呼吸监护室危重患者的护理 刘 玮 呼吸监护室收治的病人大多为危重病人，需要接受各种监护、诊断、治疗及抢救，而安全而有效的护理措施尤为重要。 临床监护 生命体征的监护 注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤等情况。体温升高提示感染，体温下降伴皮肤苍白、湿冷提示休克。机械通气时气道压力增高，回心血量减少，可引起血压下降，心率反射性增快。观察呼吸的频率和深度，是否均匀平稳，有无呼吸暂停、潮式呼吸，与呼吸机是否同步。轻度缺氧表现为注意力不易集中、智力减退、定向障碍，缺氧逐渐加重，可出现烦躁，神志恍惚，谵妄甚至神志丧失。二氧化碳潴留麻醉前常出现兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，“二氧化碳麻醉发生肺性脑病”表现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡，乃至昏迷。面部皮肤潮红、多汗，多提示二氧化碳潴留，肤色苍白、四肢末端湿冷提示低血压、休克、代谢性酸中毒等。口唇、甲床青紫提示低氧血症、末梢灌注不良。球结膜充血、水肿提示二氧化碳潴留。 咳嗽 咳痰 观察有无咳嗽反射，及强弱程度。黄脓痰或痰液粘稠表示存在感染；粉红色泡沫痰多为肺水肿。 肺部听诊 有无啰音、哮鸣音和痰鸣音。应注意发生的部位、范围，详细记录、及时处理。 血气分析 通常是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中监测的重要指标，要经常、动态的观察，并根据检查结果及时调整通气机的各项参数。 其他监测 观察出入水量、大便颜色、呕吐物颜色及潜血试验、血电解质等变化。 通气机的监测 通气机的一般检查规律 查电源，注意稳压器有无保护和故障。 查气源，注意中心供氧或氧气瓶压力，并注意空气压缩泵运作是否正常。 查看通气机各管道是否密闭通畅，有无漏气、扭曲、脱落或阻塞。 按时记录通气机运行时的参数，随调随记。 及时清除呼吸机管道及贮水器内积水，防止倒流入气管。 及时调整湿化器内蒸馏水的量及温度（32~37℃） 通气机常见报警原因及处理 压力上限报警 原因： ① 呼吸道分泌物增加 处理：无菌湿化吸痰 ② 气道异物阻塞或气囊脱落 无菌湿化吸痰或 堵塞气管插管 拔管后重新插管 ③ 通气回路、气管导管曲折 调整导管位置 人机对抗或咳嗽 药物对症处理 报警上限设置太低 调整报警上限 压力下限报警 原因：① 通气回路脱落 处理：迅速接好脱落管道 ② 气囊漏气或充气不足 气囊适量充气或更换导管 ③ 湿化罐盖未拧紧 拧紧湿化罐盖 3、氧浓度过高或过低 原因：① 气源故障（压缩泵或氧气） 处理：及时排除故障 ② 调节氧浓度不当 根据病情、血气结果调节氧浓度 ③ 氧电池消耗 更换或拔掉氧电池 4、通气量下降 原因：① 气囊、管道等漏气 处理： 气囊适当充气或更换导管 ② 自主呼吸减弱 适当应用呼吸兴奋药 ③ 机械辅助通气不足 增加机械通气量 5、通气量增高 原因：① 自主呼吸增强 处理：适当降低机械通气量 ② 报警限调节不适当 调整报警限 三、无创性机械通气的护理 近年来不少专家推荐无创性通气技术，尤其是经面（鼻）罩正压（NIPPV）通气技术，以减少有创性通气的并发症，减少医疗费用和住院时间。使用和维护技术比较简单，便于基层医院或家庭通气应用，并且病人可与家属或医务人员正常交流。 选择合适的鼻、面罩，可根据病人的脸型大小、胖瘦情况而定。 妥善固定，减少漏气，保证通气量。根据鼻、面罩结构不同，可采取不同连接方式，如三头带或四头带连接，保持鼻、面罩与脸部紧贴密闭，减少漏气。 专人监护 护士应在床旁具体指导其配合使用鼻、面罩方法和注意事项，尽量使病人鼻腔吸气，不张口呼吸，对张口呼吸者，可用下颌托带或用手托起下颌，使其口腔闭合。 