《伤寒学》讲义
伤寒论教研室 李赛美
第三节 太阳病变证
一、变证治则及辨证要点
（一）变证治则 （原文 16上 /P75）
太阳病
病程 ---三日
辨治经过 已发汗
若吐若下若温针
决诊：坏病
治则：, 观其脉证, 知犯何逆, 随证治之,
仍不解。
（二）辨寒热真假 （原文 11/P76）
病
人
真寒假热 ---身大热, 反欲得衣 -----
热在皮肤, 寒在骨
真热假寒 ---身大寒, 反不欲得衣 ------
寒在皮肤, 热在骨 。
附：寒热真假辨别参考表
真寒假热 （ 阴极似阳 ）
望诊,舌淡, 苔黑滑润；两颧色红如妆, 不
红则白中带青；时烦, 状若阳证, 但精神萎顿 。
闻诊,语声细微, 气息低弱；无秽恶气味,
大便不臭 。
问诊,口不渴, 或喜热饮, 量不多；身大热
反欲得衣, 喜近火炉；小便清长, 大便自利或
便秘；若咽痛, 但不红肿 。
切诊,脉虽浮数, 按之无力；或细微欲绝；
腹部按之不蒸手, 初按似热, 久按则不觉热 。
真热假寒 （ 阳极似阴 ）
望诊,舌苔白质糙, 或舌绛刺裂 。 面色虽
灰滞, 但目张炯炯有神 。 神情昏昏, 状若阴证,
但或时烦躁, 扬手顿足, 谵语 。
闻诊,语气扬厉, 气粗息壮；热气臭秽喷
人, 大便臭秽 。
问诊,口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小
便赤涩, 大便燥结, 或稀粪旁流, 肛门有灼热
感 。
切诊,虽沉有力, 浮取紧数, 沉取坚实 。
四肢虽冷, 胸腹热而蒸手 。
太阳病误吐而致胃气耗伤的变证
（原文 120/P77 ）
太
阳
病
当恶寒, 发热 ---寒邪束表, 正邪交争
现证
自汗出 ---中阳不足, 卫阳受损, 开合失度
不恶寒发热 ---表证已解；
关脉 细 ---阴液不足
数 ---脾胃虚阳躁动
吐后
中阳损伤
邪陷中焦
两种
情形
一二日误吐 饥而不欲饮食
胃伤不重, 尚有食欲
三四日误吐 朝食暮吐 ---不能腐熟水谷
欲食冷食 ----阳虚躁动
不喜糜粥 ---不能纳食化谷 。
胃伤较重
讨论胃虚呕吐证 （原文 122/P77）
脉
数
虚证
因机：误汗, 过汗 ----胃中虚寒, 胃气上逆
证 呕吐 （ 清冷 ） ---胃寒气逆
不思饮食 ---胃中虚冷, 纳化不佳
脉：数无力 ---胃中虚阳躁动 ----数为客热
实证
因机：胃热亢盛, 机能亢奋
证：消谷引食 ---胃热亢盛
脉：数有力 ---胃中实热
（三）辨虚证实证 （原文 70/P79）
太阳病，
发汗后
虚证
恶寒甚, 不发热 汗后伤阳
阳气大虚, 机体失温
治则 ---温阳益气
方药 ---根据三阴证而选
实证
不恶寒但热, 必烦, 便秘 ---汗后阴伤
邪从燥化, 内结阳明之腑
治疗：当和胃气 ---通腑泻热, 顺承胃气
方药：调胃承气汤
下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证
（原文 60/P79）
太
阳
病
因机 先攻下 ----阴亏里虚
后发汗 ----阳气外耗
微 ---阳虚推动无力
细 ---阴虚脉道不充
振寒 ---筋脉失温, 身乏自持
恶寒 ---阳气亏虚, 机体不得温煦
治法：温阳和阴
方药：以茯苓四逆汤化裁 。
内外俱虚
证
脉
重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治
（原文 75/P80）
病
人
望诊：病人叉手自冒心 ---心阳虚故喜按
闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足
耳窍失养
决诊：耳聋无闻
原因：重发汗, 虚故也 ---虚证耳聋
转机：饮水多必喘
以水灌之亦喘
形寒饮冷伤肺,
肺虚气逆
（四）表里先后治则 （ 原文 90/P81 ）
表里同病
表证为急为重 ---先表后里为顺
若先里后表为逆
里证为重为急 ----先里后表为顺
若先表后里为逆 。
根据小便清否辨表里证治
（原文 56/P82）
伤
寒
不大便六七日 ---燥实内结, 腑气不通
头痛 ----浊热上扰 （ 以前额为甚 ）
发热 （ 蒸蒸发热 ） ---里热蒸腾
小便黄赤 ---热郁于里
诊断：阳明里证
证 （ 二 ）
不大便六七日 （ 腹无所苦 ） ----肺气不宣
腑气不降
头痛 ---邪郁太阳经络 （ 头痛连项 ）
发热 （ 翕翕发热 ） ---邪正相争
小便清 ----无里热
诊断：病在表, 治：宜桂枝汤
转归：头痛者必衄 ----邪郁, 损伤阳络
续
前
（五）标本缓急治则 （原文 91/P83 ）
伤
寒
患
者
误治：医下之
证：下利清谷不止 ----脾肾阳衰, 阴寒内盛
身体疼痛 ---表证未解 。
病机：表证不解, 真阳大伤
治疗：急当救里 （ 回阳救逆 ） ---四逆汤
药后：清便自调 （ 利止 ） ---里阳已复
身疼痛 ----表证仍在
病机：里阳已复, 表证独在
治疗：急当救表 （ 解肌祛风 ）
方药：桂枝汤
表里同病，舍证从脉 （原文 92/P84）
病
人
证：发热头痛 ---风寒束表
脉反沉 ---少阴阳虚, 证属表里同病 。
治疗经过：与表里双解 ---不差
目前情况：身体疼痛 ---表证不除
下利清谷 ---里虚较急
