COPD缓解期治疗进展 蔡映云 慢性阻塞性肺病急性发作期患者经治疗病情好转进入缓解期，但病情仍在进展，其肺功能仍在继续恶化。缓解期患者仍存有不同程度咳嗽、咳痰、胸闷、气急等症状，而且容易再次出现急性发作，需要反复急诊或住院治疗，不仅使患者在精神上和躯体上承受了极大的痛苦，而且因医疗费用的增加、劳动能力的减弱而给患者及其家庭带来沉重的经济负担。慢性阻塞性肺病缓解期治疗的根本目的在于预防急性发作，改善躯体症状和心理情绪，恢复患者的社会角色，最大程度提高生命质量，并延长生存时间。 一、一般措施 (一)戒烟 吸烟是慢性阻塞性肺病的发病率与病死率升高的主要因素，也是最可预防的因素。以下措施有助于戒烟：(1)医护人员反复劝说建议，国外多项试验表明戒烟成功率与接受劝说建议的次数成正相关。(2)尼古丁替代治疗，含有尼古丁的特制口香糖对戒烟有一定辅助作用，但副反应较大。经皮肤吸收的擦剂作用持续时间长，正逐渐取代其他剂型。(3)对患者进行肺部保健及戒烟知识宣教。 (二)耐寒锻炼 用冷水洗脸或洗冷水澡可以提高机体对外界寒冷环境的适应能力，减少上呼吸道感染发生。 (三)改善生活环境 吸入气的充分湿化对维持呼吸系统的正常生理功能极为重要，尽量使慢阻肺患者居住环境保持一定湿度，尽量避免处于烟雾、粉尘或刺激性气体环境中。 (四)气管炎菌苗治疗 上呼吸道及肺部感染是慢阻肺患者病情急性加重的主要原因，提高免疫力、预防感染对减缓慢阻肺病情恶化具有重要意义。气管炎菌苗可提高机体的非特异性和呼吸道粘膜的特异免疫性功能，可提高调理素、溶菌酶、干扰素、IgA、IgG以及吞噬指数、淋巴细胞转化率等，增强机体对病毒、细菌以及其他病原体的抵抗力。 (五)非特异免疫增强剂治疗 许多生物制剂具有增强机体非特异性免疫功能作用，其中大部分是免疫刺激增强剂，如转移因子、核酪、胸腺肽、胎盘多肽、必思添和卡介菌多糖核酸等。 二、药物治疗 在缓解期，即使没有相应症状，下述药物使用，经临床试验证实是有助于慢阻肺患者康复的。 (一)化痰剂 口服N-乙酰半胱胺酸可以减少慢阻肺发作次数。其作用机理可能是，慢阻肺气道损害与氧化机制有关，N-乙酰半胱胺酸可以为谷胱甘肽提供来源而被认为是一种抗氧化剂，可减轻气道损害。 (二)支气管扩张剂 小剂量异丙阿托品单用或联合β2受体激动剂使用，经定量雾化吸入器(MDI)吸入，可以改善肺功能或减慢肺功能降低速率。 (三)激素 糖皮质激素对慢阻肺缓解期治疗效果不肯定，只对少数患者有效。其作用机制尚不清楚，可能是激素的抗炎作用。 三、营养支持 由于通气负荷加重，呼吸运动能耗增加，另一方面营养物质摄入不足，机体分解代谢亢进，大约30%-50%的慢阻肺缓解期患者合并营养不良。营养不良使患者呼吸肌力量和耐力减低，免疫功能受损，肺功能也减退。营养不良成为影响慢阻肺患者预后的重要独立因素，也是慢阻肺患者急性发作的重要诱因。件有营养不良的慢阻肺患者急性发作及死亡率明显升高。因此纠正慢阻肺患者营养不良，不但能防止急性发作，而且能改善远期预后。 (一)刺激食欲 气急、缺氧、使用药物以及情绪抑郁等因素常常造成慢阻肺患者食欲低下，从而减少膳食摄入导致营养不良。提高食欲可使患者摄入足够的营养。近年来促进食欲治疗逐渐引起人们的注意。 (二)能量补充 1.每日能量需要量 每日能量需要量的估计，应先根据性别、年龄、身高和体重估算基础能量消耗(BEE)，再加上由于疾病及患者活动状态所需要的附加量。 