七、结胸证
结胸的含义：
外邪不解, 迅速内陷与痰水结聚而成的危
重变证
特点：
病邪结聚于胸腹, 以心下硬痛为主证
分类：
按病性分：热实结胸, 寒实结胸
按范围分：大结胸, 小结胸
脏结,是阴寒内结, 虚实夹杂的变证
（一）结胸辨证
（原文 128/P139）
结胸
证：按之痛 ----水热互结于胸腹, 其证属实
脉：寸脉浮 ----热邪盛于胸上, 必浮而有力
关脉沉 ----痰浊结于心下, 必沉而有力
论结胸与痞证的成因
（原文 131/P139 ）
病
发
于
阳
阳 -----病在表 （ 体质较强 ）
反下之 -----误下, 表邪内入
热入因作结胸 表邪内陷, 与素停之痰
饮互结于胸腹
发
于
阴
阴 -----病在里 （ 体质较弱 ）
反下之 ----误下, 损伤胃气
因作痞 -----邪热壅聚于心下
补述成因：所以成结胸者, 以下之太早故也
-----表解里实已成，方可下之。
否则引邪入里，而成结胸
（二）热实结胸证
1,大陷胸汤证
表邪误下而形成结胸与发黄的证治
(原文 134/P140)
太
阳
病
脉
浮 ----风邪在表
动 -----正邪相搏, 头痛身痛
数 -----主热；未与实邪相结 -----主虚
证
头痛发热, 微盗汗出, 反恶寒 -----表未解
宜解表, 禁攻下
反下之转归：
续前,
结
胸
但头汗出 ----郁热上蒸, 仅头汗出
余处无汗 ----热湿内郁, 不能外达
齐颈而还 ---热盛于上, 当不下行
小便不利 ----湿热郁滞, 气化不行
客气动膈
动数变迟 ----邪气内陷, 气血不畅
膈内拒痛 -----邪结胸中, 气机不通
胃中空虚 -----误下损中, 邪乘虚入
短气躁烦 ----邪阻胸膈
心中懊憹 ----邪热内伏
心下因硬 ----阳热内陷, 水热互结
治疗：大结胸证 ---用大陷胸汤 ----泻热逐水
鉴
别---
-
发
黄
湿热发黄
大结胸的主要脉证 (原文 135/P140)
伤
寒
病程：六七日 -----多为表邪传里之期
诊断：结胸热实 ----未经误下, 表邪内传, 水热结实
脉：沉紧 -----沉主里, 紧主痛
证 心下痛 ----水热互结, 心下作痛
按之石硬 ----实邪内盛, 按之板硬
治疗：大陷胸汤主之 ------泻热逐水
结胸
三证
少阳兼里实证与大结胸证的鉴别
（原文 136/P140）
伤
寒
病程：十余日 ----多为表邪传里之期
证状,热结在里 ----表邪内入, 热结胃腑
复往来寒热 邪犯少阳半表半里, 合为
阳明少阳合病
治疗：与大柴胡汤 -----和少阳, 通阳明
但
结
胸
证状
无大热 -----热全入里, 表无大热
水结在胸胁 ----水热互结于胸胁
头微汗出 -----邪结高位, 郁蒸于上
治疗：大陷胸汤 ----逐水破结, 清热软坚
鉴别
大柴胡汤证
病因 ----外邪入里, 兼犯少阳, 阳明
病机 ----少阳枢机不利, 阳明燥实内结
（ 胸胃 ----热结 ）
证候 ----往来寒热, 呕不止, 郁郁微烦
或心下痞硬, 呕而下利
治法 ----和解少阳, 通下里实
方药 ----大柴胡汤
大结胸证
病因 ---外邪入里化热, 与水互结于胸膈
病机 ----水热互结 （ 胸胃 ----水热互结 ）
证候 ----身无大热, 心下痛, 按之石硬, 甚则
从心下至少腹硬满而痛不可近, 头汗出
治法 ----泻热逐水破结
方药 ----大陷胸汤
辨阳明腑实与大结胸证
（ 原文 137/P140）
太
阳
病
误
治
重发汗 ----再次发汗, 津液重伤
复下之 ----津液更亏, 表热内陷
证
状
不大便五六日 ----津枯肠燥, 大便干结
舌上燥而渴 ----胃热伤津, 津不上布
日晡小有潮热 ----肠液枯, 有燥屎
似
阳
明
腑