治疗：当救其里 ---四逆汤 ----回阳救逆 。
二、热证
(一） 栀子豉汤类证
太
阳
病
病因：误汗吐下, 正虚邪陷
变
证
较轻者：虚烦不得眠 ---余热留扰胸膈
较重者：反复颠倒 ---卧起不安
心中懊憹 ---烦闷殊甚, 不可名状
重者：胸中窒, 心中结痛 ---邪热阻隔, 气机不畅
兼
证
治疗：栀子豉汤 ---清热宣郁除烦
兼少气：热扰胸膈, 中气受损 ---栀子甘草豉汤
兼呕者：热扰胸膈, 胃气不和 ---栀子生姜豉汤
兼腹满：热扰胸膈, 腑气不畅 ---栀子厚朴汤
兼中寒：热扰胸膈, 中阳受伤 ---栀子干 姜汤
禁例：旧微溏者禁之 ---脾胃（肾）虚寒者不宜
鉴别：
虚烦：
无形之邪热内扰胸膈 。 心烦不眠, 微热
实烦：
阳明腑实内结致烦 。 腹满不大便, 谵语, 潮热
阴烦：
虚寒危证 。 无热恶寒, 神情淡漠或昏睡, 脉微细
沉伏 。
（ 二 ） 麻黄杏仁甘草石膏汤证
(原文 63/P92,162/P93)
汗下后，邪热壅肺作喘的证治
太
阳
病
因：汗后伤津
禁治：不可更行桂枝汤 ---已无桂枝证
证：汗出 ---里热熏蒸, 津液外泄
喘 ---热邪壅肺, 肺气上逆
无大热 ---热甚于里, 表热不甚
治：麻杏甘石汤 ---清热宣肺平喘 。
（三）白虎加人参汤证
(原文 26/P95)
服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治
服
桂
枝
汤
后
证
大汗出 ---表邪虽解, 津液耗伤
大烦渴 ----里热灼津
发热不退 ---里热炽盛
脉：洪大 ----热邪内盛, 脉道充盈
治：白虎加人参汤 ---清热益气生津
（四）葛根芩连汤证 （原文 34/P97）
太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治
太
阳
病
，
见
桂
枝
汤
证
施
治
过
程
误
下
转
归
桂枝证 ---桂枝汤, 解肌祛风
医反下之 ----表证误下, 是为误治
（ 二 ） 利不止 ----理同上
喘息 ----里热迫肺, 肺失清肃
汗出 ----邪热内盛, 迫津外出
治：葛根芩连汤 ---清热止利兼透表
(二 ) 利不止 ----表邪内陷, 胃肠受伤
脉促 ----表邪未解, 正气抗邪
（ 补 ）,无汗 ---表寒犹在, 毛窍不开
治,（ 补 ） 用葛根汤
鉴别
葛根芩连汤证与葛根汤证：
同点：下利
异点：
表实无汗 ---葛根汤证
里热有汗 ----葛根芩连汤证
三、虚证
（一） 心阳虚证
1,桂枝甘草汤证 (心阳虚心悸证 )
（ 原文 64/P100）
太
阳
病
因：汗多损伤心阳
证：叉手自冒心 ---望诊所见体征
心下悸 ----心阳不足
欲得按 ---虚则喜按
治：桂枝甘草汤 ----辛甘化合, 恢复心阳
2．桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
(心阳虚烦躁证 )（原文 118/P101）
病
因：火逆 ----火疗劫汗
下之 ----攻下
变证：烦躁 -----心阳虚损, 心神浮越
治：桂甘龙牡汤主之 ----温补心阳, 重镇安神 。
更伤阳气
3．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
证（心阳虚惊狂 ） （原文 112/P103）
伤
寒
脉浮 ---表证之脉
误治 ---以火迫劫之 ----火疗夺汗
诊断：亡阳 ----大汗, 心阳浮越于外
变证：惊狂 ---火热内迫, 扰乱神明
卧起不安 ----惊狂时作, 神志不宁
救治：救逆汤 ----温通心阳, 重镇安神兼涤痰浊
4．桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）
（原文 117/P105）
太
阳
病
误治：烧针令其汗 ---烧针取汗, 表邪未解, 心阳被伤
机转：针处被寒 ----处理不当, 寒邪从针孔而入
证
核起而赤 ---气血凝滞, 针处红肿如核
必发奔豚 ----心阳虚, 复感外寒, 引起肾水上犯
气从少腹上冲心 ----寒水之气上逆
治 外治 ---灸其核上各一壮 ----散针处寒邪
内治 ---服桂枝加桂汤 ----平冲降逆, 兼解表邪 。
小结
（ 1）火逆变证
① 扰乱心神：烦躁, 惊狂, 谵语等
② 扰乱气机：腹满, 小便难, 甚则气从少腹上冲
心而发奔豚
③ 热郁胃肠：腹满不大便, 但头汗出
④ 热毒上炎：口干, 咽燥, 咽烂
⑤ 热入血分：衄血, 吐血, 便血, 发黄
⑥ 灼伤阴津：口干, 小便少, 身体枯燥
（ 2） 桂甘系列方证比较
同点
心阳受损
异点
程度有异
桂枝甘草汤证 ----轻 ---心悸
桂甘龙牡汤证 ----中 ---烦躁
救逆汤证 ----------重 ---惊狂
（ 3）药同，比例不同，功效殊然
桂枝汤,桂 =芍 调和营卫
桂枝加桂汤, 桂 〉 芍 平冲降逆
桂枝加芍药汤, 芍 〉桂 缓急止痛
5．茯苓桂枝甘草大枣汤证
(心阳虚欲作奔豚 ) (原文 65/P106)
病
因：过汗损伤心, 肾之阳
证：脐下悸, 欲作奔豚 ----水停下焦有上逆之势
治：苓桂甘枣汤 ----温壮心阳, 行气化水
（二）脾虚证