2.三大营养素分配 其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%，蛋白质占15%-20%，即蛋白质至少1g/(kg,d)。如果仅以碳水化合物作为单一的能量来源，必定要产生大量的二氧化碳和消耗大量的氧气，对通气储备功能较差的慢阻肺患者来说，势必会增加通气负担。 3.营养补充途径 对缓解期的慢阻肺患者多主张采用经胃肠道营养治疗或使用短期静脉营养支持治疗并序贯以胃肠道营养补充治疗。 四、康复锻炼 康复锻炼包括全身锻炼、呼吸锻炼以及呼吸肌锻炼等。 (一)全身运动锻炼 全身运动锻炼包括以上肢为主的运动，以及以下肢为主的运动(快速行走、跑步、骑自行车等)。日常生活中上肢使用最多，由于有些上肢肌肉可以参与呼吸，故上肢运动训练对慢阻肺患者显得特别重要。全身锻炼增加活动量，改善心肺功能。 (二)呼吸锻炼 慢阻肺患者呼吸形态不良，如常因气急、精神紧张而呼吸浅速，而膈肌疲劳又可出现胸腹矛盾呼吸，这些病态呼吸形态降低了通气效率和通气潜力。腹式呼吸、缩唇呼吸和我国传统医学中的气功锻炼可以改善慢阻患者呼吸模式，提高呼吸效率。 1.腹式呼吸 协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，尽可能减少肋间肌和辅助呼吸肌的活动。 2.缩唇呼气 提高呼气时气道内压，防止小气道过早闭合。 3.全身性呼吸体操锻炼 在腹式呼吸练习的基础上，结合扩胸、弯腰、下蹲等体操动作，可起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。具体操作可以量力而行。 (三)呼吸肌锻炼 1.呼吸肌肌力锻炼 锻炼方法:锻炼使用的装置多属吸气或吸呼二相通气阻力器，有三种类型：(1)非线性阻力呼吸器，(2)阈值压力负荷装置，(3)靶流量阻力装置。 2.呼吸肌耐力锻炼 锻炼方法，耐力锻炼不同于肌力锻炼，是以增加通气量作为呼吸肌的负荷，如等CO2过度通气锻炼。 五、长期氧疗 (一)长期氧疗的作用 1.纠正低氧血症，2.降低肺动脉压和延缓肺心病进展，3.延长生存时间，4.提高生活质量，5.改善神经精神症状。， (二)长期氧疗的指征 长期氧气治疗最主要的适应症为：经过戒烟、胸部物理疗法和药物治疗后稳定的慢性阻塞性肺疾病患者，若休息状态下存在动脉低血氧症，即呼吸室内空气时，其动脉血氧分压≤7.3kPa(55mmHg)或动脉血氧饱合度≤88%。慢性阻塞性肺疾病患者若动脉血氧分压为7.3-7.8kPa(55-59mmHg)，伴有以下情况之一者也应进行长期氧气治疗。(1)继发性红细胞增多症(红细胞压积>56%)；(2)肺动脉高压表现；(3)右心衰的临床表现。 (三)氧气供应系统 1.压缩氧气瓶，2.液态氧气系统，3.氧浓缩器。 (四)给氧方法 1.鼻导管给氧法或鼻塞给氧法，2.可调氧浓度面罩给氧法，3.经气管导管(transtracheal catheters)给氧法，4.贮氧导管(reservoir cannula)给氧，5.脉冲给氧。 (五)氧流量和每日氧疗时间的选择 应根据病人具体情况来确定氧流量和吸氧时间。慢性阻塞性肺疾病患者特别是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，应低流量持续给氧，氧流量一般为1-3L/min，以避免对呼吸的抑制和二氧化碳潴留的加重。