阑 尾 炎
appendicitis
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解剖与生理
手术中沿结肠带向下追
踪可找到阑尾。
大小,5-10× 0.5-0.7cm。
体表投影,McBureny点
阑尾位臵常见六种,回肠
前位、盆位、盲肠后位、
盲肠下位、盲肠外位、
回肠后位等 (图 )。少见
的如腹膜后位。
a:盲肠右位 b:盲肠前位
c:回肠右位 d,回肠前位
e:回肠下位 f:盲肠内位
g:盲肠下位 h:盲肠外位
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回肠前位
回肠后位
盆位盲肠下位
盲肠外侧位
盲肠后位
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解剖与生理
动脉来自回结肠动脉, 终末血管, 无交通支 。
静脉与动脉伴行, 最后汇入门静脉, 阑尾炎
可引起门静脉炎或肝脓肿 。
阑尾神经传入脊髓节段在 10,11,故阑尾炎
初期表现为上腹或脐周牵涉痛 。
阑尾有丰富的淋巴组织, 参与免疫功能 。
显微外科,利用自体阑尾移植替代某些管道如
输尿管, 尿道的缺损和狭窄 。
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急性阑尾炎 acute appendicitis
【概述】
急腹症的首位。
青少年多见 。
1886年 Fitz首先命名。
1889年 McBureny提出外科手术治疗。以他的
名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。
死亡率已降至 0.1％左右。
转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。
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【病因学】
阑尾管腔阻塞
阑尾管腔细, 开口狭小, 卷曲成弧形导致管
腔易于阻塞 。
淋巴小结增生占 60%,粪石占 35%,异物,
炎性狭窄, 食物残渣, 蛔虫, 肿瘤等少见 。
管腔阻塞后, 阑尾粘膜分泌粘液积聚, 腔内
压力上升, 血运发生障碍, 使阑尾炎症加剧 。
细菌入侵
多为 G－ 和厌氧菌 。
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【病理类型】
急性单纯性阑尾炎,阑尾轻度肿胀, 浆膜充血, 附有
少量纤维蛋白性渗出 。 阑尾壁各层均有水肿和中性
白细胞浸润, 以粘膜和粘膜下层最显著 。
急性化脓性 (蜂窝织炎性 )阑尾炎,病变扩展到肌层和
浆膜, 阑尾显著肿胀, 增粗, 浆膜高度充血, 表面
覆盖有脓性渗出 。 阑尾腔内积脓, 壁内也有小脓肿
形成 。 腹腔内有脓性渗出物, 形成局限性腹膜炎 。
急性穿孔性 (坏疽性 )阑尾炎,阑尾壁的全部或一部分
全层坏死, 浆膜呈暗红色或黑紫色, 局部可能已穿
孔 。 穿孔多在阑尾根部和近端 。 穿孔后形成弥蔓性
腹膜炎或阑尾周围脓肿 。 阑尾粘膜大部已溃烂, 腔
内脓液呈血性 。
病理转归,炎症消退, 炎症局限化, 炎症扩散
正常
阑尾 急性阑尾炎
慢性阑尾炎
阑尾周围脓肿
吸收
急性单纯性阑尾炎
化脓性阑尾炎
坏疽性阑尾炎
弥蔓性
腹膜炎
死
亡
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【临床表现】
腹痛,
?开始于脐周和上腹部, 开始痛不严重, 位臵不固定,
呈阵发性, 系阑尾管腔阻塞后扩张, 收缩引起的内
脏神经反射性疼痛 。
?数小时 (6-8h)后, 腹痛转移并固定在右下腹部, 呈
持续性, 这是阑尾炎症侵及浆膜, 壁层腹膜受到刺
激引起的体神经定位疼痛 。
?70％ ～ 80％ 转移性, 也有一开始就表现右下腹痛 。
?不同位臵, 不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异,
穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减, 腹痛可暂时减
轻, 但出现腹膜炎后, 腹痛又会持续加剧 。
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胃肠道症状,全身症状：
恶心, 呕吐最常见,
早期为反射性, 晚期
与腹膜炎有关 。
便秘或腹泻 。
盆腔位阑尾炎时, 炎
症刺激直肠和膀胱,
引起里急后重和尿频 。
腹膜炎肠麻痹出现腹
胀和停止排气排便,
持续性呕吐 。
乏力、头痛、发热等
全身中毒症状，体温
多在 37.5-39℃ 之间。
化脓性、坏疽性阑尾
炎或腹膜炎,畏寒、
高热，体温可达
39℃ -40℃ 以上。
门静脉炎,黄疸。
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体征：
强迫体位,弯腰行走, 双手按压右下腹部 。 平
卧时, 右髋常呈屈曲位 。
右下腹压痛,压痛点常在麦氏点, 随阑尾位臵
变异而改变, 但 始终固定在一个位臵 。 病变
早期腹痛尚未转移至右下腹时, 压痛已固定
于右下腹部 。
腹膜刺激征,有腹肌紧张, 反跳痛 (Blumberg
征 )和肠鸣音减弱或消失等, 是壁层腹膜受刺
激的防御反应, 提示阑尾已化脓, 坏疽或穿
孔 。 但小儿, 老人, 孕妇, 肥胖, 虚弱病人
或盲肠后位阑尾炎时, 腹膜刺激征可不明显 。
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特殊检查
结肠充气试验 (Rovsing试验 ):用一手压住左下
腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积
气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。
腰大肌试验,左侧卧位后将右下肢向后过伸，
→右下腹痛 →说明阑尾在盲肠后位。
闭孔内肌试验,仰卧位，右髋、右膝屈曲 90°，
向内旋转 →右下腹痛 →阑尾靠近闭孔内肌。
直肠指诊,直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。
腹部包块,阑尾周围脓肿 →边界不清、有触痛。
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罗氏征 (Rovsing试验 )
腰大肌征的示意图
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闭孔内肌试验
皮肤感觉过敏区
皮肤感觉过敏,第 10～ 12胸髓节段
神经支配区，位于右髂嵴最高点、
右耻骨嵴及脐构成的三角区，称
Sherren三角，它并不因阑尾位臵
不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，
则皮肤感觉过敏现象消失。
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【诊断】
转移性右下腹痛,
?注意约 1/3的病人开始就是右下腹痛,
?特别是慢性阑尾炎急性发作时 。
右下腹固定压痛和腹膜刺激征,
?早期自觉腹痛尚未固定时, 右下腹就有压痛存在 。
辅助检查,WBC,N↑
?青年女性和有停经史的已婚妇女,
?应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂 。
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【鉴别诊断】 与内科急腹症的鉴别
右下肺炎和胸膜炎,可反射性引起右下腹痛 。 但肺
炎及胸膜炎常常有咳嗽, 咳痰及胸痛等呼吸道症
状, 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 。 腹部体
征不明显, 右下腹压痛不存在 。 胸部 X线确诊 。
急性肠系膜淋巴结炎,多见于儿童上感后, 临床上
可表现为右下腹痛及压痛 。 但本病伴有高烧, 腹
痛压痛较为广泛, 有时尚可触到肿大的淋巴结 。
