第二十二章 围术期心律失常第一节 围术期心律失常的病因
术前存在的疾病或合并症
麻醉用药（吸入麻醉药、静脉麻醉药、
局麻药、肌松药）
电解质异常
缺氧和二氧化碳潴留
体温降低
麻醉操作和手术刺激
再灌注心律失常第二节 围术期心律失常的判断
一、心律失常的严重程度（取决于心律失常的类型和所造成的血流动力学改变）
二、心律失常影响血流动力学的因素
（心率、房室顺序失调、节律和心室收缩顺序异常）
三、围术期常见的心律失常
（一）窦性心律失常
（二）房性心律失常
（三）房室交界性心律失常
（四）室性心律失常
（五）预激综合征
（六）房室传导阻滞
（七）电解质紊乱引起的心律失常一、窦性心律失常
1.窦性心动过速 窦性心律 >100次 /分，
,130次 /分不必处理。寻找原因,?受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。
2.窦性心动过缓 窦性心律 <60次 /分，
阿托品或异丙肾上腺素治疗，必要时应用心脏起搏器。
3.窦性停搏 出现长间歇的 P-P间歇与基础窦性 P-P间期无倍数关系。处理同窦缓。
4.窦房阻滞 发病原因及处臵同窦缓。
5.病态窦房结综合征 治疗原则同上。
窦性心动过缓窦房阻滞
（二）房性心律失常
1.房性早搏
1）提前出现 P波，与窦性 P波形态不同；
2） P-R间期 〉 0.12秒；
3）房性 P波后 QRS波正常、无或宽大畸形。
4）代偿间歇不完全。
一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普鲁帕酮和维拉帕米。
2.房性心动过速 1）阵发性房性心动过速。 2）自律性房性心动过速。 3）多源性房性心动过速
3.心房扑动 250-300次 /分，规则,QRS
波形正常，有效的方法是直流电复律。
4.心房颤动 350-600次 /分，不规则。
房性早搏阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动
（三）房室交界性心律失常
1.房室交界性早搏 一般无须治疗。
2.房室交界性逸搏及逸搏心律 较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。
3.阵发性房室交界性心动过速 70-140次
/分,QRS正常。病因治疗。
（四）室性心律失常
1.室性早搏
1）提前出现的 QRS波形，无 P波。
2） QRS畸形,>0.12秒。
3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。
2.室性逸搏心律 室律 <40次 /分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。
多源性室性早搏短阵室速
3.室性心动过速
1）连续 3个或以上室早,QRS宽大畸形,,0.12秒,P波。
2）频率,100次 /分。
3） R-R间期规则；
4）窦性 P波与无固定关系。
5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。
室性心动过速
4.尖端扭转型室性心动过速?受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。
5.心室扑动和颤动 扑动规则，频率
150-250次 /分。颤动不规则，频率 250-
500次 /分。电除颤及心肺复苏。
室扑、心室停搏、室颤
（五）预激综合征
1） P-R间期 <0.12秒。
2） QRS>0.10秒。
3）出现预激波。
4） P-J间期恒定。
5） ST-T继发改变，与预激波方向相反。
预激综合征
（六）房室传导阻滞
1,1度房室传导阻滞 1）心律规则。 2）
P波伴正常 QRS波形。 3） P-R间期
>0.20秒。
2.2度 1型房室传导阻滞 1）房律规则，
室律不规则，房律大于室律； 2） QRS
正常。 3） P-R间期进行性延长至脱落，
周而复始。 4）脱落前后的 P-R 间期 <2
被前周期。
3.2度型房室传导阻滞 1）多个连续脱落,P-R间期恒定。 2） QRS增宽或正常。
4.3度房室传导阻滞
Ⅰ 度房室传导阻滞
Ⅱ 度 Ⅰ 型房室传导阻滞
Ⅱ 度 Ⅱ 型传导阻滞
Ⅲ 度房室传导阻滞第三节 围术期心律失常的治疗一、治疗原则二、围术期心律失常的治疗
（一）起搏、复律和除颤 优点：迅速、
易调整。