保持呼吸道通畅，协助翻身拍背，鼓励病人自行有效的咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗，稀释痰液。神志欠清，病情危重者，及时协助病人清除痰液，防止窒息。 预防和处理并发症 鼻、面罩长期压迫局部，可造成鼻脊处、面颊、口唇周围溃破，可用金霉素眼膏或疤痕膏敷贴。 气体咽入胃肠道引起胃肠胀气者，可予芒硝局部外敷或行胃肠减压引流。 四、有创性机械通气的护理 有创性机械通气包括气管插管和气管切开两种方式，气管插管又有经口气管插管和经鼻气管插管两种途径。 人工气道的固定 1、经口气管插管的固定 可用两根胶布25~35cm各自在导管上下方交叉后固定在口唇周围，同时应选择适当的牙垫，牙垫可比导管略粗些，避免病人双齿咬合时咬扁气管导管。 2、经鼻气管插管的固定 可用小纱带先在导管上打死结，再经双侧面颊部，绕过枕后在一侧耳廓上方打结，松紧适当，不能压住耳廓。 3、气管切开导管的固定 准备两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，长的一根绕过颈后，与对侧短的一根相连打死结，松紧以容纳一个手指为宜。 人工气道的湿化 保证机体充足的液体入量，每日保持2000-2500毫升。对于年老体弱，心功能不全的患者，须根据病情适当控制。 加温湿化装置 利用物理加热方法将水加温至一定水平后产生蒸气，使吸入的气体被加温，达到呼吸道湿化的作用。一般湿化气温度控制在33~35℃,不宜>40℃，否则有可能发生呼吸道烫伤。 气道内人工直接间断注入或持续滴入湿化液，24小时用量为250~500ml，以病人痰液易吸出为原则。 气道冲洗 病人吸气时，气道内注入3~5ml生理盐水→吸入100%氧气1分钟→翻身拍背→吸痰。可反复多次冲洗，但不要时间过长。 遵医嘱予化痰、抗菌药物雾化吸入。 吸痰 1、吸痰的时机 护士应根据病人的病情来判断，如患者烦躁不安，脉率和呼吸频率加快，血氧饱和度下降，呼吸机出现高压报警，听到痰鸣音等情况时应及时吸痰。 2、吸痰管的选择 一次性塑料吸痰管或一次性防静电塑料吸痰管，也可用改制后的橡胶导尿管，硬度要适中，粗细要合适。一般吸痰管外径不得超过气管内导管内径的1/2，长约40~50cm。 吸痰手法为左右旋转，向上提拉，吸痰动作要轻、稳、准、快，一次不宜超过15~20秒。 吸痰管插入深度 应掌握在吸痰管刚超过气管内导管顶端为好。 严格执行无菌操作，吸痰前洗手或戴一次性手套。 吸引器压力≤50mmHg，吸痰前应先阻断负压，再将吸痰管插入气管导管，吸痰后放松负压将吸痰管取出。 痰量多而粘稠者，可间隔3分钟以上再吸，或行气道冲洗。 若气囊要放气，应先吸引口腔、鼻咽部或气囊上分泌物，另外换一根吸痰管，在放气的同时吸引气管内痰液。 吸痰同时观察缺氧情况，如耐受较差者，可吸痰前适当提高氧浓度1~2分钟，吸痰后至少5次深呼吸100%纯氧，然后氧浓度再调回吸痰前水平。 观察记录好吸痰时间，痰液色、质、量。 吸痰装置及用物应个人专用，每日消毒一次。 防止吸痰不当引起的并发症：缺氧、心率失常、低血压、气管粘膜受损、出血、肺不张、吸痰管污染下呼吸道导致继发感染等。 五、拔管前后的护理 （一）气管插管 拔管前 1、拔管前几日应做好有效的咳嗽，咳痰训练。 2、拔管前30分钟—1小时遵医嘱静推地塞米松5mg，充分湿化、拍背，吸引导管内分泌物，然后放松气囊后再充分吸引气道内分泌物。 3、嘱病人深呼吸，于呼气时将导管和气囊一并拔出。 拔管后 1、给予吸氧。 2、暂禁食12~24h或留置胃管12~24h，防过早进食而误吸。 3、观察能否自行咳嗽，排痰。 4、观察有无会厌、喉痉挛等并发症，为预防喉头水肿，可遵医嘱短期滴注或喉头喷雾激素。 5、指导病人发音“E”，使声门关闭，指导病人进食时取坐位头部略前倾。 （二）气管切开 拔管前 1、先换无气囊导管，数天后更换较小号的套管24h后无不良反应可试堵管。 2、堵管后24h无不良反应，可拔除导管。 