实
辨
证
从心下至少腹硬满而痛 ----水热互结于胸腹
不可近 ----以手按之, 其痛更剧
治疗：大陷胸汤 ----泻热逐水 。
2,大陷胸丸证
热实结胸病位偏上的证治
(原文 131下 /P143)
病
发
于
阳
证候
结胸者 ----大结胸, 邪结高位之证
项亦强 ---邪偏于上, 影响经脉不舒
如柔痉状 ----轻度角弓反张, 发热汗出
类似柔痉
呼吸不利 （ 补 ） ----邪结高位, 肺气不利
治疗：下之则和 实邪去经脉和, 项强可愈
宜大陷胸丸 （ 峻药缓攻 ）
3．小陷胸汤证
小结胸证治 (原文 138/P144)
小
结
胸
病
脉证
正在心下 表邪内陷, 与痰浊互结
不在胸中, 正在心下
按之则痛 ----证情较轻, 不按则不痛
脉浮滑 ----浮为阳邪, 滑为有痰, 热与痰结
治疗：小陷胸汤主之 -----清热涤痰开结
鉴别
大陷胸汤证,小陷胸汤证：
病位
主证
主脉
病机
病情
治法
从心下至少腹 正在心下
硬痛拒按 按之则痛
沉紧 浮滑
热与水结 热与痰结
较重 较轻
泻热逐水 清热化痰
（三）寒实结胸证
寒实结胸的证治 (原文 141下 /P146)
证
候
胸脘硬痛拒痛：邪结胸中, 气机不通
大便秘结：寒邪凝滞, 腑气不通
畏寒喜暖：阴寒内盛, 阳飞不得温煦
咳嗽气逆：邪结胸中, 肺气不利
脉沉紧：寒饮相结于里
病机：寒饮结滞胸脘, 阻遏气机
治法：温下寒实, 涤痰破结
方药：三物白散
注意, 白饮和服 ;以粥调节 ;反应趋势
病
八、痞证
痞证的含义：闭塞不通之意
主证：病人自觉窒塞 （ 不通 ） 感
按之柔软不痛 。
成因：表寒证误下, 损伤正气, 病邪由
表入里, 或化热或部分化热而成 。
或与饮食及情志有关 。
分类：热痞, 寒热错杂痞 ---常见
水痞, 痰痞 ----痞证类证
(一 ) 痞证的成因及证候特点
（原文 151/P150 ）
患者
脉浮而紧 ---有太阳伤寒之脉, 宜汗解
而复下之 ---反用下法, 是为误治
紧反入里 ----在表之邪, 反而内陷
则作痞 ----表邪内陷于心下, 痞满不舒
按之自濡 ----无形之气相结, 按之柔软不痛
但气痞耳 ---此仅是气机窒塞不通而已
（二）热痞证
1.大黄黄连泻心汤证 （ 原文 154/P151）
患
者
证候：心下痞 ---热聚胃脘, 痞塞不舒
按之濡 ---无形邪热, 壅滞心下, 不硬不痛
脉：关上浮 ----关主中焦, 浮为阳盛
治疗：大黄黄连泻心汤 ---泻热消痞
热痞兼表的证治 (原文 164/P151)
伤
寒
治疗经过：大下后, 复发汗 ---汗下失序
证候：心下痞 ----误下部分表热乘机内陷, 气机受阻
恶寒 ----表邪未解, 营卫不和
病机：表里同病 ---风寒外束, 热邪痞阻中焦
治则：不可攻痞, 当先解表, 表解乃可攻痞 ---先表后里
治疗：解表 ------宜桂枝汤, 调和营卫
攻痞 ---表解里未和 ---宜大黄黄连泻心汤
---泻热消痞
2.附子泻心汤证 (热痞兼表阳虚证 )
(原文 155/P154 )
病有
证：以下痞 ---热壅胃滞
恶寒汗出 ---表阳不足, 卫外不固
治：附子泻心汤 ---泻热痞, 固表阳
讨论,
,痞, 含义：
一指症状
二指病名
三指腹内肿块
四指病机
(三 ) 寒热错杂痞证
1.半夏泻心汤证（吐利痞证） (原文 149/P156 )
伤
寒
病程：五六日
少阳证：呕而发热, 柴胡证具 ----应与小柴胡汤
以他药下之, 柴胡证仍在者 -----复与柴胡汤
虽已下之, 不为逆 ---体质较强, 误下其证未变
必蒸蒸而振, 发热汗出 ----得战汗而解
(续 )
误
下
后
证
未
变
心下满 ---表邪内陷, 水热互结于心下
硬满 ---水热结实, 硬满疼痛
诊断 ---此为结胸
