妊娠合并心脏病
妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担
加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，
是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第
一位。
妊娠对心血管系统的影响
一、妊娠期,子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系
统的变化 →需氧及循环血量 ↑,→血容量、血流动力学变化。
1、孕妇总血容量增加,6周开始,32~34周高峰（ 30%~45%↑），
产后 2~6周恢复正常。
2、心率加快,血容量 ↑→心排出量 ↑、心率 ↑。孕早期主要引起心
排出量 ↑，孕 4~6个月高峰（ 30%~50%↑）。孕中晚期需心率 ↑→适
应血容量 ↑，分娩前 1~2个月 HR↑10次 /分。对二尖瓣狭窄、肥厚性
心肌病等血流限制性心脏病的影响。
3、心音改变,孕晚期心脏移位、心排除量 ↑、心率 ↑→心尖部第
一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音
二、分娩期：心脏负担最重的时期
? 1、血容量：每次宫缩约有 250~500ml血液入体循环、胎儿胎
盘娩出子宫缩小约 500ml血液入体循环 →血容量 ↑。
? 2、心排血量：每次宫缩心排血量 ↑24%→血压 ↑、脉压 ↑、中心
静脉压 ↑。
? 3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气 →肺循环压增加，使左
→右分流变成右 →左分流,→紫绀。
4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液 →内脏，
→血流动力学急剧变化 →心脏病孕妇极易心衰。
三、产褥期：产后 3日内仍是心脏负担较重的时期
1、血容量：子宫收缩 →部分血液入体循环，孕期组织间潴留
液也开始回到体循环 →血容量 ↑。估仍应警惕心衰的发生。
妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
一、先天性心脏病
1、左向右分流型先天性心脏病
（ 1）、房间隔缺损,最常见（ 20%）。缺损面积＜ 1cm2多无症状；
缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力 ↑，体循环阻力 ↓，分娩失
血等导致右 →左分流，易发生心衰。宜早期人流。
（ 2）、室间隔缺损,缺损面积 ≤1cm2 /m2体表面积，无其他并发症，
可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心
衰，宜早期人流。
（ 3）、动脉导管未闭,较大分流的动脉导管未闭 →大量动脉血流
向肺动脉 →肺高压 →出现紫绀和心衰，宜早期人流。
? 2、右向左分流型先天性心脏病,发四、艾森曼格综合征。妊
娠期母儿死亡率 30%~50%，这类妇女不宜妊娠。
? 3、无分流型先天性心脏病
? （ 1）、肺动脉口狭窄,轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣
? 口面积 ↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠 。
(2）、主动脉狭窄,妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较
差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。
(3）、马方综合征,又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管
瘤破裂，不宜妊娠。
二、风湿性心脏病
1、二尖瓣狭窄,占风湿性心脏病 2/3~3/4。妊娠血容量 ↑心率 ↑→左
室充盈时间 ↓→左房左室受阻 →肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊
娠，重度未手术者不宜妊娠
2、二尖瓣关闭不全,妊娠外周阻力降低 →二尖瓣反流程度 ↓→一般
可耐受妊娠
3、主动脉关闭不全及狭窄,妊娠外周阻力降低 →主动脉瓣关闭不
全反流程度 ↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫
治后再妊娠。
三、妊娠期高血压疾病性心脏病, 妊娠期高血压疾病孕妇，既往
无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。
病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉
阻力 ↑、水钠潴留、血黏度 ↑
预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消
除多不遗留器质性心脏病。
四、围生期心肌病,指发生于最后 3个月至产后 6个月内的心肌病。
特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不
清，缺乏特异性诊断手段。
治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。
五、心肌炎,可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫
性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。
心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流
产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发
生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的 2~3倍。
一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病
及其他畸形的发生率较对照组增加 5倍
妊娠合并心脏病的诊断
妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩
大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：
一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、
X线曾诊断器质性心脏病。
二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、
经常胸闷胸痛等。
三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。 2级以上舒张期或 3级以上
粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉
等。
四、辅助检查：心电图严重心律失常； X线心脏明显扩大；超
声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构
畸形等。
心脏病患者心功分级
一、据患者主观分级
I级：一般体力活动不受限
II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症
状。
III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感
不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。
IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰
表现。
? 二据患者客观分级
? A级：无心血管病的客观依据
? B级：客观检查属于轻度心血管病
? C级：属于中度心血管病患者
? D级：属于重度心血管病患者
其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级
并列，如 II级 C等
心脏病患者耐受能力的判断
一、可以妊娠,心功能 I~II级、无心衰史、无其他并发症 。
二、不宜妊娠,心功能 III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右
向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细
菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌
病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。
常见并发症
