病因,
痉挛性梗阻,幽门括约肌反射性痉挛 。
炎症水肿性梗阻,溃疡本身炎症水肿 。
瘢痕性梗阻,溃疡愈后瘢痕挛缩 。
前二种是暂时性, 后者是永久性, 必须手术 。
病理,
梗阻初期, 胃蠕动加强, 胃壁肌肉代偿肥厚 。
晚期代偿减退, 胃蠕动减弱, 胃壁松弛 。 而扩
张 。 胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒 。
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临床表现
上腹不适,进食后不适, 饱胀, 收缩痛, 嗳气
带酸臭味 。
呕吐,下午或晚上吐, 呕吐量大, 呕吐物含宿
食, 有酸臭味, 不含胆汁 。 呕吐后感觉舒适,
病人常诱吐 。
胃蠕动波,上腹可见胃型, 蠕动波起自左肋弓
下, 行向右腹, 甚至向相反方向蠕动 。
震水音,用手叩击上腹时, 可闻及水震荡声 。
其他,尿少, 便秘, 脱水, 消瘦, 恶液质 。
钡剂难以通过幽门, 钡剂下沉出现气, 液,
钡三层 。
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诊断和鉴别诊断
长期溃疡病史和典型的呕吐, 24小时仍有钡剂确诊 。
需要与下列疾病相鉴别,
溃疡所致幽门痉挛和水肿,有溃疡疼痛症状, 梗阻为
间歇性, 呕吐虽剧烈, 但无胃扩张, 呕吐物不含宿
食 。 内科治疗可减轻 。
胃癌所致幽门梗阻,病程较短, 胃扩张较轻, 胃蠕动
波少见 。 晚期上腹可触及包块 。 X线钡餐可见胃窦
部充盈缺损, 胃镜取活检能确诊 。
十二指肠球部以下的梗阻性病变,十二指肠肿瘤, 环
状胰腺, 十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻, 伴
呕吐, 胃扩张和潴留, 但其呕吐物多含有胆汁 。 X
线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位 。
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治 疗
可疑者行盐水负荷实验,
?空腹下胃管, 注生理盐水 700ml,30分钟后回吸超
过 350ml提示幽梗 。 经 1周减压, 营养制酸后再行
实验, 如无改善应手术 。
瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症 。
手术的目的是解除梗阻 。
常用方法,
?胃空肠吻合术加迷走神经切断术 。
?胃大部切除术最常用 。
术前要作好充分准备 。 术前 3天行胃肠减压, 每天用
温盐水洗胃, 减少胃组织水肿 。 输血, 输液及改善营
养, 纠正水电解质紊乱 。
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作业
男, 35岁, 司机 。 主诉,腹痛 4小时 。 病史,4小时前,
患者上腹部突然发生刀割样剧痛, 并迅速波及全腹部,
伴恶心, 呕吐胃容物 2次, 无咖啡色液或鲜血, 在当
地诊所就诊, 给颠茄合剂口服, 腹痛不缓解, 故速来
本院就诊, 近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛, 伴返
酸嗳气 。 检查,T38℃,P90次 /分,BP13.3/9.31KPa,发育
正常, 营养中等, 神清, 检查合作, 表情痛苦, 平卧
不愿翻动体位 。 头颈无异常, 双肺呼吸音清楚, 心率
90次 /分, 腹式呼吸弱, 满腹压痛, 反跳痛, 肌紧张,
以右下腹为甚, 肝浊音界缩小, 肠鸣音消失 。
1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?
2.写出本病的诊断及诊断依据 。
3.若需做手术，请写出术前准备要点。
胃 癌
carcinoma of stomach
概述,
源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤 。
日本, 北欧丹麦发病率高,
美国及马来西亚则较低 。
发病高峰为 40岁～ 60岁, 男女 3:1。
我国山东, 浙江, 上海, 福建等为高发区 。
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胃溃疡 (大体 )为恶性肿瘤引起
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病因学
胃良性慢性疾病,
? 溃疡 5%,腺瘤息肉 10%、
? 萎缩性胃炎 10%,术后残胃
胃粘膜上皮异型性增生
? 重度异型增生 75-80%发展成胃癌
胃幽门螺杆菌
? HP感染是阴性者胃癌发生率的 3-6倍
? HP感染产氨中和胃酸, 使硝酸盐降解为亚硝酸盐,
? HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变
环境, 饮食, 遗传因素
? 烟熏, 腌制食品与亚硝酸盐； A型血, 近亲
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癌前期变化
胃的癌前期状态 (precancerous conditions):
?慢性萎缩性胃炎, 恶性贫血, 胃息肉, 残胃, 良性
胃溃疡, 巨大胃粘膜皱襞症 (Menetrier病 )
胃的癌前期病变 (precancerous lesions)
?异形增生与间变,异形增生是由慢性炎症引起的可
逆的病理细胞增生, 少数情况下可癌变 。
?胃间变 (anaplasia)癌变机会多 。
?肠化生,小肠型具有小肠粘膜的特征, 分化较好 。
?大肠型与大肠粘膜相似, 又可分为 2个亚型,Ⅱ a型,
能分泌非硫酸化粘蛋白； Ⅱ b型能分泌硫酸化粘蛋
白, 与胃癌发生关系密切 。
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病理改变
大体类型,早期、进展期
组织类型,
癌肿部位,
?胃窦 50%,其次贲门，胃体较少。
胃癌的浸润和转移,
?直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移
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1.早期胃癌
仅侵及粘膜及粘膜下层。
局限在粘膜内为原位癌。
隆起型 (息肉型 )
平坦型 (胃炎型 )
凹陷型 (溃疡型 )
直径在 6～ 10mm者称小胃癌，
直径＜ 5mm称微小胃癌。
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2.中晚期胃癌
我国分型,
蕈伞型
溃疡型
浸润型
混合型
多发癌
中晚期胃癌分型示意图
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进展期胃癌的 Borrmann 分型 (国际 )
BorrmannⅠ 型 (结节型 ),BorrmannⅡ 型
(溃疡局限型癌 ),BorrmannⅢ 型 (溃疡浸润
型癌 ),BorrmannⅣ 型 (弥漫浸润型病 )
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组织分型
组织结构分 4型,
?腺癌,乳头状, 管状, 粘液和印戒细胞癌；
?未分化癌；
?腺鳞癌；
?鳞状细胞癌；
?未分化类癌 。
组织发生分两型,
?肠型,起源于肠腺化生的上皮, 分化较好, 多蕈伞型；
?胃型,起源于胃固有粘膜, 包括未分化癌与粘液癌,
分化较差, 多为溃疡型和弥漫浸润型 。
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转移途径
直接浸润,
?胃癌可直接向胃壁内, 横结肠, 肝胰, 横隔, 食管
或十二指肠发展 。
淋巴结转移,
?占转移的 70%,胃下部癌肿常转移至幽门下, 胃下
及腹腔动脉旁等淋巴结, 而上部癌肿常转移至胰旁,
贲门旁, 胃上等淋巴结 。
血行转移,
?发生较晚, 最常见是肝转移 。
腹腔种植,
?穿透浆膜, 脱落于腹膜, 大网膜, 形成血性腹水 。
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胃癌分期
PTNM分期分为Ｉ～ IV期,
Ｐ表示术后病理组织学证实
Ｔ表示肿瘤浸润的深度
?T1浸润至粘膜或粘膜下
?T2浸润至肌层或浆膜下
?T3穿破浆膜
?T4侵及临近结构或腔内扩展至食管, 十二指肠
Ｎ表示淋巴转移状况
?N1距原发灶 3cm以内为第一站
?N2距原发灶 3cm以外为第二站
Ｍ表示远处转移
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临床表现
症状
上腹不适,
?早期无明显症状 。 最常见嗳气, 返酸, 食欲减退 。
上腹隐痛,
?胃癌疼痛常为咬啮性, 无明显规律性,
?与进食无明确关系或进食后加重 。
?有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者 。
恶心, 呕吐, 进食哽噎感,
?胃窦癌幽门梗阻可恶心, 餐后饱胀, 呕吐 。
?贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感 。
呕血和黑便 。 贫血, 消瘦, 乏力, 恶病质 。
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体征 并发症
早期无任何体征，
仅有上腹深压痛。
晚期扪及上腹部肿块，
结节状、质硬、压痛。
肝肿大、腹水。
锁骨上淋巴结肿大。
?出血、穿孔、梗阻、
胃肠瘘管、胃周围
粘连及脓肿形成等。
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辅助检查
X线检查
确诊 86.2%
气钡双重对比 。
充盈缺损
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中晚期胃癌的 X线表现
胃窦蕈伞型胃癌