治疗 ---大陷胸汤
误
下
后
变
为
结
胸
满而不痛 ----误下邪陷, 寒热滞于心下而不痛
论断 ---此为痞
治疗 柴胡不中与之
宜半夏泻心汤 ----除热散寒, 消痞调中
误
下
后
变
为
痞
证
2．生姜泻心汤证（水饮食滞痞证）
(原文 157/P159 )
伤
寒
病史：汗出解之后 ----汗不如法, 或失于调理
病机：胃中不和 ----脾胃虚弱, 外邪内陷, 阻于中焦
主证：以下痞硬 ----气滞于心下, 痞硬不舒
干噫食臭 ----谷食不消, 饱嗳腐臭
胁下有水气 ----水气上逆, 胁膈满闷
腹中雷鸣 ----气水相搏, 肠鸣有声
下利 ----中虚失运, 水份偏渗大肠
治疗：生姜泻心汤 ----散水消痞，补中和胃
3．甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证）
(原文 158/P161)
伤
寒
中
风
误治：医反下之
主证：下利日数十行, 谷不化 ----肠胃阳虚,
寒水下迫, 无腐熟之功
腹中雷鸣 ----水阻气击
心下痞硬而满 ----表邪内陷, 聚于心下
干呕 -----胃虚气逆
心烦不得安 ----火热上炎
再误治：复下之 ----其痞益甚
治疗：甘草泻心汤 -----补虚和胃, 降逆消痞
三泻心汤证比较
病机：同点 ---寒热错杂, 升降失职
异点,夏 ----胃气上逆
姜 ----胃虚不化
草 ----脾虚肠寒
主证：同点 -----呕痞利 （ 消化道 ）
异点：夏 ----呕吐
姜 ----干嗳食臭, 胁下有水气
草 ----下利日数十行
治法：同点 ----和中消痞
异点：
夏 ----降逆止呕
姜 ----散水消滞
草 ----补中止利
方药：同点 ----芩连, 姜夏, 参枣草
异点：
夏 ----同上
姜 ----减干姜, 加生姜
草 ----重用甘草
痰气痞证（旋复代赭汤证）
(原文 161/P163)
伤
寒
治疗经过：发汗, 若吐若下 ----误用吐下祛邪之法
解后 ----表解, 但中虚失运, 痰饮内生
证：心下痞硬功 ---痰聚心下, 痞闷硬胀
噫气不除 ----肝胃气逆
治：旋复代赭汤 ----益气和中, 平肝降逆
水痞证（五苓散证） （原文 156/P165 ）
病
有
原因：本以下之 ----太阳病误下, 致邪气入里
症状：心下痞
治疗经过：泻心汤, 痞不解
推断：非是真痞
审证：心下痞满：水蓄下焦, 波及中焦, 气机痞塞
小便不利：膀胱气化失司, 水气不行
口渴干燥心烦 -----饮停于内, 气不化津,
津液不布
治疗：五苓散主之 ----化气行水, 从本论治
赤石脂禹余粮汤证 （ 下焦滑脱痞证 ）
（原文 159/P166 ）
伤
寒
治疗经过：服汤药 ---误用攻下, 阳伤邪陷
症状：利不止, 心下痞硬 ----下后损伤脾胃, 寒热
错杂于中, 升降失常
治法：寒温并用, 补中消痞 -----甘草泻心汤
服后反应：下利仍不止 ----病重药轻
正治：加大剂量, 继续服用
误治：医者误认邪实, 投以泻下 -----里阳更伤,
关门不固 -----利不止
治当：涩滑固脱 ----赤石脂禹余粮汤
（
续
后
）
误治：温中散寒 ----投以理中汤
药后：利益甚
辨证：理中者, 理中焦, 此利在下焦 ----理中汤为
补中之剂, 此利为下焦失固, 药证不符 。
治法：收涩固脱
方药：赤石脂禹余粮汤
若服后仍不止：水湿偏渗大肠
治法：利小便实大便 ---五苓散化裁
（
续
前
）
九．火逆证
火疗法：
熨背、火劫发汗、火熏、灸法、烧针、温针
1,邪扰乱神明：烦躁, 惊狂 （ 心主火, 主神明 ）
2,邪火扰乱气机：腹满或小便难, 腰以下重而痹, 奔豚
3,热郁胃肠：腹满便秘, 谵语, 但头汗出 （ 燥金 ）
