第九章 心电图监测
第一节 应用范围
（一）术前 ECG检查
（二）术中 ECG监测
（三）术后恢复期和 ICU中 ECG监测
（四）心肺复苏期间 ECG监测第二节 心电图监测的方法
（一）种类
1.心电监测系统和心电图监测仪
2.动态心电图监测仪
3.遥控心电图监测仪
（二）使用时注意事项
1.正确使用 EEG监测
一、心电图监测仪器心电监测系统动态心电图监测仪
2.造成 EEG伪差的原因
3.消除伪差和防止干扰
二、心电导联及其选择
（一）标准肢体导联
（二）加压单极肢体导联
（三）胸前导联
（四）改良胸前导联
（五 )CB5导联
（六）食管心电图导联
（七）气管心电图导联
（八）心内心电图导联
（九）希氏束心电图第三节心电图监测的意义
1.心电活动
2.心率
3.心律
4.ST段,U波的变化。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。
5.药物对心脏的影响。
6.心脏起搏器的功能。
特殊人群心电图的变化
1.小儿心电图特点
2.老年心电图特点
3.心肌缺血心电图特点第十章脑功能监测
第一节 颅内压监测
一,颅内压的测定方法
（一）脑室内监测
（二）硬膜下监测
（三）硬膜外监测
二、颅内压监测的判断
（一）颅内压的分级
（ 1）正常颅内压,〈 15mmHg;
（ 2）轻度升高,15-20mmHg;
（ 3）中度升高,20-40mmHg；
（ 4）中度升高,〉 40mmHg;
（二）颅内压的波型
1.C型波 2.B型波 3.A型波
（三）颅内压力 --容量关系
当颅内病变的容量少量增加时，颅腔顺应性良好，颅内压上升很小；如果颅内病变继续发展，颅内的有限空间已无法代偿，此时容量即使少量增加，颅内压也急剧上升。
三、影响颅内压的因素
（一）动脉二氧化碳分压（ PaCO2)
（二）动脉氧分压（ PaO2)
（三）血压
（四）中心静脉压
（五）其它第二节 脑电监测
一、脑电图（ electroencephalography)
（一）脑电图分析?波,?波,?波,?波
（二）脑电图的临床应用
1.脑缺血（氧）的监测 2.昏迷病人的监测 3.病灶定位意义 4.麻醉及手术中应用
5.诊断及预后评估脑电图
（三）脑电图的计算机处理（ qEEG)
1.脑电功率谱分析（ PSA)
2.双频谱分析（ BIA)
3.脑电地形图（ BEAM)
二、诱发电位
（一）分类 1.体感诱发电位 2.听觉诱发电位 3.视觉诱发电位
第三节 脑血流监测
一、经颅多普勒超声
二、同位素清除法
第四节 脑氧供需平衡
一、颈静脉血氧饱和度监测
二、脑血氧饱和度仪监测第十一章体温监测
第一节 体温监测的方法
一、测温方法
（一）玻璃内汞温度计
（二）电子温度计 1.热敏电阻温度计 2.
温差电偶温度计
二、测温部位 1.口腔 2.腋窝 3.直肠 4.鼻咽和深部鼻腔 5.食管 6.鼓膜 7.其它
第二节 体温监测的临床意义
（一）体温升高
1.低热,37.5-38。 C 2.中度热,38.1-39 。 C
3.高热,39.1-41 。 C 4.超高热,>41 。 C
（二）体温升高的原因
1.感染性疾病 2.非感染性疾病
（三）体温升高的热型红外线温度仪
1.稽留热 2.弛张热 3.间歇热 4.波状热 5.双相热 6.回归热 7.双峰热 8.不规则热
（四）体温升高的处理
1.病因治疗
2.对症治疗 （ 1）物理降温（ 2）药物降温（ 3）维持水、电解质平衡
二、体温降低 <35。 C
轻度,35-32。 C 中度,32-28 。 C 深度：
<28 。 C
（一）体温降低的原因
1.环境温度过低 2.手术因素 3.麻醉因素 4.