局限性回肠炎,为非特异性炎症, 20-30岁的青年人
较多见 。 急性期时, 病变处的肠管充血, 水肿并
有渗出, 刺激右下腹壁层腹膜, 出现腹痛及压痛 。
位臵局限于回肠, 无转移性腹痛的特点, 腹部体
征广泛, 有时可触到肿大之肠管 。 病人可伴有腹
泻, 大便检查成分异常 。
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与妇产科急腹症的鉴别
右侧输卵管妊娠,右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右
下腹而腹痛 。 但宫外孕常有停经及早孕史, 发病前
可有阴道出血 。 病人继腹痛后有内出血及休克现象 。
妇科检查可见阴道内有血液, 子宫稍大伴触痛, 右
侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征 。
卵巢囊肿扭转,有盆腔包块史, 且发病突然, 为阵发
性绞痛, 可伴轻度休克症状 。 妇科检查时能触到囊
性包块, 并有触痛, B超证实有囊性包块 。
卵巢滤泡破裂,未婚女青年, 月经后两周发病, 因腹
腔内出血引起右下腹痛 。 体征轻, 腹穿可抽血 。
急性附件炎,已婚妇女, 有白带过多史, 发病多在月
经来潮之前 。 妇科检查可见阴道有脓性分泌物, 子
宫两侧触痛明显, 右侧附件有触痛性肿物 。
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与外科急腹症的鉴别
溃疡病急性穿孔,穿孔后, 胃内容物流注右髂窝, 引
起右下腹急性腹痛 。 但多有溃疡病史, 多有暴饮暴食
的诱因, 发病突然且腹痛剧烈 。 查体腹肌强直如木板,
腹膜刺激征以剑突下最明显 。 X线有游离气体, 腹穿
可抽出上消化道液体 。
急性胆囊炎, 胆石症,胆囊炎常有胆绞痛发作史, 伴
右肩和背部放散痛 。 检查时可有莫菲氏征阳性, 可触
到肿大的胆囊, B超显示胆囊肿大和结石声影 。
右侧输尿管结石,绞痛沿输尿管向外阴部, 大腿内侧
放散 。 右下腹压痛和肌紧张不太明显, 腹部平片可发
现阳性结石, 而尿常规有大量红细胞 。
急性美克尔憩室炎,为先天畸形, 主要位于回肠的末
端 。 当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时,
应仔细检查末段回肠至少 1米, 以免遗漏发炎的憩室 。
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胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎 l例
病历报告,患者, 男性, 38岁, 农民 。 因劳累及高脂
餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心, 呕吐及腹泻, 转移
性右下腹痛 8h来诊, 拟诊急性阑尾炎收入院 。 人院
前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎, 给予庆大, 山
莨菪碱等治疗, 未见好转, 既往有胆结石病史 5年 。
体检,T38℃, P88/min,BP16/11kPa,急性痛苦面容,
神清, 心肺未见异常, 腹部平坦, 莫非征阳性, 右下
腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张, 肝脾肋下未
触及, 肠鸣音 2～ 3/min。
化验, WBC12.4× 109/L,N86%,L14%,诊断为急
性阑尾炎, 经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体,
阑尾正常, 考虑胆汁外溢, 后将切口向上延伸至胆囊
显露, 胆囊底见一 0.2cm× 0.3cm破口, 行胆囊切除
术, 腹腔内清洗及引流, 术后 20d痊愈出院 。
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讨论
胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见, 而胆囊穿孔早期
疼痛往往局限于右上腹及上腹部, 有时放射至右肩
部, 如病情未得到及时控制可形成腹膜炎, 发热,
甚至休克等一系列症状 。 患者原有胆结石病史, 加
上劳累及高脂餐饮食这一诱因, 起病后出现右下腹
麦氏点压痛及反跳痛, 是由于胆囊破溃后胆汁外溢
流人右下腹刺激腹膜所致, 故误诊为急性阑尾炎 。
从本例误诊中, 以下几点应引以为戒,① 对急腹症患
者在未确诊之前应慎用止痛剂, 以免延误诊断； ②
应常规行 X线腹部透视或立位腹部平片, 若见膈下
游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能； ③ 对急
腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；
④ B型超声检查有助于急腹症的诊断 。
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【治疗】
治疗原则
急性单纯性阑尾炎,
可先行非手术治疗, 但病情有发展应及时中转手术 。
保守治疗后, 阑尾腔狭窄, 且急性发作的机会大 。
化脓性, 穿孔性阑尾炎,
原则上立即手术, 术后应积极抗感染, 预防并发症 。
阑尾周围脓肿,先行非手术治疗, 3-6个月后如仍有
症状者, 再考虑切除阑尾 。 保守期间如脓肿有扩大
并可能破溃时, 应急诊引流 。
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非手术治疗
适应症,单纯性阑尾炎, 阑尾脓肿, 妊娠后期
阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎 。
基础治疗,卧床休息, 禁食, 补液, 对症 。
抗菌治疗,广谱抗生素 (如氨苄 )和抗厌氧菌 (如
灭滴灵 )静滴 。
中药治疗,可内服, 外敷 。 外敷适用于阑尾周
围脓肿 。 如四黄散 (大黄, 黄连, 黄芩和黄柏 )
或 大蒜＋芒硝 。
针刺治疗,足三里, 阑尾穴, 强刺激 。
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手术治疗
适应症,各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保
守 3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
术前准备,禁饮食 4-6小时, 确定手术时间后可给适量
的镇痛剂, 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 。 有
弥蔓性腹膜炎者, 需行胃肠减压, 静脉输液 。
手术方法,单纯性阑尾炎, 阑尾切除, 切口一期缝合 。
近年开展了经腹腔镜行阑尾切除 。 急性化脓性或坏
疽性阑尾炎, 阑尾切除, 清除脓液后切口臵乳胶片
引流 。 穿孔性阑尾炎, 切除阑尾, 清理腹腔后放臵
引流管 。 阑尾周围脓肿, 无局限趋势, 行切开引流 。
术后处理,输液, 止痛, 镇静及抗感染等 。 引流物要
及时拔除, 切口按时折线, 防治并发症 。
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阑尾切除图解
逆行切除阑尾
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特殊情况下的阑尾切除术
阑尾在 腹膜后 并粘连固定, 不能按常规方法
切除, 而应 打开后腹膜 行 逆行切除 方法, 即
先在根部切断阑尾, 残端包埋后再分段切断
阑尾系膜, 切除整个阑尾 。
盲肠壁炎性水肿严重, 用间断浆肌层内翻缝
合方法埋入阑尾残端 。
阑尾炎性水肿很重, 脆弱易于撕碎, 根部又
无法钳夹结扎时, 可用盲肠壁的荷包缝合,
将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内,
