教案首页 第 2 次课 授课时间 2005.3.26 教案完成时间： 2005.3 课程名称 临床药理 年 级 2000 专业、层次 临床药理、本科  授课教师 张磊 专业技术职 务 助教 授课方式 （大、小班） 大班 学时 2  授课题目（章，节） 第17章 心力衰竭的临床用药  基本教材或主要参考书 《临床药理》 第二版 徐叔云主编 人民卫生出版社 《药理学》 第六版 杨宝峰主编 人民卫生出版社 《内科学》 第五版 陈灏珠主编 人民卫生出版社  教学目的与要求： 1. 掌握强心苷类作用原理、药理作用，体内过程、临床应用及不良反应和防治。 2. 掌握非强心苷类正性肌力药-磷酸二酯酶抑制药、β受体阻断药、血管扩张药和血管紧张素转化酶抑制药在治疗心功能不全中的应用及选用原则。 3. 熟悉心功能不全的病理生理基础。  大体内容与时间安排，教学方法： 1. 强心药 30分钟 2. 血管扩张药 25分钟 3. β受体阻断药 25分钟  教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第17章 心力衰竭的临床用药 【心力衰竭的病理生理过程】 心力衰竭(heartfailure)： 指各种病理因素损伤心肌舒缩功能、导致心输出量不能满足全身组织需要而产生的临床综合征。 代偿期：（外周器官血流灌注不足） ①反射性交感神经张力增高 ②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，机体水钠潴留，血容量增加，心脏前负荷升高 ③心室扩张、心肌肥厚 失代偿期： ①交感神经张力 ②肾素—血管紧张素—醛固酮系统进一步激活，机体水钠潴留过盛，心脏前、后负荷加重 ③心室进一步扩大，心脏舒缩功能受损加重，静脉系统血液淤滞，组织间液潴留，形成充血性心力衰竭 第1节 强 心 药 【分类】 1. 强心苷类 2. 强心双吡啶类 一、强心苷类 【药理作用】 1. 正性肌力作用(positiveinotropiceffect) ： 增强心力衰竭患者心肌收缩性能。 2．负性频率作用（对交感神经功能的影响）： 主要是增敏窦压力感受器。 3．降低衰竭心脏心肌的氧耗： 4. 心脏电生理作用： 取决于其对心肌电活动的直接作用及通过植物神经系统的间接影响。  5分钟，难点 30分钟 注意心脏的电生理，板书   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  ①治疗量：延缓房室传导。 ②中毒量：窦房自律性降低；延缓房室传导；心肌自律性增高。 【药代动力学】 1. 慢效强心苷： 洋地黄毒苷（digitoxin），口服4h显效，6-12h达峰效应。 2. 中效强心苷： 地高辛（digoxin），口服1-2h显效，4-6h达峰效应。 3. 速效强心苷： 去乙酰毛花苷（dislanoside）静脉注射10-30min显效，1-2h达峰效应。 毒毛花甙K（strophanthin K）静脉注射5-10min显效，0.5-2h达峰效应。 【临床应用】 1. 心力衰竭： ①疗效较好：高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等所致低心输出量型心衰。 ②疗效较差：甲亢、严重贫血所致高心输出量型心衰；肺源性心脏病。 ③不宜使用：心肌外机械因素如心包填塞、缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。 2. 心律失常： 房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。 【不良反应】 1. 表现 ①心脏毒性： 可出现不同类型心律失常，如室性早搏、房室传导阻滞、房室结性心动过速、甚至出现室性停搏。 ②胃肠道反应： 岩石、恶心、呕吐等。 ③神经系统症状： 头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。  结合临床实例进行分析 全面掌握，板书，结合临床实例   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  2.促发因素（诱因） ①电解质紊乱：低血钾（合用利尿药需注意） ②疾病因素：心肌缺血 ③老年：体重减轻，肾功能减退 ④药物的相互作用：下列药物影响地高辛代谢及作用 A. 延缓消除：抗心律失常药奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮 B. 增加生物利用度：抗生素如红霉素、四环酶素等 C. 提高心肌敏感性： 3．诊断和防治 ①强心苷中毒的诊断： 动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测（>3ng/ml）。 ②心苷中毒的预防： 个体化用、避免诱因、根据血药浓度调整药量。 ③心苷中毒的治疗： 停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段(Fab)。 【剂量与用法】 1. 速给法： 地高辛片首剂0.25-0．5mg，继后每6-8h服用0.25mg，可于1d内达到洋地黄化目的。 2. 地高辛逐日恒量给药法： 地高辛片每日口服0.25 mg，约1周左右（4-5个半衰期）达有效稳态血药浓度。 二、强心双吡啶类（cardiac bipyridine） 【药物】 氨力农、米力农 【药理作用】 抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产生正性肌力作用、外周血管扩张。 【临床应用与评价】 仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长期应用。  比较优缺点 熟悉   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第2节 血管扩张药 一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 【药物】 卡托普利、依那普利、培哚普利等 【药理作用】 抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。 【临床应用与评价】 1. 临床应用： ①轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。 ②严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米+地高辛 2. 评价： 在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。 二、硝基血管扩张药（nitrovasodilators） 【药理作用】 释放NO，使cGMP合成增加而扩张血管。 （一）硝酸酯类（nitrates）： 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates）、硝酸甘油注射剂 【临床评价】 严重心衰的常用药物（第一线） 硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提高疗效 地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率 （二）硝普钠(sodiumnitropmsside) 【临床评价】 用于急性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固性慢性心衰。 【用药注意】 本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监测血压、心率。 25分钟 掌握作用机制，结合临床实例分析比较其与其他用于治疗心衰药物的优缺点   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第3节 β受体阻断药 【作用机制】 拮抗过度兴奋的交感神经活性 1. 抑制肾素-血管紧张素—醛固酮系统的过度兴奋。 2. 阻断儿茶酚胺对心肌β受体的激动作用，有利心肌β受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。 3. 阻断β受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。 4. 阻断β受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率。 【适应证】 ①扩张型心肌病伴心力衰竭。 ②冠心病心绞痛伴心力衰竭。 ③风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。 【禁忌证】 ①严重心力衰竭、心脏指数低于2L/（min.m2） ②严重窦性心动过缓 ③伴有病窦综合症者 ④伴有高度房室传导阻滞者 ⑤伴有支气管哮喘者 25分钟 重点，板书   小 结 通过本章的学习熟悉心功能不全的病理生理基础，掌握强心苷类作用原理、临床应用及不良反应和防治，掌握非强心苷类正性肌力药-磷酸二酯酶抑制药、β受体阻断药、血管扩张药和血管紧张素转化酶抑制药在治疗心功能不全中的应用及选用原则。  复习思考题，作业题 1. 强心苷不良反应的诊断、预防和治疗？ 2. 评价β受体阻断药、血管扩张药和血管紧张素转化酶抑制药在治疗心功能不全中的作用？  实施情况及分析 1. 顺利按教案完成教学任务，重点突出，时间分配合理，学生反应良好。 2. 提前5分钟结束讲课，留以学生提问，巩固了学生对重点内容的掌握，提高了学习效率。