1．茯苓桂枝白术甘草汤证
(脾虚水停证）（ 原文 67/P108）
伤
寒
治疗经过：若吐若下 ----误吐下后, 脾伤停饮
证 心下逆满, 气上冲胸 ----饮邪阻逆于胸脘之间
起则头眩 ----清阳不升, 浊阴不降
脉：沉紧 ---里有水饮
治：苓桂术甘汤 ---温中阳, 化水气
治禁：发汗 ---阳气更伤, 水饮更盛
误治后果：动经 ---扰动经脉
身为振振摇 ----身体振颤, 摇动不定
救治：真武汤 （ 补 ） 。
2．厚朴生姜法夏甘草人参汤证
（脾虚气滞腹胀证）（ 原文 66/P110）
病
因：过汗损伤脾阳
证：腹胀满
神疲乏力 （ 补 ）
治：厚朴生姜法夏甘草人参汤 ---通补兼施 。
中虚失运
气滞不通 。
3．小建中汤证
（原文 102/P112）
伤寒
病程：二三日
证：心中悸, 烦 ---气血阴阳俱虚
治：小建中汤 ----温中补虚, 化生气血
4．桂枝人参汤证
（原文 163/P113）
太阳病
原有病：外证未除 ----尚有寒热头痛脉浮等证
治疗经过：数下之 ----里气受伤, 表邪内陷
证
遂协热而利 ----里气虚寒, 挟未陷之表热下利
利不止 ---脾胃虚寒, 中阳不升
心下痞硬 ---升降失调, 阴寒上逆
诊断：表里不解 ---表证发热, 里证腹泻
治：桂枝人参汤 （ 理中汤加桂枝 ） --温里解表
协热下利
葛根芩连汤证
表里俱热的协热利 ---辛寒清热
桂枝人参汤证
表里俱寒的协热利 -----辛温扶阳
葛根芩连汤证
病机：表证误下, 邪从热化, 病入阳明
证候：身热下利, 汗出而喘
治法：清热解表, 坚阴止利
鉴别要点：表里俱热 （ 以里为主 ）
桂枝人参汤证
病机：表证误下, 邪从寒化, 病入太阴
证候：身热恶寒下利不止, 心下痞硬
治法：温中和表
鉴别要点：表里俱寒
（三）肾阳虚证
1．干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证）
（原文 61/P115）
病
人
原发病：太阳阳明合病
误治：大下后, 复发汗 ---大伤阳气
现
证
昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚
尚能与阴邪抗争
夜而安静 夜间阳气更虚
虚阳无力与阴邪相争
不呕, 不渴, 无表证 ---非三阳病
脉：沉微 -----里阳虚衰
身无大热 ----阳气暴虚, 浮越于外
治：干姜附子汤 ----急复其阳
2．茯苓四逆汤证
（阴阳两虚烦躁证 ） （原文 69/P116）
病
因：发汗, 下之 误汗下后
病传少阴 （ 心肾 ）
证：病仍不解 ----病证不见好转
烦躁 -----阳虚心神不宁
应有恶寒肢厥下利脉微细
治：茯芩四逆汤 回阳益阴
宁心安神
比较：
茯芩四逆汤
四逆汤 +人参 +茯芩 ---益气养阴, 宁心安神
大剂复方, 回阳益阴
干姜附子汤
四逆汤 -甘草 ----取回阳之力, 功专效速
单捷小剂, 独任回阳 。
茯芩四逆汤证与干姜附子汤证比较：
主证：烦躁
茯四 ---以烦躁为主证 （ 不分昼夜 ）
尚有恶寒肢厥下利脉微细
干附 ---昼日烦躁夜安静, 身无大热, 脉沉微
病机：肾阳虚
茯四 ---阳虚为主, 阴亦不足或兼水气 （ 病重势缓 ）
干附 ---阳气暴虚 （ 病重势急 ）
治法：回阳救逆
茯四 ---回阳益阴 （ 兼伐水邪 ）
干附 ---破阴回阳
方药：干姜, 生附子 // 茯四 ---加人参, 茯芩, 甘草
3．真武汤证（阳虚水泛证 ）
（原文 82/P118）
太
阳
病
（
原
发
病
）
因：发汗 ----汗不如法
证
汗出不解 ---汗后病邪未除
仍发热 ---表证未罢, 变证已现
心下悸
头眩
身瞤動
振振欲擗地
阳
虚
水
泛
凌心
清阳不升
侵犯四肢经脉
治：真武汤主之 ----温阳镇水
鉴别
真武汤证
阳虚水泛, 病在全身, 在肾
苓桂术甘汤证
阳虚水停, 病在局部, 在脾 。
（四）阴阳两虚证
1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证
(原文 29/P120)
伤
寒
服
桂
枝
汤
后
变
证
误汗,四肢厥, 咽干, 烦躁, 吐逆 ---阴阳更伤
处理,先作甘草干姜汤 -----先复其阳 (阳亏 )
然后随证施治
若厥愈足温, 脚不伸 ---作芍药甘草汤 （ 阴损 ）
若谵语 ---调胃承气汤 ---（ 热化 ）
若重发汗, 复加温针 ---四逆汤 （ 寒化 ）
原有证：阳虚 ---脉浮, 自汗出, 小便数, 恶寒；
阴虚 ----心烦, 脚挛急
治 （ 补 ）,芍药甘草附子汤
2.芍药甘草附子汤证
(原文 68/P123)
病
因：汗不得法
证,病不解 ---病证未好转
反恶寒 ---恶寒反加重
机理：虚故也 ---汗后阴阳两虚
治：芍药甘草附子汤 ----养阴扶阳
3．炙甘草汤证 (心阴阳两虚证 )
(原文 177/P123)
伤寒
脉证：脉结代
心动悸
治疗：炙甘草汤 ---补益气血阴阳
（ 又名复脉汤 ---复断续之脉 ）
气血阴阳俱虚,脉道不充
运行无力，心失所养
四、上热下寒证
黄连汤证 (原文 173/P126)
证：胸中有热 ----阳热之气郁于胸中 ---上热
胃中有邪气 ---阴寒之气滞于胃中 ---下寒