外加间断浆肌层内翻缝合 。
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急性阑尾炎的并发症
腹腔脓肿,阑尾周围脓肿 。 常见部位有盆腔, 膈下
和肠间隙 。 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀, 腹膜
刺激征象, 压痛性包块和全身感染中毒症状等 。 B
超诊断和定位 。 应及时手术切开引流 。
内, 外瘘,阑尾周围脓肿如未及时引流, 一部分病
例脓肿可向小肠或大肠内穿破, 也可向膀胱, 阴道
或腹壁穿破, 形成各种内瘘或外瘘 。 X线钡餐了解
瘘管的走行和范围, 选择扩大引流或切除瘘管 。
门静脉炎 (pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓,
沿肠系膜上静脉至门静脉, 致门静脉炎症 。 临床有
肝肿大和压痛, 黄疸, 畏寒, 高热等 。 可发展为细
菌性肝脓肿 。
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阑尾切除术的并发症
切口感染,最常见 。 未穿孔＜ 1%,穿孔达 7-9%,穿
孔并弥漫性腹膜炎时高达 30%。 多因手术时污染切
口, 存留血肿和异物, 引流不畅所致 。 表现为手术
后 2～ 3日体温升高, 切口局部胀痛或跳痛, 局部有
红肿, 压痛 。 应拆除缝线, 充分引流 。
腹膜炎, 腹腔脓肿,多由阑尾残端结扎不牢, 缝线脱
落所致 。 表现为手术后体温持续升高, 腹痛, 腹胀,
全身中毒症状加剧 。
腹腔内出血
粪瘘
阑尾残株炎
粘连性肠梗阻
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小儿急性阑尾炎
发展快, 病情重 。
1岁内婴儿穿孔率高达 80%。
死亡率高达 2-3%。
小儿的大网膜发育不健全, 局限能力差 。
临床不典型,高热, 呕吐突出, 也有腹泻 。
上感, 扁桃体炎, 急性肠炎可能是诱因 。
小儿查体常不合作 。 体征不明显 。
应立即手术切除阑尾 。
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老年急性阑尾炎
主诉不强烈, 体征不典型,腹痛不明显, 常无
转移特点 。 已穿孔刺激征也不明显 。 有时右
下腹已出现包块, 临床很似回盲部肿瘤 。
临床表现轻而病理改变重 。
老年人阑尾壁薄, 阑尾动脉硬化, 穿孔率高 。
老年人大网膜已萎缩, 穿孔后炎症不易局限 。
死亡率较高, 随年龄的增大而增高 。
高龄不是手术的禁忌症 。
但伴心血管疾病, 糖尿病, 应注意处理 。
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妊娠期急性阑尾炎
胎儿死亡约 20％ 。 妊妇死亡 2％ 。
随子宫增大, 阑尾尖端呈反时针
方向旋转 。 压痛点上移 。
盆腔器官充血, 穿孔的机会多 。
刺激子宫易流产, 早产 。
大网膜上移, 炎症不易局限而扩
散 。
腹膜刺激征不明显, 容易误诊 。
妊娠 6月内, 急诊切除阑尾 。
围手术期用黄体酮, 不用腹腔引
流, 抗生素应用注意对胎儿影响 。
临产期并发穿孔, 全身感染重可
剖宫产切除阑尾 。
?图 妊娠期阑尾的位置
?最低点为妊娠二个月
?最高点为妊娠八个月
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慢性阑尾炎 chronic appendicitis
多由急性演变而来 。
多有粪石虫卵, 扭曲粘连, 淋巴结增生 。
阑尾壁纤维化, 增厚, 管腔狭窄 。
急性发作, 反复发作史 。
常发右下腹痛 。 右下腹压痛是唯一体征 。
钡灌阑尾不显影为特征 。
手术是唯一有效的治疗 。
病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符 。
最后诊断不是病理, 而是手术后症状的完全解除 。
术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗 。
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病案 1
患儿, 男, 10岁,主诉,腹痛 2天,加重 3 小时 。 病史,2
天前患儿不明原因出现上腹疼痛, 呈隐痛, 无腹泻,
发烧, 12小时后, 疼痛转为右下腹, 当地医院经输
液, 静滴氨苄, 庆大, 服中药等, 未见好转, 3小时
前腹痛加剧, 并逐渐扩散全腹, 转来我院 。 患儿纳
差, 大小便正常 。 检查,T39.9℃,P108次 /分, R27次 /
分, BP13/8kpa,腹平坦, 腹式呼吸减弱, 未见肠型
及蠕动波, 全腹有压痈, 反跳痛和肌紧张, 以右下
腹为甚,肝脾未扪及, 肝浊音界存在, 移浊为阳性,
肠 鸣 音 减 弱 。 血 常 规, RBC4.8× 1012/L，
WBC29× 109/L,N90%,L10%。 尿常规,色黄, 清
亮, 酸性, RBC(+),WBC(-)尿蛋白 (-) X线检查,胸,
腹透未见异常 。
1.诊断, 写出依据 2.治疗原则, 拟定术前准备
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病案 2
男,65岁。 2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、
呕吐，呕吐为胃内容物。 12小时后腹痛转移
到右下腹，伴发热。
PE:T38℃,P 120次 /分,Bp 150/80mmHg。 腹稍
胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满
腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无
叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音 1~2次 /分。
辅助检查,WBC15× 109/L,N82%。 右下腹穿
刺抽出黄色稀脓液 3ml,略带臭气。腹部透视
未见膈下游离气体影。
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病案 3
男,40岁,主诉,右下腹突然剧痛持续 18小时 。 现
病史,患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后 3-4小
时,因右下腹突然剧痛而醒 。 疼痛呈持续性,刀
割样 。 伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,
但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后
略有缓解,但仍以右下腹为主 。 发病后患者自
觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常 。
18小时后转来我院 。 既往史,无右下腹疼痛病
史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸, 嗳气
史 6年,服, 胃痛药, 或少量食物能缓解,无黑
便及呕血史 。
检查,T38.5℃,P88次 /分,BP15.96/10.64KPa 。
腹部轻度膨隆,全腹肌紧张, 拒按,明显压痛及
反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意 。 肝
浊音界消失 。 移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音 。
肾区及腰背部无叩痛,四肢, 脊柱正常,肛指检
查,直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显 。 化
验, 血, WBCl1.8× 109/L,中 性 粒 细 胞
10.8× 109/L,淋巴细胞 0.9× 109/L 。 腹部透视,
全部肠曲明显充气,未见肠腔积液,膈下游离气
体可疑 。