一、心衰,心衰最易发生在妊娠 32~34周、分娩期及产褥期。
二、亚急性感染性心内膜炎,妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使
病变的心脏易发生感染性心内膜炎。
三、缺氧和发绀,妊娠外周血管阻力降低 →发绀型先心病发绀加重；
肺动脉高压 →右向左分流 →缺氧发绀。
四、静脉栓塞、肺栓塞,妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压 ↑静
脉血流淤滞 →深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。
早期心衰的诊断
一,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
二, 休息时心率每分钟超过 110次，呼吸频率每分钟超过 20次。
三,夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。
四,肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。
妊娠合并心脏病的防治
一、妊娠期
1、终止妊娠,凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠 12周前行人工
流产。妊娠超过 12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，
因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在
严密监护下行剖宫取胎术。
2、定期产前检查,能及早发现心力衰竭的早期征象。＜ 20周,1次
/2周；＞ 20 ~ 32周,1次 /周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺
利者，亦应在 32~38周住院。
? 3、防治心衰,
? （ 1）、避免过劳及情绪激动。每日至少 10h 睡眠。
? （ 2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 ↑
? ＜ 10kg,16周后盐入量＜ 4~5g/日。
? （ 3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失
? 常等。
? （ 4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、
? 每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。
? （ 5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小
? 球滤过率 ↑，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原
? 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可
? 边控制心衰边紧急剖宫产。
二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式
1、阴式分娩,心功能 I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者
可考虑严密监护下阴式分娩。
第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸
氧，抗菌素预防感染。
第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩
短第二产程。
第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。
2、剖宫产,对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能 III~IV级者均应
选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输
卵管结扎。
三、产褥期,产后 3日内，尤其 24h 内仍是发生心衰的危险时期，
需充分休息抗感染。心宫能＞ III级者不宜哺乳。
四、心脏手术指征,一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前
或分娩后再行心脏手术。
妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担
加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，
是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第
一位。
妊娠对心血管系统的影响
一、妊娠期,子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系
统的变化 →需氧及循环血量 ↑,→血容量、血流动力学变化。
1、孕妇总血容量增加,6周开始,32~34周高峰（ 30%~45%↑），
产后 2~6周恢复正常。
2、心率加快,血容量 ↑→心排出量 ↑、心率 ↑。孕早期主要引起心
排出量 ↑，孕 4~6个月高峰（ 30%~50%↑）。孕中晚期需心率 ↑→适
应血容量 ↑，分娩前 1~2个月 HR↑10次 /分。对二尖瓣狭窄、肥厚性
心肌病等血流限制性心脏病的影响。
3、心音改变,孕晚期心脏移位、心排除量 ↑、心率 ↑→心尖部第
一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音
二、分娩期：心脏负担最重的时期
? 1、血容量：每次宫缩约有 250~500ml血液入体循环、胎儿胎
盘娩出子宫缩小约 500ml血液入体循环 →血容量 ↑。
? 2、心排血量：每次宫缩心排血量 ↑24%→血压 ↑、脉压 ↑、中心
静脉压 ↑。
? 3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气 →肺循环压增加，使左
→右分流变成右 →左分流,→紫绀。
4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液 →内脏，
→血流动力学急剧变化 →心脏病孕妇极易心衰。
三、产褥期：产后 3日内仍是心脏负担较重的时期
1、血容量：子宫收缩 →部分血液入体循环，孕期组织间潴留
液也开始回到体循环 →血容量 ↑。估仍应警惕心衰的发生。
妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
一、先天性心脏病
1、左向右分流型先天性心脏病
（ 1）、房间隔缺损,最常见（ 20%）。缺损面积＜ 1cm2多无症状；
缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力 ↑，体循环阻力 ↓，分娩失
血等导致右 →左分流，易发生心衰。宜早期人流。
（ 2）、室间隔缺损,缺损面积 ≤1cm2 /m2体表面积，无其他并发症，
可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心
衰，宜早期人流。
（ 3）、动脉导管未闭,较大分流的动脉导管未闭 →大量动脉血流
向肺动脉 →肺高压 →出现紫绀和心衰，宜早期人流。
? 2、右向左分流型先天性心脏病,发四、艾森曼格综合征。妊
娠期母儿死亡率 30%~50%，这类妇女不宜妊娠。
? 3、无分流型先天性心脏病
? （ 1）、肺动脉口狭窄,轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣
? 口面积 ↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠 。
(2）、主动脉狭窄,妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较
差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。
(3）、马方综合征,又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管
瘤破裂，不宜妊娠。
二、风湿性心脏病
1、二尖瓣狭窄,占风湿性心脏病 2/3~3/4。妊娠血容量 ↑心率 ↑→左
室充盈时间 ↓→左房左室受阻 →肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊
娠，重度未手术者不宜妊娠
2、二尖瓣关闭不全,妊娠外周阻力降低 →二尖瓣反流程度 ↓→一般
可耐受妊娠
3、主动脉关闭不全及狭窄,妊娠外周阻力降低 →主动脉瓣关闭不
全反流程度 ↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫
治后再妊娠。
三、妊娠期高血压疾病性心脏病, 妊娠期高血压疾病孕妇，既往
无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。
病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉
阻力 ↑、水钠潴留、血黏度 ↑
预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消
除多不遗留器质性心脏病。
四、围生期心肌病,指发生于最后 3个月至产后 6个月内的心肌病。
特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不
清，缺乏特异性诊断手段。
治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。
五、心肌炎,可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫
性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。
心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流
产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发
生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的 2~3倍。
一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病
及其他畸形的发生率较对照组增加 5倍
妊娠合并心脏病的诊断
妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩
大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：
一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、
X线曾诊断器质性心脏病。
二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、
经常胸闷胸痛等。
三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。 2级以上舒张期或 3级以上
粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉
等。
四、辅助检查：心电图严重心律失常； X线心脏明显扩大；超
声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构
畸形等。
心脏病患者心功分级
一、据患者主观分级
I级：一般体力活动不受限
II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症
状。
III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感
不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。
IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰
表现。
? 二据患者客观分级
? A级：无心血管病的客观依据
? B级：客观检查属于轻度心血管病
? C级：属于中度心血管病患者
? D级：属于重度心血管病患者
其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级
并列，如 II级 C等
心脏病患者耐受能力的判断
一、可以妊娠,心功能 I~II级、无心衰史、无其他并发症 。
二、不宜妊娠,心功能 III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右
向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细
菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌
病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。
常见并发症
一、心衰,心衰最易发生在妊娠 32~34周、分娩期及产褥期。
二、亚急性感染性心内膜炎,妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使
病变的心脏易发生感染性心内膜炎。
三、缺氧和发绀,妊娠外周血管阻力降低 →发绀型先心病发绀加重；
肺动脉高压 →右向左分流 →缺氧发绀。
四、静脉栓塞、肺栓塞,妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压 ↑静
脉血流淤滞 →深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。
早期心衰的诊断
一,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
二, 休息时心率每分钟超过 110次，呼吸频率每分钟超过 20次。
三,夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。
四,肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。
妊娠合并心脏病的防治
一、妊娠期
1、终止妊娠,凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠 12周前行人工
流产。妊娠超过 12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，
因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在
严密监护下行剖宫取胎术。
2、定期产前检查,能及早发现心力衰竭的早期征象。＜ 20周,1次
/2周；＞ 20 ~ 32周,1次 /周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺
利者，亦应在 32~38周住院。
? 3、防治心衰,
? （ 1）、避免过劳及情绪激动。每日至少 10h 睡眠。
? （ 2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 ↑
? ＜ 10kg,16周后盐入量＜ 4~5g/日。
? （ 3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失
? 常等。
? （ 4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、
? 每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。
? （ 5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小
? 球滤过率 ↑，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原
? 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可
? 边控制心衰边紧急剖宫产。
二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式
1、阴式分娩,心功能 I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者
可考虑严密监护下阴式分娩。
第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸
氧，抗菌素预防感染。
第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩
短第二产程。
第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。
2、剖宫产,对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能 III~IV级者均应
选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输
卵管结扎。
三、产褥期,产后 3日内，尤其 24h 内仍是发生心衰的危险时期，
需充分休息抗感染。心宫能＞ III级者不宜哺乳。
四、心脏手术指征,一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前
或分娩后再行心脏手术。