病人情况
（二）体温降低对机体的不良影响
（三）体温降低的预防处理
1.适宜的环境温度 2.营养支持 3.维持循环稳定
（四）低温治疗第十二章 出凝血监测第一节 出凝血监测一、临床监测
（一）出血原因的判断
1.不能单纯用局部因素解释的出血：
2.同时出现的多部位出血：
3.自发性出血或轻微创伤仍出血不止：
4.有家族遗传史或常有出血史的患者：
5.有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病等。
（二）出凝血异常的环节判断
1.血管因素；皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血
2.血小板因素：
a.血小板减少，术中手术野渗血不止，但压迫止血有一定效果。
b.血小板功能缺陷，计数正常，常见血小板无力症和尿毒症的患者。
c.原发血小板增多症，内脏出血和血栓形成 。
3.凝血因子因素：
a.先天性凝血因子缺乏，血友病多见。
b.获得性凝血因子缺乏，弥散性血管内凝血
（ DIC)常见。
（三）病情动态监测
1.密切观察皮肤、黏膜、伤口等部位的出血及消化道、泌尿道、鼻咽部的出血情况。
2.生命体症。 4.并发症。
二、实验室监测
（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验
1.出血时间（ BT)：皮肤破损出血至出血停止所需时间。
正常值,Duck法,〈 4min。 IVY法,0.5-6min。 BT
延长见于血管壁严重缺陷和血小板数量或质量缺陷
2.毛细血管脆性实验（ CET):束壁实验。
正常值；男性 0-5个，女性 0-10个。特异性差。
（二）检查血小板的实验
1.血小板计数（ BPC)：正常值；（ 100-300）
× 109/L。 BPC减少常见于原发性和继发性血小板减少症。
2.血块收缩时间（ CRT)：正常值：开始收缩时间 0.5-1h，完全收缩时间 18-24h。 CRT延长见于血小板减少和血小板功能障碍。
3.血浆?-血小板球蛋白（?-TG）,正常值,11.8-50.2ng/ml。大于正常值时提示血栓形成前期或血栓形成。
4.血浆血小板第 4因子测定（ PF4),正常值,2.89± 3.2? g/L 。临床意义与?–TG
相同。
（三）检查血液凝固机制的实验
1.全血凝固时间（ CT)：正常值,5-10min。反映内源性凝血系统的凝血功能。
2.激活全凝血时间（ ACT)：正常值,90-130s。
常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标。
3.白陶土部分凝血活酶时间（ KPTT)：
正常值 32-42s。内源性
4.凝血酶原时间（ PT)：正常值 12± 1s。
外源性凝血系统缺陷。
5.简易凝血活酶生成实验（ STGT),正常值,10-14s.