胃窦部不规则充盈
缺损，呈息肉样
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内镜检查
早期胃癌,
?隆起型 主要表现为局部粘膜隆起, 突向胃腔, 有蒂
或广基, 表面粗糙, 有的呈乳头状或结节状, 表面
可有糜烂 。 表浅型 表现为边界不整齐, 界限不明显
的局部粘膜粗糙, 略为隆起或凹陷, 表面颜色变淡
或发红, 可有糜烂, 此类病变最易遗漏 。 凹陷型 有
较为明显的溃疡, 凹陷多超过粘膜层 。 混合型 。
中晚期胃癌,
?具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变
直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。
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早期胃癌胃镜分类
Ⅰ 型 隆起型
Ⅱ 型 表浅型 Ⅱ a 表浅隆起型
Ⅱ b 表浅平坦型 Ⅱ c 表浅凹陷型Ⅲ 型溃疡型
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胃癌胃镜组织活检涂片
癌细胞巨大，大小不一。 1为 76.7μm× 56.8μm,2为 45.4μm× 42.6μm，
3为 32.6μm× 11.4μm,椭圆形或不规则形。胞浆嗜多色性，着色不均，
有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色质
粗点状，有 1个核仁或隐约不清。
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胃侵蚀性腺癌 (低倍镜 )
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胃腺癌免疫酶原染色胞浆角蛋白
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早期胃癌 (early gastric carcinoma)
早期胃
癌，癌组
织穿透粘
膜肌层向
下生长，
但仅局限
在粘膜下
层尚未侵
犯肌层，
仍属早期
胃癌。
HE× 40
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胃液检查
游离酸缺乏。
胃液分析对胃癌的诊断意义不大。
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生物学与生物化学检查
?免疫学反应、
?体内特殊化学成分的测定、
?酶反应。
?血清胃蛋白酶原 Ⅰ,
?胃蛋白酶原 Ⅰ /Ⅱ 之比；
?CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原、
?单克隆抗体的检测等，但特异性不强。
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诊断与鉴别诊断
40岁以上, 既往无胃病史 。
早期上腹隐痛不适, 食欲减退, 嗳气, 返酸 。
恶心, 呕吐, 进食哽噎感 。
呕血和黑便 。
晚期乏力, 贫血, 消瘦, 恶病质 。
晚期上腹肿块, 左锁骨上淋巴结肿大 。
X线气钡双重造影
纤维内镜检查
脱落细胞学检查
B超, CT检查, 免疫学检查
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治疗措施
手术为首选, 中晚期放化疗, 免疫 。
I期以手术为主 。
Ⅱ 期以手术为主 。 辅助化疗或免疫疗法 。
Ⅲ 期以手术为主, 配合化疗, 放疗, 免疫 。
Ⅳ 期胃癌已属晚期, 多采用非手术疗法 。
109/120
手术治疗
根治性手术,
?整块切除胃大部或全部,
?包括大小网膜, 区域 LN,切缘 5cm以上 。
?胃部分切除术, 胃近端大部切除术
?胃远端大部切除, 全胃切除术
?胃癌扩大根治术, 联合脏器切除术
穿透浆膜侵及周围
?胃癌的微创手术,胃镜下胃粘膜病灶切除, 腹腔
镜下胃楔形切除, 部分切除
姑息性切除术,减瘤手术减轻免疫负荷 。
短路手术,胃空肠吻合术, 食管空肠吻合术 。
110/120
根治性切除术
R0术式,
?未将第一站淋巴结完全清除
R1术式,
?将第一站淋巴结完全清除
R2 或 R3术式,
?清除全部第二站或第三站淋巴的
绝对根治,
?指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上, 如第一站
淋巴结有转移, 施行 R2 或 R3根治 。
相对根治,
?如仅作 R1手术, 临床上无残存转移淋巴结 。
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其他治疗
全身疗法,
? 辅助化疗、生物疗法 (生物反应调节剂、免
疫治疗、基因治疗 )、中药治疗等。
局部治疗,
? 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。
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案例介绍
黄××，女性,42岁，农民。 2年半前在当地进行输
卵管结扎术，术中误将 75%酒精当麻药注射腹壁作浸
润麻醉。术后第 3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮,6
个月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛
(具体部位说不清楚 )、嗳气、反酸、食欲减退、大便
时稀时干，曾诊断为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁
等药物，无明显效果。 1年半后，上述症状加剧，腹
部逐渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出
现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后
为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，
以“结核性腹膜炎”作抗结核治疗 3个月，加服中药，
症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。
患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。
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体格检查
查体,T37℃, R26次 /分,P94次 /分,BP13.3/10.4kpa。
慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无
黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺
未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃
蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约
7cm× 2.5cm,全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹
部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在，
有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无
浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不
狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。
妇科检查,外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、
大小正常，双侧附件无异常。
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辅助
实验室检查：
Hb87g/L,WBC11× 109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。 尿常
规检查正常。大便潜血 3次均为 (+)。肝功能、血清蛋
白均正常 。 ESR28mm/h。 腹水常规,草黄色，微混，
浆膜粘蛋白定性实验 (+)，红细胞 (+)，白细胞 0~3/H，
脓细胞 0~2/H。
X线检查,胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显
异常。
115/120
诊治经过
入院诊断,
?①结核性腹膜炎②肠粘连③慢性不全性肠梗阻？
住院经过,入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无
改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能
进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热 (37.5℃ ~38℃ )。
加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化，
全身情况愈来愈衰竭。 3天前解黑大便，死前 1天方
作了 X线钡餐检查。入院 1个月，某日下午突然血压
下降，呕吐咖啡色液体 300ml,经抢救无效死亡。
死后进行尸检、病理检查。
116/120
死亡讨论,
病亡者最后诊断为何病？
本患者死亡原因是什么？
死亡与误注 75%酒精于腹壁及输卵管结扎手
术有没有关系？
在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中
应吸取什么教训？
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诊断及依据：
