教案首页 第 5 次课 授课时间 2005.6.20 教案完成时间：2005.6.16 课程名称 临床药理学 年 级 2001 专业、层次 本科  授课教师 胡成穆 专业技术职 务 讲师 授课方式 （大、小班） 大班 学时 3  授课题目（章，节） 第16章 主要神经系统疾病的临床用药  基本教材或主要参考书 临床药理学（第3版） 徐叔云主编 实用神经病学（第2版）史玉泉主编 3. 临床神经病学 陈清棠主编  教学目的与要求： 掌握重症肌无力、震颤麻痹、癫痫、疼痛、失眠的症状及其代表性的治疗药物。  大体内容与时间安排，教学方法： 1、重症肌无力 30分钟 2、震颤麻痹 30分钟 3、癫痫 20分钟 4、疼痛 15分钟 5、失眠 15分钟 6、总结 10分钟  教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日  （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  第1节 重症肌无力 本病是神经肌肉接头处信息传递障碍所致的慢性疾病，是一种自身免疫性疾病，由于体内产生了ACH受体抗体，侵犯和破坏突触后膜的ACh受体，使受体数目大量减少，由此造成传递障碍，导致横纹肌收缩无力。患者受累及的肌肉活动不久即疲劳无力，休息后肌力可有不同程度的恢复。呼吸肌的无力可导致不能维持换气功能，危及生命，叫做肌无力危象，是本病致死的主要原因。药物治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗胆碱酯酶类药作对症治疗。 一、抗胆碱酯酶类药 介绍“胆碱能危象”，抗胆碱酯酶类药作用机制和应用。 不良反应 胆碱能危象 鉴别“胆碱能危象”和肌无力危象。 2．M-样副作用 轻微M-样副作用可作为药物是否过量的提示。 二、免疫抑制药 首选糖皮质激素 1．糖皮质激素类药 给药方法以常规的小剂量开始渐增法为安全。 2．环磷酰胺与硫唑嘌吟 按常规用量，在糖皮质激素类疗效不满意时作联合应用；用时特别注意观察血象与肝、肾功能，发现骨髓抑制或肝肾毒性时应即停用。 三、辅助用药 同时服用氯化钾或枸橼酸钾，每日1~2g，可增加抗胆碱酯酶药之作用敏感性，钙制剂也有类似作用。 四、禁用药物 凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药物，以及能抑制呼吸之药物，如链霉素、奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均须禁用。苯二氮草类药在有呼吸抑制或缺氧时也不宜用。 30分钟 重点讲解重症肌无力的症状和治疗的代表药物  （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  第2节 震颤麻痹 又称帕金森病(Parkinsondisease，PD)，是一种中枢神经系统锥体外系变性疾病，主要症状为震颤(静止性)，肌紧张强直和运动障碍，1817年帕金森医生首先报道此疾病。其他原因如脑炎，脑动脉硬化、颅脑损伤，一氧化碳、二硫化碳、锰、汞、氰化物等中毒，利血平类等药物毒性均可引起震颤麻痹类似的症状或病理改变，统称为帕金森综合征。发病机制：人脑锥体外系中有多种神经递质，它们成对地相互调节，维持平衡。多巴胺(DA) 为锥体外系 的抑制性递质，而乙酰胆碱(ACh)则是兴奋性递质。震颤麻痹病人锥体外系的DA神经元变性，导致DA不足，ACh的兴奋性作用相对增强，乃出现震颤麻痹的各种症状；“氧化应激学说”：过氧化氢酶和过氧化物酶随着年龄增长含量逐渐减少，导致细胞内毒性物质蓄积，也加重黑质细胞毒性。DA在脑内由单胺氧化酶B(MAO-B)代谢，生成1-甲基-4-苯基吡啶离子(MPP+)，MPP+为神经毒，能导致神经细胞内自由基产生增多，并可干扰神经细胞的能量代谢，由此引起神经细胞死亡或变性。 治疗 补充脑内DA含量，或激活DA受体，二是抑制或阻断ACh的作用；使用单胺氧化酶?抑制药以及保护神经的抗氧化剂。 一、拟多巴胺类药 左旋多巴(1evodopa；1-dopa) 本品为DA的前体，吸收后约有用药剂量的1％左右可通过血脑障，在脑内为多巴脱羧酶转化为DA，起替代疗法样作用。其余大部分在外周转化为 DA，是引起不良反应的主要原因。