1.诊断及依据, 2,请写出手术前准备要点,
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病案 4
张某, 女, 17岁, 下腹部疼痛 4天, 寒战, 发热 2天 。
病史,患者入院前 4天吃生黄瓜后 4小时感脐周及脐下
腹部持续隐痛, 8小时后疼痛转到右下腹, 以后疼痛
逐渐加重并伴有寒战, 发热 2天, 曾服用土霉素, 肌
注庆大霉素等治疗无好转, 起病后未解大便, 恶心,
无呕吐, 无尿急, 尿痛和尿频症状 。 既往体健, 无
右下腹痛史 。
检查,T39.5℃, P100次 /分, R20次 /分, BP14/10kpa，
一般情况良好 。 发育营养中等, 咽无充血, 全身无
出血点, 皮肤巩膜无黄染, 浅表淋巴结不肿大, 心
肺无特殊 。 腹平坦, 柔软, 肝脾未扪及, 脐下及右
下腹均有压痈, 轻度肌紧张, 反跳痛可疑, 肠鸣音
正常, 无移动性浊音, 脊柱四肢, 神经系统无异常 。
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血常规, RBC3.6× 1012/L,Hb98g/L，
WBC19.8× 109/L,N80%,L14%,单核 6 %。
尿常规 (－ ),血淀粉酶 110U(索氏法 )。
入院后肌注青霉素庆大输液等治疗, 腹痛未
减轻, 次日出现腹泻, 大便 7~8次 /日, 呈粘液
稀便 。 全腹广泛压痛, 中度肌紧张, 反跳痛
明显, 尤以右下腹明显 。 直肠指检前壁有触
痛及饱满感 。
1.本病的诊断
2.若需手术, 拟定术前准备工作
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病历摘要
男性,18岁，以急性右腹痛 18小时来院急诊。
右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐，
未进食。
入院体检,P80次 /分,T37.5℃, 右下腹有压
痛点。
诊断为急性阑尾炎收入住院。
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提问,㈠一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？
1.年龄的两极发病率较低
2.腹痛以前先有恶心呕吐
3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊
4.腹痛的同时有低热
5.腹痛开始麦氏点即有压痛
6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛
7.体温多在 38.5℃ 以上
8.WBC计数多在 10~15× 109/L范围
9.急性阑尾炎穿孔可在起病 24小时内发生
10.不典型阑尾炎表现约占总发病率 20%
检查提示,病员有典型临床表现,WBC计数为 12.5× 109/L，
麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。
1.3.6.8.10
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提问,㈡急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？
1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法
2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发
3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗
4.手术疗法现在的手术死亡率为 0
5.手术应尽早进行
6.手术切口仍以麦氏切口为首选
7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低
8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染
9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连
10.麦氏切口术毕均需放臵卷烟引流
检查提示,病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术
后 5天拆线出院
3.5.6.7.8.9
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提问,㈢若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？
1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术
2.观察病人 1~2天，监护生命体征，全身和局部临床表现
3.观察期每日检验血象变化
4,右下腹用中药敷包
5.若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续
非手术治疗
6.非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮
食和保持大便通畅
7.若全身毒血症明显,WBC计数升高，体温升高，右下腹痛
性肿块增大，应手术引流
8.阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术
9.阑尾脓肿清理干净后可不放臵引流条
10.阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连
1.2.4.5.6.7
提问,㈣青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以
下哪些鉴别诊断方法是正确的
1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血
2.病人在分娩后两月，可排除宫外孕
3.病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎
4.病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛
可排除阑尾炎
5.病员右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排
除右卵巢襄肿扭转
6.病员右下腹痛，有压痛点，尿内 RBC30~50/H,不
能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，
上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎
7.七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性
阑尾炎
5.6.7
59/60
提问,㈤以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？
1.阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝
2.阑尾是具有免疫功能的器官
3.现代一般认为阑尾切除后对健康无影响
4.阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富
5.婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻
6.阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分枝
7.阑尾壁肌层纵肌消失
1.2.3.4.5
60/60
复习题
最多见的外科急腹症是 ——
急性阑尾炎最常见的病因是 ——
急性阑尾炎致病菌多为 ——
阑尾切除术后最常见的并发症是 ——
急性阑尾炎最常见的重要体征 ——
门静脉炎 —— 阑尾残株炎 ——
McBureny点 ——
急性阑尾炎的并发症有哪些?
阑尾炎切除术后并发症有哪些?