3、清洁皮肤创口，充分气管内吸痰。 拔管后 1、清除窦道内分泌物及过度生长的肉芽组织。 2、以蝶形胶布将伤口拉拢固定，再以无菌纱布覆盖。 3、嘱咳嗽时压住伤口，每日换药一次，直至愈合。 六、感染的预防及护理 严格执行无菌技术操作原则 任何操作前均要洗手、戴口罩。 湿化吸痰用物专人专用，每日更换消毒一次。 提倡用一次性吸痰管，用后集中焚毁，一根只可用一次，不可反复使用。 口腔内吸引和气管内吸引不可用同一根吸痰管。 保持呼吸道通畅 神志清楚者，鼓励经常改变体位，指导有效的咳嗽，咳痰，同时给予正确的胸背部叩击。 建立人工气道者，每2~3小时翻身拍背一次，加强定时湿化吸痰。 （三）套管护理和消毒 保持气切伤口及周围皮肤清洁、干燥，视气切伤口渗出物及呼吸道分泌物多少而定气切垫更换频率，一般2~3次/日。 密切观察切口周围皮肤有无红肿、出血、湿疹等情况。 金属套管 内套管每日取出消毒3~4次，外套管应在术后一周后才能取出消毒，每日消毒一次。 进口套管 每3月左右更换一次。 停用机械通气时，导管口应盖单层湿盐水纱布，防止空气中细菌、灰尘及异物吸入气道开口内。 （四）空气地面消毒 地面可用碘伏等消毒液擦洗消毒，病室经常开窗通风，可用紫外线或臭氧灭菌灯定期消毒空气，并尽量减少探视。 （五）呼吸机附件消毒 呼吸机管道及接头每48小时消毒一次，空气过滤网经常清洗或更换。 通气机停用后必须进行彻底的清理和消毒，方可使用于其他病人。 湿化器内只可放蒸馏水，湿化器及过滤纸每48h消毒更换一次。 及时清除呼吸机管道内的积水，防止倒流入气道。 七、基础护理 口腔护理 神志清楚和气管切开能合作的病人鼓励并协助刷牙、漱口，防止口腔炎的发生。 气管插管或病情危重者，每日2~3次口腔护理。 经口腔插管者，可取下牙垫，使用张口器，以确保固定好气管内导管同时进行口腔护理。 进行口腔护理时，要将气管套管的气囊封闭，以防清洁液进入气管引起呛咳。 注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等，给予相应的处理。 褥疮的防治 经常翻身，变换体位。 受压部位垫气圈或气垫床。 保持受压部位皮肤清洁干燥，可用温水或50%酒精擦浴、按摩。 增加营养摄入，增强抵抗力。 发生褥疮者按其创面严重程度给予相应的护理。 饮食护理 鼓励多进食高蛋白、高脂肪、高维生素，低碳水化合物食物。 面罩机械通气和气管切开者可鼓励自己进半流质或软食。 对自己进食不能保证足够营养或气管插管病人，应给鼻饲流质，做好胃管护理。管饲速度要缓慢均匀，最好应用鼻饲泵，每次入量250~300ml，一次入量不宜过大。进食半小时内，尽量不要吸痰，以免造成胃内容物返流而吸入气管和肺内，造成吸入性肺炎。 导尿管护理 留置导尿者，每日二次导尿管护理，定时做尿培养。 神志清醒，能自行排尿者应及早拔除留置导尿管。 深静脉导管护理 每日1~2次消毒伤口并更换深静脉导管的固定薄膜。密切观察局部伤口有无红肿、外渗等情及时对症处理。 八、呼吸衰竭病人的营养支持 鼻饲混合奶是临床胃肠内营养支持的一种有效方式，尤其对于气管插管的病人，不能经口进食，鼻饲饮食起着重要的营养支持作用。鼻饲混合奶一般采用鼻饲泵缓慢均匀注入，每日热量2000kcal左右，鼻饲饮食不能满足每日的热量需要时，应给予静脉补充营养。注意液体和电解质的平衡及适当补充维生素和微量元素。 九、心理护理 插管是在紧急情况下的一种抢救措施，病人往往处于意识朦胧或昏迷状态，经插管抢救、机械通气治疗后，呼吸得到改善，意识可逐渐恢复，此种情况下，可出现病人自行拔管，故应做好病人的心理护理，必要时可给予双上肢约束带固定。 对于清醒的病人，插管前应向病人说明插管术可能出现的一系列情况，尤其是不适及发音障碍，教会与医护人员交流的具体方法，如摇铃、击掌、屈指、书写或手势来表达意图。充分满足基本的生理需要。插管后，医护人员应多关心病人，仔细观察病情，减少病人的心理压力，增强病人对治疗的自信心。