呼吸重症监护室的管理 李善群 第一节、呼吸监护室的设置 一、设立呼吸重症监护室的必要性及重要性 呼吸重症监护室(Respiratory Intensive Care Unit，RICU)是适应呼吸系统危重疾病的强化医疗需要而在近20年发展起来的一门新型临床医学专科。它不同于抢救病人而临时成立的抢救小组，要求由受过专门训练的医护人员在具备先进的监护设备和治疗技术的独立场所对呼吸系统危重疾病及并发症进行全面的监护，并开展高水平的气道管理、机械通气及各种呼吸支持等治疗技术手段，最大程度地体现当今呼吸监护和呼吸治疗的最高水准。由于呼吸系统危重疾病，特别是各种呼吸系统疾病致呼吸衰竭是呼吸系统疾病中极为常见的危重疾病，而治疗呼吸系统危重疾病的呼吸监测和支持技术又较为复杂，其专业技术特点突出；当许多病人发生呼吸衰竭时机体各系统出现一系列的生理功能紊乱，机体不仅存在缺氧和(或)二氧化碳潴留，肺动脉高压，而且可影响心、脑、肝、肾、胃肠道等重要脏器功能及水电解质平衡，病人病情严重，涉及面广，因此有必要设立专门从事呼吸系统危重疾病强化治疗的RICU，并从人员、装备和技术手段等方面给予充分保证，对于满足社会医疗的需要，提高呼吸系统危重疾病抢救水平，促进呼吸专业的学术发展及技术的辐射尤为重要。 二、RICU发展背景 当今重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)的发展起源于国外十九世纪的术后恢复室，并随着时间的推移在组织结构上逐渐发展和完善，1863年Florence Nightingale 发现英国许多大医院的手术室(中心)旁设立术后病人恢复病房，这被称为护理学和医院管理上的革命，开辟了医学上的新纪元，使医院从对病人进行护理、并提供住所转变成为重新指导协调一个具有相当高水平治疗的介入。它不但改变当时医院只为病人休息和濒死病人停放提供场所的任务，而且被传统观念认为是ICU的起源。第二次世界大战期间，危重病人和手术病人急剧增加，而医护人员及医疗设备的大量短缺，不得不集中有限的人力和监护抢救设备形成特殊治疗病房，其结果显著降低术后病人的并发症及死亡率，使特殊治疗病房的地位尤显重要。1949～1950年及1953年丹麦和1955年新英格兰的临床流行病学资料显示综合ICU开始取代术后恢复室而发挥巨大的作用。国外自50年代北欧流行小儿麻痹症，开展了较大规模的呼吸支持治疗，从此呼吸支持在欧美等国家得到广泛的开展，许多大中型医院普遍设立了RICU或附属于综合ICU内的呼吸监护病床，在气道管理、机械通气、呼吸生理、气体代谢分析等方面已具备了相当的技术基础。国内于70年代开始，对COPD、慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭进行了大规模而又有成效的防治研究，并在部分有条件的大型医院设立了呼吸监护病床或呼吸监护室，开展了机械通气、无创性呼吸动力学及各种心脏－血液动力学的监测等技术，使COPD呼吸衰竭的死亡率明显降低，由此，建立和发展了中国的RICU。尽管国内目前设立的RICU的基本格局符合国际标准，但在人员配制、设备条件、所开展的重症监护水平、医院内感染的监控及防治等方面与先进国家的医疗水平有较明显的差距。为了提高国内RICU的监护及治疗水平，有必要依据各地具体情况，在有限的人力、财力支持下，建立一定数量的RICU，并在管理上建立一套行之有效的规章制度，最大程度地发挥RICU的功能。 RICU的建立，对于抢救呼吸衰竭等危重病人发挥了重要的作用，但抢救成功率的高低除与医护水平、临床呼吸生理－循环监测水平有关外，还受RICU管理效率的影响；一个管理效率高的RICU可帮助抢救水平的发挥，提高抢救成功率。 