选择最适当的氧流量使休息状态下动脉血氧分压提高至8.7-10.kPa7(65-80mmHg)。运动性低氧血症或睡眠性低氧血症的患者，流量选择应根据临床征象和用氧的反应做出估计。每日氧疗至少15小时，如果氧疗每日18小时以上，预计可取得更好的临床效果。 (六)长期氧疗的不良反应及注意事项 1.不良反应 (1)上呼吸道粘膜损伤，(2)气道分泌物粘稠，(3)抑制通气。 2.注意事项 (1)吸入气湿化，(2)防火防爆，(3)注意消毒，(4)定期家庭访视或门诊随访。 六、心理治疗 与其它慢性疾病一样，慢阻肺患者常常出现焦虑、恐惧、抑郁等心理问题，而这些心理问题的产生主要来源于对呼吸困难的痛苦经历。 要解除这些负面心理情绪因素，认知行为治疗是最常用的方法。这项治疗包括三个方面，首先是澄清问题，让患者认清引起焦虑、恐惧、抑郁等心理问题的根源。其次是解决问题：患者通过自己或求助医等改变应激原或应激原的出处，或改变对应激原的反应。再次是自我对话，通过自我对话进行合理解释，解除负面情绪。 松弛疗法通过掌握应激反应的生理效应，提高对早期生理信号的识别能力，使用一定的松弛技术达到缓解应激，减少焦虑对机体影响的目的。 七、肺减容术和肺移植术 (一)肺减容术 肺减容术是近年来逐渐受到重视的一项治疗慢阻肺的新方法，是部分重度慢阻肺患者的一种姑息性的外科治疗方法。通过剖胸直视手术或胸腔镜下手术切除双侧或单侧通气血流比例明显失调肺区，术后可迅速改善患者肺功能，明显缓解气急症状。Argenziano等[23]报告FEV1<30%的慢阻肺患者药物治疗3年生存率为40%，而施行肺减容术后1年、2年、3年和42个月生存率分别为85%、74%、73%。肺功能随访资料表明FEV1和气急指数改善维持两年以上。尽管肺减容术可以改善肺功能，但它不针对引起肺气肿的病因进行治疗，因此手术后6月-1年后肺功能又逐渐下降。 肺减容术改善肺功能机制：(1)肺弹性收缩力增加，气道直径增加，导致肺功能在短期内改善。Gelb[24]等报道肺气肿病变部位切除后患者肺静态最大弹性收缩力明显上升(10.3士0.5至14.6士1.0cmH2O，P<0.001)。(2)增大的胸廓容积缩小，低平的膈肌上升，呼吸机制得到改善，术后TLC、RV显著下降，FEV1显著上升。(3)肺通气血流重新分布，肺弥散功能增加。(4)胸膜腔负压变大，肺血管阻力下降，右心负荷下降，回心血量增加。 手术适应证：严重弥漫性肺气肿(1)年龄<75岁，(2)内科治疗无效，明显呼吸团难，(3)FEV1 0.5-1L，(4)RV>200%，TLC>120%，(5)PaO2>50mmHg，PaCO2<50mmHg，(6)肺动脉平均压<35mmHg，(7)胸片显示胸廓过度扩大，膈肌低平，(8)胸部CT与核素扫描肺上部及外周有通气血流不规则区(靶区)存在，(9)停止吸烟>6个月，(10)无严重心、肝、肾病变。 手术禁忌证：(1)高龄、近期仍吸烟、肺功能极低下不能达到手术适应证要求者，(2)核素扫描未见明确通气血流分布不均匀区，(3)胸膜腔广泛粘连或畸形，(4)强的松用量>20mg/天，(5)伴有严重心、肝、肾病变。 (二)肺移植术 慢阻肺是一种慢性、进行性发展、不可逆性的疾病，要根治慢阻肺，理想的途径是进行肺移植。由于供体困难和技术上的限制，肺移植术尚未广泛开展。 复旦大学中山医院肺科 蔡 映 云