腹中痛 ----寒气下滞
欲呕吐 ----热气上郁
治：黄连汤 ----清上温下
伤
寒
五、太阳蓄水证
五苓散证 (原文 71/P128)
太
阳
病
发汗后, 大汗出, 转归：
（ 一 ） 因：胃中干 ---胃中津液不足
证：烦躁, 不得眠 ----胃不和, 卧不安
渴欲饮水 ---口干思饮
处理：少少与饮之
（ 二 ） 脉：浮
证：微热 ----表邪未解
消渴 ---津液不能上承
小便不利 外邪循经入里
影响膀胱气化
处理：五苓散 ---解表利水
蓄水重证（水逆证）的证治
(原文 74/P128)
太
阳
中
风
病程：六七日不解
证,表证 ----发热恶寒头痛脉浮等
里证 小便不利 （ 补 ） ----膀胱气化失职
心烦 ----水饮上逆扰心
渴欲饮水 ----水饮内停, 津不上承
水入即吐 水饮上干胃腑
胃失和降, 水入不纳
治：五苓散 -----化气利水, 兼以解表 。
茯苓甘草汤证（胃虚水停证）
(原文 73/P131)
伤寒汗出
水停下焦：口渴 ----水津不得输布上承
小便不利
治以五苓散, 通阳利水
水停中焦：口不渴 ----胃阳受损, 水停中焦
心下悸 （ 补 ）
治以茯苓甘草汤, 温胃散水
五苓散证
病机：外邪循经入腑, 膀胱气化不行, 水停下焦
证候：口渴, 发热, 脉浮, 小便不利
治法：用桂枝化气行水, 二苓, 泽, 术导水下行
茯苓甘草汤证
病机：胃阳不足, 水停中焦
证候：口不渴, 心下悸, 厥逆, 小便利
治法：重用生姜温胃散水, 桂, 茯, 化气蠲饮 。
苓桂三方比较
均温阳制水,一味之差,功效有别
苓桂术甘汤 ---白术配苓桂
重在温脾阳利水,治在脾
苓桂甘枣汤 ---重用茯苓, 桂枝, 通阳化气行水
配大枣培土制水,治在下焦欲动之水邪
苓桂甘姜汤 ----重用生姜, 温胃散水,治在胃
辨水停中焦与水停下焦
(原文 127/P131)
太
阳
病
病因：饮水多 ---使吸收运化水分的机能影响
（ 一 ） 小便利 ---膀胱气化无碍
心下悸 ----水气凌心
证
（ 二 ） 小便少 ----膀胱气化失职
苦里急 ----小腹里急, 胀满难受
水停中焦
水停下焦
六、太阳蓄血证
（一）桃核承气汤证
（太阳蓄血轻证 ） 原文 106/P133
太
阳
病
病 因：表邪化热入里, 与瘀血互结于小腹
证
其人如狂 ----瘀热扰心
少腹急结 ----瘀热结于下焦
（ 补 ） 小便自利 瘀热结于下焦
膀胱气化未受影响转
归
及
治
疗
（ 1） 血自下, 下者愈
（ 2） 外不解, 尚未可攻, 当先解其外
外解已 -----表证已罢, 乃可攻之
桃核承气汤 -----活血化瘀, 导下瘀热
配伍
麻黄 ----解表
芍药 ----调和营卫
桂枝 配 甘草 ---温通心阳
桃仁 ----活血化瘀
重用 ----平冲降逆
（一）抵当汤证（蓄血重证 ）
原文 124/P135
太
阳
病
病程：六七日
证情：表证仍在 -----应见脉浮, 恶寒, 发热等脉证
其人发狂 ----瘀热内盛, 上扰神明
少腹硬满 ----瘀热互结, 气血阻滞
小便自利 ----病在血分, 不在气分
脉象：微而沉 ----表邪入里, 气血阻滞
排除诊断：反不结胸 ----表邪内陷, 非与痰水互结
成因：太阳随经, 瘀热在里 -----外邪不解
循经入里化热, 与瘀血相结
治疗：抵当汤主之 ----破血逐瘀
补述蓄血重证的脉证及其辨证要点
（ 原文 125/P136）
太
阳
病
病程：六七日
证情：表证仍在 -----应见脉浮恶寒发热等脉证
其人发狂 ----瘀热内盛, 上扰神明 （ 神志错乱 ）
少腹硬满 ----瘀热互结, 气血阻滞
小便自利 ----病在血分, 不在气分
脉象：微而沉 ----表邪入里, 气血阻滞 （ 轻度沉脉 ）
排除诊断：反不结胸 ----表邪内陷, 非与痰水互结,
成因：太阳随经, 瘀热在里 外邪不解, 循经入
里化热, 与瘀血相结
治疗：抵当汤主之 ----破血逐瘀
鉴别要点：
蓄血证：
脉微而沉, 与少腹硬满并见, 部位在下
结胸证：
脉沉紧，与心下、胸膈之硬满疼痛并见，
部位在上
补述蓄血重证的脉证及其辨证要点
(原文 125/P136)
太
阳
病
脉证 （ 湿热发黄 ）
身黄 ----湿热发黄为瘀热在里之征
脉沉结 ---在里之气血, 壅滞不畅
少腹硬 -----水停膀胱, 气化不行
小便不利 ----瘀热结于气分, 邪无出路
治疗,（ 补 ） 茵陈五苓散 ----清热利湿
（一）
续前：
太
阳
病
（
二
）
脉证 （ 蓄血发黄 ）
身黄 -----瘀血发黄为瘀热在里之证
脉沉结 ----在里之气血壅滞
少腹满 ---瘀热内结
小便自利 -----病邪不在气分
其人如狂 -----瘀热上扰, 神志不清治
疗：血证谛也, 抵当汤主之 ----逐瘀行血
蓄血重证但病势较缓的治法
（原文 126/P137）
伤
寒
蓄水证
有热 ----表实无汗的发热证
少腹满 -----表邪内陷, 水热互结
小便不利 ------膀胱气化不利
蓄血证
少腹满 ----表邪内陷, 热与血结
小便反利 -----病在血分, 不在气分
为有血, 当下之 -----攻下瘀血
治疗：不可余药 -----不可将药渣留下
宜抵当丸 ----用抵当丸, 峻药缓攻
治
宜
五