4,热入血分：衄, 吐, 便血或发黄 （ 热甚动血 ）
5,热毒上炎：口干, 咽燥咽烂 （ 火性炎上 ）
6,热邪灼伤阴津：口干, 小便难, 身体枯燥 （ 火灼津 ）
火逆变证：
十、欲愈候
凡病，阴阳自和者可自愈。
(原文 58/P171 )
凡病
若汗若吐若下 ----误用, 或不循其法
若亡血 -----吐衄, 崩漏, 便血, 金创
阴阳自和 -----气血调和, 阴平阳秘
必自愈 -----有自愈机转 。
亡津液
“阴阳自和”乃中医治病的宗旨
或通过机体自我调节,
或借助药物和其他疗法 。
阴阳自和 ----常态（生理）
阴阳失和 ---病态 （ 病理 ）
调和阴阳 ---治疗
平
衡
观
误治津伤，阴阳自和而愈的具体例证
（原文 59/P171 ）
病
因：大下 //复汗 ----汗下倒施伤津
证：小便不利 ----重伤津液, 膀胱涸竭
治禁：勿治之 ----勿用利小便之法
机转：得小便利 ----阴气渐回, 津液自生
必自愈 ----津液恢复，小便通利则愈 。
归纳 58,59条基本思想 （ 变证的治则 ）,
平衡阴阳
审证求因, 审因论治
重视机体的自我调节功能 。
太阳病汗下失序而致冒的治法
（原文 93/P171）
太
阳
病
初治：先下之, 而复发汗 ----表里俱虚
证状：其人致冒 ----邪气乘虚而入, 郁阳不伸
机转：冒家汗出自愈 -----冒愈表和
里未和（大便燥结） ----然后复下之
----泻下以和里
辨战汗作解及汗、下作解不同脉诊
（原文 94/P172 ）
太
阳
病
未
解
，
转
机
脉阴阳俱停 -----正郁作聚, 欲与邪气抗争
先振慄, 后 汗 出 ----正气得药力相助
抗邪于外, 营卫畅通
但阳脉微：寸脉候表, 上, 卫气, 表邪郁闭
卫阳, 气血不得周流
治法：先汗出而解 ----发汗解肌, 调和营卫
-----桂枝汤
但阴脉 （ 趺阳 ） 微：候胃肠脾 ----有形邪热阻
滞胃肠, 营卫不利
治法：下之解 （ 通腑气, 畅营卫 ） --调胃承气汤
脉
证
一
脉
证
二
脉
证
三
病愈
第四节 太阳病疑似证
一、十枣汤证 （原文 152/P173 ）
太
阳
病
原证：中风 ---外感风邪, 必有恶寒头痛, 发热等证
下利呕逆 ----内有水饮, 上逆而呕, 下趋则利
治则：表解乃可攻之 -----先表后里
证状,漐漐汗出 ---水气外溢于肌表, 微微汗出
发作有时 ---水停胁肋, 邪正交争
头痛 ---水邪上干, 经络受阻
心下痞硬满, 引胁下痛 ----水停胁肋, 悬饮特征
干呕 ---水邪犯胃, 胃气上逆
短气 ---水气射肺, 气机受阻
治疗：十枣汤主之 ---攻逐水饮峻剂
二,瓜蒂散证 （ 原文 166/P175）
患
者
脉证：病如桂枝证 ---有恶寒发热汗出脉浮等
头不痛, 项不强 ----非太阳病桂枝证
寸脉微浮 ---寸主上焦, 浮为邪盛
胸中痞硬 ----未经误下, 非表邪内陷,
而是痰实内阻
气上冲咽喉不得息 ----痰滞胸膈, 肺气不利
诊断：此为胸有寒也 ----是为痰阻胸中之征
治疗：当吐之 ----病在膈上, 当用吐法
宜瓜蒂散 ----涌吐痰涎 。
三,桂枝去桂加茯苓白术汤证 （原
文 28/P178）
服桂枝汤 ----医误认, 头项强痛, 翕翕发热,
为可汗之证
或下之 -----医误认, 心下满微痛,
为可下之证
头项强痛, 翕翕发热, 无汗 ----太阳经气不利
心下满微痛 ----水气逆于心下
小便不利 ----水停膀胱
桂枝去桂加茯苓白术汤 ----利水以通阳
病
人
病
史
证
候
治：
第五节 合病与并病证
一、合病证
(一 )太阳阳明合病
1.麻黄汤证 (原文 36/P181 )
太阳
阳明 合病
应有证 发热恶寒无汗 （ 太阳 ）