三、RICU的设置和布局 (一)、RICU的服务对象 长期以来，人们始终在探讨那些呼吸系统危重病人能在RICU的监护和治疗过程中受 益，1984年美国Knaus等人的前瞻性研究报告认为RICU只能帮助病情中等或中等偏重的病人，病情不重或濒于死亡的病人则价值不大，另外，发生危重疾病至获得开始治疗的时间及生理紊乱得到救治的时间也在很大程度上影响病人的预后。因此，RICU只能收治有治疗价值的危重病人，而对部分濒于死亡的且治疗价值不大的病人，则只能延缓病人的死亡，而不能减少死亡的发生率；由于我国经济发展尚较落后，各地的医疗技术水平高低不一，病人的经济承受能力差异明显，有必要根据各地的医疗、经济发展水平，结合伦理要求，制定相应的RICU收治标准。 常见的收治标准： 需行呼吸管理和(或)机械通气、呼吸支持的病人 各种呼吸衰竭的病人 严重的支气管哮喘或支气管哮喘持续状态的病人 严重的肺部感染病人 有窒息可能的活动性大咯血病人 危及生命的顽固性或张力性气胸病人 各种呼吸系统疾病伴多脏器功能障碍病人 各种呼吸系统疾病伴休克病人 急性肺血管疾患致右心功能障碍的病人 而下列情况不属于RICU的收治标准 无急性症状的慢性呼吸系统疾病病人 慢性呼吸系统疾病病人的康复治疗 脑死亡病人 急性传染病病人 无治疗价值或放弃抢救病人 (二)、危重病人的收治途径： RICU的病人来源主要有四种途径，一是呼吸科病房的危重病人转入，二是由急诊科转入，三是由非呼吸科病房的其他临床科室转入，四是经RICU医生会诊后由外院转入。 呼吸科病房 急诊入院 其他临床科室 外院 RICU 呼吸科病房 其他临床科室 出院 (三)、RICU的组织形式及功能 RICU是临床医疗的一种特殊组织形式，是在这样特殊的场所对危重病人进行强化医疗的需要。通过将高水平的监护与各种检查技术结合于床旁，连续监测，了解病人出现的各种危及生命的异常情况，指导治疗，并为治疗效果的判断提供依据。 一)、RICU包括下面三个主体部分 训练有素的呼吸专科医生和护士，具有全面、扎实的临床基本功，能对病人进行呼吸监护和实施各种呼吸支持，24小时随时应召且善于随时配合抢救。经过专门训练，具有一定理论和临床实践的呼吸治疗师能熟练地负责氧疗、呼吸机的使用和维护、胸部理疗及雾化治疗。专职的技术人员负责随时保养和维修RICU内使用的各种监护、治疗仪器。 先进的监测系统和技术，能进行动态、连续的监护，并及时反馈治疗效果。 应用各种支持技术，如机械通气、理疗、雾化、营养支持、呼吸肌锻炼等进行长时间的支持，为治疗原发疾病争得时间。 二)、RICU的基本功能 通过严密监护，对危重病人各器官系统，特别是呼吸系统功能作出全面的动态观察，减少并发症和降低死亡率。 在临床实践中不断评价、发展和完善现有的治疗理论和技术，发展新的理论和技术。 针对临床抢救过程中存在的难点、疑点，进行临床和基础研究，寻找危重的呼吸系统疾病发生、发展的规律，并探讨新的监护和治疗技术。 检验RICU护理理论，完善呼吸专业危重病人的护理心理学。 作为临床呼吸专业危重病人强化医疗的培训及教学基地。 (四)、RICU的设置及建设 一)、RICU的设置 RICU的设置应综合考虑(1)与呼吸科、胸外科病房相毗邻；(2)交通方便，便于收治危重病人及进行RICU内不能开展的辅助检查；(3)环境安静，减少病人受周围环境的干扰；(4)RICU内医护人员、技术人员的供应量；(5)与RICU相关的附属服务人员的供应；(6)计算机及网络配置情况。 二)、RICU的室内布局 基本内容： 1、中央化系统 (1)中央监护台：要求与每个危重病人床旁的监护仪器连接。 (2)中心供氧：要求每个监护床头有2套供氧装置，一套供鼻导管吸氧用，另一套供机械通气时呼吸机用氧。 (3)中心负压装置：要求每个监护床旁有2套中心负压吸引装置：A.供吸痰用B.用于某些顽固性气胸病人持续性胸腔闭式引流＋负压吸引。 (4)充分满足监护、治疗需要的电气装置 (5)中央空调 (6)中央空气过滤、净化装置 (7)中央换气装置 2、附属空间 (1)无菌配药室：专门用于静脉药物或静脉营养药物的配制。 (2)特殊治疗室：实施部分治疗操作及放置血流动力学监护导管等。 (3)监护、抢救用仪器储藏室 (4)医护人员值班室 (5)医护办公室 (6)家属接待室 (7)更衣室 (8)消毒室 3、RICU病房结构 RICU室内布局可为长方形、方形、圆形及半圆形，其原则为(1)监护、抢救方便；(2)单位病床面积较大(10~20m2)，防止或减少院内交叉感染；(3)中央监护台至每个监护床等距离；(4)监护病房与辅助空间比例以1:1为佳。如监护床位总数达15张以上，可考虑分成2个或2个以上的监护病房。近年来，随着抗生素的大量临床使用及免疫功能低下病人的大量增加，严重肺部感染，特别是耐药菌株致肺部感染的发生率逐年增高，为了防止或减少院内交叉感染，现主张将大房间分隔为数个房间，有利于各种感染的控制。 三)、床位设置 床位设置应考虑以下情况 (1)医院总的住院床位数及呼吸科的床位数 (2)RICU病人的来源情况 (3)发病季节时RICU病人高峰数量 国外ICU病床数约为病床总数的3~25%不等，一般推荐RICU的床位数为呼吸科病床数的8~10%，其平均使用率维持在60%左右较为合适。为适应病情相对稳定或需长期机械通气病例的需要，减少医疗费用和侵入性医疗技术的应用，可考虑附设监护和治疗强度相对较弱，并优先采用无创性医疗手段的中间型呼吸重症监护室(Respiratory Intermediate Intensive Care Unit，RIICU)。 四)、RICU设置应考虑的其他因素 (1)、RICU病人的每天出入量 (2)、病人亲属探视人数 (3)、药物的供应、储存和分发 (4)、RICU病人的平均住院天数 (5)、病人进出RICU的流量 (五)、RICU的人员组成 包括各级医生、护士、呼吸治疗师及其他辅助服务人员。其中医生和护士应保持一定的比例。 医生:床位＝1.5～2:1 护士:床位＝2～3:1 第二节、呼吸监护室开展的项目 一、设备和监护内容 (一)、临床常规监护内容 (1)神志变化、体温、呼吸频率、血压和脉搏； (2)体温监测：可反映病情的缓解或恶化 (3)口唇、肢端甲床粘膜有无发绀 (4)颈静脉有无怒张、下肢有无浮肿 (5)血压、尿量及末梢循环 (6)痰量、颜色、气味 (7)肺部体征变化 (8)心音、心律 (二)、心血管功能的监测 心脏电活动监测：常采用床旁心电监测或床旁24小时心电图等，了解心率、心律及是否发生心律失常。 循环功能监测： (1)、心率：正常人心率为60－100次/分钟，心率能灵敏地反映各脏器出现的病理生理情况，如感染、发热、缺氧、抽搐、机械通气过程中人机不配，病人烦躁，心功能及血压、血容量的异常等。 (2)、动脉血压：心输出量、机体的循环血容量、周围血管张力、血管壁弹性和血液粘滞度等均可影响动脉血压。可使用无创性的袖带式血压计或有创性的动脉导管测量。 (3)、中心静脉压：由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉收缩压和张力以及静脉内壁压(静脉内血容量)等组成，能反映右室前负荷，其高低与血管内容量、静脉壁张力和右心功能有关。临床上常用于休克的鉴别，脱水、输液时容量的控制，以及心功能的判断。 (4)、血流动力学监测：常采用床旁漂浮导管(Swan-Ganz导管)插入法，测量肺小动脉嵌契压(PAWP)和肺动脉压。采用热或冷稀释法测心血管功能的各项参数。可鉴别心源性和非心源性肺水肿，判断心功能与前、后负荷的关系，指导危重病的抢救。 (三)、呼吸功能监测 1.机械通气病人的监护 (1)临床观察 A神志、瞳孔。对光反射、肌力、肌张力、病理反射等 B皮肤颜色和温度、出汗及浅表静脉充盈等 C喉部有无漏气声，胸部活动度和对称性，两肺呼吸音强度。如自主呼吸和机械通气相对抗，应立即手法加压呼吸并检查有无管道漏气、痰液阻塞，呼吸机通气量是否足够，病人是否在咳嗽或翻身。如经相应处理效果仍不满意者，可给安定或吗啡镇静。 D如机械通气过程中发现血压降低，应注意区分为血容量不足或正压通气影响循环系统；如为血容量不足可适量补充晶体及胶体溶液；如为机械通气所致，可适当降低潮气量、吸气时间或PEEP，使吸气压相应降低，必要时联合补充晶体及胶体溶液和(或)应用血管活性药物。 E腹部胀气情况：严重者可外敷芒硝或口服消胀片，并注意除外低钾血症和严重的低钠血症。 (2).呼吸机及其管道连接 A检查鼻(面)罩是否紧贴病人面部，经鼻(口)气管插管和气管切开套管的位置和深度。 B注意呼吸机送气声，估计频率和吸、呼时间比。 C记录气管插管、气管切开套管的气囊充气量。 D检查呼吸机、空气压缩泵、瓶装氧气及中心供氧情况。 E注意呼吸机通气模式、工作参数的设置及报警的设置(高、低压报警，高、低通气量报警，呼吸机不工作报警及窒息报警)。 F呼吸机部分重要指标的监测(气道峰压，气道平台压，气道呼气压等)。 2.血气监测指标 1)、动脉血气分析 通过动脉血气分析可了解pH、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3-、BE等重要指标，进而了解机体的通气和换气功能。常通过有创性的动脉穿刺或动脉置管获取，SaO2亦可经皮脉搏血氧饱和度测定仪，但高氧分压时测定不准确，局部血流灌注不良时测定值偏低，局部皮肤有色素沉着、黄疸时也影响结果。 2)、混合静脉血氧分压和氧饱和度测定 当对危重病人应用Swan-Ganz导管测量血流动力学状态时，直接取右心或肺动脉的血样测定混合静脉血氧分压和氧饱和度，用于监测组织供氧情况和心肺功能状态及组织氧合功能。 3)、氧气交换效率 反映氧气交换效率的指标有：肺泡气－动脉血氧分压差[P(A-a)O2]、动脉血氧分压/吸入气氧浓度比值(PaO2/FiO2)、动脉血氧分压/肺泡气氧分压比值(PaO2/PAO2)、肺内分流量/心输出量比值(Qs/QT)、及死腔通气/潮气量比值(VD/VT)。 4)、呼出气二氧化碳的监测 使用呼出气二氧化碳监测仪连续监测呼出气二氧化碳(PECO2)浓度或压力，在机械通气过程中具有较大的临床实用意义，可通过PECO2的测定调整机械通气的工作参数，减少有创性的动脉血气分析，且可测量二氧化碳产生量及VD/VT。 3、肺功能监测 1)、肺功能指标的测定 潮气量(VT)、分钟通气量(VE)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)、用力肺活量(FVC)、一秒钟用力肺活量(FEV1)。 2)、呼吸力学的监测 呼吸力学监测，主要从力学的观点对呼吸运动进行分析，有利于了解机体的呼吸功能，为临床治疗提供依据。监测的主要内容为气道压力、顺应性、气道阻力、呼吸中枢功能及呼吸肌功能。 气道压力：最大吸气峰压、吸气末压力、呼气末正压等。 肺顺应性 气道阻力 呼吸中枢功能(P0.1) 呼吸肌功能：最大吸气压、最大呼气压 4、呼吸形式的监测 监测内容包括：呼吸频率和节律、胸腹运动情况、呼吸道通畅情况。 (四)、临床实验室常规的检查内容 (1)血常规、红细胞压积 (2)尿量、尿蛋白 (3)大便潜血试验、大便找虫卵 (4)痰找病理细胞、痰找真菌、痰抗酸杆菌染色 (5)痰细菌培养＋药敏试验 (6)肝、肾功能、电解质 (7)心电图改变 (8)胸部影像学改变 第三节、呼吸监护室的管理 RICU的管理一方面需要进行正规严格的专业轮训和实践培养，建立稳定的、高素质的专业队伍；另一方面需要通过有效的组织管理，充分发挥和加强监护设备、空间和人力资源的效益，通过合理的配置与协调，处理好RICU与普通呼吸科间、RICU与其他临床科室间的关系，保证这些昂贵的氧疗资源得以充分有效的利用。 RICU的特点 发病急骤，病情危重：RICU内的病人大部分肺功能低下，在各种诱因的作用下，病情突然加重，能否得到及时有效的诊治，往往是抢救成功的关键。 病情易发生突变：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出现恶化，要求密切监护，积极处理。 病情危重，常涉及其他临床科室：危重病人发生呼吸衰竭时，易影响全身各个脏器功能，需要RICU医护人员有全面、扎实的临床知识，需要加强与其他科室的密切配合。 任务繁重、责任重大：RICU内的病人病情危重、易变化，常常需要接受血流动力学及呼吸监护，需要接受气道管理、机械通气、气道雾化、气道湿化、营养支持等各种高水平的治疗，工作量大，要求RICU的医护人员技术水平高、责任心强。 二、人员配备及其职责 (一)、人员配备 人员的配备应根据RICU的床位总数确定，如为一个监护单元(6~8张床)，可配备正、副高级医师一名，主治医师一名，住院医师5~7名，护士长一名，呼吸治疗师1~2名，护士8~10名，公务员1~2名。 (二)、正、副高级医师资格和职责 1. 正、副高级医师资格及要求 (1). 经过严格训练，有长期大量的RICU实践经验，热心于RICU工作的呼吸科(内科)医师，应该有大量的时间从事RICU的抢救、管理、科教研及负责下级医护人员的继续教育等工作。 (2). 负责RICU内医务工作的质量、安全管理及特别监护。 (3). 熟知当代急症医学、重症监护医学及呼吸专业的发展并参加该领域的继续教育、科研及国内外学术活动。 (4). 负责沟通与上级领导机关及重症监护医学等学术组织的联系。 2. 正、副高级医师临床职责 每周全面查房1~2次，指挥重大抢救工作，并对治疗方案提出改进意见。新病人入院后2天内，全面查房(了解病史、查体、分析病情及提出诊疗计划)。负责指导主治、住院医师的工作，负责抢救病人时的疑难技术的操作。 (三)、主治医师职责 负责RICU的日常临床工作。每个工作日上午查房，了解每个病人的病情变化，提出诊治方岸，并随时将危重病人的病情向上级医师汇报。新病人入院后当天，了解病史、查体，提出诊疗计划。负责指导住院医师的临床工作；负责掌握气管插管、拔管的指征；负责呼吸机的连接、工作参数的设定及调节；负责沟通上级医师与住院医师的工作。 (四)、住院医师职责 具体负责病人的监护及治疗，并及时地处理病情及向上级医师汇报。新病人入院后，立即采集病史、查体，提出初步诊治方案并及时向主治医师汇报。上级医师充分前，准备胸片及有关材料，及时执行上级医师医嘱。负责动脉血气、胸腔穿刺抽气(抽胸水)、留置胃管(导尿)等各项操作，并在上级医师指导下应用各种类型呼吸机。负责湿化、雾化和氧疗等治疗工作。 (五)、护士长职责 (1)要求3年以上ICU临床护理经验 (2)具有一定的护理管理经验 (3)负责RICU的日常工作的管理 (4)负责护士临床监护和护理治疗的质量控制 (5)负责护士日常的专业学习及危重病人的护理查房 (6)参加医学继续教育学习及一定数量的学术活动 三、医疗仪器 RICU内集中大量的技术性能较高的仪器和设备，为保证这些仪器、设备的良好工作和运转，有必要明确转人或专门小组管理这些仪器和设备，并及时处理使用前及使用过程 中发现的问题，对于自己难于解决的仪器故障，应及时与仪器生产厂家的维修人员取得联系，积极解决；一般要求每周了解仪器的使用情况，并每天、每周统计仪器。设备的需求、使用情况，了解使用前、使用后仪器工作是否良好，各种配件是否齐全，管道是否消毒，各种配件安装是否正确，以避免延误RICU病人的抢救。 RICU内各种监护、治疗仪器须由工程师或专业人员定期进行安全测试，以保证呼吸机及其他各种监护、治疗仪器各部件的正常工作，保证病人进入RICU时呼吸机及其监护仪器能正常工作。 四、RICU管理方法： 1、抓好RICU人员的选配：严格执行岗位责任制，严格掌握RICU内医护人员必须具有一定的医学专业知识和熟练的治疗技术，严格遵守RICU的各项规章制度；原则上RICU的医生应以呼吸专科医生为主，具有全面的临床技能和呼吸专科技能，并保持RICU医生队伍的稳定性；当然，亦接受从事涉及呼吸支持、呼吸抢救方面的专科医生(如急诊科、麻醉科医生)进入RICU工作。由于RICU内涉及的病人危重，要求专科护理明显，RICU护士具有高水平的监护和护理，并保证护理队伍的长期稳定。 严密组织危重病人的抢救：加强科室间的协调，参与抢救的医务人员严肃认真、一丝不苟、应具有能吃苦的精神，强调主任教授负责制。 重视危重病人的监护：RICU病人病情危重，需要接受大量的气道管理、机械通气及各种呼吸支持，医务人员监护水平的高低，常常影响病人的整个治疗和预后。 重视病史的书写：病史是记载病人病情变化及治疗情况的重要数据来源，严格、及时的病史可为下一步的治疗提供重要的依据，注意病史的保管。 重视规章制度的建立：建立RICU的管理制度，规范RICU医务人员的各项行动，指导病人的抢救。 五、医务人员的管理 制定、评价、修改与病人护理有关的各项管理、规章制度及研究计划。 对原制定的各项标准、病人安全问题、工作模式及质量护理进行修改。 监测和评估病人的护理问题，应强调感染的控制、血制品、抗生素及各种创伤性检查所需的导管进行管理。 六、RICU内危重病人的感染问题： (一)、危重病人发生院内感染的危险因素： 具有基础疾病：RICU病人以老年人群为主，存在长期的慢性呼吸系统疾病，易发生营养不良和免疫功能低下，极易发生各种感染。 许多病人存在误吸的可能：RICU病人病情较为严重，常嗜睡或昏迷，部分病人需要接受经鼻胃管营养支持，极易发生误吸，反复发生肺部感染。 大量广谱抗生素及免疫抑制药物的应用：抗生素的作用极易诱发和发生耐药菌株感染，特别是条件致病菌的感染，免疫抑制药物的使用，降低机体的免疫防御功能，使危重病人极易发生感染。 人工气道和机械通气：人工气道的建立，使上呼吸道防御功能丧失；长期的气管插管、机械通气；胃内容物的返流；正压通气及使用呼气末正压的使用；呼吸机导管及冷凝水的返流均可增加肺部感染的机会。 医院内交叉感染：RICU内收治大量的危重病人，其中大部分存在严重的肺部感染，此时不注意空气的净化、通风及各种器械的消毒，更易增加病人发生医院内感染。此外，研究发现RICU内医护人员的手是细菌传播的重要途径。 (二)、RICU发生医院内感染的控制 管理组织：RICU医院内感染的控制离不开完善的管理组织，应在医院内感染监控中心的直接指导和协调下，组成由RICU医护人员及医院内感染控制专职人员组成的小组 监控计划：对RICU内日常的医院内感染防治工作进行评估，连续动态地监控危重病人肺部感染及RICU工作环境发生感染的情况，并提出意见和处理措施。 