苓
散
伤寒论教研室 李赛美
第三节 太阳病变证
一、变证治则及辨证要点
（一）变证治则 （原文 16上 /P75）
太阳病
病程 ---三日
辨治经过 已发汗
若吐若下若温针
决诊：坏病
治则：, 观其脉证, 知犯何逆, 随证治之,
仍不解。
（二）辨寒热真假 （原文 11/P76）
病
人
真寒假热 ---身大热, 反欲得衣 -----
热在皮肤, 寒在骨
真热假寒 ---身大寒, 反不欲得衣 ------
寒在皮肤, 热在骨 。
附：寒热真假辨别参考表
真寒假热 （ 阴极似阳 ）
望诊,舌淡, 苔黑滑润；两颧色红如妆, 不
红则白中带青；时烦, 状若阳证, 但精神萎顿 。
闻诊,语声细微, 气息低弱；无秽恶气味,
大便不臭 。
问诊,口不渴, 或喜热饮, 量不多；身大热
反欲得衣, 喜近火炉；小便清长, 大便自利或
便秘；若咽痛, 但不红肿 。
切诊,脉虽浮数, 按之无力；或细微欲绝；
腹部按之不蒸手, 初按似热, 久按则不觉热 。
真热假寒 （ 阳极似阴 ）
望诊,舌苔白质糙, 或舌绛刺裂 。 面色虽
灰滞, 但目张炯炯有神 。 神情昏昏, 状若阴证,
但或时烦躁, 扬手顿足, 谵语 。
闻诊,语气扬厉, 气粗息壮；热气臭秽喷
人, 大便臭秽 。
问诊,口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小
便赤涩, 大便燥结, 或稀粪旁流, 肛门有灼热
感 。
切诊,虽沉有力, 浮取紧数, 沉取坚实 。
四肢虽冷, 胸腹热而蒸手 。
太阳病误吐而致胃气耗伤的变证
（原文 120/P77 ）
太
阳
病
当恶寒, 发热 ---寒邪束表, 正邪交争
现证
自汗出 ---中阳不足, 卫阳受损, 开合失度
不恶寒发热 ---表证已解；
关脉 细 ---阴液不足
数 ---脾胃虚阳躁动
吐后
中阳损伤
邪陷中焦
两种
情形
一二日误吐 饥而不欲饮食
胃伤不重, 尚有食欲
三四日误吐 朝食暮吐 ---不能腐熟水谷
欲食冷食 ----阳虚躁动
不喜糜粥 ---不能纳食化谷 。
胃伤较重
讨论胃虚呕吐证 （原文 122/P77）
脉
数
虚证
因机：误汗, 过汗 ----胃中虚寒, 胃气上逆
证 呕吐 （ 清冷 ） ---胃寒气逆
不思饮食 ---胃中虚冷, 纳化不佳
脉：数无力 ---胃中虚阳躁动 ----数为客热
实证
因机：胃热亢盛, 机能亢奋
证：消谷引食 ---胃热亢盛
脉：数有力 ---胃中实热
（三）辨虚证实证 （原文 70/P79）
太阳病，
发汗后
虚证
恶寒甚, 不发热 汗后伤阳
阳气大虚, 机体失温
治则 ---温阳益气
方药 ---根据三阴证而选
实证
不恶寒但热, 必烦, 便秘 ---汗后阴伤
邪从燥化, 内结阳明之腑
治疗：当和胃气 ---通腑泻热, 顺承胃气
方药：调胃承气汤
下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证
（原文 60/P79）
太
阳
病
因机 先攻下 ----阴亏里虚
后发汗 ----阳气外耗
微 ---阳虚推动无力
细 ---阴虚脉道不充
振寒 ---筋脉失温, 身乏自持
恶寒 ---阳气亏虚, 机体不得温煦
治法：温阳和阴
方药：以茯苓四逆汤化裁 。
内外俱虚
证
脉
重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治
（原文 75/P80）
病
人
望诊：病人叉手自冒心 ---心阳虚故喜按
闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足
耳窍失养
决诊：耳聋无闻
原因：重发汗, 虚故也 ---虚证耳聋
转机：饮水多必喘
以水灌之亦喘
形寒饮冷伤肺,
肺虚气逆
（四）表里先后治则 （ 原文 90/P81 ）
表里同病
表证为急为重 ---先表后里为顺
若先里后表为逆
里证为重为急 ----先里后表为顺
若先表后里为逆 。
根据小便清否辨表里证治
（原文 56/P82）
伤
寒
不大便六七日 ---燥实内结, 腑气不通
头痛 ----浊热上扰 （ 以前额为甚 ）
发热 （ 蒸蒸发热 ） ---里热蒸腾
小便黄赤 ---热郁于里
诊断：阳明里证
证 （ 二 ）
不大便六七日 （ 腹无所苦 ） ----肺气不宣
腑气不降
头痛 ---邪郁太阳经络 （ 头痛连项 ）
发热 （ 翕翕发热 ） ---邪正相争
小便清 ----无里热
诊断：病在表, 治：宜桂枝汤
转归：头痛者必衄 ----邪郁, 损伤阳络
续
前
（五）标本缓急治则 （原文 91/P83 ）
伤
寒
患
者
误治：医下之
证：下利清谷不止 ----脾肾阳衰, 阴寒内盛
身体疼痛 ---表证未解 。
病机：表证不解, 真阳大伤
治疗：急当救里 （ 回阳救逆 ） ---四逆汤
药后：清便自调 （ 利止 ） ---里阳已复
身疼痛 ----表证仍在
病机：里阳已复, 表证独在
治疗：急当救表 （ 解肌祛风 ）
方药：桂枝汤
表里同病，舍证从脉 （原文 92/P84）
病
人
证：发热头痛 ---风寒束表
脉反沉 ---少阴阳虚, 证属表里同病 。
治疗经过：与表里双解 ---不差
目前情况：身体疼痛 ---表证不除
下利清谷 ---里虚较急