伍用外周多巴脱羧酶抑制剂时不仅可减轻不良反应，而且可增加通过血脑屏障的药量。本品能使80％左右患者症状有改善，其中对肌肉强直和运动障碍疗效较好，原发性者疗效较好，而对肌震颤和老年及脑炎后继发者疗效较差。 30分钟 重点介绍帕金森病的症状和治疗的代表药物   （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  不良反应 (1)胃肠道反应 (2)心血管反应 (3)运动障碍：（异动症）和开关现象(on-offphenomenon)、剂末现象 用法与注意事项 (1)应从小剂量开始，缓慢增量 (2)维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，使用本品时应停用维生素B6。 (3)多种抗抑郁药及其它A型单胺氧化酶抑制剂(MAO-A1)不可与本品同用。 卡比多巴与盐酸苄丝肼不易透过血脑屏障，治疗量时只抑制外周多巴脱羧酶，与左旋多巴合用可显著提高后者的血浓度，促其进入脑内，故能减少左旋多巴用量，信尼麦(sinemet，心宁美)和心宁美控释剂(sinemetCR；又名帕金宁控释剂)、复方苄丝肼(美多巴，Madopar)。 澳隐亭(bmmocriptine) 金刚烷胺(amantadine) 可促进DA之合成与释放，减少神经细胞对DA之再摄取，也有对DA受体的直接兴奋。 二、单胺氧化酶B抑制药 盐酸司来吉兰(selegilinehydrochloride) 是特异的B型单胺氧化酶抑制药 三、中枢抗胆碱药 抗胆碱药能阻断纹状体的胆碱能神经通路，从另一角度帮助恢复PD患者DA和Ach 这一对递质的平衡，对PD起对症治疗作用。常用的有：盐酸苯海索(bemhexolhydrochloride，又称安坦Artane)、盐酸丙环定(procy—clidinehydrochloride，又称卡马特灵或开马君Kemadrin)。   （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  第3节 癫 痫 癫痫是由多种病因所致大脑某些部位的神经细胞群异常放电引起的突发性、短暂而反复发作的脑功能紊乱。异常放电的部位不同，临床表现也不同，分别有运动、感觉和精神方面的病象。 一、癫痫治疗总则 1. 根据不同的癫痫发作形式，选择不同的药物。 2.药物确定后，剂量按体重计算，从小剂量开始，逐渐增量，最好能监测所用药物的血药浓度，联系疗效及副作用表现，分析并调整用药方案。 3.换药时应先加用新换药，而原用药则应逐步减量撤除，不可突然停用。一般尽量采用单一药物治疗，较少联合用药。 4. 停药原则 5. 密切注意不良反应 在整个治疗期内宜高度警惕。在治疗之前须先作血、尿常规和肝肾功能检查，以备对照之用。治疗中宜每月复查血象、每季作生化检查。 6．孕妇用药问题 患癫痫的孕妇的处理应特别慎重：抗癫痫药可导致死胎、畸胎或新生儿死亡率增高。临床认为，已有二年来发作者怀孕时可慎重停药，对仍有发作的孕妇不能停药，只能酌情减量，尽量采用单一用药，选用不良反应较小的药物，加强血药浓度的监测。对于发作难于控制，或多药合用者，不宜继续妊娠。 二、常用抗癫痫药 苯妥英钠(phenytoin'sodium，又叫大仑丁，Dilantin) 能抑制突触传递时强直后增强现象，阻止癫痫病灶异常放电向周围扩散。还有膜稳定作用，还能增强脑内Y—氨基丁酸(GABA)的作用。这些都与抗癫痫作用有关。本品对全身性强直—阵挛性发作(大发作)、和简单部分性发作的疗效最好，对复杂的部分性发作(精神运动性发作)亦有效，静脉注射可治疗癫痫持续状态，故抗癫痫谐比较广。 20分钟 讲解癫痫治疗总则  （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  不良反应 (1)神经系统反应 (2)血液系统反应：有抗叶酸作用，可致全血细胞减少性和巨细胞性贫血，用叶酸制剂和维生素B12有效。 (3)过敏反应和牙龈增生 (4)局部刺激 用法与注意事项 (1)从小剂量开始逐渐增量，应用时应多监测血药浓度。 (2)本晶血药浓度易受药动学因素影响，药酶诱导剂可降低其疗效，药酶抑制剂和能与其竞争血浆蛋白结合的药物则可增高其血浓度而引起毒性反应。在伍用其它药物时必须注意药物相互作用。 