诊断及依据,该患者病史特点是,①进行性加剧的腹水
(中等量到大量 )；②顽固性呕吐；③有腹膜刺激征 (压
痛和反跳痛 )；④全身情况日趋衰竭，贫血；⑤大便
潜血持续阳性；⑥钡餐检查,幽门部分梗阻，胃窦部
赘生物；⑦尸检,始于手术切口，向上与横结肠相连
(未见大网膜 )处有两条扁平较宽的粘连带 (上宽下窄，
可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成 )；⑧
病理诊断,胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结，
继发慢性穿孔，弥漫性腹膜 炎；幽门部分梗阻；恶
病质。
最后诊断,胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜 炎，并
发幽门部分 梗阻、肠粘连 (轻度 )，恶 病质。
死亡原因,恶病质合并胃癌出血性休克致死。
118/120
死亡与误注 75%酒精无关：
因为误 注酒精行输卵管结扎术到患 者开始出
现腹胀痛、嗳气、反酸、食欲减退等症状时
已半年余，到 腹部逐渐膨隆、自觉脐周和下
腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状时已达 2
年余，从时间上不好解释。
同时，酒精仅局限于腹壁 (腹膜,输卵管浆膜
未误注 )，即使输卵管手术引起粘连也没有上
述一系例症状出现。
当然，手术人员误 把酒精当麻药用是错误的，
是责任心不强的表现。
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应吸取的教训：
本病例从腹部胀痛至就医达 2年，住院 1个月，一直
误诊误治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考虑
恶性肿瘤 (胃癌 )，减少了病人求生的机会，这是一个
深刻的教训。
应从中吸取以下教训,
①接诊和经管医生缺乏对病人高度负责的精神，没
有全面了解病史，未系统、综合分析各阶段出现的
症状、体征而进行鉴别诊断，只是以某些症状或体
征拟诊治疗。
②对肿瘤病认识不足，警惕性不高。患者 42 岁中年
以上，全身情况日趋衰竭，各种治疗无效，以往又
有“胃病”史，并有持续性大便潜血阳性，应及早
作 X线钡餐、纤维胃镜、胃液细胞 学、组织活检等
检查，而到死前一天方作 X线钡餐检查，实属不应
该。
120/120
应吸取的教训：
③患 者和医生，在诊治过程中过分注重误用
75%酒精腹壁浸润麻醉、输卵管结扎后发病
等，使本来是癌早期表现，却归咎于结扎手
术引起，造成思想麻痹，致使病情发展。
④本病例转移症状和并发症突出，掩盖了原
来胃癌的症状，特别并发慢性穿孔、弥漫性
腹膜炎、肠粘连，给胃癌的诊断带来一定困
难。
外科疾病
正常的胃 (大体 )
3/120
4/120
胃分部
正常的胃幽门部 (大体 )
胃的动脉
8/120
9/120
胃的淋巴引流
12/120
13/120
胃的生理
胃的功能,
?近端胃 (U+M):接纳、储存、分泌胃酸
?远端胃 (L胃窦 ):分泌碱性胃液，磨碎
(<2mm),搅拌、初步消化
胃的运动,
?近端胃 (U+M):紧张性收缩 (慢缩 )
?远端胃 (L胃窦 ):蠕动
?胃排空,混合食物 4~6h,受近端胃慢缩程度、
远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。
?神经调节,副交感和交感
14/120
胃的分泌
胃底、胃体腺,主细胞、壁细胞、粘液细胞成。
胃窦腺,粘液细胞,G细胞,D细胞。
壁细胞 — HCl和抗贫血因子
主细胞 — 胃蛋白酶原和凝乳酶原
粘液细胞 — 碱性粘液
G细胞 — 胃泌素 /促胃液素
D细胞 — 生长抑素
肥大细胞 — 组胺
嗜银细胞及内分泌细胞 — 多肽、组胺、五羟
色胺 (5-HT)
15/120
胃的分泌
自然分泌 (消化间期分泌 ):基础胃液
刺激性分泌 (消化期分泌 )— 头相、胃相、肠相
头相,味、嗅、视觉刺激 — 迷走兴奋 — 壁、主、
粘液,G细胞
胃相,食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反
射 (胃泌素介导 )— 促胃液素
肠相,小肠膨胀、化学刺激 — 胃泌素、胆囊收
缩素 (CCK)、促胰液素、肠抑胃肽
交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦 pH＜ 2.5、
高渗液 抑制胃酸分泌 。
16/120
十二指肠的解剖生理
C字形,25cm，
分四部,上部、降部、水平部、升部
接受,食糜、胆汁、胰液
十二指肠粘膜 Brunner腺 — 碱性十二指肠液
(含消化酶,蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶,)
十二指肠粘膜 → 胃泌素、抑胃肽、促胰液素、
胆囊收缩素 (CCK→ 刺激胰酶分泌、胆囊收缩、
胰岛素及胰高糖素释放 → 进一步抑制胃酸分
泌 )
胃十二指肠溃疡
的外科治疗
Gastroduodenal ulcer
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概述
胃十二指肠溃疡 (Gastroduodenal ulcer)
统称消化性溃疡 (peptic ulcer)
多发男性青壮年
多发十二指肠球部, 少数胃幽门, 小弯
十二指肠溃疡与胃溃疡之比为 3～ 4:1
胃溃疡 5%癌变
20/120
病因、病理
病因,
?胃酸, 自家消化, 。
?无胃酸就无溃疡 。
?胃粘膜屏障受损,非甾体类抗炎药, 酒精等 。
?幽门螺杆菌 (helicobacter pylori,HP)。
?,溃疡素质,,,多愁善感, 者, 精神紧张, 0型血 。
病理,
?单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，
?直径＜ 2cm,深达肌层。
?并发,急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
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临床表现
节律性、周期性上腹部疼痛。
十二指肠溃疡,
?餐后 3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛
?抗酸药能止痛，进食后缓解
?周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛
胃溃疡,
?节律性不如胃溃疡
?餐后 1-2h疼痛，持续 1-2h,进食不缓解，甚至加重。
?抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔
?脐剑正中或偏左压痛。
?胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
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胃角部溃疡 (H1期 )
23/120
胃角部溃疡 (A1期 )
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胃窦部溃疡 (S2期 )经治疗后形成条索状瘢痕
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外科治疗适应证
内科治疗无效
急性穿孔
急性大出血
瘢痕性幽门梗阻
胃溃疡恶变
?巨大溃疡 (＞ 2.5cm)
?穿透性溃疡
?复合溃疡
?球后溃疡
?曾有大出血或穿孔的复发性溃疡 。
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外科治疗溃疡病的理论根据和地位
切除溃疡本身 。
切除溃疡好发部位 。
切除大部胃体, 减少壁细胞, 主细胞 。
切除胃窦部, 消除胃泌素引起的胃酸分泌 。
术后碱性肠液返流入胃中和胃酸 。
缩短食物在胃内停留时间, 减少胃粘膜刺激 。
胃迷走切断, 基础胃酸分泌减少 80～ 90％, 消
除了神经性胃酸分泌 。
胃迷走切断, 游离酸完全消失, 消除了胃泌素
分泌, 从而减少体液性胃酸分泌 。
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外科治疗溃疡的手术方法
胃空肠吻合术
?仅用于,瘢痕性幽门梗阻, 年老体弱；
?迷切辅助；无胃大部切除的条件 。
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胃大部切除术
切除范围,胃的远侧的 2/3～ 3/4。
病灶本身可旷臵 。
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毕罗 (Billroth)氏 Ⅰ 式
1881年。
多用于胃溃疡。
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Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁
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毕罗 (Billroth)氏 Ⅱ 式
1885年。
优点,
?胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切
除较多。溃疡复发的机会较少。
适用,
?各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。
缺点,
?手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变
较多，引起并发症的可能性较多。
32/120
Moynihan
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Billroth Ⅱ 式胃空肠吻合的不同方法