急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?
appendicitis
2/60
解剖与生理
手术中沿结肠带向下追
踪可找到阑尾。
大小,5-10× 0.5-0.7cm。
体表投影,McBureny点
阑尾位臵常见六种,回肠
前位、盆位、盲肠后位、
盲肠下位、盲肠外位、
回肠后位等 (图 )。少见
的如腹膜后位。
a:盲肠右位 b:盲肠前位
c:回肠右位 d,回肠前位
e:回肠下位 f:盲肠内位
g:盲肠下位 h:盲肠外位
3/60
回肠前位
回肠后位
盆位盲肠下位
盲肠外侧位
盲肠后位
7/60
解剖与生理
动脉来自回结肠动脉, 终末血管, 无交通支 。
静脉与动脉伴行, 最后汇入门静脉, 阑尾炎
可引起门静脉炎或肝脓肿 。
阑尾神经传入脊髓节段在 10,11,故阑尾炎
初期表现为上腹或脐周牵涉痛 。
阑尾有丰富的淋巴组织, 参与免疫功能 。
显微外科,利用自体阑尾移植替代某些管道如
输尿管, 尿道的缺损和狭窄 。
12/60
急性阑尾炎 acute appendicitis
【概述】
急腹症的首位。
青少年多见 。
1886年 Fitz首先命名。
1889年 McBureny提出外科手术治疗。以他的
名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。
死亡率已降至 0.1％左右。
转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。
13/60
【病因学】
阑尾管腔阻塞
阑尾管腔细, 开口狭小, 卷曲成弧形导致管
腔易于阻塞 。
淋巴小结增生占 60%,粪石占 35%,异物,
炎性狭窄, 食物残渣, 蛔虫, 肿瘤等少见 。
管腔阻塞后, 阑尾粘膜分泌粘液积聚, 腔内
压力上升, 血运发生障碍, 使阑尾炎症加剧 。
细菌入侵
多为 G－ 和厌氧菌 。
15/60
【病理类型】
急性单纯性阑尾炎,阑尾轻度肿胀, 浆膜充血, 附有
少量纤维蛋白性渗出 。 阑尾壁各层均有水肿和中性
白细胞浸润, 以粘膜和粘膜下层最显著 。
急性化脓性 (蜂窝织炎性 )阑尾炎,病变扩展到肌层和
浆膜, 阑尾显著肿胀, 增粗, 浆膜高度充血, 表面
覆盖有脓性渗出 。 阑尾腔内积脓, 壁内也有小脓肿
形成 。 腹腔内有脓性渗出物, 形成局限性腹膜炎 。
急性穿孔性 (坏疽性 )阑尾炎,阑尾壁的全部或一部分
全层坏死, 浆膜呈暗红色或黑紫色, 局部可能已穿
孔 。 穿孔多在阑尾根部和近端 。 穿孔后形成弥蔓性
腹膜炎或阑尾周围脓肿 。 阑尾粘膜大部已溃烂, 腔
内脓液呈血性 。
病理转归,炎症消退, 炎症局限化, 炎症扩散
正常
阑尾 急性阑尾炎
慢性阑尾炎
阑尾周围脓肿
吸收
急性单纯性阑尾炎
化脓性阑尾炎
坏疽性阑尾炎
弥蔓性
腹膜炎
死
亡
17/60
【临床表现】
腹痛,
?开始于脐周和上腹部, 开始痛不严重, 位臵不固定,
呈阵发性, 系阑尾管腔阻塞后扩张, 收缩引起的内
脏神经反射性疼痛 。
?数小时 (6-8h)后, 腹痛转移并固定在右下腹部, 呈
持续性, 这是阑尾炎症侵及浆膜, 壁层腹膜受到刺
激引起的体神经定位疼痛 。
?70％ ～ 80％ 转移性, 也有一开始就表现右下腹痛 。
?不同位臵, 不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异,
穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减, 腹痛可暂时减
轻, 但出现腹膜炎后, 腹痛又会持续加剧 。
18/60
胃肠道症状,全身症状：
恶心, 呕吐最常见,
早期为反射性, 晚期
与腹膜炎有关 。
便秘或腹泻 。
盆腔位阑尾炎时, 炎
症刺激直肠和膀胱,
引起里急后重和尿频 。
腹膜炎肠麻痹出现腹
胀和停止排气排便,
持续性呕吐 。
乏力、头痛、发热等
全身中毒症状，体温
多在 37.5-39℃ 之间。
化脓性、坏疽性阑尾
炎或腹膜炎,畏寒、
高热，体温可达
39℃ -40℃ 以上。
门静脉炎,黄疸。
19/60
体征：
强迫体位,弯腰行走, 双手按压右下腹部 。 平
卧时, 右髋常呈屈曲位 。
右下腹压痛,压痛点常在麦氏点, 随阑尾位臵
变异而改变, 但 始终固定在一个位臵 。 病变
早期腹痛尚未转移至右下腹时, 压痛已固定
于右下腹部 。
腹膜刺激征,有腹肌紧张, 反跳痛 (Blumberg
征 )和肠鸣音减弱或消失等, 是壁层腹膜受刺
激的防御反应, 提示阑尾已化脓, 坏疽或穿
孔 。 但小儿, 老人, 孕妇, 肥胖, 虚弱病人
或盲肠后位阑尾炎时, 腹膜刺激征可不明显 。
20/60
特殊检查
结肠充气试验 (Rovsing试验 ):用一手压住左下
腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积
气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。
腰大肌试验,左侧卧位后将右下肢向后过伸，
→右下腹痛 →说明阑尾在盲肠后位。
闭孔内肌试验,仰卧位，右髋、右膝屈曲 90°，
向内旋转 →右下腹痛 →阑尾靠近闭孔内肌。
直肠指诊,直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。
腹部包块,阑尾周围脓肿 →边界不清、有触痛。
21/60
罗氏征 (Rovsing试验 )
腰大肌征的示意图
22/60
闭孔内肌试验
皮肤感觉过敏区
皮肤感觉过敏,第 10～ 12胸髓节段
神经支配区，位于右髂嵴最高点、
右耻骨嵴及脐构成的三角区，称
Sherren三角，它并不因阑尾位臵
不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，
则皮肤感觉过敏现象消失。
23/60
【诊断】
转移性右下腹痛,
?注意约 1/3的病人开始就是右下腹痛,
?特别是慢性阑尾炎急性发作时 。
右下腹固定压痛和腹膜刺激征,
?早期自觉腹痛尚未固定时, 右下腹就有压痛存在 。
辅助检查,WBC,N↑
?青年女性和有停经史的已婚妇女,
?应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂 。
24/60
【鉴别诊断】 与内科急腹症的鉴别
右下肺炎和胸膜炎,可反射性引起右下腹痛 。 但肺
炎及胸膜炎常常有咳嗽, 咳痰及胸痛等呼吸道症
状, 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 。 腹部体
征不明显, 右下腹压痛不存在 。 胸部 X线确诊 。
急性肠系膜淋巴结炎,多见于儿童上感后, 临床上
可表现为右下腹痛及压痛 。 但本病伴有高烧, 腹
痛压痛较为广泛, 有时尚可触到肿大的淋巴结 。
局限性回肠炎,为非特异性炎症, 20-30岁的青年人
较多见 。 急性期时, 病变处的肠管充血, 水肿并
有渗出, 刺激右下腹壁层腹膜, 出现腹痛及压痛 。
位臵局限于回肠, 无转移性腹痛的特点, 腹部体
征广泛, 有时可触到肿大之肠管 。 病人可伴有腹
泻, 大便检查成分异常 。
25/60
与妇产科急腹症的鉴别