苯巴比妥(phenobarbital，鲁米那Luminal) 能提高癫痫病灶周围细胞的兴奋阈，阻止异常放电的扩散，也能降低病灶细胞的兴奋性，抑制其异常放电，还能增强中枢抑制性递质GABA的功能，减弱谷氨酸为代表的兴奋性递质的释放，是一广谱抗癫痫药。 临床对强直-阵挛性发作(大发作)疗效最好，对各种部分发作也有效。 可通过胎盘和进入乳汁，孕妇和授乳妇女慎用。 久用有一定依赖性，停用本品或以它药代替本品时应逐渐减量，以免诱发发作或发生癫痫持续状态。本品为药酶诱导剂，能影响某些伍用药物的血药浓度，须加注意。 扑米酮（扑痫酮） 在体内转化成苯巴比妥与苯乙基丙二酰胺，三者均有抗癫痫作用，抗癫痫谱亦较广，适用于其它抗癫痫药难以控制的病人，必要时与苯妥英纳或卡马西平合用以提高疗效，与苯巴比妥合用则无意义 卡马西平(carbamazepine，又名酰胺咪嗪) 能降低神经细胞膜对Na+及Ca2+的通透性，提高其兴奋阈，也能抑   （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  PTP+故可抑制癫痫灶异常放电，并阻抑其扩散。它能提高脑内GABA浓度，增强其抑制作用，也与其抗癫痫作用有关。临床应用以对复杂部分发作（精神运动型发作）疗效最好，为目前的首选药物。 乙琥胺(ethosuxide，又名柴朗丁，Zarontin) 对失神发作及肌阵挛型发作有较好疗效，对其它各型癫痫均无效，为失神发作的首选药。 苯二氮柞类（benzodiazepines）本类药属抗焦虑药，亦普遍用于镇静催眠和抗惊厥。 地西泮是治疗癫痫持续状态续状态的首选药，静注可迅速控制发作，但作用时间较短，须同时用苯妥英钠。 15分钟 介绍疼痛的常用药  （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  第4节 疼痛 一、强镇痛药 本类药物包括阿片生物碱、其衍生物或人工合成品，它们都能与阿片受体结合而发挥镇痛作用占特点是减轻疼痛感觉；又熊改善疼痛弓起的情绪反应镇痛效果强。但反复应用可引 起药物依赖或称成瘾，是其主要缺点，故本类药物应严格控制使用(只用于恶性肿瘤病人晚期，一般只用于剧痛；麻醉前辅助用药及少数场合)。 吗啡 作用与疗效 (1)对各种钝痛和锐痛都能缓解，而意识及其它感觉不受影响。但因用药后患者有特殊的舒适感（欣快）渴望再次用药，容易促成药物滥用或成瘾。 (2)抑制呼吸中枢。在心源性哮喘时可降低呼吸中枢对CO2刺激的敏感性，减轻呼吸急促和窒息感，从而减低氧耗量和心脏负荷，吗啡扩张外周血管，也有利于消除肺水肿，是抢救心源性哮喘的重要措施之—。但在颅脑损伤、，颅内压增高及昏迷及呼吸道痰液很多时不宜应用，以防呼吸深度抑制及窒息等不良后果。 (3)兴奋平滑肌 胆道和泌尿道结石绞痛时应与阿托品类同用。 不良反应 一般反应有恶心、呕吐、眩晕、呼吸轻度抑制、缩瞳、便秘低血压、口干等。 耐受性和依赖性是重要问题 急性中毒时呼吸深度抑制、昏迷而瞳孔因迷走神经兴奋而极度缩小如针，称为“三联症”，是吗啡中毒的特点。 哌替啶(pethidine，又名度冷丁Dolantin) 镇痛作用约为吗啡的1/10，作用时间仅2~4h，呼吸抑制及成瘾性也较吗啡为小。抢救心源性哮喘疗效亦佳。   （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  美沙酮(methadone) 作用性质同吗啡，特点是口服疗效好，作用维持时间长。身体依赖生较慢而且较轻，是其优点。除作镇痛外还可用作戒瘾。即对吗啡、海洛因成瘾者代治疗，减轻其戒断症状，逐渐减量到戒除。 喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)成瘾性小，属于非麻醉品 罗通定(rotundin，颅痛定) 作用与疗效 为人工合成的左旋巴马汀，作用与中药延胡索的止痛有效成分延胡索乙素相似而强，兼有镇静催眠作用。作用机制与阿片受体无关。口服吸收良好。镇痛作用较哌替啶弱，但较解热镇痛药强。对慢性持续性钝痛效果好，多用于头痛(脑震荡后头痛)、消化道病之疼病和月经痛，作分娩止痛用时对产程与胎儿均无不利影响。也用于疼痛引起失眠，呼吸抑制作用小，不易产生耐受性，无成瘾性，是较安全的非麻醉品。 可待因(codeine) 为阿片中的另一生物碱。