胃 -空肠 Roux-en-Y吻合
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胃大部切除术的共同原则：
胃切除范围, 2/3～ 3/4,≥60% 。
溃疡可切除或旷臵 (Bancroft-Plank)
吻合口大小,一般 3-4cm约二横指 。
近端空肠的长度,原则上近端空肠越短越好 。
结肠前术式 8～ 10cm,结肠后术式 6～ 8cm。
吻合口与横结肠的关系,胃空肠吻合口位于结
肠前或结肠后, 可按术者习惯 。
近端空肠与胃大小弯的关系,按术者习惯 。
36/120
胃迷走神经切断术
迷走神经干切断术
(truncal vagotomy,TV)
选择性迷走神经切断术
(selective vagotomy,SV)
高选择性迷走神经切断术
(highly selective vagotomy,HSV)
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迷走神经干切断术
在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除 5～ 6cm。
缺点,①管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官
功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③
顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。
38/120
选择性迷走神经切断术
将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔
支后，加以切断。
解决胃潴留，需加胃引流术,①幽门成形术。②胃窦
部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。
39/120
高选择性胃迷走神经切断术
仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走
神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁
细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。
保留鸦爪支。
优点,消除了神经性胃酸分泌 。 保留胃窦部的
张力和蠕动, 不需附加引流术 。 保留了幽门括
约肌的功能 。 保留了胃的正常容积 。 手术较胃
大部切除术简单安全 。
分离胃小弯, 造成胃小弯缺血, 坏死和穿孔 。
40/120
高选迷切示意图
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溃疡外科治疗的并发症
术后胃出血
十二指肠残端破裂
胃吻合口破裂或瘘
术后呕吐
?残胃蠕动无力或胃排空延迟
?术后梗阻
晚期,
?倾倒综合症,早期、晚期
?碱性返流性胃炎、吻合口溃疡
?营养并发症、残胃癌
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1.术后胃出血
术后 24小时, 胃管抽出暗红或咖啡色胃液 。
术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量
渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不
够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷臵的十二指肠
溃疡止血不彻底等原因所致
呕血、黑便、严重者出血性休克
出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，
组织坏死，结扎线脱落所致。
胃镜或血管造影明确诊断。
禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。
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2.十二指肠残端破裂
毕罗 Ⅱ 式最严重的并发症，死亡率约 10～ 15％。
原因,十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗
阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。
表现,术后 3～ 6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激
征。腹穿抽出胆汁样液体。
预防,残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃
疡病灶切除困难可旷臵。避免吻合口输入段排空不畅。
处理,手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引
流术。保护引流管周围皮肤 (氧化锌软膏 )。肠内外营
养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输
入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。
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十二指肠残端破裂内外引流
1.十二指肠残端造口
2.腹腔双腔引流管负
压吸引
3.鼻胃减压管放于十
二指肠内持续吸引
4.鼻肠管放于空肠输
出袢内供给营养
5.空肠造口供给营养
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3.胃肠吻合口破裂或瘘
术后 5～ 7天
由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组
织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。
早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。
早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。
晚期形成脓肿或瘘,引流＋胃肠减压＋支持。
若经久不愈者，须再次胃切除术。
46/120
4.残胃蠕动无力或胃排空延迟
原因,
?胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；
?输出段麻痹，功能紊乱；
?与变态反应有关。
表现,
?术后 7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的
食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。
处理,
?禁食、胃肠减压、肠外营养，
?胃动力药,吗丁林、灭吐灵。
47/120
5.术后梗阻
吻合口梗阻
表现,进食后上腹胀痛, 呕吐食物, 不含胆汁 。
原因,手术时吻合口过小, 吻合口胃肠壁内翻
过多, 吻合口炎症水肿, 毕 Ⅱ 后输出段逆行
套叠堵塞吻合口所致 。
X线造影剂完全留在胃内 。
处理,
?先非手术治疗,禁食, 胃肠减压, 输液 。
?经 2周仍有腹胀, 呕吐, 应手术解除梗阻 。
48/120
输入段梗阻
急性完全性输入段梗阻,
毕罗 Ⅱ 式术后，结肠前输入段对胃小弯。
原因,肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的
孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞
窄 。
表现,突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕
吐后症状不缓解。
应紧急手术。
49/120
急性完全性输入段梗阻
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间
的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。
50/120
输入段梗阻
慢性不完全性输入段梗阻,
毕罗 Ⅱ 式术后
原因,或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻
合处形成锐角影响排空形成梗阻 。
表现,进食后 15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，
喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称
为,输入段综合征,。
处理,禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数
月不缓解，可手术侧侧吻合或 胃空肠 Roux-en-Y
吻合 。
51/120
慢性不完全性输入段梗阻
54/120
输出段梗阻
毕罗 Ⅱ 式术后
原因,输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压
迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在
小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。
表现,呕吐食物和胆汁。
确诊应钡餐，以示梗阻部位。
非手术无效应手术。
55/120
术后梗阻 小结
吻合口梗阻,
?BillrothI, Ⅱ 式
?呕吐食物，不含胆汁
输入段梗阻,
?Billroth Ⅱ 式
?慢性不完全梗阻,呕吐物主要为胆汁、
?急性完全性梗阻,呕吐物不含胆汁
输出段梗阻,
?BillrothⅡ 式
?呕吐食物和胆汁
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6.倾倒综合症 dumping syndrome
早期倾倒综合症,