右侧输卵管妊娠,右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右
下腹而腹痛 。 但宫外孕常有停经及早孕史, 发病前
可有阴道出血 。 病人继腹痛后有内出血及休克现象 。
妇科检查可见阴道内有血液, 子宫稍大伴触痛, 右
侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征 。
卵巢囊肿扭转,有盆腔包块史, 且发病突然, 为阵发
性绞痛, 可伴轻度休克症状 。 妇科检查时能触到囊
性包块, 并有触痛, B超证实有囊性包块 。
卵巢滤泡破裂,未婚女青年, 月经后两周发病, 因腹
腔内出血引起右下腹痛 。 体征轻, 腹穿可抽血 。
急性附件炎,已婚妇女, 有白带过多史, 发病多在月
经来潮之前 。 妇科检查可见阴道有脓性分泌物, 子
宫两侧触痛明显, 右侧附件有触痛性肿物 。
26/60
与外科急腹症的鉴别
溃疡病急性穿孔,穿孔后, 胃内容物流注右髂窝, 引
起右下腹急性腹痛 。 但多有溃疡病史, 多有暴饮暴食
的诱因, 发病突然且腹痛剧烈 。 查体腹肌强直如木板,
腹膜刺激征以剑突下最明显 。 X线有游离气体, 腹穿
可抽出上消化道液体 。
急性胆囊炎, 胆石症,胆囊炎常有胆绞痛发作史, 伴
右肩和背部放散痛 。 检查时可有莫菲氏征阳性, 可触
到肿大的胆囊, B超显示胆囊肿大和结石声影 。
右侧输尿管结石,绞痛沿输尿管向外阴部, 大腿内侧
放散 。 右下腹压痛和肌紧张不太明显, 腹部平片可发
现阳性结石, 而尿常规有大量红细胞 。
急性美克尔憩室炎,为先天畸形, 主要位于回肠的末
端 。 当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时,
应仔细检查末段回肠至少 1米, 以免遗漏发炎的憩室 。
27/60
胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎 l例
病历报告,患者, 男性, 38岁, 农民 。 因劳累及高脂
餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心, 呕吐及腹泻, 转移
性右下腹痛 8h来诊, 拟诊急性阑尾炎收入院 。 人院
前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎, 给予庆大, 山
莨菪碱等治疗, 未见好转, 既往有胆结石病史 5年 。
体检,T38℃, P88/min,BP16/11kPa,急性痛苦面容,
神清, 心肺未见异常, 腹部平坦, 莫非征阳性, 右下
腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张, 肝脾肋下未
触及, 肠鸣音 2～ 3/min。
化验, WBC12.4× 109/L,N86%,L14%,诊断为急
性阑尾炎, 经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体,
阑尾正常, 考虑胆汁外溢, 后将切口向上延伸至胆囊
显露, 胆囊底见一 0.2cm× 0.3cm破口, 行胆囊切除
术, 腹腔内清洗及引流, 术后 20d痊愈出院 。
28/60
讨论
胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见, 而胆囊穿孔早期
疼痛往往局限于右上腹及上腹部, 有时放射至右肩
部, 如病情未得到及时控制可形成腹膜炎, 发热,
甚至休克等一系列症状 。 患者原有胆结石病史, 加
上劳累及高脂餐饮食这一诱因, 起病后出现右下腹
麦氏点压痛及反跳痛, 是由于胆囊破溃后胆汁外溢
流人右下腹刺激腹膜所致, 故误诊为急性阑尾炎 。
从本例误诊中, 以下几点应引以为戒,① 对急腹症患
者在未确诊之前应慎用止痛剂, 以免延误诊断； ②
应常规行 X线腹部透视或立位腹部平片, 若见膈下
游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能； ③ 对急
腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；
④ B型超声检查有助于急腹症的诊断 。
29/60
【治疗】
治疗原则
急性单纯性阑尾炎,
可先行非手术治疗, 但病情有发展应及时中转手术 。
保守治疗后, 阑尾腔狭窄, 且急性发作的机会大 。
化脓性, 穿孔性阑尾炎,
原则上立即手术, 术后应积极抗感染, 预防并发症 。
阑尾周围脓肿,先行非手术治疗, 3-6个月后如仍有
症状者, 再考虑切除阑尾 。 保守期间如脓肿有扩大
并可能破溃时, 应急诊引流 。
30/60
非手术治疗
适应症,单纯性阑尾炎, 阑尾脓肿, 妊娠后期
阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎 。
基础治疗,卧床休息, 禁食, 补液, 对症 。
抗菌治疗,广谱抗生素 (如氨苄 )和抗厌氧菌 (如
灭滴灵 )静滴 。
中药治疗,可内服, 外敷 。 外敷适用于阑尾周
围脓肿 。 如四黄散 (大黄, 黄连, 黄芩和黄柏 )
或 大蒜＋芒硝 。
针刺治疗,足三里, 阑尾穴, 强刺激 。
31/60
手术治疗
适应症,各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保
守 3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
术前准备,禁饮食 4-6小时, 确定手术时间后可给适量
的镇痛剂, 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 。 有
弥蔓性腹膜炎者, 需行胃肠减压, 静脉输液 。
手术方法,单纯性阑尾炎, 阑尾切除, 切口一期缝合 。
近年开展了经腹腔镜行阑尾切除 。 急性化脓性或坏
疽性阑尾炎, 阑尾切除, 清除脓液后切口臵乳胶片
引流 。 穿孔性阑尾炎, 切除阑尾, 清理腹腔后放臵
引流管 。 阑尾周围脓肿, 无局限趋势, 行切开引流 。
术后处理,输液, 止痛, 镇静及抗感染等 。 引流物要
及时拔除, 切口按时折线, 防治并发症 。
32/60
阑尾切除图解
逆行切除阑尾
39/60
特殊情况下的阑尾切除术
阑尾在 腹膜后 并粘连固定, 不能按常规方法
切除, 而应 打开后腹膜 行 逆行切除 方法, 即
先在根部切断阑尾, 残端包埋后再分段切断
阑尾系膜, 切除整个阑尾 。
盲肠壁炎性水肿严重, 用间断浆肌层内翻缝
合方法埋入阑尾残端 。
阑尾炎性水肿很重, 脆弱易于撕碎, 根部又
无法钳夹结扎时, 可用盲肠壁的荷包缝合,
将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内,
外加间断浆肌层内翻缝合 。
40/60
41/60
急性阑尾炎的并发症
腹腔脓肿,阑尾周围脓肿 。 常见部位有盆腔, 膈下
和肠间隙 。 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀, 腹膜
刺激征象, 压痛性包块和全身感染中毒症状等 。 B
超诊断和定位 。 应及时手术切开引流 。
内, 外瘘,阑尾周围脓肿如未及时引流, 一部分病