6.血浆纤维蛋白原定量（ Fg):正常值：
2-4g/L。
（四）检查纤维蛋白溶解的实验
1.凝血酶时间（ TT):正常值,16-18s。
2.血浆鱼精蛋白副凝固实验（ 3P)：正常为阴性。
3.优球蛋白溶解时间 (ELT):90-120min。
4.血清 FDP测定,正常值,1-6mg/L。
第二节 出凝血监测在围术期的应用一、出凝血功能的术前评估
（一）血小板评估：要求功能良好的血小板计数在 100× 109/L以上,50 × 109/L以下为禁忌。
术前至少要达到（ 70-80） × 109/L。
（二）凝血因子的评估先天性凝血因子缺乏（血友病），后天获得性凝血因子缺乏（ VitK缺乏、肝脏疾病、
DIC和大量输血、输液） 。
二术中和术后出血
（一）麻醉因素几乎所有的麻醉药（除氯胺酮外）都有扩张末梢血管的作用。
（二）手术因素手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。
（三）大量输血输液大量输血输液可导致稀释性血小板 减少症，
也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向。
（四）体外循环出血原因与血小板减少、纤溶活性增强、
凝血因子消耗、肝素中和不足和鱼精蛋白过量有关。
三,DIC
（一）病因,
1.感染。
2.手术及创伤。
3.产科意外。
4.肿瘤与白血病。
5.其他
（二）诊断标准
1.存在易引起的基础疾病。
2.两项以上临床表现：
a.多发性出血倾向。
b.不易以原发病解释的循环衰竭或休克。
c.多发性微血管栓塞症状和体症
d.抗凝治疗有效。
3.实验室三项异常：
a.血小板计数低于 100× 109/L或进行性下降。
b.纤维蛋白原低于 1.5g/L或高于 4.0g/L。
c.3P试验阳性或 FDP超过 200mg/l。
d.凝血酶原时间缩短或延长 3s以上或动态变化,KPTT缩短或延长 10s以上。
e.优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低。
（三） DIC监测
1.监测病人引起的 DIC的基础疾病
2.观察出血进展情况
3.结合临床及实验结果作出 DIC分期判断
a.高凝期 b.消耗性低凝期 c.继发性纤溶亢进期
4.定期复查 DIC实验指标
5.如用肝素治疗需作 CT监测
（四） DIC防治
1.去除和控制病因
2.抗凝剂的应用
3.抗血小板药的应用
4.补充缺乏的凝血因子。
5.抗纤溶药第十三章 内分泌代谢功能的监测第一节 内分泌代谢功能的监测一,下丘脑 -垂体功能的监测
（ 一 ） 禁水合并垂体后叶素试验
（ 二 ） 高渗盐水试验
（ 三 ） 促甲状腺素释放激素兴奋试验
（ 四 ） 血浆 ACTH浓度测定二,下丘脑 -垂体 -肾上腺皮质功能监测
（ 一 ） ACTH兴奋试验
（二） 小剂量地塞米松抑制试验
（ 三 ） 大剂量地塞米松抑制试验
（ 四 ） 皮质素水试验
（ 五 ） 甲吡酮试验
（ 六 ） 血浆皮质醇测定三、肾上腺髓质功能监测
（ 一 ） 冷加压试验
（ 二 ） 胰高血糖素激发试验
（ 三 ） 儿茶酚胺测定
（ 四 ） 尿 3-甲氧基 -4羟基苦杏仁酸四,甲状腺功能监测
（ 一 ） 血清总 T4（ TT4） 的测定
（ 二 ） 血清总 T3（ TT3） 放射免疫测定五,胰腺功能监测
（ 一 ） 口服葡萄糖耐量试验
（ 二 ） 静脉葡萄糖耐量试验
（ 三 ） 葡萄糖 -胰岛素释放试验血糖仪第二节 内分泌代谢功能的监测在围术期的应用一,垂体功能减退危象
(一 )临床表现：
1.高热及休克； 2.低血糖性昏迷
3.低温性昏迷； 4.水中毒性昏迷
5.失钠性昏迷； 6.镇静剂,麻醉剂导致昏迷 。
（ 二 ） 监测,1.糖代谢； 2.电解质和水代谢 3.内分泌功能测定 。
二,甲状腺功能亢进危象
（ 一 ） 临床表现
1.危象前期：甲亢症状加重,发热 T>39℃,
P>120-159次 /分,烦躁,恶心,呕吐等 。
2.危象期 烦躁不安嗜睡,昏迷 。 高热