（二）常用抗心律失常药物的治疗
1.利多卡因,2.胺碘酮 3.普鲁帕酮 4.维拉帕米 5.艾司洛尔 6.阿托品 7.溴苄胺 8.硫酸镁第二十三章 围术期心肌缺血第一节 围术期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降
（一）冠状动脉灌流量下降
1.冠状动脉狭窄
（ 1）冠状动脉硬化（ 2）冠状动脉痉挛
2.主动脉舒张压降低
3.心律加快
（二）冠状动脉血氧含量下降二、心肌氧需增加
1.心率 心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素
2.心肌收缩力 心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌耗氧量增加
3.室壁张力
（ 1）前负荷：左室舒张末期的静息张力，
（ 2）后负荷：射血时的主要阻力来自动脉系阻抗。
第二节 围术期心肌缺血的诊断
1.ECG
诊断标准,J点后 0.06秒 ST段水平或下垂，压低至少 0.1mV； J点后 0.08秒 ST
段弓背向上，压低至少 0.2mV,ST段上升至少 0.15mV。其他表现有 T波倒臵，
QT间期延长,QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。
下壁心肌缺血前间壁心肌缺血广泛前壁伴高侧壁心肌缺血
2.TEE 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图 如 TEE检出区域性室壁运动异常。
3.肺动脉导管 测定肺毛细血管楔压第三节 围术期心肌缺血的防治
（一）选择适当的麻醉药物与麻醉方法
1.麻醉药 许多麻醉药可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。
2.麻醉方法
（ 1）全麻：麻醉诱导与麻醉深度不够可能因气管插管或手术刺激后导致心动过速，诱发心肌缺血。
（ 2）区域麻醉：联合应用硬膜外麻醉和全身浅麻醉。
二）调控围术期氧供氧需的相关因素
1.控制心率 2.控制血压第四节 药物治疗
1.控制心动过速
2.降低前负荷
3.减低后负荷
4.钙通道阻滞剂
术前存在的疾病或合并症
麻醉用药（吸入麻醉药、静脉麻醉药、
局麻药、肌松药）
电解质异常
缺氧和二氧化碳潴留
体温降低
麻醉操作和手术刺激
再灌注心律失常第二节 围术期心律失常的判断
一、心律失常的严重程度（取决于心律失常的类型和所造成的血流动力学改变）
二、心律失常影响血流动力学的因素
（心率、房室顺序失调、节律和心室收缩顺序异常）
三、围术期常见的心律失常
（一）窦性心律失常
（二）房性心律失常
（三）房室交界性心律失常
（四）室性心律失常
（五）预激综合征
（六）房室传导阻滞
（七）电解质紊乱引起的心律失常一、窦性心律失常
1.窦性心动过速 窦性心律 >100次 /分，
,130次 /分不必处理。寻找原因,?受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。
2.窦性心动过缓 窦性心律 <60次 /分，
阿托品或异丙肾上腺素治疗，必要时应用心脏起搏器。
3.窦性停搏 出现长间歇的 P-P间歇与基础窦性 P-P间期无倍数关系。处理同窦缓。
4.窦房阻滞 发病原因及处臵同窦缓。
5.病态窦房结综合征 治疗原则同上。
窦性心动过缓窦房阻滞
（二）房性心律失常
1.房性早搏
1）提前出现 P波，与窦性 P波形态不同；
2） P-R间期 〉 0.12秒；
3）房性 P波后 QRS波正常、无或宽大畸形。
4）代偿间歇不完全。
一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普鲁帕酮和维拉帕米。
2.房性心动过速 1）阵发性房性心动过速。 2）自律性房性心动过速。 3）多源性房性心动过速
3.心房扑动 250-300次 /分，规则,QRS
波形正常，有效的方法是直流电复律。
4.心房颤动 350-600次 /分，不规则。
房性早搏阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动
（三）房室交界性心律失常
1.房室交界性早搏 一般无须治疗。
2.房室交界性逸搏及逸搏心律 较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。