例脓肿可向小肠或大肠内穿破, 也可向膀胱, 阴道
或腹壁穿破, 形成各种内瘘或外瘘 。 X线钡餐了解
瘘管的走行和范围, 选择扩大引流或切除瘘管 。
门静脉炎 (pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓,
沿肠系膜上静脉至门静脉, 致门静脉炎症 。 临床有
肝肿大和压痛, 黄疸, 畏寒, 高热等 。 可发展为细
菌性肝脓肿 。
42/60
阑尾切除术的并发症
切口感染,最常见 。 未穿孔＜ 1%,穿孔达 7-9%,穿
孔并弥漫性腹膜炎时高达 30%。 多因手术时污染切
口, 存留血肿和异物, 引流不畅所致 。 表现为手术
后 2～ 3日体温升高, 切口局部胀痛或跳痛, 局部有
红肿, 压痛 。 应拆除缝线, 充分引流 。
腹膜炎, 腹腔脓肿,多由阑尾残端结扎不牢, 缝线脱
落所致 。 表现为手术后体温持续升高, 腹痛, 腹胀,
全身中毒症状加剧 。
腹腔内出血
粪瘘
阑尾残株炎
粘连性肠梗阻
43/60
小儿急性阑尾炎
发展快, 病情重 。
1岁内婴儿穿孔率高达 80%。
死亡率高达 2-3%。
小儿的大网膜发育不健全, 局限能力差 。
临床不典型,高热, 呕吐突出, 也有腹泻 。
上感, 扁桃体炎, 急性肠炎可能是诱因 。
小儿查体常不合作 。 体征不明显 。
应立即手术切除阑尾 。
44/60
老年急性阑尾炎
主诉不强烈, 体征不典型,腹痛不明显, 常无
转移特点 。 已穿孔刺激征也不明显 。 有时右
下腹已出现包块, 临床很似回盲部肿瘤 。
临床表现轻而病理改变重 。
老年人阑尾壁薄, 阑尾动脉硬化, 穿孔率高 。
老年人大网膜已萎缩, 穿孔后炎症不易局限 。
死亡率较高, 随年龄的增大而增高 。
高龄不是手术的禁忌症 。
但伴心血管疾病, 糖尿病, 应注意处理 。
45/60
妊娠期急性阑尾炎
胎儿死亡约 20％ 。 妊妇死亡 2％ 。
随子宫增大, 阑尾尖端呈反时针
方向旋转 。 压痛点上移 。
盆腔器官充血, 穿孔的机会多 。
刺激子宫易流产, 早产 。
大网膜上移, 炎症不易局限而扩
散 。
腹膜刺激征不明显, 容易误诊 。
妊娠 6月内, 急诊切除阑尾 。
围手术期用黄体酮, 不用腹腔引
流, 抗生素应用注意对胎儿影响 。
临产期并发穿孔, 全身感染重可
剖宫产切除阑尾 。
?图 妊娠期阑尾的位置
?最低点为妊娠二个月
?最高点为妊娠八个月
47/60
慢性阑尾炎 chronic appendicitis
多由急性演变而来 。
多有粪石虫卵, 扭曲粘连, 淋巴结增生 。
阑尾壁纤维化, 增厚, 管腔狭窄 。
急性发作, 反复发作史 。
常发右下腹痛 。 右下腹压痛是唯一体征 。
钡灌阑尾不显影为特征 。
手术是唯一有效的治疗 。
病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符 。
最后诊断不是病理, 而是手术后症状的完全解除 。
术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗 。
48/60
病案 1
患儿, 男, 10岁,主诉,腹痛 2天,加重 3 小时 。 病史,2
天前患儿不明原因出现上腹疼痛, 呈隐痛, 无腹泻,
发烧, 12小时后, 疼痛转为右下腹, 当地医院经输
液, 静滴氨苄, 庆大, 服中药等, 未见好转, 3小时
前腹痛加剧, 并逐渐扩散全腹, 转来我院 。 患儿纳
差, 大小便正常 。 检查,T39.9℃,P108次 /分, R27次 /
分, BP13/8kpa,腹平坦, 腹式呼吸减弱, 未见肠型
及蠕动波, 全腹有压痈, 反跳痛和肌紧张, 以右下
腹为甚,肝脾未扪及, 肝浊音界存在, 移浊为阳性,
肠 鸣 音 减 弱 。 血 常 规, RBC4.8× 1012/L，
WBC29× 109/L,N90%,L10%。 尿常规,色黄, 清
亮, 酸性, RBC(+),WBC(-)尿蛋白 (-) X线检查,胸,
腹透未见异常 。
1.诊断, 写出依据 2.治疗原则, 拟定术前准备
49/60
病案 2
男,65岁。 2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、
呕吐，呕吐为胃内容物。 12小时后腹痛转移
到右下腹，伴发热。
PE:T38℃,P 120次 /分,Bp 150/80mmHg。 腹稍
胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满
腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无
叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音 1~2次 /分。
辅助检查,WBC15× 109/L,N82%。 右下腹穿
刺抽出黄色稀脓液 3ml,略带臭气。腹部透视
未见膈下游离气体影。
50/60
病案 3
男,40岁,主诉,右下腹突然剧痛持续 18小时 。 现
病史,患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后 3-4小
时,因右下腹突然剧痛而醒 。 疼痛呈持续性,刀
割样 。 伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,
但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后
略有缓解,但仍以右下腹为主 。 发病后患者自
觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常 。
18小时后转来我院 。 既往史,无右下腹疼痛病
史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸, 嗳气
史 6年,服, 胃痛药, 或少量食物能缓解,无黑
便及呕血史 。
检查,T38.5℃,P88次 /分,BP15.96/10.64KPa 。
腹部轻度膨隆,全腹肌紧张, 拒按,明显压痛及
反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意 。 肝
浊音界消失 。 移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音 。
肾区及腰背部无叩痛,四肢, 脊柱正常,肛指检
查,直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显 。 化
验, 血, WBCl1.8× 109/L,中 性 粒 细 胞
10.8× 109/L,淋巴细胞 0.9× 109/L 。 腹部透视,
全部肠曲明显充气,未见肠腔积液,膈下游离气
体可疑 。
1.诊断及依据, 2,请写出手术前准备要点,
52/60
病案 4
张某, 女, 17岁, 下腹部疼痛 4天, 寒战, 发热 2天 。
病史,患者入院前 4天吃生黄瓜后 4小时感脐周及脐下
腹部持续隐痛, 8小时后疼痛转到右下腹, 以后疼痛
逐渐加重并伴有寒战, 发热 2天, 曾服用土霉素, 肌
注庆大霉素等治疗无好转, 起病后未解大便, 恶心,
无呕吐, 无尿急, 尿痛和尿频症状 。 既往体健, 无