原因,高渗食物或液体快速进入肠腔, 大量细胞外液
转移至肠腔, 循环血量聚然减少；肠管膨胀, 蠕动亢
进, 排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物
质,5-HT,缓激肽样多肽, 血管活性肽, 神经紧张素,
血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱 。
表现,进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适, 恶
心呕吐, 肠鸣频繁, 绞痛继而腹泻 。 心血管系统有全
身无力, 头昏, 晕厥, 心悸, 心动过速, 出汗, 面色
苍白或潮红, 持续 60～ 90分钟自行缓解 。
防治,少食多餐 。 避免过甜, 过咸, 过浓流质, 低糖
高蛋白饮食, 限制饮水 。 进餐后平卧 10-20分钟 。 饮
食调节无效, 用生长抑素 。 1年后毕 Ⅰ 或 Roux-en-Y。
57/120
晚期倾倒综合症
术后半年左右, 餐后 2～ 4小时发作 。
原因,胃排空过快, 含糖高渗食物进入小肠,
快速吸收, 引起高血糖, 刺激胰腺产生大量
胰岛素, 继发反应低血糖, 故又称低血糖综
合症 。
表现,心慌, 无力, 眩晕, 出汗, 手颤, 嗜睡,
饥饿感, 皮肤苍白, 脉细弱等 。
预防,小食多餐, 食物中添加果胶延续碳水化
合物吸收, 增加蛋白, 减少糖类饮食 。
处理,发作后进食糖类可缓解 。 严重者可用生
长抑素奥曲肽 0.1mg皮下注射 q8h,改善症状 。
59/120
迷走神经切断术后并发症
吞咽困难,
?TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期
进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。
?术后 1-4月自行缓解。
胃潴留,
?TV,SV术后 3～ 4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀
不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴
留、无排空。
?治疗,持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，
输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。
?术后 10-14天消失。
60/120
迷走神经切断术后并发症
胃小弯坏死穿孔,
?HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯
胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆
肌层可预防。
?临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即
手术修补。
腹泻,
?TV后 5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠
鸣、腹痛、腹泻。
?抑制肠蠕动药洛哌丁胺 (易蒙停 )有效，无效用考来
烯胺 (消胆胺 )。
胃十二指肠溃疡
的并发症
62/120
一,胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔 (acute perforation)为常见急腹症 。
十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为 15:1。
胃小弯, 球部前壁
溃疡病史
化学性腹膜炎 → 细菌性腹膜炎
突发性, 剧烈性, 持续性, 转移性
腹式呼吸消失, 板状腹, 肝浊音界缩小或消
失, 80%膈下游离气体影
与急性胰腺炎, 胆囊炎, 阑尾炎鉴别
64/120
病因病理
活动期溃疡向深部侵蚀, 穿破浆膜 。
穿孔部位,幽门附近的胃或十二指肠前壁 (90%
十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡 60%在胃
小弯, 40%在胃窦 )。 后壁溃疡侵蚀浆膜层前
与邻近器官粘连, 形成慢性穿透性溃疡 。
溃疡急性穿孔后, 强刺激性的胃十二指肠液
流入腹腔, 刺激腹膜引起化学性腹膜炎 。 出
现剧烈腹痛, 腹腔渗液 。 6～ 8小时后, 转为
细菌性腹膜炎, 以大肠杆菌多见, 可休克 。
65/120
临床表现
70-80％ 有溃疡病史 。 穿孔前常有暴饮暴食, 情绪激
动或过度疲劳等诱因 。
腹痛
休克
恶心, 呕吐
腹部触痛
腹肌紧张
腹腔游离气体
X线, 80～ 90%病人膈下可见半月形的游离气体影 。
其他,发热, 脉快, 白细胞增加等 。 腹膜大量渗出,
腹腔积液超过 500毫升时, 移浊阳性 。
突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩
散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引
起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。
主要是腹膜受刺激后引起的神经性休
克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻
痹时，病人可再次出现中毒性休克。
早期为反射性，并不剧烈，呕吐
胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加
重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，
很像急性阑尾炎。但不久触痛可布
及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。
腹肌明显紧张强直如“木板样”，
腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜
炎形成后，强直程度反有所减轻。 腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有 75％病人中发现肝
浊音区缩小或消失。
66/120
气腹征
右侧膈下游离气体，
呈新月形透亮区，上
方线条影为膈肌，下
方为肝脏影。
注意与左膈对比。
67/120
诊断和鉴别诊断
有溃疡病史, 突感上腹剧烈而持续疼痛, 遍
及全腹, 同时轻度休克, 应考虑有穿孔的可
能 。 检查发现腹壁压痛, 反跳痛, 肌紧张等
腹膜刺激征, 肝浊音区缩小或消失, X线证实
腹腔内有游离气体, 诊断确定 。 腹穿抽出脓
液, 诊断更肯定 。
需与下列疾病相鉴别,
急性阑尾炎
急性胰腺炎
急性胆囊炎
溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下
腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎
一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多
为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐
加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。
突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎
症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。
早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂
餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。
超声 85％以上可发现胰腺肿大增厚。
一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限
于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹
多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊
肿大或胆囊内有结石。
68/120
治疗
非手术,
适用于空腹穿孔, 症状轻, 腹膜炎较局限；病人一
般情况好, 无严重感染及休克者；无出血, 幽梗,
恶变等并发症 。 禁食, 胃肠减压, 抗生素, 输液维
持水电平衡 。 非手术 6-8小时无效应手术 。
手术,
单纯穿孔缝合术,穿孔时间在 8h以上, 感染严重, 不
能耐受彻底手术 。
胃大部切除术,穿孔时间在 8h以内, 腹腔污染较轻,
有幽梗或出血史, 一般情况好 。 可行胃大部切除术 。
十二指肠溃疡穿孔,一般情况好, 可迷切加胃窦切除,
或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合, 或缝合穿孔后作高
选迷切 。
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病例思考
患者男性,50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于
入院前 4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，
并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃
病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数
次，近日来经常有“心窝痛”。体检,急性痛苦病容，
Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如
“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，
肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱,X线膈下有半
月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有
1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第 5天体温升
高，呈弛张热型，持续 4天，患者感觉下腹坠胀不适，
里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。
问,术前诊断？什么术式？术后问题及处理？
71/120
二,胃十二指肠溃疡大出血
胃左、右动脉分支
胰十二指肠上动脉
胃十二指肠动脉
与 HP关系密切
失血速度＞ 1ml/min
大呕血或柏油样便
急诊纤维胃镜明确诊断和治疗
大多数可经非手术治疗止血
包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、
结扎上下缘动脉
72/120
病因病理、临床表现
病因病理
溃疡侵蚀基底血管。
一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。
临床表现
多数患者在出血前有溃疡病史 。
柏油样便与呕血,突然大呕血, 多为胃溃疡出血, 而
仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血 。
休克,失血 800毫升以上, 可出现明显休克现象 。
贫血,血红蛋白, 红细胞计数和红细胞压积均下降 。
其他症状,可同时伴有溃疡穿孔 。
73/120
诊断和鉴别诊断
有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。
胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。
溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如
门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，
胃癌出血相鉴别 (表 )。
表 各种上消化道出血的鉴别
出血原因 临 床 症 状 特 殊 检 查 出 血 特 点
胃十二指
肠出血
有慢性溃疡史, 近期可
有 加 重 ； 溃 疡 处 压 痛
（ ＋ ）
胃镜检查, 可发
现溃疡及出血灶
多有黑便为主, 胃液内
混有小血块, 呕鲜血者
少, 多少量或中量出血
门静脉高
压, 食管
或胃底静
脉破裂出
血
有血吸虫病或接触史,
慢性肝炎史；肝脾肿大
史；腹壁静脉怒张；皮
肤有蜘蛛痣, 巩膜黄染
全血, 尤其是血
小板及白细胞计
数减少, 钡餐检
查可见食管胃底
静脉曲张
多以呕血为主, 往往量
大, 为新鲜全血或血块,
便血多在呕血之后
胃癌出血 在胃病史, 可有消瘦贫
血, 胃痛多为胀痛, 或
刺痛, 少数上腹部可触
及肿块
钡餐检查或胃镜
检查可发现胃癌
呕血多为黑褐或黑红胃
液, 多为小量出血
胆道出血 可有胆道感染, 胆道蝈
虫史, 寒战发热：周期
性出血,出血时可伴胆绞
痛, 或黄疸, 接着出现
冷汗, 心慌, 以后出现
黑便为主, 呕血不多,
或无
肝脏常有肿大,
胆囊可能触得,
右上腹常有压痛；
B 型超声示胆囊
肿大；出血期十
二指肠镜检查可
能有阳性发现
多为黑便为主, 呕血亦
以黑血或黑血块多见,
多能自止, 有周期性特
点, 一个周期约 10 ～ 20
天 。
75/120
治疗
非手术治疗,卧床, 吸氧, 输血补液, 晶胶比 3:1,失
血 20%应输右旋糖酐, 出血较大可输浓缩红细胞或全
血, 保持血细胞比容大于 30%。 冷生理盐水洗胃, H2
拮抗剂, 质子泵抑制剂奥美拉唑, 生长抑素奥曲肽 。
急诊胃镜止血 。
手术适应症,急性大出血, 短期休克 。 在 6～ 8h内输血
800～ 1000ml才能维持血压 。 不久前曾发生类似的大
出血者 。 正在内科住院治疗中发生大出血者 。 年龄在
60岁以上伴有动脉硬化者 。 大出血合并穿孔或幽门梗
阻 。 力争 48h内手术 。
手术治疗,胃大部切术, 有困难应旷臵 。 贯穿缝扎, 贯
穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干 。 贯穿结扎溃疡出
血后, 再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术 。
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病例思考
男,56岁,农民 。 主诉,呕血伴黑大便 14小时 。 现病史,患者于昨日下午在山上
砍柴, 6点左右背 200多公斤柴回家, 晚上 8点左右进餐 2个玉米馍, 以后休
息就寝, 大约在半夜 2点钟时, 患者突然感到腹部隐痛, 即去解大便, 到今
日早晨共解大便 4次；呈黑大便,总量约 600ml左右, 今日早晨病人呕吐 2次,
呈黑色血水, 量约 200ml,患者感到头晕, 乏力, 口干, 于今日下午 5点急
诊收入我院 。 既往史,患者有 30年反复上腹隐痛史,每次发作时均有反酸,
嗳气等症状, 服阿托品和小苏打可暂缓解, 未做过胃肠钡餐透视和胆囊造
影 检 查, 否 认 有 肝 炎 病 史 。 检查, T36℃,P9O 次 / 分,R20 次 / 分,
BP13.3/7.98kPa,急性病容, 烦躁不安, 精神萎糜, 神志清楚 。 检查合作,
皮肤巩膜无黄染, 全身浅表淋巴结不肿大, 头颅, 五官无异常, 嘴唇干燥 。
颈软, 气管居中, 甲状腺不肿大, 颈静脉不怒张, 胸廓对称, 胸壁静脉不
怒张, 右侧锁骨中线第 6肋间隙叩浊, 心肺 (一 )。 腹平坦, 肝脾未扪及, 全
腹软, 上腹有压痛感, 但无反跳痛和肌紧张, 叩诊无移动性浊音, 肠鸣正
常 。 四肢, 脊柱正常, 余未查 。 化验,HB90g/L,WBC8.8× 109/L,中性粒细
胞 5800× 106/L,淋巴细胞 3000× 106/L。
1.本病的诊断是什么?请写出诊断依据 。 2.拟定治疗方案 。
77/120
三,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
多见于十二指肠溃疡 。
病因,
痉挛性梗阻,幽门括约肌反射性痉挛 。
炎症水肿性梗阻,溃疡本身炎症水肿 。
瘢痕性梗阻,溃疡愈后瘢痕挛缩 。
前二种是暂时性, 后者是永久性, 必须手术 。
病理,
梗阻初期, 胃蠕动加强, 胃壁肌肉代偿肥厚 。
晚期代偿减退, 胃蠕动减弱, 胃壁松弛 。 而扩
张 。 胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒 。
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临床表现
上腹不适,进食后不适, 饱胀, 收缩痛, 嗳气
带酸臭味 。
呕吐,下午或晚上吐, 呕吐量大, 呕吐物含宿
食, 有酸臭味, 不含胆汁 。 呕吐后感觉舒适,
病人常诱吐 。
胃蠕动波,上腹可见胃型, 蠕动波起自左肋弓
下, 行向右腹, 甚至向相反方向蠕动 。
震水音,用手叩击上腹时, 可闻及水震荡声 。
其他,尿少, 便秘, 脱水, 消瘦, 恶液质 。
钡剂难以通过幽门, 钡剂下沉出现气, 液,
钡三层 。
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诊断和鉴别诊断
长期溃疡病史和典型的呕吐, 24小时仍有钡剂确诊 。
需要与下列疾病相鉴别,
溃疡所致幽门痉挛和水肿,有溃疡疼痛症状, 梗阻为
间歇性, 呕吐虽剧烈, 但无胃扩张, 呕吐物不含宿
食 。 内科治疗可减轻 。
胃癌所致幽门梗阻,病程较短, 胃扩张较轻, 胃蠕动
波少见 。 晚期上腹可触及包块 。 X线钡餐可见胃窦
部充盈缺损, 胃镜取活检能确诊 。
十二指肠球部以下的梗阻性病变,十二指肠肿瘤, 环
状胰腺, 十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻, 伴
呕吐, 胃扩张和潴留, 但其呕吐物多含有胆汁 。 X
线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位 。
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治 疗
可疑者行盐水负荷实验,
?空腹下胃管, 注生理盐水 700ml,30分钟后回吸超
过 350ml提示幽梗 。 经 1周减压, 营养制酸后再行
实验, 如无改善应手术 。
瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症 。
手术的目的是解除梗阻 。
常用方法,
?胃空肠吻合术加迷走神经切断术 。
?胃大部切除术最常用 。
术前要作好充分准备 。 术前 3天行胃肠减压, 每天用
温盐水洗胃, 减少胃组织水肿 。 输血, 输液及改善营
养, 纠正水电解质紊乱 。
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作业
男, 35岁, 司机 。 主诉,腹痛 4小时 。 病史,4小时前,
患者上腹部突然发生刀割样剧痛, 并迅速波及全腹部,
伴恶心, 呕吐胃容物 2次, 无咖啡色液或鲜血, 在当
地诊所就诊, 给颠茄合剂口服, 腹痛不缓解, 故速来
本院就诊, 近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛, 伴返
酸嗳气 。 检查,T38℃,P90次 /分,BP13.3/9.31KPa,发育
正常, 营养中等, 神清, 检查合作, 表情痛苦, 平卧
不愿翻动体位 。 头颈无异常, 双肺呼吸音清楚, 心率
90次 /分, 腹式呼吸弱, 满腹压痛, 反跳痛, 肌紧张,
以右下腹为甚, 肝浊音界缩小, 肠鸣音消失 。
1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?