治疗：当救其里 ---四逆汤 ----回阳救逆 。
二、热证
(一） 栀子豉汤类证
太
阳
病
病因：误汗吐下, 正虚邪陷
变
证
较轻者：虚烦不得眠 ---余热留扰胸膈
较重者：反复颠倒 ---卧起不安
心中懊憹 ---烦闷殊甚, 不可名状
重者：胸中窒, 心中结痛 ---邪热阻隔, 气机不畅
兼
证
治疗：栀子豉汤 ---清热宣郁除烦
兼少气：热扰胸膈, 中气受损 ---栀子甘草豉汤
兼呕者：热扰胸膈, 胃气不和 ---栀子生姜豉汤
兼腹满：热扰胸膈, 腑气不畅 ---栀子厚朴汤
兼中寒：热扰胸膈, 中阳受伤 ---栀子干 姜汤
禁例：旧微溏者禁之 ---脾胃（肾）虚寒者不宜
鉴别：
虚烦：
无形之邪热内扰胸膈 。 心烦不眠, 微热
实烦：
阳明腑实内结致烦 。 腹满不大便, 谵语, 潮热
阴烦：
虚寒危证 。 无热恶寒, 神情淡漠或昏睡, 脉微细
沉伏 。
（ 二 ） 麻黄杏仁甘草石膏汤证
(原文 63/P92,162/P93)
汗下后，邪热壅肺作喘的证治
太
阳
病
因：汗后伤津
禁治：不可更行桂枝汤 ---已无桂枝证
证：汗出 ---里热熏蒸, 津液外泄
喘 ---热邪壅肺, 肺气上逆
无大热 ---热甚于里, 表热不甚
治：麻杏甘石汤 ---清热宣肺平喘 。
（三）白虎加人参汤证
(原文 26/P95)
服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治
服
桂
枝
汤
后
证
大汗出 ---表邪虽解, 津液耗伤
大烦渴 ----里热灼津
发热不退 ---里热炽盛
脉：洪大 ----热邪内盛, 脉道充盈
治：白虎加人参汤 ---清热益气生津
（四）葛根芩连汤证 （原文 34/P97）
太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治
太
阳
病
，
见
桂
枝
汤
证
施
治
过
程
误
下
转
归
桂枝证 ---桂枝汤, 解肌祛风
医反下之 ----表证误下, 是为误治
（ 二 ） 利不止 ----理同上
喘息 ----里热迫肺, 肺失清肃
汗出 ----邪热内盛, 迫津外出
治：葛根芩连汤 ---清热止利兼透表
(二 ) 利不止 ----表邪内陷, 胃肠受伤
脉促 ----表邪未解, 正气抗邪
（ 补 ）,无汗 ---表寒犹在, 毛窍不开
治,（ 补 ） 用葛根汤
鉴别
葛根芩连汤证与葛根汤证：
同点：下利
异点：
表实无汗 ---葛根汤证
里热有汗 ----葛根芩连汤证
三、虚证
（一） 心阳虚证
1,桂枝甘草汤证 (心阳虚心悸证 )
（ 原文 64/P100）
太
阳
病
因：汗多损伤心阳
证：叉手自冒心 ---望诊所见体征
心下悸 ----心阳不足
欲得按 ---虚则喜按
治：桂枝甘草汤 ----辛甘化合, 恢复心阳
2．桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
(心阳虚烦躁证 )（原文 118/P101）
病
因：火逆 ----火疗劫汗
下之 ----攻下
变证：烦躁 -----心阳虚损, 心神浮越
治：桂甘龙牡汤主之 ----温补心阳, 重镇安神 。
更伤阳气
3．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
证（心阳虚惊狂 ） （原文 112/P103）
伤
寒
脉浮 ---表证之脉
误治 ---以火迫劫之 ----火疗夺汗
诊断：亡阳 ----大汗, 心阳浮越于外
变证：惊狂 ---火热内迫, 扰乱神明
卧起不安 ----惊狂时作, 神志不宁
救治：救逆汤 ----温通心阳, 重镇安神兼涤痰浊
4．桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）
（原文 117/P105）
太
阳
病
误治：烧针令其汗 ---烧针取汗, 表邪未解, 心阳被伤
机转：针处被寒 ----处理不当, 寒邪从针孔而入
证
核起而赤 ---气血凝滞, 针处红肿如核
必发奔豚 ----心阳虚, 复感外寒, 引起肾水上犯
气从少腹上冲心 ----寒水之气上逆
治 外治 ---灸其核上各一壮 ----散针处寒邪
内治 ---服桂枝加桂汤 ----平冲降逆, 兼解表邪 。
小结
（ 1）火逆变证
① 扰乱心神：烦躁, 惊狂, 谵语等
② 扰乱气机：腹满, 小便难, 甚则气从少腹上冲
心而发奔豚
③ 热郁胃肠：腹满不大便, 但头汗出
④ 热毒上炎：口干, 咽燥, 咽烂
⑤ 热入血分：衄血, 吐血, 便血, 发黄
⑥ 灼伤阴津：口干, 小便少, 身体枯燥
（ 2） 桂甘系列方证比较
同点
心阳受损
异点
程度有异
桂枝甘草汤证 ----轻 ---心悸
桂甘龙牡汤证 ----中 ---烦躁
救逆汤证 ----------重 ---惊狂
（ 3）药同，比例不同，功效殊然
桂枝汤,桂 =芍 调和营卫
桂枝加桂汤, 桂 〉 芍 平冲降逆
桂枝加芍药汤, 芍 〉桂 缓急止痛
5．茯苓桂枝甘草大枣汤证
(心阳虚欲作奔豚 ) (原文 65/P106)
病
因：过汗损伤心, 肾之阳
证：脐下悸, 欲作奔豚 ----水停下焦有上逆之势
治：苓桂甘枣汤 ----温壮心阳, 行气化水
（二）脾虚证
