教案首页 第 1 次课 授课时间 2005.3.22 案完成时间： 20005.2 课程名称 临床药理 年 级 2000 专业、层次 临床药理、本科  授课教师 张磊 专业技术职 务 助教 授课方式 （大、小班） 大班 学时 1  授课题目（章，节） 第16章 主要精神疾病的临床用药  基本教材或主要参考书 《临床药理》 第二版 徐叔云主编 人民卫生出版社 《药理学》 第六版 杨宝峰主编 人民卫生出版社 网上资料  教学目的与要求： 1. 掌握氯丙清嗪的作用于用途、作用机制、主要不良反应。 2. 熟悉米帕明抗抑郁作用、不良反应。 3. 了解抗精神失常药物的分类及各代表药物作用特点。  大体内容与时间安排，教学方法： 1. 概述 10分钟 2. 抗精神病药 30分钟 3. 抗抑郁症药 15分钟 4. 抗躁狂药 10分钟 5. 抗焦虑药 10分钟 6. 总结 10分钟  教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日  基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第16章 主要精神疾病的临床用药 第1节 概 述 【常见的精神疾病】 精神疾病的种类很多，常见主要的有精神分裂症；情感障碍：躁狂、抑郁、躁狂—抑郁；神经症等：焦虑症、强迫症、恐惧症等。 【常见精神疾病的临床症状】 1. 精神分裂症：具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。 2. 情感障碍：情感活动的病态高涨(躁狂症) 情感活动的病态低落(抑郁症) 3. 可以是单相的躁狂或单相的抑郁，也可以是交替出现的双相性情感障碍。 4. 神经症：最常见的是焦虑症，表现为焦虑、不安、烦躁、悬念、恐惧、紧张等，也常伴有抑郁、心悸。 【发病机制】 精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关： 1. 精神分裂症时脑内DA、5-HT功能增强。 2. 抑郁症是特定脑区5-HT或NE功能减弱。 3. 躁狂症是脑区5-HT减弱的基础上NE增加。 【治疗精神疾病药物的分类】 1. 抗精神病药 2. 抗抑郁药 3. 抗躁狂药 4. 抗焦虑药 第2节 抗精神病药 【分类】 1. 吩噻嗪类 2. 丁酰苯类 3. 硫杂葸类 4. 其它类  10分钟 结合实例讲授 熟悉，板书 30分钟   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  一、吩噻嗪类 氯丙嗪（chlorpromazine）—第一代经典抗精神病药 【作用与疗效】 1. 抗精神病作用： 消除幻觉、妄想，生活能自理。 机制—主要与其阻断中脑边缘系统及中脑—皮层通路的DA2受体有关。 2. 镇吐作用： 除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐均有良效。 3. 对体温的影响： 抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度而变化。 4. 对内分泌系统的影响： 阻断下丘脑结节-漏斗DA通路之DA2受体，导致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌减少。 【不良反应】 1. 锥体外系反应： 发生率较高(30％)，临床表现有四种： ①震颤麻痹： ②静坐不能： ③急性肌张力障碍： ④迟发性运动障碍： 机制与治疗： 其中①，②，③三项与阻断黑质—纹状体通路之DA受体，致使锥体外系胆碱能神经功能相对亢进所致，故可用抗胆碱药纠正，抗组胺药也有效；④项机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较好处理方法。 2. 内分泌紊乱： 表现为催乳素增多而性激素减少，月经异常，儿童可轻度抑制生长。 3. 外周抗胆碱样副作用： 阻断M—受体，引起口干、心悸、视力模糊等，也偶有引起急性尿潴留或肠麻痹的。 全面掌握 举例   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  4. 心血管系反应： 阻断α受体，引起体位形低血压，解救用NE，忌用肾上腺素。 5. 过敏反应： 皮疹、皮炎，粒细胞缺乏、血小板减少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。 6. 药源性精神异常： 兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想意识障碍等。 7. 神经松弛剂恶性综合征： 表现：为高热、肌僵直、妄想、意识不清和循环衰竭；治疗：可用DA受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗。 氟奋乃静（fluphenazine） 【特点】 1. 抗精神病作用比氯丙嗪强（25倍），快，久。 2. 椎体外系反应比氯丙嗪明显。 奋乃静（perphenazine） 【特点】 1. 抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍)。 2. 主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小。 3. 