2.写出本病的诊断及诊断依据 。
3.若需做手术，请写出术前准备要点。
胃 癌
carcinoma of stomach
概述,
源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤 。
日本, 北欧丹麦发病率高,
美国及马来西亚则较低 。
发病高峰为 40岁～ 60岁, 男女 3:1。
我国山东, 浙江, 上海, 福建等为高发区 。
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胃溃疡 (大体 )为恶性肿瘤引起
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病因学
胃良性慢性疾病,
? 溃疡 5%,腺瘤息肉 10%、
? 萎缩性胃炎 10%,术后残胃
胃粘膜上皮异型性增生
? 重度异型增生 75-80%发展成胃癌
胃幽门螺杆菌
? HP感染是阴性者胃癌发生率的 3-6倍
? HP感染产氨中和胃酸, 使硝酸盐降解为亚硝酸盐,
? HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变
环境, 饮食, 遗传因素
? 烟熏, 腌制食品与亚硝酸盐； A型血, 近亲
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癌前期变化
胃的癌前期状态 (precancerous conditions):
?慢性萎缩性胃炎, 恶性贫血, 胃息肉, 残胃, 良性
胃溃疡, 巨大胃粘膜皱襞症 (Menetrier病 )
胃的癌前期病变 (precancerous lesions)
?异形增生与间变,异形增生是由慢性炎症引起的可
逆的病理细胞增生, 少数情况下可癌变 。
?胃间变 (anaplasia)癌变机会多 。
?肠化生,小肠型具有小肠粘膜的特征, 分化较好 。
?大肠型与大肠粘膜相似, 又可分为 2个亚型,Ⅱ a型,
能分泌非硫酸化粘蛋白； Ⅱ b型能分泌硫酸化粘蛋
白, 与胃癌发生关系密切 。
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病理改变
大体类型,早期、进展期
组织类型,
癌肿部位,
?胃窦 50%,其次贲门，胃体较少。
胃癌的浸润和转移,
?直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移
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1.早期胃癌
仅侵及粘膜及粘膜下层。
局限在粘膜内为原位癌。
隆起型 (息肉型 )
平坦型 (胃炎型 )
凹陷型 (溃疡型 )
直径在 6～ 10mm者称小胃癌，
直径＜ 5mm称微小胃癌。
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2.中晚期胃癌
我国分型,
蕈伞型
溃疡型
浸润型
混合型
多发癌
中晚期胃癌分型示意图
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进展期胃癌的 Borrmann 分型 (国际 )
BorrmannⅠ 型 (结节型 ),BorrmannⅡ 型
(溃疡局限型癌 ),BorrmannⅢ 型 (溃疡浸润
型癌 ),BorrmannⅣ 型 (弥漫浸润型病 )
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组织分型
组织结构分 4型,
?腺癌,乳头状, 管状, 粘液和印戒细胞癌；
?未分化癌；
?腺鳞癌；
?鳞状细胞癌；
?未分化类癌 。
组织发生分两型,
?肠型,起源于肠腺化生的上皮, 分化较好, 多蕈伞型；
?胃型,起源于胃固有粘膜, 包括未分化癌与粘液癌,
分化较差, 多为溃疡型和弥漫浸润型 。
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转移途径
直接浸润,
?胃癌可直接向胃壁内, 横结肠, 肝胰, 横隔, 食管
或十二指肠发展 。
淋巴结转移,
?占转移的 70%,胃下部癌肿常转移至幽门下, 胃下
及腹腔动脉旁等淋巴结, 而上部癌肿常转移至胰旁,
贲门旁, 胃上等淋巴结 。
血行转移,
?发生较晚, 最常见是肝转移 。
腹腔种植,
?穿透浆膜, 脱落于腹膜, 大网膜, 形成血性腹水 。
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胃癌分期
PTNM分期分为Ｉ～ IV期,
Ｐ表示术后病理组织学证实
Ｔ表示肿瘤浸润的深度
?T1浸润至粘膜或粘膜下
?T2浸润至肌层或浆膜下
?T3穿破浆膜
?T4侵及临近结构或腔内扩展至食管, 十二指肠
Ｎ表示淋巴转移状况
?N1距原发灶 3cm以内为第一站
?N2距原发灶 3cm以外为第二站
Ｍ表示远处转移
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临床表现
症状
上腹不适,
?早期无明显症状 。 最常见嗳气, 返酸, 食欲减退 。
上腹隐痛,
?胃癌疼痛常为咬啮性, 无明显规律性,
?与进食无明确关系或进食后加重 。
?有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者 。
恶心, 呕吐, 进食哽噎感,
?胃窦癌幽门梗阻可恶心, 餐后饱胀, 呕吐 。
?贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感 。
呕血和黑便 。 贫血, 消瘦, 乏力, 恶病质 。
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体征 并发症
早期无任何体征，
仅有上腹深压痛。
晚期扪及上腹部肿块，
结节状、质硬、压痛。
肝肿大、腹水。
锁骨上淋巴结肿大。
?出血、穿孔、梗阻、
胃肠瘘管、胃周围
粘连及脓肿形成等。
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辅助检查
X线检查
确诊 86.2%
气钡双重对比 。
充盈缺损
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中晚期胃癌的 X线表现
胃窦蕈伞型胃癌
胃窦部不规则充盈
缺损，呈息肉样
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内镜检查
早期胃癌,
?隆起型 主要表现为局部粘膜隆起, 突向胃腔, 有蒂
或广基, 表面粗糙, 有的呈乳头状或结节状, 表面
可有糜烂 。 表浅型 表现为边界不整齐, 界限不明显
的局部粘膜粗糙, 略为隆起或凹陷, 表面颜色变淡
或发红, 可有糜烂, 此类病变最易遗漏 。 凹陷型 有
较为明显的溃疡, 凹陷多超过粘膜层 。 混合型 。
中晚期胃癌,
?具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变
直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。
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早期胃癌胃镜分类
Ⅰ 型 隆起型
Ⅱ 型 表浅型 Ⅱ a 表浅隆起型
Ⅱ b 表浅平坦型 Ⅱ c 表浅凹陷型Ⅲ 型溃疡型
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胃癌胃镜组织活检涂片
癌细胞巨大，大小不一。 1为 76.7μm× 56.8μm,2为 45.4μm× 42.6μm，
3为 32.6μm× 11.4μm,椭圆形或不规则形。胞浆嗜多色性，着色不均，
有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色质
粗点状，有 1个核仁或隐约不清。
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胃侵蚀性腺癌 (低倍镜 )
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胃腺癌免疫酶原染色胞浆角蛋白
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早期胃癌 (early gastric carcinoma)
早期胃
癌，癌组
织穿透粘
膜肌层向
下生长，
但仅局限
在粘膜下
层尚未侵
犯肌层，
仍属早期
胃癌。
HE× 40
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胃液检查
游离酸缺乏。
胃液分析对胃癌的诊断意义不大。
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生物学与生物化学检查
?免疫学反应、
?体内特殊化学成分的测定、
?酶反应。
?血清胃蛋白酶原 Ⅰ,
?胃蛋白酶原 Ⅰ /Ⅱ 之比；
?CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原、
?单克隆抗体的检测等，但特异性不强。
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诊断与鉴别诊断
40岁以上, 既往无胃病史 。
早期上腹隐痛不适, 食欲减退, 嗳气, 返酸 。
恶心, 呕吐, 进食哽噎感 。
呕血和黑便 。
晚期乏力, 贫血, 消瘦, 恶病质 。
晚期上腹肿块, 左锁骨上淋巴结肿大 。
X线气钡双重造影
纤维内镜检查
脱落细胞学检查
B超, CT检查, 免疫学检查
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治疗措施
手术为首选, 中晚期放化疗, 免疫 。
I期以手术为主 。
Ⅱ 期以手术为主 。 辅助化疗或免疫疗法 。