T>39℃,脱水,休克 。 P >160次 /分 。 消化道症状加重 。
（ 二 ） 监测 1.血清 T3,T4升高 。 2.血象,
电解质,血气分析,肝肾功能检查 。
三,急性肾上腺危象
（ 一 ） 临床表现
1.循环系统：血压下降,虚脱,休克 。
2.消化系统：厌食,恶心,呕吐 。
3.神经系统：软弱无力,嗜睡昏迷 。
4.全身症状：脱水,少尿,高热或低温
（二）监测
1.血象； 2.肾上腺皮质功能测定。
第一节 应用范围
（一）术前 ECG检查
（二）术中 ECG监测
（三）术后恢复期和 ICU中 ECG监测
（四）心肺复苏期间 ECG监测第二节 心电图监测的方法
（一）种类
1.心电监测系统和心电图监测仪
2.动态心电图监测仪
3.遥控心电图监测仪
（二）使用时注意事项
1.正确使用 EEG监测
一、心电图监测仪器心电监测系统动态心电图监测仪
2.造成 EEG伪差的原因
3.消除伪差和防止干扰
二、心电导联及其选择
（一）标准肢体导联
（二）加压单极肢体导联
（三）胸前导联
（四）改良胸前导联
（五 )CB5导联
（六）食管心电图导联
（七）气管心电图导联
（八）心内心电图导联
（九）希氏束心电图第三节心电图监测的意义
1.心电活动
2.心率
3.心律
4.ST段,U波的变化。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。
5.药物对心脏的影响。
6.心脏起搏器的功能。
特殊人群心电图的变化
1.小儿心电图特点
2.老年心电图特点
3.心肌缺血心电图特点第十章脑功能监测
第一节 颅内压监测
一,颅内压的测定方法
（一）脑室内监测
（二）硬膜下监测
（三）硬膜外监测
二、颅内压监测的判断
（一）颅内压的分级
（ 1）正常颅内压,〈 15mmHg;
（ 2）轻度升高,15-20mmHg;
（ 3）中度升高,20-40mmHg；
（ 4）中度升高,〉 40mmHg;
（二）颅内压的波型
1.C型波 2.B型波 3.A型波
（三）颅内压力 --容量关系
当颅内病变的容量少量增加时，颅腔顺应性良好，颅内压上升很小；如果颅内病变继续发展，颅内的有限空间已无法代偿，此时容量即使少量增加，颅内压也急剧上升。
三、影响颅内压的因素
（一）动脉二氧化碳分压（ PaCO2)
（二）动脉氧分压（ PaO2)
（三）血压
（四）中心静脉压
（五）其它第二节 脑电监测
一、脑电图（ electroencephalography)
（一）脑电图分析?波,?波,?波,?波
（二）脑电图的临床应用
1.脑缺血（氧）的监测 2.昏迷病人的监测 3.病灶定位意义 4.麻醉及手术中应用
5.诊断及预后评估脑电图
（三）脑电图的计算机处理（ qEEG)
1.脑电功率谱分析（ PSA)
2.双频谱分析（ BIA)
3.脑电地形图（ BEAM)
二、诱发电位
（一）分类 1.体感诱发电位 2.听觉诱发电位 3.视觉诱发电位
第三节 脑血流监测
一、经颅多普勒超声
二、同位素清除法
第四节 脑氧供需平衡
一、颈静脉血氧饱和度监测
二、脑血氧饱和度仪监测第十一章体温监测
第一节 体温监测的方法
一、测温方法
（一）玻璃内汞温度计
（二）电子温度计 1.热敏电阻温度计 2.
温差电偶温度计
二、测温部位 1.口腔 2.腋窝 3.直肠 4.鼻咽和深部鼻腔 5.食管 6.鼓膜 7.其它
第二节 体温监测的临床意义
（一）体温升高
1.低热,37.5-38。 C 2.中度热,38.1-39 。 C
3.高热,39.1-41 。 C 4.超高热,>41 。 C
（二）体温升高的原因
1.感染性疾病 2.非感染性疾病
（三）体温升高的热型红外线温度仪
1.稽留热 2.弛张热 3.间歇热 4.波状热 5.双相热 6.回归热 7.双峰热 8.不规则热
（四）体温升高的处理
1.病因治疗
2.对症治疗 （ 1）物理降温（ 2）药物降温（ 3）维持水、电解质平衡
二、体温降低 <35。 C
轻度,35-32。 C 中度,32-28 。 C 深度：
<28 。 C
（一）体温降低的原因
1.环境温度过低 2.手术因素 3.麻醉因素 4.
