第三十章 心肺脑复苏概念心跳骤停：急性原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始。
心肺复苏（ CPR)：针对心跳骤停所采取的一切抢救措施。
心肺脑复苏（ CPCR)：恢复病人的社会行为能力。
第一节 心跳骤停的原因、类型和诊断
（一）心肌收缩力减弱
1.心肌病变、机体内环境的异常变化、过度使用抑制心肌收缩力的药物。
2.急性气道梗阻引起的窒息和严重缺氧。
（二）冠脉血流减少：冠状动脉硬化、痉挛和栓塞及低血压。
(三）血流动力学的剧烈改变：
（四）心律失常心肌收缩力减弱心跳骤停心排血量下降冠脉灌注量减少心律失常二、心跳骤停的类型
1.室颤：心肌纤维失去协调一致的有力收缩，
呈现不规则快速蠕动的状态。
2.心搏完全停止：心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，心电呈等电位。
3.心电机械分离：心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏并无有效的泵血功能，血压和心音均测不到。心电图为宽而畸形、振幅低的
QRS-T波，频率每分钟 20-30次。
三、心跳骤停的诊断
1.原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；
2.大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失；
3.呼吸停止；
4.瞳孔散大。
第二节 心肺复苏 ---基础生命支持基础生命支持措施：
A(airway),B(breathing),C(circulation)。
一、呼吸道通畅
1.仰头抬颏法 2.下颌前推法 3.清洁呼吸道二、人工呼吸
（一）口对口人工呼吸法为潮气量的 1.5-2倍，时间 1-1.5秒，每分钟 14-16
次。
注意事项,1.可致胃扩张。 2.2人复苏术，人工通气与心脏按压之比为 1,5。 3.单人心肺复苏为（ 15,2）。
（二）口对鼻及口对口鼻人工通气法口对鼻适用于牙关禁闭或口唇有创伤者，口对口鼻适用于婴幼儿。
（一）胸外心脏按压（ ECC)
A.有效的标志：
B,改善胸外心脏按压效果的方法
1.增快胸外心脏按压的频率,100次 /分。
2.插入压腹心肺复苏（ IAC-CPR)
C禁忌症,1.重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后 2.心包压塞 3.严重张力性气胸 4.胸廓或脊柱严重畸形 5.晚期妊娠或大量腹水
（二）机械人工循环
（三）开胸心脏按压法（ OCC)
（ 1）,适应症,1.开胸手术的病人发生心跳骤停；
2.有胸外心脏按压禁忌症的病人； 3.经常规胸外心脏按压无效，且胸内心脏按压条件已准备就绪； 4.多次体外除颤失败。
2）方法； 1.单手按压法 2.双手按压法 3.向胸骨推压法
（ 3）注意事项,1.正确的按压方法； 2.
不要压迫心房、瓣膜口和冠状动脉主干；
3.与人工呼吸密切配合，比例 4-5,1。 4.复跳后观察 20分钟以免再次停跳； 5.术毕心包不宜完全缝合，应留 2-3cm引流口。
第三节 心肺复苏 -----高级生命支持高级生命支持（ ALS)：在 BLS的基础上继续做好前述 A,B,C并通过药物、电除颤等手段为心脏复跳和脑复苏提供有利条件。
一、控制气道
1.口咽和鼻咽通气道； 2.喉罩； 3.气管插管。
二、人工通气和氧疗
1.简易呼吸器； 2.麻醉机和呼吸机的应用。
三、药物治疗
（一）用药途径