大便秘结 （ 阳明 ）
本证 喘 ----寒邪束表, 肺气不降
胸满 ---邪不外达, 肺气壅滞
禁：下 ----虽见里证, 但以表证为主
治：宜麻黄汤 ---辛温发汗, 宣肺平喘
2.葛根汤证 //葛根加半夏汤证
（原文 32,33/P182-183）
太阳
阳明 合病
证,太阳 ---发热恶寒, 头痛项强无汗
阳明 ---必自下利 ---表邪不解,
内迫阳明, 下趋大肠
治：葛根汤 ---发汗解表, 生津止利
证：不下利, 但呕 ---内迫之邪, 上逆胃中
治：葛根加半夏汤 ----发汗解表, 和胃降逆 。
（二）太阳少阳合病
黄芩汤证 //黄芩加半夏生姜汤证
（原文 172/P185）
太阳
少阳
发热头痛
口苦咽干目眩,
腹痛不欲食
合病
证：自下利 ----太阳表邪, 内陷少阳
热趋大肠
治：黄芩汤 ----清热止利和中
证：若呕者 ----热邪上逆
治：黄芩加半夏生姜汤 ----兼降逆止呕
（三）三阳合病
三阳合病的脉证 (原文 268/P187 )
三
阳
合
病
脉浮 -主太阳；脉大 -主阳明；上关上 -弦脉主少阳
证：欲眠睡 — 热邪上蒸
目合则汗 — 盗汗, 热迫津泄 。
治法：三阳合病治从少阳 ---小柴胡汤
三阳合病重在阳明 ---白虎汤
三阳俱解 ---柴葛解肌汤
二、并病证
（一）太阳阳明并病
二阳并病，先解表邪，宜小发汗
（原文 48/P188）
太
阳
病
当
汗
失
汗
或
汗
出
不
彻
转属阳明：续自微汗出, 不恶寒
二
阳
并
病
症状：由表证无汗 — 微自汗出
由表证恶寒 — 不恶寒 ---阳明热象已现
若表证不罢 ---发热身痛头项强痛等仍在
病机：表邪不解, 化热内传阳明
治法：小发其汗 ---桂二越婢一汤
治禁：不可下, 下之为逆
邪
留
太
阳
脉证：面色缘缘正赤 ---邪束肌表, 阳郁不宣
躁烦, 短气 ---表邪闭郁, 肺气不利
不知痛处, 乍在腹中, 乍在四肢 ---邪郁不解
营卫运行不畅
脉涩：邪气闭郁, 气血运行不畅
（ 恶寒发热 ）,邪郁肌表, 营卫不和
病机：当汗不汗, 外郁肌表, 肺气不利
治法：当更发汗, 即用发汗解表之法
处理：内服：桂麻各半, 桂二麻一汤
外用：熏洗
（续前）
（二）太阳少阳并病
（原文 142/P189）
太
少
并
病
头项强痛 ---太阳经证；眩冒 ---少阳半表半里证
时如结胸 ---邪结胸膈；心下痞硬 ---经气不畅
治疗：刺大椎 ---泻督脉之热, 解诸阳之邪
肺俞 ---肺主皮毛, 以解表邪
肝俞 ---肝与胆合, 泻肝胆之邪
治禁：慎不可发汗 ---误汗致变
误诒变证：谵语, 脉弦 ----热邪入肝,
救治：五日谵语不止 ---肝经之邪不去, 脉弦仍在
当刺期门 （ 肝经募穴 ） ---肝胆热去则病愈
病
证
（原文 171/P190）
太
阳
少
阳
并
病
证状：心下硬 ---邪结心下, 经气不舒
颈项强 ---项强为太阳证, 颈强为少阳证
目眩 ---少阳半表半里证
治疗：刺 ---大椎 ---泄督脉之热
肺俞, 肝俞 ---泄太少两经之邪热
治禁：慎不可下之 ----证非里实, 切勿妄下
（原文 150/P190）
太
少
并
病
太少并病 ---太阳病, 当汗禁下, 少阳病当和禁汗下
反下之 ---是为误治, 多有变证发生
成结胸 ---误下邪陷入胸膈
心下硬 ---水热互结于心下
下利不止 ---误下脾胃气虚, 水谷不别
水浆不下 ---邪逆于上, 胸脘阻滞
其人心烦 ----升降失调, 心肾不交, 病势严重 。
第六节 太阳病欲解时
巳至未上：
上午 9时 -下午 3时前 -----正值阳气最隆盛之时
欲解时：
邪轻病不重 ---不药而愈
已药不解 ----待到欲解时, 得阳气资助, 药力
得到充分发挥 ---邪出病愈 。