门诊多作首选，住院病人也常用。 硫利达嗪 （thioridazine） 【特点】 1. 抗精神病作用比氯丙嗪弱。 2. 锥体外系反应比氯丙嗪弱。 3. 适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。 二、丁酰苯类 氟哌啶醇（haloperidol）—第二代经典抗精神病药 【特点】 1. 抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约50倍）。 2. 锥体外系反应比氯丙嗪明显。  掌握适应症及临床应用特点   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  三、硫杂蒽类 氯普噻吨(chlorprothixene，又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登，Tardan) 【特点】 1. 抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。 2. 锥体外系反应比氯丙嗪弱。 四、非经典抗精神病药（三种新型的抗精神病药） 舒必利(sulpiride，又叫止呕灵) 【特点】阻断DA2受体 1. 对急慢性精神分裂症疗效均较好。 2. 不良反应较其它抗精神病药轻。 3. 躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。 氯氮平（clozapine）—属苯二氮桌类，广谱抗精神病药 【特点】阻断5-HT2A受体和DA2受体 1. 作用较强，其他药物无效常能奏效。 2. 几无椎体外系反应，但可致粒细胞减少，一般不作首选。 利培酮(risperidone，商品名维思通，Risperdal) 【特点】阻断DA2受体和5-HT2受体 适用于急慢性精神分裂症（由于本药级两校，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物）。 第3节 抗抑郁症药 【抑郁原因】 单胺假说：中枢神经递质儿茶酚胺NE和5-HT的不足。 【治疗】综合治疗措施 1. 心理治疗 2. 药物治疗：增加中枢神经细胞突触间隙中的NE和5-HT。 一、非选择性单胺再摄取抑制药 【机制】 通过抑制NE和5-HT的再摄取，增高二者在突触间隙中的浓度。  15分钟   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【药物】 三环类抗抑郁症药：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明(氯丙米嗪)、三甲米帕明阿米替林、多塞平(多虑平) 等。 二、选择性NE再摄取抑制药 【机制】 通过抑制NE的再摄取，增高NE在突触间隙中的浓度。 【作用特点】 见效较快，不良反应较弱。 【药物】 去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。 三、选择性5—HT再摄取抑制药 【机制】 通过抑制5-HT的再摄取，增高5-HT在突触间隙中的浓度。 【作用特点】 不良反应较弱。 【药物】 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明 四、单胺氧化酶抑制药 【机制】 通过抑制单胺氧化酶(MAO-A、MAO-B)，增高NE、DA和5-HT在突触间隙中的浓度。 【作用特点】 单胺氧化酶抑制药(MAOI)不良反应较重。 【药物】 苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等    基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第4节 抗躁狂药 【病因】 在脑内5-HT缺乏的基础之上，若儿茶酚胺(NE)增多，则表现为躁狂。 【药物】 首选药：碳酸锂；次选药：镇静或中枢抑制药、卡马西平、丙戊酸钠等。 【临床应用评价】 对躁狂症疗效显著，但治疗量与中毒量接近，安全范围小。 第5节 抗焦虑药 【病因】未明 【病因】 1. 心理治疗：消除诱因 2. 药物治疗：苯二氮桌类、丁螺环酮等 10分钟 10分钟  小 结 抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制 作用部位 作用 临床应用 不良反应  黑质-纹状体通路 锥体外系的运动活动的调控  锥体外系反应  中脑-皮质通路 调解精神情绪及行为活动 治疗精神病 镇静、嗜睡等  中脑-边缘系统     结节-漏斗系统 调控下丘脑激素分泌： 治疗巨人症 乳房肥大、闭经、   PRL升高、ACTH和 GH降低  生长缓慢，等  下丘脑 调解体温 人工冬眠 气温升高时引起体温     升高  CTZ 镇吐 多种疾病及药物  　      呕吐中枢  引起的呕吐     复习思考题，作业题 1. 分析氯丙嗪各项药理作用及不良反应的发生机制？ 2. 氯丙嗪具有降温作用，可用于防治中署吗，为什么？ 3. 课外阅读： 金国章，朱子清，傅西. 抗精神分裂症药物的新概念. 见：王永铭，苏定冯.主编 药理学进展（2000）. 北京：科学出版社，2000：1-9  实施情况及分析 时间分配计划与实际一致，授课中穿插有关实例，活跃了课堂气氛，效果较好。非重点药物讲解应进一步精炼。