1.静脉内给药,首选。上腔静脉系统给药。
2.气管内滴入法：药物有肾上腺素、利多卡因、
溴苄胺、阿托品、纳洛酮及地西泮等。碳酸氢钠注射液、钙剂及去甲肾上腺素禁止从气管内滴入。
3.心腔内给药,胸骨左缘第 4肋间。禁止注入碳酸氢钠。
（二）心肺复苏时常用药物
1.肾上腺素受体激动药：肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和甲氧胺。肾上腺素为首选。
机制,a.激动外周血管?1受体，提高平均动脉压，增加心脑血管灌注。 b.激动心肌?受体，增加心肌收缩力和扩张冠状动脉,以改善心肌血供； c.使心肌的细颤变粗颤，有利于电除颤。常用剂量为 0.01-0.02mg/kg，大剂量为 0.1-0.2mg/kg。
2.纠正酸中毒：常用药物 NaHCO3，初量为
1mmol/kg（ 1.66ml/kg)。应避免滥用,a.硷血症并不能提高除颤成功率和最终成活率； b.造成高钠血症和高渗血症，使血红蛋白氧离曲线左移而抑制血红蛋白释氧； c,NaHCO3产生大量的 CO2进入脑和心肌形成,反常性,细胞内酸中毒。 d.碱血症使 K+从细胞外进入细胞内造成低钾血症，诱发心律失常。 e.可使同时摄入的儿茶酚胺失活。
3.钙剂：谨慎使用钙剂。适用于血浆高钾或低钙引起的心跳骤停或心跳已经恢复但心肌收缩无力、血压不升时。
4.抗心律失常药,1）利多卡因：室性异位起搏最有效。剂量 1mg/kg，儿童减半。 2）溴苄胺：使细颤变为粗颤，治疗室颤。 5mg/kg。
3）阿托品：治疗有症状的窦性心动过缓，房室传导阻滞或心室不收缩。 0.5-1mg/kg。
四、电除颤
（一）胸外直流电除颤电击能量：首次 200J,二次 200-300J,三次 360J。
小儿为 20-200J,首次为 2J/kg。
（ 二 ） 胸内直流电除颤成人 2.5-20J,小儿 1.0-10J 。
第四节 心肺复苏 ----长期生命支持一,稳定循环功能；
二维持呼吸功能；
三,保护其他脏器功能,防治 MODS的发生 。
第五节 脑复苏一、急性全脑缺血的病理生理
（一）脑缺血时组织病理学改变：脑缺血后神经细胞损害存在区域和时相性差异，越进化、
越高级的脑组织越易受损。
（二）全脑缺血期间的病理生理
1.能量代谢障碍
2.脑生化代谢方面的紊乱
3.细胞内乳酸酸中毒
（三）再灌注期的病理生理
1.脑血流变异
1）多灶性无再灌注相； 2）全脑多血相； 3）
迁延性全脑及多灶性低灌注相； 4）转归相
2.脑水肿,1）细胞毒性脑水肿,2）血管源性脑水肿
3.兴奋性氨基酸释放增加：谷氨酸和天冬氨酸。
原因,1）脑缺血缺氧能量耗竭，使兴奋性氨基酸的再摄取减少； 2）脑缺血缺氧后，细胞内的
Ca2+浓度增高，引起谷氨酸释放。机制,1）渗透性损伤； 2） Ca2+依赖性损伤
4.细胞内 Ca2+超载,1）电压依赖性 Ca2+通道； 2）
受体依赖性 Ca2+通道。
5.氧自由基增加二、脑复苏的治疗措施
（一）实施有效的 CPR,缩短脑循环停止的绝对时间
（二）采取有效的支持措施，为脑复苏创造良好的颅外环境
（三）维持良好的颅内内环境
（三）维持良好的颅内内环境
1.增加脑血流和改善脑氧供,
1）增加脑血流（ CBF)：脑灌注压（ CPP)=平均动脉压（ MAP)-颅内压（ ICP) 措施,a.预防低血压； b.提高平均动脉压； c,降低颅内压。
2）改善微循环
3）提高血液氧含量
2.控制高血糖
3.防止脑缺血后体温升高
（四）特异性脑复苏措施,1.降温 2.高压氧治疗 3.皮质激素
4.其他疗法,1）巴比妥酸盐负荷疗法； 2）