镇痛作用为吗啡的1／12，但比解热镇痛药为强。对呼吸中枢与咳嗽中枢抑制均弱于吗啡，成瘾性亦弱。适用于中等度疼痛，和剧烈而无痰的干咳，对于胸膜炎干咳伴胸痛者尤其适用。 二、解热镇痛药 本类药物兼有解热、镇痛及抗炎作用。其镇痛机制主要是抑制致痛的前列腺素(PG)合成。镇痛作用不强，只适用于轻、中度疼痛，尤其是钝痛，如牙痛、头痛、关节痛、月经痛等疗效较好。 阿司匹林(aspirin，乙酰水杨酸) 可缓解轻度或中度疼痛，对与炎症有关的疼痛更适用。通常用于头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛和月经痛。较大剂量有抗风湿作用，对风湿性关节炎等疼痛也有效。   （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  抑制血小板凝集和血栓形成，小剂量常用于防治有血栓形成可能的疾病。 不良反应 胃肠道反应、过敏反应、水杨酸反应和肝肾损害，患病毒感染而发热之儿童和青年应用阿司匹林可引起瑞耶(Reye)综合征。   （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  第5节 失眠 睡眠是重要的生理过程，能使机体得到必要的休整和恢复。生理睡眠有两个时相：非快动跟睡眠(NREM-S)和快动眼睡眠(REM-S)；一夜间两种时相相互交替4、6次。目前认为，NREM-S对促进躯体生长发育，保证肌肉组织的休整和保证体力活动有关，而REM-S在神经系统发育和维持正常脑功能和精神活动中起重要作用。长时间真正剥夺睡眠危害比饥饿的危害更大，能更快使机体损耗，甚至引起死亡，失眠是病人最多的主诉失眠。 引起失眠的原因大致可分为三类：①应激状态或环境改变破坏了机体的正常生物学节律；②精神性或躯体性疾病；③不适当的药理学影响(药物性失眠)。慢性失眠一般均伴有其它疾病，除内外各科病痛外还宜注意潜在的精神病学异常，其中尤以抑郁症为多。 目前临床常用的镇静催眠药以苯二氮草类、巴比妥类和水合氯醛等较好。 苯二氮草类(benzodiazepines，BZ)药物小剂量时有抗焦虑作用，随着剂量的渐增，BZ显示镇静催眠，记忆缺失(amnesia)、抗惊等作用，很大剂量也可致昏迷，但很少有呼吸和心血管严重抑制而致死者，成为治疗失眠的首选药物。 BZ类反复应用时也可产生耐受性和依赖性 (包括精神依赖和躯体依赖)。 二、巴比妥类 巴比妥类(barbiturates)药物为中枢神经系统的普遍抑制剂，随着由小到大，可表现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用扩剂量过大可严重抑制呼吸和心叻能而致死。中效和长效巴比妥类仍有作为催眠药用者。更多的是用于拮抗中枢兴奋药物如麻辛的副作用和用于抗惊厥。 不良反应 头晕、思睡后遗作用、产生耐受及依赖性、易产生急性中毒、能诱 15分钟 介绍失眠的原因及治疗药物  （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  导多种药酶和其它酶类，加速自身及维生素K、维生素D、甾体激素等的代谢和产生过敏反应。 常用的抗惊厥药有苯二氮草类、巴比妥类、水合氯醛和硫酸镁。此处只讨论超短效巴比妥类的硫喷妥钠和硫酸镁。 硫喷妥钠 (sodiumpentothal) 静脉麻醉药，静注时作用快而时间短，可用于控制惊厥对呼吸和循环有抑制，应小心掌握剂量和注入速度，并做好抢救准备。 硫酸镁(magnesiumsulfate) 口服不吸收，用作泻药，而肌内或静脉注入后能使血中镁离子浓度升高，对中枢神经有镇静作用，并能使神经肌肉接头处乙酰胆碱释放减少而有肌松弛作用，对缓解惊厥有疗效。但镁本身有毒性，过量可导致心血管和呼吸严重抑制而死亡。目前用于子痫和先兆子痫，可肌注，剂量约为2.5g/kg。也可静脉注射或滴注，以便控制剂量。    （教案末页） 小 结 通过本章的学习应掌握重症肌无力、震颤麻痹、癫痫、疼痛、失眠的症状及其代表性的治疗药物  复习思考题，作业题 治疗重症肌无力的常用药 治疗震颤麻痹的代表药物 常用的镇静催眠药  实施情况及分析 教学内容充实，逻辑结构安排合理。教学深度适中，时间安排合理，理论板书和临床实例结合恰当，达到预期的教学目的