Ⅲ 期以手术为主, 配合化疗, 放疗, 免疫 。
Ⅳ 期胃癌已属晚期, 多采用非手术疗法 。
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手术治疗
根治性手术,
?整块切除胃大部或全部,
?包括大小网膜, 区域 LN,切缘 5cm以上 。
?胃部分切除术, 胃近端大部切除术
?胃远端大部切除, 全胃切除术
?胃癌扩大根治术, 联合脏器切除术
穿透浆膜侵及周围
?胃癌的微创手术,胃镜下胃粘膜病灶切除, 腹腔
镜下胃楔形切除, 部分切除
姑息性切除术,减瘤手术减轻免疫负荷 。
短路手术,胃空肠吻合术, 食管空肠吻合术 。
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根治性切除术
R0术式,
?未将第一站淋巴结完全清除
R1术式,
?将第一站淋巴结完全清除
R2 或 R3术式,
?清除全部第二站或第三站淋巴的
绝对根治,
?指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上, 如第一站
淋巴结有转移, 施行 R2 或 R3根治 。
相对根治,
?如仅作 R1手术, 临床上无残存转移淋巴结 。
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其他治疗
全身疗法,
? 辅助化疗、生物疗法 (生物反应调节剂、免
疫治疗、基因治疗 )、中药治疗等。
局部治疗,
? 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。
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案例介绍
黄××，女性,42岁，农民。 2年半前在当地进行输
卵管结扎术，术中误将 75%酒精当麻药注射腹壁作浸
润麻醉。术后第 3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮,6
个月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛
(具体部位说不清楚 )、嗳气、反酸、食欲减退、大便
时稀时干，曾诊断为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁
等药物，无明显效果。 1年半后，上述症状加剧，腹
部逐渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出
现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后
为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，
以“结核性腹膜炎”作抗结核治疗 3个月，加服中药，
症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。
患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。
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体格检查
查体,T37℃, R26次 /分,P94次 /分,BP13.3/10.4kpa。
慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无
黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺
未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃
蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约
7cm× 2.5cm,全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹
部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在，
有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无
浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不
狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。
妇科检查,外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、
大小正常，双侧附件无异常。
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辅助
实验室检查：
Hb87g/L,WBC11× 109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。 尿常
规检查正常。大便潜血 3次均为 (+)。肝功能、血清蛋
白均正常 。 ESR28mm/h。 腹水常规,草黄色，微混，
浆膜粘蛋白定性实验 (+)，红细胞 (+)，白细胞 0~3/H，
脓细胞 0~2/H。
X线检查,胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显
异常。
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诊治经过
入院诊断,
?①结核性腹膜炎②肠粘连③慢性不全性肠梗阻？
住院经过,入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无
改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能
进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热 (37.5℃ ~38℃ )。
加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化，
全身情况愈来愈衰竭。 3天前解黑大便，死前 1天方
作了 X线钡餐检查。入院 1个月，某日下午突然血压
下降，呕吐咖啡色液体 300ml,经抢救无效死亡。
死后进行尸检、病理检查。
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死亡讨论,
病亡者最后诊断为何病？
本患者死亡原因是什么？
死亡与误注 75%酒精于腹壁及输卵管结扎手
术有没有关系？
在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中
应吸取什么教训？
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诊断及依据：
诊断及依据,该患者病史特点是,①进行性加剧的腹水
(中等量到大量 )；②顽固性呕吐；③有腹膜刺激征 (压
痛和反跳痛 )；④全身情况日趋衰竭，贫血；⑤大便
潜血持续阳性；⑥钡餐检查,幽门部分梗阻，胃窦部
赘生物；⑦尸检,始于手术切口，向上与横结肠相连
(未见大网膜 )处有两条扁平较宽的粘连带 (上宽下窄，
可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成 )；⑧
病理诊断,胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结，
继发慢性穿孔，弥漫性腹膜 炎；幽门部分梗阻；恶
病质。
最后诊断,胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜 炎，并
发幽门部分 梗阻、肠粘连 (轻度 )，恶 病质。
死亡原因,恶病质合并胃癌出血性休克致死。
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死亡与误注 75%酒精无关：
因为误 注酒精行输卵管结扎术到患 者开始出
现腹胀痛、嗳气、反酸、食欲减退等症状时
已半年余，到 腹部逐渐膨隆、自觉脐周和下
腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状时已达 2
年余，从时间上不好解释。
同时，酒精仅局限于腹壁 (腹膜,输卵管浆膜
未误注 )，即使输卵管手术引起粘连也没有上
述一系例症状出现。
当然，手术人员误 把酒精当麻药用是错误的，
是责任心不强的表现。
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应吸取的教训：
本病例从腹部胀痛至就医达 2年，住院 1个月，一直
误诊误治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考虑
恶性肿瘤 (胃癌 )，减少了病人求生的机会，这是一个
深刻的教训。
应从中吸取以下教训,
①接诊和经管医生缺乏对病人高度负责的精神，没
有全面了解病史，未系统、综合分析各阶段出现的
症状、体征而进行鉴别诊断，只是以某些症状或体
征拟诊治疗。
②对肿瘤病认识不足，警惕性不高。患者 42 岁中年
以上，全身情况日趋衰竭，各种治疗无效，以往又
有“胃病”史，并有持续性大便潜血阳性，应及早
作 X线钡餐、纤维胃镜、胃液细胞 学、组织活检等
检查，而到死前一天方作 X线钡餐检查，实属不应
该。
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应吸取的教训：
③患 者和医生，在诊治过程中过分注重误用
75%酒精腹壁浸润麻醉、输卵管结扎后发病
等，使本来是癌早期表现，却归咎于结扎手
术引起，造成思想麻痹，致使病情发展。
④本病例转移症状和并发症突出，掩盖了原
来胃癌的症状，特别并发慢性穿孔、弥漫性
腹膜炎、肠粘连，给胃癌的诊断带来一定困
难。