1．茯苓桂枝白术甘草汤证
(脾虚水停证）（ 原文 67/P108）
伤
寒
治疗经过：若吐若下 ----误吐下后, 脾伤停饮
证 心下逆满, 气上冲胸 ----饮邪阻逆于胸脘之间
起则头眩 ----清阳不升, 浊阴不降
脉：沉紧 ---里有水饮
治：苓桂术甘汤 ---温中阳, 化水气
治禁：发汗 ---阳气更伤, 水饮更盛
误治后果：动经 ---扰动经脉
身为振振摇 ----身体振颤, 摇动不定
救治：真武汤 （ 补 ） 。
2．厚朴生姜法夏甘草人参汤证
（脾虚气滞腹胀证）（ 原文 66/P110）
病
因：过汗损伤脾阳
证：腹胀满
神疲乏力 （ 补 ）
治：厚朴生姜法夏甘草人参汤 ---通补兼施 。
中虚失运
气滞不通 。
3．小建中汤证
（原文 102/P112）
伤寒
病程：二三日
证：心中悸, 烦 ---气血阴阳俱虚
治：小建中汤 ----温中补虚, 化生气血
4．桂枝人参汤证
（原文 163/P113）
太阳病
原有病：外证未除 ----尚有寒热头痛脉浮等证
治疗经过：数下之 ----里气受伤, 表邪内陷
证
遂协热而利 ----里气虚寒, 挟未陷之表热下利
利不止 ---脾胃虚寒, 中阳不升
心下痞硬 ---升降失调, 阴寒上逆
诊断：表里不解 ---表证发热, 里证腹泻
治：桂枝人参汤 （ 理中汤加桂枝 ） --温里解表
协热下利
葛根芩连汤证
表里俱热的协热利 ---辛寒清热
桂枝人参汤证
表里俱寒的协热利 -----辛温扶阳
葛根芩连汤证
病机：表证误下, 邪从热化, 病入阳明
证候：身热下利, 汗出而喘
治法：清热解表, 坚阴止利
鉴别要点：表里俱热 （ 以里为主 ）
桂枝人参汤证
病机：表证误下, 邪从寒化, 病入太阴
证候：身热恶寒下利不止, 心下痞硬
治法：温中和表
鉴别要点：表里俱寒
（三）肾阳虚证
1．干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证）
（原文 61/P115）
病
人
原发病：太阳阳明合病
误治：大下后, 复发汗 ---大伤阳气
现
证
昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚
尚能与阴邪抗争
夜而安静 夜间阳气更虚
虚阳无力与阴邪相争
不呕, 不渴, 无表证 ---非三阳病
脉：沉微 -----里阳虚衰
身无大热 ----阳气暴虚, 浮越于外
治：干姜附子汤 ----急复其阳
2．茯苓四逆汤证
（阴阳两虚烦躁证 ） （原文 69/P116）
病
因：发汗, 下之 误汗下后
病传少阴 （ 心肾 ）
证：病仍不解 ----病证不见好转
烦躁 -----阳虚心神不宁
应有恶寒肢厥下利脉微细
治：茯芩四逆汤 回阳益阴
宁心安神
比较：
茯芩四逆汤
四逆汤 +人参 +茯芩 ---益气养阴, 宁心安神
大剂复方, 回阳益阴
干姜附子汤
四逆汤 -甘草 ----取回阳之力, 功专效速
单捷小剂, 独任回阳 。
茯芩四逆汤证与干姜附子汤证比较：
主证：烦躁
茯四 ---以烦躁为主证 （ 不分昼夜 ）
尚有恶寒肢厥下利脉微细
干附 ---昼日烦躁夜安静, 身无大热, 脉沉微
病机：肾阳虚
茯四 ---阳虚为主, 阴亦不足或兼水气 （ 病重势缓 ）
干附 ---阳气暴虚 （ 病重势急 ）
治法：回阳救逆
茯四 ---回阳益阴 （ 兼伐水邪 ）
干附 ---破阴回阳
方药：干姜, 生附子 // 茯四 ---加人参, 茯芩, 甘草
3．真武汤证（阳虚水泛证 ）
（原文 82/P118）
太
阳
病
（
原
发
病
）
因：发汗 ----汗不如法
证
汗出不解 ---汗后病邪未除
仍发热 ---表证未罢, 变证已现
心下悸
头眩
身瞤動
振振欲擗地
阳
虚
水
泛
凌心
清阳不升
侵犯四肢经脉
治：真武汤主之 ----温阳镇水
鉴别
真武汤证
阳虚水泛, 病在全身, 在肾
苓桂术甘汤证
阳虚水停, 病在局部, 在脾 。
（四）阴阳两虚证
1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证
(原文 29/P120)
伤
寒
服
桂
枝
汤
后
变
证
误汗,四肢厥, 咽干, 烦躁, 吐逆 ---阴阳更伤
处理,先作甘草干姜汤 -----先复其阳 (阳亏 )
然后随证施治
若厥愈足温, 脚不伸 ---作芍药甘草汤 （ 阴损 ）
若谵语 ---调胃承气汤 ---（ 热化 ）
若重发汗, 复加温针 ---四逆汤 （ 寒化 ）
原有证：阳虚 ---脉浮, 自汗出, 小便数, 恶寒；
阴虚 ----心烦, 脚挛急
治 （ 补 ）,芍药甘草附子汤
2.芍药甘草附子汤证
(原文 68/P123)
病
因：汗不得法
证,病不解 ---病证未好转
反恶寒 ---恶寒反加重
机理：虚故也 ---汗后阴阳两虚
治：芍药甘草附子汤 ----养阴扶阳
3．炙甘草汤证 (心阴阳两虚证 )
(原文 177/P123)
伤寒
脉证：脉结代
心动悸
治疗：炙甘草汤 ---补益气血阴阳
（ 又名复脉汤 ---复断续之脉 ）
气血阴阳俱虚,脉道不充
运行无力，心失所养
四、上热下寒证
黄连汤证 (原文 173/P126)
证：胸中有热 ----阳热之气郁于胸中 ---上热
胃中有邪气 ---阴寒之气滞于胃中 ---下寒