Ca2+通道阻滞剂； 3）自由基清除剂,4）兴奋性氨基酸拮抗剂
（五）防止并发症三、脑复苏的结局
心肺复苏（ CPR)：针对心跳骤停所采取的一切抢救措施。
心肺脑复苏（ CPCR)：恢复病人的社会行为能力。
第一节 心跳骤停的原因、类型和诊断
（一）心肌收缩力减弱
1.心肌病变、机体内环境的异常变化、过度使用抑制心肌收缩力的药物。
2.急性气道梗阻引起的窒息和严重缺氧。
（二）冠脉血流减少：冠状动脉硬化、痉挛和栓塞及低血压。
(三）血流动力学的剧烈改变：
（四）心律失常心肌收缩力减弱心跳骤停心排血量下降冠脉灌注量减少心律失常二、心跳骤停的类型
1.室颤：心肌纤维失去协调一致的有力收缩，
呈现不规则快速蠕动的状态。
2.心搏完全停止：心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，心电呈等电位。
3.心电机械分离：心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏并无有效的泵血功能，血压和心音均测不到。心电图为宽而畸形、振幅低的
QRS-T波，频率每分钟 20-30次。
三、心跳骤停的诊断
1.原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；
2.大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失；
3.呼吸停止；
4.瞳孔散大。
第二节 心肺复苏 ---基础生命支持基础生命支持措施：
A(airway),B(breathing),C(circulation)。
一、呼吸道通畅
1.仰头抬颏法 2.下颌前推法 3.清洁呼吸道二、人工呼吸
（一）口对口人工呼吸法为潮气量的 1.5-2倍，时间 1-1.5秒，每分钟 14-16
次。
注意事项,1.可致胃扩张。 2.2人复苏术，人工通气与心脏按压之比为 1,5。 3.单人心肺复苏为（ 15,2）。
（二）口对鼻及口对口鼻人工通气法口对鼻适用于牙关禁闭或口唇有创伤者，口对口鼻适用于婴幼儿。
（一）胸外心脏按压（ ECC)
A.有效的标志：
B,改善胸外心脏按压效果的方法
1.增快胸外心脏按压的频率,100次 /分。
2.插入压腹心肺复苏（ IAC-CPR)
C禁忌症,1.重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后 2.心包压塞 3.严重张力性气胸 4.胸廓或脊柱严重畸形 5.晚期妊娠或大量腹水
（二）机械人工循环
（三）开胸心脏按压法（ OCC)
（ 1）,适应症,1.开胸手术的病人发生心跳骤停；
2.有胸外心脏按压禁忌症的病人； 3.经常规胸外心脏按压无效，且胸内心脏按压条件已准备就绪； 4.多次体外除颤失败。
2）方法； 1.单手按压法 2.双手按压法 3.向胸骨推压法
（ 3）注意事项,1.正确的按压方法； 2.
不要压迫心房、瓣膜口和冠状动脉主干；
3.与人工呼吸密切配合，比例 4-5,1。 4.复跳后观察 20分钟以免再次停跳； 5.术毕心包不宜完全缝合，应留 2-3cm引流口。
第三节 心肺复苏 -----高级生命支持高级生命支持（ ALS)：在 BLS的基础上继续做好前述 A,B,C并通过药物、电除颤等手段为心脏复跳和脑复苏提供有利条件。
一、控制气道
1.口咽和鼻咽通气道； 2.喉罩； 3.气管插管。
二、人工通气和氧疗
1.简易呼吸器； 2.麻醉机和呼吸机的应用。
三、药物治疗
（一）用药途径
1.静脉内给药,首选。上腔静脉系统给药。
2.气管内滴入法：药物有肾上腺素、利多卡因、