病人情况
（二）体温降低对机体的不良影响
（三）体温降低的预防处理
1.适宜的环境温度 2.营养支持 3.维持循环稳定
（四）低温治疗第十二章 出凝血监测第一节 出凝血监测一、临床监测
（一）出血原因的判断
1.不能单纯用局部因素解释的出血：
2.同时出现的多部位出血：
3.自发性出血或轻微创伤仍出血不止：
4.有家族遗传史或常有出血史的患者：
5.有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病等。
（二）出凝血异常的环节判断
1.血管因素；皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血
2.血小板因素：
a.血小板减少，术中手术野渗血不止，但压迫止血有一定效果。
b.血小板功能缺陷，计数正常，常见血小板无力症和尿毒症的患者。
c.原发血小板增多症，内脏出血和血栓形成 。
3.凝血因子因素：
a.先天性凝血因子缺乏，血友病多见。
b.获得性凝血因子缺乏，弥散性血管内凝血
（ DIC)常见。
（三）病情动态监测
1.密切观察皮肤、黏膜、伤口等部位的出血及消化道、泌尿道、鼻咽部的出血情况。
2.生命体症。 4.并发症。
二、实验室监测
（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验
1.出血时间（ BT)：皮肤破损出血至出血停止所需时间。
正常值,Duck法,〈 4min。 IVY法,0.5-6min。 BT
延长见于血管壁严重缺陷和血小板数量或质量缺陷
2.毛细血管脆性实验（ CET):束壁实验。
正常值；男性 0-5个，女性 0-10个。特异性差。
（二）检查血小板的实验
1.血小板计数（ BPC)：正常值；（ 100-300）
× 109/L。 BPC减少常见于原发性和继发性血小板减少症。
2.血块收缩时间（ CRT)：正常值：开始收缩时间 0.5-1h，完全收缩时间 18-24h。 CRT延长见于血小板减少和血小板功能障碍。
3.血浆?-血小板球蛋白（?-TG）,正常值,11.8-50.2ng/ml。大于正常值时提示血栓形成前期或血栓形成。
4.血浆血小板第 4因子测定（ PF4),正常值,2.89± 3.2? g/L 。临床意义与?–TG
相同。
（三）检查血液凝固机制的实验
1.全血凝固时间（ CT)：正常值,5-10min。反映内源性凝血系统的凝血功能。
2.激活全凝血时间（ ACT)：正常值,90-130s。
常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标。
3.白陶土部分凝血活酶时间（ KPTT)：
正常值 32-42s。内源性
4.凝血酶原时间（ PT)：正常值 12± 1s。
外源性凝血系统缺陷。
5.简易凝血活酶生成实验（ STGT),正常值,10-14s.