腹中痛 ----寒气下滞
欲呕吐 ----热气上郁
治：黄连汤 ----清上温下
伤
寒
五、太阳蓄水证
五苓散证 (原文 71/P128)
太
阳
病
发汗后, 大汗出, 转归：
（ 一 ） 因：胃中干 ---胃中津液不足
证：烦躁, 不得眠 ----胃不和, 卧不安
渴欲饮水 ---口干思饮
处理：少少与饮之
（ 二 ） 脉：浮
证：微热 ----表邪未解
消渴 ---津液不能上承
小便不利 外邪循经入里
影响膀胱气化
处理：五苓散 ---解表利水
蓄水重证（水逆证）的证治
(原文 74/P128)
太
阳
中
风
病程：六七日不解
证,表证 ----发热恶寒头痛脉浮等
里证 小便不利 （ 补 ） ----膀胱气化失职
心烦 ----水饮上逆扰心
渴欲饮水 ----水饮内停, 津不上承
水入即吐 水饮上干胃腑
胃失和降, 水入不纳
治：五苓散 -----化气利水, 兼以解表 。
茯苓甘草汤证（胃虚水停证）
(原文 73/P131)
伤寒汗出
水停下焦：口渴 ----水津不得输布上承
小便不利
治以五苓散, 通阳利水
水停中焦：口不渴 ----胃阳受损, 水停中焦
心下悸 （ 补 ）
治以茯苓甘草汤, 温胃散水
五苓散证
病机：外邪循经入腑, 膀胱气化不行, 水停下焦
证候：口渴, 发热, 脉浮, 小便不利
治法：用桂枝化气行水, 二苓, 泽, 术导水下行
茯苓甘草汤证
病机：胃阳不足, 水停中焦
证候：口不渴, 心下悸, 厥逆, 小便利
治法：重用生姜温胃散水, 桂, 茯, 化气蠲饮 。
苓桂三方比较
均温阳制水,一味之差,功效有别
苓桂术甘汤 ---白术配苓桂
重在温脾阳利水,治在脾
苓桂甘枣汤 ---重用茯苓, 桂枝, 通阳化气行水
配大枣培土制水,治在下焦欲动之水邪
苓桂甘姜汤 ----重用生姜, 温胃散水,治在胃
辨水停中焦与水停下焦
(原文 127/P131)
太
阳
病
病因：饮水多 ---使吸收运化水分的机能影响
（ 一 ） 小便利 ---膀胱气化无碍
心下悸 ----水气凌心
证
（ 二 ） 小便少 ----膀胱气化失职
苦里急 ----小腹里急, 胀满难受
水停中焦
水停下焦
六、太阳蓄血证
（一）桃核承气汤证
（太阳蓄血轻证 ） 原文 106/P133
太
阳
病
病 因：表邪化热入里, 与瘀血互结于小腹
证
其人如狂 ----瘀热扰心
少腹急结 ----瘀热结于下焦
（ 补 ） 小便自利 瘀热结于下焦
膀胱气化未受影响转
归
及
治
疗
（ 1） 血自下, 下者愈
（ 2） 外不解, 尚未可攻, 当先解其外
外解已 -----表证已罢, 乃可攻之
桃核承气汤 -----活血化瘀, 导下瘀热
配伍
麻黄 ----解表
芍药 ----调和营卫
桂枝 配 甘草 ---温通心阳
桃仁 ----活血化瘀
重用 ----平冲降逆
（一）抵当汤证（蓄血重证 ）
原文 124/P135
太
阳
病
病程：六七日
证情：表证仍在 -----应见脉浮, 恶寒, 发热等脉证
其人发狂 ----瘀热内盛, 上扰神明
少腹硬满 ----瘀热互结, 气血阻滞
小便自利 ----病在血分, 不在气分
脉象：微而沉 ----表邪入里, 气血阻滞
排除诊断：反不结胸 ----表邪内陷, 非与痰水互结
成因：太阳随经, 瘀热在里 -----外邪不解
循经入里化热, 与瘀血相结
治疗：抵当汤主之 ----破血逐瘀
补述蓄血重证的脉证及其辨证要点
（ 原文 125/P136）
太
阳
病
病程：六七日
证情：表证仍在 -----应见脉浮恶寒发热等脉证
其人发狂 ----瘀热内盛, 上扰神明 （ 神志错乱 ）
少腹硬满 ----瘀热互结, 气血阻滞
小便自利 ----病在血分, 不在气分
脉象：微而沉 ----表邪入里, 气血阻滞 （ 轻度沉脉 ）
排除诊断：反不结胸 ----表邪内陷, 非与痰水互结,
成因：太阳随经, 瘀热在里 外邪不解, 循经入
里化热, 与瘀血相结
治疗：抵当汤主之 ----破血逐瘀
鉴别要点：
蓄血证：
脉微而沉, 与少腹硬满并见, 部位在下
结胸证：
脉沉紧，与心下、胸膈之硬满疼痛并见，
部位在上
补述蓄血重证的脉证及其辨证要点
(原文 125/P136)
太
阳
病
脉证 （ 湿热发黄 ）
身黄 ----湿热发黄为瘀热在里之征
脉沉结 ---在里之气血, 壅滞不畅
少腹硬 -----水停膀胱, 气化不行
小便不利 ----瘀热结于气分, 邪无出路
治疗,（ 补 ） 茵陈五苓散 ----清热利湿
（一）
续前：
太
阳
病
（
二
）
脉证 （ 蓄血发黄 ）
身黄 -----瘀血发黄为瘀热在里之证
脉沉结 ----在里之气血壅滞
少腹满 ---瘀热内结
小便自利 -----病邪不在气分
其人如狂 -----瘀热上扰, 神志不清治
疗：血证谛也, 抵当汤主之 ----逐瘀行血
蓄血重证但病势较缓的治法
（原文 126/P137）
伤
寒
蓄水证
有热 ----表实无汗的发热证
少腹满 -----表邪内陷, 水热互结
小便不利 ------膀胱气化不利
蓄血证
少腹满 ----表邪内陷, 热与血结
小便反利 -----病在血分, 不在气分
为有血, 当下之 -----攻下瘀血
治疗：不可余药 -----不可将药渣留下
宜抵当丸 ----用抵当丸, 峻药缓攻
治
宜
五
苓
散