溴苄胺、阿托品、纳洛酮及地西泮等。碳酸氢钠注射液、钙剂及去甲肾上腺素禁止从气管内滴入。
3.心腔内给药,胸骨左缘第 4肋间。禁止注入碳酸氢钠。
（二）心肺复苏时常用药物
1.肾上腺素受体激动药：肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和甲氧胺。肾上腺素为首选。
机制,a.激动外周血管?1受体，提高平均动脉压，增加心脑血管灌注。 b.激动心肌?受体，增加心肌收缩力和扩张冠状动脉,以改善心肌血供； c.使心肌的细颤变粗颤，有利于电除颤。常用剂量为 0.01-0.02mg/kg，大剂量为 0.1-0.2mg/kg。
2.纠正酸中毒：常用药物 NaHCO3，初量为
1mmol/kg（ 1.66ml/kg)。应避免滥用,a.硷血症并不能提高除颤成功率和最终成活率； b.造成高钠血症和高渗血症，使血红蛋白氧离曲线左移而抑制血红蛋白释氧； c,NaHCO3产生大量的 CO2进入脑和心肌形成,反常性,细胞内酸中毒。 d.碱血症使 K+从细胞外进入细胞内造成低钾血症，诱发心律失常。 e.可使同时摄入的儿茶酚胺失活。
3.钙剂：谨慎使用钙剂。适用于血浆高钾或低钙引起的心跳骤停或心跳已经恢复但心肌收缩无力、血压不升时。
4.抗心律失常药,1）利多卡因：室性异位起搏最有效。剂量 1mg/kg，儿童减半。 2）溴苄胺：使细颤变为粗颤，治疗室颤。 5mg/kg。
3）阿托品：治疗有症状的窦性心动过缓，房室传导阻滞或心室不收缩。 0.5-1mg/kg。
四、电除颤
（一）胸外直流电除颤电击能量：首次 200J,二次 200-300J,三次 360J。
小儿为 20-200J,首次为 2J/kg。
（ 二 ） 胸内直流电除颤成人 2.5-20J,小儿 1.0-10J 。
第四节 心肺复苏 ----长期生命支持一,稳定循环功能；
二维持呼吸功能；
三,保护其他脏器功能,防治 MODS的发生 。
第五节 脑复苏一、急性全脑缺血的病理生理
（一）脑缺血时组织病理学改变：脑缺血后神经细胞损害存在区域和时相性差异，越进化、
越高级的脑组织越易受损。
（二）全脑缺血期间的病理生理
1.能量代谢障碍
2.脑生化代谢方面的紊乱
3.细胞内乳酸酸中毒
（三）再灌注期的病理生理
1.脑血流变异
1）多灶性无再灌注相； 2）全脑多血相； 3）
迁延性全脑及多灶性低灌注相； 4）转归相
2.脑水肿,1）细胞毒性脑水肿,2）血管源性脑水肿
3.兴奋性氨基酸释放增加：谷氨酸和天冬氨酸。
原因,1）脑缺血缺氧能量耗竭，使兴奋性氨基酸的再摄取减少； 2）脑缺血缺氧后，细胞内的
Ca2+浓度增高，引起谷氨酸释放。机制,1）渗透性损伤； 2） Ca2+依赖性损伤
4.细胞内 Ca2+超载,1）电压依赖性 Ca2+通道； 2）
受体依赖性 Ca2+通道。
5.氧自由基增加二、脑复苏的治疗措施
（一）实施有效的 CPR,缩短脑循环停止的绝对时间
（二）采取有效的支持措施，为脑复苏创造良好的颅外环境
（三）维持良好的颅内内环境
（三）维持良好的颅内内环境
1.增加脑血流和改善脑氧供,
1）增加脑血流（ CBF)：脑灌注压（ CPP)=平均动脉压（ MAP)-颅内压（ ICP) 措施,a.预防低血压； b.提高平均动脉压； c,降低颅内压。
2）改善微循环
3）提高血液氧含量
2.控制高血糖
3.防止脑缺血后体温升高
（四）特异性脑复苏措施,1.降温 2.高压氧治疗 3.皮质激素
4.其他疗法,1）巴比妥酸盐负荷疗法； 2）
Ca2+通道阻滞剂； 3）自由基清除剂,4）兴奋性氨基酸拮抗剂
（五）防止并发症三、脑复苏的结局