建立严格的RICU管理制度：加强RICU的管理是预防院内感染分基本条件，要求RICU具有良好的通风换气条件，如条件具备，可建立空气层流病房。对医疗设备制定出严格的消毒措施，对RICU内工作人员加强医院内感染的宣传教育，制定措施，并有完善的监督机制。 指导合理地使用抗生素：依据致病微生物的流行病学情况及各种标本的致病微生物药敏结果，提出合理使用各种抗生素。 七、预防和消毒隔离措施 切断交叉感染的传播途径、减少发生感染的机会： (1)、消毒 RICU内的房间地板、桌椅及其他用具应当每日清洗2次，室内温度保持在24~28℃，相对湿度40~50%，每日更换4次空气，以清除或减少飞沫核心携带的细菌。同时还可采用空气净化器减少空气中的细菌或应用紫外灯、臭氧杀灭空气中的细菌。 (2)、隔离 A.为防止传染力强的致病菌(结核菌、金葡菌、不动杆菌、阴沟杆菌及黄杆菌科细菌)，特别是一些耐药菌(耐MRSA的金葡菌、产EBSL的大肠埃希氏菌及克雷白杆菌)或严重的肺部感染病人致病菌的扩散，应进行单间隔离治疗。 B.免疫抑制病人亦应隔离，单间治疗，以避免发生严重的医院内感染。 (3)、其他预防感染措施 A.避免经手传播病原菌 医护人员每检查、治疗、护理过一个病人后均应立即洗手及用碘伏等消毒液擦手，方可再接触病人。 B.空气过滤或更换装置 RICU的空气调节系统应相对独立，空气进入时应通过空气过滤器，流向室内的空气最好为离心辐射式，然后每张监护床的气体直接流向输出装置，病人区域应每小时换气15分钟。如无空气过滤系统，最好每张监护床头装备换气装置或每小时开门窗1~2次，每次1~5分钟，达到减少室内空气病原菌的生物浓度。 C.呼吸机的排气问题 呼吸机出气口排出的气体含有大量飞沫核心携带的细菌，呼出气排放在室内是发生医院内感染的重要途径。解决途径：(1)设计呼吸机排气管道，将呼出气直接排出室外，但排气管道的直径应在5cm左右，定期清洗以免长期应用后狭窄，增加呼气阻力；(2)空气更换、净化装置。 D.肠内、外营养支持时发生的污染 (1).肠内、外营养液受污染后误输入病人体内，要求营养液24小时内输入，超过时间后应弃之；如怀疑营养液受污染，应中止输入，并送细菌培养。 (2)导管败血症：要求无菌操作，每天局部消毒、更换敷料；如病人出现不明原因的发热，经检查排除肺部及其他部位发生感染的可能，应考虑本病，此时拔除导管，尖端送细菌培养。 E、医院内感染的监控 (1)RICU内的病人应行痰细菌培养＋药敏检查，至少每周2次，如感染严重，病原菌不明时应每天送检；发热(38.5~39℃以上)时送血培养；填写感染登记表，连续追踪，并考核抗感染效果及预防感染的措施是否恰当。 (2)空气、医护人员的手、衣物及器械行细菌培养，以考核消毒、清洁工作的效率。 (3)消毒隔离质控 应定期(每周1~2次)检查空气、湿化器、雾化器、湿化水、呼吸机管道、接水管中的冷凝水及医护人员双手的细菌污染情况。 加强护理，预防误吸，使用选择性消化道脱污染技术。 严格消毒器械， A.非机械通气器械的消毒 氧气湿化器、雾化器及其使用的湿化、雾化液应无菌配制，定期更换，管道消毒。雾化药物应单剂量单次使用。 B.机械通气器械的消毒 呼吸机外部可用一般清洗液或消毒液清洗，呼吸机管道、接水管每24小时更换一次；更换的器械用氧化乙烯或碘伏等消毒液消毒。鼻(面)罩亦应定期更换、消毒。 八、RICU的质控 1.氧流量表 2.中心供氧、中心负压吸引的压力稳定情况 3.电源供应稳定情况 4.血气分析仪及其操作 A仪器质控 B抽血气时质控 5.呼吸机质控 A空－氧混合器 B呼吸频率、潮气量、每分钟通气量 C触发灵敏度(Sensitivity) D高低压报警、高低通气量报警 E断电报警功能、窒息报警 F自动减压功能