右下腹痛史 。
检查,T39.5℃, P100次 /分, R20次 /分, BP14/10kpa，
一般情况良好 。 发育营养中等, 咽无充血, 全身无
出血点, 皮肤巩膜无黄染, 浅表淋巴结不肿大, 心
肺无特殊 。 腹平坦, 柔软, 肝脾未扪及, 脐下及右
下腹均有压痈, 轻度肌紧张, 反跳痛可疑, 肠鸣音
正常, 无移动性浊音, 脊柱四肢, 神经系统无异常 。
53/60
血常规, RBC3.6× 1012/L,Hb98g/L，
WBC19.8× 109/L,N80%,L14%,单核 6 %。
尿常规 (－ ),血淀粉酶 110U(索氏法 )。
入院后肌注青霉素庆大输液等治疗, 腹痛未
减轻, 次日出现腹泻, 大便 7~8次 /日, 呈粘液
稀便 。 全腹广泛压痛, 中度肌紧张, 反跳痛
明显, 尤以右下腹明显 。 直肠指检前壁有触
痛及饱满感 。
1.本病的诊断
2.若需手术, 拟定术前准备工作
54/60
病历摘要
男性,18岁，以急性右腹痛 18小时来院急诊。
右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐，
未进食。
入院体检,P80次 /分,T37.5℃, 右下腹有压
痛点。
诊断为急性阑尾炎收入住院。
55/60
提问,㈠一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？
1.年龄的两极发病率较低
2.腹痛以前先有恶心呕吐
3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊
4.腹痛的同时有低热
5.腹痛开始麦氏点即有压痛
6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛
7.体温多在 38.5℃ 以上
8.WBC计数多在 10~15× 109/L范围
9.急性阑尾炎穿孔可在起病 24小时内发生
10.不典型阑尾炎表现约占总发病率 20%
检查提示,病员有典型临床表现,WBC计数为 12.5× 109/L，
麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。
1.3.6.8.10
56/60
提问,㈡急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？
1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法
2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发
3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗
4.手术疗法现在的手术死亡率为 0
5.手术应尽早进行
6.手术切口仍以麦氏切口为首选
7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低
8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染
9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连
10.麦氏切口术毕均需放臵卷烟引流
检查提示,病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术
后 5天拆线出院
3.5.6.7.8.9
57/60
提问,㈢若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？
1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术
2.观察病人 1~2天，监护生命体征，全身和局部临床表现
3.观察期每日检验血象变化
4,右下腹用中药敷包
5.若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续
非手术治疗
6.非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮
食和保持大便通畅
7.若全身毒血症明显,WBC计数升高，体温升高，右下腹痛
性肿块增大，应手术引流
8.阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术
9.阑尾脓肿清理干净后可不放臵引流条
10.阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连
1.2.4.5.6.7
提问,㈣青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以
下哪些鉴别诊断方法是正确的
1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血
2.病人在分娩后两月，可排除宫外孕
3.病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎
4.病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛
可排除阑尾炎
5.病员右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排
除右卵巢襄肿扭转
6.病员右下腹痛，有压痛点，尿内 RBC30~50/H,不
能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，
上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎
7.七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性
阑尾炎
5.6.7
59/60
提问,㈤以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？
1.阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝
2.阑尾是具有免疫功能的器官
3.现代一般认为阑尾切除后对健康无影响
4.阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富
5.婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻
6.阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分枝
7.阑尾壁肌层纵肌消失
1.2.3.4.5
60/60
复习题
最多见的外科急腹症是 ——
急性阑尾炎最常见的病因是 ——
急性阑尾炎致病菌多为 ——
阑尾切除术后最常见的并发症是 ——
急性阑尾炎最常见的重要体征 ——
门静脉炎 —— 阑尾残株炎 ——
McBureny点 ——
急性阑尾炎的并发症有哪些?
阑尾炎切除术后并发症有哪些?
急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?