6.血浆纤维蛋白原定量（ Fg):正常值：
2-4g/L。
（四）检查纤维蛋白溶解的实验
1.凝血酶时间（ TT):正常值,16-18s。
2.血浆鱼精蛋白副凝固实验（ 3P)：正常为阴性。
3.优球蛋白溶解时间 (ELT):90-120min。
4.血清 FDP测定,正常值,1-6mg/L。
第二节 出凝血监测在围术期的应用一、出凝血功能的术前评估
（一）血小板评估：要求功能良好的血小板计数在 100× 109/L以上,50 × 109/L以下为禁忌。
术前至少要达到（ 70-80） × 109/L。
（二）凝血因子的评估先天性凝血因子缺乏（血友病），后天获得性凝血因子缺乏（ VitK缺乏、肝脏疾病、
DIC和大量输血、输液） 。
二术中和术后出血
（一）麻醉因素几乎所有的麻醉药（除氯胺酮外）都有扩张末梢血管的作用。
（二）手术因素手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。
（三）大量输血输液大量输血输液可导致稀释性血小板 减少症，
也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向。
（四）体外循环出血原因与血小板减少、纤溶活性增强、
凝血因子消耗、肝素中和不足和鱼精蛋白过量有关。
三,DIC
（一）病因,
1.感染。
2.手术及创伤。
3.产科意外。
4.肿瘤与白血病。
5.其他
（二）诊断标准
1.存在易引起的基础疾病。
2.两项以上临床表现：
a.多发性出血倾向。
b.不易以原发病解释的循环衰竭或休克。
c.多发性微血管栓塞症状和体症
d.抗凝治疗有效。
3.实验室三项异常：
a.血小板计数低于 100× 109/L或进行性下降。
b.纤维蛋白原低于 1.5g/L或高于 4.0g/L。
c.3P试验阳性或 FDP超过 200mg/l。
d.凝血酶原时间缩短或延长 3s以上或动态变化,KPTT缩短或延长 10s以上。
e.优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低。
（三） DIC监测
1.监测病人引起的 DIC的基础疾病
2.观察出血进展情况
3.结合临床及实验结果作出 DIC分期判断
a.高凝期 b.消耗性低凝期 c.继发性纤溶亢进期
4.定期复查 DIC实验指标
5.如用肝素治疗需作 CT监测
（四） DIC防治
1.去除和控制病因
2.抗凝剂的应用
3.抗血小板药的应用
4.补充缺乏的凝血因子。
5.抗纤溶药第十三章 内分泌代谢功能的监测第一节 内分泌代谢功能的监测一,下丘脑 -垂体功能的监测
（ 一 ） 禁水合并垂体后叶素试验
（ 二 ） 高渗盐水试验
（ 三 ） 促甲状腺素释放激素兴奋试验
（ 四 ） 血浆 ACTH浓度测定二,下丘脑 -垂体 -肾上腺皮质功能监测
（ 一 ） ACTH兴奋试验
（二） 小剂量地塞米松抑制试验
（ 三 ） 大剂量地塞米松抑制试验
（ 四 ） 皮质素水试验
（ 五 ） 甲吡酮试验
（ 六 ） 血浆皮质醇测定三、肾上腺髓质功能监测
（ 一 ） 冷加压试验
（ 二 ） 胰高血糖素激发试验
（ 三 ） 儿茶酚胺测定
（ 四 ） 尿 3-甲氧基 -4羟基苦杏仁酸四,甲状腺功能监测
（ 一 ） 血清总 T4（ TT4） 的测定
（ 二 ） 血清总 T3（ TT3） 放射免疫测定五,胰腺功能监测
（ 一 ） 口服葡萄糖耐量试验
（ 二 ） 静脉葡萄糖耐量试验
（ 三 ） 葡萄糖 -胰岛素释放试验血糖仪第二节 内分泌代谢功能的监测在围术期的应用一,垂体功能减退危象
(一 )临床表现：
1.高热及休克； 2.低血糖性昏迷
3.低温性昏迷； 4.水中毒性昏迷
5.失钠性昏迷； 6.镇静剂,麻醉剂导致昏迷 。
（ 二 ） 监测,1.糖代谢； 2.电解质和水代谢 3.内分泌功能测定 。
二,甲状腺功能亢进危象
（ 一 ） 临床表现
1.危象前期：甲亢症状加重,发热 T>39℃,
P>120-159次 /分,烦躁,恶心,呕吐等 。
2.危象期 烦躁不安嗜睡,昏迷 。 高热
T>39℃,脱水,休克 。 P >160次 /分 。 消化道症状加重 。
（ 二 ） 监测 1.血清 T3,T4升高 。 2.血象,
电解质,血气分析,肝肾功能检查 。
三,急性肾上腺危象
（ 一 ） 临床表现
1.循环系统：血压下降,虚脱,休克 。
2.消化系统：厌食,恶心,呕吐 。
3.神经系统：软弱无力,嗜睡昏迷 。
4.全身症状：脱水,少尿,高热或低温
（二）监测
1.血象； 2.肾上腺皮质功能测定。