3.阵发性房室交界性心动过速 70-140次
/分,QRS正常。病因治疗。
（四）室性心律失常
1.室性早搏
1）提前出现的 QRS波形，无 P波。
2） QRS畸形,>0.12秒。
3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。
2.室性逸搏心律 室律 <40次 /分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。
多源性室性早搏短阵室速
3.室性心动过速
1）连续 3个或以上室早,QRS宽大畸形,,0.12秒,P波。
2）频率,100次 /分。
3） R-R间期规则；
4）窦性 P波与无固定关系。
5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。
室性心动过速
4.尖端扭转型室性心动过速?受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。
5.心室扑动和颤动 扑动规则，频率
150-250次 /分。颤动不规则，频率 250-
500次 /分。电除颤及心肺复苏。
室扑、心室停搏、室颤
（五）预激综合征
1） P-R间期 <0.12秒。
2） QRS>0.10秒。
3）出现预激波。
4） P-J间期恒定。
5） ST-T继发改变，与预激波方向相反。
预激综合征
（六）房室传导阻滞
1,1度房室传导阻滞 1）心律规则。 2）
P波伴正常 QRS波形。 3） P-R间期
>0.20秒。
2.2度 1型房室传导阻滞 1）房律规则，
室律不规则，房律大于室律； 2） QRS
正常。 3） P-R间期进行性延长至脱落，
周而复始。 4）脱落前后的 P-R 间期 <2
被前周期。
3.2度型房室传导阻滞 1）多个连续脱落,P-R间期恒定。 2） QRS增宽或正常。
4.3度房室传导阻滞
Ⅰ 度房室传导阻滞
Ⅱ 度 Ⅰ 型房室传导阻滞
Ⅱ 度 Ⅱ 型传导阻滞
Ⅲ 度房室传导阻滞第三节 围术期心律失常的治疗一、治疗原则二、围术期心律失常的治疗
（一）起搏、复律和除颤 优点：迅速、
易调整。
（二）常用抗心律失常药物的治疗
1.利多卡因,2.胺碘酮 3.普鲁帕酮 4.维拉帕米 5.艾司洛尔 6.阿托品 7.溴苄胺 8.硫酸镁第二十三章 围术期心肌缺血第一节 围术期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降
（一）冠状动脉灌流量下降
1.冠状动脉狭窄
（ 1）冠状动脉硬化（ 2）冠状动脉痉挛
2.主动脉舒张压降低
3.心律加快
（二）冠状动脉血氧含量下降二、心肌氧需增加
1.心率 心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素
2.心肌收缩力 心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌耗氧量增加
3.室壁张力
（ 1）前负荷：左室舒张末期的静息张力，
（ 2）后负荷：射血时的主要阻力来自动脉系阻抗。
第二节 围术期心肌缺血的诊断
1.ECG
诊断标准,J点后 0.06秒 ST段水平或下垂，压低至少 0.1mV； J点后 0.08秒 ST
段弓背向上，压低至少 0.2mV,ST段上升至少 0.15mV。其他表现有 T波倒臵，
QT间期延长,QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。
下壁心肌缺血前间壁心肌缺血广泛前壁伴高侧壁心肌缺血
2.TEE 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图 如 TEE检出区域性室壁运动异常。
3.肺动脉导管 测定肺毛细血管楔压第三节 围术期心肌缺血的防治
（一）选择适当的麻醉药物与麻醉方法
1.麻醉药 许多麻醉药可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。
2.麻醉方法
（ 1）全麻：麻醉诱导与麻醉深度不够可能因气管插管或手术刺激后导致心动过速，诱发心肌缺血。
（ 2）区域麻醉：联合应用硬膜外麻醉和全身浅麻醉。
二）调控围术期氧供氧需的相关因素
1.控制心率 2.控制血压第四节 药物治疗
1.控制心动过速
2.降低前负荷
3.减低后负荷
4.钙通道阻滞剂
